bab iii bedah fix
DESCRIPTION
Lapsus BedahTRANSCRIPT
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS
Nama : Tn. Id
Usia : 50 Tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
MRS : 4 September 2015
No. RM : 50.49.86
3.2 ANAMNESIS
Keluhan utama
Nyeri panggul setelah jatuh dari ketinggian.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh nyeri panggul dan kedua tungkai tidak dapat digerakkan.
Pasien dibawah oleh polisi ke IGD, menurut pasien dia jatuh dari jembatan
Musi II. Os mengaku saat terjatuh posisi jatuh terduduk. Mual (-), muntah (-)
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
Riwayat Alergi
Tidak ada
3.3 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6 (Compos mentis)
1. Primary survey
A. : Clear
37
B. : 20 x/menit
C. : TD : 120/80 mmHg
D. : GCS 15
E. : Status lokalis
2. Secondary survey
1) Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil
isokor, refleks cahaya +/+
2) Leher : >>KGB (-), >> thyroid (-), JVP 5-2 cmH2O
3) Dada :
Cor : Ictus cordis tidak terlihat, BJ I & II (+) N, murmur
(-), Gallop (-)
Pulmo : Simetris, retraksi (-), vesikuler +/+ N, Rh (-/-), Wh
(-/-)
4) Truncus : status lokalis
5) Abdomen : cekung, lemas, BU (+)N, NT (-)
6) Genitalia : Tidak ada kelainan
7) Ekstremitas atas : Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT <
2”. Kekuatan 5/5
8) Ekstremitas bawah : Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT <
2” kekuatan 0/0
3. Status Lokalis
Regio Truncus
Inspeksi : Contusio pada V. Lumbal II dan Lumbal III
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada V. Lumbal II dan Lumbal III,
suhu sama dengan sekitar.
38
3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium (4 september 2015)
No Jenis periksa Hasil Normal
Hematologi
1 Hb 7,7 g/dl 14-16 g/dl
2 Ht 25% 40 – 48%)
3 Difcount 0/2/1/80/15/2 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8
4 Leukosit 7.000 5.000-10.000/ mm3
5 Trombosit 175.000 150.000-400.000/mm3
6 Rhesus +
7 Golongan darah O
Kimia darah
8 BSS 85 mg/dl 180 mg/dl
9 Na 143 135 – 155
10 K 4,40 3,6 – 6,5
Pemeriksaan radiologi (tanggal 4 september 2015)
39
lkjhj
Gambar 1 : Foto Radiologi Thoracolumbal
3.5 DIAGNOSIS KERJA
Paraplegia inferior et causa fraktur kompresi L2 – L3 + Nefrolitiasis dextra
dan sinistra
3.6 PENATALAKSANAAN
Observasi KU, VS
40
IVFD RL gtt 20x/m
Pemasangan Kateter
Inj cefotaxime 1gr 2x1
Inj Keterolac 1gr 2x1
Transfusi darah PRC 3 kolf
Konsul dokter bedah saraf.
FOLLOW UP
4/9/2015 S : Os MRS dengan keluhan kedua
tungkai tidak bisa digerakkan
setelah jatuh dari ketinggian
O :
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,2 0C
Hb : 7,7 g/dl
Ekstremitas : 5 5
0 0
A : Paraplegia inferior ec trauma
tumpul panggul
P :
Observasi TV
Rontgen coxae/pelvix
IFVD RL gtt XX/menit
Inj Ketorolac 3 x 1 mg/IV
neurodex 1 x 1
Cek lab menunggu hasil
5/9/2015 S : Os mengeluh kedua tungkai
masih susah digerakkan
O :
Tanda vital
KU baik
TD : 120/80 mmHg
P :
Terapi diteruskan
Transfusi PRC 3 kolf
Rencana konsul saraf
41
N : 85 x/menit
RR : 23 x/menit
T : 36,10C
BSS : 85
Hb : 7,4 g/dl
Pemeriksaan fisik
Kepala : normocephali
Mata :konj. anemis
(-),sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2)
Thorax : ves (+) N, Rh(-),
Wh(-), G (-)
Abdomen : cekung, lemas,
BU (+)N, NT (-)
Ektremitas inferior :
o Kekuatan : 0/0
o Hangat : (+)/(+)
A : Paraplegia inferior ec trauma
tumpul panggul + anemia sedang +
hipoglikemia
6/9/2015 S : Os mengeluh kaki tidak bisa
digerakkan
O :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T 36,00C
A : Paraplegia inferior ec trauma
tumpul panggul + anemia sedang +
hipoglikemia
P :
Dfh
Inj ketorolac 1 amp/iv
Inj cefotaxim 1 gr/iv
Beri PRC 150 cc
7/9/2015 S : Os tidak bisa menggerakkan P :
42
kedua kakinya setelah terjatuh dari
jembatan
O :
TD : 120/80 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,2 0C
Hb : 9,0 g/dl
Paraplegia inferior
Sensai nyeri (+)
A : Suspect fraktur vetebralis
lumbal + anemia
Foto vetebrae lumbal
AP/Lateral
Mobilisasi log roll, setiap 2
jam
Tidur alas rata
Higienis pasien
Ketorolac 2 amp/RL
Diet nasi bubu tinggi
Karbohidrat tinggi Protein
Cefotaxim 1 gr
8/9/2015
08.00
S : os mengeluh kedua tungkai
tidak bisa digerakkan
O :
TD : 100/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 26 x/menit
T : 36,8 0C
Pemeriksaan fisik
Truncus : kemerahan
A : paraplegia inferior dengan
fraktur compresi VL I – II + batu
staghorn bilateral
P :
Terapi diteruskan
Foto rontgen fraktur
kompresi V.L 2-3 dengan
penyempitan + multiple
nefrolithiasis dextra dan
sinistra
Konsul Sp.BS
Inj ketorolac 1 amp
Inj cefotaxime 1 gr
43
9/9/2015 S : os tidak dapat menggerakan
kedua tungkai, nyeri (+), os
mengeluh sulit BAB
O :
TD : 110/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,7 0C
Hb : 9,2 g/dl
A : fraktur V.L II + batu staghorn
bilateral + anemia + hematuria
P:
Dulculax supp 1x2/rectal
Terapi diteruskan
Konsul Sp.S paraplegia ec
trauma medulla spinalis
10/9/2015 S : os tidak dapat menggerakkan
kedua tungkai, nyeri (+)
O :
TD : 120/80 mmHg
N : 75x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,50C
Urin mulai jernih
A : paraplegia inferior ec fraktur
compresi V.L II
P :
Hasil lab menunggu hasil
Inj cefotaxime 1 gr
Inj ketorolac 2 amp
Rencana rujukan
11/9/2015 S : os mengeluh belum BAB, dan
tidak bisa menggerakkan kedua
tungkai
O :
TD : 110/70 mmHg
N : 79x/menit
RR : 21x/menit
T : 36,70C
A : paraplegia inferior ec fraktur
P:
Rujuk ke RSMH
Mobilisasi (log roll) setiap 2
jam sekali
Dexamethason 3x2 amp
Ranitidin 3x1
Dulculax supp 2 x 1/rectal
44
compresi V.L II
12/9/2015 S : belum bisa menggerakkan
kedua tungkai
O :
TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5 0C
A : paraplegia inferior ec fraktur
compresi V.L II
P :
Inj ketorolac 1 amp
Inj cefotaxime 1 gr
Hasil pemeriksaan foto coxae
tidak tampak garis fraktur
atau dislokasi pada tulang-
tulang region pelvis
13/9/15 S : os belum bisa menggerakkan
kedua tungkai
O :
TD : 120/80 mmHg
N : 64 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,0 0C
A : paraplegia inferior ec fraktur
compresi V.L II
P :
Terapi diteruskan
45
14/9/2015 S : os belum bisa menggerakkan
kedua tungkai
O :
TD : 120/80 mmHg
N : 63 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,6 0C
A : paraplegia inferior ec fraktur
compresi V.L II + batu staghirn
bilateral
P :
IUFD up
Rujuk RSMH
46