Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,1 keping lekatkan di sini BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN : CATURNEGERI:SELANGORJANTINA:LelakI KUMPULAN UMUR: 15 TAHUN M01Nama Pemain: Muhammad Azim Bin Mohd IsmailAlamat Pemain: No 11, Jalan Palas, Taman Selatan, 41200, Klang(Alamat Rumah)No. Kad Pengenalan: 000729-14-1343 No. Telefon (Rumah):03-33732450Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 1.1.2013 No. Daftar Sekolah : BGE 8008No. Angka Giliran UPSR: BA1731066 Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,1 keping lekatkan di sini Nama Pemain: ______________Alamat Pemain: ______________(Alamat Rumah) ______________No. Kad Pengenalan: No. Telefon (Rumah):Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : M01

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGAAKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :Dr. Mohd Ismail No. KP : 580703-10-6357No. Telefon (Pejabat) :03-33732450 No. Telefon bimbit : 012-3373558Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain CATUR untuk pasukan SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : 30.3.15Nama IbuBapa / penjaga : No. KP : No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh :

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : PN LEE MEI LING No. Telefon Sekolah : 03-33421535Alamat Sekolah : SEKOLAH SRI TENBY, NO 1, JLN SETIA TROPIKA U13/18T, SETIA ALA, 40170 SHAH ALAM, SELANGOR DARUL EHSAN Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 30.3.2015 (Tandatangan dan Cop Rasmi) TarikhNama:PN LEE MEI LINGNo. KP:501230-08-5106AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANANAKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPNDiakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar. Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : No. KP :Cop RasmiJawatan: Tarikh : Tarikh :Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah : Alamat Sekolah : Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar (Tandatangan dan Cop Rasmi) TarikhNama:No. KP:AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANANAKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPNDiakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar. Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : No. KP :Cop RasmiJawatan: Tarikh : Tarikh :