BAB IISKENARIO

2.1 SkenarioSeorang pasien wanita umur 30 tahun datang ke RSGM (P) Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata dengan keluhan gigi depan kanan atas berubah warna. Gigi tersebut pernah terbentur 2 tahun yang lalu dan belum pernah dirawat karena pada saat itu tidak menimbulkan rasa sakit. Akan tetapi seiring dengan berlalunya waktu, sekarang gigi tersebut mulai berubah warna dan terkadang terasa nyeri. Pasien ingin warna giginya yang berubah dapat kembali ke warna semula, sama dengan warna gigi sebelahnya. Pada pemeriksaan Ekstra Oral tidak ada pembengkakan. Pemeriksaan obyektif pada gigi 11 tidak ditemukan adanya karies, perkusi dan tes tekan positif dan tidak bereaksi terhadap tes thermal. Setelah dilakukan foto rontgen pada gigi tersebut ditemukan adanya lesi berbatas tidak jelas pada periapikal gigi tersebut.2.2 Keyword1. Usia 30 tahun (wanita)2. Pemeriksaan Ekstra oral tidak ada pembengkakakan3. Pemeriksaan objektif : tidak ada karies, perkusi dan tes tekan positif dan tes ternmal negatif4. Gigi 11 berubah warna5. Foto rontsen : ada lesi berbtas tidak jelas pd periapikal6. Terbentur (2 tahun yg lalu tanpa perawatan)2.3 Learning issue1. Apa saja macam-macam pemeriksaan pada kasus ini ? 2. Bagaimana mekanisme nekrosis pulpa ?3. Apa saja macam-macam lesi periapikal ?4. Macam-macam klasifikasi fraktur gigi ?5. Bagaimana mekanisme dan penyebab gigi fraktur berubah warna ?6. Bagaimana diagnosa dari kasus ini ?7. Apa saja yang perlu diperhatikan dalam perawatan kasus ini ? 8. Perawatan dan teknik perawatan apa saja yg sesuai dalam kasus ini ?

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 Macam-macam PemeriksaanA. Pemeriksaan Subyektifa. Identitas Pasien/Data DemografisData identitas pasien ini meliputi:1. Nama (nama lengkap dan nama panggilan)2. Tempat dan tanggal lahir3. Alamat tinggal4. Golongan darah5. Status pernikahan6. Pekerjaan7. Pendidikan8. Kewarganegaraan, serta9. Nomor telepon/handphone yang bisa dihubungi

b. Keluhan Utama (Chief Complaint/CC)Keluhan utama dari pasien akan berpengaruh terhadap pertimbangan dokter gigi dalam menentukan prioritas perawatan.

Rasa sakit ataupun ngilu, rasatidak nyaman, pembengkakan.perdarahan, halitosis, rasamalu , alasan estetis

Gambar 1.1 Keluhan Utama dan Prioritas Perawatan

c. Present illness (PI)Mengetahui keluhan utama saja tidak cukup, maka diperlukan pula pengembangan akar masalah yang ada dalam keluhan utama, yaitu dengan mengidentifikasi keluhan utama. Misalnya dengan mencari tahu kapan rasa sakit/rasa tidak nyaman itu pertama kali muncul, apakah keluhan itu bersifat intermittent (berselang) atau terus menerus, jika intermittent seberapa sering, adakah faktor pemicunya, dan sebagainya.Jika rasa sakit terdeskripsikan sebagai masalah utama, maka ada beberapa hal yang dapat dikembangkan, misalnya sebagai berikut :Rasa sakitDeskripsi

LokasiGigi-gigi tertentu atau menyeluruh

Faktor pemicuPanas/dingin, bertambah parah saat mengunyah

KarakterTumpul, tajam, berdenyut

KeparahanApakah sampai minum obat (analgesic) atau membuat sulit tidur

Penyebaran/RadiasiMenyebar ke struktur yang dekat, sebagai referred pain

Tabel 1.1 Rasa Sakit dan Deskripsid. Riwayat Medik (Medical History/MH)Riwayat medik perlu ditanyakan karena hal itu akan berkaitan dengan diagnosis treatment, dan prognosis. Beberapa hal yang penting ditanyakan adalah :1. Gejala umum2. Gejala yang dikaitkan dengan sistem dalam tubuh, seperti batuk dengan respirasi, lesi oral dengan kelainan gastrointestinal dan lesi kulit, kecemasan depresi dengan kelainan kejiwaan3. Perawatan bedah dan radioterapi yang pernah dilakukan4. Alergi makanan dan obat5. Penyakit yang pernah diderita sebelumnya6. Riwayat rawat inap7. Anastesi8. Prolem medis spesifik seperti terapi kortikosteroid, diabetes, kecenderungan perdarahan, penyakit jantung, dan resiko endokarditis yang dapat mempengaruhi prosedur operasi.

e. Riwayat Dental (Dental History/DH)1. Pasien rutin ke dokter gigi atau tidak2. Sikap pasien kepada dokter gigi saat dilakukan perawatan3. Problem gigi terakhir yang relevan4. Perawatan restorasi/ pencabutan gigi terakhirf. Riwayat Keluarga (Family History/FH)Ini berkaitan dengan problem herediter yang berkaitan dengan kondisi keluarga, seperti kasus amelogenesis imperfekta, hemofili, angiodema herediter, recurrent aphtous stomatitis (RAS) dan diabetes. g. Riwayat Sosial (Social History/SH)Riwayat sosial yang dapat diungkap antara lain;1. Apakah pasien masih memiliki keluarga2. Keadaan sosio-ekonomi pasien3. Pasien bepergian ke luar negeri (berkaitan dengan beberapa penyakit infeksi, misalnya penyakit di daerah tropis atau wabah di negara tertentu)4. Riwayat seksual pasien5. Kebiasaan merokok, minum alkohol, pengguna obat-obatan, dan6. Informasi tentang diet makan pasien.

B. Pemeriksaan Obyektifa. Pemeriksaan Ekstra OralPemeriksaan ekstra oral ini bertujuan untuk melihat penampakan secara umum dari pasien misalnya, pembengkakan di muka dan leher, pola skeletal, kompetensi bibir. Hal ini dapat dilakukan dengan cara palpasi limfonodi, otot-otot mastikasi dan pemeriksaan TMJ (Temporo Mandibular Joint).1. Pemeriksaan Limfonodi

Limphonodi kepala dan leherSubmentalSubmaxilaryParotidPreauriculerSubdigastricNodi lymphaticy cervicalesNodi lymphaticy supra clavicularesNodi lymphatici post auriculares

Gambar 1.2. Limfonodi kepala dan leher(Sumber : buku Oral And Maxilofacial Medicine, The Basis Of Diagnosis And Treatment, Second Edition, Elsevier Churchill Livingstone,Scullly. C, 2008 ")

2. Pemeriksaan Otot-Otot MastikasiUntuk melakukan palpasi pada otot/musculus, maka teknik palpasi yang dilakukan tergantung dengan otot mastikasi (pengunyahan)

Otot /MusculusPalpasi

MasseterPalpasi dilakukan secara bimanual, tangan yang satu (dengan satu jari) dibagian intraoral

TemporalisPalpasi langsung pada regio temporal, dan meminta pasien untuk mengoklusikan gigi-geliginya

Pterygoid lateralDengan menempatkan sedikit jari di belakang tuberositas maksila

Pterygoid MedialPalpasi secara intra oral pada bagian lingual pada ramus mandibula

Tabel 1.2. Pemeriksaan Otot-Otot Pengunyahan3. Pemeriksaan Temporo Mandibular Joint (TMJ)Dalam melakukan pemeriksaan TMJ, seorang dokter gigi dapat melakukan palpasi pada bagian pre aurikuler pasien dengan menggunakan jari telunjuk atau menggunakan stetoskop untuk mendengarkan adanya kliking atau krepitasi.

Gambar 1.3. Penggunaan Stetoskop dalam mendeteksi suara artikular (kliking,krepitasi)Gambar 1.4. Palpasi TMJ. Respon pasien untuk palpasi, Skor 0-tidak adanya nyeri pada palpasi, 1-nyeri ringan, 2- nyeri sedang, 3- sakit parah, refelks palpebral

Sumber gambar 1.3 dan 1.4Examination of Temporomandibular Disorders In The Orthodintic Patient : A Clinical Guide Conti, Oltramari, Navarro, Almeida J Appl Oral Sci. 2007;15(1) :b. Pemeriksaan Intra OralBeberapa gambaran yang dapat ditemukan pada pemeriksaan intraoral ada dalam tabel berikut :Bagian yang diperiksaGambaran yang dapat ditemukan

BibirSianosis (pada pasien dengan penyakit respirasi atau jantung), angular cheilitis, fordyce spots, mucocele

Mukosa labialNormalnya tampak lembab dan prominent.

Mukosa bukalKaca mulut dapat digunakan untuk melihat mukosa bukal dalam keadaan normal kaca mulut licin bila ditempelkan dan diangkat. Bila menempel di mukosa, maka bisa disimpulkan adanya xerostomia

Dasar mulut dan bagian ventral lidahBila terdapat adanya benjolan, maka kemungkinan permulaan penyakit tumor

Bagian Dorsal LidahTesindrapengecapdapat dilakukan dengan mengaplikasikan gula, garam, dilusi asam asetat asam dan 5% asam sitrat pada lidah dengan menggunakan cotton bud atau cotton swab. Dengan menggunakan kaca mulut dapat dilihat keadaan posterior lidah, orofaring, tonsil

Palatum (palatum keras dan palatum lunak)Rugae terletak pada papila incisivus. Bisa dilihat pula adanya benjolan atau tidak. Pada palatum dapat dilihat adanya tidaknya torus palatina.

GingivaGingiva sehat tampak datar, pink pucat, permukaan stipling.

Gigi GeligiDilihat adanya ekstra teeth (supernumary teeth), kurang gigi (hypodontia, oligodontia), atau tidak ada gigi sama sekali (anodontia), karies, penyakit periodontal, polip, impaksi, malformasi, hipoplasi, staining, kalkulus, dan kelainan gigi lainnya

Tabel 1.3. Gambaran Tiap Bagian pada pemeriksaan intra oral yang diperiksa

Pada kasus dengan adanya pembengkakan, sebaiknya diperiksa lebih teliti dengan memperhatikan hal-hal berikut:a. Batas-batas pembengkakan:b. Konsistensi:c. Fluktuasi:d. Warna:e. Mobilitas:f. Bentuk Permukaan:g. Mudah Berdarah:h. Tangkai:i. Palpasi:j. Supurasi:Jelas atau tidak jelasKeras, Kenyal, LunakPositif atau NegatifSama atau beda dengan jaringan sekitarBergerak atau tidak bergerakRata atau tidak rataPositif atau negatifSessile atau pedinculatedSakit atau tidak sakitPositif atau negative

Pemeriksaan obyektif pada gigi dapat ditempuh dengan beberapa cara, antara lain berikut :1. Inspeksi : Memeriksa dengan mengamati obyek (gigi) bagaimana dengan warna, ukuran, bentuk, hubungan anatomis, keutuhan, permukaan jaringan, permukaan, karies, abrasi, dan resesi2. Sondasi : Dengan menggunakan sonde atau eksplorer dapat diketahui kedalaman kavitas dan reaksi pasien. Rasa sakit yang menetap atau sebentar dan adanya rasa ngilu3. Perkusi : Dilakukan dengan cara mengetukkan jari atau instrumen ke arah jaringan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya peradangan pada jaringan periodontal atau tidak.4. Palpasi : Dilakukan dengan cara menekan jaringan ke arah tulang atau jaringan sekitarnya. Untuk mengetahui adanya peradangan pada jaringan periosteal tulang rahang, adanya pembengkakan dengan fluktuasi atau tanpa fluktuasi.5. Tes mobilitas : Gigi dimobilisasi untuk memeriksa ada tidaknya luksasi6. Tes Suhu : Tes yang dilakukan dengan iritan dingin ataupun panas, untuk mengetahui vitalitas gigi. Lazim digunakan chlor ethyl, disemprotkan pada kapas kemudian ditempelkan pada bagian servikal gigi.7. Tes Elekrik : Pemakaian alat pulp tester untuk mengetahui vitalitas gigi.8. Transiluminasi : Menggunakan iluminator dari arah palatal atau lingual. Untuk mengetahui adanya karies di lingual palatal, membedakan gigi nekrosis dan gigi vital, serta membantu mendetekasi fraktur yang tidak terlihat.

C. Pemeriksaan Penunjanga. RadiografiDental radiografi memegang peranan penting dalam menegakkan diagnosis, merencanakan perawatan, dan mengevaluasi hasil perawatan untuk melihat keadaan gigi secara utuh. Dalam mempelajari radiologi oral ada 2 hal yang perlu diperhatikan, yakni :1. Teknik atau cara untuk mendapatkan hasil yang optimal, dan2. Interpretasi atau menafsirkan radiogram yang telah dibuat.Ada dua macam radiografi yang digunakan dalam kedokteran gigi, yaitu:1. Radiografi intraoral ; teknik periapikal, teknik bite wing atau sayap gigit, teknik oklusal.2. Radiografi ekstra oral ; panoramic, oblique lateral, posteroanterior (PA) jaw, reverse towns projection.Radiografi Intra OralRadiografi intra oral dibagi ke dalam 3 kategori, yaitu :1. Proyeksi PeriapikalProyeksi ini akan memperlihatkan gambaran suatu gigi berikut tulang sekitarnya.

Gambar 1.5 Ronsen Periapikal (memperlihatkan lesi di periapikal)Radiografi PeriapikalAda dua teknik dalam radiografi periapikal, yaitu :1. Teknik kesejajaran (Paralleling Technique)2. Teknik Bidang Bagi (Bisecting Angle Technique

Gambar 1.6. Teknik Parallel dan Bidang Bagi2. Proyeksi Sayap Gigit (Bitewing)Proyeksi ini akan memperlihatkan beberapa mahkota gigi dan mahkota gigi-gigi antagonis krista alveolarnya. Selain itu, teknik ini juga berguna untuk mendeteksi karies interproksimal dini sebelum terlihat secara klinis,mendeteksi karies sekunder di bawah tumpatan, untuk evaluasi jaringan periodontal, perubahan tulang krista alveolaris dibandingkan gigi sebelahnya, dan dapat mendeteksi kalkulus interproksimal.3. Proyeksi OklusalTeknik ini menunjukkan bagian lengkung gigi relatif luas, di antaranya adalah palatum, dasar mulut dan sebagian struktur lateral. Berguna pula untuk pasien yang tidak dapat membuka mulut cukup lebar. Digunakan film ukuran besar (7,7 x 5,8 cm = 3 x 2,3 inci)Indikasi :1. Mencari dengan tepat letak akar, gigi supernumerary, gigi tidak tumbuh dan impaksi,2. Mencari benda asing dalam rahang, batu dalam duktus glandula sublingualis dan submandibularis,3. Memperlihatkan dan mengevaluasi keutuhan sinus maksilaris bagian anterior, medial dan lateral,4. Membantu pemeriksaan pasien dengan kasus trismus,5. Menyediakan informasi tentang lokasi, sifat, perluasan dan perpindahan mandibula atau maksila yang fraktur, dan6. Menentukan perluasan penyakit kearah media dan lateral (misalnya osteomyelitis, kista dan keganasan) dan untuk mendeteksi penyakit pada palatum dan dasar mulut.

Radiografi Ektra OralDiindikasikan pada pasien dengan trismus dan keterbatasan membuka mulut, perkembangan dan pola erupsi gigi desidui dan permanen. Prosedur ronsen, panoramik lebih mudah dan cepat serta radiasi yang ditimbulkan kecil.Posisi PasienUntuk pengambilan radiograf lengkung maksila, kepala pasien ditegakkan dengan bidang sagital arah vertikal dan bidang oklusal horisontal. Untuk mandibula, kepala pasien sedikit menengadah untuk mengimbangi perubahan bidang oklusal pada saat mulut dibuka.

Radiogram yang terlihat di rahang atas dan rahang bawah1. Radiogram rahang atas gigi belakang1. Trabekula; dapat horizontal maupun vertikal, bentuknya seperti renda2. Tulang zygomatikus; jika terlihat merupakan gambaran radiopak yang berbentuk huruf U,3. Keadaan sinus maksilaris4. Bentuk anatomi; terutama bentuk anatomi molar pertama, akarnya adalah 35. Terlihat prosesus koronoideus; apabila radiografi dilakukan pada region molar ke tiga.6. Terlihat tuber maksilaris apabila radiografi dilakukan pada region molar ke dua atau ke tiga.

2. Radiogram rahang bawah gigi belakang :1. Trabekula ; jalannya horizontal,2. Foramen mentalis; apabila terlihat, maka berada di antara pre molar kedua dan pertama, atau premolar pertama dan premolar kedua,3. Terlihat adanya kanalis mandibularis,4. Bentuk anatomi, terutama molar pertama akarnya adalah dua,5. Linea oblique interna dan eksterna kadang akan terlihat.

Intepretasi RadiografDalam melakukan intepretasi lesi pada radiograf ada 7 hal yang perlu diperhatikan yaitu :1. Jumlah:2. Densitas:3. Tempat:4. Ukuran:5. Lobus:6. Batas Sepi:Single atau MultipleRadiopak atau RadiolusenPosisi AnatomisDiameter Besar, Sedang KecilSatu Lobus (Unilokuler) atau berlobus-lobus (multilokuler)Jelas atau Tidak Jelas

b. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium dibutuhkan untuk evaluasi pasien dengan sakit atau tanda dan gejala pada orofasial yang menjurus ke arah penyakit otorinologik, kelenjar saliva atau penyakit jaringan adneksa lainnya.

1. Pengambilan Specimen Darah2. Pemeriksaan BiopsiDalam rongga mulut, pemeriksaan biopsi digunakan untuk mengukuhkan suatu diagnosis dari keganasan kelainan klinis yang dicurigai dan sebagai penunjang diagnosa dalam mengevaluasi kelainan non-neoplastik, seperti misalnya nodul mukosa dan papiloma, lichen planus erosive, eritema multiformis, lupus eritematosus, pemfigus, serta gingivitis deskuamatika.Macam-macam pemeriksaan biopsi dalam rongga mulut yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :1. Eksisi/Eksisional BiopsiEksisi dilakukan dengan mengambil seluruh lesi yang dicurigai. Dilakukan untuk lesi-lesi yang kecil (diameter