b2 c2 archermet bnctc2（新機能・新技術）又はr（再製造）に相当しないもの）...

日医発第 217 号（保 97)

令和 2 年 6 月 8 日

都道府県医師会長殿

日本医師会長

横倉義武

（公印省略）

医療機器の保険適用について

令和2年5日29日付け保医発0529第2号厚生労働省保険局医療課長通知（以下、

本通知という。）により、令和 2 年 6 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器が

示されましたので、ご連絡申し上げます。

なお、同日付け保医発 0529 第 1 号（令和 2 年 6 月 8 日付け日医発第 216 号（保

96））により、材料価格基準の一部改正等について示されましたが、関連する医療機

器につきましても、本通知の 17～18 ページに示されております。（下記 1 参照）

また、医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては、下記 2 のとおりであ

ります。

記

１．新たな機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等について

〔区分B2（個別評価・既存機能区分・変更あり）として保険適用された医療機器〕

・ゴアバイアバーンステントグラフト

〔区分C2（新機能・新技術）として保険適用された医療機器〕

・ArcherMET コンパニオン診断システム

・BNCT 線量計算プログラム NeuCure ドーズエンジン

・BNCT 治療システム NeuCure

・ネピック

２．医療機器の区分の定義について

Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成 20 年

厚生労働省告示第 59 号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられ

ている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるもので

あって、Ａ２（特定包括）・Ａ３（既存技術・変更あり）以外のもの。

（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）又はＲ（再製造）に相当し

ないもの）

Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい

る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に

定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。

（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）又はＲ（再製造）に相当し

ないもの）

Ａ３（包括・既存技術・変更あり）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告

示に掲げられている項目のいずれかによって評価されるが、算定にあた

り定められている留意事項等に変更を伴うもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ

２（新機能・新技術）又はＲ（再製造）に相当しないもの）

Ｂ１（個別評価・既存機能区分）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその

材料価格（以下「材料価格基準」という。）に掲げられている機能区分

若しくは暫定機能区分のいずれかに該当するもの。（Ｃ１（新機能）、

Ｃ２（新機能・新技術）又はＲ（再製造）に相当しないもの）

Ｂ２（個別評価・既存機能区分・変更あり）：当該医療機器が、材料価格基準に

掲げられている機能区分若しくは暫定機能区分のいずれかにおいて評

価されるが、機能区分の定義又は算定にあたり定められている留意事項

等に変更を伴うもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）又は

Ｒ（再製造）に相当しないもの）

Ｂ３（個別評価・期限付改良加算・暫定機能区分）：当該医療機器を用いた技術

は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されて

いるが、材料価格基準において既存機能区分に対して期限付改良加算を

付すことについて中央社会保険医療協議会（以下「中医協」という。）

における審議が必要なもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）

又はＲ（再製造）に相当しないもの）

Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項

目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準

における新たな機能区分の設定について審議が必要なもの。（Ｒ（再製

造）に相当しないもの）

Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器（改良がなされた医療機器を含む。）を

用いた技術が算定方法告示において、新たな技術料を設定し評価すべき

ものであって、中医協において保険適用の可否について審議が必要なも

の。

Ｒ（再製造）：当該再製造単回使用医療機器（以下「再製造品」という。）の原

型医療機器が、材料価格基準に掲げられている機能区分又は暫定機能区

分のいずれかに属するものであり、中医協において材料価格基準におけ

る新たな機能区分の設定について審議が必要なもの。（Ｃ１（新機能）、

Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）

Ｆ：保険適用に馴染まないもの。

（添付資料）


（令 2．5．29 保医 0529 発第 2 号厚生労働省保険局医療課長）

保医発 0 5 2 9 第２号

令和２年５月 2 9 日

地方厚生 ( 支 ) 局医療課長

都道府県民生主管部(局)

殿国民健康保険主管課 ( 部 ) 長

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長

厚生労働省保険局医療課長

（公印省略）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（公印省略）


標記について、別紙のとおり令和２年６月１日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

１．医科（別紙）新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和２年６月１日

承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分

13B1X00268000154 HOYA　iTrace™　サージカル　ワークステーション HOYA　iTrace™　サージカル　ワークステーション 4582291727348 株式会社キーラー・アンド・ワイナー高次収差解析装置

21900BZX00204000 センチュラ5　CPM-7500 センチュラ5 4562203591366 酒井医療株式会社運動量増加機器

21900BZX00205000 エルボ　CPM-6080 エルボ 4562203591359 酒井医療株式会社運動量増加機器

22700BZI00042000 アセットアセット 4582467215518 リサ株式会社皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）

30100BZI00003000 ZOLL AED 3 自動体外式除細動器 ZOLL AED 3 自動体外式除細動器 4560233596757 旭化成ゾールメディカル株式会社除細動器

30200BZX00089000 トップ輸液ポンプ　TOP-2500 トップ輸液ポンプTOP-2500-BL 4996404125219 株式会社トップ注入ポンプ（Ⅲ）

トップ輸液ポンプTOP-2500-PI 4996404125226

トップ輸液ポンプTOP-2500-GR 4996404125233

30200BZX00089000 トップ輸液ポンプ　TOP-2500 トップ輸液ポンプTOP-2500-BL 4996404125219 株式会社トップ精密持続点滴装置

トップ輸液ポンプTOP-2500-PI 4996404125226

トップ輸液ポンプTOP-2500-GR 4996404125233

30200BZX00089000 トップ輸液ポンプ　TOP-2500 トップ輸液ポンプTOP-2500-BL 4996404125219 株式会社トップ麻酔用精密持続注入器

トップ輸液ポンプTOP-2500-PI 4996404125226

トップ輸液ポンプTOP-2500-GR 4996404125233

302ABBZX00018000 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF-EZ1500

上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF-EZ1500

4953170423604 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

302ACBZX00005000 ハイチャージ１タッチハイチャージ１タッチ 4582387910166 株式会社　サンメディカル低周波治療器

302AFBZX00038000 スペッツラー　マリス　バイポーラフォーセップス別表1のとおり日本ストライカー株式会社高周波電流電気手術器

302AFBZX00043000 超音波画像診断装置　Lumify 超音波画像診断装置　Lumify 4580473946563 株式会社フィリップス・ジャパン超音波検査装置（Ⅰ）

302AGBZX00042000 コーワ　ＦＭ－６００α コーワ　ＦＭ－６００α 4987646809463 興和株式会社レーザ前房蛋白細胞数検査装置

1

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年６月１日


21400BZZ00022000 涙道ファイバースコープ涙道ファイバースコープ 4526833001954 ファイバーテック株式会社内視鏡

涙道ファイバースコープ 4526833001961








221ABBZX00210000 診断用Ｘ線装置　ＲＡＤｓｐｅｅｄ　Ｐｒｏ RADspeed Pro 4540217064113 株式会社島津製作所診断用Ｘ線装置

RADspeed Pro 4540217064120











221ABBZX00210000 診断用Ｘ線装置　ＲＡＤｓｐｅｅｄ　Ｐｒｏ RADspeed Pro 4540217064113 株式会社島津製作所デジタル撮影装置









2






225ABBZX00105000 外科用Ｘ線テレビジョン装置　ＯＰＥＳＣＯＰＥ　ＡＣＴＥＮＯ

OPESCOPE ACTENO 4540217064076 株式会社島津製作所診断用Ｘ線装置

OPESCOPE ACTENO 4540217064083



225ABBZX00105000 外科用Ｘ線テレビジョン装置　ＯＰＥＳＣＯＰＥ　ＡＣＴＥＮＯ

OPESCOPE ACTENO 4540217064076 株式会社島津製作所デジタル撮影装置




225ADBZX00148000 超音波画像診断装置 EPIQ / Affiniti シリーズ別表2のとおり株式会社フィリップス・ジャパン超音波検査装置（Ⅱ）

226ABBZX00145000 診断用Ｘ線装置　ＦＵＪＩＦＩＬＭ　ＤＲ　ＢＥＮＥＯ－Ｆｘ

FUJIFILM DR BENEO-Fx 4540217064434 株式会社島津製作所診断用Ｘ線装置

FUJIFILM DR BENEO-Fx 4540217064441



226ABBZX00145000 診断用Ｘ線装置　ＦＵＪＩＦＩＬＭ　ＤＲ　ＢＥＮＥＯ－Ｆｘ

FUJIFILM DR BENEO-Fx 4540217064434 株式会社島津製作所デジタル撮影装置




22700BZX00389000 superDimensionナビゲーションシステム superDimensionナビゲーションシステム　コンソール

0884521806163 コヴィディエンジャパン株式会社検査用位置情報表示装置

22800BZX00444000 Mini-BAL サンプリングカテーテル Mini-BAL サンプリングカテーテル 13F 0609038111193 アバノス・メディカル・ジャパン・インク気管支肺胞洗浄用カテーテル

228AKBZX00044000 TIPCAM1　3D　ビデオスコープ 26605ARA 4048551436301 カールストルツ･エンドスコピー･ジャパン株式会社

内視鏡

26605BRA 4048551436318

22900BZX00275000 HomepumpインフュージョンシステムホームポンプECLIPSE 0193494135478 アバノス・メディカル・ジャパン・インク携帯型注入ポンプ

ホームポンプECLIPSE 0193494135485





3






22900BZX00275000 HomepumpインフュージョンシステムホームポンプC-SERIES 0193494135577 アバノス・メディカル・ジャパン・インク携帯型注入ポンプ

ホームポンプC-SERIES 0193494135607








22900BZX00275000 HomepumpインフュージョンシステムホームポンプC-SERIES 0193494135577 アバノス・メディカル・ジャパン・インク精密持続点滴装置









22900BZX00275000 HomepumpインフュージョンシステムホームポンプC-SERIES 0193494135577 アバノス・メディカル・ジャパン・インク麻酔用精密持続注入器









4



229ADBZX00006000 ダイナスコープ8000シリーズ　DS-8005システムダイナスコープ8000シリーズ　DS-8005システム型式：DS-8005N-T

4538612229305 フクダ電子株式会社モニタ

ダイナスコープ8000シリーズ　DS-8005システム型式：DS-8005N-R

4538612229299

ダイナスコープ8000シリーズ　DS-8005システム型式：DS-8005N-S

4538612229312

ダイナスコープ8000シリーズ　DS-8005システム型式：DS-8005CN

4538612631702

ダイナスコープ8000シリーズ　DS-8005システム型式：DS-8005M-T

4538612229336

ダイナスコープ8000シリーズ　DS-8005システム型式：DS-8005M-R

4538612229329

ダイナスコープ8000シリーズ　DS-8005システム型式：DS-8005M-S

4538612229343

ダイナスコープ8000シリーズ　DS-8005システム型式：DS-8005CM

4538612631733

ダイナスコープ8000シリーズ　DS-8005システム型式：DS-8005F

4538612229350

ダイナスコープ8000シリーズ　DS-8005システム型式：DS-8005F-T

4538612229374

ダイナスコープ8000シリーズ　DS-8005システム型式：DS-8005F-R

4538612229367

ダイナスコープ8000シリーズ　DS-8005システム型式：DS-8005F-S

4538612229381

ダイナスコープ8000シリーズ　DS-8005システム型式：DS-8005CF

4538612631719

23000BZX00358000 眼科用レーザ光凝固装置 LIGHTLas Type577 4712826770642 株式会社日本ライトメッド眼科用光凝固装置

Type561 4712826771014

Type532 4712826770628

230AABZI00082000 Uscanシステム USCAN ｾｸﾀｰﾌﾟﾛｰﾌﾞ 4540913118271 日本メディカルネクスト株式会社超音波検査装置（Ⅰ）

5

承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分償還価格

(円)22400BZX00276000 RENASYS創傷治療システム RENASYS創傷治療システム

RENASYS　フィラーキット4582111152947 スミス・アンド・ネフュー株式会社 013 局所陰圧閉鎖処置用材料 ¥20

4582111152954

4582111152961

4582111152978

4582111152985

4582111152992

4582111154620

22400BZX00460000 SNaP 陰圧閉鎖療法システム１０×１０ＳＮａＰドレッシングキット／フォーム 4582336390742 ケーシーアイ株式会社 013 局所陰圧閉鎖処置用材料 ¥20

１５×１５ＳＮａＰドレッシングキット／フォーム 4582336390759

２０×２０ＳＮａＰドレッシングキット／フォーム 4582336390766

ＳＮａＰブリッジドレッシングキット 4582336390773

22400BZX00460000 SNaP 陰圧閉鎖療法システムＳＮａＰプラスカートリッジ -125mmHg 4582336390674 ケーシーアイ株式会社 014 陰圧創傷治療用ｶｰﾄﾘｯｼﾞ ¥19,800

ＳＮａＰリセットカートリッジ -125mmHg 4582336390711



22600BZX00226000 PICO創傷治療システム PICO創傷治療システムPICO7陰圧維持管理装置

4582111156372 スミス・アンド・ネフュー株式会社 014 陰圧創傷治療用ｶｰﾄﾘｯｼﾞ ¥19,800

4582111156389

4582111156396

4582111156402

4582111156419

4582111156426

4582111156433

4582111156440

4582111156457

4582111156464

22600BZX00226000 PICO創傷治療システム別表3のとおりスミス・アンド・ネフュー株式会社 013 局所陰圧閉鎖処置用材料 ¥20

30200BZI00010000 OssDsignクラニアルPSI OssDsignクラニアルPSI S 7350086550689 あおライト株式会社 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2)ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ①ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(S)

¥773,000

30200BZI00010000 OssDsignクラニアルPSI OssDsignクラニアルPSI M 7350086550696 あおライト株式会社 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2)ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ②ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(M)

¥847,000

30200BZX00069000 イムノピュアイムノピュア 4987671030191 日機装株式会社 049 白血球吸着用材料 (1)一般用 ¥125,000

30200BZX00087000 セーフステップヒューバーニードルセット別表4のとおり株式会社メディコン 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①ﾌｰﾊﾞｰ針

¥419

30200BZX00087000 セーフステップヒューバーニードルセット別表5のとおり株式会社メディコン 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①ﾌｰﾊﾞｰ針

¥419

30200BZX00092000 ＴＣマイクロカテーテル別表6のとおり株式会社テクノクラートコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型ｱﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥37,900

30200BZX00092000 ＴＣマイクロカテーテルヒーリックスCH 4580580440220 株式会社テクノクラートコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ②造影能強化型

¥30,400

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和２年６月１日

6


(円)


ヒーリックスCH 4580580440237

ヒーリックスCH 4580580440244

ヒーリックスCH 4580580440251

ヒーリックスCH 4580580440268

ヒーリックスCH 4580580440275

ヒーリックスCH 4580580440282

ヒーリックスCH 4580580440299

タクティクス 4580580440015

タクティクス 4580580440022

タクティクス 4580580440039

タクティクス 4580580440046

タクティクス 4580580440053

30200BZX00092000 ＴＣマイクロカテーテルヒーリックスWマーカー 4580580440428 株式会社テクノクラートコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ③ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

¥52,200

ヒーリックスWマーカー 4580580440435



ヒーリックスYamato10&18Wマーカー 4580580440183




30200BZX00097000 Cobalt MRI ICDシリーズ Cobalt XT VR MRI IS-1/DF-1 0763000380380 日本メドトロニック株式会社 117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型)①標準型

¥2,880,000

Cobalt XT VR MRI DF4 0763000380397

30200BZX00097000 Cobalt MRI ICDシリーズ Cobalt XT DR MRI IS-1/DF-1 0763000380366 日本メドトロニック株式会社 117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型) ¥2,950,000

Cobalt XT DR MRI IS-1/DF4 0763000380373

30200BZX00101000 COOK 腎瘻用ダイレーター筋膜ダイレーター 0827002141339 クックメディカルジャパン合同会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3)ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ②ｼｰｽなし

¥2,140

筋膜ダイレーター 0827002141353

筋膜ダイレーター 0827002141377

筋膜ダイレーター 0827002141384

筋膜ダイレーター 0827002141391

筋膜ダイレーター 0827002141407

筋膜ダイレーター 0827002141414

30200BZX00104000 ＮａｇａｒｅスティーラブルシースＮａｇａｒｅスティーラブルシース 4987892126000 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5)遠位端可動型

¥121,000

30200BZX00109000 プレジェットﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄｵｰﾊﾞﾙ3x6 0884521550684 コヴィディエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ ¥179

7


(円)


ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄｵｰﾊﾞﾙ3x6ｿﾌﾄ 0884521550691

ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄｵｰﾊﾞﾙ4.5x6 0884521550707

ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄｵｰﾊﾞﾙ4.5x6ｿﾌﾄ 0884521550714

30200BZX00119000 ＦｅｍｏｒａｌＲｅｃｏｎＧＴネイル（滅菌）別表7のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型 ¥151,000

30200BZX00124000 カネカPTAカテーテルＰＥ－Ｗ８別表8のとおり株式会社カネカ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型ｱ標準型

¥37,800

30200BZX00124A01 カネカPTAカテーテルＰＥ－Ｗ９別表9のとおり株式会社カネカ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ①一般型ｱ標準型

¥37,800

30200BZX00127000 MatrixWAVE　MMF　システムマトリックスウェイブスクリュー 7612334104533 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型ｱ小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

¥2,930

マトリックスウェイブスクリュー 7612334093462



30200BZX00127000 MatrixWAVE　MMF　システムマトリックスウェイブプレート 7612334093493 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準ｱ指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄ

¥11,700

マトリックスウェイブプレート 7612334093509

30200BZX00128000 MasterLoc セメントレス　ステム　HA 別表10のとおりメダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ標準型

¥310,000

30200BZX00128000 MasterLoc セメントレス　ステム　HA 別表11のとおりメダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

¥96,400

30200BZX00129000 Lima CoCr ヘッド CoCrﾍｯﾄﾞ 4560276661269 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞｱ大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）

¥83,300

CoCrﾍｯﾄﾞ 4560276661276

CoCrﾍｯﾄﾞ 4560276661283

CoCrﾍｯﾄﾞ 4560276661290

CoCrﾍｯﾄﾞ 4560276661306

CoCrﾍｯﾄﾞ 4560276661313

CoCrﾍｯﾄﾞ 4560276661320

CoCrﾍｯﾄﾞ 4560276661337

CoCrﾍｯﾄﾞ 4560276661344

CoCrﾍｯﾄﾞ 4560276661351

CoCrﾍｯﾄﾞ 4560276661368

CoCrﾍｯﾄﾞ 4560276661375

30200BZX00131000 N-force blue ペースト N-force blueキット 0889024430075 ジンマー・バイオメット合同会社 078 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型ｱ顆粒･ﾌｨﾗｰ ¥12,900

N-force blueキット 0889024563254

N-force blueキット 0889024563261

30200BZX00143000 Vanguard PS Vivacit-Eベアリング別表12のとおりジンマー・バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ） ¥71,500

30200BZX00144000 Vanguard CR Vivacit-Eベアリング別表13のとおりジンマー・バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅱ） ¥71,500

302AABZX00019000 エッジスレッダーエッジスレッダー 4542187221343 クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ

¥18,800

4542187221350

8


(円)


302AABZX00037000 ＪＭＳ薬液フィルタＪＭＳ薬液フィルタ 4987494312511 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑥回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,100

302ADBZX00032000 尿道用アクセスシースクリアペトラ　尿道用アクセスシース(ダイレーター）

4580161696626 株式会社アダチ 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1)尿管・尿道用 ¥40,100

4580161696633

4580161696640

4580161696657

4580161696664

4580161696671

9


(円)15900BZZ00499000 ハナコ・ディスポーザブル・リードワイヤー F6J-10T-035-1000-ST 4543043128646 ハナコメディカル株式会社 197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥1,950

F6J-15T-035-1000-ST 4543043128653

20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル 511-50-STEX150-1250-2P-SH0 4543043128714 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥1,870

512-50-STEX150-1250-2P-SH0 4543043128707

20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルトクラウンジュンフェルト 4946585333651 株式会社　河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ③心血管修復ﾊﾟｯﾁ一般用

¥1,070

クラウンジュンフェルト 4946585333699





20500BZZ00192000 Ａｎｇｉｏｓｔａｒカテーテル MP-30-SC6 4543043128677 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥1,870

20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987892127939 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2)蛇行血管用

¥2,850

20600BZY00035000 インターメイトインターメイト　LV50 4987456523580 バクスター株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ（1）化学療法用

¥3,240

20600BZY00035000 インターメイトインターメイト　LV50 4987456523580 バクスター株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ（2）標準型 ¥3,150


¥3,240



¥3,240


21000BZY00360000 オプテトラック人工膝関節 PS ﾃｨﾋﾞｱﾙｲﾝｻｰﾄ 4562256859925 イグザクテック株式会社 058 人工膝関節用材料 (4)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅰ） ¥52,600

CR ﾃｨﾋﾞｱﾙｲﾝｻｰﾄ 4562256859932

21200BZY00615000 レーバー　マイクロカテーテルレーバー 27 0836462002210 日本メドトロニック株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ②造影能強化型

¥30,400

レーバー 27 0836462002227

21300BZY00483000 ＡＯ　ロッキング　コンプレッション　プレート　システム（滅菌）

別表14のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,970

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２　ロードマスターＴＨガイディングカテーテル2　ロードマスターTH 4544043116343 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用 ¥10,700

21500BZZ00239000 アンギオカテーテルアンギオカテーテル 4560155035785 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥1,870

21700BZY00273000 ＡＯ　スモールフラグメント　システム　インプラントＳＳ（滅菌）

別表15のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (2)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅱ)

¥1,530

21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セットプラネクタ輸液セット 4987494322022 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セットプラネクタ輸液セット 4987494322022 株式会社ジェイ・エム・エス 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

21900BZX00953000 SMAC　プラス Z-SMAC SGﾄﾘﾌﾟﾙﾌﾙｾｯﾄ 4987578891918 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ(1)中心静脈ｶﾃｰﾃﾙ ①標準型ｲﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ

¥7,210

Z-SMAC SGﾀﾞﾌﾞﾙﾌﾙｾｯﾄ 4987578891901

219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STA-626R00D90 Z 4987458076275 ニ　プ　ロ　株　式　会　社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STA-626R00D90 Z 4987458076275 ニ　プ　ロ　株　式　会　社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年６月１日

10


(円)


222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテルジェイフィード栄養カテーテル 4987494320103 株式会社ジェイ・エム・エス 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用　ｲ　非DEHP型

¥147

ジェイフィード栄養カテーテル 4987494320110



222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテルジェイフィード栄養カテーテル 4987494320103 株式会社ジェイ・エム・エス 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用ｲ非ＤＥＨＰ型

¥147




222AABZX00219000 ジェイフィード栄養カテーテルジェイフィード栄養カテーテル 4987494320103 株式会社ジェイ・エム・エス 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1)経鼻用 ②乳幼児用　ｲ　非DEHP型

¥147




22300BZX00269000 Ｐｅｎｕｍｂｒａシステム Penumbraアスピレーションシステム　3MAX 0814548019963 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④脳血栓除去用ｲ破砕吸引型

¥450,000

22500BZX00208000 PEEK　コークスクリュー　FTアンカー PEEK Knotless Corkscrewアンカー 3.9mm 0888867270794 Arthrex Japan 合同会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型ｱ軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝ

¥29,600

PEEK Knotless Corkscrewアンカー 3.9mm 0888867270800

PEEK Corkscrew FT アンカー 4.75mm FW 2号 3本付TigerTail

0888867238602

PEEK Corkscrew FT アンカー 4.75mm FW 2号 3本付TigerTail

0888867238619

PEEK Corkscrew FT アンカー 4.75mmSutureTape 2本付

0888867237872

PEEK Corkscrew FT アンカー 4.75mmSutureTape 2本付

0888867237889

225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セットシュアプラグAD輸液セット 4987350980052 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

シュアプラグAD輸液セット 4987350980038





225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セットシュアプラグAD輸液セット 4987350980052 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520






22600BZX00082000 サンエープレートシステム　滅菌 0014-0014S-01-N 4580236888819 サンエー精工株式会社 ¥2,930060 固定用内副子（ｽｸﾘｭｰ）(5)その他のｽｸﾘｭｰ①標準型・ア小型ｽｸﾘｭｰ（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用）

11


(円)


0014-0014S-04-N 4580236888826

0014-0031S-01-N 4580236888833

0014-0034S-01-N 4580236888840

0014-0035S-01-N 4580236888857

0014-0036S-01-N 4580236888864

22600BZX00082000 サンエープレートシステム　滅菌 0011-0074S-01-N 4580236888772 サンエー精工株式会社 ¥11,700

0011-0080S-01-N 4580236888789

0011-0098S-01-N 4580236888796

0011-0102S-01-N 4580236888802

22600BZX00161000 ＶＡ　ＬＣＰフォアフット／ミッドフットシステム２．４／２．７

別表16のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,970

22600BZX00275000 OTB 下肢用骨端プレート下肢用骨端プレート 4560245663294 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥77,000

下肢用骨端プレート 4560245663300

22600BZX00502000 シルバーウェイ　ガイドワイヤー ASAHI Silverway Plus 4547327135931 朝日インテック株式会社 197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥1,950

ASAHI Silverway Plus 4547327135948





22600BZX00502000 シルバーウェイガイドワイヤー別表17のとおり朝日インテック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1)交換用 ¥2,370

22600BZX00539000 レプリケア　ウルトラレプリケア　ウルトラ 4582111156754 スミス・アンド・ネフュー株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る創傷用 ①標準型

¥10


¥10


¥10

226ADBZX00195000 Microcuff 気管チューブ別表18のとおりアバノス・メディカル・ジャパン・インク 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能なし

¥569

22800BZX00225000 コメットプレッシャーガイドワイヤ Comet2 Pressure wire 8714729960157 ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社

169 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付材料 (1)血管造影用圧ｾﾝｻｰ付ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥143,000

22900BZX00275000 Homepump インフュージョンシステムホームポンプ C-SERIES 0193494135577 アバノス・メディカル・ジャパン・インク 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)化学療法用

¥3,240

0193494135607

0193494135614

0193494135638

0193494135652

0193494135669

0193494135683

0193494135690

用）

061 固定用内副子（ﾌﾟﾚｰﾄ）(9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ　①標準　ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用　ⅰｽﾄﾚｰﾄ型・異形型

12


(円)


0193494135706


¥3,240

0193494135607

0193494135614

0193494135638

0193494135652

0193494135669

0193494135683

0193494135690

0193494135706


¥3,240

0193494135607

0193494135614

0193494135638

0193494135652

0193494135669

0193494135683

0193494135690

0193494135706

22900BZX00275000 Homepump インフュージョンシステムホームポンプ ECLIPSE 0193494135478 アバノス・メディカル・ジャパン・インク 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,150

0193494135485

0193494135492

0193494135515

0193494135522

0193494135539

0193494135546

0193494135553

0193494135560


0193494135485

0193494135492

0193494135515

13


(円)


0193494135522

0193494135539

0193494135546

0193494135553

0193494135560


0193494135485

0193494135492

0193494135515

0193494135522

0193494135539

0193494135546

0193494135553

0193494135560

22900BZX00403000 TMPオクリュージョン TMPオクリュージョン 4562382437899 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6)ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ②特殊型

¥109,000

TMPオクリュージョン 4562382437905

TMPオクリュージョン 4562382437912

229AABZI00016000 シュアプラグCL延長チューブ IR-EH41810 4987892103964 株式会社コーブリッジ 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

IR-ER42512E 4987892104022

IR-ER42311D 4987892104015

IR-ER43311D 4987892122668

IR-ER45311D 4987892122675

229AABZI00016000 シュアプラグCL延長チューブ IR-EH41810 4987892103964 株式会社コーブリッジ 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,520

IR-ER42512E 4987892104022

IR-ER42311D 4987892104015

IR-ER43311D 4987892122668

IR-ER45311D 4987892122675

229ADBZX00040000 Microcuff 吸引ライン付気管チューブマイクロカフ　Subglottic　気管チューブ 0609038132204 アバノス・メディカル・ジャパン・インク 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ①ｶﾌ上部吸引機能あり

¥2,610

0609038132211

0609038132228

0609038132235

0609038132242

14


(円)


23000BZX00060000 ロータブレーターPRO ROTAPRO 1.25mm OS2.0 8714729999560 ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (4)特殊ｶﾃｰﾃﾙ ¥209,000

ROTAPRO 1.50mm OS2.0 8714729999577

ROTAPRO 1.75mm OS2.0 8714729999584

ROTAPRO 2.00mm OS2.0 8714729999591

ROTAPRO 2.15mm OS2.0 8714729999607

ROTAPRO 2.25mm OS2.0 8714729999614

ROTAPRO 2.38mm OS2.0 8714729999621

ROTAPRO 2.50mm OS2.0 8714729999638

23000BZX00378000 Tron FX 血栓除去デバイス Tron FX 血栓除去デバイス 4589487030022 株式会社Biomedical　Solutions 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④脳血栓除去用ｳ自己拡張型

¥386,000

4589487030039

4589487030046

4589487030053

4589487030060

4589487030077

30100BZX00136000 U-MotionⅡ E-XPEライナーシステム U-MotionⅡ E-XPEライナー 4719872146698 ユナイテッド・オーソペディック・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰｲ特殊型

¥73,000

U-MotionⅡ E-XPEライナー 4719872146704









30100BZX00146000 G7　ライナー G7 Vivacit-E ライナー 0889024520011 ジンマー・バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰｲ特殊型

¥73,000

G7 Vivacit-E ライナー 0889024520028







15


(円)






30100BZX00249000 Y-Knot Proシステム Y-Knot Proシステム 4589430832390 コンメッド・ジャパン株式会社 ¥29,600

Y-Knot Proシステム 4589430832406

Y-Knot Proシステム 4589430832413

301AGBZX00044000 SunZニードル SunZニードル 4931325225051 栃木精工株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3)穿刺針

¥1,910

SunZニードル 4931325225068

SunZニードル 4931325225075

SunZニードル 4931325225082

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型ｱ軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ

16

承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分償還価格(円)

22800BZX00070000 ゴア　バイアバーン　ステントグラフトゴアバイアバーンステントグラフト 4993024010161 日本ゴア合同会社 191 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ① 標準型 ¥322,000

ゴアバイアバーンステントグラフト 4993024010178








新たな保険適用区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う））　保険適用開始年月日：令和２年６月１日

17

新たな保険適用区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな技術料で評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和２年６月１日


(円)30200BZI00007000 ArcherMETコンパニオン診断システム ArcherMET RNAコンパニオン診断システム 0195004000283 株式会社コーブリッジ－－

ArcherMET ctDNA コンパニオン診断システム 0195004000290

30200BZX00083000 BNCT線量計算プログラム NeuCure ドーズエンジン BNCT線量計算プログラム NeuCure ドーズエンジン－住友重機械工業株式会社－－

30200BZX00084000 BNCT治療システム NeuCure BNCT治療システム NeuCure －住友重機械工業株式会社－－

30200FZX00002000 ネピックネピック・組織運搬セット 4560292970062 株式会社ジャパン・ティッシュ・エンジニアリング 150 ﾋﾄ自家移植組織(3)自家培養角膜上皮①採取・培養ｷｯﾄ

¥4,280,000

30200FZX00002000 ネピックネピック・培養角膜上皮パッケージ 4560292970055 株式会社ジャパン・ティッシュ・エンジニアリング 150 ﾋﾄ自家移植組織(3)自家培養角膜上皮②調製・移植ｷｯﾄ

¥5,470,000

２．歯科新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和２年６月１日


231ACBZX00008000 トロフィーパンスープリーム3D トロフィーパンスープリーム3D 4548178318108 エム・ディ・インスツルメンツ歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

231ACBZX00008000 トロフィーパンスープリーム3D トロフィーパンスープリーム3D 4548178318108 エム・ディ・インスツルメンツパノラマ断層撮影装置

231ACBZX00008000 トロフィーパンスープリーム3D トロフィーパンスープリーム3D 4548178318108 エム・ディ・インスツルメンツ歯科CT撮影装置

19



21500BZZ00583000 オサダエナック10Ｗエナックハンドピース 4582227341037 長田電機工業株式会社超音波切削機器

ST70チップ 4582227425683

ST70チップ(3) 4582227425683

ST71チップ 4582227425690

ST71チップ(3) 4582227425690

ST72チップ 4582227425706

ST72チップ(3) 4582227425706

ST73チップ 4582227425713

ST73チップ(3) 4582227425713

ST74チップ 4582227425720

ST74チップ(3) 4582227425720

ST75チップ 4582227425737

ST75チップ(3) 4582227425737

OSチップセット 4582227410597

223ALBZX00031000 オサダ　サージェリー　ファルコン別表19のとおり長田電機工業株式会社超音波切削機器

20


(円)224ADBZX00205000 ＳＴｂ　ライトリンガルシステム STb ﾗｲﾄﾘﾝｶﾞﾙ U/L4&5 UNIV 018 +11/0/0 4560248669941 カボデンタルシステムズ株式会社 005 ﾁｭｰﾌﾞ ¥442

STb ﾗｲﾄﾘﾝｶﾞﾙ U/L4&5 UNIV 018 0/0/0 4560248669958

UP/LO 4&5 STb ｽﾄﾚｰﾄﾜｲﾔｰ .018 +11/0/0 4560248671852

UP/LO 4&5 STb ｽﾄﾚｰﾄﾜｲﾔｰ .018 0/0/0 4560248671869

UP/LO 4&5 STb ｽﾄﾚｰﾄﾜｲﾔｰ HK .018 +11/0/0 4560248671876

UP/LO 4&5 STb ｽﾄﾚｰﾄﾜｲﾔｰ HK .018 0/0/0 4560248671883

STb ﾗｲﾄﾘﾝｶﾞﾙ U/L4&5 UNIV 018 +11/0/0 HK 4560248669989

STb ﾗｲﾄﾘﾝｶﾞﾙ U/L4&5 UNIV 018 0/0/0 HK 4560248669996

STb ﾗｲﾄﾘﾝｶﾞﾙ U6R 018 +10/0/5 HK 4560248670015

STb ﾗｲﾄﾘﾝｶﾞﾙ U6L 018 +10/0/5 HK 4560248670022

STb ﾗｲﾄﾘﾝｶﾞﾙ L6R 018 0/0/0 HK 4560248670039

STb ﾗｲﾄﾘﾝｶﾞﾙ L6L 018 0/0/0 HK 4560248670046

STb ﾗｲﾄﾘﾝｶﾞﾙ U7R 018 +10/0/5 HK 4560248670053

STb ﾗｲﾄﾘﾝｶﾞﾙ U7L 018 +10/0/5 HK 4560248670060

STb ﾗｲﾄﾘﾝｶﾞﾙ L7R 018 0/0/0 HK 4560248670077

STb ﾗｲﾄﾘﾝｶﾞﾙ L7L 018 0/0/0 HK 4560248670084

226ADBZX00045000 アリアス UP 4s&LO 4s&5s ｱﾘｱｽﾘﾝｶﾞﾙ SL .018 0/0/0 4560248678042 カボデンタルシステムズ株式会社 005 ﾁｭｰﾌﾞ ¥442

UPPER 5s ｱﾘｱｽﾘﾝｶﾞﾙ SL .018 0/0/0 4560248678059

U6R ｱﾘｱｽﾘﾝｶﾞﾙ SL .018 +10/0/+05 4560248678066

U6L ｱﾘｱｽﾘﾝｶﾞﾙ SL .018 +10/0/+05 4560248678073

U7R ｱﾘｱｽﾘﾝｶﾞﾙ SL .018 +10/0/+05 HK 4560248678080

U7L ｱﾘｱｽﾘﾝｶﾞﾙ SL .018 +10/0/+05 HK 4560248678097

LOWER 6s ｱﾘｱｽﾘﾝｶﾞﾙ SL .018 0/0/0 4560248678103

L7R ｱﾘｱｽﾘﾝｶﾞﾙ SL .018 0/0/0 HK 4560248678110

L7L ｱﾘｱｽﾘﾝｶﾞﾙ SL .018 0/0/0 HK 4560248678127

227AFBZX00050000 エステライトブロックⅡ エステライトブロックⅡ　Ａ２－ＬＴ／１２　５個 4548190348039 株式会社トクヤマデンタル 058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅱ)

¥2,540

エステライトブロックⅡ　Ａ３－ＬＴ／１２　５個 4548190348046

エステライトブロックⅡ　Ａ３．５－ＬＴ／１２　５個 4548190348053

エステライトブロックⅡ　Ａ２－ＬＴ／１４　５個 4548190348138

新たな保険適用区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和２年６月１日

21


(円)


エステライトブロックⅡ　Ａ３－ＬＴ／１４　５個 4548190348145

エステライトブロックⅡ　Ａ３．５－ＬＴ／１４　５個 4548190348152

エステライトブロックⅡ　Ａ２－ＬＴ／１４Ｌ　５個 4548190348237

エステライトブロックⅡ　Ａ３－ＬＴ／１４Ｌ　５個 4548190348244

エステライトブロックⅡ　Ａ３．５－ＬＴ／１４Ｌ　５個 4548190348251

230AHBZX00026000 ブリージョ　ＣＡＤ　Ｈブロックブリージョ CAD Hブロック　Sサイズ A1(５個入) 4560230243104 デンケン・ハイデンタル株式会社 058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (3)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅲ)

¥4,420

ブリージョ CAD Hブロック　Sサイズ A2(５個入) 4560230243128

ブリージョ CAD Hブロック　Sサイズ A3(５個入) 4560230243142

ブリージョ CAD Hブロック　Sサイズ A3.5(５個入) 4560230243166

ブリージョ CAD Hブロック　Mサイズ A1(５個入) 4560230243180



ブリージョ CAD Hブロック　Mサイズ A3.5(５個入) 4560230243241

ブリージョ CAD Hブロック　Lサイズ A1(５個入) 4560230243265



ブリージョ CAD Hブロック　Lサイズ A3.5(５個入) 4560230243326

ブリージョ CAD Hブロック　MSサイズ A1(５個入) 4560230249007



ブリージョ CAD Hブロック　MSサイズ A3.5(５個入)4560230249069

230AHBZX00026A01 ＺＥＵＳ　Ｐブロック ZEUS P ブロックＳサイズ　A1（５個入）

4560230243708 デンケン・ハイデンタル株式会社 058　ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（３）ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）

¥4,420

ZEUS P ブロックＳサイズ　A2（５個入）

4560230243722

ZEUS P ブロックＳサイズ　A3（５個入）

4560230243746

ZEUS P ブロックＳサイズ　A3.5（５個入）

4560230243760

ZEUS P ブロックMサイズ　A1（５個入）

4560230243784


4560230243807


4560230243821

ZEUS P ブロックMサイズ　A3.5（５個入）

4560230243845

ZEUS P ブロックLサイズ　A1（５個入）

4560230243869


4560230243883

22


(円)



4560230243906

ZEUS P ブロックLサイズ　A3.5（５個入）

4560230243920

ZEUS P ブロックMＳサイズ　A1（５個入）

4560230249106


4560230249120


4560230249144

ZEUS P ブロックMＳサイズ　A3.5（５個入）

4560230249168

302AABZX00039000 ＫＺＲ－ＣＡＤ　ＨＲ　ブロック２　ＢＧ別表20のとおり YAMAKIN株式会社 058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅱ)

¥2,540

302AGBZX00028000 ＤＳメタルブラケット別表21のとおりデンツプライシロナ株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ ¥299

302AGBZX00037000 Neo スペクトラ ST フロー Neo スペクトラ ST フロー A1 4987741353335 デンツプライシロナ株式会社 049 歯科充填用材料Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系 ¥737

Neo スペクトラ ST フロー A2 4987741353342


Neo スペクトラ ST フロー A3.5 4987741353366


Neo スペクトラ ST フロー BW 4987741353410

Neo スペクトラ ST フロー D1 4987741353380

Neo スペクトラ ST フロー D3 4987741353397

Neo スペクトラ ST フロー E1 4987741353403

23

承認番号又は認証番号販売名製品名

製品コード保険適用希望者決定機能区分償還価格

(円)227ADBZX00138000 ソニックフィル　レジン３ソニックフィル　レジン３　A1 4560248581793 カボデンタルシステムズ株式会社 049 歯科充填用材料Ⅰ(1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 ¥737

ソニックフィル　レジン３　A2 4560248581809

ソニックフィル　レジン３　A3 4560248581816

ソニックフィル　レジン３　B1 4560248581823

229AKBZX00057000 ｉ－ＴＦＣルミナスファイバーｉ－ＴＦＣルミナスファイバー光ファイバーポスト（1.0mmφ×18mm）20本入り

4560227801270 サンメディカル株式会社 059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ　支台築造用 ¥694

ｉ－ＴＦＣルミナスファイバー　光ファイバーポスト（1.2mmφ×18mm）20本入り

4560227801287


4560227801294


4560227801300

ｉ－ＴＦＣルミナスファイバー光ファイバーポスト（1.0mmφ×18mm）60本入り

4560227801317


4560227801324


4560227801331

302AFBZX00019000 カタナアベンシアブロック 2 カタナ　アベンシア　ブロック　２　12/A2 LT　ユニバーサル用 1個入

4571110536704 クラレノリタケデンタル株式会社 058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅱ)

¥2,540

カタナ　アベンシア　ブロック　２　12/A3 LT　ユニバーサル用 1個入

4571110536711

カタナ　アベンシア　ブロック　２　12/A3.5 LT　ユニバーサル用 1個入

4571110536728

カタナ　アベンシア　ブロック　２　12/A3 OP　ユニバーサル用 1個入

4571110536735

カタナ　アベンシア　ブロック　２　14L/A2 LT　ユニバーサル用 1個入

4571110536742

カタナ　アベンシア　ブロック　２　14L/A3 LT　ユニバーサル用 1個入

4571110536759

カタナ　アベンシア　ブロック　２　14L/A3.5 LTユニバーサル用 1個入

4571110536766

カタナ　アベンシア　ブロック　２　14L/A3 OP　ユニバーサル用 1個入

4571110536773

カタナ　アベンシア　ブロック　２　12/A2 ML　ユニバーサル用 1個入

4571110537206

カタナ　アベンシア　ブロック　２　12/A3 ML　ユニバーサル用 1個入

4571110537213

カタナ　アベンシア　ブロック　２　12/A3.5 ML　ユニバーサル用 1個入

4571110537220

カタナ　アベンシア　ブロック　２　14L/A2 ML　ユニバーサル用 1個入

4571110537237

カタナ　アベンシア　ブロック　２　14L/A3 ML　ユニバーサル用 1個入

4571110537244

カタナ　アベンシア　ブロック　２　14L/A3.5 MLユニバーサル用 1個入

4571110537251


24

新たな保険適用区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな技術料で評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和２年６月１日


(円)21500BZZ00155000 純チタン　２種純チタン　２種 4994081331374 株式会社ニッシン 041 純チタン２種 ¥47

純チタン　２種 4994081331381

純チタン　２種 4994081331398

純チタン　２種 4994081331404

純チタン　２種 4994081331411

別表1 別表4 別表6

製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード

SPETZLER-MALIS ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗﾌｫｰｾﾌﾟｽ 18CM ﾁｯﾌﾟ幅0.5MM 37613327300193 LH-0029 4987664110060 ヒーリックスハイブリッド 4580580440305

SPETZLER-MALIS ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗﾌｫｰｾﾌﾟｽ 18CM ﾁｯﾌﾟ幅1.0MM 37613327300346 LH-0029YN 4987664110077 ヒーリックスハイブリッド 4580580440312







SPETZLER-MALIS ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗﾌｫｰｾﾌﾟｽ 23CM ﾁｯﾌﾟ幅1.5MM 37613327300247 LH-0033 4987664110145 ヒーリックスハイブリッド 4580580440381SPETZLER-MALIS ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗﾌｫｰｾﾌﾟｽｲﾘｹﾞｰｼｮﾝ 18CM ﾁｯﾌﾟ幅0.5MM 37613327299909 LH-0033YN 4987664110152 ヒーリックスハイブリッド 4580580440398SPETZLER-MALIS ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗﾌｫｰｾﾌﾟｽｲﾘｹﾞｰｼｮﾝ 18CM ﾁｯﾌﾟ幅1.0MM 37613327300261 LH-0034 4987664110169 ヒーリックスハイブリッド 4580580440404SPETZLER-MALIS ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗﾌｫｰｾﾌﾟｽｲﾘｹﾞｰｼｮﾝ 18CM ﾁｯﾌﾟ幅1.5MM 37613327300322 LH-0034YN 4987664110176 ヒーリックスハイブリッド 4580580440411SPETZLER-MALIS ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗﾌｫｰｾﾌﾟｽｲﾘｹﾞｰｼｮﾝ 20CM ﾁｯﾌﾟ幅0.5MM 37613327300186 LH-0035 4987664110183 ヒーリックスTakumi 4580580440060SPETZLER-MALIS ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗﾌｫｰｾﾌﾟｽｲﾘｹﾞｰｼｮﾝ 20CM ﾁｯﾌﾟ幅1.0MM 37613327300209 LH-0035YN 4987664110190 ヒーリックスTakumi 4580580440077SPETZLER-MALIS ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗﾌｫｰｾﾌﾟｽｲﾘｹﾞｰｼｮﾝ 20CM ﾁｯﾌﾟ幅1.5MM 37613327300353 LH-0036 4987664110206 ヒーリックスTakumi 4580580440084SPETZLER-MALIS ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗﾌｫｰｾﾌﾟｽｲﾘｹﾞｰｼｮﾝ 23CM ﾁｯﾌﾟ幅0.5MM 37613327300162 LH-0036YN 4987664110213 ヒーリックスTakumi 4580580440091SPETZLER-MALIS ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗﾌｫｰｾﾌﾟｽｲﾘｹﾞｰｼｮﾝ 23CM ﾁｯﾌﾟ幅1.0MM 37613327300223 LH-0037 4987664110220 ヒーリックスTakumi 4580580440107SPETZLER-MALIS ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗﾌｫｰｾﾌﾟｽｲﾘｹﾞｰｼｮﾝ 23CM ﾁｯﾌﾟ幅1.5MM 37613327300384 LH-0037YN 4987664110237 ヒーリックスTakumi 4580580440114

SPETZLER-MALIS ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗﾌｫｰｾﾌﾟｽｽﾘﾑ 20CM ﾁｯﾌﾟ幅0.5MM 37613327300278 LH-0038 4987664110244 ヒーリックスTakumi 4580580440121

SPETZLER-MALIS ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗﾌｫｰｾﾌﾟｽｽﾘﾑ 20CM ﾁｯﾌﾟ幅1.0MM 37613327300360 LH-0038YN 4987664110251 ヒーリックスTakumi 4580580440138





ヒーリックスCS 4580580440466

別表2 別表5 ヒーリックスCS 4580580440473

製品名製品コード製品名製品コードヒーリックスCS 4580580440480

超音波画像診断装置 EPIQ 4562124299402 LH-0029 4987664110060 ヒーリックスCS 4580580440497

超音波画像診断装置 EPIQ 4562124299419 LH-0029YN 4987664110077 ヒーリックスCS 4580580440503

超音波画像診断装置 EPIQ 4562124299426 LH-0030 4987664110084 ヒーリックスCS 4580580440510

超音波画像診断装置 EPIQ 4580473940424 LH-0030YN 4987664110091 ヒーリックスCS 4580580440527

超音波画像診断装置 EPIQ 4580473940431 LH-0031 4987664110107 ヒーリックスミスティー 4580580440534

超音波画像診断装置 EPIQ 4580473940448 LH-0031YN 4987664110114 ヒーリックスミスティー 4580580440541












超音波診断装置 EPIQ Cvxi 4580473946433 LH-0037YN 4987664110237 ヒーリックスミスティー 4580580440664

超音波診断装置 Affiniti 50Diamond Select 4580473945627 LH-0038 4987664110244 ヒーリックスミスティー 4580580440671

超音波診断装置 Affiniti 70Diamond Select 4580473945634 LH-0038YN 4987664110251 ヒーリックスミスティー 4580580440688

LH-0039 4987664110268 ヒーリックスミスティー 4580580440695

別表3 LH-0039YN 4987664110275 ヒーリックスミスティー 4580580440701

製品名製品コード LH-0040 4987664110282 ヒーリックスミスティー 4580580440718

PICO創傷治療システム　PICO7ドレッシング 4582111156372 LH-0040YN 4987664110299 ヒーリックスミスティー 4580580440725

4582111156389 ヒーリックスミスティー 4580580440732

4582111156396 ヒーリックスミスティー 4580580440749

4582111156402 ヒーリックスミスティー 4580580440756

4582111156419 ヒーリックスミスティー 4580580440763

4582111156426 ヒーリックスクロスロード 4580580440770

4582111156433 ヒーリックスクロスロード 4580580440787

4582111156440 ヒーリックスクロスロード 4580580440794

4582111156457

4582111156464

PICO創傷治療システム　PICO 5パックドレッシング 4582111156655

4582111156662

4582111156679

4582111156686

4582111156693

4582111156709

4582111156716

4582111156723

4582111156730

4582111156747

26

別表7 別表8

製品名製品コード製品コード製品名製品コード

Femoral Recon GT Nail 7612334125439 7612334125606 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175815

7612334125446 7612334125613 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175822

7612334125453 7612334125620 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175839

7612334125460 7612334125637 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175846

7612334125477 7612334125644 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175853

7612334125484 7612334123794 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175860

7612334125491 7612334123800 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175877

7612334125507 7612334123817 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175884

7612334125514 7612334123824 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175891

7612334125521 7612334123831 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175907

7612334125538 7612334123848 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175914

7612334125545 7612334123855 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175921

7612334125552 7612334123862 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175938

7612334125569 7612334123879 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175945

7612334125576 7612334123886 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175952

7612334125583 7612334123893 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175969

7612334125590 7612334123909 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175976


7612334123923 7612334124319 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778175990

7612334123930 7612334124326 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778176003

7612334123947 7612334124333 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178359

7612334123954 7612334124340 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178366

7612334123961 7612334124357 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178373

7612334123978 7612334124364 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178380

7612334123985 7612334124371 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178397

7612334123992 7612334124388 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178403

7612334124005 7612334124395 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178410

7612334124210 7612334124401 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178427

7612334124227 7612334124616 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178434

7612334124234 7612334124623 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178441

7612334124241 7612334124630 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178458

7612334124258 7612334124647 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178465

7612334124265 7612334124654 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178472

7612334124272 7612334124661 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178489

7612334124289 7612334124678 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178496

7612334124296 7612334124685 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178502


7612334124708 7612334125064 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178526

7612334124715 7612334125071 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178533

7612334124722 7612334125088 カネカPTAカテーテルPE-W8 4540778178540

7612334124739 7612334125095

7612334124746 7612334125101 別表9

7612334124753 7612334125118 製品名製品コード

7612334124760 7612334125125 カネカPTAカテーテルPE-W9 4540778176010

7612334124777 7612334125132 カネカPTAカテーテルPE-W9 4540778176027

7612334124784 7612334125149 カネカPTAカテーテルPE-W9 4540778176034

7612334124791 7612334125156 カネカPTAカテーテルPE-W9 4540778176041

7612334124807 7612334125163 カネカPTAカテーテルPE-W9 4540778176058

7612334125019 7612334125170 カネカPTAカテーテルPE-W9 4540778176065

7612334125026 7612334125187 カネカPTAカテーテルPE-W9 4540778176072

7612334125033 7612334125194 カネカPTAカテーテルPE-W9 4540778176089

7612334125040 7612334125200 カネカPTAカテーテルPE-W9 4540778176096

カネカPTAカテーテルPE-W9 4540778176102































27

別表10 別表13

製品名製品コード製品コード製品名製品コード製品コード

MasterLoc セメントレスステム HA 7630030861277 7630030885907 Vanguard VE CR ベアリング 0889024564848 0889024565029

7630030885730 7630030885914 0889024564855 0889024565036

7630030885747 7630030885921 0889024564862 0889024565043

7630030885754 7630030885938 0889024564879 0889024565050

7630030885761 7630030885945 0889024564886 0889024565067

7630030885778 7630040731409 0889024564893 0889024565074

7630030885785 7630040731416 0889024564909 0889024565081

7630030885792 7630040716093 0889024564916 0889024565098

7630030885808 7630040716109 0889024564923 0889024565104

7630030885815 7630040716116 0889024564930 0889024565111

7630030885822 7630040716123 0889024564947 0889024565128

7630030885839 7630040716130 0889024564954 0889024565135

7630030861291 7630040716147 0889024564961 0889024565142

7630030885846 7630040716154 0889024564978 0889024565159

7630030885853 7630040716161 0889024564985 0889024565166

7630030885860 7630040716178 0889024564992 0889024565173

7630030885877 7630040731447 0889024565005 0889024565180

7630030885884 7630040731454 0889024565012

7630030885891 Vanguard VE CR リップベアリング

0889024565197 0889024565371

0889024565203 0889024565388

別表11 0889024565210 0889024565395

製品名製品コード製品コード 0889024565227 0889024565401

MasterLoc セメントレスステム HA 7630030861277 7630030885907 0889024565234 0889024565418

7630030885730 7630030885914 0889024565241 0889024565425

7630030885747 7630030885921 0889024565258 0889024565432

7630030885754 7630030885938 0889024565265 0889024565449

7630030885761 7630030885945 0889024565272 0889024565456

7630030885778 7630040731409 0889024565289 0889024565463

7630030885785 7630040731416 0889024565296 0889024565470

7630030885792 7630040716093 0889024565302 0889024565487

7630030885808 7630040716109 0889024565319 0889024565494

7630030885815 7630040716116 0889024565326 0889024565500

7630030885822 7630040716123 0889024565333 0889024565517

7630030885839 7630040716130 0889024565340 0889024565524

7630030861291 7630040716147 0889024565357 0889024565531

7630030885846 7630040716154 0889024565364

7630030885853 7630040716161 Vanguard VE AS ベアリング 0889024564282 0889024564534

7630030885860 7630040716178 0889024564299 0889024564541

7630030885877 7630040731447 0889024564305 0889024564558

7630030885884 7630040731454 0889024564312 0889024564565

7630030885891 0889024564329 0889024564572

0889024564336 0889024564589

別表12 0889024564343 0889024564596

製品名製品コード製品コード 0889024564350 0889024564602

Vanguard VEベアリング PSタイプスタンダード 0889024565548 0889024565708 0889024564367 0889024564619

0889024565555 0889024565715 0889024564374 0889024564626

0889024565562 0889024565722 0889024564381 0889024564633

0889024565579 0889024565739 0889024564398 0889024564640

0889024565586 0889024565746 0889024564404 0889024564657

0889024577503 0889024565753 0889024564411 0889024564664

0889024577510 0889024565760 0889024564428 0889024564671

0889024565593 0889024565777 0889024564435 0889024564688

0889024565609 0889024565784 0889024564442 0889024564695

0889024565616 0889024565791 0889024564459 0889024564701

0889024565623 0889024565807 0889024564466 0889024564718

0889024565630 0889024565814 0889024564473 0889024564725

0889024565647 0889024565821 0889024564480 0889024564732

0889024565654 0889024565838 0889024564497 0889024564749

0889024565661 0889024565845 0889024564503 0889024564756

0889024565678 0889024565852 0889024564510 0889024564763

0889024565685 0889024565869 0889024564527

0889024565692

Vanguard VEベアリング PSタイププラス

0889024565876 0889024566002

0889024565883 0889024566019

0889024565890 0889024566026

0889024565906 0889024566033

0889024565913 0889024566040

0889024565920 0889024566057

0889024565937 0889024566064

0889024565944 0889024566071

0889024565951 0889024566088

0889024565968 0889024566095

0889024565975 0889024566101

0889024565982 0889024566118

0889024565999

28

b2 c2 archermet bnctc2（新機能・新技術）又はr（再製造）に相当しないもの）...

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