bab ii tinjauan pustaka 2.1 bayi berat lahir rendah (bblr) · pertama janin (muncul pada usia...

36
12 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) 2.1.1 Definisi BBLR Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bay dengan berat saat lahir kurang dari 2500 gram. Penetapan batasan ini mempertimbangkan bahwa bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram berisiko 20 kali lebih tinggi mengalami morbiditas dan mortalitas, serta berkontribusi terhadap status kesehatan yang buruk pada bayi (anonim, 2008). 2.1.2 Etiologi BBLR Kelahiran BBLR dapat disebabkan oleh kelahiran kurang bulan, pertumbuhan janin terhambat (PJT) atau keduanya. Kelahiran kurang bulan merupakan suatu kondisi neonatus yang lahir dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT) ibu. Faktor-faktor yang berhubungan dengan kelahiran kurang bulan mencakup faktor fetal, maternal, uterus, dan plasenta (Stoll dan Kleigman, 2011). Kelahiran kurang bulan menduduki posisi pertama sebagai penyebab kelahiran BBLR. Penyebab kelahiran BBLR yang disebabkan kelahiran kurang bulan dapat dilihat pada Tabel 2.1.

Upload: others

Post on 20-Oct-2019

16 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

12

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

2.1.1 Definisi BBLR

Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bay dengan berat saat lahir kurang

dari 2500 gram. Penetapan batasan ini mempertimbangkan bahwa bayi dengan

berat lahir kurang dari 2500 gram berisiko 20 kali lebih tinggi mengalami

morbiditas dan mortalitas, serta berkontribusi terhadap status kesehatan yang

buruk pada bayi (anonim, 2008).

2.1.2 Etiologi BBLR

Kelahiran BBLR dapat disebabkan oleh kelahiran kurang bulan,

pertumbuhan janin terhambat (PJT) atau keduanya. Kelahiran kurang bulan

merupakan suatu kondisi neonatus yang lahir dengan usia kehamilan kurang dari

37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT) ibu. Faktor-faktor

yang berhubungan dengan kelahiran kurang bulan mencakup faktor fetal,

maternal, uterus, dan plasenta (Stoll dan Kleigman, 2011).

Kelahiran kurang bulan menduduki posisi pertama sebagai penyebab

kelahiran BBLR. Penyebab kelahiran BBLR yang disebabkan kelahiran kurang

bulan dapat dilihat pada Tabel 2.1.

Page 2: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

13

Tabel 2.1

Faktor-faktor yang berhubungan dengan kelahiran bayi kurang bulan

Faktor Penyebab

Fetal Distres janin

Kehamilan multipel

Eritroblastosis

Hidrops nonimun

Plasenta Disfungsi plasenta

Plasenta previa

Abruption plasenta

Uterus Uterus bikornu

Serviks inkompeten

Maternal Preeklamsia

Penyakit kronis (contoh: penyakit jantung sianotik, penyakit

ginjal)

Infeksi (contoh: vaginosis bakterial, korioamnionitis, infeksi

salurah kemih)

Ketergantungan obat-obatan (contoh: kokain)

Sumber : Stoll dan Kleigman, 2011

2.1.3 Klasifikasi BBLR

Berat lahir bayi didefinisikan oleh WHO sebagai berat badan yang

pertama kali ditimbang dalam waktu satu jam pertama setelah bayi lahir, sebelum

terjadinya pengurangan berat badan yang mungkin terjadi pada masa berikutnya.

Berat lahir rendah diklasifikasikan menjadi bayi berat lahir rendah (BBLR) bila

berat lahir 1500–2499 gram, bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) bila berat

lahir 1000-1499 gram, dan bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR) bila

berat lahir < 1000 gram (WHO, 2004).

Page 3: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

14

Bayi berat lahir rendah harus dilakukan penilaian usia kehamilan.

Penentuan usia kehamilan pada BBLR memiliki implikasi klinis dan terapi.

Penilaian usia kehamilan dapat dinilai pada masa prenatal dengan cara

menghitung hari pertama tanggal menstruasi terakhir, laporan mengenai gerakan

pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung

janin yang terdengar pertama kali (usia kehamilan 10-12 minggu dengan

ultrasonografi Doppler). Pemeriksaan usia kehamilan postnatal pada BBLR

dilakukan dengan melakukan penilaian maturasi dengan menggunakan New

Ballard Score (NBS), yang terdiri dari penilaian maturasi neuromuskular dan

maturasi fisik. Perkiraan usia kehamilan yang didapatkan kemudian digunakan

sebagai acuan penggunaan kurva Lubchenco. Lubchenco membagi BBLR

menjadi besar masa kehamilan (BMK) apabila berat lahir menurut usia kehamilan

berada di atas persentil 90; sesuai masa kehamilan (SMK) apabila berat lahir

menurut usia kehamilan berada di antara persentil 10 dan 90, dan kecil masa

kehamilan (KMK) apabila berat lahir menurut usia kehamilan berada di bawah

persentil 10 (Gomella dkk., 2009).

2.1.4 Permasalahan BBLR

Permasalahan BBLR mencakup berbagai sistem fisiologi tubuh yang

berhubungan antara satu sistem dengan sistem lainnya. Masalah pada BBLR dapat

berupa hipotermi, infeksi, gawat napas, atau asfiksia, merupakan permasalahan

yang sering terjadi dan berdampak pada peningkatan morbiditas dan mortalitas

neonatus (Gomella dkk., 2009).

Page 4: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

15

2.1.4.1 Termoregulasi

Termoregulasi merupakan salah satu permasalahan utama pada BBLR.

Bayi kurang bulan dan BBLR rentan mengalami kehilangan panas akibat

sedikitnya lemak subkutan, perbandingan luas permukaan tubuh dengan berat

badan relatif besar, postur hipotonik (“frog”), sedikitnya persediaan lemak coklat

dan glikogen, serta peningkatan penggunaan energi untuk mempertahankan panas

tubuh (Gomella dkk., 2004). Lee dkk. (2008) menjelaskan BKB dan BBLR harus

dirawat dalam lingkungan temperatur netral untuk mencegah kehilangan panas

berlebihan. Lingkungan ini merupakan suatu kondisi yang mencakup suhu udara

dan permukaan radiasi, kelembaban relatif dan aliran udara, dimana produksi

panas bayi minimal dan temperatur inti tubuh berada dalam batas normal

(Gomella dkk., 2004).

2.1.4.2 Sepsis neonatorum

Infeksi merupakan permasalahan utama lainnya yang mengancam BBLR.

Faktor predisposisi terjadinya infeksi pada BKB dan BBLR mencakup faktor

intrinsik dan faktor ekstrinsik. Faktor intrinsik meliputi berat lahir, usia

kehamilan, imaturitas sistem imun, defisiensi imun, fungsi protektif dari kulit

terhadap infeksi maupun termoregulasi, membran mukosa dan traktus

gastrointestinal, beratnya penyakit, asfiksia, asupan nutrisi, dan kelainan bawaan.

Faktor ekstrinsik meliputi higienitas tindakan, kemampuan dan keterampilan staf

medis terutama dalam perawatan dan prosedur invasif, serta lama rawat (Mussi-

Pinhata dan Rego, 2005). Infeksi yang terjadi dapat merupakan dampak dari

masalah sebelumnya yang terjadi pada bayi maupun ibu. Hipoksia atau gangguan

Page 5: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

16

sistem imunitas pada bayi dengan asfiksia dan BKB dapat mendorong terjadinya

infeksi yang berakhir dengan sepsis neonatorum (Rohsiswatmo, 2005).

2.1.4.3 Penyakit membran hialin/sindrom gawat napas

Penyakit Membran Hialin (PMH) atau sindrom gawat napas merupakan

penyakit yang disebabkan oleh defisiensi surfaktan. Surfaktan diproduksi oleh sel-

sel pneumotosit alveolar tipe II mulai umur kehamilan 22 minggu. Pada umur

kehamilan 34 minggu surfaktan sudah cukup memadai untuk mengembangkan

alveoli. Patogenesis terjadinya PMH mungkin dimulai sebelum lahir, atau selama

persalinan yang menyebabkan hipoperfusi paru. Paru yang imatur dan kapiler

yang lebih kecil menyebabkan suplai nutrisi kurang, sehingga produksi surfaktan

terganggu. Teori lain adalah menurunnya sel pnemotosit alveolar tipe II sekunder

karena usia kehamilan kurang. Surfaktan tidak hanya harus ada saat lahir, tetapi

juga harus diregenerasi sesuai dengan pemakaiannya. Keadaan ini berimplikasi

bahwa sel pnemotosit alveolar tipe II harus ada, viabel, dan intak untuk menjaga

tegangan permukaan yang normal (Gomella dkk., 2009). Dampak kekurangan

surfaktan bukan hanya menyebabkan kolaps alveoli, tetapi juga edema interstisial

yang selanjutnya menyebabkan kegagalan fungsi paru (Seri dkk., 2005).

2.1.4.4 Apnu bayi kurang bulan

Apnu pada BKB bisa terjadi karena sentral, obstruktif, maupun campuran.

Bayi kurang bulan dengan apnu sentral tampak usaha napasnya lemah, dangkal

atau lambat, dan tidak teratur. Pada gangguan napas karena obstruksi perifer

kelainannya terletak di saluran pernapasan, dimana terjadi gangguan pertukaran

oksigen dan karbondioksida dalam alveoli. Bayi menunjukkan usaha napas kuat,

Page 6: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

17

sehingga tampak retraksi dinding dada. Kondisi pada BKB yang memudahkan

terjadinya apnu adalah imaturitas pusat pernapasan, kelemahan otot bantu

pernapasan, dan saluran pernapasan yang masih imatur (Papageogiou dkk., 2005).

2.1.4.5 Duktus arteriosus persisten

Duktus arteriosus persisten (DAP) adalah penyakit yang sering ditemui

pada BKB. Prostaglandin E2 (PGE2) yang diproduksi oleh plasenta akan berhenti

dengan dijepitnya tali pusat sehingga PGE2 pada bayi menurun. Oksigenasi yang

lebih baik menyebabkan penutupan duktus arteriosus (Hamrick dan Hansmann,

2010). Pada BKB sensitivitas tunika muskularis duktus arteriosus terhadap

oksigen kurang sehingga duktus tetap terbuka. Kondisi yang berkaitan dengan

kegagalan penutupan duktus arteriosus adalah hipoksia seperti yang terjadi pada

asfiksia atau PMH. Kejadian DAP lebih dari 50% pada bayi berat lahir amat

sangat rendah (BBLASR). Duktus arteriosus persisten terjadi pada 24 jam

pertama kehidupan, dimana 65% diantaranya memerlukan terapi (Papageorgiou

dkk., 2005).

2.1.4.6 Enterokolitis nekrotikan (EKN)

Enterokolitis nekrotikan (EKN) merupakan penyulit yang sering terjadi

pada BKB dan BBLR. Pada BBLSR kejadian EKN sampai 10%. Bagian usus

yang paling sering mengalami EKN adalah jejunum, ileum, dan kolon. Gejala

klinis EKN biasanya muncul 3-10 hari setelah lahir. Banyak faktor yang

berhubungan dengan penyebab EKN dengan mekanisme yang sangat kompleks.

Faktor predisposisi terjadinya EKN adalah imaturitas intestinal, motilitas

intestinal yang buruk, hipoksemia, iskemia, DAP, pemakaian kateter umbilikal,

Page 7: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

18

pertumbuhan janin terhambat, pemberian minum, transfusi tukar, infeksi sistemik,

asfiksia, hipotermia, dan hipovolemia (Zhang dkk., 2005).

2.1.5 Patofisiologi stres pada BBLR

Tubuh manusia secara umum berusaha mempertahankan homeostasis

terhadap stres ataupun penyakit. Stres pada neonatal didefinisikan sebagai faktor

fisik, kimia, atau emosional yang dapat menyebabkan tekanan pada tubuh atau

mental, dan dapat bertindak sebagai faktor penyebab suatu penyakit. Respon yang

terjadi dalam tubuh dapat bersifat spesifik ataupun non spesifik terhadap stressor

yang datang. Stres neonatal memberikan gambaran serupa pada BKB maupun

bayi cukup bulan. Neonatus yang mengalami stres akan menunjukkan perubahan

perilaku (ekspresi wajah, gerakan tubuh, menangis), dan perubahan fisiologis

(perubahan denyut jantung, laju napas, tekanan darah, saturasi oksigen, tonus

vagal, keringat pada tangan), termasuk perubahan hormonal dengan meningkatnya

kadar kortisol dan katekolamin (Canadian Paediatric Society, 2000). Stres akan

menginduksi perubahan regulasi sistem imun melalui perubahan produksi sitokin

proinflamasi. Sistem imun berperan penting sejak awal respon terhadap stres yaitu

dengan menghasilkan sitokin proinflamasi seperti IL-1α, IL-1β, IL-8, IL-6, IL-2,

dan TNF-α (Muscatell dan Naomi, 2012).

Respon imun pada saat paparan stres akan menyebabkan sintesis dan

pengeluaran sitokin dari sel-sel imun yang aktif tersebut ke dalam sirkulasi

melalui beberapa mekanisme. Peningkatan kadar sitokin akan memengaruhi

neuron-neuron di hipotalamus ditandai dengan pengeluaran Cortisol Releasing

Page 8: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

19

Factor (CRF). Peningkatan produksi CRF menyebabkan terjadinya peningkatan

produksi hormon stres seperti epinefrin, norepinefrin, dan kortisol. Mekanisme

lain adalah melalui jalur jaringan limfoid. Limfosit mengekspresikan berbagai

reseptor untuk hormon, neurotransmiter, dan neuropeptida yang memberikan

respon terhadap CRF membentuk hormon ACTH yang dapat menginduksi

pengeluaran kortikosteroid (Akbar dan Cook, 2006). Pada kasus infeksi, sitokin

khususnya IL-1 dan IL-6 yang diproduksi oleh sel T, neuron-neuron, sel-sel glia,

dan sel-sel di dalam pituitari dan kelejar adrenal merupakan modulator

komunikasi neuro-endokrin-imun yang bekerja secara dua arah (bidirectional) dan

merupakan stimulator poten dari produksi kortitosteroid adrenal, melalui

pengaruhnya pada Cortisol Releasing Hormone (CRH) (Glaser dan Glaster,

2005). Mekanisme HPA yang dihasilkan dari stres pada saat awal kehidupan

dapat dilihat pada gambar 2.1.

Berbagai macam sitokin disekresi oleh sel-sel susunan saraf pusat (SSP)

yaitu interferon-α (IFN-α), IFN-γ, IL-1, IL-2, IL-6 dan TNF-α, terutama

diproduksi oleh astrosit dan mikroglia. Interleukin-1 (IL-1), IL-6, Transforming

Growth Factors (TGF)-β, Leukemia Inhibitor Factor (LIF), MIF (Macrophage

Inhibitor Factor), IL-10, IL-18 dapat diproduksi oleh hipotalamus dan atau

kelenjar pituitari. Sitokin pro-inflamasi dan pro-imun dapat memengaruhi

aktivitas endokrin pada SSP, timus, dan kelenjar adrenal. Sitokin menstimulasi

atau menekan sekresi hormon pada tingkat yang berbeda-beda di SSP. Sitokin

yang terutama berperan dalam komunikasi sistem imun dan sistem neuroendokrin

adalah IL-1, TNF-α, IL-2 , IL-6, IFN-γ, IL-12 dan IL-10 (Borghetti dkk., 2009).

Page 9: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

20

Gambar 2.1

Mekanisme Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA)

pada kondisi stres neonatus (Glaser dan Glaster, 2005)

Hipotalamus menerima dan memantau informasi dari luar dan mengatur

respon melalui sistem saraf dan hormon. Otak akan mengatur sekresi hormon dari

kelenjar hipofisis dan jaringan lain seperti kelenjar adrenal. Stres yang diterima

oleh neonatus akan menstimulasi pelepasan CRH oleh nukleus paraventrikularis

hipotalamus menuju hipofisis anterior, kemudian akan mensekresi

Adrenocorticotropin Hormone (ACTH) (Padgett dan Glaser, 2003). Aksis HPA

akan merespon kondisi stres dengan memproduksi hormon adrenokortikotropik

yang selanjutnya menghasilkan hormon glukokortikoid. Aksis Sympathetic

Adrenal Medullary (SAM) diaktivasi oleh medula adrenal untuk memproduksi

katekolamin, adrenalin, dan noradrenalin melalui inervasi sistem saraf simpatis

organ limfoid. Leukosit mempunyai reseptor hormon stres yang dihasilkan oleh

Page 10: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

21

kelenjar hipofisis dan adrenal melalui ikatan antara hormon ini dengan

reseptornya. Pada ujung persarafan dihasilkan noradrenalin kemudian dapat

menstimulasi fungsi sel imun dengan adanya ikatan antara reseptor di permukaan

sel di dalam organ limfoid. Interaksi bidirectional ini akan mengaktivasi peran

hipotalamus, antigen presenting cell (APC), IL-1, dan natural killer cell (NK cell)

(Glaser dan Glaster, 2005).

Penelitian terkini mencoba untuk mencari hubungan antara stres terhadap

sistem imun pada BBLR. Sistem imun pada BBLR mendapat pengaruh dari

sistem saraf pusat dan aksis HPA secara bidirectional. Aktivasi kronis dari respon

stres akan menginduksi produksi hormon glukokortikoid dan selanjutnya

glukokortikoid akan mengekspresikan berbagai sel imun dan berikatan dengan

kortisol untuk memengaruhi fungsi transkripsi faktor proinflamasi nuclear factor

kappa-light-chain-enhancer of activated B cells (NFkB) yang mengatur aktivitas

dari cytokine producing immune cells (Grunau, 2013).

Beberapa penelitian yang ada, mencoba menjelaskan pengaturan fungsi

imun yang disebabkan oleh perubahan ekspresi gen yang disebabkan oleh hormon

glukokortikoid dan katekolamin. Grunau dkk. (2013) menjelaskan hubungan bayi

laki-laki memiliki tingkat stres kumulatif lebih tinggi dibandingkan bayi

perempuan, terutama pada stres yang disebabkan oleh rangsang nyeri dengan

pengukuran kadar kortisol rambut. Stres pada BBLR berhubungan dengan

peningkatan sekresi sitokin inflamasi yang selanjutnya akan memengaruhi

aktivasi sistem imun jangka panjang (Grunau dkk., 2013).

Page 11: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

22

2.2 Kortisol

Kortisol merupakan glukokortikoid yang disintesis oleh regulasi

hipotalamus. Sekresi CRH di hipotalamus akan memicu sel di hipofisis anterior

untuk menghasilkan ACTH ke dalam sistem vaskular, kemudian menuju korteks

adrenal, dan pada akhirnya menghasilkan kortisol. Tubuh bayi sudah

menghasilkan kortisol yang cukup tinggi sebagai respon terhadap stres sejak usia

kehamilan 20 minggu. Zona fasikulata kelenjar adrenal pada bayi memproduksi

100-200 mg hormon steroid setiap harinya. Steroid utama yang dihasilkan

meliputi kortisol, aldosteron, dan dehidroepiandrosteron (DHA) inaktif (Gitau

dkk., 2001).

Bayi berat lahir rendah mempunyai tingkat stres yang lebih tinggi dan

berdampak pada kadar kortisol yang lebih tinggi (Davis dkk., 2004). Stres dan

kadar glukokortikoid yang rendah di dalam tubuh akan meningkatkan kadar

kortisol. Fungsi utama kortisol adalah untuk meningkatkan kadar gula darah,

supresi sistem imun, dan meningkatkan metabolisme karbohidrat, protein, dan

lemak. Kortisol dapat melemahkan aktivitas sistem imun dengan mencegah

proliferasi sel-T sehingga tidak mampu untuk menghasilkan T-cell growth factor.

Kortisol juga memiliki efek umpan balik negatif pada IL-1, sehingga peran IL-1

sebagai pertahanan tubuh terhadap beberapa penyakit tidak dapat berfungsi baik

(Morelius, 2006).

Sintesis kortisol berlangsung melalui hidroksilasi-17α pregnenolon oleh

gen CYP17 dalam retikulum endoplasmik membentuk 17α-hidroksipregnolon.

Steroid ini kemudian diubah menjadi 17α-hidroksiprogesteron setelah ikatan

Page 12: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

23

ganda 5,6 diubah menjadi ikatan ganda 4,5 oleh 3β-hidroksisteroid dehidrogenase:

∆5,4-oxosteroid isomerase enzyme complex, yang juga terletak dalam retikulum

polos endoplasmik (Sherwood, 2010).

Langkah berikutnya berlangsung di mikrosom melibatkan 21-hidrosilasi

oleh CYP21A2 dari 17α-hidroksiprogesteron membentuk 11-deoksikortisol.

Senyawa ini selanjutnya dihidroksilasi dalam mitokondria oleh 11β-hidroksilase

(CYP11B1) membentuk kortisol. Zona fasikulata dan retikularis juga

menghasilkan 11-deoksikortikosteron (DOC), 18 hidroksikortikosteron, dan

kortikosteron. Sekresi kortisol pada keadaan basal berkisar antara 8 sampai 25

mg/dl (22-69 mmol/dl) (Sherwood, 2010).

Kortisol dan aldosteron disekresi secara episodik. Kadarnya bervariasi

pada siang hari, dengan nilai puncak pada pagi hari dan kadar rendah pada sore

hari (Sherwood, 2010). Biosintesis kortisol dapat dilihat pada Gambar 2.2.

Kortisol plasma pada bayi kurang bulan dipengaruhi oleh usia kehamilan, usia

post natal, dan penyakit yang diderita. Kadar kortisol berbanding terbalik dengan

usia kehamilan, semakin muda usia kehamilan, semakin tinggi kadar kortisol

plasma. Stres dan penyakit juga menyebabkan peningkatan kadar kortisol.

Kondisi ini dibuktikan pada bayi kurang bulan yang membutuhkan terapi oksigen

dan surfaktan. Pada bayi dengan usia kehamilan lebih dari 27 minggu, kortisol

tidak menunjukkan variasi luas, dimana kortisol akan meningkat pada hari kedua

dan akan stabil setelah hari keenam pada bayi kurang bulan sehat, sehingga

pengukuran kadar kortisol setelah hari keenam biasanya memberikan hasil yang

tidak bermakna. Sebaliknya, kadar kortisol menurun bermakna dari hari kedua

Page 13: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

24

sampai hari keenam pada bayi kurang bulan sehat dan sakit dengan usia

kehamilan kurang dari 27 minggu. Pola ini mengakibatkan perlunya analisis yang

lebih dalam menginterpretasikan kadar kortisol pada bayi kurang bulan (Scott dan

Watterberg, 1995).

Gambar 2.2

Biosintesis kortisol (Sherwood, 2010)

2.3 Tumor Necrosis Factor-

Tumor necrosis factor (TNF) merupakan suatu adipokin yang terlibat

dalam inflamasi sistemik, dan merupakan salah satu kelompok sitokin yang

Page 14: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

25

menghasilkan reaksi fase akut. Tumor necrosis factor diproduksi terutama oleh

makrofag (M1) yang teraktivasi, walaupun dapat diproduksi oleh tipe sel yang

lain seperti CD4+, limfosit, sel natural killer (NK), dan neuron (Bradley, 2008).

Fagosit mononuklear yang teraktivasi adalah sumber utama TNF. Sel T

yang terstimulasi oleh antigen, sel NK, dan sel mast juga mensekresi TNF-α.

Sebagian besar dari sitokin ini diproduksi selama terjadinya infeksi oleh bakteri

gram negatif, yang dikeluarkan oleh lipopolisakarida (LPS). Interferon-γ yang

diproduksi oleh sel T dan sel NK, menguatkan sintesis TNF oleh makrofag yang

terstimulasi oleh LPS (Hoareau dkk., 2010).

Sepsis merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada

neonatus. Beberapa sitokin dilepaskan ke dalam sirkulasi dan diaktifkan oleh

monosit dan makrofag, kemudian akan menjadi kaskade patofisiologi sepsis.

Tumor Necrosis Factor- merupakan salah satu sitokin yang berperan penting

dimana berperan terhadap sistem imun dari berbagai sistem organ tubuh manusia.

Kadar TNF-α makin meningkat pada kasus syok septik pada neonatus. Kadar nilai

normal TNF-α pada bayi cukup bulan memiliki nilai rentang 2,05-7,23 pg/ml, dan

bayi kurang bulan usia 32-36 minggu dengan rentang nilai 9,7-20,7 pg/ml

(Dembinski dkk., 2003).

Fungsi fisiologis TNF adalah stimulasi rekruitmen neutrofil dan monosit

ke tempat infeksi. dan aktivasi sel-sel tersebut untuk mengeradikasi mikroba.

Fungsi fisiologis tersebut melalui beberapa cara pada sel endotel vaskular dan

leukosit. Pada kadar rendah, TNF berespon pada leukosit dan endotel dalam

menginduksi inflamasi akut. Pada kadar sedang, TNF menyebabkan inflamasi

Page 15: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

26

sistemik, sedangkan pada kadar tinggi, TNF dapat menyebabkan abnormalitas

patologik syok septik. Konsentrasi TNF dalam serum merupakan prediktor luaran

infeksi bakteri gram negatif yang berat (Pfeffer, 2003).

Salah satu peran biologis utama TNF adalah pertahanan terhadap infeksi

bakteri, virus, dan parasit. Beberapa penelitian membuktikan peranan TNF-

dalam pertahanan sistem imun manusia terhadap infeksi bakteri dengan

mikroorganisme, seperti Escherichia coli, Staphylococcus aureus, dan Listeria

monocytogenes. Penelitian lain juga membuktikan peranan penting TNF- pada

infeksi virus dan parasit (Bradley, 2008).

Beberapa fungsi TNF-α yang lain adalah menimbulkan panas, dan respon

fase akut sistemik, merangsang sintesis limfokin, kolagen dan kolagenase,

mengaktifkan sel endotel dan makrofag, sebagai mediator inflamasi

antineoplastik, dan berperan dalam proses katabolik (Kamen, 2000).

Tumor Necrosis Factor-α akan diproduksi intranatal pada kadar yang

cukup tinggi pada bayi kurang bulan, menurun hingga usia 3 hari kehidupan dan

meningkat kembali mencapai kadar yang stabil setelah usia 5 hari pada bayi

kurang bulan dengan usia kehamilan 27-36 minggu. Bayi kurang bulan dengan

usia kehamilan kurang dari 27 minggu memiliki kadar sitokin yang lebih rendah

karena pembentukan sitokin tidak adekuat (Maheshwari dkk.,2014).

Tumor necrosis factor-α merupakan sitokin yang paling dipengaruhi oleh

usia kehamilan dan berat badan bayi. Tumor necrosis factor-α meningkat dalam

beberapa jam setelah paparan stressor, walaupun kadar puncaknya bervariasi pada

bayi kurang bulan dari berbagai penelitian sesuai dengan usia kehamilan. Kadar

Page 16: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

27

TNF-α menurun secara progresif dan bermakna dalam 3-7 hari setelah stressor

dihilangkan (Pereira dkk., 2014).

2.4 Interleukin-6

Interleukin 6 (IL-6) merupakan suatu sitokin inflamasi yang dihasilkan oleh

beberapa sel seperti granulosit, monosit, limfosit, beberapa tipe sel epitel, dan

endotel sebagai respon terhadap infeksi bakteri. Berbagai jenis mediator inflamasi

dapat menginduksi pelepasan IL-6 seperti TNF-, IL-1, dan endotoksin.

Interleukin-6 berperan sangat penting pada respon imun dan propagasi respon

imun yang didapat melalui induksi dari aktivasi dan proliferasi sel T. Proses ini

menstimulasi sumsum tulang dan kaskade koagulasi, selanjutnya sebagai pirogen

yang poten dapat menstimulasi sintesis protein fase akut dengan spektrum yang

lebih luas pada hepatosit manusia (Rogers dkk., 2002).

Interleukin-6 diidentifikasi sebagai faktor diferensiasi antigen non spesifik

sel B yang menginduksi sel B untuk menghasilkan immunoglobulin dan disebut

juga sebagai B-cell stimulatory factor (BSF-2) (Kishimoto, 2010). Interleukin-6

merupakan hasil produksi dari berbagai sel limfoid dan non-limfoid, serta

mempunyai aktivitas biologis yang sangat luas sehingga dinamakan sitokin

pleiotropik. Sel limfoid yang berperan antara lain sel T, sel B, monosit, fibroblast,

keratinosit, sel endotel, sel mesangial, dan beberapa sel tumor seperti yang terlihat

pada Gambar 2.3.

Page 17: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

28

Gambar 2.3

Sintesis interleukin-6 (Naka dkk., 2002)

Sel ini akan menginduksi sel T dan diferensiasi sel T sitotoksik dengan

meningkatkan ekspresi reseptor IL-2 dan produksi IL-2. Interleukin-6 berperan

sinergis dengan IL-3 untuk mendukung pembentukan koloni sel blas dalam

hematopoiesis. Interleukin-6 juga menginduksi diferensiasi makrofag,

megakariosit, dan osteoklas. Pada reaksi fase akut, sitokin ini menstimulasi

hepatosit untuk menghasilkan protein fase akut seperti C reactive protein (CRP),

fibrinogen, α1-antitrypsin, dan serum amyloid A, serta secara simultan menekan

produksi albumin. Keadaan ini menyebabkan leukositosis dan demam ketika diuji

secara in vivo, dan juga berperan sebagai faktor pertumbuhan untuk sel mesangial

ginjal, keratinosit epidermal, dan berbagai sel tumor (Naka dkk., 2002).

Interleukin-6 merupakan mediator inflamasi neonatus yang penting.

Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan kadar IL-6 dalam plasma pada

neonatus dengan sepsis. Penelitian Kashlan dkk. (2000) mendukung penelitian

mengenai peningkatan kadar IL-6 pada kasus korioamnionitis akut yang berat,

Page 18: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

29

deciduitis akut, dan vaskulitis korionik. Beberapa penelitian lain juga

menunjukkan peningkatan kadar IL-6 pada awal kasus sepsis neonatus. Penelitian

pada hewan coba menunjukkan kadar maksimum IL-6 tercapai setelah 3,5 jam

dari dimulainya endotoksemia dan 6 jam setelahnya, kadar IL-6 akan menurun

sampai kadar yang sangat rendah. Pada penelitian manusia, IL-6 menunjukkan

peningkatan yang cepat sebagai respon terhadap infeksi dengan kadar puncak

dalam serum terjadi dalam 2 jam, dimana seringkali terjadi sebelum gejala klinis

dan hasil laboratorium seperti high sensitivity CRP (hsCRP) menunjukkan hasil

positif. Kadar IL-6 akan kembali ke kadar awalnya 12-24 jam setelah proses

endotoksemia (Mamouri dkk., 2006; Tapisiz dkk., 2007; Schefold dkk., 2008).

Nilai rujukan normal pada bayi cukup bulan untuk IL-6 serum 12,6–116 pg/ml,

sedangkan pada bayi kurang bulan usia 32-36 minggu adalah 4,1-102,5 pg/ml

(Dembinski dkk., 2003).

Pemeriksaan kadar IL-6 mempunyai sensitivitas 92.3% dan spesifisitas

90.48% pada cut-off point 40.5 pg/ml. Beberapa penelitian menunjukkan cut-off

point yang berbeda untuk kadar IL-6 pada kasus infeksi bakteri tetapi tetap

menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang bermakna dalam menentukan

adanya infeksi bakteri yang berujung pada sepsis neonatal awitan dini (Martinez

dkk., 2008; Schefold dkk., 2008; Nishimaki dkk., 2009). Penelitian Kantar dkk.

(2000) menunjukkan peningkatan kadar IL-6 yang signifikan pada onset sepsis

yang terjadi pada bayi kurang bulan dibandingkan dengan kontrol. Interleukin-6

merupakan sitokin yang penting dari respon host terhadap infeksi awal. Kadar IL-

6 meningkat tajam setelah terpapar produk bakteri dan mendahului peningkatan

Page 19: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

30

C-reactive protein (CRP). Interleukin-6 darah tali pusat secara konsisten terbukti

menjadi penanda sensitif untuk mendiagnosis infeksi neonatal dalam waktu 72

jam kelahiran dengan sensitifitas dan nilai prediktif negatif sekitar 87-100% dan

93-100% (Kantar dkk., 2000). Windiani (2012) menemukan bahwa kadar IL-6

lebih rendah pada bayi kurang bulan berat lahir rendah sesuai masa kehamilan

yang mendapatkan pijat bayi selama 5 hari.

Pada kasus sepsis neonatal awitan lambat, kadar IL-6 menurun secara

progresif seiring dengan waktu dan keberhasilan terapi. Kadar IL-6 pada

kelompok infeksi secara signifikan meningkat dibandingkan kelompok tidak

terinfeksi pada hari ke 0-4, seperti pada Gambar 2.4 (Ng dkk., 1997).

Gambar 2.4

Konsentrasi IL-6 selama 7 hari pertama (Ng dkk., 1997)

Pada keadaan stres mekanisme neuro-imun-endokrin menjadi aktif. Stres

yang terjadi akan meningkatkan kadar hormon stres seperti kortisol dan

norepinefrin. Rangsangan stres juga meningkatkan kerja sistem imun yang akan

memicu pelepasan sitokin pro inflamasi seperti IL-6 ke dalam sirkulasi. Proses

Page 20: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

31

sebaliknya akan terjadi pada saat rangsangan stres dihentikan (Akbar dan Cook,

2006).

2.5 Perawatan Konvensional BBLR

Perawatan BBLR secara konvensional biasanya dengan menggunakan

inkubator. Inkubator merupakan salah satu alat medis yang berfungsi untuk

menjaga suhu sebuah ruangan supaya suhu tetap stabil. Inkubator berfungsi untuk

menjaga stabilitas suhu tubuh bayi. Suhu inkubator dapat diatur sehingga cukup

hangat bagi bayi yang ada di dalamnya. Suhu inkubator disesuaikan dengan berat

lahir dan usia kehamilan. Inkubator bayi memiliki beberapa parameter yaitu

temperatur, kelembaban, air flow, dan noise. Inkubator mempunyai tingkat

kelayakan kebocoran suhu luar ± 1°C, tingkat kelembaban ≥ 70%, laju aliran

udara kurang dari 0,35 ms, dan tingkat kebisingan kurang dari 60 dBA.

Persyaratan tersebut harus terpenuhi untuk mendapatkan kriteria keselamatan dan

keamanan dalam penggunaannya (Baker, 2000).

Perawatan konvensional memberikan keuntungan dengan memberikan

lingkungan yang hangat. Inkubator dapat meminimalkan kehilangan air

transepidermal karena lingkungan sekitar bayi relatif lebih sempit sehingga

kelembaban dan kehangatan yang diberikan dapat tetap terjaga. Kelembaban

udara yang dihasilkan di dalam inkubator relatif lebih tinggi dibandingkan dengan

udara luar. Keadaan ini menyebabkan panas yang dihasilkan oleh inkubator tidak

mudah hilang. Inkubator dapat mengurangi kehilangan panas dengan cara

konduksi maupun radiasi apabila bayi diselimuti (Murphy-Oikonen, 2013).

Page 21: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

32

Inkubator juga dapat memudahkan pengamatan bayi di dalamnya karena

inkubator memiliki dinding transparan dan tembus pandang (Zecca dkk., 2010).

Perawatan konvensional selain mempunyai keuntungan juga mempunyai

kekurangan. Kekurangan perawatan konvensional adalah tidak adanya interaksi

secara langsung antara bayi dengan ibu karena perawatan bayi dipisahkan dari

ibunya. Pemisahan bayi dari ibunya akan menghambat kontak langsung kulit bayi

ke kulit ibunya, sehingga bayi lebih mudah mengalami stres. Perawatan

konvensional akan membatasi segala jenis pemeriksaan, tindakan, maupun

prosedur yang akan dilakukan terhadap bayi (Murphy-Oikonen, 2013).

Kekurangan lain perawatan konvensional adalah biayanya mahal, dan diperlukan

tenaga mekanik khusus untuk merawat serta membersihkan inkubator. Inkubator

memerlukan sumber listrik untuk menyediakan panas, sehingga apabila tidak ada

sumber listrik maka inkubator tidak dapat bekerja optimal. Bayi di dalam

inkubator memerlukan pemantauan terhadap tanda-tanda vital. Bayi dapat

mengalami risiko hipertermia akibat panas yang dihasilkan oleh mesin inkubator

(Amadi dkk., 2010).

2.6 Perawatan Metode Kanguru

Perawatan metode kanguru merupakan suatu cara yang efektif dalam

memenuhi kebutuhan bayi akan kehangatan, menyusui, proteksi terhadap infeksi,

stimulasi, keamanan, dan kasih sayang. Perawatan metode kanguru pertama kali

diperkenalkan oleh Edgar Rey pada tahun 1978 di Instituto Materno Infantil di

Santa Fe, Bogota, Colombia, sebagai alternatif tatalaksana perawatan

Page 22: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

33

konvensional pada BBLR. Latar belakang dikembangkannya PMK pada awalnya

karena kurangnya fasilitas inkubator, kejadian infeksi nosokomial yang tinggi,

dan pasien neonatus yang terlantar selama perawatan di rumah sakit setempat

(WHO, 2003).

Hasil penelitian dan implementasi PMK selama dua dekade ini

menunjukkan bahwa PMK berfungsi lebih dari sekedar alternatif dari perawatan

konvensional. Perawatan metode kanguru meningkatkan efektivitas dan efisiensi

dalam perawatan BBLR terutama dalam hal termoregulasi yang lebih baik,

menyusui, dan membentuk ikatan kasih sayang ibu dan bayi tanpa memandang

latar belakang, berat lahir, usia kehamilan, dan kondisi klinis (WHO, 2003).

2.6.1 Definisi dan komponen PMK

Perawatan metode kanguru adalah perawatan yang dilakukan pada BBLR

dengan melakukan kontak langsung antara kulit bayi dengan kulit ibu (skin-to-

skin contact). Metode ini merupakan suatu inovasi yang sangat tepat dan mudah

diimplementasikan dalam meningkatkan kesehatan dan keselamatan BBLR

(Departemen Kesehatan RI, 2008).

Esensi dari PMK meliputi:

1. Kontak badan langsung (kulit ke kulit) antara ibu dengan bayinya sejak dini

dan berkelanjutan.

2. Pemberian air susu ibu (ASI) eksklusif.

3. Memulai PMK di rumah sakit, kemudian dapat dilanjutkan di rumah.

4. Bayi kecil dapat dipulangkan lebih dini.

Page 23: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

34

5. Dukungan dan tindak lanjut yang adekuat selama perawatan di rumah.

6. Metode yang sederhana dan manusiawi, namun efektif untuk menghindari

berbagai stres yang dialami BBLR selama perawatan di ruang perawatan

intensif.

Pada dasarnya, PMK terdiri dari 4 komponen, yaitu kangaroo position,

kangaroo nutrition, kangaroo support, dan kangaroo discharge (WHO, 2003).

2.6.1.1 Kangaroo position

Bayi dalam keadaan telanjang, hanya mengenakan popok, topi hangat, dan

kaos kaki. Kepala bayi diletakkan di antara payudara ibu. Dalam posisi demikian

tubuh ibu dan bayi diikat dengan kain selimut atau kain berbahan elastis untuk

menahan badan bayi agar tidak jatuh. Prinsipnya semakin luas permukaan kulit

bayi yang bersentuhan dengan kulit ibu semakin baik (skin to skin contact)

(WHO, 2003). Posisi bayi dalam PMK dapat dilihat seperti pada gambar 2.5.

Gambar 2.5

Posisi bayi saat menjalani program PMK

Page 24: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

35

2.6.1.2 Kangaroo nutrition

Perawatan metode kanguru merangsang bayi menyusu, sehingga ibu

berhasil menyusui bayinya. Bayi kurang bulan dengan usia kehamilan lebih muda

dapat memulai proses breastfeeding. Perawatan metode kanguru juga dapat

meningkatkan volume ASI (WHO, 2003).

2.6.1.3 Kangaroo support

Perawatan metode kanguru memerlukan dukungan semua pihak, baik ibu,

seluruh keluarga, tenaga medis, maupun komunitas (WHO, 2003).

2.6.1.4 Kangaroo discharge

Bayi berat lahir rendah diharapkan dapat pulang ke rumah lebih cepat

dengan PMK dan diharapkan mampu melanjutkan PMK di rumah (WHO, 2003).

2.6.2 Pelaksanaan PMK

2.6.2.1 Persyaratan PMK

Perawatan metode kanguru dalam penerapan dan pelaksanaannya harus

difasilitasi oleh pembuat kebijakan kesehatan yang mendukung pada semua

tingkat pelayanan. Kebijakan nasional diperlukan untuk menjamin integrasi yang

efektif dari sistem kesehatan, pendidikan serta pelatihan yang ada. Setiap fasilitas

kesehatan yang menerapkan PMK harus memiliki kebijakan dan petunjuk tertulis

yang disesuaikan dengan kondisi dan budaya lokal (anonim, 2008).

Perawatan metode kanguru tidak memerlukan fasilitas khusus, dan tidak

memerlukan tambahan tenaga yang melebihi dari perawatan dengan

menggunakan metode konvensional. Petugas kesehatan yang ada seperti dokter

Page 25: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

36

dan perawat harus memiliki pelatihan dasar tentang pemberian ASI dan pelatihan

yang memadai pada semua aspek PMK (anonim, 2008).

Beberapa kriteria harus dipenuhi oleh bayi untuk dapat dilakukan PMK.

Kriteria tersebut diantaranya adalah kondisi bayi sudah stabil dalam arti semua

keadaan patologis telah teratasi, berat lahir antara 1500 sampai 2500 gram, grafik

berat badan cenderung naik, dan respon terhadap rangsangan baik. Kriteria lain

adalah suhu tubuh bayi stabil antara 36,5-37,5°C, bayi sudah mampu menerima

makanan per oral (refleks mengisap dan menelan baik), dan ibu atau pengganti

ibu mau ikut serta dalam perawatan bayi dengan PMK (Perinasia, 2001).

2.6.2.2 Persiapan

Persiapan PMK mencakup: persiapan ibu bayi, tenaga kesehatan terlatih

untuk mengajarkan dan memantau pelaksanaannya, dan lingkungan yang

kondusif. Pada masa persiapan, ibu belajar untuk memahami tujuan dan teknik

PMK sehingga segera setelah BBLR stabil dapat segera memperoleh manfaat

PMK yang mencakup termoregulasi yang lebih baik, menyusui, dan membentuk

ikatan kasih sayang ibu dan bayi (KMC India, 2004). Perawatan metode kanguru

dapat diwakilkan oleh ayah atau pengasuh yang akan merawat bayi selama ibu

berhalangan. Ibu bayi harus mendapatkan dukungan penuh dari keluarga maupun

tenaga kesehatan dan berlatih untuk mendiskusikan kemungkinan apa saja yang

berkaitan dengan perawatan bayi dengan PMK. Tenaga kesehatan yang berperan

dalam PMK harus memahami dan menguasai dasar-dasar PMK yang terdiri atas:

1. Menentukan kapan dan bagaimana memulai PMK.

2. Memposisikan bayi antara dan selama menyusui.

Page 26: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

37

3. Mengajarkan teknik menyusui bayi kurang bulan dan BBLR.

4. Menjelaskan dan mengimplementasikan teknik alternatif sampai ibu

memungkinkan untuk menyusui langsung.

5. Terlibat dalam segala deteksi dini masalah selama PMK, menyadari tanda

bahaya, memutuskan tindakan apa yang akan dilakukan, dan pemantauan

selama perawatan.

6. Memotivasi seluruh keluarga dalam melakukan PMK.

Lingkungan yang kondusif untuk implementasi PMK dapat dilakukan di

berbagai fasilitas kesehatan selama fasilitas tersebut memiliki tenaga kesehatan

terlatih untuk pelaksanaan PMK. Klinik bersalin dan rumah sakit yang

mendukung perawatan PMK harus memiliki pengaturan tempat yang kondusif

bagi ibu dalam melakukan PMK. Ruangan yang dibutuhkan sebaiknya nyaman

dan bersih (suhu ruangan 22-24oC), memiliki tempat tidur, kursi untuk menyusui,

serta bantal (Perinasia, 2001).

2.6.2.3 Pelaksanaan

Pelaksanaan PMK pada BBLR harus memperhatikan 3 komponen utama

yakni kontak kulit ke kulit, pemberian ASI eksklusif, dan kenyamanan atau aspek

psikologis. Prinsip PMK adalah ibu melakukan PMK mempertahankan kontak

kulit ke kulit selama mungkin. Ibu dapat memakai pakaian apapun yang nyaman

dan mampu menjaga kehangatan selama kontak kulit ke kulit antara ibu dan bayi.

Pemakaian “kantong kanguru“ bayi, merupakan satu-satunya alat khusus yang

diperlukan dalam PMK (Gambar 2.6). Kantong ini dapat bervariasi bentuknya,

tetapi tetap mempunyai fungsi yang sama untuk membantu kontak kulit ke kulit

Page 27: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

38

antara ibu dan bayi agar efektif. Selain pakaian khusus, dapat pula modifikasi dari

pakaian biasa dengan syarat nyaman dan hangat pada suhu ruangan, halus,

panjang ± 1 meter, dilipat diagonal dan diberi simpul pengaman (WHO, 2003).

Gambar 2.6

Kantong kanguru untuk membantu kontak kulit ke kulit

ibu dan bayi (WHO, 2003)

Hampir setiap bayi kecil dapat dirawat dengan PMK. Perawatan metode

kanguru pada bayi kecil dapat dilakukan dalam dua cara:

1. Perawatan metode kanguru intermiten, yaitu PMK tidak dilakukan

sepanjang waktu tetapi hanya dilakukan jika ibu mengunjungi bayinya

yang masih berada dalam perawatan konvensional dengan durasi minimal

satu jam secara terus-menerus dalam sehari. Metode ini dilakukan di

fasilitas Unit Perawatan Khusus (level II) dan Intensif (level III).

Perawatan metode kanguru intermiten memungkinkan bayi mendapatkan

manfaat PMK sedini mungkin walaupun masih memerlukan alat bantu

medis seperti terlihat pada Gambar 2.7.

Page 28: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

39

Gambar 2.7

Ibu melakukan PMK intermiten

2. Perawatan metode kanguru kontinyu adalah perawatan metode kanguru

yang dilakukan lebih dari 20 jam dalam sehari (Bergh dkk., 2012).

Bayi dengan penyakit berat atau bayi yang membutuhkan perawatan

khusus dapat menunggu sampai sembuh sebelum dilaksanakan PMK terus-

menerus (kontinyu). Perawatan metode kanguru intermiten dapat dimulai pada

bayi dalam proses penyembuhan tetapi masih memerlukan pengobatan medis

(misalnya mendapat cairan parenteral, tambahan oksigen dengan konsentrasi

rendah). Perawatan metode kanguru kontinyu syaratnya adalah kondisi bayi harus

stabil. Bayi bernapas secara alami tanpa bantuan oksigen. Kemampuan minum

(seperti menghisap dan menelan) bukan merupakan persyaratan utama, karena

PMK sudah dapat dimulai meskipun pemberian minumnya dengan menggunakan

pipa lambung (WHO, 2003).

Pada suhu lingkungan 22-24oC, bayi tidak memakai pakaian kecuali

popok, topi, dan kaos kaki selama menjalani PMK. Bila suhu lingkungan kurang

Page 29: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

40

dari 22oC, bayi memakai pakaian katun tanpa lengan yang terbuka pada bagian

depan tubuh sehingga memungkinkan untuk kontak kulit ke kulit dengan ibu

(Gambar 2.8). Pakaian ibu dan bayi, serta posisi saat menggendong bayi selama

PMK harus tetap memberikan ruang yang cukup bagi ibu untuk bergerak bebas

tetapi tetap mampu mempertahankan kualitas kontak kulit ke kulit demi menjaga

kehangatan bayi (WHO, 2003).

Gambar 2.8

Pakaian bayi selama menjalani PMK (WHO, 2003)

2.6.2.4 Pemantauan

Selama bayi berada dalam dekapan ibu, pemantauan suhu aksila bayi perlu

dilakukan setiap 6 jam selama 3 hari pertama PMK. Selanjutnya pengukuran

dilakukan 2 kali sehari. Ibu juga perlu memantau pernapasan bayi. Pernapasan

normal bayi kurang bulan berkisar 40-60 kali per menit. Bayi yang telah mampu

mempertahankan suhu tubuh stabil, dan mengalami peningkatan berat badan

selama menjalani PMK diijinkan untuk melanjutkan PMK di rumah. Petugas

kesehatan harus melakukan pemantauan ketat yang dapat dimulai dari pemantauan

harian, mingguan, dan bulanan. Petugas kesehatan melakukan pemantauan ke

Page 30: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

41

rumah untuk menilai kondisi rumah, dukungan keluarga, dan kemampuan

keluarga dalam melaksanakan PMK secara mandiri di rumah. Pemantauan dapat

menggunakan formulir berisi kemampuan minum, berat badan (grafik Fenton),

dan tanda vital (KMC India, 2004).

2.7 Manfaat Perawatan Metode Kanguru

2.7.1 Manfaat PMK pada BBLR

Manfaat kontak kulit ke kulit dalam PMK mencakup stabilitas

kardiorespirasi, penurunan episode apnu dan pernapasan periodik, proteksi

termoregulasi, dan sinkronisasi suhu tubuh ibu dan bayi. Pola tidur bayi menjadi

lebih baik, peningkatan durasi dan kualitas menyusui, peningkatan berat badan,

penurunan lama rawat, dan penghematan biaya perawatan (WHO, 2003).

Bayi yang mendapatkan PMK cenderung memiliki organisasi perilaku dan

fisiologi yang lebih baik, sehingga menurunkan kadar hormon stres dan

menyeimbangkan reaktivitas SSP. Keadaan ini disebabkan oleh adanya perbaikan

dalam defisit imunologi, kejadian infeksi, dan efek potensial analgesia. Penurunan

sekresi hormon stres juga telah dijelaskan pada ibu yang menjalani PMK dengan

kontak kulit ke kulit, dan memberikan hasil positif berupa bayi menjadi lebih

tenang dan tidur dengan baik, sehingga pertumbuhan dan perkembangan

neurofisiologinya lebih baik (Agudelo dkk., 2011). Ludington-Hoe dkk. (2004)

menjelaskan bahwa melalui PMK fisiologis tubuh neonatus lebih stabil, ditandai

dengan suhu tubuh, denyut jantung stabil dan frekuensi pernapasan lebih teratur,

sehingga episode apnu berkurang 75%. Saturasi oksigen didapatkan stabil pada

Page 31: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

42

bayi dengan PMK, suhu tubuh lebih stabil karena tidak ada stres dingin (Acolet

dkk., 1989), waktu tidur lebih panjang, pemakaian kalori lebih hemat, kenaikan

berat badan lebih cepat (Charpak dkk., 2001), dan perkembangan otak lebih baik

(Feldman dkk., 2002). Penelitian lain menemukan bahwa BBLR lebih cepat

mencapai suhu 36,5°C terutama dalam waktu satu jam pertama (Charpak dkk.,

2005). Bayi akan jarang menangis (Ludington-Hoe dkk., 2002), lebih berhasil

menyusu langsung pada ibu, durasi menyusu diperpanjang, serta lama perawatan

di rumah sakit lebih pendek (Charpak dkk., 2001).

Stres dan nyeri juga berkurang seiring dengan dilakukannya PMK pada

BBLR. Pada penelitian Johnston dkk. (2008) didapatkan respon nyeri fisiologis

dan perilaku BBLR mengalami perbaikan ditandai dengan waktu pemulihan lebih

singkat pada uji tusuk tumit. Penelitian lain mendapatkan hubungan antara

peningkatan kadar kortisol seiring dengan peningkatan nyeri pada neonatus

(Grunau dkk., 2013).

Infeksi yang merupakan salah satu masalah utama pada BBLR mengalami

penurunan dengan adanya program PMK. Menurut penelitian Charpak dkk.

(2005) BBLR yang dirawat di rumah sakit dan mendapat PMK memiliki risiko

infeksi nosokomial dan penyakit berat lebih kecil dibandingkan dengan yang tidak

mendapatkan perawatan dengan PMK. Pernyataan ini didukung oleh penelitian

London dkk. (2006) yang menemukan bahwa, bayi yang mendapat PMK memiliki

masa rawat lebih pendek dengan risiko kematian lebih rendah dibandingkan

dengan yang tidak mendapatkan PMK. Studi klinis acak mendapatkan bahwa

kelangsungan hidup BBLR lebih cepat membaik pada kelompok PMK daripada

Page 32: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

43

kelompok konvensional pada 12 jam pertama dan seterusnya (Worku dan Kassie,

2005).

2.7.2 Manfaat PMK bagi ibu

Penelitian di Cina melaporkan bahwa PMK mempermudah pemberian

ASI. Ibu lebih percaya diri dalam merawat bayi. Hubungan lekat ibu-bayi lebih

baik, dan ibu sayang kepada bayinya. Pengaruh psikologis PMK memberi

ketenangan bagi ibu dan keluarga (Yu dkk., 2008). Penelitian lain juga

melaporkan adanya peningkatan produksi ASI, lama menyusui, dan kesuksesan

dalam menyusui, serta mengurangi penelantaran anak (Mohrbacher dan Stock,

1997; Jeffries, 2012). Perawatan metode kanguru membantu ibu dalam

mengembangkan dan memperkuat kepercayaan diri, dan perilaku ibu lebih

sensitif, serta lebih perhatian dalam mengasuh BBLR (WHO, 2003).

2.7.3 Manfaat PMK bagi ayah

Program PMK mengajak ayah memainkan peranan yang lebih besar dalam

perawatan bayinya. Perawatan metode kanguru akan lebih meningkatkan

hubungan antara ayah dengan bayinya (anonim, 2008).

2.8. Peranan PMK menurunkan kadar kortisol, TNF-α, dan IL-6

2.8.1 Peranan PMK menurunkan kadar kortisol

Perawatan metode kanguru merupakan perawatan multimodal. Perawatan

metode kanguru memberikan stimulasi fisik berupa sentuhan, tekanan, dan

Page 33: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

44

kehangatan akibat kontak langsung kulit ibu dan bayi. Perawatan metode kanguru

memberikan stimulasi olfaktori karena puting susu ibu memiliki bau yang sama

seperti dalam kandungan, sehingga oksitosin akan dilepaskan oleh susunan saraf

pusat bayi pada saat menyusu. Stimulasi auditori dan visual pada saat PMK akan

memberikan rasa nyaman pada bayi (Nagasawa, 2012).

Interaksi semua stimulasi tersebut akan bekerja melalui sistem saraf pusat

dan aksis HPA, kemudian memengaruhi sistem imun secara dua arah (bi-

directional). Bayi kurang bulan dengan berat lahir rendah memiliki tingkat stres

tinggi, dan berdampak pada kadar kortisol yang lebih tinggi dilepaskan dalam

sirkulasi (Morelius, 2006). Kenyamanan dan penurunan stres pada BBLR akan

menurunkan aktivasi hipofisis anterior dan korteks adrenal sehingga kortisol yang

dilepaskan dalam sirkulasi akan menurun. Penurunan kortisol perifer

menyebabkan pelepasan sitokin pro-inflamasi dihambat. Sitokin pro-inflamasi

yang menurun akan menyebabkan berkurangnya pelepasan CRF, kemudian akan

menurunkan pelepasan ACTH oleh hipofisis anterior sehingga pelepasan kortisol

ke sirkulasi dihambat (Glaser dan Glaster, 2005). Sebaliknya, penurunan CRF dan

ACTH menyebabkan menurunnya pelepasan kortikosteroid akan menyebabkan

supresi sinyal ke sel imun tidak terjadi, mengakibatkan jaringan limfoid

menurunkan aktivitas sel T, sehingga kadar IL-1 dan IL-6 menurun (Akbar dan

Cook, 2006).

Page 34: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

45

2.8.2 Peranan PMK menurunkan kadar TNF-α

Tubuh manusia secara umum akan berusaha mempertahankan homeostasis

pada saat terjadi stres. Komponen inflamasi dari sistem imun tubuh merupakan

respon pertahanan tubuh saat mengalami stres. Proses ini diperantarai oleh sitokin

pro-inflamasi seperti IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, dan TNF-α (Muscatel dan Naomi,

2012).

Tumor necrotizing factor-α adalah sitokin fase akut yang diproduksi

terutama oleh makrofag yang teraktivasi. Sel T teraktivasi juga akan mensekresi

TNF-α ke dalam sirkulasi. Fungsi fisiologis dari TNF-α adalah stimulasi

rekruitmen neutrofil dan monosit dalam kejadian infeksi. Sekresi TNF-α akan

menimbulkan panas, merangsang sintesis limfokin, kolagen, kolagenase,

mengaktifkan sel endotel dan makrofag, dan berperan dalam proses katabolik

(Kamen, 2000).

Perawatan metode kanguru menurunkan stres pada BKB-BBLR.

Penurunan stres akan berakibat pada menurunnya sitokin pro-inflamasi termasuk

TNF-α. Tumor necrosis factor-α yang rendah akan mempercepat maturasi sistem

imun, menurunkan katabolisme, dan menurunkan kejadian glukoneogenesis

(Kamen, 2000).

2.8.3 Peranan PMK menurunkan kadar IL-6

Bayi kurang bulan dan berat lahir rendah mengalami defisiensi sistem

imun. Respon inflamasi pada BKB-BBLR mengalami imaturitas dan

ketidakmampuan menjalankan fungsinya sebagai sistem pertahanan tubuh,

Page 35: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

46

terutama pada saat terjadi infeksi. Pada masa neonatus, terjadi defisiensi limfosit

T akibat proliferasi yang rendah mengakibatkan penurunan aktivitas sitosolik dan

produksi sitokin abnormal (Garcia dkk., 2000).

Stres yang dialami BKB-BBLR pada masa neonatus akan menginduksi

perubahan regulasi sistem imun melalui perubahan produksi sitokin pro-inflamasi.

Interleukin-6 akan dilepaskan ke sirkulasi dalam jumlah besar dan memengaruhi

banyak sel target yang berbeda. Interleukin-6 merupakan stimulator poten

pelepasan kortikosteroid adrenal melalui CRH. Interleukin-6 yang beredar dalam

sirkulasi akan berikatan dengan reseptor membran IL-6 spesifik, dan

mengaktifkan transducer glikoprotein 130 (gp 130), kemudian mengaktifkan

phosphoinositide 3-kinase, protein kinase C-delta, dan janus kinase,

mengakibatkan BKB-BBLR memiliki ambang nyeri yang rendah. Nyeri

kemudian akan memicu pelepasan IL-6 lebih banyak ke dalam sirkulasi

(Svensson, 2010).

Interleukin-6 merupakan adipokin yang terlibat dalam inflamasi sistemik.

Interleukin-6 dihasilkan oleh beberapa sel seperti granulosit, limfosit, dan

beberapa sel epitel dan endotel. Mediator inflamasi lainnya seperti TNF-α,

endotoksin, dan IL-1 juga dapat menginduksi pelepasan IL-6 ke dalam sirkulasi

(Rogers dkk., 2002).

Perawatan metode kanguru merupakan suatu cara yang efektif dalam

memenuhi kebutuhan bayi akan kehangatan, menyusui, proteksi terhadap infeksi,

stimulasi, keamanan, dan kasih sayang (WHO,2003). Perawatan metode kanguru

akan menyebabkan peningkatan kenyamanan pada bayi. Kenyamanan akan

Page 36: BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) · pertama janin (muncul pada usia kehamilan 16-18 minggu), menilai detak jantung janin yang terdengar pertama kali (usia

47

menurunkan tingkat stres, dan menurunkan aktivasi sistem imun melalui aksis

HPA. Perawatan metode kanguru akan menyebabkan penurunan kadar IL-6

sehingga stimulasi terhadap aksis HPA dan ACTH akan menurun dan pelepasan

kortisol akan menurun dalam sirkulasi. Penurunan kadar kortisol dalam sirkulasi,

sebaliknya akan menyebabkan jaringan limfoid menurunan aktivitas sel T,

kemudian menurunkan produksi IL-6. Jalur stimulasi sitokin pro-inflamasi juga

dapat melalui faktor transkripsi pro-inflamasi NFkB yang mengatur aktivitas sel

yang memproduksi sel imunitas termasuk interleukin (Bradley, 2008).