avviksbehandling, risikoanalyse og · pdf fileavviksbehandling, risikoanalyse og...

43
Avviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for sterilforsyning, Lillestrøm 17.mars 2011

Upload: doanhuong

Post on 06-Feb-2018

232 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Avviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeidPasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus

Norsk forening for sterilforsyning, Lillestrøm 17.mars 2011

Page 2: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Kvalitetsarbeid på avdelingene

Page 3: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

AHUS’ organisering av kvalitetsarbeidet

KAM-grupper

Avd.sjefer

Dir PsykDir BUK

KAM-grupper

Avd.sjefer

Dir KirDir DFS

KAM-grupper

Avd.sjefer

Dir MedDir DFS

KAM-grupper

Avd.sjefer

Dir labsenterDir billeddiagn

Adm.Dir Kvalitetsjef

KvalitetsveiledereNettverk

Kvalitetsstab

Kvalitetsutvalget

Page 4: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

KAM–gruppens mandat

Kvalitets- og Arbeids- Miljø-gruppen (KAM) skal arbeide med kontinuerlig forbedring avkvalitet og arbeidsmiljø på avdelingen og isamspill med andre avdelinger.

Page 5: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

KAM-gruppens sammensetning

• Avdelingssjefen– Avd.overlegen – Avdelingsoversykepleier/sjefbioingeniør

• Kvalitetsveileder• Verneombud

Page 6: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

KAM-gruppens oppgaver (1)

KAM-gruppen skal:• bidra til at avdelingens dokumentasjon på nivå 2 i

AHUS` kvalitetssystem utarbeides, implementeres og vedlikeholdes.

• velge ut avdelingens kvalitetsparametre og ha ansvaret for løpende oppfølging av disse.

• drive forebyggende arbeid og hindre at det oppstår uønskede hendelser

Page 7: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

KAM-gruppens oppgaver (2)• følge opp skademeldinger, klager og andre

avvikshendelser i avdelingen som gjelder pasient eller ansatt, følge opp trender og tendenser.

• rapportere "Betydelig skade " fortløpende til kvalitetsutvalgets sekretariat

• Tilbakemeldinger fra tilsynsmyndighet følges opp.

Page 8: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

KAM - gruppene

• skal behandle alle avviksmeldinger innen pasientskade og HMS

• skal sluttbehandle mindre alvorlige avvik

• skal drøfte mulige forbedringstiltak i avdelingen

Page 9: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

KAM - gruppene

Behandle avviksmeldinger:• Hva var årsaken(e) til hendelsen ?• Ble rutiner og prosedyrer fulgt ?• Ble det avdekket svakheter i eksisterende

rutiner og prosedyrer?• Hva kan vi gjøre for å hindre gjentakelse

av hendelsen ?• Tiltak for å lukke avviket ?• Hva lærte vi av hendelsen ?

Page 10: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Et helhetlig kvalitetssystem

Standardisere

Forbedrings

system

Styrings-

system

Planleggings

system

Hva er årsakene til

avvik?

Tiltak for å forbedre

Stemmer praksis med

hva vi sier vi skal gjøre?

Har vi avvik ?

Hva og hvorledes vi

ønsker å gjøre tingene

Page 11: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Samarbeid mellom kvalitetsrådgivere- og veiledere kir/med, DFS, samt meldingsansvarlige og

kvalitetsenheten

Fast møte ca den 15. i hver måned med kvalitetsenheten :

a. Gjennomgå månedsrapporten over kvalitetsindikatorer: Drøfte avvik og forslag til forbedringstiltak

b. Gjennomgå siste referat fra Kvalitetsutvalget for å sikre oppfølging i respektive avdelinger /divisjoner. Se på årsaksanalyse og foreslåtte tiltak

c. Gjennomgå klagesaker som skal tas opp i KAM-gruppen. Årsaksanalyse og drøfte forslag til tiltak. Læringseffekt

d. Gjennomgå NPE-saker som er avsluttet – tiltak og Læringseffekte. Se på resultatene av siste journalanalyse : skader/1000 liggedøgnf. Status på prosess for standardiserte behandlingslinjerg. Status for kvalitetssystemprosjektet ISO-9001h. Status i kampanje ”Rent sykehus – forbygg sykehusinfeksjoner”

Page 12: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

KAM-møtene i avdelingene –tidspkt og gjennomføring

Rådgiver/meldingsansvarlige behandler fortløpende avviksmeldinger

1. Enkle hendelser registreres av statistiske årsaker og lukkes direkte

2. Mindre saker kan sendes på høring og meldingsansvarlig lager KAM-uttalelse

3. Systemfeil og meldepliktige hendelserforberedes med årsaksanalyse og forslag til tiltak (evt etter å ha vært på høring i KAM-gruppen). Sakene legges frem til behandling i KAM-møte. Avdelingssjef formulerer avdelingens KAM-uttalelse.

Page 13: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Betydningen av en sikkerhetskultur :Bare kultur kan omfatte alle delene av systemet.

Bare kultur kan utøve varig og konsistent innflytelse – på godt og

vondt (James Reason)

Risiko

Skade

Latente feil

ForsvarssystemerIndivid

Team

Profesjon

Organisasjon

Kompleks oppgave

Forstyrrelser

Utilstrekkelig

trening

Endring av

ansvar

Produksjons-

press

Page 14: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Gj.løpstid:

–Pasienter

–Mottakelsen

–Epikriser

–Prøver

–Saksbeh.

Ventetid:

–Innleggelser

–Hofteopr.

–Poliklinikk

Strykn.opr.progr

Korridorpasienter

� Standardisere �

Hva ønsker vi å oppnå ?

Hva må gjøres for å oppnå forbedring ?

Hvordan vet vi at endring er en

forbedring?

ForbedreSynliggjøre det som skjerKommunisere

Act � Plan

� �

Study � Do

Avvik

Skader

Klager

Infeksjon

Reoperasjon

Komplikasjon

Feil

1 Struktur

2 Dokumentstyring

3 Kvalitetspolitikk

4 Kvalitetsmål

5 Kjerneprosesser

6 Ansvar/Myndighet

7 Lover og foreskrifter

8 Opplæring

9 Avviksbehandling

10 Risikovurdering

11Intern Revisjon

12Kontinuerlig forbedring

13 Kundetilfredshet

14 Ledelsens gjennomgang

ResultatProsessStrukturProsessHendelsesdataISO 9001:2000

Endringer

Forandre prosesser og

systemer

Målinger

Styre prosesser,

vedlikeholde systemer

Internkontroll

Beskrivelser

Skape prosesser og

systemer

ForbedringssystemBalansert styringssystemPlanleggingssystem

Et helhetlig kvalitetssystem

Page 15: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Hva gjør vi ved uønskede hendelser?

• Uønskede hendelser/avvik meldes fortløpende i EQS.• Meldingen mottas av meldingsansvarlig i EQS på avdeling.• Meldingen blir tatt opp i avdelingens KAM møte.• Meldinger kan også bli sendt på høring for innspill.• Tiltak settes inn i meldingen elektronisk.• Avviksmeldinger kan lukkes på avdelingsnivå eller bli oversendt til

Kvalitetsenheten. • Kvalitetsenheten forbehandler saker til Kvalitetsutvalget.• Melding etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven oversendes til

Helsetilsynet etter behandling i Kvalitetsutvalget.• Tilbakemeldinger fra Helsetilsynet sendes fra Kvalitetsenheten til

avdelings- og divisjonsnivå og behandles i KAM møter.• Avviksmeldingen lukkes på avdelingsnivå.• Melder kan til enhver tid følge sin melding i det elektroniske systemet. • Alltid fokus på forbedringstiltak på systemnivå

Page 16: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Avviksbehandling i prosesskart

Page 17: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Risikoanalyse

Page 18: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Behandlingslinje for hjerneslag

Behandlingsforløp/pasientforløp

Dokumentasjon

Resultater og målinger

Forebygging

Symptomer

(Pasienten)

Vurdering

Henvisning

(PHT)

Diagnosti-

sering

(PHT/HF)

Behandling

(PHT/HF)

Oppfølging

(PHT/HF)

Overordnet

flytskjema

Kontinuerlige

målinger(SPC)

Prosedyrer og annen

informasjon

(Linker)

Kunnskapsgrunnlag

og forskning

(Linker)

Rehabilitering

(PHT/HF)

Ventetider

Denne behandlingslinjen er laget for voksne med mistanke om hjerneslagVed å følge behandlingslinjen får pasient og pårørende den beste behandling, pleie, informasjon og opplæring bygd på kunnskapsbasert medisin og beste praksis.Har du spørsmål eller kommentarer til behandlingslinjen,send en epost til overlege Marianne Altmann ([email protected]) eller ring interntlf 69533 til Marianne Altmann

Behandlingslinjeansvarlig lege: Marianne Altmann

Kontaktperson: Marianne Altmann

Godkjent dato:

Oppstartdokument

Pasientopplæring og pasientinformasjon

Symptomer,

forekomster og

årsaker

Verdikompasset

(Nøkkeltall)

Page 19: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Mottak av pasient med mistenkt hjerneslag med indikasjon for

trombolyseMerkantil

Dokumentasjon

Medikamenter

Implantater

Forbruksvarer

Sykepleier

i akuttmottak

Lege fra nevroklin

Mottar melding via 113:

Mulig slag (FAST)

Rød respons amb/helik

LinkEksklusjonskriterier:

-marevan/antikoagulasjon

-stor kirurgi siste 3 måneder

-hjerneinfarkt siste 3 måneder

-tidl hjerneblødning

-tidl hjerneslag og diabetes

Sekretær:Legger pas på

DIPS-liste

Teamleder 1Møter pas

Sørger for rom

og sykepleier

SykepleierBT, puls, temp, SO2

Blodprøver /glukose

2 venefloner

EKG

Ringer acetat

Hvis indikasjon

for trombolyse:

Angi pas. Vekt

Varsler: ->

Varslere !:

Tidsakse

AMK

KoordinatorInfo fra AMK/

Ambulanse

Varsler: ->

Symp

< 4,5 t

Primærvakt:

•Fokusert somatisk og

nevrol Us (NIHss)

•Vurdere indikasjon/

kontraindikasjoner

•Varsler rtg:

•Skrive henvisning til CT

•Trombolysesykepleier

Trombolyse-sykepleier varsles:•Klargjør rom med overvåkning

•Finner trombolyse

•Går til CT-lab med bolusdose

Page 20: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Risiko og sårbarhetsanalyse

1111Liten(ubetydelig skade)

1112Middels(forbigående

skade)

222

3Betydelig(Varig mèn,

operasjon

nødvendig)

3333Katastrofal(død, operasjon på

feil sted, feil

pasient)

Svært

liten

LitenStorSvært stor

SANNSYNLIGHET FOR GJENTAKELSEA

L

V

O

R

L

I

G

H

E

T

Page 21: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Med et systemperspektiv:

• Ulykker oppstår ikke pga enkeltpersoner, men skyldes sammenfall av mange bidragende systemfaktorer, som hver for seg er nødvendige og til sammentilstrekkelige.

• “Kilden til ulykker ligger i systemet, ikke i de enkelte komponentene av det.”

Page 22: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Forbedringsarbeid

Page 23: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Deming’s kvalitetshjul(plan – do – study – act = PDSA)

Page 24: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

(Deming’s own handwriting)

Page 25: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

D

P A

S

3

Intervensjonsfase

Diagnostiskfase2

1

Prosjekt

fase

4

5

Vedlikeholde

forbedringen

Implementering

Prosjekt idè

Prosjektteam

Prosessens gang:

Verdikompasset

Data:

-Fiskebensdiagram

-Pareto diagram

-run diagram

-SPC diagram

Planlegg en endringGjør en liten testStuder virkningen

Dokumenter resultatet

Tilpasseterundiagra

m SPC

diagr.

DP

AS

DP

AS

D P

ASDP

AS

Kontinuerligmonitorering av

resultat

Sourced from: NSW Department of Health (2002). Easy Guide to Clinical Practice Improvement

(www.health.nsw.gov.au/quality/pdf/cpi_easyguide.pdf)

SPC – statistical process control

Forbedringsprosessen (PDSA-syklus)

Page 26: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

P D

ASP

DAS P

D

AS

“Rulle kvalitetshjulet oppover forbedringens skråbrett”““RulleRulle kvalitetshjulet oppover forbedringens kvalitetshjulet oppover forbedringens skrskrååbrettbrett””

Page 27: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Pasien

ten/

pårø

rend

e

Forberedelse:

Sykdomsforståelse

Kunnskap om helse-tjenesten

Rådgivere

Systemene for å levere helsetjenester:Designet til å forebygge / hindre komplikasjoner / skader

Helsetjenesteutøverne:Trenet opp i tverrfaglige team for åforebygge / redusere komplikasjoner / skader

Kontinuerlig kvalitetsforbedring på: Hardware, bygninger, sikkerhetskultur

Kontinuerlig kvalitetsforbedring på: Kompetanse, kommunikasjon, teamarbeid

En pasientsikkerhetsmodell for helsetjenesten, Emmanuel et al 2008

Page 28: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for
Page 29: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Hvordan ser sjekklisten ut?

Page 30: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

London, UK

EURO EMRO

WPRO I

SEARO

AFRO

PAHO I

Amman, JordanToronto, Canada

New Delhi, India

Manila, Philippines

Ifakara, Tanzania

WPRO II

Auckland, NZ

PAHO II

Seattle, USA

Sjekklisten ble pilotert i 8 byer…

Page 31: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

...og man fant at det bleoppnådd en reduksjon i postoperative komplikasjoner og dødsfall med mere enn1/3!

Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality

in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

Page 32: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Resultater – Alle sykehus samlet

<0.0017.0%11.0%Postopr. komplikasjoner (alle)

0.0471.8%2.4%Ikke planlagtreoperasjon

0.0030.8%1.5%Postopr død <30 dager

<0.0013.4%6.2%Postopr. sårinfeksjon

-39553733Antall operasjoner

P valueSjekklisteBaseline

Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global

Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

Page 33: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Endring i dødelighet og komplikasjoner etter landets økonomiske status

2.1% -> 1.0%*11.7% -> 6.8%*Lav og middelsinntektsland

0.9% -> 0.6%10.3% -> 7.1%*Høyinntektsland

Endring i dødelighet

Endring i komplikasjoner

* p<0.05Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and

Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine

360:491-9. (2009)

Page 34: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Hvilke problemer retter dennesjekklisten seg mot? (1)

• Korrekt pasient, operasjon og operasjonssted– USA: Mellom 1500 og 2500 operasjoner på feil

side.¹– USA: Spørreundersøkelse blant 1050 hånd-

kirurger, 21% svarte at de hadde utførtkirurgisk inngrep på feil side minst en gang i sin karriere.²

¹ Seiden, Archives of Surgery, 2006.

² Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006.

Page 35: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Hvilke problemer retter dennesjekklisten seg mot? (2)

• Sikker anestesi og rescusitering– En analyse av 1256 hendelser som involverte generell

anestesi i Australia viste at pulsoximetri alene villeha oppdaget 82% av hendelsene.¹

¹ Webb, Anaesthesia and Intensive Care, 1993.

Page 36: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Hvilke problemer retter dennesjekklisten seg mot? (3)

• Redusere risiko for infeksjon– Antibiotika gitt innen en time før incision kan

redusere risiko for postoperativ sårinfeksjonmed 50%¹, ²

– I de 8 pilotsykehusene forekom svikt i å giprofylaktisk antibiotika hos halvparten av de kirurgiske pasientene som ville hatt nytte av åfå det

¹ Bratzler, The American Journal of Surgery, 2005.

² Classen, New England Journal of Medicine, 1992.

Page 37: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Hvilke problemer retter dennesjekklisten seg mot? (4)

• Effektivt samarbeid i teamet– Kommunikasjonssvikt er en grunnårsak i nesten

70% av alvorlige, uønskede hendelser rapporterttil the Joint Commission fra 1995-2005.¹

– En preoperativ teambriefing førte til forbedringav profylaktisk antibiotikabruk til rett tid, og riktig håndtering av intraoperativ temperaturog blodsukkernivå.², ³

¹ Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006.

² Makary, Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2006.

³ Altpeter, Journal of the American College of Surgeons, 2007.

Page 38: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Hva har Akershus universitetssykehus gjort

• Ledelsesmessig forankring i toppledelse og avdelingsledelse

• Gjennomgang av sjekklisten i alle avdelinger i kirurgiskdivisjon

• Vist video’en “Reisen” for operasjonssykepleiere, anestesiansatte, ortopeder og gynekologer

• Pilotering startet 11.mai 2009:Sentraloperasjon: 50 fortløpende elektive, ortopediske operasjonerDagkirurgisk senter: 50 fortløpende elektive, gynekologiske operasjoner

• Sammenlikning av 50 før og etter operasjoner i beggeavdelinger

• Implementering alle avdelinger, alle operasjoner 24/7 fra november 2009

Page 39: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Sjekkliste ved operasjoner Dato: Navn: F.nr . Før innledning av anestesi Før incisjon Før pasienten forlater opr.stuen

•Er nødvendig billedinformasjon tilgjengelig?

•Ja

•Nei, ikke aktuelt

•Er den ordinerte tromboseprofylakse gitt?

•Ja

•Nei, ikke indisert

Hva kan vi lære av denne operasjonen?

Hva kan vi gjøre bedre neste gang?

•Er antibiotikaprofylakse gitt innen de siste 60 minutter:

•Ja

•Nei, ikke indisert

Operatør, anestesiansvarlig og

operasjonssykepleier går gjennom

hovedpunktene for den initiale postoperative

behandling og risiko-vurdering av pasienten

Forventete kritiske momenter under operasjonen

Anestesiansvarligs vurdering:

Er det noen pasientspesifikke eller anestesiologiske problemer?

Operasjonssykepleiers vurdering:

Er steriliteten bekreftet?

Er det noen problemer med utstyr eller annet?

Er pasienten i korrekt leie?

Operatørens vurdering:

Hvilke kritiske eller uventete momenter finnes, hvor lang

operasjonstid forventes, hva er forventet blodtap

Anestesiansvarlig og operasjonssykepleier bekrefter

muntlig:

•Pasientens identitet

•Plan for incisjon

•Planlagt operasjon

Operasjonsområdet er markert

Sikkerhetskontroll for anestesi er gjennomført

Et fungerende pulsoksimeter er koplet

Har pasienten noen av følgende:

Kjent allergi

• Nei

• Ja

Risiko for aspirasjon/vanskelig intubasjon?

• Nei

• Ja, og utstyr/assistanse er tilgjengelig

Risiko for > 500ml blodtap(7ml/kg for barn)?

•Nei

•Ja, og tilfredsstillende intravenøse kanyler og blod /vesker

foreligger

Risiko for hypotermi?

•Nei

•Ja, og tiltak er planlagt/iverksatt

Sjekklisteansvarlig får muntlig

tilbakemelding fra operasjonsteamet:

Hvilket inngrepp er utført

At antall instrumenter, kompresser, nåler

stemmer (eller ikke er relevant)

Preparat er merket (inkl pasientens navn og

personnummer) Antall/nummer

Var det problem med utstyr som det skal

varsles om?

Bekreft at alle medlemmene av operasjonsteamet har

presentert seg med navn og rolle

Pasienten har bekreftet følgende:

•Identitet

•Sted for incisjon

•Samtykke til operasjon

AvslutningTimeoutForberedelse

Page 40: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

30 dagers mortalitet postoperativtFør og etter innføring av sjekkliste

EpiData Analysis Graph

Mean: 78.20 UCL: 226.50 | Mean: 71.80 UCL: 174.21 | Mean: 63.80 UCL: 144.27 | Mean: 55.60 UCL: 156.02 | Mean: 50.40 UCL: 112.25

jan.09 mar.09 mai.09 jul.09 sep.09 nov.09 jan.10 mar.10 mai.10 jul.10 sep.10 nov.10 jan.11

Measument

200

150

100

50

Sjekkliste

Gj.sn 0,78%

Gj.sn 0,72%

Gj.sn 0,64% Gj.sn 0,56%

Gj.sn 0,50%

Page 41: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Utviklingstrinn i sikkerhetskultur

Sikkerhet

er bort-

kastet tid

Reagererpå

hendelserAvvik

System for å

håndtererisiki

Systemfeil

På vakt overfor

nye risikiRisiko-analyser

Sikkerhet integrert overalt

Sikkerhets-kultur

Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Page 42: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for
Page 43: Avviksbehandling, risikoanalyse og · PDF fileAvviksbehandling, risikoanalyse og forbedringsarbeid Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar, Akershus universitetssykehus Norsk forening for

Som leder skal du kontinuerlig ha fokus på kvalitet, pasientsikkerhet

og forbedring, og hver dag beskrive en bedre morgendag…….

•Med et budskap som er tydelig og klart

• På en måte som ivaretar verdiene omsorg og respekt

•Med engasjement - hver gang du snakker og skriver

•Med konstant optimisme for morgendagen

•Med konstant realisme for dagen i dag

•Med evig gjenkjennelse for hva som allerede er bra

•Med ærlighet på hva vi bør forandre

•Med forbedring som veien mellom i dag og i morgen

(Jim Easton)