balsenes tuberkuloze

1

Balsenes tuberkuloze

Darba autors : Anete Gusta RSU MF IV

Darba vadītājs : Dr.med. Dins Sumerags, Doc. Evija Livčāne

04.04.2016. Rīga

2

IevadsTuberkulozes sastopamība Latvijā un pasaulēĀrpusplaušu tuberkulozeBalsenes tuberkulozeKlīniskais gadījums

Prezentācijas saturs

3

Ievads

4

Tuberkuloze (TB) ir infekcijas slimība, kuru izraisa Mycobacterium tuberculosis (TM) kompleksa mikroorganismi:M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum, un M.microti, M. canetti

Tuberkulozes patologiskais process rada granulomatozu iekaisumu(ar kazeozu nekrozi), kas visbiezāk lokalizējas plaušās, bet var skart jebkuru orgānu un orgānu sistēmu.

5

Gaisa pilienu ceļāIntrauterīni (iedzimta TB)AlimentāriAr audu transplantātiem

Inficēšanās ceļi ar TBC12.

6

Tuberkulozes sastopamība Latvijāun pasaulē

7

Tuberkuloze pasaulē

Global tuberculosis report 2015, 20th

eddition,

http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

8http://www.spkc.gov.lv/images/1821.png

Pirmreizēji registrētie saslimšanas gadījumi ar tuberkulozi 2015.gada janvārī - novembrī,

salīdzinoši ar 2014.gada atbilstošo periodu Latvijā 3.

10

TB var skart jebkuru orgānu un sistēmu Ārpusplaušu TB definīcija - TB iekaisums attīstās

izolēti kādā orgānā, iznemot plaušas Ja ārpusplaušu TB lokalizācija tiek diagnosticēta

plaušu TB slimniekam, atbilstoši PVO vadlīnijām tas tiek registrēts kā plaušu TB gadījums

Epidemiologija »Pacientiem bez HIV ko-infekcijas – ārpusplaušu TB 15-20 %

no visiem TB gadījumiem

»Pacientiem ar HIV ko-infekciju - > 50% [11.]

Arpusplausu tuberkuloze13.

11http://www.spkc.gov.lv/tuberkuloze/

Ārpusplaušu tuberkulozes lokalizācijas, 2014. gadā (Latvijā)4.

12

Balsenes tuberkuloze LOR praksē

13

Blasenes uzbūve

14

Tūlītēja un pilnīga refleksora balss spraugas aizvēršanās barības kumosa rīšanas faringeālajā fāzē

M. Suprahyoideus un m. infrahyoideus kontrahējoties, paceļ balsenes skeletu par 2-3 cm, kamēr mēle nosedz balseni un piespiez uzbalseni uz leju, ēdiena kumosam virzoties aiz balsenes.

Aizsargmehānisms

[7.]

15

Balsenes tuberkuloze LOR praksē

16

Balss saišu pozīcijas (normas variants)

ieelpa fonācija

17

Parasti rodas sekundāri plaušu tuberkulozei [1%],primāra balsenes tuberkuloze sastopama reti

[Indian J Tuberc 2012; 59: 231-234]

Patogenēze pilnībā nav skaidra,liela loma krēpās saturošām M.tuberculosis nūjinām

Pastāv arī hematogēnas disseminācijas iespēja2;7;9

Pateicoties efektīvai prettuberkulozes ķīmijterapijai, balsenes tuberkulozi sastop arvien retāk2.

Balsenes tuberkuloze

18

KlepusBalss aizsmakums (līdzīgs virālas dabas akūtam

laringītam)13.

Sāpes rīklē»Iradiācija uz vienu vai abām ausīm odynophagia13.

Svešķermena sajūta rīklē12.

Dysphagia, aphoniaHaemoptysis (simulē malignitāti, u.c. granulomatozas

saslimšanas). Subfebrila ķermena temperatūra12.

Simptomi

19

Daļējs balss funkcijas zudumsRezultāts dziedātāju mezgliņiem , polipiem,

papillomām, kontaktgranulomai, laringītiemBalss izmainās: augstumā, stiprumā, tembrāSimptomi: aizsmakusi balss, čērkstoša, ar piedvesmu,

saspiesta, vāja. Spiedzoša uttTerapija; relaksējosas fizioprocedūras, vokālas

nodarbības ( sasprindzinājuma mazināsana)

Disfonija

20

Galvenokārt balss saišu izmainu dēļ rodas runas apgrūtinājums, balss izmainas

Balss saišu iekaisuma dēļ, rodas tūska, kuras rezultātā sašaurinās balss sprauga

Balss aizsmakums

laringīts, balss aizsmakums

21

Visbiezāk radioloģiski normālas plausasTBC vidusausī :

»Sāpīga unilaterāla otorrhea

»Tinnitus

»Dzirdes pasliktināšanās

»Sejas nerva paralīze

Tuberkulozes izpausmes bērniem

22

Balsenes tbc diagnostika

23

Sūdzības, slimības anamnēze(plaušu tbc)Laringoskopija (tieša/netieša)Rtg krūšu kurvimCT balseneiKrēpu uzsējums, a/b rezistenceBalsenes biopsija vispārējā anestēzijāPilna asins aina, urīna analīzeAknu provesHIV antivielu/antigēna tests

Izmeklešanas plāns

http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2009.05.002

24

Samazināts ĶMI,samazināts svars, nereti kahektisks stāvoklis

Limfadenopātija?Sejas apsārtums?Drudzis?

Objektīvā izmeklēšana

25

Deguns, ausis bez izmainām

LOR orgānu izmeklēšana

26

Netiešā laringoskopija»Uzbalsena tūska

»Traucēta balssaišu addukcija

»Apsārtušas, sabiezētas balssaites (unilaterāi) (monochordritis) 2.,14,

»Hipofunkcionāla afonija

»Multipli bojājumi (ulcerācijas) uz īstajām un neīstajām balssaitēm, starp arytenoīdiem (sārti-brūni zemgļotādas mezglini)

»Granulomatozas,polipveida izmainas uz īstajām balss saitēm14.

»Sinehijas-saaugumi

Balsenes izmeklēšana

27

Tuberkulozes attīstības stadijas

28

Monohordīts

Foto: Dr. Dins Sumerags (personiskais arhīvs)

29

Labās balssaites parēze


30

Hipofunkcionāla disfonija


31

Hipofunkcionālā disfonija

Video : Dr. Sumerags (personīgais arhīvs)

32

N.Reccurens parēze

Video : Dr. Sumerags (personīgais arhīvs)

33

Laringoskopija_piemērs

tumor-like bojājums uz kreisās īstās balssaites

Kreisās īstās balssaites vibrācija samazināta

Izmainīta balss sprauga

34

Laringoskopija_piemērs

Difūzs papillārs bojājums bilaterāli un neīstajām un īstajām balssaitēm

Vibrāciju nenovēro

36

CT balsenei_ piemērs

Figure 2: CECT neck showing thickening and irregularity over the bilateral

cords

37

Galvenās :» Hronisks nespecifiks laringīts

» Balsenes vēzis

Diferenciāldiagnostika

38

Histopatologiskā aina-apstiprina diagnozi !6.

http://www.omjournal.org/fultext_PDF.aspx?

DetailsID=133&type=fultext

39

Balsenes biopsija ar granulomatozām pārmainām

40

Etiologiskā:»Medikamentozā : prettuberkulozes antibakteriālā terpija (pēc

standarta shēmas 6mēn)

Simptomātiska»Ne-medikamentoza

- Diēta

- Balss terapija (Fonopēda konsultācija)

»Medikamentoza:

»Ķirurgiska

- Saaugumu (sinehiju) atdalīšana

- Traheostoma

Terapijas iespējas

42

Medikamentozā terapija12

Formas Dienas devaIzoniazīds Tab. 100, 300mg

Flak. 1g i/mBērniem: 5-10 mg/kg [300 mg]Pieaugušajiem: 5 mg/kg [300 mg]

Rifampicīns Caps. 150, 300 mgFlak. 600 mg i/v

Bērniem: 10-20 mg/kg [600 mg]Pieaugušajiem: 10 mg/kg [600 mg]

Pirazīnamīds Tab. 500mg Bērniem: 20-30 mg/kg [2 g]Pieaugušajiem: 25 mg/kg [2 g]

Etambutols Tab. 100, 400mgFlak. 500 mg

15-25 mg/kg [2 g]

43

Jutīgas TB Terapijas rezīms.

44

Pirms un pēc 6 mēnešu prettuberkulozes medikamentozās terapijas16.

45

Pirms un pēc 6 mēnešu prettuberkulozes medikamentozās terapijas18

46

Pilnvērtīga, sabalansēta, šķidra dietiska pārtika ar palielinātu energētisko vērtību

Kā dietas papildinājums 1 līdz 4 iepakojumi dienā (300 kcal – 1200 kcal).

»Nutridrink (300-400kcal)

Diēta

47

GRBAS skala- balss kvalitātes un dzirdes novērtējuma skala

Abdomināla elpošanaSamazināts spiediens uz balssaitēmBalss saudzēšana (čukstēšana)Pneimofonisku koordināciju uzlabošana~12 terapijas seansi

Balss terapija

48

CO2 lāzera ķirurgija maligniem-līdzīgu veidojumu ekscīzijai

Laringotraheāla plastikaSupraglotiska parciāla laringektomijaTraheostoma ekstrēmas stenozes gadījumā

Ķirurgiska terapija

49

Klīniskais gadījums

50

Slimnieka iniciāļi: S.B. Dzimums: sievieteVecums: 42 gadiDzīves vieta (pilsēta, novads): Kuldīgas novadsDarba vieta, ienemamais amats: šobrīd nestrādā, agrāk

strādājusi par skolotāju;Stacionārs, hospitalizācijas datums: 08.07.2015

Tuberkulozes un plaušu slimību centrs, Stopinu novads, “Upeslejas”

Pases dati

51

Pacientes apskate 11.12.2015, otrajā dienā pēc iziešanas no izolatora, kur pavadījusi 5 mēnešus kopš 08.07.2015. Šobrīd, paciente jūtas labi, ir ļoti apmierināta, ka atrodas palātā. Neērtības sagādā traheostoma, kura, ilgstoši runājot, rada kairinājuma sajūtu kaklā, var izsaukt nelielu klepu. Citas sūdzības konkrētajā brīdī paciente noliedz.

Sūdzības

52

2011.g. veikts RTG krūšu kurvim ar aizdomām par TBC. Tiek veikta krēpu mikroskopija un uzsējumi, kuri ir TM pozitīvi. Savu diagnozi paciente noliedz, no ārstēšanās atsakās.

2015.g. maijā paciente griezusies pie gimenes ārsta sakarā ar sūdzībām par balss aizsmakumu 1,5 gadu garumā (kopš aprīļa pastiprinājies);

»rīsanas grūtības, barības atvilnis pēc ēšanas, temp. 37-38oC

»Samazināta apetīte, svara zudums (-9 kg/gada laikā)

»Palielināti,nesāpīgi kreisās puses zemžokļa LM

(klepu, svīšanu naktīs, drebuļus noliedz)

Slimības anamnēze_1

53

Ģimenes ārsts veic nosūtījumus:»CT balsenei: Slēdziens - tuberkulozes dabas iekaisums

suspecta, Ca suspecta;

»RTG krūšu kurvim:Slēdziens - destruktīvs dobums kreisās plaušas augšdaivā, perēkļainas pārmaiņas abās plaušās.


54

Tālāka izmeklēšana:» no 09.05.15. līdz 12.05.15 izmeklē onko-otorinolaringologs

Latvijas onkologijas centrā (LOC) ,tiek veikta traheostomija, sakarā ar IV pakāpes balsenes stenozi,elpas trūkumu. Balsenes biopsija bez malignitātes, ir granulomatozas pārmainas.

»Izmeklē pneimonologs Tuberkulozes un plaušu slimību centrs. MT + (skopiski, uzsējumos), jūt.

»Paciente tiek ievietota izolatorā. Uzsākta TB terapija.

Pēc 5 mēnešu terapijas paciente abacillēta - skopiski TM negatīva, uzsējumā TM negatīva. Tiek izlaista no izolatora un turpina nozīmeto terapiju stacionārā.


55

Pārslimotas vairākas pneimonijas (skaitu neprecizē)Hroniskas saslimšanas - noliedz.Alergijas uz medikamentiem un pārtikas produktiem -

noliedz.Hepatītus un citas infekciozas slimības noliedz.

Slimību anamnēze

56

Pacientes apzinas skaidra, kontakts labs. Kalsna ķermena uzbūve, vājš barojums. Svars 56 kg, augums 172 cm. ĶMI 18.9 (nepietiekams

ķermena svars). Āda tīra, sausa, bāla, bez izsitumiem, ādas turgors normāls,

tūskas nav. Redzamā gļotādas sārtas, valgas. Limfmezglus nepalpē. Pacientei balss piesmakums, runā klusi ar grūtībām. TA 110/70 mmHg, SF 86 x/min., ritmiska. Elpošana ritmiska, trokšnus neizklausa.

Objektīvās izmeklēšanas dati

57

Klīnisko izmeklējumu rezultāti_uzsējums

58

01.12.2015. – Norma.Rezistence pret medikamentiem nav atrasta.

MT jūtības noteikšana

59

09.07.2015. Leu ↑, Limfocīti ↓, monocīti ↑, EGĀ ↑ (55 mm/h);

27.07.2015. EGĀ ↑ (88mm/h);

31.07.2015. eozinofilie leikocīti ↑, EGĀ ↑ (93 mm/h);

07.09.2015. trombocīti ↑, EGĀ ↑ (70 mm/h);

05.10.2015. stabinkodolainie neitrofili ↑ (11.0%), EGĀ ↑ (41 mm/h);

06.11.2015. EGĀ ↑ (44 mm/h);

01.12.2015. EGĀ ↑ (34 mm/h).

Pilna asins aina

60

09.07.2015. CRO ↑ (83,1 mg/l);27.07.2015. CRO (64,3 mg/l);

31.07.2015. kopējais bilirubīns ↓ (4,4mkmol/l);

07.09.2015. CRO ↑ (33,5 mg/l), kopējais bilirubīns ↓ (2,5 mkmol/l);


13.10.2015. urīnskābe ↑ (558 mkmol/l);


Bioķīmija

61

hronisks granulomatozs iekaisums ar granulomām, gigantšūnām, granulācijas audiem, sīkām perēkļveida nekrozēm, reaktīva daudzkārtainā plakanā epitēlija hiperplāzija. Minētā histopatologiskā aina iespējama pie tuberkulozes.

Balsenes biopsija

62

21.05.2015. CT balsenei– patologiskas izmainas labās puses īstajā un daļēji neīstajā balss saitē. Šo saišu rigiditāte, kontūras nelīdzenas, un blīvums neviendabīgs. Diferenciāldiagnozes - maligns process balss saitēs, specifisks (TBC) iekaisums.

CT balsenei

63

Abpusēja plaušu TBC pneimonija ar destrukciju kreisajā augšdaivā;

CT krūškurvim

64

Abu plaušu augšdaivu tuberkuloza pneimonija destrukcijas fāzē. TM mikroskopiski pozitīva, TM uzsējumos pozitīva .TM jūtīga pret pirmās rindas medikamentiem. Balsenes tuberkuloze.

Galīgā diagnoze

65

Ārstēšana stacionārā, līdz abacillēšanai – izolatorā. Terapijas kurss 6 mēneši.

Miera rezīms. Nepieciešams sabalansēts ar uzturvielām un

vitamīniem bagāts uzturs, lai atgūtu savu iepriekšējo svaru.

Terapija

66

Izoniazīds 300mg i/v;Rifampicīns 600mg i/v; Etambutols 100 mg (līdz 20.08); 1200mg i/v (no 21.08

līdz šim brīdim); Pirazinamīds 1500mg p/o, no 01.09. – 2000mg.

Terapija_Etiotropā

67

Simptomātiska terapija: Tab.Omeprazoli 20mg 2 reizes dienā p/o – pret

dedzināšanu epigastrijā (no 22.07.15 – kurācijas dienai); Tab.Motilium 10mg 1tablete 3 reizes dienā pirms ēšanas -

pret smaguma, pilnuma sajūtu kungī, dedzināšanu pēc ēšanas (no 31.07.15 – 22.10.15);

Tab.Xefo 8mg 2 reizes dienā – nesteroīdais pretiekaisuma līdzeklis, pret iekaisumu, pret sāpēm locītavās (no 31.07.15 – 09.11.15).

Tab.Allopurinoli 100mg 1 reizi dienā p/o no rīta – locītavu sāpēm (medikamentozā artrīta terapijai) (no 14.10.15 – kurācijas dienai).

Terapija_simptomātiskā

68

11.08.2015.– balsenei no abām pusēm bālgani granulācijas audi. Balss sprauga brīva mugurpusē.

15.09.2015.– balsenei ir būtiska pozitīva dinamika. Tuberkulozais iekaisums balss saitēs būtiski mazinājies, taču starp balss saitēm izveidojušies fibrozi rētaudi, kas sašaurina balsenes lūmenu

06.10.2015.– sinehijas starp balss saitēm, plānojama to ekscīzija.

12.11.2015. - pacientei starp balss saitēm rētaudi. Tikai mugurējā ceturtdaļa brīva.

LOR apskate stacionārā

69

Plānota operācija – balssaišu sinehiju atdalīšana.Fonopēda konsultācija.

2016. gada janvārī

70

1. Changing trends in the clinical features of laryngeal tuberculosis: a report of 19 cases, http://www.sciencedirect.com/science/journal/12019712

2. http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

3. http://www.spkc.gov.lv/images/1821.png

4. http://www.spkc.gov.lv/tuberkuloze

5. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2009.05.002

6. http://www.omjournal.org/fultext_PDF.aspx?DetailsID=133&type=fultext

7. Basic Otorhinolarngology, A step-by-step Learning Guide; R.Probst, G.Grevers, H. Iro, p.360-361

8. Laryngeal Mass. Kumar S, Mathew J, Al-Abri R, Ahmed O, Sapramadu PM. Oman Med J 2011 Jul; 26(4):293-294.

9. Laryngeal tuberculosis in the United States of America: A forgotten disease

10. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2014; 46: 241–249 ;

11. Lekciju materiāls “Tuberkuloze” Dr.Med Evija Livčāne, estudijas.rsu.lv

12. Lekciju materiāls “Ārpusplaušu tuberkuloze” Iveta Ozere ,RSU Infektologijas katedra

Vēres:

http://www.sciencedirect.com/science/journal/12019712

http://www.spkc.gov.lv/tuberkuloze

http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2009.05.002

71

13. Secondary laryngeal tuberculosis , Jaini V Lodha, Arpit Sharma, Nitish Virmani, Ameya Bihani, Jyoti P Dabholkar Department of ENT and Head and Neck Surgery, Seth Gordhandas Sunderdas Medical College and King Edward Memorial Hospital, Mumbai, Maharashtra, India

14.Extrapulmonary tuberculosis,Sharma SK, Mohan A.. Indian J Med Res. 2004 Oct;120(4):316-53

15.Tuberculosis in Otorhinolaryngology: Clinical Presentation and Diagnostic Challenes,International Journal of Otolaryngology, 2011 (2011), Clinical Study,Rajiv C. Michael1 and Joy S. Michael2

16.European Journal of Radiology,Volume 66, Issue 3,2008, Head - Neck Cancer,Imaging of the larynx and hypopharynx

17.Laryngeal tuberculosis without pulmonary involvement , Deyvan Kiakojuri (MD) 1 Mohammad Reza Hasanjani Roushan (MD) ,Department of Otolaryngology, Ayatollah Rouhani Hospital, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran.,nfectious Diseases and Tropical Medicine Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran

18. Laryngeal tuberculosis: proposal of Speech-Language Pathology intervention in voice disorders following pharmacological treatment, Rev. soc. bras. fonoaudiol. vol.16 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2011

19. Laryngeal tuberculosis: A review of 26 cases ,Chen-Chi Wang et Al, Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2007) 137, 582-588

20. «Balss un tās traucējumi» Baiba Trīnīte, Balsenes saslimšanas, Liepa

http://www.sciencedirect.com/science/journal/0720048X

http://www.sciencedirect.com/science/journal/0720048X/66/3

72

Paldies par uzmanību !

balsenes tuberkuloze

Health & Medicine