bakgrund psoriasis

50
Information från Läkemedelsverket 5:2006 17 Behandling av psoriasis Bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarnas enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Bakgrund: hereditet, epidemiologi, patofysiolgi/immunologi Mona Ståhle Psoriasis är en kronisk inflammationssjukdom som huvudsakligen drabbar huden. Ungefär en tredjedel av patienterna utvecklar även ledbesvär. Den yttersta orsaken till psoriasis är ännu inte klarlagd, men etiolo- gin omfattar en ärftlig benägenhet vilken i kombina- tion med omgivingsfaktorer utlöser klinisk sjukdom. Epidemiologi Prevalensen av psoriasis varierar avsevärt globalt, den är högst i norra Europa (2–4 %), lägre i USA (1–2 %) och betydligt lägre i Asien bland eskimåer och latina- merikanska indianer (0,1 %). Det finns endast ett fåtal undersökningar som be- handlar den kumulativa prevalensen av psoriasis i ma- terial som kan anses representativa för hela populatio- nen. Lomholts studie på Färöarna är grundläggande och rapporterar en prevalens på knappt 3 % med lika fördelning mellan män och kvinnor (1). Hellgren un- dersökte ett stort antal individer i olika geografiska regioner i Sverige och fann lägre prevalens bland kvinnor, 1,5 % jämfört med män 2,3 % (2). Enkät- data från Norge har gett olika siffror, 1,4–4,8 % (3). Det förefaller inte finnas någon påtaglig könskill- nad, även om enstaka studier rapporterar något hö- gre förekomst hos män. Man har diskuterat paternell nedärvning men konklusiva data saknas. Debutåldern är något lägre hos kvinnor (2–5). Psoriasis kan debu- tera i alla åldrar, men det finns en tendens till bimodal fördelning och bl.a. med ledning av debutålder har man diskuterat två typer av psoriasis, typ 1 med tidig debut och hög ärftlighet samt typ 2 med debut efter 40 år och betydligt lägre eller ingen ärftlighet (6). Utlösande faktorer Ett flertal omgivningsfaktorer har kopplats till såväl debut som försämring av psoriasissjukdomen. Skada mot huden kan utlösa lesioner på platsen, strepto- kockinfektion har mycket stark koppling framför allt till guttat psoriasis och i en aktuell studie kunde streptokocker isoleras i svalget från 64 % av patienter med nydebuterad guttat psoriasis (7). Mekanismen för hur streptokockinfektion kan tänkas utlösa pso- riasis är ännu oklar, men korsreaktivitet mellan M- protein hos streptokocker och keratiner i huden är en hypotes (8). Psykisk påfrestning och stress har länge diskuterats som negativ faktor och i den nämnda stu- dien kunde en akut krisreaktion kopplas till debut av plackpsoriasis i nästan hälften av fallen (7). Bland lä- kemedel som har kopplats till debut/ försämring av psoriasissjukdomen hör bl.a. beta-blockerare, litium och klorokin samt Interferon-alfa (9). Alkohol och cigarettrökning har diskuterats som riskfaktorer vid psoriasis och enstaka aktuella rapporter ger ett visst stöd för att åtminstone rökning kan ha en negativ in- verkan på sjukdomen (10,11). Vid pustolosis plamo- plantaris finns ett säkerställt samband med rökning (12). Co-morbiditet Huruvida psoriasis artrit ska betraktas som en co- morbiditet eller som en subfenotyp kan diskuteras, men vid psoriasis är besvär från lederna det vanligaste associerade symtomet, som i någon form drabbar minst 1/3 av patienterna. Det förefaller inte finnas någon korrelation mellan omfattningen av hudpso- riasis och ledsjukdomen; en patient med svår psoriasis i huden kan helt sakna ledbesvär. Någon form av pso- riasismanifestation i hud eller på naglar krävs idag för att ställa diagnosen PsA, då laboratoriemarkör saknas. I en aktuell studie kunde man vid debut av psoria- sislesioner i huden ställa diagnosen psoriasisartropati hos cirka 15 % av patienterna (7). Det finns indikationer på att psoriasis är associerad med en ökad risk för att utveckla hjärt-kärlsjukdom. Orsaker till detta potentiella samband är oklar, men kan bero på en kombination av genetisk predisposi- tion, ogynnsamma livsstilsfaktorer och blodfettspro- fil. Vad gäller blodfetter finns också aktuella data som tyder på att psoriasissjukdomen är associerad med en blodfettssammansättning som kan öka risken för ate- roskleros (13). Vissa immunologiska sjukdomar förekommer of- tare än förväntat tillsammans, således har ökad preva- lens av Crohns sjukdom, ulcerös colit och även mul- tipel skleros rapporterats hos individer med psoriasis samt deras nära släktingar (14,15). Man kan diskutera om det finns gemensam bak- omliggande genetik som kontrollerar den immuno-

Upload: ivha-zhe-oul

Post on 04-Oct-2015

286 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

PSIO

TRANSCRIPT

  • Information frn Lkemedelsverket 5:2006 17

    Behandling av psoriasis

    Bakgrundsdokumentation

    Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation r frfattarnas enskilda manuskript.Budskapet i dessa delas drfr inte alltid av expertgruppen i sin helhet.

    Bakgrund: hereditet, epidemiologi, patofysiolgi/immunologiMona Sthle

    Psoriasis r en kronisk inflammationssjukdom som huvudsakligen drabbar huden. Ungefr en tredjedel av patienterna utvecklar ven ledbesvr. Den yttersta orsaken till psoriasis r nnu inte klarlagd, men etiolo-gin omfattar en rftlig bengenhet vilken i kombina-tion med omgivingsfaktorer utlser klinisk sjukdom.

    Epidemiologi Prevalensen av psoriasis varierar avsevrt globalt, den r hgst i norra Europa (24 %), lgre i USA (12 %) och betydligt lgre i Asien bland eskimer och latina-merikanska indianer (0,1 %).

    Det finns endast ett ftal underskningar som be-handlar den kumulativa prevalensen av psoriasis i ma-terial som kan anses representativa fr hela populatio-nen. Lomholts studie p Frarna r grundlggande och rapporterar en prevalens p knappt 3 % med lika frdelning mellan mn och kvinnor (1). Hellgren un-derskte ett stort antal individer i olika geografiska regioner i Sverige och fann lgre prevalens bland kvinnor, 1,5 % jmfrt med mn 2,3 % (2). Enkt-data frn Norge har gett olika siffror, 1,44,8 % (3).

    Det frefaller inte finnas ngon ptaglig knskill-nad, ven om enstaka studier rapporterar ngot h-gre frekomst hos mn. Man har diskuterat paternell nedrvning men konklusiva data saknas. Debutldern r ngot lgre hos kvinnor (25). Psoriasis kan debu-tera i alla ldrar, men det finns en tendens till bimodal frdelning och bl.a. med ledning av debutlder har man diskuterat tv typer av psoriasis, typ 1 med tidig debut och hg rftlighet samt typ 2 med debut efter 40 r och betydligt lgre eller ingen rftlighet (6).

    Utlsande faktorerEtt flertal omgivningsfaktorer har kopplats till svl debut som frsmring av psoriasissjukdomen. Skada mot huden kan utlsa lesioner p platsen, strepto-kockinfektion har mycket stark koppling framfr allt till guttat psoriasis och i en aktuell studie kunde streptokocker isoleras i svalget frn 64 % av patienter med nydebuterad guttat psoriasis (7). Mekanismen fr hur streptokockinfektion kan tnkas utlsa pso-riasis r nnu oklar, men korsreaktivitet mellan M-protein hos streptokocker och keratiner i huden r en

    hypotes (8). Psykisk pfrestning och stress har lnge diskuterats som negativ faktor och i den nmnda stu-dien kunde en akut krisreaktion kopplas till debut av plackpsoriasis i nstan hlften av fallen (7). Bland l-kemedel som har kopplats till debut/ frsmring av psoriasissjukdomen hr bl.a. beta-blockerare, litium och klorokin samt Interferon-alfa (9). Alkohol och cigarettrkning har diskuterats som riskfaktorer vid psoriasis och enstaka aktuella rapporter ger ett visst std fr att tminstone rkning kan ha en negativ in-verkan p sjukdomen (10,11). Vid pustolosis plamo-plantaris finns ett skerstllt samband med rkning (12).

    Co-morbiditet Huruvida psoriasis artrit ska betraktas som en co-morbiditet eller som en subfenotyp kan diskuteras, men vid psoriasis r besvr frn lederna det vanligaste associerade symtomet, som i ngon form drabbar minst 1/3 av patienterna. Det frefaller inte finnas ngon korrelation mellan omfattningen av hudpso-riasis och ledsjukdomen; en patient med svr psoriasis i huden kan helt sakna ledbesvr. Ngon form av pso-riasismanifestation i hud eller p naglar krvs idag fr att stlla diagnosen PsA, d laboratoriemarkr saknas. I en aktuell studie kunde man vid debut av psoria-sislesioner i huden stlla diagnosen psoriasisartropati hos cirka 15 % av patienterna (7).

    Det finns indikationer p att psoriasis r associerad med en kad risk fr att utveckla hjrt-krlsjukdom. Orsaker till detta potentiella samband r oklar, men kan bero p en kombination av genetisk predisposi-tion, ogynnsamma livsstilsfaktorer och blodfettspro-fil. Vad gller blodfetter finns ocks aktuella data som tyder p att psoriasissjukdomen r associerad med en blodfettssammansttning som kan ka risken fr ate-roskleros (13).

    Vissa immunologiska sjukdomar frekommer of-tare n frvntat tillsammans, sledes har kad preva-lens av Crohns sjukdom, ulcers colit och ven mul-tipel skleros rapporterats hos individer med psoriasis samt deras nra slktingar (14,15).

    Man kan diskutera om det finns gemensam bak-omliggande genetik som kontrollerar den immuno-

  • 18 Information frn Lkemedelsverket 5:2006

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    logiska reaktiviteten och som predisponerar fr dessa sjukdomar (16) medan andra mer organspecifika fak-torer kanske avgr var reaktion etablerar sig.

    rftlighetSvl tvillingstudier som familjestudier visar att rftli-ga faktorer r av stor betydelse fr bengenhet att ut-veckla psoriasis. Sjukdomskonkordansen hos mono-zygota tvillingar r inte 100 %, vilket betyder att ven faktorer i omgivningen har betydelse fr att kliniska symtom ska uppkomma (17,18). I en omfattande po-pulationsgenetisk studie kunde Swanbeck och medar-betare kalkylera livstidsrisk fr att f psoriasis: (19): med friska frldrar (0,04) med en sjuk frlder/syskon (0,25) bda frldrar sjuka (0,65) bda frldrar samt ett syskon (0,83)

    Hur psoriasis rvs r nnu oklart, men mnstret passar inte, utom i enstaka rapporterade stora famil-jer, med klassisk nedrvning enligt Mendels. Ngra rapporter indikerar att det kan finnas en knsskillnad dr psoriasis hos pappan oftare ger psoriasis hos bar-nen, men mekanismerna fr detta r inte klarlagda (2023). Psoriasis rknas idag sledes till gruppen av s.k. komplexa sjukdomar dr ett flertal genetiska fak-torer antas interagera p ett hittills oklart stt.

    Genetiska analyser Ett antal omfattande genetiska analyser av psoriasis har genomfrts (2430) vilka tillsammans genererat sannolik koppling och association till 19 olika kro-mosomala regioner, varav tio ansetts s skra att de benmns PSORS 110 (psoriasis susceptibility locus). Trots detta har det varit svrt att konklusivt identi-fiera ngon sker sjukdomsgen vid psoriasis (31,32). Ett flertal frklaringar till detta kan tnkas: Psoriasis r en heterogen sjukdom med sannolik

    heterogen genetisk bakgrund. De flesta analyser har genomfrts med blandade fenotyper och tro-ligen kommer stratifiering av klinisk fenotyp att ge

    mer konklusiv information. Genetiska analysmetoder och modeller har hu-

    vudsakligen utvecklats fr monogen nedrvning och r inte anpassade fr komplexa genetiska sjuk-domar. Ett framsteg och ett viktigt nytt verktyg r den haplotypstruktur av genomet som nyligen publicerats (33).

    Genomet visar sig vara alltmer komplext. De flesta analyser har hittills koncentrerats till gener vilka kodar fr proteiner. Idag vet vi att det som tidiga-re uppfattas som skrp-DNA i sjlva verket kan ha biologisk relevans. Icke-kodande RNA-gener samt regulatoriska micro-RNA framtrder nu som hgintressanta ml fr genetiska analyser. Detta kommer att innebra ytterligare fingranskning och re-evaluering av omrden som visat koppling till psoriasis.

    PSORS1 Detta utgr huvudlocus vid psoriasis och koppling till PSORS1 har bekrftats i otaliga studier och i olika populationer. Vad gller pustulosis palmoplantaris f-refaller koppling till PSORS1 saknas, vilket ytterliga-re understryker att detta r en separat sjukdom med skild genetisk bakgrund och eipdemiologi (34).

    PSORS1 innehller bl.a. HLA-gener och signi-fikant association fr psoriasis till HLA-omrdet p kromosom 6 beskrevs redan fr drygt 30 r sedan (35) och man har drefter visat koppling till ett flertal alleler svl klass 2 och klass 1. Starkast koppling finns dock till HLA-C, dr allelen HLA-Cw0602 terfinns hos en absolut majoritet av patienter med guttat fe-notyp och hos patienter med tidig debut (36). HLA-gener r mycket polymorfa och enbart fr HLA-C finns idag cirka 180 olika alleler beskrivna. Distribu-tionen av dessa varierar i olika populationer; sledes r HLA-Cw0602 mycket vanlig i norra Europa, men betydligt lgre i Asien. Vid sidan av HLA-C har ett flertal gener inom PSORS1 frts fram som lmpliga kandidatgener varav CDSN, Corneodesmosin (37)

    Locus Kandidat generPSORS1 6p21 HCR, CDSN, HLA-C PSORS2 17q 25 SLC9A3R1, NAT9, RAPTORPSORS3 4q PSORS4 1q21 Kluster av gener inom epidemal differen-tiering S100A8, S100A9PSORS5 3q21 SLC12A8PSORS6

    19p13JUNB nnu ej godknd av HGNC

    (human genome nomen-clature committee)

    PSORS7 1p EPS15 (associated to EGF receptor)PSORS8 16q PSORS9 4q31-q34 PSORS10 18p11.23

    Faktaruta 1. Psoriasis Loci (www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim).

  • Information frn Lkemedelsverket 5:2006 19

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    och HCR, helical coiled-coil rod homologue (34) uttrycks i huden. Corneodesmosin har ven en be-stickande biologisk funktion (38). En central pussel-bit i diskussionen kring PSORS1 har nyligen publice-rats dr Elders grupp i en omfattande genetisk analys presenterar data vilka ger starkt std fr HLA-C som sjukdomsgen vid psoriasis (39).

    En stor svrighet i arbetet med att identifiera sjuk-domsgenen i PSORS1 beror p att en grupp gener inom detta omrde r osedvanligt starkt kopplade och rekombinationer ger inte rum i samma omfattning som i vriga genomet (40). P s stt tenderar denna grupp av gener att bete sig som en sammanhllen bit av genetisk information och det har visat sig svrt att med sedvanliga metoder urskilja den verkliga sjuk-domsgenen. En mjlighet r givetvis ocks att flera gener i omrdet samverkar. Till slut kommer funk-tionella studier att krvas fr att skerstlla att man verkligen har identifierat rtt gen. PSORS2 Detta locus frtjnar ngra kommentarer. Ett flertal studier visar stark association till ett omrde p 17q dr man identifierat en genetisk variant vilken p-verkar bindning av en transkriptionsfaktor, RUNX1 (41). RUNX1 har tidigare kopplats till systemisk lu-pus erythematosus. Associationen till psoriasis har dock inte kunnat replikeras konsistent (42) och yt-terligare studier kommer att krvas.PSORS 5Detta r ett locus med speciellt svenskt intresse, d det identifierades i ett psoriasismaterial frn sydvstra Sverige dr man stratifierade fr fenotypen ledbesvr (28). Fyndet har nyligen konfirmerats i ett oberoende material frn Tyskland (42).

    PatofysiologiHur psoriasis uppstr r nnu oklart. Man brukar be-skriva psoriasis som en genetiskt programmerad in-flammatorisk process som kan triggas av olika stimuli, ssom infektioner, lkemedel, trauma och dr regle-ringen av den inflammatoriska processen fallerar.

    Det finns omfattande kunskap om de genomgri-pande frndringar p cellulr niv som ger rum i den psoriatriska processen med en omprogramme-ring av keratinocyters proliferation och differentie-ring och ndrat expressionsmnster av en lng rad molekyler. Vad som i grunden utlser och underhl-ler denna process terstr dock att klarlgga.

    Vr bild av psoriasis har genomgtt en fundamen-tal frndring under de senaste decennierna. Frn att ha betraktats som en sjukdom som uppstr och ut-spelar sig exklusivt i huden, ser vi idag psoriasis som en immunologisk systemsjukdom, med huden som huvudsakligt mlorgan. T-celler anses spela en central roll och denna insikt kom initialt frn den snabba och verygande effekt man erhll med ciklosporin (43). Bilden av psoriasis som en immunmedierad inflam-matorisk sjukdom har drefter ppnat vgen fr ut-veckling av ny terapi. Huruvida psoriasis ska betraktas som en autoimmun sjukdom i strikt mening r oklart. Ngot autoantigen har nnu inte konklusivt identi-fierats ven om korsreaktivitet mellan keratiner och streptokockantigener diskuteras (8).

    Forskningen har under det senaste decenniet fo-kuserat p det adaptiva immunsystemets roll i pso-riasisprocessen och man har noga kartlagt subpopu-lationer av infiltrerande immunceller, cytokin- och chemokinmnster. Psoriasis beskrivs som en i huvud-sak Th1-dominerad sjukdom, med kad frekomst av cytokiner ssom IL-2, INF- och TNF-.

    Figur 1.

  • 20 Information frn Lkemedelsverket 5:2006

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    TNF- har ftt srskild uppmrksamhet d hmning av detta cytokin utgr underlag fr ny systembe-handling vid psoriasis. Frhjda niver av TNF- r beskrivet i lesionell hud men inte i icke-lesionell vid psoriasis (44,45). Majoriteten av T-celler i huden r mogna minnes-T-celler vilka uttrycker CLA, cuta-neous leukocyte-antigen. Antigen-specificiteten fr dessa T-celler r inte klarlagd, men de kan hypotetiskt utgras svl av endogena som mikrobiella peptider. En subtyp av T-celler som nyligen uppmrksammats r regulatoriska T-celler. Dessa celler r viktiga fr att utveckla och upprtthlla tolerans mot kroppens egna antigen och bristande funktion av regulatoriska T-celler kopplas till flera autoimmuna sjukdomar s-som multipel skleros och reumatoid artrit och ven psoriasis (46).

    I en fullt utvecklad lesion finns frutom T-celler (CD8+ i epidermis, CD4+ i dermis) en blandning av celler frn det medfdda immunfrsvaret, ssom neu-trofiler, dendritiska antigen-presenterande celler, NK- och NKT-celler. Under senare r har denna del av immunsystemet ftt kad uppmrksamhet och r av stort intresse inte minst d den hetaste kandidatge-nen vid psoriasis, HLA-C i frsta hand fungerar ge-nom att interagera med NK- och NK-T-celler. Plas-macytoida pre-dendritiska celler (PDCs) har nyligen kommit i blickpunkten vad gller psoriasis dessa fungerar som effektorceller i det medfdda immun-systemet i frsvaret mot virus genom att producera INF-. Normalt terfinns dessa celler enbart i blodet, men vid infektioner och t.ex. vid psoriasis rekryteras de till huden och aktuell forskning visar att produk-tion av INF- frn dessa celler aktiverar och driver ex-pansion av T-celler i psoriasislesionen (47). En annan viktig del av det medfdda immunfrsvaret i huden utgrs av Toll-receptorer, vilka knner igen konser-verade molekylra mnster hos mikrober (PAMPs-pathogen associated patterns). TLR1 och TLR2 r uppreglerade i psoriasisplack, men den funktionella signifikansen fr psoriasisprocessen terstr att visa. Antimikrobiella peptider anses spela en nyckelroll i det medfdda immunfrsvaret och vid psoriasis r

    svl defensiner som cathelicin-peptiden (hCAP18/LL-37) kraftigt uppreglerade (48). Detta kan givet-vis bidra till det aktiva infektionsfrsvaret i huden vid psoriasis och stmmer med den kliniska iakttagelsen att psoriasispatienter sllan drabbas av vare sig bakte-rie- eller virusinfektioner i huden.

    Psoriasis representerar en immunmedierad inflam-matorisk process som uppstr i ett komplicerat nt-verk av celler och cytokiner dr svl det medfdda som det adaptiva immunsystemet medverkar. En stor utmaning blir att frst hur dessa frndringar kan kopplas till bakomliggande sjukdomsgenetik. Referenser 1. Lomholt G. Psoriasis; prevalence, spontaneous course and ge-

    netics; a census studyon the prevalence of skin diseases on the Faroe Island. GEC Gad, Copenhagen, 1963.

    2. Hellgren L. Psoriasis: the prevalence in sex, age and occu-pational groups in total populations in Sweden; morphology, inheritance and association withother skin and rheumatic di-seases (published MD thesis). Stockholm: Almqvist and Wik-sell 1967:6571.

    3. Kavli G, Grde OH, Arnesen E, et al. Psoriasis: familial predis-position and environmental factors. Br Med J 1985;291:9991000.

    4. Molin L. Psoriasis: A study of the course and degree of severity, joint involvement, sociomedical conditions, general morbidity and influences of selection factors among previously hospitali-zed psoriatics. Acta Derm Venreol Suppl 1973;53:1125.

    5. Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T, et al. Age at onset and different types of psoriasis. Br J Dermatol 1995;133:76873.

    6. Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterization of two types of psoriasi vulgaris. J Am Acad Dermatol 1985;13(3):4506.

    7. Mallbris L, Larsson P, Bergqvist S, et al. Psoriasis phenotype at disease onset : clinical characterization of 400 adult cases. J Invest Dermatol 2005;1243:499504.

    8. Johnston A, Gudjonsson JE, Sigmundsdottir H, et al. Pe-ripheral blood T-cell responses to keratin peptides that share sequences with streptococcal M proteins are largely res-tricted ti skin-homing CD8(+) T cells. Clin Exp Immunol 2004;138:8393.

    9. Tsankov N, Kazandjieva J, Drenovska K. Drugs in exacerbation and provocation of psoriasis. Clin Dermatol 1998;16:33351.

    10. Fortes C, Mastroeni S, Leffondr K, et al. Relationship bet-ween smoking and the clinical severity of psoriasis. Arch Der-matol 2005;141:15804.

    11. Davidsson S, Blomqvist K, Molin L, et al. Lifestyle of Nordic people with psoriasis. Int J Dermatol 2005;44:37883.

    Faktaruta 2. T-celler i huden vid psoriasis.

    Celltyp Antigenspecificitet Roll i psoriasisprocessenCD4+ T-cell, TCR /(T-helper)

    MHC klass II Processade peptider Bildar Th1-cytokiner (IL-2, IFN-, TNF-), underhller inflammation

    CD8+ T-cell, TCR /(cytotoxiska)

    MHC klass I Processade peptider Migrerar in i epidermis, bildar Th1-cytokiner, kan driva KC-hyperplasia

    NKT-cells, TCR /(NKT-lymfocyter)(double negative/rCD4+ NKT-cells)

    CD1d, MHC klass I

    Glycolipider, svlendogena som mikrobiella

    Kan knna igen glycolipider i keratinocyter.Bildar IFN-, driver Th1- inflammation

    CD25+CD4+, TCR / (Regulatoriska T-celler)

    MHC klass II Processade peptider Bristande hmning i huden och i blodet vid psoriasis

  • Information frn Lkemedelsverket 5:2006 21

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    12. Rosen K, Lindstedt G, Mobacken H, et al. Thyroid function in patients with pustulosis palmoplantaris. J Am Acad Derma-tol 1988;19(6):100916.

    13. Mallbris L, Granath F, Hamsten A, et al. Psoriasis is associated with lipid abnormalities at the onset of skin disease. J Amer Acad Dermatol 2006;54(4):61421.

    14. Annunziata P, Morana P, Giorgio A. High frequency of psoria-sis in relatives is associated with early onset in an Italian multiple sclerosis cohort. Acta Neurol Scand 2003;108(5):32731.

    15. Bernstein CN, Wadja A, Blanchard JF. The clustering of other chronic inflammatory diseases in inflmammatory bo-wel disease: a population-based study. Gastroenterology 2005;129(3):82736.

    16. Ho P, Bruce I, Silman A, et al. Evidence for common genetic control in pathways of inflammation for Chrohs disease and pso-riatic arthritis. Arthritis & Rheumatism 2005;52:3596602.

    17. Farber EM, Nall ML, Watson W. Natural history of psoriasis in 61 twin pairs. Arch Dermatol 1974;109:20711.

    18. Brandrup F. Psoriasis is in first degree relatives of psoriatic twins. Acta Derm Venereol 1984;64:2206.

    19. Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T, et al. Genetic counsel-ling in psoriasis: empirical data on psoriasis among first degree first degree relatives of 3095 psoriatic probands. Br J Derma-tol 1997;137:93942.

    20. Burden AD, Javed S, Bailey M. Genetics of psoriasis: paternal inheritance and a locus on chromosome 6p. J Invesr Dermatol 1998;110:95860.

    21. Brophy S, taylor G, Blake D, et al. The interrelationship between sex, susceptibility factors, and outcome in anky-losing spondylitis and its associated disorders including in-flammatory bowel disease, psoriasis and iritis. J Rheumatol 2003;30(9):20548.

    22. Traupe H, van Gurp PJ, Happle R. Psoriasis vulgaris, fe-tal geowth and genomic imprinting. Am J Med Genet 1992;42:64954.

    23. Huffmeier U, Reis A, Steffens M. Male restricted genetic as-sociation of variant R620W in PTN22 with psoriatic arthritis. J invest Dermatol 2006;126:9168.

    24. Tomforhde J, Silverman A, Barnes R. Gene for familial psoria-sis susceptibility mapped to the distal end of human chromo-some 17q. Science 1994;11415.

    25. Trembath RC, Clough RL, Rosbotham JL. Identification of a major susceptibility locus on chromosome 6p and evidence for further disease loci revealed by a two stage genome-wide search in psoriasis. Hum Mol gen 1997;6:81320.

    26. Nair RP, Henseler T, Jenisch S. Evidence for two psoriasis susceptibility loci (HLA-and 17q) and two novel candidate re-gions (16q and 20p) by genomewide scans. Hum Mol Genet 1997;6:134956.

    27. Capon F, Novelli G, Semprini S. Searching for psoriasis suscepti-bility genes in Italy: genome scan and evidence for a new locus on chromosome 1. J Invest Dermatol 1999;112:325.

    28. Enlund F, Samuelsson L, Enerback C. Psoriasis susceptibility locus in chromosome region 3q21 identified in patients from southwestern Sweden. Eur J Hum Genet 1999;7:78390.

    29. Samuelsson L, Enlund F, Torinsson A. A genome search for genes predisposing to familial psoriasis by using a stratification approach. Hum genet 1999;105:5239.

    30. Veal CD, Clough RL, Barber RC. Identification of a no-vel susceptibility locus at 1p and evidence for epistasis bet-ween PSORS1, the major susceptibility locus. J Med Gen 2001;38:713.

    31. Capon F, Helms C, Veal CD, et al. Genetic analysis of PSORS2 markers in a UK dataset supports the association between RAPTOR SNPs and familial psoriasis. J Med Genet 2004;41:45960.

    32. Capon F, Trembath RC, Barker JN. An update on the gene-tics of psoriasis. Dermatol Clin 2004;22:33947.

    33. The International HapMap Consortium A haplotype map of the human genome. Nature 2005;437:12991320.

    34. Asumalahti K, Ameen M, Suomela S. Genetic analysis of PSORS1 distinguishes guttate psoriasis and palmoplantar pu-stolosis. J Invest Dermatol 2003;120 (4):62732.

    35. Russell TJ, Schultes LM, Kuban DJ. Histocompatibi-lity (HLA)antigens associated with psoriasis. N Engl J Med 1972;287:73840.

    36. Elder JT, Naur RP, Guo SW, et al. The genetics of psoriasis. Arch Dermatol 1994;130:21624.

    37. Schmitt-Egenolf M, Windemuth C, Hennies HC. Compara-tive association analysis reveals that corneodesmosin is more closely associated with psoriasis than HLA-Cw*0602 in Ger-man families. Tissue Antigens 2001;57:4406.

    38. Lundstrm A, Egelrud T. Evidence that cell shedding from platar stratum corneum in vitro involves endogenous proteo-lysis of the desmosomal protein desmoglein I. J Invest Derma-tol 1990;94:21620.

    39. Nair RP, Stuart PE, Nistor I, et al. Sequence and haplotype analysis supports HLA-C as the Psoriasis Susceptibility I gene. Am J Hum Gen e-publ 2006.

    40. Walsh EC, Mather KA, Schaffner, et al. An integrated hap-lotype map of the human histocompatibility complex. Am J Hum Gen 2003;73:58090.

    41. Helms C, Kreuger JG, Wijsman EM. A putative RUNX1 bin-ding site variant between SLC9A3R1 and NAT9 is assocaited with susceptibility to psoriasis. Nature Gen 2003;35:34956.

    42. Huffmeier U, Traupe H, Burkhardt H, et al. Lack of evidence for genetic association to RUNX1 binding site at PSORS2 in different German psoriasis cohorts. J Invest Dermatol 2005;124(1):10710.

    43. Ellis EK, Gorsulowsky DC, Hamilton TA, et al. Cyclospo-rin improves psoriasis in a double-bilnd study. JAMA 1986;256:31106.

    44. Nickoloff BJ, Karabin GB, Barker JN, et al. Cellular localization of interleukin-8 and its inducer, tumor necrosis factor-alpha in psoriasis. Clin Exp Immunol Am J Pathol 1991;138:12940.

    45. Ettehadi P, Greaves MW, Wallach D. Elevated tumor necrosis factor-alpha bioloc activity in psoriatic lesions. Clin Exp Im-munol 1994;96:15651.

    46. Sugjyama H, Gyulai R, Toich E, et al. Dysfunctional blood and target tissue CD 4+CD25 high regulatory T-cells in pso-riasis; mechanism underlying unrestrained pathigenis effector T-cell proliferation. J Immunol 2005;174:16473.

    47. Nestle F, Conrad C, Tun-Kyi A, et al. Plasmacytoid predend-ritic cells initiate psoriasis through interferon- production. J Exp Med 2005;202(1)13543.

    48. Ong PY, Othake T, Brandt C, et al. Endogenous antimicro-bial peptides and skin infections in atopic dermatitis. N Engl J Med 2002;347(15):115160.

  • 22 Information frn Lkemedelsverket 5:2006

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    Psoriasis: klinik, differentialdiagnos, prognosHkan Mobacken

    Psoriasisdiagnosen stts p det karaktristiska kliniska utseendet och lokalisationen. Sjukdomen kan mani-festeras p olika stt. Vanligast r s.k. plackpsoriasis med vlavgrnsade rda, infiltrerade, mer eller min-dre vitfjllande placks p predilektionsstllen som hrbotten, armbgar, knn och ryggslut. Guttat psoriasis betecknar en akut debut av dropp- och sm myntliknande lesioner.

    Den kliniska diagnostiken kan underlttas genom att man skrapar frsiktigt p en rodnad flck den speciella histologiska uppbyggnaden av psoriasis-huden gr att man frst ser en blank rd yta, och ytterligare ltt skrap visar multipla sm blodpunkter (Auspitz tecken). I dessa fall r den histologiska bil-den ocks typisk. Psoriasis kan emellertid ha olika ut-seenden och genomg utveckling i olika stadier, och d blir den histopatologiska bilden till mindre hjlp fr diagnostiken.

    Kbner-reaktion innebr att en skada p till synes normal hud hos en psoriatiker resulterar inom en till tv veckor i ett psoriasisutslag. Detta frekommer framfr allt nr psoriasissjukdomen r i aktiv (frsm-rings-)fas. Hudskadan kan t.ex. vara exkoriationer, kraftiga friktionstrauma, kontakteksem, brnnskador av sol och ljusterapi, och alltfr aggressiv lokalbe-handling.

    Hur brjar psoriasis?I en svensk studie har 400 vuxna (> 15 r) underskts inom tolv mnader efter sjukdomsdebuten (1). En guttat sjukdomsbild frekom hos 18 %, varav 78 % var < 40 r. Non-guttat psoriasis dominerades kraf-tigt (95 %) av de med plack. Dessa utgjorde 81 % av alla underskta.

    I denna grupp ingick ocks enstaka med sllsynta psoriasisformer.

    Ngot fler patienter hade insjuknat med plackpso-riasis efter 40 rs lder n fre. De med guttat pso-riasis var signifikant yngre n de med plack-formen. Klda frekom hos 40 % av patienterna och var unge-fr lika vanligt i de bda grupperna.

    Svrighetsgraden av psoriasis registrerades med bl.a. PASI-score: 60 % bedmdes ha mild psoriasis (PASI < 3), mer n en tredjedel hade mttlig (PASI 315) och 35 % svr (PASI > 15).

    Etablerad psoriasis: tv svenska studierHellgren underskte i brjan av 1960-talet > 39 000 personer (ver sju rs lder), som kom frn totala po-pulationer runt om i landet (2). Han fann en preva-lens bland mn p 2,3 % och kvinnor 1,5 %. Bland drygt 500 personer med psoriasis hade cirka 2 % gut-tata lesioner, 78 % hade 3 plack, 19 % 4 plack och 1 % extensiva lesioner.

    Vanligaste lokalisationen var hrbotten fljd av arm-bgar, knn, underarmar och verarmar.

    Svrighetsgraden bedmdes utifrn den totala lesionsytan: cirka 5060 % hade ltt (< 30 cm2), 3040 % mttlig (30200 cm2) och 45 % svr (> 200 cm2) psoriasis.

    Inerot underskte 570 psoriatiker fr en brett upplagd genetisk studie, samlade genom enkt i pa-tientfreningen (3). Cirka 3 % hade guttat psoriasis (den ldsta var 40 r). Vanligaste lokalisationen var (i sjunkande frekvens) armar, ben, hrbotten, blen, naglar, hnder, anogenitalt, ftter och ansikte.

    Majoriteten bedmdes ha en mild sjukdom; ven om PASI-utrkning inte gjordes s uppskattades ge-nomsnittspatienten ha en PASI-score < 4.

    Andra sjukdomsformer i hudenI en studie av kronisk plackpsoriasis har frekomst av en HLA-Cw6-gen relaterats till sjukdomsbilden. Det visade sig, att patienter med genen var yngre vid debuten och oftare hade guttat insjuknande, exacer-bation vid svalginfektioner, pvisbar Kbner-reaktion och mer extensiv sjukdom. Det tyder p att genetiska faktorer har ett starkt inflytande p sjukdomens feno-typ (45).

    Psoriasis och ledsjukdom behandlas i annat avsnitt.Invers psoriasis betyder att sjukdomen huvudsakli-

    gen r lokaliserad till de stora kroppsvecken: ljumskar, vulva, navel, submammrt och axiller. Fjllning saknas pga. friktion och hornlagrets hydration i hudvecken, och det r en skarp avgrnsning mot omgivande hud. Sjukdomen kan brja p detta vis, eller komma se-kundrt (som en Kbner-reaktion) till ett seborroiskt eksem eller candidainfektion. Psoriasis i ljumskvecken r, trots nrheten till anogenitala omrdet, sllan C. albicans-kontaminerad (4).

    Psoriasis-erytrodermi betyder att > 90 % av huden r engagerad. Den kan komma smygande genom att en plackpsoriasis gradvis frsmras, eller akut/subakut och d ofta ha provocerats fram (se Utlsande fakto-rer). Erytrodermi r en svr sjukdom med allmnp-verkan: temperaturregleringen nedstts resulterande i hypotermi, varmt klimat tls dligt pga. detta och den utslagna svettkrtelfunktionen, den stora blod-volymen i huden ger en kardiovaskulr pfrestning, och med fjllningen frloras protein och jrn.

    Generell pustulr psoriasis (psoriasis pustulosa) r den mest akuta och svra formen av sjukdomen. My-riader av sterila pustler uppstr p rodnad hud och r ofta samlade till annulra lesioner som gradvis kon-fluerar. Ofta ses en front av pustler som frflyttar sig ver hudytan och eftertrds av mttlig fjllning. Frloppet utmrks av skovvisa frsmringar. Patien-ten r i allmnhet svrt sjuk med feber och allmn-symtom, och sjukhusvrd behvs.

  • Information frn Lkemedelsverket 5:2006 23

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    Acrodermatitis continua (Hallopeau) r en avgrnsad form av psoriasis pustulosa dr sjukdomen lokaliseras distalt p fingrar, tr och naglar. Den kan verg i en generell pustulr sjukdom.

    Pustulosis palmoplantaris (PPP) knnetecknas av recidiverande pustler i strre eller mindre omrden i en eller bda handflator och/eller fotsulor. PPP kan frekomma samtidigt med psoriasis men oftare som sjlvstndig sjukdom. Sjukdomen r vanligast hos medellders kvinnor, och frekommer nstan enbart hos rkare. Sjukdomen har uppfattats som en psoriasis-kusin, och genanalys har bekrftat att den r skild frn vanlig psoriasis (5).

    DifferentialdiagnosVid mer utbredd psoriasis brukar ofta diagnosen g att faststlla p basen av ovan beskrivna karaktris-tika. Guttat psoriasis har ibland frvxlats med pity-riasis rosea (med primrmedaljong, den intvnda fjllkragen och den typiska lokalisationen i hudens sprickriktning i flankerna). Andra felkllor r toxiko-dermi (rda/rdvioletta konfluerande makulopapler utan fjllning och med variabel klda), akut lichen ruber planus (med kliande platta glnsande papler och typisk histologi) och pityriasis lichenoides. Ett sekundrsyfilitiskt roseol kan efter en tid bli psoria-sisformt (alltid utslag i handflator och fotsulor samt positiv WR/VDRL), men sjukdomen r numer sll-synt i Sverige.

    Plackpsoriasis kan frvxlas med nummulrt ek-sem (klda, obetydlig fjllning), ringorm (tinea, och srskilt om utslaget behandlats med en lokal steroid, s.k. tinea incognito), mycosis fungoides och pityria-sis rubra pilaris (srskilt vid erytrodermi, tnk p ur-sparningar i utslaget och den gulaktiga palmoplantara keratodermin).

    Den diagnostiska situationen blir en annan nr man stlls infr en patient med lesioner begrnsade till en lokalisation, eller endast ett ftal rodnade fjl-lande flckar.

    I hrbotten kan psoriasis och seborroiskt eksem vara svra skilja t och ibland ser man hur ett seborro-iskt eksem med tiden blir allt mer fjlligt och svrbe-handlat (s.k. sebopsoriasis, psoriasis in seborrhoico) vilket man tolkat som upptrdande av en Kbner-re-aktion hos en person med genetiskt anlag fr pso-riasis. Pityriasis amiantacea hos barn kan ge typiskt grvita asbestliknande fjll som adhererar till hrstr-ets nedre del; det r oklart om det r ett uttryck fr psoriasis eller ett ospecifikt reaktionsstt.

    Nagelfrndringar r vanliga och kan se ut p olika stt men det gr inte att stta psoriasisdiagnos om en person enbart har nagelfrndringar. Psoriasisnaglar misstolkas ltt som svamp (tinea-)orsakade.

    Psoriasis p hnderna kan vara enda psoriasisma-nifestationen och r ibland svr att skilja frn hand-eksem. Psoriasis brukar vara mer vlavgrnsat n ek-sem och ha smre steroideffekt. Det finns emellertid

    blandformer dr ett handeksem via Kbner-reaktion gradvis omvandlats till psoriasis.

    Freligger endast en till tv rodnade flckar med psoriasisformprgel s skall man vara extra frsiktig vid diagnostiserandet och tnka p mjligheten av bl.a. morbus Bowen, superficiellt basaliom, neuro-dermit (kliar) och ringorm (tinea).

    Det r oklart om vanlig psoriasis kan orsaka slemhinnelesioner medan det kan ses vid generell pustuls psoriasis (t.ex. lingua geografica); i sdana fall fr frst andra orsaker uteslutas.

    I de stora kroppsvecken str differentialdiagnosen mot bl.a. candidiasis (pustler i kanterna, predispone-rande faktorer), tinea cruris (ner p lrens insidor, positivt direktprov) och benign familjr kronisk pem-figus (Hailey-Haileys sjukdom).

    Pustulr psoriasis: uteslut bakteriell infektion och lkemedelsverknslighet.

    Vid misstanke p erytrodermisk psoriasis verv-ges ocks Sezary-syndrom, lkemedelsverknslighet, hematologisk malignitet och pityriasis rubra pilaris.

    GraviditetI litteraturen rapporteras att gravida kvinnor med psoriasis fr frbttring i 3055 %, medan frsmring noterats hos 1025 % (6,7). Frbttringen intrder oftast redan under frsta trimestern.

    Har det blivit frbttring under frsta gravidite-ten r det sannolikt med samma resultat vid fljande graviditeter, och samma gller vid frsmring under frsta graviditeten. Postpartum uppstod nya lesioner efter sex till tta veckor (7).

    Generell pustuls psoriasis r en mycket ovanlig och svr sjukdom hos gravida (frut benmnd Im-petigo herpetiformis) som kan orsaka fosterkompli-kationer.

    Barn och ungdomar2530 % har debuterat fre 15-rsldern, och den vanligaste debutldern r kring puberteten (8,9). Kongenital psoriasis r ytterst sllsynt. S kallad bljpsoriasis hos spdbarn brjar som en bljderma-tit, med en perifert vlavgrnsad rodnad, och sedan tillkommer en spridning till blen av sm rodnade, konfluerande flckar. Mnga uppfattar det som en blj- eller seborroisk dermatit som kompliceras pga. att barnet har ett psoriasisanlag av en Kbner-reak-tion. I en efterunderskning av 71 barn med psoria-sisform bljdermatit hade 513 r senare tolv (17 %) utvecklat psoriasis och endast tre (4 %) atopiskt ek-sem (10).

    Plackpsoriasis r den vanligaste psoriasisformen ven hos barn, och plackn r ofta mindre hos barn. Lokalisation i ansiktet och gonlocken samt intert-riginst inklusive anogenitalt ses ofta (11,12). Akut guttat psoriasis r vanlig.

    Erytrodermisk och generell pustuls psoriasis r sllsynt hos barn.

  • 24 Information frn Lkemedelsverket 5:2006

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    Utlsande faktorerAv de med guttat psoriasis i ovanstende prospektiva studie (1) hade 84 % en anamnes p fregende in-fektion inom tio dagar fre insjuknandet och 63 % av alla guttata fall hade en pvisad streptokockfaryngit. Endast 10 % av de non-guttata fallen hade en anam-nes p fregnde infektion,och streptokockfaryngit frelg hos 7 %. Skillnaden r statistiskt signifikant. Fr att pvisa betahemolytiska streptokocker i dessa fall skall odlingsprov tas bde frn farynx och peria-nalt (8,13).

    Livskris frekom hos 4 % av de med guttat psoria-sis och 46 % vid non-guttat psoriasis (varav nstan alla hade plackformen)(1). Vid den sistnmnda var livskris den vanligaste utlsande faktorn. Livskris hade definie-rats som en distinkt svr hndelse inom tv mnader fre psoriasisdebuten, med allvarlig pverkan p livs-situationen och utan pvisad streptokockfaryngit. Hit rknades t.ex. skilsmssa, svr/livshotande sjukdom fr patienten eller nrstende, ddsfall inom familjen och uppsgning frn arbetet. Mnga dermatologer anser att stress i vidare bemrkelse kan frvrra, och t.o.m. initiera, psoriasis men det har varit svrt att i studier skilja det frn en sekundr inverkan av sjukdomen och frmgan att genomfra behandlingen (14).

    Trauma av olika slag som drabbar huden kan via en Kbner-reaktion framkalla psoriasis (se ovan).

    Flera lkemedel kan provocera ett insjuknande, frsmra psoriasis eller framkalla terapiresistens (15). Alla personer som exponeras fr lkemedlet pverkas inte, s ngon oknd individuell eller ytterligare om-givningsfaktor erfordras. Latenstiden r oftast under ett r. Redan p 1970-talet visades att litium kan p-verka psoriasis (16) och FASS 2006 anger en incidens p < 1/100. Den frsta kardioselektiva betablockera-ren, practolol (Eraldina), indrogs bl.a. p grund av upptrdandet av psoriasisformade hudreaktioner och keratoconjunctivits sicca. Dagens betablockerare, t.ex. propranolol, atenolol och metoprolol har en lg incidens av psoriasispverkan (enligt FASS 2006 < 1/1 000 ). Klorokin och hydroxiklorokin har ocks en lg incidens av psoriasis-exacerbation (FASS 2006 < 1/1 000). Efter en litteraturversikt konkluderas att antimalariamedel frefaller inte vara kontrain-dicerade fr psoriasispatienter som profylaktisk be-handling vid resa till malariaendemiska omrden (15). Det r vlknt att en abrupt kraftig reduktion, eller utsttande, av systemisk kortisonbehandling kan orsaka en svr exacerbation av psoriasis, t.o.m. en generell pustuls psoriasis (17). Det har ocks rap-porterats efter akut avslutande av topikal extra stark steroidbehandling av utbredd psoriasis (18). Man har spekulerat i att non-steroidala anti-inflammato-riska lkemedel (NSAIDs) inklusive acetylsalicylsyra (ASA) kan frsmra psoriasis genom att blockera cy-klooxygenas och drmed leda metabolismen av ara-kidonsyra till en kad bildning av leukotriener (15). I praktiken r det emellertid inte vanligt att psoriasis

    frsmras av NSAIDs (FASS 2006 < 1/1 000). In-terferon-alfa fr behandling av hepatit B- och C-in-fektioner har rapporterats kunna frsmra eller initie-ra psoriasis (FASS 2006 15 %), och rekommenderas endast om den potentiella nyttan bedms vervga den potentiella risken (19). ACE-hmmare kan ocks inducera/exacerbera psoriasis, vilket ocks rapporte-rats vid behandling av reumatoid artrit med TNF-antagonister (21).

    Det finns flera andra lkemedel som i enstaka fall-rapporter uppgetts inverka p psoriasis, men de r svrbedmda eftersom psoriasis r en vanlig sjuk-dom med ett varierande frlopp. Det r viktigt att misstnkta lkemedelsbiverkningar anmls s att en epidemiologisk utvrdering kan ske p nationell eller hgre niv.

    Slutligen finns mjligheten att en kutan ver-knslighetsreaktion p ett lkemedel via en Kbner-reaktion gradvis omvandlas till psoriasis.

    Frlopp/prognosI det enskilda fallet r det omjligt att frutsp det framtida frloppet med ngon strre grad av sker-het. Rent allmnt har guttata skov en bttre prognos och lngre remission efter behandling n plackpso-riasis. I en studie hade bara 33 % av 15 patienter som fljts upp till tio r efter ett frsta guttat skov utveck-lat kronisk plackpsoriasis (22).

    Vad gller plackformen s r de flesta lngtids-uppfljningar baserade p patienter som selekterats fram p olika stt: de har haft en svrare psoriasis och vrdats inneliggande p hudklinik eller i ppenvrd p srskilda behandlingsanlggningar, eller svarat p postenkter till patientfreningar mm. Tidig debut och familjefrekomst av sjukdomen frsmrar prog-nosen (23,24).

    Psoriasis kan g i remission p Frarna hos 11 % (24) och i en dansk tvillingstudie hos 26 % av de un-derskta personerna med psoriasis (25). Inerot fann att 13,5 % var lkta vid underskningen (3). Av hela materialet hade 10 % varit besvrsfria frn huden mer n tio r, 15 % hade omvxlande perioder med ut-slag och utlkning och 75 % hade stndigt haft ut-slag. Ledbesvr hade tminstone 25 % haft ngon gng.

    I en amerikansk enktstudie hade 39 % varit fria frn utslag under 154 r (26).

    En allmn uppfattning r dock att mnga fr re-cidiv: i tv engelska studier var endast tre av 260 pa-tienter utslagsfria i fem r eller lngre och de flesta endast i sex mnader (23), respektive tre av 95 pa-tienter i fem r eller lngre (27). Motsvarande lng-tidsuppfljningar som speglar de senaste rens tera-pitraditioner saknas.

    Mortalitet: Erytrodermisk och generellt pustuls psoriasis r svra sjukdomar med allmnpverkan och kan srskilt hos ldre vara letala. Sjukhusvrdade pa-tienter med svr psoriasis kan ha en kad mortalitet

  • Information frn Lkemedelsverket 5:2006 25

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    (28,29), som satts i samband med livsstilsfaktorer som alkoholmissbruk (alkoholpsykos, leversjukdom). I en aktuell svensk kohortstudie jmfrdes cirka 9 000 patienter som sjukhusvrdats 196495 pga. psoriasis med knappt 20 000 ppenvrdspatienter (30). Ris-ken fr kardiovaskulr mortalitet var inte kad hos de senare, medan de sjukhusvrdade hade en 50 % kad risk och risken var hgst fr de som lagts in frsta gngen fr vrd vid 2039 rs lder. Vilken roll den aterogena dyslipoproteinemin har, som pvisats hos psoriatiker och som frefaller vara genetiskt styrd, r fr nrvarande oklart (31).

    Associerade sjukdomarArtrit avhandlas i srskilt avsnitt.

    vervikt var vanligare hos psoriasispatienter i USA jmfrt med friska kontrollpersoner (34 % respektive 18 % av patienterna)(32). De flesta var normalviktiga vid debuten av psoriasis, men 71 % blev sedan ver-viktiga. Psoriasissjuka rkte ocks mer n kontroll-gruppen (37 % respektive 25 %). I en annan studie hade storrkare (> 20 cigaretter/dag) dubbelt s stor risk fr svr psoriasis n de som rkte < 10 cigaret-ter/dag (33). Alkoholkonsumtionen var hgre hos fin-ska mn med psoriasis n i en kontrollgrupp (34).

    Diabetes frelg i en amerikansk enktstudie hos 3,5 % av psoriasispatienterna (26), 2 % i en svensk studie (3) och var i en italiensk studie vanligare hos sjukhusvrdade med svr psoriasis (35). I ett tyskt material var obesitas, hypertension, hjrtinsufficiens och diabetes alla signifikant vanligare hos patienter med psoriasis n kontrollpatienter utan psoriasis. Mer n 75 % av diabetespatienterna hade typ 2-sjukdom (36).

    Bland > 8 000 patienter med Crohns sjukdom och ulcers colit frekom psoriasis signifikant oftare vid bda tarmsjukdomarna n hos populationskontroller (37). En sjukdomsgen (CARD 15) och en haplotyp som r associerade med Crohns sjukdom r ocks associerad med psoriasisartrit (38).

    Gliadinantikroppar av IgA och/eller IgG-klass frekom hos 16 % av patienter med psoriasis medan antikroppar mot endomysium var ovanligt liksom vil-lusatrofi i tunntarmens slemhinna (39). Efter tre m-naders glutenfri diet hade 73 % av patienterna med gliadinantikroppar lgre PASI-score och bedmdes vara frbttrade. Det saknas lngtidsuppfljning av det kliniska vrdet av glutenfri kost (40).

    Depression: En litteraturversikt konkluderar att psoriasis r relaterad till depression och att den emo-tionella inverkan av sjukdomen inte behver vara re-laterad till utbredningen i huden (42). I en nordisk enktstudie fanns en statistiskt signifikant korrelation mellan nedsatt psoriasisrelaterad livskvalitet och an-vndning av antidepressiva mediciner (40).

    Kardiovaskulr sjuklighet: se ovan.Vid PPP r det en kad frekomst av tyreoideasjuk-

    domar (43), diabetes och psykiatriska sjukdomar (44).

    Referenser1. Mallbris L, Larsson P, Bergquist S, et al. Psoriasis phenotype

    at disease onset: clinical characterization of 400 adult cases. J Invest Dermatol 2005;124:499504.

    2. Hellgren L. Psoriasis. The prevalence in sex, age and occupa-tional groups in total populations in Sweden. Morphology, inheritance and association with other skin and rheumatic di-seases. Stockholm: Almqvist&Wiksell, 1967.

    3. Inerot A, Enerbck C, Enlund F, et al. Collecting a set of pso-riasis family material through a patient organisation; clinical characterisation and presence of additional disorders. BMC Dermatol 2005;5:10.

    4. Flytstrm I, Bergbrant IM, Brared J, et al. Microorganisms in intertriginous psoriasis: no evidence of Candida. Acta Derm Venereol 2003;83:1213.

    5. Asumalahti K, Ameen M, Suomela S, et al. Genetic analysis of PSORS1 distinguishes guttate psoriasis and palmoplantar pustulosis. J Invest Dermatol 200003;120:62732.

    6. Tauscher AE, Fleischer Jr AB, Phelps KC, et al. Psoriasis and pregnancy. J Cut Med Surg 2002;56170.

    7. Raychaudhuri SP, Navare T, Gross J, et al. Clinical course of pso-riasis during pregnancy. Internat J Dermatol 2003;42:51820.

    8. Rogers M. Childhood psoriasis. Curr Opin Pediatr 2002;14:4049.

    9. Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T, et al. Age at onset and different types of psoriasis. Br J Dermatol 1995;133:76873.

    10. Neville EA, Finn DA. Psoriasiform napkin dermatitis: a fol-low-up study. Br J Dermatol 1975;92:27985.

    11. Nyfors A. Psoriasis in children.Characteristics, prognosis and therapy.A review. Acta Dermatovener (Stockholm) 1981;suppl 95:4753.

    12. Morris A, Rogers M, Fischer G, et al. Childhood psoriasis: a clinical review of 1262 cases. Ped Dermatol 2001;18:18898.

    13. Broberg A, Mobacken H. Perianal streptokockdermatit r en mjlighet vid terapiresistent anal rodnad. Lkartidningen 1992;89:39556.

    14. Berg M. Psoriasis and stress. Arch Dermatol. Accepted for pu-blication.

    15. Abel EA, DiCicco LM, Orenberg EK, et al. Drugs in exacerba-tion of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1986;15:100722.

    16. Skott A, Mobacken H, Starmark JE. Exacerbation of psoriasis during lithium treatment. Br j Dermatol 1977;96:4458.

    17. Baker H, Ryan TJ. Generalized pustular psoriasis. Br J Der-matol 1968:80:77193.

    18. Hellgren L. Induction of generalized pustular psoriasis by to-pical use of betamethasone-dipropionate ointment in psoria-sis. Ann Clin Res 1976;8:3179.

    19. Eriksen KW, Lovato P, Skov L, et al. Increased sensitivity to interpheron-alpha in psoriatic T cells. J Invest Dermatol 2005;125:93644.

    20. Ozkur M, Erbagci Z, Nacak M, et al. Association of inser-tion/deletion polymorphism of the angiotensin-converting enzyme gene with psoriasis. Br J Dermatol 2004;151:7925.

    21. Kary S, Worm M, Audring H, et al. New onset or exacerba-tion of psoriatic skin lesions in patients with definite rheuma-toid arthritis receiving tumour necrosis factor antagonists. Ann Rheum Dis 2006;65:4057.

    22. Martin BA, Chalmers RJ, Telfer NR. How great is the risk of further psoriasis following a single episode of acute guttate psoriasis? Arch Dermatol 1996;132:7178.

    23. Church R. The prospect of psoriasis. Br J Dermatol 1958;70:13945.

    24. Lomholt G. A census study on the prevalence of skin diseases in the Faroe Islands.In: Psoriasis: prevalence, spontaneous course and genetics. Cpenhagen: GEC Gad, 1963.

    25. Brandrup F, Hauge M, Henningsen K, et al. Psoriasis in an unselected series of twins.Arch Dermatol 1978;114:8748.

    26. Farber EM, Nall LM. The natural history of psoriasis in 5 600 patients. Dermatologica 1974;148:118.

    27. Mac Lennan A, Hellier FF. The treatment time in psoriasis. Br J Dermatol 1961;73:43944.

  • 26 Information frn Lkemedelsverket 5:2006

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    Psoriasisartrit

    Gerd-Marie Alenius

    Epidemiologi och kliniska manifestationerPsoriasisartrit (PsA) r en inflammatorisk led/rygg-sjukdom som r associerad med psoriasis (1). Vanligt-vis r reumatoidfaktorn (RF) negativ och sjukdomen rknas in bland de seronegativa spondylartriterna (SpA)(2) (Faktaruta 1). PsA har en mngfacetterad sjukdomsbild med mnga olika sjukdomsuttryck som t.ex. mild artrit i enstaka eller ftal leder eller mycket svr, erosiv och destruktiv ledsjukdom i mnga leder. Den mtbara sjukdomsaktiviteten uttryckt i SR och andra inflammationsmarkrer r inte alltid srskilt framtrdande (1). Moll och Wright (1) gjorde 1973 en genomgende kartlggning av sjukdomen med klassificering i fem undergrupper (Faktaruta 2).

    Fortfarande finns ingen annan erknd klassifice-ring, men det pgr ett internationellt arbete fr att arbeta fram nya diagnos- och klassifikationskriterier. Sjukdomsbilden varierar mellan patienter och de kan ver tid frndras hos den enskilde patienten med att initialt visa en bild som vid symmetrisk polyartrit, fr att senare klassificeras som oligoartrit eller spondylit (3). Andra framtrdande sjukdomsmanifestationer r daktylit, entesit och tenosynovit (Faktaruta 3). Ur klinisk synvinkel r det mest praktiskt att skilja

    mellan mono/oligoartrit, symmetrisk/asymmetrisk polyartrit samt att diagnostisera axial sjukdomsbild. Den kliniska bilden r viktig fr stllningstagande till prognos och val av behandlingsstrategi.

    Mnga patienter med psoriasis uppger led- eller mjukdelssmrtor men alla har inte inflammatorisk sjukdom. Diagnosen PsA stlls kliniskt p basen av frekomst av psoriasis (befintlig eller tidigare anam-nes) eller psoriasisfrndringar p naglar tillsammans med inflammatoriskt, perifert och/eller axialt en-gagemang (1). Prevalensen av psoriasis och PsA r ofullstndigt knd men skiljer sig mellan olika befolk-ningsgrupper. I kaukasisk befolkning frekommer PsA hos 1045 % av patienter med hudpsoriasis. PsA r till skillnad frn reumatoid artrit (RA) lika vanlig hos kvinnor som hos mn. Debuten sker vanligen mellan 3055 rs lder. Hudengagemanget vid PsA kan variera men de flesta har lindrig hudsjukdom och det finns ingen samvariation mellan hud- och ledsjuk-dom. Vanligtvis debuterar psoriasis i huden fre led-sjukdomen (7080 %). Prevalensen av PsA hos barn r oknd men frekom-sten r ovanlig. PsA br dock vervgas hos barn med hudutslag och inflammatoriskt ledengagemang.

    28. Molin L. Psoriasis: A study of the course and degree of severity, joint involvement, sociomedical conditions, general morbidity and influences of selection factors among previously hospitali-zed psoriatics. Acta Dermatovener 1973;suppl 53:1125.

    29. Poikolainen K, Karvonen J, Pukkala E. Excess mortality rela-ted to alcohol and smoking among hospital-treated patients with psoriasis. Arch Dermatol 1999;135:14903.

    30. Mallbris L, Akre O, Granath F, et al. Increased risk for car-diovascular mortality in psoriasis inpatients but not in outpa-tients. Europ J Epidemiol 2004;19:22530.

    31. Mallbris L, Granath F, Hamsten A, et al. Psoriasis is associated with dyslipoproteinemia already at the onset of skin disease. J Am Acad Dermatol 10.1016/j.jaad.2005.11.1079.

    32. Herron MD, Hinckley M, Hoffman MS, et al. Obesity, smo-king and psoriasis. Arch Dermatol 2005;141:152734.

    33. Fortes C, Mastroeni S, Leffondr K, et al. Relationship bet-ween smoking and the clinical severity of psoriasis. Arch Der-matol 2005;141:15804.

    34. Poikolainen K, Karvonen J, Pukkala E. Excess mortality rela-ted to alcohol and smoking among hospital-treated patients with psoriasis. Arch Dermatol 1999;135:14903.

    35. Ena P, Madeddu P, Glorioso N, et al. High prevalence of cardio-vascular diseases and enhanced activity of the renin-angiotensin system in psoriatic patients. Acta Cardiol 1985;40:199205.

    36. Henseler T, Christophers E. Disease concomitance in psoria-sis. J Am Acad Dermatol 1995;32:9826.

    37. Bernstein CN, Wajda A, Blanchard JF. The clustering of other chronic inflammatory diseases in inflammatory bowel disease: a population-based study. Gastroenterology 2005;129:82736.

    38. Ho P, Bruce IN, Silman A, et al. Evidence for a common ge-netic control in pathways of inflammation for Crohns disease and psoriatic artrhritis. Arthritis Rheum 2005;52:3596602.

    39. Michaelsson G, Gerdn B, Hagforsen E, et al. Psoriasis pa-tients with antibodies to gliadin can be improved by a gluten-free diet. Brit J Dermatol 2000;142:4451.

    40. Chalmers RJG, Kirby B. Gluten and psoriasis. Br J Dermatol 2000;142:57.

    41. Davidsson S, Blomqvist K, Molin L, et al. Lifestyle of Nordic people with psoriasis. Int J Dermatol 2005;44:37883.

    42. Russo PA, Ilchef R, Cooper AJ. Psychiatric morbidity in pso-riasis. Australas J Dermatol 2004;45:1559.

    43. Rosen K, Lindstedt G, Mobacken H, et al. Thyroid function in patients with pustulosis palmoplantaris. J Am Acad Derma-tol 1988;19:100916.

    44. Hagforsen E, Michaelsson K, Lundgren E, et al. Women with palmoplantar pustulosis have disturbed calcium ho-meostasis and a high prevalence of diabetes mellitus and psy-chiatric disorders: a case-control study. Acta Derm Venereol 2005;85:22532.

    45. Gudjonsson JE, Karason A, Runarsdottir EH, et al. Distinct clinical differences between HLA-Cw(*)0602 positive and negative psoriasis patients an analysis of 1019 HLA-C- and HLA-B-typed patients. J Invest Dermatol 2006, Jan 26 (Epub ahead of print).

  • Information frn Lkemedelsverket 5:2006 27

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    Faktaruta 1. Seronegativa spondylartriter (SpA).

    Ankyloserande Spondylit (Pelvospondylit, Mb Bechterew)

    Inflammatorisk ryggsjukdom.

    Psoriasisartrit Inflammatorisk led/ryggsjukdom associerad med psoriasis.

    Reaktiv artrit Steril, inflammatorisk led/ryggsjukdom i efterfr-loppet till infektionssjukdom utanfr rrelseappara-ten.

    Artrit/sakroilit vid inflammatorisk tarmsjukdom Inflammatorisk led/ryggsjukdom associerad med ulcers colit, Mb Crohn.(ven tarmkommor som t.ex. glutenintolerans och obesitaskirurgiska tgrder kan ka risken fr inflammatorisk led/ryggsjukdom).

    Spondartrit UNS Hereditet fr ngon av vriga sjukdomar i SpA-gruppen samt inflammatoriska led/ryggsymtom utan att dessa kan klassificeras enlig ovan.

    Faktaruta 2. Klassificering enligt Moll och Wright 1973 (1).

    Distalledsartrit Drabbar omkring 50 % av patienter med PsA. Ovanligt som enda sjukdoms-symtom.

    Spondylit med eller utan perifer artrit

    Drabbar 1030 % av patienterna. Inflammation i sacroiliaca (SI) lederna r vanligt, ofta ensidigt, men sjukdomen kan ven engagera ryggraden. Sym-tomen r periodvisa eller kontinuerliga och inskrnkt rrlighet i ryggen kan intrda.

    Asymmetrisk mono/oligoartrit Artrit i en till fyra leder, stora eller sm, vanligt i nedre extremiteterna.Symmetrisk polyartrit, bild som vid RA

    Mer n hlften av patienterna uppvisar en polyartikulr sjukdomsbild som antingen r symmetrisk eller asymmetrisk. Ledsjukdomen brjar ofta i sm leder i hnder eller ftter.

    Artritis mutilans Erosiv, destruktiv artrit, vanligen i fingrar och tr med total ledfrstrelse, benfrlust och falangfrkortning. r sllsynt och terfinns som ett tecken p aggressiv sjukdomsbild fretrdesvis vid polyartritsjukdom.

    Faktaruta 3. vriga manifestationer vid PsA.

    Entesit Inflammation i ligaments eller muskelfste/senas infste i skelett. Vanliga lokaler r bcken, trochanter major, patella, akillessenans fste, plantarfasci-ans fsten, armbge, axel samt kotpelaren.

    Daktylit (korvfinger/-t) Svullnad av en hel t eller ett finger kan frekomma i bde akut och kronisk form (4). Ultraljudsunderskningar har visat att daktylit r ett uttryck fr en samtidig artrit, tenosynovit och/eller entesit. Daktylit kan ge upphov till en kronisk bild med kvarstende svullnad och rrelseinskrnkning.

    Tenosynovit Tenosynovit kan drabba flertalet lokaler som t.ex. flexor- och extensorsenor i hnder, tibialis posterior- samt peroneussenor i ftter (5).

    Extraartikulra manifestationer Frmre uveit och inflammatorisk tarmsjukdom i likhet med vriga sjukdo-mar i SpA-gruppen (6). Unilateralt dem. Svullnad av en hel hand eller arm frekommer som in-flammatoriskt delsymtom (7).Lungalveolit, aorta- samt mitralisinsufficiens har beskrivits vid PsA (6). Njurengagemang inklusive mikroalbuminuri, beta2-mikroglobulinemi, ned-satt filtration (8) samt amyloidos med njurengagemang.

  • 28 Information frn Lkemedelsverket 5:2006

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    EtiopatogenesGenetiska, immunologiska, vaskulra och miljfakto-rer anses ha betydelse fr etiologi, sjukdomsuttryck och prognos fr PsA. I likhet med flertalet andra im-munologiska sjukdomar anses PsA ha polygenetisk bakgrund. Det hittills mest underskta omrdet r MHC-regionen (major histocompatibility complex) p kromosom 6 dr flera HLA-antigen har visat as-sociation till psoriasis med eller utan ledsjukdom. HLA-B27 har betydelse fr immunsvaret vid sjukdo-mar inom SpA-gruppen och viss verrepresentation ses vid PsA, men samvarierar i frsta hand med axialt engagemang (9).

    T-lymfocyter har en viktig funktion i patogenes vid bde psoriasis och PsA (10). I synovialvtska och synovian hos patienter med PsA ses dominans av CD8+ celler och det bedms vara en indikation p att immunsvaret r ett MHC-klass I medierat cel-lulrt immunsvar med cytotoxiska T-lymfocyter som effektorceller (11). Aktiverade T-lymfocyter fristter cytokiner, och den cytokinprofil som ses vid PsA r kad fristtning av interleukin (IL)-1, IL-2, interfe-ron (IFN)-, TNF- och IL-10.

    Vid PsA ses kad vaskularisering och fibros i synovi-alvvnaden i jmfrelse med friska samt patienter med RA. Synovialfrndringarna domineras av kat antal blodkrl och de vaskulra frndringarna som ses r svullnad av endotel, infiltration av inflammatoriska cel-ler (lymfocyter), uttalad frtjockning av krlvggen, fibros samt dilaterade och slingriga blodkrl (12).

    Miljfaktorer har sannolikt betydelse fr sjukdoms-utvecklingen. Utveckling av psoriasis i omrden dr huden tidigare utsatts fr skada (Kbner fenomen) r tidigare knt, men det finns en lite studie som visat att trauma kan utlsa artrit hos psoriasispatienter (13) och att det bland PsA r vanligare med trauma mot en led som utlsande orsak n vid RA. Utsndring av neuropeptider som stimulerar synovialmembranet med pfljande hypervaskularisering r mjlig orsak. Infektioner av olika art anses ha betydelse fr sjuk-domar inom SpA-gruppen dr superantigenmodeller samt korsreaktivitet har diskuterats.

    PrognosPrognosen vid psoriasisartrit r till stor del relaterad till den inflammatoriska aktiviteten. Mono/oligoar-trit, utan laboratoriemssig inflammatorisk aktivitet har relativt god prognos. Vid genomgng av insam-lade data i Svenska Psoriasisartritregistret (Nationellt register fr insamlande av data frn patienter med ny-debuterad PsA, Svensk Reumatologisk Frening) no-teras att cirka 25 % av patienterna med nydebuterad PsA uppntt remission, med eller utan antireumatisk behandling, efter tv r. Polyartikulr sjukdomsbild, frhjda laboratoriemssiga, inflammatoriska para-metrar (SR, CPR), dlig effekt av COX-hmmare och pvisade rntgenologiska, destruktiva frndringar har smst prognos med stor risk fr leddestruktion

    och handikapp (14). Mer n hlften av engagerade leder fr kvarstende destruktion och/eller funk-tionsinskrnkning (15).

    Farmakologisk behandling Vid symtom frn rrelseapparaten hos patienter med psoriasis br utredning i frsta hand inriktas p att utesluta eller verifiera inflammatoriskt led/ryggenga-gemang. Tidig diagnos och aktiv behandling r vik-tigt fr att minska risken fr svra komplikationer i form av ledfrstrelse och rrelsehandikapp.

    Behandling av smrta och vrkVrk, rrelse- och belastningssmrtor, mhet ver leder och muskelfsten utan misstanke om artrit el-ler entesit, behandlas med lttare analgetika eller COX-hmmare om inte kontraindikation finns. Vid otillrcklig effekt kan medelstarka analgetika eller fy-sikaliska behandlingsalternativ vervgas (t.ex. aku-punktur, ultraljud, TENS). Antireumatiska lkemedel (se nedan) har ingen effekt vid dessa tillstnd (16).

    Behandling vid inflammatoriska led- och ryggsymtomCOX-hmmare, analgetikaI frsta hand ges icke selektiva COX-hmmare, om inte kontraindikationer finns. De ger ofta betydande lindring av vrk/smrta och stelhet och deras antiin-flammatoriska effekt kan ge tillrcklig sjukdomskon-troll (16). Behandlingen br fortg tillrckligt lnge fr att en ordentlig behandlingsutvrdering ska kunna gras (flera veckor). Olika alternativa preparat inom gruppen kan provas. COX-2-hmmare har inte bttre effekt och kan anvndas vid kontraindikation fr icke selektiva COX-hmmare. COX-hmmare skall ges med frsiktighet till patienter med kardiovaskulra riskfaktorer, mag-tarmbldningar, nedsatt njurfunk-tion, ldriga patienter samt vid lngtidsbehandling. Analgetika har viss smrtstillande effekt men motver-kar inte stelhet, ges istllet fr COX-hmmare eller som komplement.Disease Modifying Anti Rheumatic Drug (DMARD)Traditionella antireumatiska lkemedel, DMARDs, som ges vid behandling vid RA har inte studerats i samma utstrckning och med samma noggrannhet vid PsA. Detta beror p flera olika orsaker dr frn-varo av validerade diagnos- och klassifikationskrite-rier och sjukdomens mngfacetterade bild har gjort det svrt att skerstlla behandlingseffekten vid olika sjukdomsuttryck. Responskriterier har diskuterats frst under senare r och tillsvidare anvnds Ameri-can College of Rheumatology (ACR) responskriterier som r validerade fr RA men inte PsA eller Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC), validerade fr PsA, fr bedmning av behandlingseffekt vid perifer sjukdom och responskriterier enligt The Assessment in Ankylosing Spondylitits Study Group (ASAS) fr bedmning av axial sjukdom (Faktaruta 4). De l-

  • Information frn Lkemedelsverket 5:2006 29

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    kemedelsstudier som har gjorts har i flertalet fall dessutom inte varit tillfredsstllande med avseende p bl.a. studiepopulationernas storlek, poweranalyser och adekvata lkemedelsdoser med undantag fr en senare studie med Leflunomide (17). Flertalet av pre-paraten har visat marginell/mttlig eller ingen effekt p led och/eller hudsymtom. (Faktaruta 5).

    I klinisk verksamhet har nd behandlingsfrsk gjorts med olika DMARDs med std av erfarenhet frn behandling vid RA samt empirisk erfarenhet. Behandlingseffekt ses framfrallt hos patienter med perifera artriter och fretrdesvis anvnds metotrexat, ciklosporin A, sulfasalazin och leflunomid. Effekten vid entesit, sacroiliit och vrigt ryggengagemang r obetydlig med nuvarande kunskap (18). Metotrexat och ciklosporin ASe under avsnittet om systembehandling med dessa preparat.SulfasalazinSulfasalazin absorberas intakt till viss del i tarmkana-len och den strre delen snderdelas i kolon till sulfa-pyridin och 5-aminosalicylsyra som drefter absorbe-ras. Sulfasalazin och sulfapyridin r de komponenter som medierar den huvudsakliga antiinflammatoriska effekten. Effekten anses medieras genom hmmad produktion av inflammatoriska cytokiner. Vanliga bi-verkningar r illamende, huvudvrk diarr som ofta r vergende och dosberoende. Ovanliga, allvarliga bieffekter r leverpverkan och snabbt pkommen benmrgspverkan med neutropeni och, i sllsynta fall, agranulocytos. Vid tidigt utsttande av lkemed-let har dessa tillstnd god prognos. Sulfasalazin ges vanligen som enterotablett, 500 mg, 46 tabletter

    dagligen uppdelat i tv doser. Fr att minska risken fr illamende eller huvudvrk startas behandlingen med frdel i upptrappande dos ver ngra veckor. Sulfasalazin r kontraindicerat till patienter med ver-knslighet mot salicylsyra och sulfonamider. Kontrol-ler av frmst leverenzymer samt blodbild skall gras regelbundet, i brjan av behandlingen med en till tv veckors intervaller, senare med en till tre mnaders intervall.LeflunomidDen aktiva metaboliten av leflunomid, teriflunomid, hmmar syntesen av pyrimidin genom selektiv hm-ning av enzymet dihydro-orotase-dehydrogenas. Aktiverade lymfocyter krver en stor pyrimidinpool varfr lkemedlet hmmar aktivering av bde B- och T-celler som r viktig underliggande patofysiogenes vid psoriasis och PsA. Leflunomid intas i tablettform, 1020 mg dagligen. Biverkningar som leverpver-kan, frhjt blodtryck, benmrgshmning har no-terats. Halveringstiden r mycket lng och vid svra biverkningar kan drfr forcerad elimination (wash-out) krvas. Lkemedlet kan ge fosterskador och skall drfr inte ges till gravida och sker antikonception krvs under hela behandlingsperioden samt tv r ef-ter utsttande. Den behandlingsfria perioden innan graviditet pbrjas kan kortas till cirka tv mn efter wash-out.vriga lkemedelKlorokin/hydroxyklorokin(19), kolchicin (20,21), retinoider (22)Fr dessa lkemedel finns endast ldre, ofta sm stu-dier eller pilotstudier med ingen eller osker effekt p ledengagemang vid PsA. Hydroxyklorokin anvnds

    Responskriterier Parametrar ResponsPsARC Psoriatic Arthritis Re-sponse Criteria

    1. Antal mma leder (68)2. Antal svullna leder (66)3. Lkarens globala skattning (VAS)4. Patientens globala skattning (VAS)

    1) frbttring i fler n tv para-metrar varav den ena mste vara ett ledindex

    samt2) ingen frsmring i ngon para-

    meterACRAmerican College of Rheumatology response criteria 20,50,70 (20,50 resp 70 % frbtt-ring)

    1. Antal mma leder (68)2. Antal svullna leder (66)3. Patientens globala skattning (VAS)4. Lkarens globala skattning (VAS)5. Smrt-VAS6. HAQ (Funktionsindex)7. SR/CRP

    1) frbttring i parameter 1 och 2 samt 2) frbttring i fler n tre av 37

    ASASThe Assessment in Anky-losing Spondylitits Study Group 20,40

    1. Patientens globala skattning (VAS) 2. Smrt-VAS 3. Sjukdomsaktivitetsindex (BASDAI*)4. Funktionsindex (BASFI**)(5. SR/CRP)

    1) 20 % (40 %) eller 10 (20) enh frbttring i tre parametrar

    samt2) ingen frsmring i den fjrde

    Faktaruta 4. Responskriterier vid PsA

    * BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), sjukdomsaktivitetsindex. Skala 010.** BASFI (Bath Ankyosing Spondylitits Functional index), funktionsindex. Skala 010.

  • 30 Information frn Lkemedelsverket 5:2006

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    DM

    AR

    DSt

    udie

    desi

    gnE

    ffek

    t ar

    trit

    Eff

    ekt

    hud

    Sulf

    asal

    azin

    (Sa

    lazo

    pyri

    n)

    Mar

    gine

    ll ef

    fekt

    Inge

    n ef

    fekt

    Cle

    gg D

    , et

    al. (

    23)

    221

    patie

    nter

    , db,

    ran

    dom

    , pk,

    36

    v.Pa

    tient

    ens

    glob

    ala

    skat

    tnin

    g, p

  • Information frn Lkemedelsverket 5:2006 31

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    ibland som komplement till metotrexatbehand-ling eller dr annan behandling r kontraindicerad. Vissa studier har ingett misstanke om uppblossande hudpsoriasis vid behandling med klorokinpreparat men nyare studier p nu aktuella lkemedel inom gruppen saknas.SteroidbehandlingLokala steroidinjektioner ges vid entesiter, tenosyno-viter, tendiniter och artriter.

    Frsiktighet br iakttas vid ordination av systemisk steroidbehandling. Detta br bara ges undantagsvis vid hg inflammatorisk sjukdomsaktivitet med hga laboratoriemssiga parametrar, polyartritsjukdom och allmnpverkan. Risken fr recidiv och uppblossande hudpsoriasis vid utsttning av systemisk behandling skall beaktas (39). Liknande effekt vid lokal injek-tionsbehandling har inte studerats men subkutan injektion av dexametason har rapporterats som utl-sande orsak vid akut, generaliserad pustulos (40). Biologiska lkemedelDe senaste rens kunskap om behandling med mer riktade lkemedel har kraftigt frbttrat mjlighe-terna till behandling vid PsA. De nya biologiska lke-medlen initierades fr behandling vid aktiv RA men har visat sig ha mycket god effekt ven vid PsA, bde vid perifer och vid axial sjukdomsbild. Det finns fr nrvarande tre biologiska lkemedel fr behandling av PsA, alla har blockerade effekt genom att binda till TNF-molekylen och p s stt gra den inaktiv. Yt-terligare lkemedel finns under prvning.

    De tre TNF-blockerande lkemedlen fr be-handling av PsA r Infliximab, Etanercept och Adali-mumab. De r alla dokumenterade med randomise-rade, dubbelblind och placebokontrollerade studier, vanligen utfrda som multicenterstudier. Studierna r vanligen likartat designade med 3 mma och svullna leder och pgende hudengagemang. Under senaste ret har data visats rrande rntgenfrnd-ringar vid TNF-blockad vs behandling med me-totrexat/placebo.

    Infliximab r en chimr, monoklonal antikropp som ges som intravens infusion vanligtvis var t-tonde vecka, 5 mg/kg kroppsvikt. Studier visar sig-nifikant respons vecka 14 och vecka 24 (4143). Vid vecka 24 noteras respons (p

  • 32 Information frn Lkemedelsverket 5:2006

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    i brjan eller under hela graviditeten (prednisolon, sulfasalazin, azatioprin, ciklosporin A). Tillrcklig kunskap finns nnu inte hur TNF-blockad skall ges i samband med graviditet. Erfarenhet finns av genom-gngna graviditeter under pgende behandling vil-ket har gtt bra utan teratogena eller andra effekter p barnet. Seneffekter gr inte att uttala sig om. Be-handling under graviditet sker i samrd mellan md-ravrden och reumatologisk enhet.

    Behandling av barnBarn med svr, aggressiv, destruktiv sjukdom kan be-handlas med flertalet av DMARD och ven TNF-blockad. Stllningstagande till behandling sker i varje enskilt fall.

    BehandlingsriktlinjerSvensk Reumatologisk Frening har utarbetat riktlin-jer fr behandling vid PsA (reviderade 2005). Riktlin-jerna grundar sig p resultat av de studier som finns publicerade samt klinisk, nationell och internationell erfarenhet. Internationella riktlinjer finns under ut-arbetande.A. Lgaktiv, mild sjukdomsbildCOX-hmmare, analgetika, lokala steroidinjektioner vid perifer sjukdom.B. Hginflammatorisk sjukdomsbild(Laboratoriemssig samt klinisk bedmning: SR/CRP, VAS-patientens globala skattning, VAS-smrt-skattning, artrit/daktylit, BASDAI/BASFI 4 vid axial sjukdom) (Faktaruta 4).1. Som ovan.2. Traditionellt DMARD; metotrexat, ciklosporin A,

    sulfasalazin eller leflunomid.Vid behandlingssvikt p COX-hmmare (minst

    tv preparat 3 mnader) och 2 steroidinjektioner samt behandlingssvikt p minst tv DMARD-prepa-rat (minst tre mnader vardera) vervges behand-ling med TNF-blockad.

    Entesit r vanligtvis ingen enskild behandlingsin-dikation men vgs in i den vriga bedmningen av sjukdomsaktivitet.UtvrderingUtvrdering av svaret vid behandling av TNF-blockad baserar sig p ACR20 eller PsARC vid perifer sjukdomsbild. Vid axial sjukdom grs utvrdering av BASDAI (reduktion 50 % eller 2). Responskrie-terier enligt ASAS (Faktaruta 4) kan ocks anvndas. I de fall dr patienten inte kan betraktas som respon-der efter tre mnader utstts behandlingen.

    Referenser1. Moll JMH, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rhe-

    um 1973;3:5578.2. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European

    SpondylarthropathyStudy Group: The European Spondylarth-ropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34:121827.

    3. Kane D, Stafford L, Bresnihan B, et al. A classification stu-dy of clinical subsets in an inception cohort of early psoria-tic peripheral arthritis-DIP or not DIP revisited. Rheumatol 2003;42:146976.

    4. Kane D, Stafford L, Bresnihan B, et al. A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early syno-vitis clinic experience. J Rheumatol 2003;42:14608.

    5. Taylor WS. Assessment of outcome in psoriatic arthritis. Curr Op Rheumatol 2004;16:3506.

    6. Espinoza LR, Cullar ML. Psoriatic arthritis and spondylitis: a clinical approach. In: The Spondylarthritides. Calin A and Taurog D, editors. Oxford University Press 1998:97112.

    7. Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, et al. Distal extremity swel-ling with pitting edema in psoriatic arthritis: a case-control study. Clin Exp Rheumatol 2001;19:2916.

    8. Alenius GM, Stegmayr BG, Dahlqvist RR. Renal abnormali-ties in a population of patients with psoriatic arthritis. Scand J Rheumatol 2001;30:2714.

    9. Gladman DD, Anhorn KAB, Schachter RK et al. HLA anti-gens in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1986;13:58692.

    10. Valdimarsson H, Baker BS, Jonsdottir I, et al. Psoriasis: a T-cell-mediated autoimmune disease induced by streptococcal superantigens? Immunol Today 1995;16:1459.

    11. Costello PJ, Bresnihan B, OFarelly C, et al. Predominance of CD8+ T lymphocytes in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1999;26:111724.

    12. Reece RJ, Canete JD, Parsons MJ, et al. Distinct vascular pat-terns of early synovitis in psoriatic, reactive, and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1999;42:14814.

    13. Punzi L, Pianon M, Bertazzolo N, et al. Clinical, laboratory and immunogenetic aspects of post-traumatic psoriatic arthritis: A study of 25 patients. Clin Exp Rheumatol 1998;16:27781.

    14. Gladman DD, Shuckett R, Russel ML, et al. Psoriatic arthritis (PSA) An analysis of 220 Patients. Quart J Med 1987;62:12741.

    15. Gladman DD. The natural history of psoriatic arthritis. In Baillires Clinical Rheumatology: Psoriatic Arthritis. Wright V, Helliwell P, editors. London: Baillire Tindell 1994;8:37994.

    16. Cuellar ML, Citera G, Espinoza LR. Treatment of psoriatic arthritis. Baillieres Clin Rheumatol 1994;8:48398.

    17. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D, et al. Treatment of Psoria-tic Arthritis Study Group. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a multi-national, double-blind randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2004;50:193950.

    18. Clegg DO, Reda, DJ, Abdellatif M. Comparison of sulfasala-zine nd placebo for the treatment of axial and peripheral arti-cular manifestations of the seronegative spondylarthropathies: A Department of Veterans Affairs cooperative study. Arthritis Rheum 1999;42:23259.

    19. Gladman DD, Blade R, Brubacher B, et al. Chloroquine the-rapy in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1992;19:17246.

    20. Seideman P, Fjellner B, Johannesson A. Psoriatic arthritis trea-ted with oral colchicine. J Rheuamtol 1987;14:7779.

    21. McKendry RJ, Kraag G, Seigel S, et al. Therapeutic value of colchicine in the treatment of patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 1993;52:8268.

    22. Klinkhoff AV, Gertner E, Chalmers A, et al. Pilot study of etre-tinate in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1989;16:78991.

    23. Clegg DO, Reda DJ, Mejias E, et al. Comparison of sulfasa-lazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum 1996;39:201320.

    24. Gupta AK, Grober JS, Hamilton TA, et al. Sulfasalazine the-rapy for psoriatic arthritis; a double blind, placebo controlled trial. J Rheumatol 1995;22:8948.

    25. Dougadous M, vam der Linden S, Leirisalo-Repo M, et al. Sulfasalazine in the treatment of spondylarthropathy. A ran-domized multicenter, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1995;38:61827.

  • Information frn Lkemedelsverket 5:2006 33

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    26. Rahman P, Gladman DD, Cook RJ. The use of sulphasalazine in psoriatic arthritis, a randomized multicentre placebo con-trolled trial. Br J Rheumatol 1996;35:6648.

    27. Goupille P, Kuntz J, Tebi J, et al. Sulphasalazine in psoriatic arthritis; a randomized multicentre placebo controlled study. Br J Rheumatol 1996;35:6648.

    28. Willkens RF, Williams HJ, Ward JR, et al. Randomized, dou-ble-blind, placebo controlled trial of low-dose pulse metotrex-at in psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1984;27:37681.

    29. Black RL, OBrien WM, VanScott EJ, et al. Metotrexat the-rapy in psoriatic arthritis; double-blind study on 21 patients. JAMA 1964;189:7437.

    30. Espinosa LR, Zakraoui L, Espinosa CG, et al. Psoriatic arthri-tis: clinical response and side effects to metotrexat therapy. J Rheumal 1992;19:8727.

    31. Abu-Shakra M, Gladman DD, Thoren JC, et al. Longterm metotrexat therapy in psoriatic arthritis: clinical and radiologi-cal outcome. J Rheumatol 1995;22:2415.

    32. Salvarani C, Macchioni P, Olivieri I, et al. A comparison of ci-klosporine, sulfasalazine, and symptomatic therapy in the treat-ment of psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2001;28:227482.

    33. Steinsson K, Jonsdottir,I, Valdimarsson H. Ciklospo-rin A in psoriatic arthritis: an open study. Ann Rheum Dis 1990;49:6036.

    34. Mazzanti G, Colini L, De Sabbata G, et al. Metotrexat and ciklosporine combined therapy in severe psoriatic arthritis. Br j Rheumatol 1986;25:228.

    35. Palit J, Hill J, Capell HA, et al. A multicentre doubleblind comparison of auranofin, intramuscular gold thiomalate and placebo in patients with psoriatic arthritis. Br J Rheumaol 2000;27:2803.

    36. Mader R, Gladman DD, Long J, et al. Does injectable gold retard radiologic evidence of joint damage in psoriatic arthri-tis? Clin Invest Med 1995;18:13943.

    37. Lacaille D, Stein HB, Raboud J, et al. Longterm therapy of psoriatic arthritis: intramuscular gold or metotrexat? J Rheu-matol 2000;27:19227.

    38. Levy J, Paulus HE, Barnett EV, et al. A double-blind control-led evaluation of azathioprine treatment in rheumatoid arthri-tis and psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1972;15:1167.

    39. Griffiths CE. Therapy for psoriatic arthritis: sometimes a con-flict for psoriasis Br J Rheumatol 1994;8:48398.

    40. Demitsu T, Kosuge A, Yamada T, et al. Acute generalized ex-anthematous pustulosis induced by dexamethasone injection. Dermatology 1996;193:568.

    41. Kruithof E, Van den Bosch F, et al. Repeated infusions of in-fliximab, a chimeric anti-TNF alpha monoclonal antibody, in patients with active spondylarthropathy: one year follow up. Ann Rheum Dis 2002;61:20712.

    42. Kavanaugh A, Kreuger G, de Vlam K, et al. Infliximab impro-ves arthritis and psoriasis in patients with active polyarticular psoriatic arthritis: results of the IMPACT II trial. Ann Rheum Dis 2004;63(suppl 1):402.

    43. Antoni C, Krueger GG, de Vlam K, et al. Infliximab impro-ves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2005;64:11507.

    44. Antoni CE, Kavanaugh A, Kirkham B, et al. Sustained benefits of Infliximab Therapy for Dermatologic and Articular Mani-festations of Psoriatic Arthritis. Results from the Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial (IMPACT). Arthritis Rheum 2005;52:122736.

    45. Kavanaugh A, Antoni CE, Gladman DD, et al. The Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial (IMPACT): Results of radiographic analyses after 1 year. Ann Rheum Dis 2006. Epud ahead of print.

    46. Mease PJ, Goffe BS, Mets J, et al. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomized trial. Lancet 2000;356:38590.

    47. Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX, et al. Etanercept treatment of psoriatic arthritis; safety, efficacy, and effect on disease pro-gression. Arthritis Rheum 2004;50:226472.

    48. Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX, et al. Continued Inhibition of Radiographic Progression in Patients with Psoriatic Arthritis Following 2 Years of Treatment with Etanercept. J Rheumatol 2006. Epub ahead of print.

    49. Ritchlin C Anandarajaha A, Totterman S, et al. Preliminary data from a study of adalimumab in the treatment of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2004;63(suppl 1):403.

    50. Mease P, Gladman D, Ritchlin C, et al. Adalimumab therapy in patients with psoriatic arthritis: 24-week results of a phase III study. Arthritis Rheum 2004;50:4097.

    51. Mease PJ, Gladman DD; Ritchlin CT, et al. Adalimumab for the treatment of patients with moderate to severely active pso-riatic arthritis: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:327989.

    52. Nikas SN, Drosos AA. Onercept. Serono. Curr Opin Invest Drugs 2003;4:136976.

    53. Mease P. Efalizumab in psoriatic arthritis. Presentation at In-ternational Psoriasis Society, Toronto, 2004.

    54. Kraan MC, van Kuijk AWR, Dinant HJ, et al. Alefacept Tre-atment in Psoriatic Arthritis. Reduction of the Effector T Cell Population in Peripheral Blood and Synoviall Tissue Is Associ-ated With Improvement of Clinical Signs of Arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:277684.

    55. Mease P, Gladman DD; Keystone EC. Alefacept in combina-tion with metotrexat for the treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheum 2006;54:163845.

  • 34 Information frn Lkemedelsverket 5:2006

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    Livskvalitet vid psoriasis

    Berndt Stenberg

    Ordet livskvalitet finns frsta gngen dokumenterat frn r 1956 nr en amerikansk TV-journalist kom-menterade en presidentkandidats politik med just be-greppet livskvalitet, quality of life. I Sverige finns uttrycket belagt i skrift sedan 1971.

    Livskvalitet som begrepp anvnds i de mest skilda sammanhang. Inom hlso- och sjukvrden anvnder vi ordet livskvalitet som en aspekt p vlbefinnande. Nr vi talar om livskvalitet menar vi oftast s.k. hl-sorelaterad livskvalitet. Denna aspekt av livskvalitet har definierats som funktion och vlbefinnande vid ohlsa, sjukdom och behandling eller nnu snvare frmgan att utfra dagliga aktiviteter med hnsyn till lder och social roll (1).

    Hlsorelaterad livskvalitetDen hlsorelaterade livskvaliteten stter sjukdomen i centrum fr uppmrksamheten. Runt sjukdomen finns ett skal av aspekter och konsekvenser som sjuk-domen medfr fr individen ifrga (Figur 1). Hl-sorelaterad livskvalitet studeras i regel med hjlp av enkter, den mest knda och anvnda inom specia-liteten dermatologi r Dermatology Life Quality Index (DLQI) (2).

    Figur 1. Hlsorelaterad livskvalitet r en delmngd av den totala livskvaliteten.

    Behovsbaserad livskvalitetIstllet fr att utg frn sjukdomen, kan man utg ifrn vilka behov individen har. Man talar d om be-hovsbaserad livskvalitet (Figur 2). Behoven kan vara hlsomssiga, ekonomiska, miljmssiga, kulturella eller sociala. Behoven och de inskrnkningar som orsakas av sjukdomen kartlggs genom att man t.ex. intervjuar ett antal patienter.

    De enkter som kartlgger hlsorelaterad livs-kvalitet skapas i regel av personer som arbetar inom hlso- och sjukvrd utifrn deras frestllningar om

    hur sjukdomen pverkar patienten. Frgorna formu-leras oftast av underskaren. S har t.ex. DLQI tagits fram. Vid studier av behovsbaserad livskvalitet dre-mot, utgr man frn patienten, som fr formulera sina behov och utifrn detta formuleras frgorna. Detta r ett mera arbetskrvande stt att arbeta och de instru-ment som anvnds varierar mellan olika sjukdomar och olika kulturer (1,3).

    Figur 2. Behovsbaserad livskvalitet mter sjukdomens inverkan p mjligheterna att tillfredsstlla grundlggande behov.

    Individuell livskvalitetIndividuell livskvalitet (individualistic quality of life) r ytterligare ett begrepp som ven skulle kunna be-nmnas personlig livskvalitet. Individen/patienten fr beskriva sina individuella livsml och sedan frs en diskussion om vilka aspekter eller faktorer i sjuk-domen som hindrar, eller i bsta fall underlttar att n dessa livsml (Figur 3). I studier av individuell livskvalitet anvnds normalt semistrukturerade inter-vjuer. Denna aspekt av livskvalitet har inte sjukdom i fokus, sjukdom r bara en av mnga faktorer som pverkar en individs mjlighet att fullflja sin livsplan (1,4). Jag har inte ptrffat ngra exempel p behovs-baserade mtningar av livskvalitet inom dermatologi, inte heller underskningar av individuell livskvalitet.

    Figur 3. Individuell livskvalitet mter sjukdomens och andra faktorers inverkan p mjligheten att fullflja en livsplan.

  • Information frn Lkemedelsverket 5:2006 35

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    Allmnt om mtinstrumentEnkter som mter hlsorelaterad livskvalitet r ofta ltta att anvnda men kan ha den nackdelen att de r etnocentriska d de har konstruerats i ett land, i ett sammanhang och inte sjlvklart r tillmpbara i andra kulturer. Dessa instrument tar inte heller hnsyn till adaptation. Om man har haft en sjukdom under lng tid anpassar man sig och man ser inte likadant p sin sjukdom och dess konsekvenser i brjan som i slutet av sitt liv. Begrepp som har haft en viss betydelse p 1970-talet str inte fr samma sak under 2000-talet. Detta innebr att dessa enkter eller instrument har en tendens att ldras.

    De behovsbaserade instrumenten r inte lika etno-centriska eftersom de skapas utifrn patienternas egen syn p behov och behovstillfredsstllelse. Drfr ld-ras de inte heller p samma stt.

    De individuella instrumenten anvnds i frsta hand fr individuell terapiplanering, de r inte lmpliga fr kliniska studier eller kvalitetsuppfljning. Dessutom krver de trnad personal (1).

    Dermatology Life Quality Index anses inte vara s etnocentriskt att det hindrar anvndning i olika ln-der i Europa och Nordamerika. Det finns versatt till mnga sprk och anvnds t.ex. i USA, Spanien, Eng-land och Sverige (5).

    De hlsorelaterade instrumentens anvndbarhetDe hlsorelaterade instrumenten passar i frsta hand fr kliniska studier och kvalitetsuppfljning. De pas-sar fr randomiserade, placebokontrollerade studier dr man jmfr olika behandlingar. Dremot kan det vara tveksamt att anvnda dem vid jmfrelser mellan olika sjukdomar. DLQI har anvnts vid studier av de flesta viktiga hudsjukdomarna och resultaten tyder p att atopiskt eksem pverkar livskvaliteten ngot mera n psoriasis (5). Resultaten pverkas dock av vilka po-pulationer av patienter som man undersker, om de r svra eller lindriga eller om det rr slutenvrds-patienter eller polikliniska patienter. Olika hudsjuk-domar har inte samma symtomatologi och drmed olika konsekvenser. nnu mera problematiskt blir det att anvnda hlsorelaterade instrument fr att jmfra sjukdomar av helt olika slag, t.ex. astma och psoriasis.

    Krav p instrumentenInstrumenten skall vara reliabla, valida och generali-serbara. Reliabilitet innebr att instrumenten inte fr variera fr mycket vid upprepad mtning och att de skall fungera likadant i hnderna p olika unders-kare. Instrumenten skall ha god precision.Validitet innebr att de skall mta det man avser att mta. Det har publicerats valideringsstudier av de vanligaste instrumenten och t.ex. DLQI har visats ha god reliabilitet och validitet (6).

    Instrumenten skall ocks ge generaliserbara resul-tat vilket berr frgan om etnocentricitet, det vill sga

    att resultaten skall vara jmfrbara ver olika popula-tioner. De vanligaste instrumenten har visat sig fung-era bra i detta avseende.

    Slutligen mste instrumenten klara av att mta en frbttring eller frsmring av sjukdomen. Unders-karen definierar vad som r en kliniskt meningsfull frndring. Om man anvnder Psoriasis Activity and Severity Index (PASI) (7) som mtt, d r det rimligt att instrumentet som mter livskvalitet reage-rar p en frndring i PASI. Allmnna instrument som Short Format 36 (SF-36) (8), se nedan, korrelerar inte s bra till PASI om man ser till totalindex fr de bda instrumenten. Dremot korrelerar vissa kompo-nenter i PASI till vissa subdimensioner av SF-36 (9). DLQI har visat sig fungera ganska bra fr att mta kli-niskt meningsfulla frndringar av psoriasis (10).

    Vanliga allmnna, specialitetsspecifika och sjukdomsspecifika instrumentInstrument fr mtning av livskvalitet kan delas in i allmnna (generiska), specialitetsspecifika och sjuk-domsspecifika instrument. De allmnna r inte avsed-da fr en speciell sjukdom, de kan anvndas tvrs ver alla specialiteter. Det vanligaste allmnna instrumen-tet r SF-36 som omfattar 36 frgor. Det innehller inte bara aspekter p sjukdom utan ocks funktion, oberoende om man r sjuk eller inte. Man kan allts anvnda SF-36 fr att gra jmfrelser mot en nor-malpopulation.

    Av de specialitetsspecifika instrumenten r DLQI vanligast anvnt inom dermatologi. Den strsta kon-kurrenten r Skindex (11).

    De sjukdomsspecifika instrumenten r avsedda fr en viss sjukdom. Psoriasis Disability Index (PDI) (12) r en fregngare till DLQI. Idag anvnds PDI sllan, sannolikt p grund av att mnga anser att det vl kan ersttas av DLQI. Instrumenten r mycket lika varandra.

    DLQI (tio frgor) r huvudsakligen inriktat p funktion och fysiska problem. Skindex (62 frgor) och ett tredje instrument Psoriasis Life Stress In-ventory (15 frgor) (13) r bda mera fokuserade p stigma, psykologiska aspekter p sjukdomen och sjukdomsrelaterad stress.

    Sammanfattning av livskvalitetsstudier (DLQI) vid psoriasis I de flesta studier av livskvalitet vid psoriasis finner man frvnansvrt sm skillnader mellan kvinnor och mn (5,14). Detta faktum fr inte frleda oss att tro att sjukdomen fr likvrdiga konsekvenser fr kvinnor och mn. Av biologiska skl kan vissa lkemedel vara olmpliga att anvnda p fertila kvinnor vilket frkla-rar en del av skillnader man noterat betrffande an-vndande av systemiska lkemedel. Ett genomgende mnster r att kvinnor gnar mera tid t egenvrd av psoriasis. Det finns ven visat i Vsterbotten att kvin-nor och mn skiljer sig t betrffande vrdutnyttjande

  • 36 Information frn Lkemedelsverket 5:2006

    BakgrundsdokumentationBehandling av psoriasis

    och frvntningar p vrdorganisationen (15).Ett par faktorer som allra mest pverkar livskva-

    liteten r sjukdomens utbredning (14,16,17) och frekomsten av ledbesvr (14,16). Lokalisation av sjukdomen har ocks betydelse. Handpsoriasis har en markant negativ inverkan p upplevd livskvalitet (14,17,18,19). I norra Sverige har man ven funnit att en faktor som stort avstnd till behandlingsan-lggningar negativt pverkar livskvaliteten (14).

    Livskvalitet ett viktigt utfallsmttDet rder nu uppenbar consensus om att upplevd livskvalitet inte bara r ett viktigt utfallsmtt vid kli-niska prvningar av behandling fr psoriasis (9,20) utan att livskvalitetsmtt ocks br anvndas vid de-finitionen av sjukdomens svrighetsgrad (21). I de antagna brittiska guidelines fr anvndande av biolo-giska lkemedel vid psoriasis baserar man beslutet om insttande av terapi p den s.k. Rule of Tens (22). Den innebr att biologiska lkemedel skall vervgas om PASI verstiger tio (alternativt om sjukdomen engagerar minst 10 % av kroppsytan) samt om DLQI verstige