7

BAB II

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Tuberkulosis Paru adalah penyakit infeksius yang terutama

menyerang parenkim paru, dengan agen infeksius utama Mycobacterium

tuberculosis (Smeltzer & Bare, 2001).

Tuberkulosis Paru merupakan penyakit infeksi yang disebabkan

oleh Mycobacterium tuberculosis, yang dapat menyebar melalui getah

bening atau pembuluh darah (Price & Wilson, 1994).

Tuberkulosis Paru adalah penyakit menular langsung yang

disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar

kuman menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lain (Dep

Kes, 2003).

Tuberkulosis Paru adalah penyakit infeksi pada Paru yang

disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis, yaitu bakteri tahan asam

(Suriadi, 2001).

Tuberkulosis Paru adalah infeksi penyakit menular yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, suatu basil tahan asam yang

ditularkan melalui udara (Asih, 2004).

Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa

Tuberkulosis Paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis suatu basil tahan asam yang menyerang

8

parenkim paru yang dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh

darah dan dapat menular melalui udara.

B. Klasifikasi

Klasifikasi tuberculosis di Indonesia yang banyak dipakai berdasarkan

kelainan klinis, radiologist dan mikrobiologis :

a. Tuberkulosis paru.

1) TB Paru BTA Positif dengan kriteria :

a) Dengan atau tanpa gejala klinik.

b) BTA positif: mikroskopik positif 2 kali, mikroskopik positif 1

kali didukung biakan positif satu kali atau didukung radiologik

positif 1 kali.

c) Gambaran radiologik sesuai dengan TB paru.

2) TB Paru BTA Negatif dengan kriteria :

a) Gejala klinik dan gambaran radilogik sesuai dengan TB Paru

aktif.

b) BTA negatif, biakan negatif tetapi radiologik positif.

b. Bekas tuberkulosis paru.

1) Bakteriologik (mikroskopik dan biakan) negatif.

2) Gejala klinik tidak ada atau ada gejala sisa akibat kelainan paru.

3) Radiologik menunjukkan gambaran lesi TB inaktif, menunjukkan

serial foto yang tidak berubah.

4) Ada riwayat pengobatan OAT yang adekuat (lebih mendukung).

9

c. Tuberkulosis paru tersangka yang terbagi dalam :

1) TB paru tersangka yang diobati (sputum BTA negatif, tapi tanda-

tanda lain positif).

2) TB paru tersangka yang tidak diobati (sputum BTA negatif, tapi

tanda-tanda lain meragukan)

(Suyono, et al, 2001)

C. Anatomi dan Fisiologi

Saluran penghantar udara hingga mencapai paru-paru adalah

hidung, faring, laring, trachea, bronkus, dan bronkiolus. Hidung ; Nares

anterior adalah saluran-saluran di dalam rongga hidung. Saluran-saluran

itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal sebagai vestibulum (rongga

hidung). Rongga hidung dilapisi sebagai selaput lendir yang sangat kaya

akan pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan faring dan dengan

selaput lendir sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam rongga

hidung. Faring (tekak) adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar

tengkorak sampai persambungannya dengan eshopagus pada ketinggian

tulang rawan krikoid. Maka letaknya di belakang laring (laring-faringeal)

(Asih, 2004).

Laring (tenggorok) terletak didepan bagian terendah faring yang

memisahkan dari columna vertebrata, berjalan dari faring sampai

ketinggian vertebrata servikalis dan masuk ke dalam trachea di bawahnya.

10

Laring terdiri atas kepingan tulang rawan yang diikat bersama oleh

ligamen dan membran (Asih, 2004).

Trachea atau batang tenggorok kira-kira 9 cm panjangnya trachea

berjalan dari laring sampai kira-kira ketinggian vertebrata torakalis kelima

dan di tempat ini bercabang menjadi dua bronchus (bronchi). Trachea

tersusun atas 16 – 20 lingkaran tak tetap yang berupa cincin tulang rawan

yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran

di sebelah belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa jaringan

otot (Asih, 2004).

Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian

kira-kira vertebra torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan

trachea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronchus-bronchus itu

berjalan ke bawah dan ke samping ke arah tampuk paru. Bronchus kanan

lebih pendek dan lebih lebar daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi dari

arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah

arteri, disebut bronkus lobus bawah. Bronchus kiri lebih panjang dan lebih

langsing dari yang kanan, dan berjalan dibawah arteri pulmonalis sebelum

dibelah menjadi beberapa cabang yang berjalan ke lobus atas dan bawah.

Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronchus

lobaris dan kemudian menjadi lobus segmentalis. Percabangan ini berjalan

terus menjadi bronchus. Yang ukurannya semakin kecil, sampai akhirnya

menjadi bronchiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak

mengandung alveoli (kantong udara). Bronchiolus terminalis memiliki

11

garis tengah kurang lebih 1mm. Bronchiolus tidak diperkuat oleh cincin

tulang rawan. Tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat

berubah. Saluran-saluran udara ke bawah sampai tingkat bronchibiolus

terminalis disebut saluran penghantar udara karena fungsi utamanya

adalah sebagai penghantar udara ke tempat pertukaran gas paru-paru.

Alveolus yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronchiolus dan

respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli

pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveolis dan

sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, assinus atau

kadang disebut lobulus primer memiliki tangan kira-kira 0,5 - 1,0 cm.

terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai sakus

alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori

kohn (Asih, 2004).

Paru terdapat dalam rongga toraks pada bagian kiri dan kanan.

Dilapisi oleh pleura yaitu parietal pleura dan visceral pleura. Di dalam

rongga pleura terdapat cairan surfaktan yang berfungsi untuk lubrikan.

Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior

sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior.

Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh

limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar

dan alveoli. Diperkirakan bahwa setiap paru-paru mengandung 150 juta

alveoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat

permukaan/pertukaran gas (Asih, 2004).

12

Proses fisiologi pernafasan dimana oksigen dipindahkan dari udara

ke dalam jaringan-jaringan, dan karbondioksida dikeluarkan ke udara

ekspirasi dapat dibagi menjadi tiga stadium. Stadium pertama adalah

ventilasi yaitu masuknya campuran gas-gas ke dalam dan keluar paru-paru

karena ada selisih tekanan yang terdapat antara atmosfer dan alveolus

akibat kerja mekanik dan otot-otot. Stadium kedua, transportasi yang

terdiri dan beberapa aspek yaitu: (1) Difusi gas antara alveolus dan kapiler

paru-paru (respirasi eksternal) antara darah sistemik dan sel-sel jaringan;

(2) Distribusi darah dalam sirkulasi pulmonal dan penyesuaiannya dengan

distribusi udara dalam alveolus; (3) Reaksi kimia dan fisik dari oksigen

dan karbondioksida dengan darah respimi atau respirasi interna

menipakkan stadium akhir dari respirasi, yaitu sel dimana metabolik

dioksida untuk mendapatkan energi, dan karbondioksida terbentuk sebagai

sampah proses metabolisme sel dan dikeluarkan oleh paru-paru; (4)

Transportasi, yaitu tahap kedua dari proses pernafasan mencakup proses

difusi gas-gas melintasi membran alveolus kapiler yang tipis (tebalnya

kurang dari 0,5 urn). Kekuatan mendorong untuk pemindahan ini adalah

selisih tekanan parsial antara darah dan fase gas; (5) Perfusi, yaitu

pemindahan gas secara efektif antara alveolus dan kapiler paru-paru

membutuhkan distribusi merata dari udara dalam paru-paru dan perfusi

(aliran darah) dalam kapiler dengan perkataan lain ventilasi dan perfusi

dari unit pulmonari harus sesuai pada orang normal dengan posisi tegak

13

dan keadaan istirahat maka ventilasi dan perfusi hampir seimbang kecuali

pada apeks paru (Asih, 2004).

Secara garis besar bahwa paru memiliki fungsi sebagai berikut:

1. Terdapat permukaan gas-gas yaitu mengalirkan Oksigen dari udara

atmosfer ke darah vena dan mengeluarkan gas karbondioksida dari

alveoli ke udara atmosfer.

2. Menyaring bahan beracun dari sirkulasi.

3. Reservoir darah.

4. Fungsi utamanya adalah pertukaran gas.

Gb. Sistem Pernapasan (Wordpress, 2008)

14

D. Etiologi

Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, sejenis

kuman yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1 – 4 µm dan tebal

0,3 – 0,6 µm dan digolongkan dalam basil tahan asam (BTA) (Suyono, et

al 2001).

Bakteri ini sangat tahan terhadap zat kimia dan faktor fisik dan

bersifat anaerob yakni menyukai daerah yang banyak oksigen. Oleh karena

itu, Mycobacterium Tuberculosis senang tinggal di daerah apeks paru yang

kandungan oksigennya tinggi, daerah tersebut menjadi tempat yang

kondusif untuk penyakit tuberculosis.

E. Pathofisiologi

Infeksi diawali karena seseorang menghirup basil M. Tuberculosis.

Bakteri menyebar melalui jalan napas menuju alveoli lalu berkembang

biak dan terlihat bertumpuk. Perkembangan M. Tuberculosis juga dapat

menjangkau sampai ke area lain dari paru (lobus atas). Basil juga

menyebar melalui sistem limfe dan aliran darah ke bagian tubuh lain

(ginjal, tulang dan korteks serebri) dan area lain dari paru (lobus atas).

Selanjutnya sistem kekebalan tubuh memberikan respon dengan

melakukan reaksi inflamasi. Neutrofil dan makrofag melakukan aksi

fagositosis (menelan bakteri), sementara limfosit spesifik-tuberkulosis

menghancurkan (melisiskan) basil dan jaringan normal. Reaksi jaringan ini

mengakibatkan terakumulasinya eksudat dalam alveoli yang menyebabkan

15

bronkopneumonia. Infeksi awal biasanya timbul dalam waktu 2-10

minggu setelah terpapar bakteri.

Interaksi antara M. Tuberculosis dan sistem kekebalan tubuh pada

masa awal infeksi membentuk sebuah massa jaringan baru yang disebut

granuloma. Granuloma terdiri atas gumpalan basil hidup dan mati yang

dikelilingi oleh makrofag seperti dinding. Granuloma selanjutnya berubah

bentuk menjadi massa jaringan fibrosa. Bagian tengah dari massa tersebut

disebut ghon tubercle. Materi yang terdiri dari makrofag dan bakteri

menjadi nekrotik yang selanjutnya membentuk materi yang

penampakannya seperti keju (necrotizing caseosa). Hal ini akan menjadi

kalsifikasi dan akhirnya membentuk jaringan kolagen, kemudian bakteri

menjadi nonaktif.

Setelah infeksi awal, jika respon sistem imun tidak adekuat maka

penyakit akan menjadi lebih parah. Penyakit yang kian parah dapat timbul

akibat infeksi ulang atau bakteri yang sebelumnya tidak aktif kembali

menjadi aktif. Pada kasus ini, ghon tubercle mengalami ulserasi sehingga

menghasilkan necrotizing caseosa di dalam bronkhus. Tuberkel yang

ulserasi selanjutnya menjadi sembuh dan membentuk jaringan parut. Paru

yang terinfeksi kemudian meradang, mengakibatkan timbulnya

bronkopneumonia, membentuk tuberkel dan seterusnya. Pneumonia

seluler ini dapat sembuh dengan sendirinya. Proses ini berjalan terus dan

basil terus difagosit atau berkembang biak di dalam sel. Makrofag yang

mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu

16

membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit

(membutuhkan 10-20 hari). Daerah yang mengalami nekrosis dan jaringan

granulasi yang dikelilingi sel epiteloid dan fibroblas akan menimbulkan

respon berbeda, kemudian pada akhirnya akan membentuk suatu kapsul

yang dikelilingi oleh tuberkel (Smeltzer & Bare, 2001).

F. Manifestasi klinis

Tuberkulosis sering dijuluki “the great imitator” yaitu suatu

penyakit yang mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang

juga memberikan gejala umum seperti lemah dan demam. Pada sejumlah

penderita gejala yang timbul tidak jelas sehingga diabaikan bahkan

kadang-kadang asimtomatik.

Gambaran klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan, gejala

respiratorik dan gejala sistemik.

1. Gejala respiratorik meliputi :

a. Batuk

Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang

paling sering dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif

kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah ada

kerusakan jaringan.

b. Batuk darah

Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak

berupa garis atau bercak-bercak darak, gumpalan darah atau darah

17

segar dalam jumlah sangat banyak. Batuk darah terjadi karena

pecahnya pembuluh darah. Berat ringannya batuk darah tergantung

dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah.

c. Sesak napas

Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau

karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura,

pneumothorax, anemia dan lain-lain

d. Nyeri dada

Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan.

Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena.

2. Gejala sistemik, meliputi :

a. Demam

Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore

dan malam hari mirip demam influenza, hilang timbul dan makin

lama makin panjang serangannya sedang masa bebas serangan

makin pendek.

b. Gejala sistemik lain

Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan

berat badan serta malaise.

Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan,

akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas

walaupun jarang dapat juga timbul menyerupai gejala pneumonia.

18

G. Penatalaksanaan

1. Pengobatan

Menurut Dep.Kes (2003) tujuan pengobatan TB Paru adalah

untuk menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mencegah

kekambuhan dan menurunkan tingkat penularan. Salah satu komponen

dalam DOTS (Directly Observed Treatment Shourtcourse

chemotherapy) adalah pengobatan paduan OAT jangka pendek dengan

pengawasan langsung dan untuk menjamin keteraturan pengobatan

diperlukan seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). Pemberian

paduan OAT didasarkan pada klasifikasi TB Paru. Prinsip pengobatan

TB Paru adalah obat TB diberikan dalam bentuk kombinasi dari

beberapa jenis (Isoniasid, Rifampisin, Pirasinamid, Streptomisin,

Etambutol) dalam jumlah cukup dan dosis tepat selama 6-8 bulan,

supaya semua kuman (termasuk kuman persisten) dapat dibunuh.

Dosis tahap intensif dan tahap lanjutan ditelan sebagai dosis

tunggal, sebaiknya pada saat perut kosong. Pada tahap intensif (awal)

penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk

mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua OAT. Bila pengobatan

tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, penderita menular

menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar

penderita TB Paru BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) pada

akhir pengobatan intensif. Pada tahap lanjutan penderita mendapat

jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama.

19

Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten sehingga

mencegah terjadi kekambuhan. Pada anak, terutama balita yang tinggal

serumah atau kontak erat dengan penderita TB Paru BTA positif, perlu

dilakukan pemeriksaan. Bila anak mempunyai gejala seperti TB Paru

maka dilakukan pemeriksaan seperti alur TB Paru anak dan bila tidak

ada gejala, sebagai pencegahan diberikan Izoniasid 5 mg per kg berat

badan perhari selama enam bulan. Pada keadaan khusus (adanya

penyakit penyerta, kehamilan, menyusui) pemberian pengobatan dapat

dimodifikasi sesuai dengan kondisi khusus tersebut (Dep.Kes, 2003)

misalnya: 1) Wanita hamil: Pinsip pengobatan pada wanita hamil

tidak berbeda dengan orang dewasa. Semua jenis OAT aman untuk

wanita hamil kecuali Streptomycin, karena bersifat permanent ototoxic

dan dapat menembus barier plasenta yang akan mengakibatkan

terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap

pada bayi yang dilahirkan; 2) Ibu menyusui: Pada prinsipnya

pengobatan TB Paru tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya.

Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Pengobatan pencegahan

dengan INH diberikan kepada bayi sesuai dengan berat badannya; 3)

Wanita pengguna kontrasepsi: Rifampisin berinteraksi dengan

kontrasepsi hormonal sehingga dapat menurunkan efektifitas

kontrasepsi tersebut. Penderita TB Paru seyogyanya menggunakan

kontrasepsi non hormonal; 4) Penderita TB Paru dengan kelainan

hati kronik: Sebelum pengobatan TB, penderita dianjurkan untuk

20

pemeriksaan faal hati. Apabila SGOT dan SGPT meningkat 3 kali,

OAT harus dihentikan. Apabila peningkatannya kurang dari 3 kali,

pengobatan diteruskan dengan pengawasan ketat. Penderita kelainan

hati, Pirazinamid tidak boleh diberikan; 5) Penderita TB Paru

dengan Hepatitis Akut: Pemberian OAT ditunda sampai Hepatitis

Akut mengalami penyembuhan. Pada keadaan dimana pengobatan TB

Paru sangat diperlukan, dapat diberikan Streptomycin dan Ethambutol

maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan

dengan Rifampicin dan Isoniasid selama 6 bulan; 6) Penderita TB

Paru dengan gangguan ginjal: Dosis yang paling aman adalah 2

RHZ/6HR. apabila sangat diperlukan, Etambutol dan Streptomicin

tetap dapat diberikan dengan pengawasan fungsi ginjal; 7) Penderita

TB paru dengan Diabetes Mellitus: Dalam keadaan ini, diabetesnya

harus dikontrol. Penggunaan Rifampicin akan mengurangi efektifitas

obat oral anti diabetes sehingga dosisnya perlu ditingkatkan.

Penggunaan Etambutol pada penderita Diabetes harus diperhatikan

karena mempunyai komplikasi terhadap mata.

Penggunaan OAT mempunyai beberapa efek samping diantaranya:

a) Rifampicin: tidak nafsu makan, mual, sakit perut, warna kemerahan

pada air seni, purpura dan syok (Dep.Kes, 2003), sindrom flu,

hepatotoksik (Soeparman, 1990); b) Pirasinamid: nyeri sendi,

hiperurisemia, (Soeparman, 1990); c) INH: kesemutan sampai

dengan rasa terbakar di kaki (Dep.Kes, 2003), neuropati perifer,

21

hepatotoksik (Soeparman, 1990); d) Streptomisin: tuli, gangguan

keseimbangan (Dep.Kes, 2003), nefrotoksik dan gangguan Nervus

VIII (Soeparman, 1990); e) Ethambutol: gangguan penglihatan,

nefrotoksik, skinrash/dermatitis (Soeparman, 1990); f) Etionamid:

hepatotoksik, gangguan pencernaan (Soeparman, 1990).

2. Pembedahan

Dilakukan jika pengobatan tidak berhasil, yaitu dengan mengangkat

jaringan paru yang rusak, tindakan ortopedi untuk memperbaiki

kelainan tulang, bronkoskopi untuk mengangkat polip granulomatosa

tuberkulosis atau untuk reseksi bagian paru yang rusak.

3. Pencegahan

Menghindari kontak dengan orang yang terinfeksi basil tuberkulosis,

mempertahankan status kesehatan dengan asupan nutrisi adekuat,

minum susu yang telah dilakukan pasteurisasi, isolasi jika pada analisa

sputum terdapat bakteri hingga dilakukan pengobatan, pemberian

imunisasi BCG untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap infeksi

oleh basil tuberkulosis virulen.

H. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita TB paru antara lain:

1. Pendarahan dari saluran pernafasan bagian bawah yang dapat

mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya

jalan nafas.

22

2. Penyebaran infeksi ke organ lain

Misalnya : otak, jantung, persendian dan ginjal.

I. Pengkajian Fokus

1. Identitas klien

Nama, umur (kuman TBC menyerang semua umur), jenis kelamin,

tempat tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi

menengah kebawah dan sanitasi kesehatan yang kurang ditunjang

dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan

penderita TB paru yang lain.

2. Keluhan Utama

Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien

mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada

pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas,

rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat

tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta

batuk non produktif.

3. Riwayat penyakit sekarang

Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit

yang dirasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada,

keringat malam, nafsu makan menurun dan suhu badan meningkat

mendorong penderita untuk mencari pengobatan.

23

4. Riwayat penyakit dahulu

Keadaan atau penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang

mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA, efusi

pleura serta tuberkulosis paru yang kembali aktif.

5. Riwayat penyakit keluarga

Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang

menderita penyakit tersebut sehingga diteruskan penularannya.

6. Riwayat psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara

mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang

dilakukan terhadap dirinya.

Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan

sanitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk

dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru

yang lain.

7. Pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit

mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang

juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan

kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok,

minum alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor

predisposisi timbulnya penyakit.

24

Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang

berdesak – desakan, kurang cahaya matahari, kurang ventilasi

udara dan tinggal dirumah yang sumpek.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu

melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk

mengetahui status nutrisi pasien, selain juga perlu ditanyakan

kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama di RS pasien

dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan

akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen.

Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit.

pasien dengan effusi pleura keadaan umumnya lemah.

Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu

makan menurun (Marilyn. E. Doenges, 1999).

c. Pola eliminasi

Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai

kebiasaan miksi dan defekasi sebelum dan sesudah masuk Rumah

Sakit. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih

banyak bedrest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain

akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan

peristaltik otot-otot tractus degestivus.

25

d. Pola aktivitas dan latihan

Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi

dan klien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.

Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat

adanya nyeri dada. Dan untuk memenuhi kebutuhan ADL nya

sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.

Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu

aktivitas (Marilyn. E. Doegoes, 1999).

e. Pola tidur dan istirahat

Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan

berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat,

selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan

rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak

orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.

Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB paru

mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat

(Marilyn. E. Doenges, 1999).

f. Pola hubungan dan peran

Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami

perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga,

pasien tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu

yang harus mengasuh anaknya, mengurus suaminya. Disamping

26

itu, peran pasien di masyarakatpun juga mengalami perubahan dan

semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien.

Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena

penyakit menular (Marilyn. E. Doenges, 1999).

g. Pola sensori dan kognitif

Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan

pendengaran) tidak ada gangguan.

h. Pola persepsi dan konsep diri

Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya

sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai

seorang awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa

penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal

ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap

dirinya.

Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi

dan rasa kawatir klien tentang penyakitnya (Marilyn. E. Doenges,

1999).

i. Pola reproduksi dan seksual

Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse

akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di

rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah.

Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan

berubah karena kelemahan dan nyeri dada.

27

j. Pola penanggulangan stress

Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan

mengalami stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada

perawat dan dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin

dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya.

Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan

mengakibatkan stress pada penderita yang bisa mengkibatkan

penolakan terhadap pengobatan.

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya

kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah

suatu cobaan dari Tuhan.

8. Berdasarkan sistem – sistem tubuh

a. Sistem pernapasan

Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai :

Inspeksi : Adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma,

pergerakan napas yang tertinggal, suara napas

melemah.

Palpasi : Fremitus suara meningkat.

Perkusi : Suara ketok redup.

Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah,

kasar dan yang nyaring.

28

b. Sistem kordiovaskuler

Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada

pada ICS – 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm.

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya

pembesaran jantung. Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung

(health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya

denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran

ictus cordis. Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana

daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk

menentukan adakah pembesaran jantung di ventrikel kiri.

Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau

gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah

jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya

peningkatan arus turbulensi darah.

c. Sistem neurologis

Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga

diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau

somnolen atau comma. refleks patologis dan bagaimana dengan

refleks fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu

dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan

pengecapan.

d. Sistem gastrointestinal

29

Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau

datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau

tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-

benjolan atau massa.

Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai

normalnya 5-35 kali permenit. Pada palpasi perlu juga

diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor,

feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien,

apakah hepar teraba, juga apakah lien teraba. Perkusi abdomen

normal tympanik, adanya massa padat atau cairan akan

menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesika urinarta, tumor).

e. Sistem muskuloskeletal

Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi

pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer

serta dengan pemerikasaan capillary refil time. Dengan inspeksi

dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian

dibandingkan antara kiri dan kanan.

f. Sistem integumen

Inspeksi mengenai keadaan umum kulit hygiene, warna, ada

tidaknya lesi pada kulit. Pada palpasi perlu diperiksa mengenai

kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian tekture kulit

(halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat

hidrasi seseorang.

30

g. Sistem pengindraan

h. Sistem genetalia

9. Pemeriksaan Tambahan

1. Sputum culture : untuk memastikan apakah keberadaan M.

Tuberculosis pada stadium aktif.

2. Ziehl neelsen (Acid-fast Staind applied to smear of body fluid) :

positif untuk BTA.

3. Skin Test (PPD, mantoux, tine and vollmer patch) : reaksi positif

(area indurasi 10mm atau lebih, timbul 48-72 jam setelah injeksi

antigen intradermal) mengindikasikan penyakit sedang aktif.

4. Chest X- ray : dapat memperlihatkan infiltrasi kecil pada lesi awal

dibagian atas paru, deposit kalsium pada lesi primer yang membaik

atau cairan pleural. Perubahan yang mengindikasikan TB yang

lebih berat mencakup area berlubang dan fibrosa.

5. Histologi atau kultur jaringan (termasuk kumbah lambung, urine

dan CSF serta biopsy kulit) : positif untuk M. Tuberculosis.

6. Needle biopsy of lung tissue : positif untuk granuloma TB, adanya

sel-sel besar yang mengindikasikan nekrosis.

7. Elektrolit : mungkin abnormal tergantung dari lokasi dan beratnya

infeksi, misalnya hiponatremia mengakibatkan retensi air, dapat

ditemukan pada TB paru kronis lanjut.

8. ABGs : mungkin abnormal, tergantung lokasi, berat dan sisa

kerusakan paru.

31

9. Bronkografi : merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat

kerusakan bronkhus atau kerusakan paru karena TB.

10. Darah : leukosit, LED meningkat.

11. Test fungsi paru : VC menurun, dead space meningkat, TLC

meningkat dan menurunnya saturasi O2 yang merupakan gejala

sekunder dari fibrosis / infiltrasi parenkim paru dan penyakit

pleura.

12. Pemeriksaan Radiologi

Tuberkulosis paru mempunyai gambaran patologis, manifestasi

dini berupa suatu koplek kelenjar getah bening parenkim dan lesi

resi TB biasanya terdapat di apeks dan segmen posterior lobus atas

paru – paru atau pada segmen superior lobus bawah (Dr. dr.

Soeparman. 1998). Hal 719). Pada fluoroskopi maupun foto thorax

PA cairan yang kurang dari 300 cc tidak bisa terlihat. Mungkin

kelainan yang tampak hanya berupa penumpukan kostofrenikus.

13. Pemeriksaan laboratorium

a. Darah

Adanya kurang darah, sel – sel darah putih serta laju endap

darah meningkat terjadi pada proses aktif.

b. Sputum

Ditemukan adanya Basil tahan Asam (BTA) pada sputum yang

terdapat pada penderita tuberkulosis paru yang biasanya

diambil pada pagi hari.

32

8. Pathways

Sumber : Sylvia A. Price and Lourraine.

Mycobacterium tuberculosis

Airbone / inhalasi droplet

Saluran pernafasan

Saluran pernafasan atas

Bakteri yang besar bertahan di

bronkus

Peradangan bronkus

Penumpukan sekret

Efektif Tidak efektif

Sekret keluar

saat batuk

Batuk terus

menerus

Terhisap orang

sehat

Resiko

penyebaran

infeksi

Sekret sulit

dikeluarkan

Obstruksi

Sesak nafas

Gangguan

pola nafas

tidak efektif

Saluran pernafasan bawah

Paru-paru

Alveolus

Terjadi perdarahan Alveolus

mengalami

konsolidasi

dan eksudasi

Gangguan

pertukaran

gas

Penyebaran bakteri secara

limfa hematogen

Keletihan Anoreksia

malaese mual

muntah

Demam

Peningkatan

suhu tubuh Perubahan

nutrisi kurang

dari

kebutuhan

Intoleransi

aktivitas

Bersihan jalan

nafas tidak efektif

33

K. Fokus Intervensi dan Rasional

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukus

yang kental, upaya batuk buruk dan edema tracheal/ faringeal.

a. Tujuan : bersihan jalan nafas efektif

b. KH : klien dapat mempertahankan jalan nafas dan mengeluarkan

sekret tanpa bantuan.

Intervensi Rasional

Kaji fungsi pernafasan contoh bunyi

nafas, kecepatan, irama, dan kelemahan

dan penggunaan otot bantu.

Peningkatan bunyi nafas dapat

menunjukkan atelektasis, ronchi, mengi

menunjukkan akumulasi sekret /

ketidakmampuan untuk membersihkan

jalan nafas yang dapat menimbulkan

penggunaan otot aksesori pernafasan dan

peningkatan kerja pernafasan.

Catat kemampuan untuk mengeluarkan

mukosa batuk efektif, catat karakter,

jumlah sputum, adanya hemoptisis.

Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal

sputum berdarah kental / darah cerah

(misal efek infeksi atau tidak kuatnya

hidrasi).

Berikan klien posisi semi fowler tinggi

Posisi membantu memaksimalkan

ekspansi paru dan menurunkan upaya

pernafasan.

34

Bersihkan sekret dari mulut dan trakea,

penghisapan sesuai keperluan.

Mencegah obstruksi respirasi,

penghisapan dapat diperlukan bila pasien

tidak mampu mengeluarkan sekret.

Pertahankan masukan cairan sedikitnya

2500 m / hari kecuali kontra indikasi.

Pemasukan tinggi cairan membantu untuk

mengencerkan sekret, membantu untuk

mudah dikeluarkan.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan bersihan jalan napas yang

tidak efektif.

a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas

kembali aktif.

b. KH : dispnea berkurang, frekuensi, irama dan kedalaman

pernafasan normal.

Intervensi Rasional

Kaji kualitas dan kedalaman

pernapasan, penggunaan otot aksesori

pernapasan : catat setiap peruhan

Mengetahui penurunan bunyi napas

karena adanya sekret.

Kaji kualitas sputum : warna, bau,

konsistensi

Mengetahui perubahan yang terjadi

untuk memudahkan perawatan dan

pengobatan selanjutnya.

Auskultasi bunyi napas setiap 4 jam

Mengetahui sendini mungkin

perubahan pada bunyi napas.

Baringkan klien untuk mengoptimalkan

pernapasan : posisi semi fowler tinggi.

Membantu mengembangkan paru

secara maksimal.

Bantu dan ajarkan klien berbalik posisi, Batuk dan napas dalam yang tetap

35

batuk dan napas dalam setiap 2 sampai

4 jam.

dapat mendorong sekret keluar.

Kolaborasi dengan tim dokter dalam

pemberian obat – obatan.

Mencegah kekeringan mukosa

membran, mengurangi kekentalan

sekret dan memperbesar ukuran lumen

trakeobroncial.

3) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan jaringan

efektif paru, kerusakan membran di alveolar- kapiler.

a. Tujuan : tidak ada tanda-tanda dispnea.

b. KH : melaporkan tidak adanya penurunan dispnea, menunjukkan

perbaikan ventilasi dan O2 jaringan adekuat dengan AGP dalam

rentang normal, bebas dari gejala distres pernafasan.

Intervensi Rasional

Kaji dispnea, takipnea, tidak normal

atau menurunnya bunyi nafas,

peningkatan upaya pernafasan,

terbatasnya ekspansi dinding dada dan

kelemahan.

TB paru menyebabkan efek luas pada

paru dari bagian kecil

bronkopneumonia sampai inflamasi

difus luas nekrosis effure pleural untuk

fibrosis luas.

Evaluasi tingkat kesadaran, catat

sianosis dan perubahan pada warna

kulit, termasuk membran mukosa dan

kuku.

Akumulasi sekret/ pengaruh jalan nafas

dapat mengganggu O2 organ vital dan

jaringan.

36

Tingkatkan tirah baring/ batasi aktivitas

dan bantu aktivitas pasien sesuai

keperluan.

Menurunkan konsumsi oksigen/

kebutuhan selama periode penurunan

pernafasan dapat menurunkan beratnya

gejala.

Kolaborasi medis dengan pemeriksaan

ACP dan pemberian oksigen.

Mencegah pengeringan membran

mukosa, membantu pengenceran sekret.

4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kelemahan, anoreksia, ketidakcukupan nutrisi.

a. Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi (tidak terjadi perubahan

nutrisi).

b. KH : pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan

melakukan perilaku atau perubahan pola hidup.

Dorong bernafas dengan bibir selama

endikasi, khususnya untuk pasien

dengan fibrosis atau kerusakan

parenkim.

Membuat tahanan melawan udara luar

untuk mencegah kolaps atau

penyempitan jalan nafas, sehingga

membantu menyebarkan udara melalui

paru dan menghilangkan atau

menurunkan nafas pendek.

37

Intervensi Rasional

Catat status nutrisi pasien dari

penerimaan, catat turgor kulit, berat

badan dan derajat kekurangannya berat

badan, riwayat mual atau muntah, diare.

berguna dalam mendefinisikan derajat/

luasnya masalah dan pilihan intervensi

yang tepat.

Pastikan pada diet biasa pasien yang

disukai atau tidak disukai.

membantu dalam mengidentifikasi

kebutuhan pertimbangan keinginan

individu dapat memperbaiki masukan

diet.

Selidiki anoreksia, mual dan muntah

dan catat kemungkinan hubungan

dengan obat, awasi frekuensi, volume

konsistensi feces.

Dapat mempengaruhi pilihan diet dan

mengidentifikasi area pemecahan

masalah untuk meningkatkan

pemasukan atau penggunaan nutrien.

Dorong dan berikan periode istirahat

sering.

Membantu menghemat energi

khususnya bila kebutuhan meningkat

saat demam.

Brikan perawatan mulut sebelum dan

sesudah tindakan pernafasan.

Menurunkan rasa tidak enak karena sisa

sputum atau obat untuk pengobatan

respirasi yang merangsang pusat

muntah.

Dorong makan sedikit dan sering

dengan makanan tinggi protein.

Menurunkan iritasi gaster.

Kolaborasi, rujuk ke ahli diet untuk

menentukan komposisi diet.

Bantuan dalam perencanaan diet

dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan

metabolik dan diet.

38

5) Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak nafas dan

batuk.

a. Tujuan : agar pola tidur terpenuhi.

b. KH : pasien dapat istirahat tidur tanpa terbangun.

Intervensi Rasional

Diskusikan perbedaan individual

dalam kebutuhan tidur berdasarkan hal

usia, tingkat aktivitas, gaya hidup

tingkat stress.

Rekomendasi yang umum untuk tidur 8

jam tiap malam nyatanya tidak

mempunyai fungsi dasar ilmiah

individu yang dapat rileks dan istirahat

dengan mudah memerlukan sedikit

tidur untuk merasa segar kembali

dengan bertambahnya usia, waktu tidur.

Total secara umum menurun,

khususnya tidur tahap IV dan waktu

tahap meningkat.

Tingkatkan relaksasi, berikan

lingkungan yang gelap atau terang,

berikan kesempatan untuk memilih

penggunaan bantal, linen dan selimut,

berikan ritual waktu tidur yang

menyenangkan bila perlu pastikan

ventilasi ruangan baik, tutup pintu

ruangan bila klien menginginkan.

Tidur akan sulit dicapai sampai tercapai

relaksasi, lingkungan rumah sakit dapat

mengganggu relaksasi.

39

6) Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan keletihan dan inadekuat

oksigen untuk aktivitas.

a. Tujuan : agar aktivitas kembali efektif.

b. KH : pasien mampu melakukan ADLnya secara mandiri dan tidak

kelelahan setelah beraktivitas.

Intervensi

Rasional

Jelaskan aktivitas dan faktor yang

meningkatkan kebutuhan oksigen

seperti merokok, suhu sangat ekstrim,

berat badan kelebihan, stress.

Merokok, suhu ekstrim dan stress

menyebabkan vasokastriksi yang

meningkatkan beban kerja jantung dan

kebutuhan oksigen, berat badan

berlebihan, meningkatkan tahapan

perifer yang juga meningkatkan beban

kerja jantung.

Secara bertahap tingkatan aktivitas

harian klien sesuai peningkatan

toleransi.

Mempertahankan pernafasan lambat

dan sedang serta latihan yang diawasi

memperbaiki kekuatan otot asesori dan

fungsi pernafasan.

Memberikan dukungan emosional dan

semangat.

Rasa takut terhadap kesulitan bernafas

dapat menghambat peningkatan

aktivitas.

Setelah aktivitas kaji respon abnormal

untuk meningkatkan aktivitas.

Intoleransi aktivitas dapat dikaji dengan

mengevaluasi jantung sirkulasi dan

status pernafasan setelah beraktivitas.

40

7) Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan tindakan dan

pencegahan berhubungan dengan keterbatasan kognitif dan tidak lengkap

informasi yang ada.

a. Tujuan : pengetahuan pasien bertambah tentang penyakit TB Paru.

b. KH : pasien menyatakan mengerti tentang penyakit TB Paru.

Intervensi Rasional

Kaji kemampuan pasien untuk belajar

belajar tergantung pada emosi dari

kesiapan fisik dan ditingkatkan pada

tahapan individu.

Berikan instruksi dan informasi tertulis

pada pasien untuk rujukan contoh:

jadwal obat.

Informasi tertulis menentukan

hambatan pasien untuk mengingat

sejumlah besar informasi pengulangan

menguatkan belajar.

Jelaskan dosis obat, frekuensi

pemberian, kerja yang diharapkan dan

alasan pengobatan lama, dikaji

potensial interaksi dengan obat atau

subtansi lain.

Meningkatkan kerjasama dalam

program pengobatan dan mencegah

penghentian obat sesuai perbaikan

kondisi pasien..

Dorong untuk tidak merokok. Menurunkan disfungsi pernafasan.

8) Risiko tinggi infeksi terhadap penyebaran atau aktivitas ulang

berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan jaringan,

penekanan proses inflamasi, mal nutrisi.

a. Tujuan : tidak terjadi infeksi terhadap penyebaran.

41

b. KH : pasien mengidentifikasi intervensi untuk mencegah atau

menurunkan resiko penyebaran infeksi, merubah pola hidup.

Intervensi

Rasional

Kaji patologi penyakit dan potensial

penyebaran infeksi melalui droplet

udara selama batuk, bersin, meludah,

bicara, tertawa.

Membantu pasien menyadari/

menerima perlunya mematuhi program

pengobatan mencegah pengaktifan

berulang/ komplikasi, membantu

pasien/ orang terdekat untuk

mengambil langkah.

Identifikasi orang lain yang beresiko

contoh anggota keluarga, sahabat

Orang yang terpajan ini perlu program

terapi untuk mencegah penyebaran

penyakit

Kaji tindakan kontrol infeksi sementara,

contoh masker atau isolasi pernafasan.

Dapat membantu menurunkan rasa

terisolasi klien dengan membuang

stigma sosial sehubungan dengan

penyakit menular.

Identifikasi faktor resiko individu

terhadap pengaktifan berulang

tuberkulosis.

Membantu klien untuk mengubah pola

hidup dan menghindari insiden

eksaserbasi.

Tekankan pentingnya tidak

menghentikan terapi obat.

Periode singkat berakhir 2-3 hari

setelah kemoterapi awal, adanya rongga

atau penyakit luas resiko penyebaran

infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.