Le malattie professionali e le patologie lavoro-correlate.

Aggiornamenti in medicina del lavoro

• Prof. Luigi Perbellini • Medicina del Lavoro - Dipartimento di

Sanità Pubblica e Medicina di Comunità – Università di Verona

AZIENDA ULSS 20 VERONA

• La “VECCHIA” Medicina del Lavoro - le pneumopatie professionali (silicosi, asbestosi..)

- l’intossicazione da Piombo (saturnismo) l’intossicazione da mercurio (Malattia di Minamata)

- Le polineuropatie periferiche dei calzaturieri

• La “PERSISTENTE” Medicina del Lavoro - le neoplasie professionali

- Le allergie professionali

• La “RECENTE e PROSPETTICA” Medicina del Lavoro

- le malattie professionali muscolo-scheletriche emergenti (lombalgie, tendiniti, S. del tunnel carpale …)

- le psicopatologie professionali

Sintesi di questa relazione-discussione

Lavorazioni che comportano rischio

di inalare polveri con silice cristallina (ora inserita tra i prodotti cancerogeni)

• Industrie estrattive (miniere e cave di

vari materiali, gallerie per strade, ferrovie, dighe, industrie dei marmi…)

• Industrie siderurgiche (fonderie di

prima fusione o di seconda fusione, la sabbia silicea

dei rivestimenti di forni, siviere, forme, distaffatura).

• Industrie di laterizi, refrattari e

ceramiche.

• Industrie degli abrasivi, del vetro

Miniera di diamanti di Kimberly (Sudafrica).

Il Kimberley Process (KPCS) è un accordo di certificazione volto a garantire che i profitti

ricavati dal commercio di diamanti non vengano usati per finanziare guerre civili (2000).

Di Teresa Manuzzi •

6 dic, 2011 (Congo)

Intossicazione clinica da piombo

• COLICHE ADDOMINALI

• ANEMIA (da ridotta produzione di emoglobina e da modica emolisi).

Malattia di Minamata: intossicazione da mercurio di

origine industriale con drammatici effetti sul S.N.C. nella

popolazione locale

MALATTIA PROFESSIONALE: dovuta all'azione nociva, lenta e

protratta nel tempo, di un lavoro o di materiali o di fattori negativi presenti nell'ambiente in cui si

svolge l'attività lavorativa.

Malattia che può essere provocata unicamente dall’attività lavorativa o da un fattore di rischio lavorativo – rischio specifico (ad esempio asbesto, rumore, alcuni prodotti cancerogeni - cloruro di vinile…)

Malattia che può riconoscere anche altre cause presenti al di fuori dell’ambiente di lavoro – rischio generico aggravato (ad esempio le cosiddette malattie correlate al lavoro - (work related diseases) : sono malattie presenti nella popolazione generale, ma molto più frequenti in alcune categorie di lavoratori).

Malattie già esistenti aggravate dall’esposizione a prodotti presenti nell’ambiente di lavoro (ad esempio asma bronchiale da allergeni comuni)

Il D.L. 38/2000 ribadisce l’obbligo per ogni medico di denunciare all’ULSS,

all’INAIL ed alla Direzione Provinciale del Lavoro le malattie che

possono aver avuto la loro causa in un’attività lavorativa …

La letteratura scientifica

stima come attribuibili

all’attività lavorativa:

Fino al 40% delle neoplasie polmonari

Fino al 24% delle neoplasie vescicali

Fino al 33% delle neoplasie naso-sinusali

Circa l’80% dei mesoteliomi

Fino al 40% delle lombalgie

Fino al 25% delle dermopatie

…….

Recente letteratura sui verniciatori:

studi epidemiologici

Environmental Health Perspectives 2010; 118 (3):303-312.

Lung Cancer Risk in Painters: A Meta-Analysis N. Guha,F. Merletti, N.K. Steenland, A. Altieri, V. Cogliano, K Straif

Sono stati sintetizzati in forma quantitativa i risultati ottenuti da 47

coorti indipendenti e 74 pubblicazioni di studi caso-controllo.

Nell’insieme erano stati raccolti oltre 11.000 casi di neoplasia

polmonare tra soggetti verniciatori.

3 autori in modo indipendente hanno valutato la qualità degli studi.

In sintesi è stato riscontrato un RR per il cancro al polmone in

verniciatori pari a 1,35 con valutazione o meno del consumo di

sigarette (95% CI 1,29-1,41; per 47 studi) (95% CI 1,21-1,51; per 27 studi)

• Il RR era più elevato per i verniciatori che non avevano mai fumato (RR = 2) (95% CI 1,09-3,67; per 3 studi) e l’elevato RR veniva confermato anche quando si consideravano altri tipi di esposizioni professionali (RR = 1,57) (95% CI 1,21-2,04; per 5 studi).

• La “robustezza” dei risultati persisteva nelle varie stratificazioni per genere, impostazione e sede dello studio, tipo di analisi …

• La valutazione dose/risposta confermava che il rischio aumentava all’aumentare della durata dell’attività lavorativa di verniciatore.

• In conclusione le esposizioni professionali dei verniciatori sono da considerare in relazione causale con il rischio di neoplasia polmonare.

Il cancro polmonare da amianto

• Già negli anni ‘30 sono iniziate

segnalazioni della probabile

cancerogenicità dell’amianto, ma

con ricerche epidemiologiche

contrastanti.

• Nel 1949 l’inglese Mereweter

riportò che su 128 casi di decessi

per asbestosi era presente una

neoplasia polmonare nel 17%.

Nel 1950 Doll e Hill documentato il chiaro rapporto tra

cancro del polmone e fumo di sigaretta.

Questo ha ridotto l’attenzione sull’altro problema.

(serpentino)

Crisotilo o

amianto

bianco

(Crisotilo)

Amosite o

amianto

bruno

• Negli anni ’60 era ben noto il rapporto tra

esposizione ad asbesto e comparsa di

mesoteliomi (BJIM 1960).

• Nel ’78 Selikoff segnalava che i tumori

polmoni avevano una elevata incidenza

quando le esposizioni ad amianto erano

associate al fumo di sigaretta.

Cancro polmonare ed amianto

Questo potenziamento non è rilevabile

con i mesoteliomi che sono rari e che

compaiono anche con esposizioni

apparentemente molto basse.

Mortalità per

neoplasia

polmonare (x

100.000/anno)

in relazione

all’abitudine

al fumo

e

all’esposizione

ad amianto 11

123

58

601

0

100

200

300

400

500

600

700

non esposto non

fumatore

non esposto

fumatore

esposto non

fumatore

esposto

fumatore

• Occup Environ Med 2010; 67:568-573.

Bladder cancer risk in painters: a meta-analysis. N. Guha, N.K. Steenland, F. Merletti, A. Altieri, V. Cogliano, K. Straif1

• La IARC (International Agency for Research on Cancer) ha classificato l’esposizione professionale dei verniciatori come “carcinogena” per l’uomo poiché associata all’aumento del rischio di neoplasie sia per la vescica che per i polmoni.

• Nel 2009 è stata programmata una meta-analisi delle ricerche riguardanti la relazione tra cancro della vescica e attività lavorativa di verniciatore. Il campione totale comprendeva oltre 2900 casi di cancri alla vescica (o decessi per tale neoplasia) inseriti in 41 coorti e 30 studi caso-controllo.

• Il RR per le neoplasie vescicale nei verniciatori è risultato nell’insieme 1,25 (95% CI 1,16 – 1,34; 41 studi) e 1,28 (95% CI 1,15 –

1,43; 27 studi) se si consideravano solo le ricerche che avevano valutato il rischio rappresentato dal

fumo di sigaretta e altri tipi di tipi di esposizioni professionali (4 studi).

In conclusione le esposizioni professionali dei verniciatori si associano, in relazione causale, ad un aumentato rischio di neoplasie vescicali.

• L’analisi della curva dose/risposta suggeriva un aumento del rischio di neoplasia vescicale con la maggior durata dell’esposizione professionale:

- con esposizioni della durata inferiore a 10 anni il RR è 1,41

- con esposizioni della durata superiore a 10 anni il RR è 1,81

• L’analisi metanalitica riguardante le donne-verniciatrici (RR 1,55; 4 studi) forniva risultati più elevati che gli uomini (RR 1,24; 34 studi) sebbene l’entità del rischio fosse da considerare simile. Nelle donne il rischio relativo è probabilmente maggiore poiché nell’ambito della popolazione generale esse hanno un’incidenza di neoplasie vescicali inferiore a quella degli uomini.

Distribuzione dei casi di mesotelioma

maligno in relazione all’esposizione

ad amianto

• Esposizione professionale: 66,5 %

• Esposizione domestica: 3,9 %

• Esposizione ambientale: 9,1 %

• Esposizione da hobby: 1,6 %

81,1 %

• Esposizioni improbabili o ignote: 18,9 %

(Dati Ispesl 2001)

Mesotelioma maligno Tumore primitivo delle cellule mesoteliari (membrane sierose)

Distribuzione dei mesoteliomi maligni per sede (dati ISPELS - 2010)

Uomini/donne : 3/1

• Pleura 94,0 %

• Peritoneo 6,2 %

• Pericardio 0,4 %

• Tunica vaginale del

testicolo 0,4 %

Proiezione dei decessi per mesotelioma maligno: nel Regno Unito

attualmente i decessi sono circa 1000 all’anno, ma dovrebbero aumentare

per raggiungere il picco verso il 2020 (Peto e coll. 1995). Nel 1966 il Regno Unito bandiva la crocidolite, l’Australia e la Filandia nel 1970, l’Italia nel 1986 (tutti gli

amianti nel ’92). Nei paesi a tecnologie meno avanzate il consumo di amianto è in crescita.

Lavori che hanno comportato esposizioni ad amianto

con successivo mesotelioma maligno.

(L’anamnesi lavorativa per ricostruire le esposizioni ad amianto non è semplice…)

0

5

10

15

20

25

Cer

nita str

acci

Lav

ori n

ei p

orti

Rot

abili

ferr

ovia

ri

Cem

ento

-am

ianto

acci

aier

ie

Com

p. Nav

ig e M

M

met

allu

rgie

Edili

zia

e co

ib.

Can

tieri

nav

ali

(Dati Ispesl 2001)

Tempo di sopravvivenza di 85 pazienti

dopo la diagnosi di mesotelioma pleurico

(da Nurminem S.J.W.E.H. 1975)

Condizioni che hanno portato a mesoteliomi maligni

da amianto con esposizioni non-professionali

• Abitanti presso cantieri navali o di riparazioni di carrozze ferroviarie o industrie che utilizzano amianto (entro 300 m circa).

• Un ingegnere …

• personale di scuole coibentate con amianto e mal conservate (anche insegnanti).

• donne sposate con lavoratori esposti ad amianto.

• Un barbiere con vari clienti di una fabbrica di cemento amianto posta a 300 m dal suo negozio.

• Un allevatore di bestiame e un commerciante di pesci esotici che 30 anni prima avevano partecipato per circa 2 anni alla costruzione di stalle e dell’acquario (tetti e basamenti in cemento amianto tagliato con seghe che producevano e disperdevano parecchia polvere) Da Pinto e coll. 1995 Med Lav.

• Negli ultimi anni è emerso che i mesoteliomi vengono favoriti

prevalentemente dalla quota ultrasottile di fibre di amianto che

riescono a raggiungere la parte del polmone più prossima alla pleura

ed inserirsi nel cavo pleurico.

Fascio di fibre di anfibolo

depositato in prossimità di

copertura edilizia. Lunghezza

250 µm, diametro della parte

compatta circa 15 µm. Evidente

tendenza alla disaggregazione

di piccole fibre. (da Chiappino

Med Lav. 2005)

Nel cavo pleurico le microfibre seguono il flusso del liquido pleurico che si ricambia continuamente attraverso gli “stomi di riassorbimento” situati tra cellule mesoteliali che sono monostratificate;

Le microfible di amianto non riuscendo a penetrare negli stomi, si “impiantano” nelle

cellule mesoteliali circostanti rappresentando un fattore flogistico-irritativo “perpetuo”.

Tipi di patologie rilevate nell’ultimo biennio nel Servizio di Medicina del Lavoro di Verona

(oltre 800 pazienti inviati da Medici curanti)

8,1 8,2 7,4 6,33,4

40

26

0,60

5

10

15

20

25

30

35

40

45

pato

l. m

usco

lo-s

chel

.

dist

urbi

psich

ici

ipoa

cusie

iper

tens

ione

arte

riosa

derm

atiti

pato

logie

polm

onar

i

altre

pat

ol. (

obes

ità...

)

neop

lasie

%

N.B.: numerosi casi di neoplasie vengono discussi come consulenze interne e

non sono inseriti nel conteggio

"Nuove tabelle delle malattie professionali nell'industria“ (2008).

Le patologie osteo-muscolo-tendineo di

possibile (probabile) origine professionale

Alle spalle: • Tendinopatia della cuffia dei rotatori • Periartrite calcifica (M. di Duplay) • Tendinopatia del capo lungo del bicipite • Borsite

Gomiti/avambraccia:

• Epicondilite laterale

• Epicondilite mediale (epitrocleite),

• Tendinopatia dell'inserzione distale del tricipite

• Borsite olecranica

Polsi/mani/dita:

• Tendinite e Tenosinovite dei muscoli flessori ed estensori

• Dito a scatto

• Cisti tendinea

• Malattia di De Quervain

NEUROPATIE PERIFERICHE DA COMPRESSIONE

• Sindrome dello stretto toracico

• Sindrome del tunnel cubitale

• Sindrome del pronatore rotondo

• Sindrome del tunnel carpale

• Sindrome del canale di Guyon

Tendinite della spalla: dati in ambito lavorativo

STUDI TRASVERSALI RR / OR

Navalmeccanica 12.0 Industria Compiti ripetitivi 5.4 Confezionamento 2.5 Maglieria 2.1 Pulizie e Servizi 1.9 Input Data 0.5

STUDI CASO CONTROLLO Mansioni con mani sopra testa 11

• saldatori,

• montatori,

• addetti al confezionamento

di pacchi,

• lavoratori esposti ad elevati

ritmi ripetitivi e con richiesta

di elevata applicazione di

forza

• addetti a lavori che

richiedono di mantenere le

mani all’altezza delle spalle.

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE RR / OR Studi di Coorte Ostriche e Crostacei 14.8 Macelleria Carne 13.8 Confezionamento 36.0 Studi Caso-controllo Flessione del Polso 8.7 Estensione del Polso 5.4 Strumenti Vibranti (20 a) 4.8 Compiti Ripetitivi(20 a) 4.6

• Lavori che comportano movimenti ripetuti e prolungati dei muscoli estensori e flessori della mano, con flesso-estensione del polso o di presa della mano

• Lavori che comportano operazioni sia di appoggio prolungato sul polso, sia una pressione prolungata o ripetuta sulla parte inferiore del palmo della mano

• Confezionamento della frutta

• Lavorazione della carne e del pesce

• Lavorazione della plastica

• Edilizia e fabbriche di ceramiche

• Uso di VDT – industrie elettroniche

• Fast Food

• Fabbriche di abbigliamento

• Macellazione

• Fabbriche di scarpe

INCIDENZA DELL'EPICONDILITE

in varie popolazioni di lavoratori.

TASSO/100 p.a.

POPOLAZIONE GENERALE < 1.0

MACELLAI (maschi) 6.4

INSACCATI (femmine) 11.3

CONFEZIONAMENTO (femmine) 7.0

Il trattamento delle lombalgie

Medici generici – fisioterapisti – chiropratici – massoterapeuti e terapeuti con l’esercizio fisico, metodo McKenzie, ortopedici,

reumatologi, fisiatri medici o riabilitativi – osteopati …

Tra i sicuri fattori di rischio vi è il lavoro pesante con frequenti flessioni lombari, rotazioni del busto, sollevamenti e spinte, lavori ripetitivi, posture statiche, vibrazioni;

Fattori psicosociali come distress, ansia, depressione, insoddisfazioni lavorative sono fattori che in modo rilevante favoriscono la cronicizzazione delle lombalgie!

Un basso livello di “supporto sociale” sul posto di lavoro ed una “scarsa soddisfazione lavorativa” sono importanti fattori di rischio per favorire la cronicizzazione del dolore lombare.

Le lombalgie acute si autolimitano e guariscono per il 90%

entro 6 settimane;

circa il 2-7% delle persone sviluppano un dolore

tendenzialmente cronico o ricorrente: tra il 75 e 85%

dell’assenteismo sul lavoro è associato a queste condizioni

RISCHI PSICO-SOCIALI

DISTRESS LAVORATIVO

SALUTE

Quali forme di disagio lavorativo causano disturbi mentali?

Quali patologie psichiche possono nascere in relazione al lavoro?

“Sono gli aspetti legati alla

progettazione, all’organizzazione e

alla gestione del lavoro, nonché ai

rispettivi contesti ambientali e

sociali, che potenzialmente

possono arrecare danni fisici o

psicologici”

(Cox and Griffith, 1995)

Problemi posti dalla diagnostica dei disturbi psicologico

psichiatrici di origine lavorativa

• Necessità di lavoro interdisciplinare (medici del lavoro, psicologi clinici, psicologi del lavoro, psichiatri) e collaborazioni con il Medico Curante, con figure aziendali quali il responsabile della sicurezza e il direttore del personale.

• I disturbi psicologico-psichiatrici non hanno un’unica causa e il concetto tossicologico di causa-effetto non è applicabile a questo tipo di patologie.

• Queste patologie sono attribuibili ad interferenze su un complesso equilibrio in cui molteplici dimensioni lavorative (senso di ingiustizia, eccessivo carico di lavoro, comunicazione inadeguata …) sono coinvolte.

Considerazioni conclusive • La Medicina del Lavoro negli ultimi anni ha avuto un’evoluzione

scientifico-culturale molto profonda;

• Come nel passato (fino agli anni ’90) al Medico del Lavoro tornano ad essere richieste specifiche competenze di tipo sanitario;

• Molte delle citate patologie vengono diagnosticate in ambito ospedaliero e spesso comportano ricoveri prolungati o multipli: visto l’obbligo normativo, perché non vengono segnalate alle autorità competenti ?

• Per l’anamnesi professionale che spesso non è né semplice né immediata, ma è determinante per numerose ipotesi ezio-patogenetiche, considerateci sempre disponibili per una consulenza . . .