IL BAMBINO NEFROTRAPIANTATO AD ALTO RISCHIO INFETTIVO

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Cos’è il rischio infettivo

• Accompagna tutta la vita del trapiantato• È maggiore rispetto al resto della

popolazione a causa della terapia immunosoppressiva cioè dipende dagli stessi farmaci che fanno funzionare bene l’organo trapiantato

Il rischio infettivo standard

Fattori costitutivi del rischio infettivo• Dipende dall’entità dell’immunosoppressione e

dall’associazione chirurgia maggiore/ immunosoppressione

• Tuttavia - a differenza dell’infezione da HIV - non dipende dalla conta dei linfociti CD4 nella maggior parte dei pazienti, in quanto per lo più l’inibizione immunitaria è di tipo “funzionale”

• È maggiore nelle prime settimane e nei primi sei mesi post-trapianto cioè esiste un calendario del rischio infettivo

Il calendario delle infezioni

•

Il Calendario delle infezioni• Elaborato da RH Rubin di Boston 20 anni fa• Aveva fatto l’infettivologo dei trapiantati nei 20 anni

precedenti all’MGH di Boston dove nel 1954 Joseph Murray aveva fatto il 1° trapianto di rene (fra gemelli omozigoti)

• Il rischio infettivo risultava maggiore nei giorni e nelle settimane immediatamente successive all’atto chirurgico e quando l’immunosoppressione era più intensa

• In conseguenza di ciò i patogeni responsabili erano differenti: accanto ai batteri erano possibili dei patogeni di soliti inusuali nella popolazione immunocompetente e cioè virus e miceti

L’ultima evoluzione del calendario

• Elaborata dall’allievo di Rubin nel 2007: JA Fishman sempre all’MGH di Boston

• Si distinguono le infezioni derivate dal donatore da quelle che partono dal ricevente

• Si distinguono le infezioni dei trapiantati che fanno una profilassi anti-PCP e anti-virale (CMV e HBV) e quelli che non la fanno

Correlazioni fra sintomi e carica batterica nel trapiantato e nel soggetto normale

Il rischio infettivo alto

Il rischio infettivo aumenta• Iper-esposizione a potenziali patogeni

(sporco… polvere… freddo… etc)• Aumento dell’immunosoppressione:– Rigetto cellulare o umorale– Soggetto iperimmunizzato– Diabete scompensato, leucopenia, malnutrizione,

ipogammaglobulinemia, terapie antibiotiche prolungate e rischio di infezioni da patogeni MDR…

Rituximab• L'anticorpo si lega al cluster di differenziazione

20 (CD20), espresso sulle cellule B, sin dalla fase precoce di differenziazione; il CD20 è invece assente sulle plasmacellule nella fase finale della differenziazione. Determina l'eliminazione delle cellule B dall'organismo, permettendo così lo sviluppo di una nuova popolazione cellulare sana dalle cellule staminali della linea linfoide.

Infezioni associate a Rituximab• In tutti i pazienti che lo debbono utilizzare:– Riattivazione di infezione da HBV (attenzione a HBc+

con antiHBs-: profilassi con lamivudina!)– Talora polmonite da Pneumocystis jorovecii– Forse aumentato rischio di PML da JCVirus, ma non

di nefropatia da BKV• Nei soggetti trapiantati d’organo:– Aumento delle infezioni batteriche per lo più

associate a ipogammaglobulinemia (deficit di IgG e IgA)

– Aumento delle infezioni fungine e virali

Prevenire è meglio che curare• Coreggere l’ipogammaglobulinemia se <6% con

terapia sostitutiva;• Profilassi con cotrimoxazolo oltre i sei mesi (anche

per tutta la vita) nei casi a rischio:– Prevenzione di Pneumocystis, Nocardia, Toxoplasma e

Listeria• Profilassi con fluconazolo o itraconazolo contro il

criptococco ( o altri funghi endemici)• Strategia pre-emptive o profilassi anti-CMV se

Elispot anti CMV < 50-100• Acyclovir o valaciclovir anti HSV e antiVZV

Eculizumab• Eculizumab: un anticorpo monoclonale che agisce

contro il sistema del complemento sulla frazione proteica C5. L'anticorpo blocca la scissione del frammento C5 interrompendo il processo di distruzione cellulare complemento mediato

• Autorizzato per trattare l’emoglubinuria parossistica notturna e la sindrome uremico emolitica di Gasser

• Sperimentalmente utilizzato in protocolli di condizionamento per soggetti iperimmunizzati

Prevenire è meglio di curare• Eculizumab inibisce l’attivazione del complemento e quindi

rende I pazienti vulnerabili alle infezioni da cocchi capsulati. Sono state descritte gravi infezioni da meningococco in pazienti trattati con eculizumab. Pertanto è raccomandata la vaccinazione con eculizumab almeno 2 setttimane prima di iniziare l’eculizumab. Tuttavia I vaccini attuali sono insufficienti in quanto non coprono per i meningococchi di sierotipo B che rappresentano circa il 50% dei ceppi diffusi in Europa.

• Vaccinazione antimeningococcica: anti sierotipo ACWY in attesa di quella antiB

• Profilassi antibiotica: cefalo di 3° o ciprofloxacina in attesa della vaccinazione o in caso di potenziale esposizione

• Vaccinazione anti-pneumococcica e anti-haemophylus

Bortezomib• Sperimentale nei trapiantati iperimmunizzati• Determina citolisi delle plasmacellule e

riduzione della produzione anticorpale • Come effetti collaterali oltre a neuropatia

periferica, determina leucopenia e piastrinopenia

• Aumentato rischio virale: riattivazione VZV e nei trapianatati CMV.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!

Bibilografia generale:NEJM 2007; 357: 2601-2614CID 2009, 48: 772-786CJNAS 2011, 6: 922–936Seminars in Hematology 2010, 47:187-198

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