Baja talla, desnutrición y obesidad en niños de comedores infantiles de la ciudad de Corrientes. Años 2001 - 2002

Auchter, Mónica. Galeano, Humberto.

Colaboradores: Alumnos de 3º Año de la Carrera de Licenciatura en Enfermería Cátedra Enfermería Maternoinfantil - Carrera de Licenciatura de Enfermería. Facultad de Medicina - UNNE. Mariano Moreno 1240 - (3400) Corrientes - Argentina. Tel./Fax: +54 (03783) 461888 E-mail: lama1@arnet.com.ar ANTECEDENTES

Argentina es una sociedad en "transición nutricional" con cambios de los patrones de alimentación, modificaciones de las necesidades nutricionales de la población y una creciente importancia que tiene la desnutrición aguda con algunas enfermedades nutricionales como el retraso crónico de crecimiento, la obesidad, las enfermedades crónicas no transmisibles y las carencias de nutrientes específicos (OMS, 1992). Comprender de este proceso es el fundamento de una evolución en el pensamiento nutricional, paso indispensable para adecuar en tiempo y forma los programas de asistencia alimentaria, capacitar a los profesionales y satisfacer las demandas de la sociedad actual (CESNI, 1998).

Nuestro país, en la última década, ha sufrido un importante proceso de pauperización de la clase media y los pobres se han vuelto más pobres, la merma en los ingresos y en la calidad de vida, agrava su exposición a las consecuencias indeseables de la transición y de la rápida modernización que estamos viviendo. Cada vez son más los hogares que registran a una mujer como jefe de la familia y su participación en el trabajo fuera del hogar se ha incrementado (INDEC, 1995). Estas condiciones han contribuido al desarrollo y consolidación de nuevas pautas de cuidado y crianza de los niños - guarderías, madres sustitutas, comedores infantiles -, con un menor tiempo de los progenitores, en especial las madres, transcurrido con sus niños.

Además y a pesar de la evolución descendente de la tasa de mortalidad infantil (TMI), nuestra situación relativa en el contexto latinoamericano no puede dejarnos satisfechos, pues teniendo Argentina en 1999 el PBI más alto de América del Sur (7.600 dólares per cápita), presenta en ese año una TMI de 19%o, tres veces más alta a la de Cuba, que cuenta con un PBI siete veces menor. Además, el promedio nacional de TMI esconde grandes desigualdades entre provincias y regiones de la Argentina, con máximos de 29.0%o en Chaco o 25%o en Corrientes y mínimos de 7.8%o en Tierra del Fuego y 10.7%o en la Ciudad de Buenos Aires (SAP, 2001)(1)

La situación nutricional de la población, en especial de la infantil, también muestra cambios significativos. En Argentina coexisten sectores de su población que padecen deficiencias nutricionales que se traducen en desnutrición aguda o mayoritariamente crónica, definida ésta última como talla baja para la edad. Pero también se observa sobrepeso y obesidad con prevalencia creciente, así como, en los individuos aparentemente sanos, déficit de nutrientes específicos, constituye la denominada "desnutrición oculta".

Existe una noción equivocada sobre el significado del descenso de la prevalencia de la desnutrición aguda y el aumento de la obesidad. Desde un apreciación superflua, podría pensarse que el aumento de la obesidad es un indicador de opulencia ubicado en el polo opuesto de la desnutrición. Pero esto no sólo es equivocado, sino que puede tener consecuencias graves sobre el abordaje de los problemas nutricionales en la comunidad. Como problemática de salud pública, la obesidad y el sobrepeso en países como el nuestro tienen singularidades en su génesis y en sus consecuencias respecto a lo que sucede en los países centrales (OMS, 1997), y está significativamente asociada con cambios en la tolerancia a los hidratos de carbono, valores de insulina plasmática, lípidos, tensión arterial y otros factores reconocidos como riesgo de la obesidad en la adultez (2).

La prevalencia de desnutrición aguda, ya sea definida a través del indicador de peso para edad o peso para talla, puede llegar a ser relativamente baja cuando se la diluye en un denominador poblacional. Pero la concentración de esta severa e inadmisible forma de desnutrición social en zonas marginales hace que adquiera en regiones focalizadas una gravedad que no se compadece con los indicadores epidemiológicos (CESNI, 1998)(3). La identificación de estas zonas carenciadas, tanto en los ámbitos urbanos como rurales y la correcta interpretación de las causas que la condicionan, habitualmente una compleja trama de inequidades sociales, es el único abordaje posible para su prevención.

En cuanto a la talla baja, donde su prevalencia para la edad es alta, es factible que la mayoría de los niños padezcan o hayan padecido alguna deficiencia nutricional en algún período temprano de su vida. La edad de los niños es un factor a considerar en la interpretación del indicador baja talla/edad pues en razón de la gran velocidad de crecimiento, en los menores de dos años refleja un proceso activo y vigente, mientras en los niños mayores debe interpretarse como secuela de un proceso pasado(CESNI, 1998)(3).

Las deficiencias de crecimiento que ocurren en situaciones de pobreza involucran complejas interacciones entre carencias nutricionales, enfermedades infecciosas y factores que tienen que ver con pautas y posibilidades en el cuidado de los niños. Si bien en el caso individual muchas veces resulta difícil establecer la causa del retraso de crecimiento, bajo el punto de vista epidemiológico-nutricional, los indicadores de salud, de desarrollo social, económicos y de disponibilidad de nutrientes se correlacionan con la prevalencia de deficiencia para cualquier nivel de corte en el indicador talla para la edad considerado. Por esta razón, la baja talla para la edad es también un indicador de inequidad social y refleja epidemiológicamente las condiciones en que se han criado los niños Carmuega y Durán, 2000)(4),

cuando a nivel poblacional existe una elevada prevalencia de baja talla para edad, es razonable definir a la mayoría de los niños bajos como acortados (desnutrición crónica) o desnutridos agudos si tienen menos de 2 años de edad.

En nuestro país, el principal problema nutricional de los niños y adolescentes es la disminución del crecimiento longitudinal, cuyo inicio puede rastrearse en los primeros 2 años de vida, probablemente a partir de los 6 meses de edad (Abeyá y col., 1995)(5). Este retraso en la talla, más prevalente en niños de sectores y regiones menos favorecidas, se mantiene al ingreso escolar y persiste hasta la adolescencia.

La posibilidad de revertir el retraso de crecimiento una vez instalado, aún en los niños preescolares, es un interrogante que todavía no tiene respuesta. Existen pocos fundamentos para especular a cerca de la posibilidad de que los actuales programas de asistencia alimentaria sean capaces de corregir este retraso crónico. Distintos estudios en escolares de estratos sociales muy bajos, participantes de programas de comedores escolares demuestran un incremento de sobrepeso y obesidad, sin incrementos concomitantes de la talla (Carmuega y col., 1989). Esta observación es consistente con otras investigaciones que demuestran que la recuperación en talla de escolares es, por lo menos, difícil de lograr.

En la interpretación de estudios de talla hay que considerar que las prevalencias de retraso de crecimiento reflejan condiciones ocurridas cuatro o cinco años antes. Ante esta situación los programas de asistencia alimentaria escolar, lejos de haber demostrado que pueden solucionar la deficiencia nutricional que motivara el retraso de crecimiento, pueden ser una causa adicional de obesidad (6). Evidencias aun preliminares muestran que el riesgo relativo de padecer sobrepeso y obesidad es mayor en los niños que presentan retraso crónico de crecimiento que en los de talla normal.

Tomando como base estos conceptos teóricos, el presente trabajo busca monitorear el crecimiento físico de un grupo de niños, que radicados de zonas carenciadas de la Ciudad de Corrientes reciben ayuda alimentaria desde organismos estatales. Se tiene en cuenta que la Argentina en general y Corrientes en particular están sumidas en una encrucijada epidemiológica, con cambios en la estructura demográfica y con la incorporación de nuevas pautas de vida, que determinan modificaciones en la patología médica y nutricional de los niños.

Se maneja la hipótesis de que la desnutrición crónica, con niños y adolescentes de baja talla, muchos de ellos en situación de sobrepeso y obesidad, se está evidenciando como más prevalente que la desnutrición aguda, lo que revela la necesidad de acciones urgentes para un adecuado diagnóstico de la magnitud, alcance y dinámica de los problemas que afectan a los sectores más desprotegidos de la comunidad, como así también la redefinición de los programas de salud y nutrición infantil con evaluación de impacto. MATERIALES Y METODOS

El diseño de investigación es un estudio de prevalencia, descriptivo, transversal.

El criterio de selección de los comedores infantiles donde llevar a cabo el trabajo fue al azar entre aquellos que ofrecían al menos una comida fuerte al día, y que funcionaban varios días a la semana. Resultaron elegidos el comedor de la Capilla Virgen de Itatí y el comedor del Barrio Irupé, ambos con ayuda alimentaria por parte de la Secretaría de Acción Social de la Provincia y de Cáritas, abiertos de lunes a viernes, y con provisión del almuerzo a los niños del área de influencia.

La población en estudio fue la totalidad de los niños de 1 a 15 años que recibían diariamente el almuerzo en los sitios seleccionados.

Se utilizó la antropometría como forma de para evaluar el estado nutricional de los niños, teniendo en cuenta que este método permite la realización de estudios transversales para identificar desnutrición, hacer un diagnóstico de situación de la comunidad mediante puntos de corte para establecer prevalencias, y que también es útil para el seguimiento clínico de niños, ya que la disminución de la velocidad de crecimiento es un indicador bastante sensible de deficiencias nutricionales o de enfermedades.

Se trabajó durante Noviembre 2001 y Julio 2002, previa capacitación de los operadores en las técnicas de medición antropométrica según las recomendaciones hechas al efecto por la Sociedad Argentina de Pediatría.

Las variables dependientes del estudio fueron peso y talla, las independientes fueron sexo y edad.

Para la determinación del peso se utilizó balanza de pie tipo báscula y balanza pediátrica. Los niños a pesar estaban descalzos, con ropa interior o prendas livianas. Para la obtención de la talla o estatura se utilizó el estadiómetro incorporado a la balanza o el pediómetro para niños pequeños. Para la medición de cada niño se lo ubicó en posición

erguida, descalzo, con los pies, talones y rodillas juntas, cabeza correctamente alineada mirando al frente, el control de la talla se realizó al finalizar una inspiración máxima.

Con los datos obtenidos y utilizando las gráficas normales de referencia de Lejarraga y Orfila (SAP, 1986) se elaboraron los indicadores de peso para edad en los niños menores de 2 años, talla para edad en todos y peso para talla en los mayores de 2 años. Para la interpretación del indicador peso para edad, se utilizó la escala de Gómez (desnutrición de 1º grado, déficit de peso de 15 al 24%; de 2º grado, déficit de peso de 25 al 39%; y de 3º grado, déficit mayor del 40%). Para el indicador talla para edad se consideraron dos puntos de corte, por debajo del percentilo 10, niños en riesgo y con percentilo 3 o menor, baja talla. Respecto al indicador peso para talla, se recurrió a la clasificación de Waterlow según porcentajes de adecuación (desnutrido de 1º grado: adecuación de 80-90%, déficit del 10% al 20%; desnutrido de 2º grado: adecuación de 70-80%, déficit del 20% al 30%; y 3º grado: menos de 70% de adecuación, déficit mayor a 30%; eutróficos: niños con adecuación de peso para talla entre 90 y 110%; con sobrepeso: adecuación entre 110 y 120%; y obesos: más de 120% de adecuación).

Para el procesamiento de los datos se recurrió a la estadística descriptiva, utilizando tablas de frecuencias y porcentajes. Se confeccionó el Test Z para proporciones, considerándose estadísticamente significativo a una diferencia < a 0,05. DISCUSION DE RESULTADOS

Se controlaron 197 niños entre 1 y 15 años ( 40% varones, 60% niñas). Todos recibían el almuerzo de lunes a viernes en los comedores seleccionados .

El indicador talla/edad permitió separar a los niños en dos grupos, los de talla normal y los de talla baja, lo que mostró baja talla en el 41% de los varones y en el 36% de las niñas (Tabla 1)

Fueron eutróficos el 69% de los varones y el 70% de las niñas con talla normal para la edad. En cuanto al grupo de talla baja, resultaron con peso adecuado para la talla baja, el 79% de los varones y el 60% de las niñas.

Se detectó desnutrición de 1º y de 2º grado en 64% de los varones y en 76% de las niñas de talla normal. En el grupo de talla baja, la desnutrición de 1º y 2º grado se observó en 36% de los varones y en el 24% de las mujeres (Tabla 2). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos.

En cuanto a los casos de sobrepeso y obesidad, el 75% de los varones y el 41% de las niñas tenían de talla normal para la edad, mientras que el 25% de varones y el 59% de las niñas eran de talla baja (Tabla 3) No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos.

En resumen, el 44%del total de niños estaban eutróficos según los indicadores peso/edad, talla/edad y peso/talla. El 38% del total presentaban retraso en la talla. El 26% del total se los identificó como adecuados para el indicador peso/talla, pero con baja talla. Se encontró un 16% de niños con desnutrición aguda en el total de varones y mujeres, de los cuales 1/3 tenían además talla baja. Sobrepeso y obesidad se detectó en el 15%del total de niños, en este grupo la mitad presentaba además retraso en la talla.

TABLA 1: Distribución de la población según talla y sexo

Varones Niñas Talla n %(IC 95%) n %(IC 95%)

Normal 48 59 (46-70) 75 64 (55-73) Baja 33 41 (30-51) 42 36 (27-45) Total 81 100 117 100

TABLA 2: Distribución de niños desnutridos según talla y sexo

Varones desnutridos Niñas desnutridas Talla n %(IC 95%) n %(IC 95%)

Normal 9 64 (39-89) 13 76 (56-97) Baja 5 36 (11-61) 4 24 (3-44) Total 14 100 17 100

p:0.739

TABLA 3: Distribución de niños con sobrepeso según talla y sexo

Varones con sobrepeso Niñas con sobrepeso Talla n %(IC 95%) n %(IC 95%)

Normales 6 75 (45-100) 9 41 (20-61) Baja 2 25 (0-55) 13 59 (39-80) Total 8 100 117 100

p:0.217

CONCLUSIONES

Comparando los datos obtenidos con cifras de regiones argentinas mejor posicionadas, la prevalencia de desnutrición aguda en los niños estudiados (16%) es similar, y son valores que se están considerando en descenso, aunque lento, en todo el país. Esto probablemente tiene que ver con mejoras en las condiciones sanitarias de la población, con la capacitación en vigilancia del crecimiento infantil, a una disminución de enfermedades infecciosas y su tratamiento temprano, a los programas maternoinfantiles, a la promoción de la lactancia materna, y a un mayor grado de educación para la salud de las familias, aunque aún reste un largo camino por recorrer.

En cambio, la talla baja como forma prevalente de desnutrición en los niños argentinos, fenómeno también a escala mundial, se ha detectado en 1 de cada 3 niños de la serie estudiada. Se trata de talla retrasada para la edad, pero con peso normal en 7 de cada 10 niños, con muy bajo peso en 1 de cada 10, y con elevado peso para su talla actual en 2 de cada 10 niños. Ser de menor talla que su dotación genética hubiese permitido implica que en edades tempranas de la vida el niño debió hacer adaptaciones que le permitieron sobrevivir ante situaciones carenciales, pero a costa de sacrificar parcialmente algunas funciones biológicas. Este retraso se asocia con mayor morbilidad, disminución de la actividad, del desarrollo psicomotor, del rendimiento escolar y del funcionamiento socio emocional.

La baja talla de origen social expresa afectación del potencial de crecimiento y suele significar, tal cual se observa en el grupo de niños valorados, bajo ingreso monetario, alimentación inadecuada, marginal inserción laboral de los padres, bajo nivel de instrucción, salubridad deficiente, y alta prevalencia de enfermedades infectocontagiosas.

El retraso del crecimiento en longitud de los niños es un proceso insidioso, que probablemente en nuestra región se inicia después de los 6 a 8 meses de edad y que está establecido a los tres años. Es un tema trascendente tanto desde el punto de vista de la fisiopatología de la desnutrición, como desde la planificación de programas de asistencia alimentaria. El tamaño final de un niño es un fenómeno epigenético, de complejas interrelaciones entre medio ambiente, nutrición y crecimiento. La capacidad de recuperación parcial de la talla en la adolescencia, en niños que han superado situaciones de desnutrición , y en los que la maduración sexual ocurre a edades aproximadamente similares a sus pares más privilegiados, es baja. Ello tiene relevancia para la asignación de recursos y para la enunciación de políticas alimentarias, pues el refuerzo de los comedores escolares, con la finalidad de mejorar esta secuela nutricional, probablemente sólo lleve a engordar a los niños y a apresurar su maduración, pero sin mayor impacto sobre su estatura final. Por las consecuencias del retraso de talla es importante concentrar recursos en la población en mayor riesgo social y en el momento oportuno (6 meses a 2 años). La promoción de la lactancia materna y la incorporación de alimentos de adecuada calidad durante la ablactación son particularmente relevantes en este sentido.

Es importante destacar que el 15% de los niños del estudio presentó sobrepeso y obesidad, dato que en nuestro país tiene una tendencia creciente. La paradoja de sobrepeso y obesidad en la pobreza se viene notando cada vez con mayor intensidad en nuestra región, y en el grupo objeto de este trabajo tiene que ver con dietas hipercalóricas para saciar el hambre, comer lo más barato y lo más fácil de preparar que son alimentos con alto contenido en grasa y azúcar refinada sedentarismo, viviendas pequeñas, exceso de horas frente al televisor, y práctica deportiva casi ausente.

Niños con baja talla, con deficiencias de micronutrientes, con bajo peso de nacimiento tiene mayor riesgo de resultar en el futuro obesos, con menor capacidad intelectual y laboral, con mayor prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles. Las condiciones de desigualdad social involucradas no son muy distintas a las que en otro momento condicionaron la desnutrición aguda.

El control del crecimiento y desarrollo de los preescolares es el mejor mecanismo para mantener la vigilancia sobre el estado nutricional, dado que los niños pequeños son más vulnerables a padecer deficiencias, que no requiere a nivel local de esquemas complicados. BIBLIOGRAFIA PRINCIPAL

1. UNICEF y Sociedad Argentina de Pediatría. Salud Materno-Infantil-Juvenil en cifras. Buenos Aires, 2001

2. Mazza, C., Bay, L., Kovalskys, I., Spina, A. Estudio del patrón de distribución de la grasa corporal y niveles de insulina en la obesidad infantil. Medicina Infantil, 1995, II: 90-95

3. CESNI. Transición nutricional de los niños en Argentina. Buenos Aires. Vol 6; 1998

4. Carmuega, E. Durán, P. Valoración del estado nutricional en niños y adolescentes. Boletín CESNI, Centro colaborador de la OMS para la docencia e investigación en nutrición infantil. Junio: 3-24; 2000

5. Abeya, G. y Lejarraga, H. Prevalencia de la obesidad en Argentina, 1987. Arch Arg Pediatr 93: 71-79; 1995 6. O´Donnell, A. y Carmuega, E. La transición epidemiológica y la situación nutricional de nuestros niños.

Publicación CESNI Nº 6; 1998