BALBUZIE: BALBUZIE: UN APPROCCIO INTEGRATO ALLUN APPROCCIO INTEGRATO ALL‘‘INTERVENTO INTERVENTO

RIABILITATIVO.RIABILITATIVO.EvidenzeEvidenze recentirecenti, , lineelinee di di interventointervento per la per la

valutazionevalutazione, il , il trattamentotrattamento e e ll‘‘utilizzoutilizzodelldell‘‘educazioneeducazione razionalerazionale emotivaemotiva..

25 25 –– 26 26 NovembreNovembre 20112011

Dott.Dott.ssesse

Luisella Cocco – Simona Bernardini(Logopedista ) (Psicologa - Psicoterapeuta)

luisella.cocco@yahoo.it simona_bernardini@libero.it

E' emersa già da molto tempo la necessità, la richiesta e la volontà di offrire per l'Italia delle linee guida più ufficiali con un protocollo base

comune sia per la Valutazione sia per il Trattamento

La necessità di offrire Poli Specializzati nella valutazione e trattamento della Balbuzie e Formazione di personale specializzato

Non è sicuramente un lavoro di semplice e rapida effettuazione

Sta comportando raccolta di dati riguardanti le varie realtà sia dal punto di vista del paziente sia dal quello dello specialista, al fine di stabilire obiettivi mirati, oltre che alla valutazione e trattamento, alla

Informazione Prevenzione e Formazione ( in ambito Medico e Psicologico, Altre figure di riferimento , Scolastico, Familiare)

….”stiamo lavorando per voi”….

L.Cocco – S. Bernardini Nov 2011

Diamo una definizione che ci introduca nel perchè di un ApproccioIntegrato...

“ I. Un’alterazione della fluenza dell’espressione verbale, che ècaratterizzata da ripetizioni o prolungamenti involontari, udibili o silenti di: suoni, sillabe, parole di una sillaba. Queste alterazionioccorrono frequentemente e non possono essere prontamentecontrollate dal soggetto.

II. Spesso queste alterazioni sono accompagnate da una vasta

gamma di elementi accessori come gesti collegati al parlato,

caratteristiche verbali, spostamenti ausiliari del corpo.

III. Spesso è associata a uno stato di tensione o eccitazione, a

emozioni negative come paura, imbarazzo, ira, o simili. La

manifestazione più visibile della balbuzie è rilevabile nei

meccanismi periferici del parlato; la causa ultima è attualmente

sconosciuta e può essere complessa o composita.”(Wingate 1964)

L.Cocco – S.Bernardini Nov 2011

Definire la balbuzie unicamente come un problema di fluenza equivale ad ignorare l’individuo, i suoi sentimenti e l’importanza che essa ha nella sua vita (Sheenan, 1984)Essere balbuziente è molto di più di balbettare. (Bloodstein 1990)

Essere capaci di modificare la fluenza o controllare i comportamenti verbali disfluenti non

significa che vi sia stato un reale cambiamento negli aspetti più critici della sindrome balbuzie

(Conture 1990)

SCOPO della TERAPIA

è quello di aiutare il cliente a trovare ungiusto equilibrio tra il sentirsi a proprio agiorispetto alla propria verbalità e alla balbuzie, a posto con se stesso e diventare abile nel

capire e nell’usare le tecniche di modificazione della fluenza al fine di

diventare..

“un efficace comunicatore“(Chamela K, & Reardon N. 2001)

E un pò più precisamente...

LL’’obiettivoobiettivo delladella terapiaterapia delladella balbuziebalbuzie, , dovrebbedovrebbeessereessere quelloquello didi aiutareaiutare ilil pazientepaziente a a diventarediventare, per , per quantoquanto gligli èè permessopermesso, un , un migliormiglior comunicatorecomunicatore.

RenderloRenderlo abileabile nelnel modificaremodificare la la propriapropria fluenza e fluenza e contemporaneamentecontemporaneamente, le , le proprieproprie attitudiniattitudini sullasullacomunicazionecomunicazione

RaggiungendoRaggiungendo unauna fluenza fluenza socialmentesocialmenteaccettabileaccettabile cheche ””suonisuoni normalenormale““ in quasi in quasi tuttetutte le le situazionisituazioni oveove siasia necessarionecessario parlareparlare

Se Se ilil soggettosoggetto èè riluttanteriluttante nellnell’’usareusare le le tecnichetecniche didifrontefronte agliagli altrialtri, , significasignifica cheche provaprova ancoraancorasentimentisentimenti didi paurapaura o o vergognavergogna quandoquando balbettabalbetta. . CiòCiò cici indicaindica cheche lavorarelavorare solo solo sullasulla fluenza non fluenza non èèabbastanzaabbastanza..

MigliorareMigliorare le le abilitabilitàà linguistichelinguistiche come mezzo per come mezzo per miglioraremigliorare la fluenza.la fluenza.

IncrementareIncrementare la la comprensionecomprensione e la e la consapevolezzaconsapevolezza

RidimensionareRidimensionare e e chiarirechiarire le le credenzecredenze sullasullaBalbuzieBalbuzie

Per fare Per fare tuttotutto ciòciò, , ilil balbuzientebalbuziente devedeve diveniredivenire essoessostessostesso un problem solvers (un problem solvers (risolutorerisolutore didi problemiproblemi).).

Genitori preoccupati perchè poco informatig. troppo informati (autodidatti – pareri diversispecialisti)g. confusi per la diversità delle informazioni ricevuteg.delegantig.che pretendono subito una prognosi ed unarisoluzione totale del problemag. che non sanno come comportarsi e temono di far notare al bambino che ha un problemag. correttorig. confusi per la non corretta informazione ricevutag. con esperienze terapeutiche non soddisfacenti (ricadute)g. colpevolizzanti figlio\terapistag. collaboranti ma necessitano di guidapasso per passo

Definizione di Balbuzie e causa

Background formativo diverso dello specialista

Percorsi terapeutici diversi

Non esiste un unico modo di avvicinarsi allabalbuzie

Non è detto che la balbuzie scompaia

Occorre conoscerla per saperla gestire al meglio, non evitarla, perché fa parte di noi

Mancanza di motivazione al cambiamentodel modo di parlare

Perdita di interesse nella terapia

Vi sono moltissimi fattori che purtroppointeragiscono nel mantenere il disturbo

Non è autonomo nell’auto monitoraggio

Poco flessibile, troppo perfezionista

Permanere delle reazioni negative nei confronti della balbuzie \evitamenti

Limiti fisici o di comportamento

Scarso coinvolgimento dei genitori

Si aspettano molto dai propri figli o richiedono un livello troppo alto di fluenza

Pretendono l’uso delle tecniche per la fluenza per controllare la balbuzie

Non allena i nuovi comportamenti al difuori del setting terapeutico

Specialista non effettua una valutazioneapprofondita

Non da informazioni corrette basate su evidenza

Difficoltà di adattamento del trattamento aibisogni della persona che balbetta e coinvolgimento attivo della famiglia

(Stiamo parlando di raggiungimento di obiettivirieducativi per un miglioramento a lungo termine)

Non segue piani di trattamento individualizzati ma propone una sola metodica rieducativageneralizzata a tutti

E’ troppo orientato sulle tecniche

E’ troppo direttivo

Non accoglie e indirizza le emozioni e le attitudini negative della persona che

balbetta

E' necessario mettere ordine...

La Balbuzie è una Patologia complessa , come ècomplessa, diversificata e individualizzata la suavalutazione e trattamento

E' una interazione dinamica tra fattori cognitivi, affettivi, linguistici, motori e sociali

Alla luce di quelle che sono le evidenze forniteci dallaricerca mondiale, la possibilità di formarsi con specialisti nel campo, è necessario affrontarla con preparazione specialistica e Approccio Globale

E questo perchè è doveroso nei confronti sia del soggetto che balbetta che chiede aiuto, qualsiasi

sia la fascia di età di appartenenza, sia dei genitori

COME?effettuando una valutazione approfondita

Dando così risposte esaurienti ed evidence based

Impostando la terapia sulle oggettive problematiche del soggetto, mediante obiettivi

gerarchici

Mirando le scelte e le priorità terapeutiche

Modificando e migliorando le attitudini comunicative

Migliorando la fiducia e l'autostima

Spiegando perchè la Balbuzie è variabile

Aumentando la consapevolezza quantitativa e qualitativa (identificazione)

Costruendo nuovi schemi verbali e generalizzarli

Imparando a parlare in modo rilassato, con menotensioni e NON SOLO FLUENTEMENTE

Permettendo così il miglioramento generale a lungo termine

(che è sicuramente più difficile da ottenere e poco valutato)

rispetto al miglioramento a breve termine in termini di fluenza

(successo molto ambito e pubblicizzato)

..

MULTIFATTORIALITA'

A livello mondiale la balbuzie viene definita come un disturbo complesso, multifattoriale e multidimensionale determinato da fattori fisiologici, genetici, ambientali, cognitivi, emotivi linguistici. (Rustin 1986; Manning, 2001; Haley, De Nil & Conture 2005)Tutte le variabili sopra elencate giocano un ruolo importante nell’insorgenza e nel mantenimento del disturbo (Gregory, 1999).

E' importantissimo quindi valutarle

Fisiologici Sviluppo linguistico

ParlataLinguaggio

Fluenza

Psicologici

SensibilitàPreoccupazionePerfezionismo

Ambientali

Famiglia, casaAsilo, scuola

Preoccupazioneper la salute

Pressionetemporale

Velocitàdi flusso

AnsiaGenitori

Prese inGiro

PROSPETTIVA MULTIFATTORIALE

L. Rustin (Michael Palin Center for Stammering, London, UK)

linguistico:Le spiegazioni più recenti

degli effetti linguistici sul

controllo motorio sono o

nei termini di un aumento

delle richieste motorie (più

impegnativo dal punto di vista linguistico è anche

più impegnativo dal punto

di vista motorio) o nei

termini di un competizione

tra le richieste motorie e

linguistiche per accedere a

risorse centralizzate, che può rendere il sistema

motorio più vulnerabile

linguistico:Le spiegazioni più recenti

degli effetti linguistici sul

controllo motorio sono o

nei termini di un aumento

delle richieste motorie (più

impegnativo dal punto di vista linguistico è anche

più impegnativo dal punto

di vista motorio) o nei

termini di un competizione

tra le richieste motorie e

linguistiche per accedere a

risorse centralizzate, che può rendere il sistema

motorio più vulnerabile

(Healey, Scott-Trautman, and Susca, 2004).

Impostare il Trattamento utilizzando il CALMS Model

Sondare tramite batterie di auto valutazione\ interviste strutturate\

colloqui clinici le seguenti aree

CCognitive modificare i pensieri irrazionali sulla balbuzie e sul balbettareAAffective ridurre i sentimenti e le attitudini comunicative negativeLLinguistic controllare e modificare le richieste linguistiche per produrre fluenzaMMotor focalizzarsi sulle abilità comunicative che aumentano la fluenza e modificano la balbuzieSSocial usare le abilità apprese per favorirne il mantenimento ed incrementare il trasferimento fuori dal setting terapeuticoCreare un piano di trattamento personalizzato per il paziente a seconda di quali aree sono maggiormente compromesse

ATTITUDINE COMUNICATIVA

Con questa espressione si indica la percezione che il soggetto ha di se coma abile\ non abile comunicatore.

Spesso le persone che balbettano tendono a viversi come dei “balbuzienti” ad avere una visione globale svalutativa della loro persona.

Partendo dall’assunzione che la percezione che il soggetto ha del proprio modo di parlare determina l’emissione di comportamenti funzionali al contesto o maladattivi, diventa importante sondare come il bambino balbuziente può sviluppare consapevolezza e disagio verso la propria produzione verbale disfluente a partire dall’età prescolare”

STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELL’ ATTITUDNE COMUNICATIVA

Behavior Assessment Battery

La Behavior Assessment Battery (Brutten & Vanryckeghem2003,2007) è una batteria di valutazione multidimensionaleevidence-based che valuta gli aspetti affettivi, cognitivi e comportamentali del soggetto balbuziente.

Negli ultimi quaranta anni il risultato di ricerche condotte sul BABin ambito internazionale e su vasta scala, ha reso disponibile l’utilizzo di questi test in inglese ed in altre nove lingue.

Il BAB è costituito da test di autovalutazione, multidimensionale,

È ben documentato e fondato su prove empiriche

I test sono stati standardizzati sia per gli adulti sia per i bambini

Fornisce al clinico un valido aiuto nell’assessment e nel processo di decision making terapeutico

BAB: QUESTIONARI

Emotional Reaction

(SSC-ER)Speech Situation Checklist

Speech Disruption

(SSC-SD)

Behavior Checklist (BCL)

S24

CAT

Kiddycat

VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL BAMBINO PRESCOLAREBAMBINO PRESCOLARE

Intervista strutturata con i genitori (Michael Palin Center)Valutazione della fluenza verbale (video-analisi)

(SDA Campbell, Hill \ SSI-3 Riley)Valutazione dell’interazione comunicativa tra

genitori\bambino in attività di giocoValutazione dell’attitudine comunicativa (KiddyCAT,

giochi strutturati)

Stesura del profilo di rischio di cronicità del disturbo indicazioni terapeutiche

KiddyCATCommunication Attitude Test forPreschoolers and Kindergartners

(Vanryckeghem & Brutten, 2007)

Il questionario è indicato per bambini di un’età compresa tra i 3 ed i 6 anni.

Il KiddyCAT è costituito da 12 items, viene somministrato oralmente dall’esaminatore al bambino che è invitato a rispondere con un sì od un no alle affermazioni che riguardano il proprio modo di parlare.

I primi risultati relativi all’applicabilità del questionario mettono in luce come già dall’età di 3 anni i CWS mostrano un’attitudine comunicativa più negativa rispetto ai pari CWNS. (Vanryckeghem & Brutten, Hernande 2005)

APPROCCI TERAPEUTICI

INTERAZIONE COMUNICATIVA (Michael Palin Center, Londra)

LIDCOMB PROGRAM 1Onslow, Packman, Harrison; 2004

E’ un programma squisitamente comportamentale basato sul controllo sistematico delle contingenze elargite dai genitori nel

momento in cui il bambino balbetta.

VALUTAZIONE e trattamento DEL VALUTAZIONE e trattamento DEL BAMBINO SCOLAREBAMBINO SCOLARE

Intervista strutturata con i genitori e con il bambino (Michael Palin Center)

Valutazione della fluenza verbale (SDA\ SSI-3)

Valutazione dell’attitudine comunicativa (BehaviorAssessment Battery, ACES, CALMS Rating Scale

for CWS, pencil test)

Valutazione della motivazione al trattamento e delle aspettative

Valutazione linguistica

Eventuale valutazione cognitiva \ di personalità.

Stesura del piano di trattamento

COMMUNICATION ATTITUDE TEST (CAT)

��Il CAT Il CAT èè un un selfself--report test report test costituitocostituito dada 35 items 35 items aiai qualiqualiilil bambino bambino devedeve rispondererispondere con Vero se in con Vero se in accordoaccordo colcolproprioproprio sentiresentire, con , con FalsoFalso se in se in disaccordodisaccordo colcol propriopropriosentiresentire..

��Le Le risposterisposte cheche indicanoindicano unun’’attitudineattitudine comunicativacomunicativanegativanegativa vengonovengono conteggiateconteggiate 1 1 quellequelle cheche non non indicanoindicanounun’’attitudineattitudine comunicativacomunicativa negativanegativa 0. 0.

��Il Il punteggiopunteggio sisi collocacolloca dada un un minimominimo didi 0 ad un 0 ad un massimomassimodidi 3535

��Maggiore Maggiore èè il punteggio ottenuto maggiormente lil punteggio ottenuto maggiormente l’’attitudine attitudine comunicativa risulta essere negativacomunicativa risulta essere negativa. .

SpeechSpeech SituationSituation Checklist Checklist EmotionalEmotional ReactionReaction (SSC(SSC--ER)ER)..

Ne esistono due versioni: per i bambini (composta da 55 items)per gli adulti

(composta da 51 items).

Al paziente è chiesto di segnare in una scala di tipo Likert a 5 punti il livello di

reazioni emotive negative (come: paura, tensione, ansia, preoccupazione,

turbamento o altre sensazioni spiacevoli) che prevede di avere in determinate

situazioni di elequio.

SpeechSpeech SituationSituation ChecklistChecklist

Speech Situation Checklist Speech Disruption (SSCSpeech Situation Checklist Speech Disruption (SSC--SD)SD)..

Anche di questa checklist ne esistono due versioni: una per i bambini (composta da 55 items) una per gli adulti (composta da 51 items)

Al paziente è chiesto di segnare in una scala likert a 5 punti quanto frequentemente gli capita di balbettare in specifiche situazioni comunicative.

I punteggi ottenuti dai soggetti balbuzienti (sia adulti che bambini) sono significativamente più alti di quelli ottenuti dai non balbuzienti. La SpeechSituation Checklist fornisce al clinico una buona panoramica degli aspetti emotivi e comportamentali che caratterizzano il vissuto del soggetto balbuziente.

BehaviorBehavior Checklist (BCL)Checklist (BCL)

èè un questionario di 50 un questionario di 50 itemsitems per i bambini e di 95 per gli per i bambini e di 95 per gli adulti. Permette di rilevare quei comportamenti, quelle adulti. Permette di rilevare quei comportamenti, quelle risposte specifiche, che il paziente mette in atto nel risposte specifiche, che il paziente mette in atto nel tentativo di evitare ltentativo di evitare l’’incorrere delle defluenze o per incorrere delle defluenze o per cercare di interromperle. Rileva inoltre gli evitamenti cercare di interromperle. Rileva inoltre gli evitamenti comunicativi. comunicativi.

Per lPer l’’Italia sono attualmente disponibili solo i dati Italia sono attualmente disponibili solo i dati normativi della BCL versione bambini (Bernardini, Cocco normativi della BCL versione bambini (Bernardini, Cocco & & ZmarichZmarich 2006) che in linea con i precedenti studi, 2006) che in linea con i precedenti studi, confermano come i CWS italiani usavano un numero confermano come i CWS italiani usavano un numero significativamente maggiore di comportamenti significativamente maggiore di comportamenti copingcopingper facilitare la fluenza rispetto ai pari CWNS come per facilitare la fluenza rispetto ai pari CWNS come dimostrato nei precedenti studi.dimostrato nei precedenti studi.Inoltre i CWS italiani usano un numero Inoltre i CWS italiani usano un numero significativamente maggiore di comportamenti significativamente maggiore di comportamenti copingcopingcon lcon l’’aumentare dellaumentare dell’’etetàà..

Valutazione della motivazione al trattamento e delle aspettative

Indagare con il bambino (intervista strutturata)

Che conoscenze ha del disturbo

Abilità di identificazione delle proprie disfluenze

Reattività dell’ambiente agli episodi di balbuzie

Presenza di possibili idee disfunzionali associate

all’incorrere delle disfluenze

Presenza di prese in giro da parte dei pari\ come le

gestisce

Strategie che mette in atto quando balbetta

Che cosa si aspetta dalla valutazione

Che cosa si aspetta dalla terapia

Il trattamento prevede:

Counselling informativo sul disturbo

Modificazioni comportamentali

Modificazioni cognitive

Lavoro sulla generalizzazione

Lavoro sul trasferimento

Coinvolgimento della famiglia e delle insegnanti

1 Modificazione del comportamento verbale:

a) Favorire la fluenza (Fluency Shaping) tramite:Riduzione della velocità di eloquio

Realizzazione verbale continuaAttacco morbido

Contatti articolatori leggeri Pause

����

a.I) Prolonged o Smooth Speech (Ingam)

a.II) Easy Relaxad Approach Smooth-movements(Gregory)

b) Modificare la balbuzie (Stuttering Modification)tramite

Identificazione e riconoscimento delle disfluenze Cancellazione

Pull-outPreparatory set

Balbuzie volontaria (ripetizione senza tensione,prolungamenti)

(Van Riper, Sheenan)

c) Approccio combinato a + b

2 Modificazione dei comportamenti secondariaggravanti la balbuzie:

Riduzione degli evitamenti e delle deleghe comunicative

3 Modificazione delle abilità della pragmatica comunicativa:

abilità verbali e non verbali

Modificazioni Cognitive

1 Modificare l’attitudine comunicativa negativa 2 Identificare, mettere in discussione, modificare i

pensieri disfunzionali e le distorsioni

VALUTAZIONE ADULTI

Intervista strutturata

Valutazione della fluenza verbale in differenti contesti comunicativi (SDA\ SSI-3)

Valutazione dell’attitudine comunicativa (Strumenti di autovalutazione: BAB, OASES, PSI,

WASSP…)

Questionari di personalità (CBA2.0, SIB. LCB Scale..)

Stesura di un profilo con eventuale piano di trattamento

Il trattamento prevede:

Modificazioni comportamentali

Modificazioni cognitive

Lavoro sul trasferimento

Mantenimento a lungo termine