azienda sanitaria locale della provincia di brescia

Azienda Sanitaria Locale della provincia di Brescia

Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia 14 Maggio 2008

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia

BDA:BDA:

il sistema informativo integratoil sistema informativo integrato

dell’ASL di Bresciadell’ASL di Brescia

a supporto del Governo Clinicoa supporto del Governo Clinico

per le patologie cronicheper le patologie croniche

Dr. Carmelo ScarcellaDirettore Generaledell’ASL di Brescia

Innovazione nel SSN:Innovazione nel SSN: tecnologie, organizzazione e regolazione tecnologie, organizzazione e regolazione

Roma 14 Maggio 2008Roma 14 Maggio 2008



Una “Regia di sistema” delle patologie cronichea rilevante impatto sanitario - sociale - economico

• Sistema informativo integrato per un monitoraggio permanente e complessivo delle patologie croniche

• Progettazione azioni di “regia” dell’ASL con coinvolgimento degli attori

• PDT Territorio – Ospedale• Strumenti professionali di riferimento• Ritorni informativi personalizzati• Formazione e aggiornamento• Confronto tra pari

• Verifica e riprogettazione sulla base dei riscontri

La strategia dell’ASL di Brescia per affrontareLa strategia dell’ASL di Brescia per affrontarela “sfida delle patologie croniche”la “sfida delle patologie croniche”



I dati “gestionali – amministrativi” dell’ASL Farmaci Specialistica ambulatoriale Ricoveri Assistenza protesica Esenzioni per patologia

sono già esistenti correlati all’uso reale da parte dell’intera popolazione correlati ai processi sanitari

Sono quindi potenzialmente portatori di informazioni di rilevante

valenza epidemiologico-clinica e sono utilizzabili dai medici dell’organizzazione dei servizi sanitari dai medici di famiglia

Sistema informativo integratoSistema informativo integratodelle patologie croniche: la metodologiadelle patologie croniche: la metodologia



La lettura integrata degli archivi dell’ASL consente di dedurre informazioni di rilevante significato clinico-epidemiologico in quanto si riferiscono: al “mondo reale”, all’intera popolazione.

Tuttavia non contengono alcuna informazione sui risultati di salute.

L’aggregazione dei dati provenientidagli archivi dei medici di famiglia consentedi valutare i risultati di salute ma è tendenzialmente incompleta.

Le due fonti sono complementaried il loro confronto consente di: superare le possibili autoreferenzialità portare ad una visione complessiva del sistema

mirata a tutti gli aspetti




Livelli informativi:

1° livello: singoli archivi ASL “di esercizio” Farmaci Specialistica ambulatoriale Pronto Soccorso Ricoveri

2° livello: archivi ASL integrati Banca Dati Assistito

3° livello: archivi informatici dei MMG aggregati




Principali indicatori utilizzati per individuare il profilo prescrittivo del MMG

Con quanta “aggressività” / “remissività” decido di iniziare a trattare un paziente?

numero pz. trattati / 100 assistiti vs ASL

Una volta deciso di iniziare il trattamento, con quanta “intensità” tratto?

numero prescrizioni per pz. trattato vs ASL

Scelgo interventi ad alto/basso contenuto tecnologico? costo medio per prescrizione vs ASL

Quante risorse utilizzo? spesa totale / 100 assistiti vs ASL

1° livello - singoli archivi ASL “di 1° livello - singoli archivi ASL “di esercizio”: esercizio”:

ritorni informativi personalizzati al singolo ritorni informativi personalizzati al singolo MMGMMG



Focus su Focus su singole singole malattiemalattie



L’utilizzo integrato delle banche dati di cui l’ASLdispone (per motivi amministrativo-gestionali) esenzioni per patologia farmaci (territoriali e ospedalieri - tramite File F) ricoveri (SDO) specialistica ambulatoriale,

ha consentito di realizzare la Banca Dati Assistito (BDA) che ha aperto la possibilità di metodologie di monitoraggio permanente delle sottopopolazioni prese incarico per patologie croniche; dell’esito delle azioni di miglioramento intraprese.

2° livello - archivi ASL integrati:2° livello - archivi ASL integrati:Banca Dati AssistitoBanca Dati Assistito



2° livello: Banca Dati Assistito2° livello: Banca Dati AssistitoCriteri di identificazione dei soggetti presi in carico Criteri di identificazione dei soggetti presi in carico

per patologie cronicheper patologie croniche



BDA dell’ASL di Brescia 2006:BDA dell’ASL di Brescia 2006:persone prese in carico per malattie persone prese in carico per malattie

cronichecroniche Persone prese in carico persone prese in carico per la condizione isolata

Numero

prevalenza (x 1,000)

Numero prevalenza (x 1,000)

percentuale delle forme

isolate sul totale

Cardiovasculopatie 206.493 183,0 115.827 102,6 56,1% Diabete 48.606 43,1 10.122 9,0 20,8% Neoplasie 40.005 35,5 14.809 13,1 37,0% Broncopneumopatie 34.755 30,8 14.836 13,1 42,7% Dislipidemie 21.905 19,4 2.912 2,6 13,3% Neuropatie 19.269 17,1 5.716 5,1 29,7% Malattie endocrine 18.691 16,6

5.203 4,6 27,8% E/G/Duodenopatie 15.050 13,3 2.104 1,9 14,0% Epato-enteropatie 13.708 12,1 6.082 5,4 44,4% M. psichiatriche gravi 9.604 8,5 3.436 3,0 35,8% Malattie autoimmuni 5.420 4,8

1.568 1,4 28,9% Insufficienza renale 4.847 4,3 202 0,2 4,2% M. rare 4.677 4,1 3.062 2,7 65,5% HIV/AIDS 3.235 2,9 2.030 1,8 62,8% Trapianti 828 0,7

82 0,1 9,9%

totale patologie 447.093

totale persone con patologia cronica 293.466 260,1 187.991 166,6 64,1% senza patologia cronica 834.969 739,9

di cui nessun contatto 219.428 194,5

totale assistiti 1.128.435 1.000,0



consumo risorse sanitarie:consumo risorse sanitarie:chiavi di letturachiavi di lettura

spesa media pro-capitespesa media pro-capite (totale e per tipologia di intervento):

evidenzia sinteticamente il carico assistenziale mediamente necessario

per far fronte a ciascun malato; spesa sostenuta per tutti i soggetti spesa sostenuta per tutti i soggetti

individuatiindividuati: mostra la rilevanza strategica,

per l’impatto sull’insieme delle risorse

impegnate



BDA 2006 dell’ASL di Brescia:Spesa pro-capite per ciascuna patologia esaminata

€ 0 € 5.00 0 € 10.00 0 € 1 5.000 € 2 0.000 € 25 .000

Trapianti

Ins ufficienza renale

HIV + A IDS

M . ps ic hiatric he gravi

E /G/Duodenopatie

Neuropatie

Neoplasie

Bronc opneum opatie

E patoenteropatie

Diabete

M.rare

D is lipidemie

Malattie autoim m uni

Cardiovas c ulopatie

M alattie endoc rine

Ricoveri F arm aceutica S pe cialistica altro



consumo risorse sanitarie:consumo risorse sanitarie:chiavi di letturachiavi di lettura

spesa media pro-capitespesa media pro-capite (totale e per tipologia di intervento):

evidenzia sinteticamente il carico assistenziale mediamente necessario

per far fronte a ciascun malato; spesa sostenuta per tutti i soggetti spesa sostenuta per tutti i soggetti

individuatiindividuati: mostra la rilevanza strategica,

per l’impatto sull’insieme delle risorse

impegnate



BDA 2005 dell’ASL di Brescia: composizione della spesa complessiva relativa a ciascuna patologia individuata

€ 0

€ 50

€ 10

0

€ 15

0

€ 20

0

€ 25

0

€ 30

0

€ 35

0

€ 40

0

€ 45

0

€ 50

0

€ 55

0

€ 60

0

€ 65

0

€ 70

0

Cardiovasculopatie

Neoplasie

Diabete

Broncopneumopatie

Neuropatie

E/G/Duodenopatie

M. psichiatriche gravi

Dislipidemie

Insufficienza renale

Epatoenteropatie

Malattie endocrine

HIV + AIDS

Trapianti

Malattie autoimmuni

M.rare

Milioni

Ricoveri Farmaceutica Specialistica altro



BDA:BDA:

metodologia metodologia

per lo studio per lo studio

delle “co-patologie”delle “co-patologie”



BDA 2006 dell’ASL di Brescia: esempio per leco-patologie più frequenti associate alle Cardiovasculopatie

Combinazioni di patologie con le Cardiovasculopatie N

um

ero

ass

istit

i

Pre

vale

nza

2006

(x 1

000)

Variazi

one

annua

pre

vale

nza

Spesa

pro

-capite

€

2006

Variazi

one

annua

riso

rse

pro

-capite

Spesa

to

tale

€

2006

Variazi

one

annua

Spesa

to

tale

C.V.patie isolate 115.827 102,64 0.2% 1.427 1.4% 165.298.762 3.5%

+ Diabete 21.381 18,95 5.0% 2.219 0.0% 47.445.908 7.2%

+ Neoplasie 9.766 8,65 1.9% 4.465 1.6% 43.602.941 5.5%

+ Broncop. 7.183 6,37 -1.6% 4.453 1.7% 31.984.852 1.6%

+ Displip. 6.532 5,79 14.4% 3.485 -5.2% 22.762.955 9.2%

+ Neurop. 3.905 3,46 5.4% 4.746 6.2% 18.534.222 14.6%

+ EGD 3.424 3,03 13.3% 3.418 -2.3% 11.703.313 13.0%

+ M.endocrine 2.325 2,06 2.6% 2.004 -1.9% 4.660.155 1.8%

+ Neoplasie+ Diabete 2.133 1,89 4.8% 5.420 -0.4% 11.561.364 6.2%

+ Epatop. 2.055 1,82 4.5% 2.844 -3.1% 5.845.306 3.3%

+ Diabete+ Broncop. 1.733 1,54 2.5% 6.319 2.8% 10.951.075 8.7%

+ Diabete+ Displip. 1.720 1,52 21.2% 4.789 -5.7% 8.237.158 15.1%

+ M.endocrine+ Displip. 1.525 1,35 8.4% 2.030 -4.1% 3.095.534 4.0%

+ Neoplasie+ Broncop. 1.172 1,04 -2.7% 8.929 1.6% 10.465.269 1.9%

+Ins.renale 1.101 0,98 3.9% 9.806 -6.3% 10.796.767 -2.3%

+ Diabete+ Neurop. 900 0,80 10.5% 6.721 3.9% 6.048.957 18.3%

+ Psich. 898 0,80 5.7% 8.510 5.1% 7.642.392 14.0%

+ Diabete+ EGD 833 0,74 18.3% 4.778 -3.7% 3.980.073 17.8%

+ Broncop.+ EGD 708 0,63 12.8% 7.320 1.2% 5.182.302 19.5%

+ M.autoimmuni 668 0,59 0.4% 2.975 -0.9% 1.987.024 0.9%

Cardiovasculopatia isolata o associata 206.493 182,99 2,5% 3.090 3,0% 638.055.317 7,5%



Banca Dati Assistitocome strumentoper individuarearee di “sovra/sotto trattamento”

La media ASL rappresentail riferimento per il confronto

Confronto prevalenze e consumi Confronto prevalenze e consumi distrettualidistrettuali



Scostamenti distrettuali dalla media ASLScostamenti distrettuali dalla media ASLdella prevalenza e delle spese medie pro assistito della prevalenza e delle spese medie pro assistito

pesatopesato (BDA 2004 dell’ASL di Brescia – diabete) (BDA 2004 dell’ASL di Brescia – diabete)



Banca Dati Assistito come strumento rivolto a: singolo MMG/PLS,singolo MMG/PLS, singola forma associativa di MMG/PLSsingola forma associativa di MMG/PLS singolo Distrettosingolo Distretto

per:

pesare la propria popolazione assistitapesare la propria popolazione assistita confrontare le prevalenze riscontrate conconfrontare le prevalenze riscontrate con

la prevalenza ASL e/o Distrettola prevalenza ASL e/o Distretto valutarne l’evoluzione nel tempovalutarne l’evoluzione nel tempo valutare criticamente il proprio profilo valutare criticamente il proprio profilo

prescrittivoprescrittivo

BDA e ritorno informativo BDA e ritorno informativo personalizzatopersonalizzato



“Governo Clinico” dei MMG:il confronto tra pari nei “Gruppi di Miglioramento”

Nel 2007 più di 300 MMG hanno estratto periodicamente dal proprio archivio informatico, secondo un protocollo comune, una serie di informazioni relative a ciascun assistito in merito a:

• Valutazione del rischio cardiocerebrovascolare,

• Ipertensione

• Diabete

e le trasmette all’ASL tramite il sistema informatico regionale CRS-SISS.

Tali informazioni vengono quindi assemblate, elaborate e ad ogni MMG viene restituito il proprio report informativo personalizzato, in modo da consentire una valutazione, sia a livello di ASL che per ciascun medico, individuando la percentuale di soggetti assistiti che hanno raggiunto specifici risultati di processo, di adeguatezza del trattamento, di salute.

La strategia dell’ASL di Brescia per affrontareLa strategia dell’ASL di Brescia per affrontarela “sfida delle patologie croniche”la “sfida delle patologie croniche”

296

singolo MMG

totale MMG obiettivo

tot assistiti 1.697 -

tot donne 872 51,4% 50,9%

n. diabetici 76 4,5% 5,7% 4%n. diabetici donne 36 47,4% 46,6%n. diabetici ulitmi 12 mesi 6 0,4% 0,8%

registraz fumo 62 81,6% 60,1%

registr BMI 25 32,9% 43,4%

registraz. valore HB gl 27 35,5% 50,3% 70%registraz PA 32 42,1% 57,4% 70%registraz LDL 13 17,1% 34,1%

registraz colesterolo 24 31,6% 56,0% 50%

registraz creatinemia 13 17,1% 35,5%

registraz microalb 6 7,9% 15,3% 30%registraz fundus 24 31,6% 42,5% 50%registraz ecg 12 15,8% 29,0%

senza farmaci 27 35,5% 27,5%

Biguanide sola 19 25,0% 17,3%

altri ipoglicemizzanti orali 5 6,6% 17,4%

Orali associati 17 22,4% 24,9%

insulina sola 3 3,9% 5,7%

Insulina + Orali 5 6,6% 7,3%

n. fumatori 15 24,2% 17,5%

BMI 25-30 9 36,0% 42,1%

BMI>30 14 56,0% 39,1%

Hba1C >8 12 44,4% 19,9%

Hba1C <7 8 29,6% 55,3% 40%pa < 130/80 ultima 13 40,6% 40,5%

PA > 140/90 12 37,5% 28,7%

LDL <100 3 23,1% 34,7%

LDL >130 3 23,1% 34,3%

creatinina >1.4 (M) o >1.3 (F) 1 7,7% 12,8%

microalbuminuria >30 mg/dl 2 33,3% 22,9%

ACE se microalbum. > 30 1 50,0% 38,5%

ricovero anno precedente 1 1,3% 13,4%

ricovero 5 anni precedenti 6 7,9% 23,5%

con evento CV ultimo anno 0 0,0% 1,2%

periodo Gennaio//2007 MMG partecipantip

roce

sso

(scarto percentuale rispetto alla media del gruppo di MMG)INDICATORE

des

criz

ion

e

indicatore

codice medico:

DM 3. Percentuale diabetici in cui l’ultimo valore registrato di HbA1C è = o < 7 negli ultimi 15 mesi

Confronto con altri MMGn. soggetti

singolo MMG

DM 1. Prevalenza di diabetici noti

farm

aci

risu

ltat

o(%

su

i paz

ien

ti c

on

dat

o r

egis

trat

o)

DM 2. Percentuale diabetici con registrazione di un valore di HbA1c nei 15 mesi precedenti

DM 4 % diabetici con registrazione PA negli ultimi 15 mesi

DM 5 percentuale diabetici con registrazione microalbuminuria nei precedenti 15 mesi

DM 6 % diabetici con registrazione colesterolo totale ultimi 15 mesi

DM 7. % diabetci con registrazione di una valutazione del Fundus Oculi negli ultimi 15 mesi

-120% -80% -40% 0% 40% 80% 120%

con evento CV ultimo anno

ricovero 5 anni precedenti

ricovero anno precedente

ACE se microalbum. > 30

microalbuminuria >30 mg/dl

creatinina >1.4 (M) o >1.3 (F)

LDL >130

LDL <100

PA > 140/90

pa < 130/80 ultima

Hba1C <7

Hba1C >8

BMI>30

BMI 25-30

n. fumatori

Insulina + Orali

insulina sola

Orali associati

altri ipoglicemizzanti orali

Biguanide sola

senza farmaci

registraz ecg

registraz fundus

registraz microalb

registraz creatinemia

registraz colesterolo

registraz LDL

registraz PA

registraz. valore HB gl

registr BMI

registraz fumo

n. diabetici ulitmi 12 mesi

n. diabetici donne

n. diabetici

4%

70%

40%

70%

30%

50%50%

0%

20%

40%

60%

80%

DM 1 DM 2 DM 3 DM 4 DM 5 DM 6 DM 7

Obiettivi



Ritorni informativi personalizzati dei MMGRitorni informativi personalizzati dei MMGsu diabete nell’ASL di Brescia:su diabete nell’ASL di Brescia:

il progressivo incremento della partecipazione dei il progressivo incremento della partecipazione dei MMGMMG

2008

Gennaio Luglio Gennaio Luglio Gennaio

MMG partecipanti 25 42 73 208 296

Popolazione assistita 36.578 61.297 109.145 302.686 432.413

Diabetici 2.228 3.706 6.272 17.154 24.799

Prevalenza diabetici 6,09% 6,05% 5,75% 5,67% 5,74%

2006 2007



Progressivo miglioramento degli indicatori:Progressivo miglioramento degli indicatori:risultati osservati nei risultati osservati nei 199 MMG dell’ASL di BS che hanno 199 MMG dell’ASL di BS che hanno effettuato entrambe le 2 ultime rilevazioni sul diabeteeffettuato entrambe le 2 ultime rilevazioni sul diabete

luglio 2007 gennaio

2008

P (ttest su dati

appaiati)

INDICATORI DI PROCESSO

diabetici con dato fumo registrato 49.5% 60.3% <0.0001

diabetici con dato BMI registrato 34.7% 45.0% <0.0001

diabetici con dato LDL registrato 27.7% 35.1% <0.0001

diabetici con dato PA registrato 41.0% 58.2% <0.0001

diabetici con Emoglobina glicata registrata

41.0% 51.8% <0.0001

diabetici con Fundus registrato 42.6% 44.4% 0.002

diabetici con ECG registrato 26.3% 29.5% <0.0001

INDICATORI DI RISULTATO

Hb glicata<7 % sui registrati 48.4% 53.8% 0.0002

Hb glicata>8 % sui registrati 22.7% 18.5% 0.0004

PA < 130/ 80 % sui registrati 35.5% 39.2% <0.0001

PA > 140/ 90 % sui registrati 34.0% 32.1% 0.02

LDL< 100 % sui registrati 32.6% 32.7% 0.9

LDL>130 % sui registrati 36.3% 35.0% 0.3



L’innovativa metodologia di “regia di sistema delle malattie croniche” avviata dall’ASL di Brescia sta mostrato risultati nettamente positivi.

Tale processo, per la prima volta, ha permesso ai MMG di vedere il loro operato tradotto in indicatori e informazioni quantificate, offrendo l’opportunità di individuare in modo sistematico i malati cronici da seguire con un più attento follow-up e/o da ricondurre al corretto controllo pressorio, metabolico, clinico.

Attraverso il confronto tra pari nei “Gruppi di Miglioramento di MMG” sulla base dei ritorni informativi personalizzati, si è innescato un processo di miglioramento continuo, i cui risultati nettamente positivi sono documentati dal progressivo miglioramento, statisticamente significativo, sia degli indicatori di processo che di salute oltre che dal coinvolgimento di un numero progressivamente crescente di MMG.

Governo ClinicoGoverno Clinicodella Medicina Generale dell’ASL di Brescia:della Medicina Generale dell’ASL di Brescia:

un primo bilancioun primo bilancio

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