BAB 2LANDASAN TEORI

2.1 Definisi Sistem RujukanRujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas kasus penyakit atau masalah kesehatan yang diselenggarakan secara timbal balik, baik secara vertikal dalam arti satu strata sarana pelayanan kesehatan naik ke strata sarana pelayanan kesehatan lainnya yang lebih tinggi tingkatannnya, maupun secara horizontal dalam arti antar strata sarana pelayanan kesehatan yang sama (Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang kebijakan dasar puskesmas). Rujukan dibagi dalam rujukan medik yang berkaitan dengan pengobatan dan pemulihan berupa pengiriman pasien (kasus), spesimen, dan pengetahuan tentang penyakit; sedang rujukan kesehatan dikaitkan dengan upaya pencegahan dan peningkatan kesehatan berupa sarana, teknologi, dan operasional (SKN, 2009).Prof. Dr. Soekidjo Notoatmodjo (2008) mendefinisikan sistem rujukan sebagai suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu menangani), atau secara horizontal (antar unit-unit yang setingkat kemampuannya).Sistem Rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial, dan seluruh fasilitas kesehatan (BPJS, 2013).2.2 Tujuan Sistem Rujukan a) Umum : dihasilkan pemerataan upaya kesehatan yg didukung mutu pelayanan yg optimal dalam memecahkan masalah secara berdaya guna & berhasil guna. b) Khusus : Dihasilkan upaya pelayanan kesehatan klinik yg bersifat preventif, promotif, kuratif & rehabilitatif.2.3 Macam dan Sistem RujukanBerdasarkan Jenis Upaya Kesehatan yang Diselenggarakan oleh Puskesmas 1) Rujukan upaya kesehatan peroranganCakupan rujukan pelayanan kesehatan perorangan adalah kasus penyakit. Apabila suatu puskesmas tidak mampu menanggulangi satu kasus penyakit tertentu, maka puskesmas tersebut wajib merujuknya ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih mampu (baik horisontal maupun vertikal). Sebaliknya pasien paska rawat inap yang hanya memerlukan rawat jalan sederhana, dirujuk ke puskesmas. Rujukan upaya kesehatan perorangan dibedakan atas tiga macam:(a) Rujukan kasus keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan medik (biasanya operasi) dan lain-lain.(b) Rujukan bahan pemeriksaan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium yang lebih lengkap.(c) Rujukan ilmu pengetahuan antara lain mendatangkan tenaga yang lebih kompeten untuk melakukan bimbingan kepada tenaga puskesmas dan ataupun menyelenggarakan pelayanan medik di puskesmas. 2) Rujukan Upaya Kesehatan MasyarakatCakupan rujukan pelayanan kesehatan masyarakat adalah masalah kesehatan masyarakat, misalnya kejadian luar biasa, pencemaran lingkungan, dan bencana. Rujukan pelayanan kesehatan masyarakat juga dilakukan apabila satu puskesmas tidak mampu menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat wajib dan pengembangan, padahal upaya kesehatan masyarakat tersebut telah menjadi kebutuhan masyarakat. Apabila suatu puskesmas tidak mampu menanggulangi masalah kesehatan masyarakat, maka puskesmas tersebut wajib merujuknya ke Dinas Kesehatan kabupaten/kota. Rujukan upaya kesehatan masyarakat dibedakan atas tiga macam:(a) Rujukan sarana dan logistik, antara lain peminjaman peralatan fogging, peminjaman alat laboratorium kesehatan, peminjaman alat audio visual, bantuan obat, vaksin, bahan-bahan habis pakai dan bahan makanan.(b) Rujukan tenaga antara lain dukungan tenaga ahli untuk penyelidikan kejadian luar biasa, bantuan penyelesaian masalah hukum kesehatan, penanggulangan gangguan kesehatan karena bencana alam.(c) Rujukan operasional, yakni menyerahkan sepenuhnya masalah kesehatan masyarakat dan tanggungjawab penyelesaian masalah kesehatan masyarakat dan atau penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (antara lain Upaya Kesehatan Sekolah, Upaya Kesehatan Kerja, Upaya Kesehatan Jiwa, pemeriksaan contoh air bersih) kepada Dinas Kesehatan kabupaten/kota. Rujukan operasional diselenggarakan apabila puskesmas tidak mampu (Kementerian Kesehatan RI, 2004).b. Berdasarkan Tata Hubungan1) Rujukan InternalRujukan internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi tersebut, misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.2) Rujukan EksternalRujukan eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah) (Sibarani, 2012).c. Berdasarkan Lingkup Pelayanan1) Rujukan MedikRujukan medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya, merujuk pasien puskesmas dengan penyakit kronis (jantung koroner, hipertensi, diabetes mellitus) ke rumah sakit umum daerah. Rujukan medik meliputi: a) konsultasi penderita untuk keperluan diagnostik, pengobatan, dan atau operasi, b) pengiriman bahan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium, dan c) mendatangkan atau mengirimkan tenaga yang lebih kompeten atau yang lebih ahli untuk keperluan pelayanan kesehatan. Rujukan medis dimaksudkan untuk: a) menghasilkan upaya pelayanan kesehatan klinis yang bersifat kuratif dan rehabilitatif, dan b) menghasilkan upaya kesehatan masyarakat yang bersifat preventif dan promotif. 2) Rujukan KesehatanRujukan kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya berkaitan dengan upaya peningkatan promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif). Contohnya, merujuk pasien dengan masalah gizi ke klinik konsultasi gizi (pojok gizi puskesmas), atau pasien dengan masalah kesehatan kerja ke klinik sanitasi puskesmas (pos Unit Kesehatan Kerja) (Sibarani, 2012).d. Berdasarkan Cara Pelayanan1. Rujukan horizontal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.2. Rujukan vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila: a. pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik; b. perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/ atau ketenagaan. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih rendah dilakukan apabila : a. Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya; b. Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih baik dalam menangani pasien tersebut; c. Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan/atau d. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/atau ketenagaan (BPJS Kesehatan, 2014).2.4 Kegiatan yang Tercakup dalam Sistem RujukanMenurut buku Petunjuk Teknis Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan tahun 2011, kegiatan yang tercakup dalam sistem rujukan antara lain:A. Pengiriman PasienPengiriman pasien rujukan harus dilaksanakan sedini mungkin untuk perawatan dan pengobatan lebih lanjut ke sarana pelayanan yang lebih lengkap. Unit pelayanan kesehatan yang menerima rujukan harus merujuk kembali pasien ke sarana kesehatan yang mengirim, untuk mendapatkan pengawasan pengobatan dan perawatan termasuk rehabilitasi selanjutnya (Ismail, 2011).B. Pengiriman Spesimen atau Penunjang Diagnostik Lainyaa. Pemeriksaan Bahan specimen atau penunjang diagnostik lainnya yang dirujuk, dikirimkan ke laboratorium atau fasilitas penunjang diagnostic rujukan guna mendapat pemeriksaan laboratorium atau fasilitas penunjang diagnostic yang tepat (Ismail, 2011).b. Pemeriksaan KonfirmasiSebagian specimen yang telah diperiksa di laboratorium puskesmas, rumah sakit, atau laboratorium lainnya boleh dikonfirmasi ke laboratorium ynag lebih mampu untuk divalidasi hasil pemeriksaan pertama.C. Pengalihan Pengetahuan dan KeterampilanDokter spesialis dari rumah sakit dapat berkunjung secara berkala ke puskesmas. Dokter asisten spesialis/residen senior dapat ditempatkan di rumah sakit kabupaten/kota yang membutuhkan atau kabupaten yang belum mempunyai dokter spesialis. Kegaiatan menambah pengetahuan dan keterampilan bagi dokter umum, bidan, atau perawat dari puskesmas atau rumah sakit umum kabupaten/kota dapat berupa magang atau pelatihan di rumah sakit umum yang lebih lengkap.D. Sistem Informasi RujukanInformasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan dicatat dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan antara lain: nomor surat, tanggal dan jam pengiriman, status pasien keluarga miskin (gakin) atau non gakin termasuk umum, JKN atau BPJS, tujuan rujukan penerima, nama dan identitas pasien, resume hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang, kemajuan pengobatan dan keterangan tambahan yang dipandang perlu. Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah menerima pasien rujukan dan setelah selesai merawat pasien tersebut mencatat informasi balasan rujukan di surat balasan rujukan yang dikirimkan kepada pengirim pasien rujukan, yang berisikan antara lain: nomor surat, tanggal, status pasien keluarga miskin (gakin) atau non gakin termasuk umum, JKN atau BPJS, tujuan rujukan penerima, nama dan identitas pasien, hasil ndiagnosa setelah dirawat, kondisi pasien saat keluar dari perawatan dan follow up yang dianjurkan kepada pihak pengirim pasien.Informasi pengiriman specimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi Surat Rujukan Spesimen, yang berisikan antara lain: nomor surat, tanggal, status pasien keluarga miskin (gakin) atau non gakin termasuk umum, JKN atau BPJS, tujuan rujukan penerima, jenis/bahan specimen dan nomor specimen yang dikirim, tanggal pengambilan specimen, jenis pemeriksaan yang diminta, nama dan identitas pasien asal specimen dan diagnosis klinis. Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan/specimen yang dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium penerima dan segera disampaikan pada pihak pengirim dengan menggunakan format yang berlaku di laboratorium yang bersangkutan.Informasi permintaan tenaga ahli/spesialis dapat dibuat oleh kepala puskesmas atau rumah sakit umum kabupaten/kota yang ditujukan kepada kepala dinas kabupaten atau kota atau oleh dinas kesehatan kabupaten/kota yang ditujukan ke dinas kesehatan provinsi dengan mengisi surat permintaan tenaga ahli, yang berisikan antara lain: nomor surat, tanggal, perihal permintaan tenaga ahli dan menyebutkan jenis spesialisasinya, waktu dan tempat kehadiran jenis spesialisasi yang diminta, maksud keperluan tenaga ahli diinginkan dan sumber biaya atau besaran biaya yang disanggupi. Informasi petugas yang mengirim, merawat atau meminta tenaga ahli selalu ditulis nama jelas, asal institusi dan nomor telepon atau handphone yang bisa dihubungi pihak lain. Keterbukaan antara pihak pengirim dan penerima untuk bersedia memberikan informasi tambahan yang diperlukan masing-masing pihak melalui media komunikasi bersifat wajib untuk keselamatan pasien, spesimen dan alih pengetahuan medis. 2.5 Jenjang Pelayanan Kesehatan2.5.1 Jenjang Pelayanan Kesehatan Berdasarkan Kemenkes RI Tahun 2004

Gambar 2.1 Jenjang Pelayanan Kesehatan (Kemenkes RI, 2004)

Berdasarkan tingkat pelayanan kesehatan, jenjang pelayanan kesehatan dibagi menjadi lima, yaitu (Pranoko dkk., 2012):a. Tingkat rumah tangga. Pelayanan kesehatan oleh individu atau oleh keluarga sendiri.b. Tingkat masyarakat. Kegiatan swadaya masyarakat dalam menolong mereka sendiri, misalnyaposyandu, polindes, saka bakti husada, dan lain-lain.c. Fasilitas pelayanan tingkat pertama. Upaya kesehatan tingkat pertama yang dilakukan puskesmas dan unit fungsional dibawahnya, yaitu praktek dokter swasta, bidan swasta, dokter keluarga, dan lain-lain.d. Fasilitas pelayanan tingkat kedua. Upaya kesehatan tingkat kedua (rujukan spesialis) oleh Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4), Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM), Balai Kesehatan Kerja Masyarakat (BKKM), Balai Kesehatan Olah Raga Masyarakat (BKOM), Sentra Pengembangan dan Penerapan Pengobatan Tradisional (SP3T),rumah sakit kabupaten atau kota, rumah sakit swasta, klinik swasta, dinas kesehatan kabupaten atau kota, dan lain-lain.e. Fasilitas pelayanan tingkat ketiga. Upaya kesehatan tingkat ketiga (rujukan spesialis lanjutan atau konsultan) oleh rumah sakit provinsi atau pusat atau pendidikan, dinas kesehatan provinsi dan departemen kesehatan

2.5.2Jenjang Pelayanan Kesehatan Berdasarkan BPJS Kesehatan

Gambar 2.2 Sistem Rujukan Berjenjang

(BPJS Kesehatan, 2013).Pelayanan kesehatan perorangan terdiri dari 3 (tiga) tingkatan yaitu pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan kesehatan tingkat kedua, dan pelayanan kesehatan tingkat ketiga (BPJS Kesehatan, 2013). Pelayanan kesehatan tingkat pertama merupakan pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan tingkat kedua merupakan pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga merupakan pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik (BPJS Kesehatan, 2013).Dalam menjalankan pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan wajib melakukan sistem rujukan dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. Fasilitas kesehatan yang tidak menerapkan sistem rujukan maka BPJS Kesehatan akan melakukan recredentialing terhadap kinerja fasilitas kesehatan tersebut dan dapat berdampak pada kelanjutan kerjasama (BPJS Kesehatan, 2013).2.6 Jalur RujukanMenurut Buku Pedoman Kerja Puskesmas jalur rujukannya adalah:1) Intern antara petugas Puskesmas2) Antara Puskesmas Pembantu dengan Puskesmas3) Antara masyarakat dengan Puskesmas4) Antara satu Puskesmas dengan Puskesmas yang lain5) Antara Puskesmas dengan Rumah Sakit, Laboratorium, atau fasilitas kesehatan lainnya.

Gambar 2.3 Alur Pelayanan Kesehatan(BPJS Kesehatan, 2014)

Gambar 2.4 Skema Tata Cara Alur Perujukan2.7Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari: 1) Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi. 2) Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu diatasi. 3) Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.4) Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu. Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua pihak yang terlibat yaitu pihak yang merujuk dan pihak yang menerima rujukan dengan rincian beberapa prosedur sebagai berikut: 1) Prosedur standar merujuk pasien a. Prosedur Klinis:1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnose banding.2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur Operasional (SPO).3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis / Paramedis yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau ambulans, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau jalan. 2. Prosedur Administratif:1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.2. Membuat catatan rekam medis pasien. 3. Memberikan Informed Consent4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2 (form R/1/a terlampir). Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang bersakutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.5. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien. 6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi dengan tempat tujuan rujukan.7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi yang bersangkutan. 2) Prosedur standar menerima rujukan pasien, a. Prosedur Klinis:1. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO). 2. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih mampu untuk dirujuk lanjut. 3. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien. b. Prosedur Administratif: 1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah diterima untuk ditempelkan di kartu status pasien. 2. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima pasien sesuai aturan masing-masing sarana. 3. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu catatan medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien. 4. Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap atau pulang paksa). 5. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan / perawatan yang akan dilakukan kepada petugas / keluarga pasien yang mengantar. 6. Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan Puskesmas / RSUD yang bersangkutan), maka harus merujuk ke RSU yang lebih mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti merujuk pasien.7. Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan. 8. Bagi Rumah Sakit, mengisi laporan Triwulan pada RL.1. 3) Prosedur standar memberi rujukan balik pasien, a. Prosedur Klinis:1. Rumah Sakit atau Puskesmas yang menerima rujukan pasien wajib mengembalikan pasien ke RS / Puskesmas / Polindes/Poskesdes pengirim setelah dilakukan proses antara lain:a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan selanjutnya perlu di follow up oleh Rumah Sakit / Puskesmas / Polindes/Poskesdes pengirim. b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis, tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di Rumah Sakit / Puskesmas / Polindes / Poskesdes pengirim. 2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit / Puskesmas tersebut dalam keadaan: a. Sehat atau Sembuh. b. Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan. c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain. d. Pasien sudah meninggal. 3. Rumah Sakit / Puskesmas yang menerima rujukan pasien harus memberikan laporan / informasi medis / balasan rujukan kepada Rumah Sakit / Puskesmas / Polindes / Poskesdes pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien apabila pasien keluar dari Rumah Sakit / Puskesmas. b. Prosedur Administratif:1. Rumah Sakit / Puskesmas yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada Rumah Sakit / Puskesmas / Polindes/Poskesdes yang mengirim pasien yang bersangkutan. 2. Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang bersangkutan dan untuk memastikan informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju, dianjurkan berkabar lagi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan seperti telepon, handphone, faksimili dan sebagainya.3. Bagi Rumah Sakit, wajib mengisi laporan Triwulan pada RL.1. 4) Prosedur standar menerima rujukan balik pasien. a. Prosedur Klinis: 1. Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik. 2. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit/ Puskesmas yang terakhir merawat pasien tersebut. 3. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai pasien sembuh. b. Prosedur Administratif: 1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti. 2. Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan rujukan telah diterima.2.8 Rujukan Kesehatan Gigi dan Mulut di PuskesmasUpaya kesehatan gigi dan mulut merupakan bagian integral dari upaya kesehatan secara menyeluruh yang penyelenggaraannya terintegrasi secara lintas program dan lintas sektoral. Rujukan upaya kesehatan gigi dan mulut dilaksanakan melalui pelayanan medik gigi dasar sampai dengan spesialistik. Banyak faktor yang mempengaruhi terselenggaranya rujukan upaya kesehatan gigi dan mulut, antara lain faktor lingkungan, geografi, transportasi, sosial ekonomi dan sosial budaya. Tujuan umumnya adalah terwujudnya suatu tatanan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang merata, terjangkau ,bermutu, berdaya guna dan berhasil guna. Sedangkan tujuan khususnya, agar mantapnya pelayanankesehatan gigi danmulut di setiapjenjang pelayanankesehatan yang berlaku. Sasaran sistem upaya rujukan gimul ialah setiap institusi pelayanan kesehatan pemerintah dan swasta (Sudayasa, 2010). Rujukan kesehatan gigi dan mulut dibedakan menjadi dua macam yaitu (Sudayasa, 2010):a. Rujukan Medik Gigi :1) Rujukan kasus dengan atau tanpa pasien, untuk keperluan diagnostik, pengobatan,tindakan operatifdan pemulihan(model rahang)2) Rujukan spesimen, untuk pemeriksaan penunjang /tambahan.3) Rujukan ilmu pengetahuan dan teknologi(IPTEK); mendatangkanatau mengirim tenaga/ahli yang kompeten untuk memberikan dan mendapatkan bimbingan pengetahuan dan ketrampilan kesehatan gigi danmulut (gimul).b. Rujukan Kesehatan Gigi :1) Bantuan teknologi berupa teknologi tepat guna, cukup sederhana, dapat dikuasai dan dilaksanakan, serta terjangkau masyarakat. Contoh: cara menyikat gigi yang baik dan benar, bentuk-bentuk sikat gigi yang benar.2) Bantuan sarana berupa alat-alat, buku-buku, brosur, poster-poster, leaflet-leaflet.3) Bantuan operasionalberupa dana operasional danpemeliharaan peralatan kesehatangigi dan mulut, terutama pada unit pelayanankesehatanterdepan di poli gigi puskesmas.Untuk efektifitas pelayanan kesehatan gimul, perlu diperhatikan indikasi rujukannya, antara lain (Sudayasa, 2010):a. Rujukan Kasus Dengan Atau Tanpa Pasien :1) Dari posyandu/sekolah/pustu ke puskesmas, indikasi : semua kelainan/ kasus /keluhan yang ditemukan pada jaringan keras dan jaringan lunak di dalam rongga mulut.2) Dari poli gigi puskesmas ke rumah sakit yang lebih mampu, indikasi : semua kelainan/ kasus yang ditemukan tenaga kesehatan gigi (dokter gigi, perawat gigi) di Puskesmas yang memerlukan tindakan diluar kemampuannya.b. Rujukan Model (Prostetik Atau Orthodonsi) :Indikasi : pelayanan kesehatan gigi yang memerlukan pembuatan prothesa termasukmahkota dan jembatan, plat orthodonsi, obturator, feeding plate, inlay, onlay, uplayc. Rujukan Spesimen :Indikasi : semua kelainan/ kasus yang ditemukan tenaga kesehatan gigi (dokter gigi, perawat gigi) di Puskesmas yang memerlukan pemeriksaan penunjang diagnostik/ laboratorium sehubungan dengan kelainan dalam rongga mulutnya.d. Rujukan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi :Indikasi : keadaan dimana dibutuhkan peningkatan ilmu pengetahuan dan atau ketrampilan pelayanan kesehatan gigi dan mulut, agar dapat memberikan pelayanan yang lebih optimal.e. Rujukan Kesehatan Gigi :Indikasi : semua kegiatan peningkatan promosi kesehatan dan pencegahan kasus yang memerlukan bantuan teknologi, sarana dan biaya operasional.2.9 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)2.9.1 DefinisiBPJS adalah badan hukum yang dibentuk dengan Undang-Undang untuk menyelenggarakan program jaminan social. BPJS merupakanBadan Usaha Milik Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakanjaminan pemeliharaan kesehatanbagi seluruh rakyatIndonesia (Putri, 2014).2.9.2 Peserta BPJSPeserta BPJS Kesehatan adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran, meliputi :1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan(PBI): fakir miskin dan orang tidak mampu, dengan penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan.2.Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan(Non PBI), terdiri dari : Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya a)Pegawai Negeri Sipil; b)Anggota TNI; c)Anggota Polri; d)Pejabat Negara; e)Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri; f)Pegawai Swasta; dan g)Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima Upah. TermasukWNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganyaa)Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri; dan b)Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan. Bukan pekerja dan anggota keluarganyaa)Investor;b)Pemberi Kerja;c)Penerima Pensiun, terdiri dari :Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun yang mendapat hak pensiun;Penerima pensiun lain; danJanda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun lain yang mendapat hak pensiun.d)Veteran;e)Perintis Kemerdekaan;f)Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan; dang)Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd e yang mampu membayar iuran.ANGGOTA KELUARGA YANG DITANGGUNG1.Pekerja Penerima Upah : Keluarga inti meliputi istri/suami dan anak yang sah (anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat), sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang. Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah, dengan kriteria:a.Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri;b.Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.2.Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja : Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang diinginkan (tidak terbatas).3.Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua.4.Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi kerabat lain seperti Saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll.

Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) BPJS Kesehatan meliputi :a.Pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu pelayanan kesehatan non spesialistik mencakup:1.Administrasi pelayanan2.Pelayanan promotif dan preventif3.Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis4.Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif5.Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai6.Transfusi darah sesuai kebutuhan medis7.Pemeriksaan penunjang diagnosis laboratorium tingkat pertama8.Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasib.Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu pelayanan kesehatan mencakup:1.Rawat jalan, meliputi:a)Administrasi pelayananb)Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan sub spesialisc)Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medisd)Pelayanan obat dan bahan medis habis pakaie)Pelayanan alat kesehatan implantf)Pelayanan penunjang diagnostic lanjutan sesuai dengan indikasi medisg)Rehabilitasi medish)Pelayanan darahi)Peayanan kedokteran forensikj)Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan2.Rawat Inap yang meliputi:a)Perawatan inap non intensifb)Perawatan inap di ruang intensifc)Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri2.9.3 Iuran1.Bagi peserta Penerima Bantun Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran dibayar oleh Pemerintah.2. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga Pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan : 3% (tiga persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 2% (dua persen) dibayar oleh peserta.3.Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD dan Swasta sebesar 4,5% (empat koma lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan : 4% (empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan 1% (satu persen) dibayar oleh Peserta.4.Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar sebesar 1% (satu persen) dari dari gaji atau upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja penerima upah.5. Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar:a. Sebesar Rp. 25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III.b. Sebesar Rp. 42.500,- (empat puluh dua ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II.c. Sebesar Rp. 59.500,- (lima puluh sembilan ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.6.Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan, iurannya ditetapkan sebesar 5% (lima persen) dari 45% (empat puluh lima persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun per bulan, dibayar oleh Pemerintah.7.Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan2.9.4 Denda Keterlambatan Pembayaran Iuran1.Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Pekerja Penerima Upah dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja.2. Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Peserta Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 6 (enam) bulan yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak.2.9.5 Prosedur Pendaftaran Peserta Jkn Bpjs Kesehatan2.9.5.1Pendaftaran BagiPenerima Bantuan Iuran /PBIPendataan Fakir Miskin dan Orang Tidak mampu yang menjadi peserta PBI dilakukan oleh lembaga yang menyelenggarakan urusan Pemerintahan di bidang statistik (Badan Pusat Statistik) yang diverifikasi dan divalidasioleh Kementerian Sosial.Selain peserta PBI yang ditetapkan oleh Pemerintah Pusat, juga terdapat penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah berdasarkanSKGubernur/ Bupati/ Walikotabagi Pemda yang mengintegrasikan program Jamkesda ke program JKN.2.9.5.2Pendafataran Bagi PesertaPekerja Penerima Upah /PPU1.Perusahaan / Badan usaha mendaftarkan seluruh karyawan beserta anggota keluarganya ke Kantor BPJS Kesehatan dengan melampirkan :a.Formulir Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnyab.DataMigrasi karyawan dan anggota keluarganya sesuai format yang ditentukan oleh BPJS Kesehatan.2.Perusahaan / Badan Usaha menerimanomor Virtual Account (VA)untuk dilakukan pembayaran ke Bank yang telah bekerja sama (BRI/Mandiri/BNI)3.Bukti Pembayaran iuran diserahkan ke Kantor BPJS Kesehatan untukdicetakkan kartu JKNataumencetak e-ID secara mandirioleh Perusahaan / Badan Usaha.2.9.5.3 Pendaftaran Bagi PesertaPekerja Bukan Penerima Upah /PBPU dan Bukan Pekerja2.9.5.3.1 Pendaftaran PBPU dan Bukan Pekerja1.Calon peserta mendaftar secara perorangan di Kantor BPJS Kesehatan2.Mendaftarkan seluruh anggota keluarga yang ada di Kartu Keluarga3.Mengisi formulir Daftar Isian Peserta (DIP) dengan melampirkan : - Fotokopi Kartu Keluarga (KK) - Fotokopi KTP/Paspor, masing-masing 1 lembar - Fotokopi Buku Tabungan salah satu peserta yang ada didalam Kartu Keluarga - Pasfoto 3 x 4, masing-masing sebanyak 1 lembar. 4. Setelahmendaftar,calonpeserta memperoleh Nomor Virtual Account (VA)5.Melakukan pembayaran iuran ke Bankyang bekerja sama (BRI/Mandiri/BNI)6.Bukti pembayaran iuran diserahkan ke kantor BPJS Kesehatan untuk dicetakkan kartu JKN. Pendaftaran selaindiKantor BPJS Kesehatan,dapatmelaluiWebsite BPJS Kesehatan2.9.5.3.2 PendaftaranBukan PekerjaMelalui EntitasBerbadan Hukum (Pensiunan BUMN/BUMD)Proses pendaftaran pensiunan yangdana pensiunnyadikelola olehentitas berbadan hukum dapat didaftarkan secara kolektif melalui entitas berbadan hukumyaitu dengan mengisiformulir registrasi danformulirmigrasi data peserta.