avoid cellulite

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avoid cellulite

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  • Cellulites et fistules dorigine dentaireJM PeronJF Mangez

    Rsum. Les complications infectieuses aigus dues la mortification de la pulpe dentaire ou aux infectionspriodontales sont trs frquentes et lorigine dabcs localiss au niveau des tissus mous de la face et ducou : on les appelle les cellulites parce quils se dveloppent au niveau des espaces celluleux remplissantles loges entourant la mandibule et le maxillaire. Ces loges communiquent entre elles, notamment parlintermdiaire de lespace para-amygdalien, puis avec les grands espaces anatomiques de dcollement quistendent depuis la base du crne jusquau mdiastin ; cest souligner le risque grave, voire vital, quereprsente la diffusion de ces abcs.La situation de la dent causale rend compte de la topographie de labcs qui se dveloppe au niveauvestibulaire et/ou sous-cutan, ou au niveau palatin. Les collections postrieures saccompagnent de trismuset de dysphagie ; leur volution fait courir le risque dobstruction des voies ariennes. Chez les patients auxdfenses immunitaires amoindries peuvent survenir des accidents infectieux rares : les fasciites ncrosantes,vritables gangrnes, qui mettent en jeu rapidement le pronostic vital. Il existe des formes subaigus etchroniques qui succdent bien souvent un traitement incomplet, qui laisse persister notamment la portedentre de linfection. Cette volution au long cours doit galement faire poser la question dune infection germes spcifiques. Une squelle particulire est reprsente par la fistule muqueuse facilement identifie, oula fistule cutane dont le diagnostic est parfois tardif parce que la relation de cause effet avec lexistencedun foyer infectieux dentaire est mconnue.Le traitement des cellulites dentaires doit obir un principe mdical intangible, celui de traiter une infectionen mme temps que sa porte dentre. 2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    Mots-cls : cellulites dentaires, abcs dentaires, fistules dentaires.

    Introduction

    L abcs dentaire , motif de consultation quasi journalier enpratique de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, ne prsente pasle plus souvent de caractre de gravit. Un traitement adapt de lacollection et de sa porte dentre est le garant dune volutionfavorable.En revanche, dans un petit nombre de cas, lattention doit treimmdiatement attire par des signes inhabituels , quil faut biensavoir reconnatre parce quils traduisent une forme de gravitparticulire qui peut engager le pronostic vital ; ds lors, letraitement doit tre reconsidr comme un acte chirurgical majeur effectuer en collaboration avec lquipe de ranimation.Les cellulites chroniques rsultent de labsence ou de linadaptationdun traitement qui ne rpond pas aux principes de base dutraitement dune infection ; si, exceptionnellement maintenant, ellesfont le lit dune infection spcifique, il nest pas rare de voir,tardivement, des fistules cutanes dont lorigine dentaire aura tlongtemps mconnue, parce que le foyer infectieux est quiescent, oula cellulite inaugurale oublie depuis longtemps.Nous ne donnons quune vue synthtique dun certain nombredaspects fondamentaux en rapport avec cette question (anatomie,

    bactriologie, etc) : ces prrequis indispensables sont largementtraits dans dautres parties de cet ouvrage ; nous conseillons aulecteur de sy reporter.

    Porte dentre infectieuse

    MORTIFICATION DE LA PULPE DENTAIRE

    La mortification de la pulpe dentaire est le dnominateur communde la majorit des tiologies dentaires :

    la carie dentaire en est, bien sr, la cause primordiale : linfectiondiffuse dans lespace desmodontal et, soit volue dun seul tenantsur un mode aigu, soit se refroidit pour aboutir au granulome etau kyste priapical, qui peuvent se rchauffer tout moment etramener au cas prcdent ;

    les traumatismes dentaires aboutissent au mme rsultat, parfoisaprs une simple contusion, bas bruit : si bien que les patients nese souviennent plus forcment du traumatisme initial.Habituellement, la surveillance dune dent proche ou incluse dansun foyer de fracture, dune dent fracture ou luxe, permetdanticiper les problmes.

    INFECTION PARODONTALE

    Cest la deuxime cause daccidents infectieux aigus :

    la parodontolyse dtruit directement lespace desmodontal et, terme, mortifie la pulpe dentaire a retro ;

    Jean-Marc Peron : Professeur, service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie.Jean-Franois Mangez : Praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation.Hpital Charles-Nicolle, 1, rue de Lecat, 76031 Rouen cedex, France.

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    Toute rfrence cet article doit porter la mention : Peron JM et Mangez JF. Cellulites et fistules dorigine dentaire. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),Stomatologie/Odontologie, 22-033-A-10, 2002, 14 p.

    EMC [257]150 590

  • les pricoronarites druption et de dsinclusion, en particulier dela troisime molaire, infrieure le plus souvent, peuvent tre la portedentre de complications infectieuses souvent trs bruyantes.

    GESTES THRAPEUTIQUES

    Ils sont moins frquemment en cause. La relation de cause effet estvidente aprs dentisterie restauratrice, notamment au dcours ou distance de gestes proches de la pulpe, dobturations canalaires,aprs chirurgie parodontale, et aprs avulsions de dents infectes.Bien entendu, tout acte de chirurgie maxillofaciale traumatologiqueou orthopdique, la pratique implantologique, exposent un risqueinfectieux et, dans ce cas, la survenue de squelles particulirementgraves dont la possibilit aura t explique au patient.Plus rarement, certains actes dorthopdie dento-maxillo-facialepeuvent tre classiquement la cause de mortification pulpaire.Pour mmoire, enfin, nous citons la piqre septique, notamment latronculaire ensemenant lespace infratemporal, pour rappeler lancessit dune dsinfection soigneuse de la muqueuse avant toutacte invasif, de mme que lobissance aux rgles dhygine etdasepsie largement diffuses prsent.

    Germes en cause (tableau I)

    Ils proviennent de la flore buccale endogne [8]. La diversit de cetteflore rend compte du grand nombre dagents pathognesresponsables : ils peuvent sassocier, par exemple beaucoupdinfections bacilles Gram ngatif font intervenir galement descocci Gram positif et Gram ngatif. Lassociation spirochtes-Fusobacteriae est bien connue et redoutable.Ils peuvent se slectionner, par exemple les Gram ngatif qui sontsouvent copathognes dans une infection dclare, peuvent devenirles germes principaux aprs que les autres, volontiers des bactriesarobies ou facultatives, ont disparu.

    Hte

    Pourquoi un mme germe issu de la flore buccale commensalepeut-il entraner une infection quiescente ou, linverse,dvastatrice ?

    AFFAIBLISSEMENT DES DFENSES DE LHTE [6]

    Il joue un rle essentiel en le dsarmant contre les infections banalesqui, ds lors, sexacerbent. Il peut tre li des facteursphysiologiques : lge, la grossesse (dernier trimestre), la nutrition(carence protique et vitaminique) ; des facteurs environnementaux :traumatismes physiques et/ou psychiques ; des facteursimmunitaires : congnitaux, acquis (le syndrome delimmunodficience acquise, les traitements immunosuppresseurs, lediabte et sa microangiopathie, lobsit, linsuffisancehpatocellulaire dorigine virale ou alcoolique, notamment).

    PRESCRIPTION MDICAMENTEUSE

    Une prescription mdicamenteuse inapproprie peut ventuellementtre incrimine comme cela a t rapport concernant les anti-inflammatoires et la gravit dvolution de certaines cellulites ;toutefois, les donnes bibliographiques actuellement disponibles nepermettent pas dtablir de faon certaine une relation de cause effet, bien quun certain nombre dobservations rapportesconfirmeraient ce fait.Une antibiothrapie inadapte, facteur de slection de germes, ou sesubstituant un acte chirurgical au lieu de lencadrer, fait courir lerisque de ne plus permettre de matriser simplement lesphnomnes infectieux [1].

    Propagation de linfection

    PARTIR DU FOYER INFECTIEUX INITIAL

    Elle se fait directement hors de la gencive, par voie sous-prioste, partir dune pricoronarite. partir de lespace desmodontal, linfection traverse los, dcolle leprioste, puis bientt le rompt et colonise les parties mollespriosseuses qui sont constitues par un tissu celluloadipeuxremplissant les espaces dlimits par les zones dinsertionsmusculoaponvrotiques au niveau des tables osseuses internes ouexternes (fig 1).

    Tableau I. Flore buccale endogne.

    Bactries Gram +

    Cocci arobies-anarabies facultatifs :Streptocoques alpha-hmolytiques ++++Streptocoques btahmolytiques +Streptocoques non hmolytiques +++Staphylocoques +++

    Cocci anarobies +++

    Bacilles arobies-anarobies facultatifs :

    Actinomyces +++

    Lactobacilles +++Diphtrodes ++++

    Bactries Gram -

    Cocci arobies-anarobies facultatifs +++

    Cocci anarobies ++++

    Bacilles arobies-anarobies facultatifs +

    Bacilles anarobies :

    Bacteroides +++

    Prevotella, Porphyromonas sp. +++

    Fusobacterium sp. +++

    Spirochtes +++

    Levures +++

    Virus ?

    ++++ : habituellement prsents et majoritaires ; +++ : habituellement prsents et minoritaires ; + : parfois prsentset minoritaires et transitoires.

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    1 Coupe frontale de la face passant par la premire molaire, daprs Testut et Jacob.1. Muscles de la face ; 2. muscle buccinateur ; 3. muscle mylohyodien ; 4. muqueusegingivale ; 5. muqueuse jugale ; 6. muqueuse palatine ; A. cellulite primaxillaire ex-terne volution gnienne haute ; B. cellulite primaxillaire externe volution buc-cale entre buccinateur et muqueuse ; C. il ny a pas de phlegmon palatin mais des abcssous-priosts ; D. cellulite primaxillaire externe volution buccale entre buccina-teur et muqueuse ; E. cellulite primaxillaire externe volution gnienne basse ; F. cel-lulite primaxillaire interne volution sus-mylohyodienne ; G. cellulite primaxil-laire interne volution sous-mylohyodienne, cest--dire sous-maxillaire.

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  • Paralllement, une propagation par voie veineuse et lymphatiqueest bien entendu possible, facteur de diffusion prcoce de linfection,dpassant rapidement les barrires anatomiques locales et envoyantdes mtastases septiques distance qui, avec le choc toxique,caractrisent ltat septicmique.

    ZONE DIMPLANTATION DE LA DENT CAUSALE

    Habituellement, linfection se localise au voisinage de la zonedimplantation de la dent causale ; elle peut cependant diffuser partir de ce site. Selon son appartenance maxillaire ou mandibulaire,sa situation antrieure ou postrieure, sa proximit par rapport auxtables osseuses et la situation de son apex par rapport aux insertionsmusculoaponvrotiques, linfection se dveloppe dans lune desunits formant le puzzle des rgions anatomiques maxillofaciales.Les apex correspondent au cul-de-sac muqueux vestibulaire auniveau des deux arcades dentaires, sauf au niveau mandibulaire oles apex molaires sont en position infrieure.Par rapport aux tables osseuses, les apex dentaires sont proches dela table externe du maxillaire, sauf les racines palatines desprmolaires et molaires (fig 2). Au niveau mandibulaire, la premiremolaire est en position axiale : en avant delle, toutes les dents sontplus proches de la table externe ; en arrire, elles jouxtent la tableinterne et on peut remarquer galement que les apex des deuxdernires molaires sont situs au-dessous de la ligne dinsertion dumuscle mylohyodien (fig 3, 4).Ainsi, les infections issues des dernires molaires peuvent-ellesensemencer directement la rgion cervicale et/ou lespace para-amygdalien, encore appel espace sous-parotidien antrieur ouptrygopharyngien (fig 5) [4], qui constitue un vritable carrefour

    stratgique pour la dissmination de linfection vers les autresespaces cervicaux et vers le mdiastin, via la gouttire vasculaire etlespace dcollable de Renke.En dehors des structures osseuses et du ct vestibulaire buccal, lapropagation des infections contourne les limites du musclebuccinateur et des muscles peauciers. ce propos, rappelonslexistence dune particularit anatomique de la rgion : la gouttirebuccinatomaxillaire qui vient souvrir en avant dans la rgiongnienne au niveau du quadrilatre de moindre rsistance deChompret (bord antrieur = bord postrieur du triangulaire deslvres, bord suprieur = bord infrieur du buccinateur, bordpostrieur = bord antrieur du masster, bord infrieur = bordinfrieur mandibulaire) ; ce niveau, la muqueuse buccale tapissedirectement les tguments de la rgion gnienne (fig 6).

    2 Arche dentaire maxillaire.

    3 Arche dentaire mandi-bulaire.

    4 Apex molaires et ligne oblique interne.

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    5 Espaces parapharyngs, daprs Couly.1. Espace sous-parotidien postrieur ou rtrostylien ; 2. rideau stylien ; 3. espace rtro-pharyngien ; 4. ligament sphnomaxillaire ; 5. aponvrose interptrygodienne ; 6.pine du sphnode ; 7. trou ovale, projection ; 8. pntration de la carotide externe ; 9.flche signalant le passage dans la loge parotidienne, la boutonnire de Juvara et les-pace ptrygomaxillaire ; 10. ligament ptrygomaxillaire ; 11. bandelette maxillaire ; 12.flche signalant le passage dans la gouttire parotidienne puis lespace rtrostylien ; 13.flche signalant le passage dans la loge sous-maxillaire puis lespace para-amygdalien ;14. muscle mylohyodien ; 15. ligament stylohyodien ; 16. apophyse stylode ; 17. ca-vit rhinopharynge ; 18. cavit hypopharynge ; 19. paroi oropharynge latrale ; 20.trompe dEustache.

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  • Enfin, du ct palatin, linfection se collecte en sous-priost et nediffuse pas.

    Tableaux cliniques

    CELLULITES AIGUS

    Tableau standard de cellulite circonscrite

    Cellulite sreuse

    La cellulite sreuse est le stade initial, purement inflammatoire ; lessignes de la desmodontite aigu prdominent : douleurs violentesspontanes, exacerbes par le contact de la dent antagoniste (dent trop longue ) et le dcubitus ; puis, peu peu, apparat unetumfaction assez mal limite, comblant les sillons ou dpressionsde la face, effaant les mplats. La peau en regard est tendue, lisse,rose ; elle est colle los sous-jacent, douloureuse avecaugmentation de la chaleur locale ; elle est lastique et ne prend pasle godet.Lexamen endobuccal retrouve une muqueuse souleve et rouge auvoisinage dune dent qui ne rpond pas aux tests de vitalit ; elle estlgrement mobile et la moindre tentative de percussion axiale seraittrs douloureusement ressentie. ce stade, les signes gnraux sont en rapport avec lintensit de ladouleur qui est calme incompltement par les antalgiques.Une radiographie panoramique est ncessaire pour prciser ltat delos autour de la dent responsable et raliser un bilan dedbrouillage du reste de la denture.

    Cellulite suppure

    En labsence de traitement appropri, la cellulite suppure sinstalledans les jours qui suivent et les caractres gnraux dun abcs sontmaintenant prsents.Le patient qui dort peu depuis plusieurs jours et qui salimentedifficilement dautant plus quexiste un trismus, est ple, fatigu,fbrile. Sa douleur est devenue lancinante avec cphales etsensation de battements au niveau de sa tumfaction faciale. ce niveau, la peau est rouge, chaude et luisante ; la palpationprudente permet de constater que cette tumfaction sest limite, ellefait corps avec los ; les tguments prennent maintenant le godetet, au bout dun certain temps dvolution, une fluctuation peut treretrouve.

    Dans la cavit buccale, lexamen difficile retrouve un soulvementmuqueux oblong, rouge et trs douloureux qui comble le cul-de-sacvestibulaire au voisinage de la dent causale ; cette constatation peutparfois galement tre faite au niveau palatin ou au niveau de latable interne de la mandibule. ce stade, en dehors de signes gnraux graves tmoignant dunetoxi-infection, il est crucial de dpister linstallation dventuelssignes locaux de gravit, dont la constatation doit permettredanticiper une volution pouvant mettre en jeu le pronostic vitalou fonctionnel :

    un rythme qui, partir de la tumfaction, tend stendre versla partie basse du cou ou dj vers les creux sus-claviculaires et lafourchette sternale (fig 7) ;

    une tumfaction sus-hyodienne latrale qui tend progresser versla rgion cervicale mdiane, ou linverse (fig 8) ;

    une crpitation neigeuse au palper de la tumfaction ;

    une tumfaction du plancher buccal, qui nest plus la collectionlimite au niveau de la table interne de la mandibule et parfois djassocie un dme lingual dbutant (fig 9) ;

    une douleur oropharynge trs vive, qui gne la dglutitionsalivaire, saccompagnant dun trismus serr ;

    une tumfaction jugale qui ferme lil du patient (fig 10).

    volution

    Lvolution spontane de cet abcs est encore malheureusementobserve ; le plus souvent, la collection se fistulise la peau et/ou la muqueuse : cette soupape de scurit , si elle permet unsoulagement transitoire, laisse les problmes en place ; et pour peuquun traitement antibiotique efficace soit institu, le passage la chronicit est assur.

    abc

    d

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    6 Muscle buccinateur et rgion gnienne, daprs Ginestet.a. Base de los malaire ; b. fosse ptrygomaxillaire ; c. fosse canine (muscles zygomati-ques) ; d. vestibule buccal ; e. abcs de Chompret et LHirondel ; f. fuse vestibulaire duprcdent ; g. espace interptrygodien.

    7 Diffusion de lry-thme.

    8 Diffusion de la tum-faction cervicale.

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  • Cette volution peut galement se faire vers des complicationspropres lunit anatomique dans laquelle linfection sestdveloppe, ou vers la diffusion de linfection vers les rgionsvoisines, pouvant son tour gagner les espaces cervicaux, voire lemdiastin.Au total, le diagnostic de cellulite aigu nest pas en gnral trsdifficile poser : lanamnse, lexamen clinique exo- et endobuccal,un bilan radiographique simple sont suffisamment explicites, mmeen cas de localisation particulire, comme nous allons le voir.

    Tableaux particuliers en fonction de la localisationde linfection

    Cellulites primandibulaires

    Groupe incisivocanin

    La collection (fig 11) se dveloppe du ct de la table externe o ellecontourne les insertions des muscles carr et houppe du menton :au-dessus, elle est superficielle, vestibulaire, donnant un aspect degrosse lvre ; au-dessous, elle est profonde et se dveloppe danslminence mentonnire, voire la rgion sous-mentale (fig 12).Ltiologie de la mortification incisive due un traumatisme oubliest classique et, en pratique, ce tableau peu frquent nappelle pasde discussion diagnostique.

    Groupe prmolomolaire

    Diffrentes localisations peuvent se rencontrer, voire sassocier.Le plus souvent, la collection se situe en dehors de la mandibule.

    Cellulite gnienne (fig 13, 14) : la symptomatologie est dominepar la limitation douverture buccale dautant plus intense que la

    dent est postrieure avec association dune otalgie rflexe. Lesoulvement muqueux vestibulaire est centr en regard de la dentcausale (fig 15) ; au bout dun certain temps dvolution, parfoisdemble, une tumfaction gnienne, au-dessus du bord infrieurde la mandibule, se dveloppe de faon concomitante. Lanatomiede la rgion explique pourquoi l abcs migrateur oubuccinatomaxillaire de Chompret et LHirondel se collecte dans cettergion aprs que le pus, issu de lalvole de la dent de sagesse, achemin le long de la gouttire buccinatomaxillaire. En fait, les

    9 dme du plancher buccal.

    10 dme orbitaire.

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    11 Cellulites de la rgion labiomentonnire.A. Cellulite labiale infrieure par infection apicale de lincisive centrale.B. Cellulite du menton par infection apicale de lincisive centrale.1. Muscle carr du menton ; 2. muscles de la houppe du menton.

    *A*B

    12 Cellulite mentonnire.

    1

    2

    13 Cellulite vestibulog-nienne basse par infectionpriapicale de la premiremolaire infrieure.1. Muqueuse vestibulaire ;2. muscle buccinateur.

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  • infections provenant des molaires empruntent le mme chemin ; cequi peut rendre difficile lidentification de la dent causale.Quoi quil en soit, le diagnostic de cette cellulite ne pose pas dedifficult ; le kyste sbac abcd peut tre voqu pour discuter.

    Cellulite masstrine : elle est peu frquente et, classiquement,l accident de la dent de sagesse en constitue le type dedescription ; cependant, lanatomie nous apprend que cette dent estlinguale : il faut donc admettre quil sagit plus volontiers dunaccident sur dent de sagesse en malposition avec racinesvestibulaires. Les autres molaires sont exceptionnellement en cause.Le tableau est domin par un trismus trs serr et des douleursintenses qui rendent compte de la difficult de lexamen : latumfaction est plaque sur la face externe de langle mandibulaire(fig 16), tandis quune tumfaction vestibulaire est visible en dehorsdu bord antrieur de la branche montante. Le problme ici est debien voir si la collection na pas tendance stendre au niveau dela face interne, ou au niveau de la partie postrieure du plancherbuccal, ce qui change radicalement le degr durgence. En effet, lacellulite collecte initialement sous le masster peut diffuser parlchancrure sigmode vers la rgion para-amygdalienne et lesespaces infratemporaux. Le tableau de cette cellulite ne peut treconfondu avec celui dune parotidite, qui comble lespace inter-mandibulo-mastodien en soulevant le lobule de loreille.Lanamnse et lexamen endobuccal retrouvant un coulement depus par lorifice du canal de Stnon, liminent cette hypothsediagnostique.Parfois, labcs se collecte en dedans de la mandibule, de part etdautre du muscle mylohyodien. Le trismus, la douleur, rendentgalement lexamen difficile.

    Cellulite sous-mylohyodienne (fig 8, 17) : la tumfaction fait corpsavec le bord basilaire de la branche horizontale et stend danslespace sus-hyodien latral, pour voluer vers les tgumentscervicaux. Le plancher buccal est dmateux simplement : lacollection nest pas ce niveau. Ce nest pas une sous-maxilliteaigu : la tumfaction reste spare du bord infrieur de lamandibule ; ce nest pas un adnophlegmon cervical, dont le pointde dpart se situe au niveau de la rgion sous-digastrique.

    Cellulite sus-mylohyodienne : cest la cellulite du plancherbuccal , peu frquente, dont le danger primordial est lobstructiondes voies ariennes. La dent de 6 ans en est souvent la cause (fig 18).La tumfaction est colle la table interne de la branche horizontale

    14 Cellulite gnienne.

    15 Tumfaction vestibulaire.

    16 Cellulite masstrine.

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    c d

    17 Cellulite sous-mylo-hyodienne.a. Muscle mylohyodien ; b.loge sublinguale ; c. logesous-maxillaire ; d. fusesous-cutane.

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    c

    18 Cellulite sus-mylo-hyodienne, du plancherbuccal.a. Muscle mylohyodien ; b.glande sublinguale ; c.glande sous-maxillaire.

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  • en regard de la dent causale, puis elle gagne le sillon pelvilingual :tumfaction sous-muqueuse rouge quil sera facile de diffrencierdune priwhartonite (antcdents, pus lorifice du canal deWharton, radiographie occlusale). Enfin, le creux sous-mandibulairese comble. Les signes fonctionnels sexacerbent : douleur, trismus,dysphagie avec hypersalivation et gne llocution. Il fautconsidrer cette cellulite comme une urgence absolue ds ce stade ;en effet, plus ou moins rapidement ldme saccrot et la langue setrouve refoule, dautant plus vite que la cellulite stend versloropharynx et vers le plancher buccal antrieur. Le danger est dslors patent, chez un patient en quilibre ventilatoire prcaire, quedes manuvres difficiles dintubation peuvent dcompenserbrutalement (fig 19).Cellulites postrieures (fig 20).

    Au niveau de la face interne mandibulaire, elles partagent lemme degr de gravit que la cellulite du plancher, dont ellespeuvent tre lextension. Ici encore le trismus serr, la dysphagieintense, lotalgie violente, rendent compte de lagitation du maladequi soppose toute tentative de mobilisation. Lexamen permetdifficilement didentifier la molaire responsable, bien souvent la dentde sagesse ; il est possible de visualiser le bombement du pilierantrieur du voile avec lamygdale djete en dedans. Le reste duvoile est normal ; il nexiste pas ddme de la luette. Cesconstatations importantes permettent dcarter le diagnostic dephlegmon priamygdalien et de bien reconnatre lorigine dentaire

    du processus infectieux. Au niveau cervical, le phlegmonpriamygdalien saccompagne dune adnopathie sous-digastriquetrs douloureuse, mais qui reste mobilisable ; tandis que lephlegmon de la face interne se collecte dans lespace sous-parotidienantrieur, puis tend gagner la rgion sous-maxillaire, qui nen estque la continuit anatomique : leffacement du mplat sous-mandibulaire, succde plus ou moins brve chance, unecollection latrale comme il a t vu prcdemment. Sachantgalement que lespace sous-parotidien antrieur est le carrefour desloges anatomiques cervicofaciales, quil met en relation avec lesespaces celluleux profonds conduisant au mdiastin, lexamentomodensitomtrique est indispensable pour connatre les limites dela collection et adapter les voies dabord pour drainer correctementla collection. Cette cellulite est heureusement dobservationexceptionnelle.

    La cellulite temporale (fig 21) est galement exceptionnelle de nosjours ; sa complication primordiale est la myosite rtractile dumuscle temporal responsable dune constriction permanente. Cettecellulite complique la prcdente, ou une cellulite masstrine ;cliniquement, la dformation externe est discrte : il existe uneffacement du mplat suprazygomatique par rapport au ct sain,tandis que les signes dj voqus sont retrouvs au niveau duvestibule buccal.

    Cellulites primaxillaires

    Par dfinition, elles ne se rencontrent quau niveau externe parrapport los : l o existe du tissu cellulaire. Du ct palatin, lafibromuqueuse, peu extensible, adhre fermement au plan osseux,ce qui limite le dcollement, donnant un aspect en verre demontre .

    Groupe incisivocanin

    De faon analogue aux incisives mandibulaires, la collection issueen gnral dune incisive centrale contourne ici le musclemyrtiforme (fig 22) et intresse, soit, au-dessus de lui, le seuilnarinaire, soit, au-dessous, la lvre suprieure en museau de tapir (fig 23). Lincisive latrale peut parfois donner ce tableau, ou unecellulite vestibulaire, ou, de faon plus spcifique, un abcs palatin.La canine est responsable dune collection vestibulaire etnasognienne, saccompagnant dun dme diffusant rapidement la paupire infrieure.Ces cellulites sont diffrencier, bien sr, dinfections cutanesstaphylococciques (fig 24) dont elles partagent toutefois le dangerde thrombophlbite de la veine angulaire de la face.

    Groupe prmolomolaire (fig 25, 26, 27)

    Les infections priapicales des racines palatines de la premireprmolaire ou des deux premires molaires sont responsables

    19 volution dune cellu-lite du plancher.

    20 Phlegmon de la faceinterne de la branche mon-tante.

    21 Cellulite temporaledroite.

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  • dabcs palatins (fig 28). Du ct externe, tout dpend de la longueurdes racines par rapport la limite dinsertion maxillaire dubuccinateur : au-dessous se constitue un abcs purementvestibulaire ; au-dessus se forme un abcs jugal qui bombe dans levestibule buccal suprieur et distend la joue en stendant vers lapaupire infrieure, dont ldme ferme la fente palpbrale au boutdun certain temps dvolution. Le danger primordial est celui dephlegmon priorbitaire avec son risque de ccit (fig 10, 29).Chez lenfant, il est important de souligner la rapidit avec laquellepeut voluer ce type de cellulite : le traitement ne souffre aucunretard.Enfin, cest plutt loccasion dun pisode carieux ou parodontalque la dent de sagesse suprieure se mortifie ; elle peut treresponsable dun exceptionnel abcs infratemporal : lasymptomatologie fonctionnelle est bruyante (trismus, douleurshmifaciales pulsatiles, fivre), les signes physiques dsignant cettergion profonde apparaissent progressivement : dme temporal

    puis jugal, dme bipalpbral puis installation dune exophtalmieet dune limitation de loculomotricit, dysesthsies sous-orbitaires

    1

    22 Cellulite de la rgion nasolabiale.A. Cellulite labiale suprieure par infection priapicale delincisive centrale.1. Muscle myrtiforme.B. Cellulite sous-narinaire par infection priapicale delincisive centrale.

    *A *B

    23 Cellulite labiale suprieure.

    24 Staphylococcie labiale.

    1

    2

    3

    4

    25 Cellulite vestibulairesuprieure.1. Sinus maxillaire ; 2.muscle buccinateur ; 3. mu-queuse ; 4. fibromuqueusepalatine.

    1

    2

    3

    4

    26 Cellulite jugale.1. Sinus maxillaire ; 2.muscle buccinateur ; 3. mu-queuse vestibulaire ; 4. fi-bromuqueuse palatine.

    27 Abcs sous-priostpalatin.

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  • et bombement des culs-de-sac vestibulaires suprieur et infrieur.Le scanner est indispensable pour localiser la collection.Le risque primordial est celui de thrombophlbite ptrygodienneavec son risque dextension au sinus caverneux.

    Abcs sous-priosts (fig 30)

    Ces collections se dveloppent dans des zones o la muqueusebuccale adhre au prioste sans couche de tissu cellulaireintermdiaire : cette disposition existe au niveau palatin, comme il at vu prcdemment, et au niveau de la fibromuqueuse gingivaleattache ; les parulies sont de petits abcs, surtout rencontrs chezlenfant, provoqus par linfection apicale de dents temporaires, quise fistulisent rapidement, puis se reforment en labsence detraitement, ou se prennisent sous forme dune fistule gingivalechronique.

    Un tel tableau peut se rencontrer galement chez ladulte danslvolution de poches parodontales profondes, ou de dentsrhizalyses.

    Cellulites aigus diffuses

    Par opposition au phlegmon circonscrit, on dcrit sous le nom dephlegmon diffus, linflammation diffuse du tissu cellulaire, sanstendance aucune la limitation, complique par la ncrose tenduedes tissus enflamms... On le dsignait sous le nom de phlegmongangreneux, drysiple phlegmoneux... (Lecne) [5].Ces infections rares, mortelles pour un tiers des patients, sont prsent dsignes sous le nom de fasciites ncrosantes ; elles ne sontpas spcifiques de la rgion cervicofaciale, mais dans cettelocalisation, un point de dpart dentaire est retrouv dans deux tiersdes cas [7].

    tiopathognie [7]

    Ces fasciites surviennent plus volontiers chez des patients auxdfenses amoindries ; parfois, cependant, aucune pathologie associene peut tre retrouve. Les germes incrimins sont bien entenduissus de la flore buccale, dont principalement le streptocoquepyogne (hmolytique groupe A) le plus souvent associ desgermes anarobies tels Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides.Comme le soulignaient les auteurs classiques, lunit pathogniqueest la ncrose extensive : elle intresse dabord laponvrosesuperficielle et le tissu hypodermique sus-jacent, o est retrouveune thrombose vasculaire provoque par linfection, qui vaprovoquer son tour une ncrose des plans superficiels.Plusieurs notions fondamentales pour la prise en charge peuventtre dduites de ce qui prcde :

    il sagit dune toxi-infection avec souvent production de gaz parles anarobies, ce qui aggrave les dcollements et la ncrose ;

    lextension est rapide et profonde : les signes cliniques sont enretard ; cest insister sur limportance dun scanner demandprcocement pour faire le bilan de cette extension au niveau cervicalet savoir si le mdiastin est dj menac ;

    le geste chirurgical de dbridement, fondamental pour lepronostic, doit anticiper lextension plutt que la suivre : cest ungeste lourd de consquence.

    Clinique

    Demble, les signes gnraux sont intenses, tmoignant dunsyndrome septique grave pouvant conduire un tat de choc. Auniveau de la rgion de dpart, il existe un dme et surtout unerougeur qui diffuse au niveau des tguments cervicaux, au sein delaquelle il existe parfois des phlyctnes hmorragiques ; la palpationpeut retrouver la crpitation neigeuse. Un peu plus tard sinstallentquelques taches cyaniques tmoignant de la ncrose superficielle.Cest sans attendre quil faut prendre en charge le patient encollaboration avec le ranimateur ; obtenir le scanner

    28 Abcs sous-priostpalatin.

    29 Voie de propagation orbitaire des cellulites dentaires.

    30 Parulie.

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  • cervicothoracique en urgence qui permet de situer le niveau desdcollements et des poches hydroariques par rapport au mdiastinet guide lintervention.Cette situation dramatique a conduit des descriptions de tableauxcliniques particuliers en fonction de la rgion anatomique de dpartde linfection ; nous les rappelons brivement.

    Phlegmon du plancher buccal de Gensoul ( Ludwigs angina desAnglo-Saxons)

    Linfection point de dpart dune molaire infrieure gagne lesloges sus- et sous-mylohyodiennes pour stendre trs rapidementvers la rgion sous-mentale et le tissu cellulaire centrolingual, puisvers le ct oppos ; tandis que lextension en profondeur dmarre partir de lespace para-amygdalien et partir de la loge hyo-thyro-piglottique vers lespace prtrachal.Tous les signes cliniques dcrits prcdemment sont ici exacerbs,ldme pelvilingual est majeur ; la dyspne saggrave rapidement.

    Cellulite diffuse faciale (de Ruppe, Petit-Dutaillis, Leiboviciet Latts, Cauhp)

    La molaire infrieure est toujours en cause ; la cellulite, dabordjugale, diffuse rapidement vers la rgion masstrine et vers la fosseinfratemporale. Son extension cervicale mais surtout endocrnienneconditionne le pronostic.

    Cellulite diffuse pripharyngienne (angine de Snator)

    Elle succde une infection amygdalienne ou de la dent de sagesse ;dyspne, dysphonie et dysphagie sont prsentes. Le pharynxapparat rouge, tumfi sur toute sa surface ; le cou est proconsulaire . Lextension mdiastinale est particulirementrapide.Ces fasciites diffuses ne sont pas proprement parler des cellulitesinitialement circonscrites, qui se sont tendues aux loges voisinesfaciales, voire cervicales qui constituent lentit appele cellulitesdiffuses : il manque ces dernires la composante de ncroseextensive. Cependant, lexprience montre que lon peut se trouveren prsence de tableaux intermdiaires , du fait dune volutionspontane plus longue, ou du fait dun traitement inappropri quiaura slectionn des germes plus agressifs, anarobies notamment,ou amoindri les dfenses immunitaires.

    CELLULITES SUBAIGUS

    Le point de dpart est une cellulite aigu circonscrite standard qui,soit volue spontanment, soit ne bnficie pas dun traitementcomplet.La persistance du foyer causal assure lensemencement infectieux,malgr le renouvellement des cures dantibiotiques et pour cause :la collection purulente initiale sest rduite, parfoisconsidrablement, et tend sentourer dune gangue inflammatoirequi volue plus tard vers la sclrose, prennisant laffection et crantune barrire efficace au traitement mdical.Actuellement, deux tableaux cliniques sont habituellementrencontrs.

    Tumfaction qui trane

    Cest au bout de plusieurs semaines aprs le dbut de laffectionque le patient consulte, par exemple, pour un trismus serr si unemolaire (infrieure bien souvent) est en cause, une tumfaction etdes douleurs latrofaciales, associes un fbricule ; le foyerinfectieux persiste, ou a t trait. Lvolution aprs la thrapeutiquemise en uvre na pas t franchement favorable amenant laprescription de nouveaux antibiotiques, danti-inflammatoires nonstrodiens, voire de corticodes dans le but de faire cder un trismusinquitant. lexamen, la tumfaction faciale est dure, mal limite, un peusensible, la peau en regard est peu inflammatoire ; les doigts

    nimpriment pas de godet et ne retrouvent pas de fluctuation. Enendobuccal, un comblement vestibulaire indique la rgion causale,o, soit la dent est toujours l, soit le site davulsion nest pas encorecicatris et inflammatoire [3].Un examen radiographique est indispensable pour prciser ltat delalvole et de los environnant : persiste-t-il un foyer infectieux(granulome, kyste, squestre osseux si lavulsion a t difficile) ? Uneostite est-elle en train de se constituer ?Le terrain sur lequel se dveloppe cette infection tranante doit treprcis.Il faut prvenir le patient quun geste de rvision simpose sur lacollection et le foyer initial, puis lui expliquer quune rducationtrs attentive doit tre mise en uvre pour rcuprer son amplitudedouverture buccale, qui peut rester limite toutefois si une myositesest installe.Au cours du geste de rvision, il faut procder des prlvementsbactriologiques la recherche dune infection spcifique, ainsi qudes prlvements pour examen anatomopathologique.

    Collection sous-cutane (fig 31)

    Elle peut constituer une volution de la forme prcdente.La collection est situe directement sous les tguments au niveaudune zone de moindre rsistance comme le quadrilatre deChompret dans la rgion gnienne, ou la rgion mentale, plusrarement dans la rgion sous-maxillaire ou nasognienne.Linspection rvle une tumfaction nodulaire, assez bien limite,rougetre, avec une couverture cutane amincie sur son sommet. Lapalpation peut mettre en vidence ce niveau une fluctuation.Lexamen endobuccal est superposable celui de la formeprcdente.

    volution

    Elle se peut se faire vers le rchauffement : cest le retour au tableauaigu avec ses consquences et ses complications.Le passage la chronicit donne un tableau assez voisin avec laperception par le patient dun noyau dans sa joue, puisinsidieusement se constitue une fistule au fur et mesure que lapeau se dprime et sinfiltre.Une autre ventualit, rare actuellement, est linstallation etlvolution sur le mode subaigu dun placard tgumentaire infiltr,rougetre, mal limit, la surface mamelonne ; un peu de pus oude liquide sreux louche fait issue du centre de certains de cesplacards.Hormis une infection dorigine cutane, une infection spcifique(fig 32, 33) doit tre voque et recherche par les prlvementsbactriologiques adquats aprs contact avec le laboratoire.

    31 Collection subaigu sous-cutane.

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  • FISTULES DORIGINE DENTAIRE

    Ce ne sont pas des affections trs frquentes. Elles sontdiagnostiques souvent loccasion dune n-ime pousseinfectieuse, pour laquelle un avis spcialis est demand ; en effet,la plupart du temps, le patient est ngligent vis--vis de sa denture,comme de ce bouton , qui est l depuis longtemps et qui nelinquite pas parce que la pommade qui lui a t prescrite rsoutrapidement les pisodes infectieux, au cours desquels il constate unpetit coulement sropurulent.Lpisode aigu initial, qui a t calm par un traitement antibiotique,est compltement oubli. Cependant, la fistule peut aussi tre laconsquence dun foyer qui sest constitu bas bruit.

    Au niveau muqueux

    Laspect de la fistule a t voqu lors de ltude des parulies ; ellesige pratiquement toujours au centre dune saillie bourgeonnanteplus rouge que la muqueuse environnante.

    Au niveau du revtement cutan

    Laspect clinique (fig 34A) est celui dune pustule centre par unorifice fistuleux inflammatoire, do peut sourdre un peu desrosit ; parfois, la lsion cutane prend laspect dunbotryomycome qui masque lorifice de la fistule ; parfois enfin, trsancienne, elle prend un aspect infundibuliforme au sein dune zonecutane rtracte qui adhre los sous-jacent.La topographie de ces fistules est logiquement la mme que celledes cellulites ; ce qui permet dans une certaine mesure dvoquer tel

    ou tel groupe dentaire mandibulaire (mentonnires, sous-mandibulaires, gniennes basses), ou maxillaire (gniennes hautes,nasogniennes, trs rarement sous-palpbrales). Cependant, destrajets fistuleux moins directs, voire erratiques, peuvent treobservs.Le diagnostic repose encore une fois sur les donnes delinterrogatoire, de lexamen clinique retrouvant un cordon joignantla fistule au foyer causal, confirm par la radiographie (fig 34B).En pratique, il faut carter linfection spcifique dj vue, une fistuledu premier arc branchial dans la rgion sous-mandibulaire ; unaspect atypique, rtract, atone, doit faire voquer un pithliomadans les rgions gnienne ou nasognienne et conduire une biopsieau moindre doute diagnostique.

    TraitementLe traitement mdicochirurgical de linfection associ celui de saporte dentre est un principe intangible.

    TRAITEMENT DES CELLULITES AIGUS CIRCONSCRITES

    Mthodes

    Vis--vis de la cellulite

    PonctionElle peut tre propose pour confirmer une collection, pour effectuerun prlvement bactriologique avant le drainage ; il sagit dungeste diagnostique qui est insuffisant comme moyen dvacuationde la collection.

    32 Actinomycose.

    33 Tuberculose jugale.34 A. Fistule chronique.

    B. Granulome apical responsable.

    *A

    *B

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  • Drainage chirurgical

    Endobuccal, cervical ou les deux associs, il doit tre effectu dansles conditions dasepsie habituellement respectes pour touteintervention dans cette zone. Lanesthsie doit tre adapte lampleur prvisible du geste.Drainage endobuccal.

    En vestibulaire, au niveau maxillaire et au niveau de larcantrieur mandibulaire, le bistouri incise horizontalement ausommet de la tumfaction directement vers la corticale externe sur2 cm ; la spatule-rugine dcolle le prioste le plus largement possiblependant que laide aspire la collection ; il faut tre prudent dans largion dmergence du nerf alvolaire infrieur. Lincision est laissebante ; il nest pas indispensable de mettre en place une lame ouune mche si le dcollement a t suffisamment large : il sagit dungeste rapide, ralisable au fauteuil.Au niveau maxillaire, lincision vestibulaire permet de contrlertoutes les collections.

    En lingual, il convient de procder de la mme manire, sachantcependant que le dcollement doit se faire avec prcaution bien aucontact de la table interne.Il est prfrable de dcaler lincision muqueuse en vestibulaire oulingual par rapport lalvole de la dent causale si une extractionest pratique dans le mme temps : le dcollement sous-priost estainsi plus facile raliser, parce que la muqueuse offre plus de laxitque si le dcollement est effectu partir de lalvole au niveau dela muqueuse attache ; par cette mthode galement, lorifice dedrainage se referme moins vite.

    Au niveau palatin, il est conseill dexciser un quartier dorangede fibromuqueuse au sommet de la tumfaction : le drainage estplus complet et la muqueuse, en se rappliquant sur la vote, nebouche pas lorifice de drainage ; ce qui est habituel en cas dincisionsimple. La cicatrisation muqueuse volue en rgle rapidement sansncessiter de protection particulire de la vote.

    Au niveau postrieur, il faut bien reprer la saillie du bordantrieur de la branche montante et inciser verticalement vers leversant externe ou interne de ce repre, en fonction de la situationde la collection. Ensuite, la rugine dcolle largement en sous-priost ; puis, il est conseill de contourner le bord antrieur pourdcoller le versant oppos de la branche montante, o une petitecollection, qui tait pass inaperue au cours de lexamen clinique,peut parfois tre retrouve et vacue. L encore, un dcollementlarge permet de se passer de tout matriel endobuccal.En pratique, dans cette situation, les conditions dexamen sontdifficiles, lexposition rduite par le trismus, la cellulite souventcollecte au niveau cervical : lintervention est mene le plus souventsous anesthsie gnrale permettant une exploration complte.Exceptionnellement, lextension de ce type de cellulite dans la fossetemporale amne raliser un drainage externe par une incisionhorizontale suprazygomatique associe aux voies dabordendobuccales prcites ; une lame de drainage est passe souslarcade zygomatique pour rejoindre le vestibule buccal postrieur.Drainage cervical.Il est men par une incision horizontale parallle au bord infrieurde la mandibule, au point dclive de la tumfaction, comme pourun abcs standard. La longueur de lincision na pas besoin dtretrs importante, mais suffisante pour permettre au chirurgien dypasser lindex. Les plans sous-cutans sont disciss avec une pince hmostase, ce qui donne accs la collection qui est aspire, aprsun ventuel prlvement bactriologique.Au fauteuil, habituellement, il est difficile den faire beaucoup plus ;chez le patient endormi, loprateur peut explorer au doigt la cavitde labcs et en effondrer tous les cloisonnements, ralisant de cefait un geste de drainage beaucoup plus efficace.L intervention se termine par la mise en place dun dispositif pourlavages aux antiseptiques et aspirations journaliers : une lameondule, ou deux petits tubes de silicone souple, en canon defusil , font laffaire.

    Comme il a t vu, les cellulites des espaces postrieurs se collectentdans lespace para-amygdalien ; la rgion sous-mandibulaire est enrgle le point dclive de cet abcs : il est ais de contrler ces espacesprofonds partir dune incision de cette rgion.Plusieurs incisions cervicales tages et/ou controlatrales peuventtre ralises suivant la situation et lextension de la collection. Demme, une incision endobuccale concomitante est souventncessaire pour contrler correctement une collection tendue.Enfin, il est indispensable de surveiller attentivement les suitesopratoires pour voir temps si le drainage effectu est satisfaisantou doit tre repris ou largi.Anesthsie.Anesthsie locale : elle peut tre administre au fauteuil. Lesproduits les plus couramment utiliss sont : lidocane (Xylocanet),procane (Novocanet), mpivacane (Scandicanet), surtout, dansnotre spcialit, en solution adrnaline ou non, suivant leffetrecherch (augmentation du pouvoir anesthsique, vasoconstrictionlocale). Lefficacit de ces produits est mdiocre en phase aigu : cesont des bases faibles qui sont inactives pour partie par lacidoselocale au niveau du sepsis. En pratique, il nest gure possibledeffectuer plus quune injection intramuqueuse traante lendroit de lincision : lanesthsie est prcaire et le geste prvu doittre rapide. Les blocs tronculaires aux anesthsiques locaux sontplus efficaces en thorie mais ncessitent de matriser parfaitementla technique dans des conditions dexposition parfois difficiles.Une anesthsie de contact par le froid peut galement tre appliqueau niveau tgumentaire ; toutefois, lapplication de froid estdouloureuse, lanesthsie est superficielle et de trs courte dure :elle peut servir pour lincision, pas beaucoup plus.Rappelons enfin que toute sdation complmentaire intraveineusedoit tre proscrite au cabinet pour tout acte chirurgical, si lesconditions de scurit maximale et de comptence ne sont pasrespectes.Anesthsie gnrale : les antcdents mdicochirurgicaux sontcolligs et nots sur lobservation du patient servant de relais envue de la consultation danesthsie :

    terrain atopique et/ou allergique ;

    pass cardiovasculaire et notamment valvulopathie aortique oumitrale, coagulopathie ;

    diabte insulinodpendant, immunosuppression ;

    tat nutritionnel, etc.Une ventuelle intubation difficile est systmatiquement recherche :

    le critre de Mallampati, qui reste le critre de base en vue duneintubation difficile, nest pas un bon moyen compte tenu duntrismus associ possible aux cellulites dentaires ;

    louverture buccale peut tre limite ; il faut coter cette ouverture ;

    la mobilit du rachis cervical ;

    la localisation de la cellulite a son importance ; une cellulite duplancher buccal, du fait de sa diffusion dans les parties molles, peutentraner des difficults dintubation et surtout poser des problmeslors de lextubation (risque ddme postopratoire).Les traitements associs pris par le patient sont notifis et font lobjetdun ventuel relais avant lintervention : traitementantihypertenseur, traitement anticoagulant, insulinothrapie,fractions coagulantes intraveineuses (maladie de Willebrand parexemple).Lanesthsie gnrale permet, compte tenu de la douleurpriopratoire, daugmenter le confort du patient, en permettant auchirurgien deffectuer un geste complet en un seul temps.Bien entendu, les rgles de scurit de base doivent tre respectes(dcret scurit en anesthsie, jene du patient, consultationpropratoire, passage en salle de surveillance postinterventionnelle[SSPI].)La ranimation peropratoire est relativement simple :

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  • voie veineuse, rhydratation priopratoire ;

    poursuite de lapport de drivs sanguins (fractions coagulantes) ;

    poursuite de lantibiothrapie en cours ;

    dbut dune analgsie suffisante commencer en peropratoire.Pour la priode de rveil, il faut distinguer les drainages par voieexterne associs ou non des avulsions dentaires, le drainageendobuccal de la cellulite avec les risques dinhalation pulmonaireseptique, et les cellulites du plancher buccal qui posent desproblmes de rveil et dextubation compte tenu de ldmepriopratoire. Ces patients sont admis en units de soins intensifsen cas de problmes et peuvent ntre extubs quaprs la disparitionde la composante dmateuse.Analgsie postopratoire.Comme pour lintervention chirurgicale, la douleur postopratoiredoit tre prise en compte, de faon systmatique en sortie de blocopratoire puis de faon plus rationnelle dans les suites en faisantappel aux chelles visuelles analogiques de la douleur.Les mdicaments non morphiniques les plus utiliss sont, dans lesformes intraveineuses :

    propactamol (Pro-Dafalgant) ;

    chlorhydrate de tramadol (Topalgict) ;

    nfopam (Acupant).Les drivs morphiniques par voie gnrale :

    morphiniques morphine et drivs (codine) ;

    morphiniques agonistes-antagonistes (nalbuphine,buprnorphine).Les mdicaments assurant le relais per os (pris ds que possible) ouprescrits au cabinet peuvent tre :

    drivs codins (Efferalgan Codinet) ;

    dextropropoxyphne (Antalvict, Di-Antalvict).Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) (ktoprofne,diclofnac, acide niflumique) ne sont pas indiqus dans ce type depathologie car ils augmentent le risque de saignement enpostopratoire et diminuent les rponses de lorganisme linfection.

    Vis--vis de linfection

    En ambulatoire, au cabinet

    La prescription dune antibiothrapie est probabiliste et, comptetenu des germes habituellement en cause, peuvent tre proposs :amoxicilline + acide clavulanique (1,5 g/j), spiramycine +mtronidazole (6 cp/j), clindamycine (0,6 1,2 g/j), pristinamycine(1-2 g/j).La dure de prescription, initialement de 5 jours, est revoir enfonction de lvolution et des rsultats dun ventuel prlvementbactriologique.

    Au cours dune hospitalisation

    Pour drainage au bloc opratoire dune cellulite dj plus grave eten attendant les rsultats de la bactriologie, le schma suivant peuttre propos :

    ampicilline :

    2 g intraveineux en 30 minutes propratoire ;

    1 g intraveineux ou per os toutes les 8 heures ;

    association possible aux imidazols, 0,5 g toutes les 8 heures ;

    amoxicilline :

    2 g intraveineux en 30 minutes propratoire ;

    1 g intraveineux ou per os toutes les 8 heures ;

    association possible lacide clavulanique ;

    vancomycine :

    en cas dallergie aux pnicillines ;

    1 g intraveineux toutes les 12 heures ;

    association possible aux imidazols, 0,5 g toutes les 8 heures.Ce traitement doit tre adapt ds les rsultats bactriologiquesconnus. La voie dadministration et la dure du traitement varientsuivant le type dinfection, son extension et son volution soustraitement.Chez les patients immunodprims, il faut couvrir les bacilles Gram ngatif arobies et anarobies par une btalactamine largespectre : uridopnicilline +/- inhibiteurs de btalactamases.Toute infection dentaire chez un valvulaire ncessite videmmentdes prcautions appropries.Le traitement antiseptique est dans tous les cas un adjuvantprimordial, tant en bains de bouche ( dbuter quelques heuresaprs lintervention), quen irrigation par le systme de drainage misen place et, au mieux, deux fois par jour jusqu son ablation.

    Vis--vis de la porte dentre infectieuse

    Cest, au minimum, la trpanation dentaire avec le drainage pulpaireet, au maximum, lextraction dentaire avec le curetage chirurgicalde lalvole et du tissu parodontal.Au cabinet, le traitement dentaire est assez souvent impossible raliser dans le mme temps que le drainage : lanesthsie localenest pas suffisante, contraignant attendre un refroidissement sous traitement mdical, avant de raliser un geste complet.En fin de compte, la dcision de conservation de la dent estfonction :

    dabord, des conditions gnrales : la gravit du tableau infectieux,une pathologie associe peuvent contre-indiquer formellement delaisser subsister plus longtemps un foyer infectieux patent ;

    ensuite, des conditions locales : la dent peut ne pas trercuprable du fait de lampleur de la destruction carieuse, du faitde lextension de lalvolyse priapicale, notamment tendue auxfurcations radiculaires, ou du fait de la parodontolyse. Laconservation peut tre difficile au cas o une reprise de traitementcanalaire est indispensable, notamment sur une pluriradicule,et/ou quand la morphologie radiculaire laisse prvoir un checpossible ;

    enfin, de lattitude du patient vis--vis de lentretien de sa dentureet de sa dcision claire par lexplication des critres gnraux etlocaux noncs ci-dessus.Malheureusement, il est encore assez frquent quau cours duneintervention pour traitement dune cellulite, on soit amen radiquer, avec laccord du patient, dautres foyers infectieux quifont peser la menace dune volution aigu semblable dans un dlaiplus ou moins long.

    Indications

    Quel est le degr durgence ? Quels moyens utiliser ? La rponse ces questions dpend de ltat du patient, du stade de la cellulite, desa situation et de son extension, de lampleur du geste prvoir etde ses consquences.Premire situation : il sagit dune urgence dont la prise en charge enmilieu hospitalier ne se discute pas.

    Le patient est en mauvais tat gnral du fait dune infectionsvre et/ou parce quil est fatigu, dnutri ;

    il existe des signes cliniques locaux de gravit ; la cellulite estgalement inquitante de par sa localisation postrieure, son volumeet son extension plusieurs loges anatomiques.Deuxime situation : lhospitalisation pour drainage sous anesthsiegnrale et surveillance est recommande :

    chez lenfant, le vieillard, le patient atteint dune pathologieprexistante qui demande le traitement rgl de linfection en untemps ;

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  • quand la cellulite trane depuis des jours avec un traitementincomplet, ou malgr un traitement paraissant bien conduit,indiquant une rvision du drainage ;

    quand le drainage impose une incision sur deux sites ;

    quand, en ambulatoire, le trismus laisse prvoir une difficultdans le contrle de lanesthsie locale et du drainage ; quand cesmmes conditions sont susceptibles daggraver la prise en chargedune complication per- ou postopratoire.Troisime situation : les conditions prcdentes tant limines, lasituation est favorable une prise en charge ambulatoire :

    la cellulite est au stade sreux, le drainage dentaire est ralisableet amne la gurison ;

    la cellulite peut tre contrle par une seule voie dabord ;

    le patient accepte dtre suivi pour la surveillance du drainage etle traitement secondaire de la dent responsable.

    TRAITEMENT DES CELLULITES AIGUS DIFFUSES

    Ces urgences vitales imposent une prise en charge en ranimation,par une quipe mdicochirurgicale coordonne.

    Traitement mdicalCest tout dabord le traitement dun choc septique par les moyensde ranimation habituels.Paralllement, lantibiothrapie doit limiter la progression delinfection et combattre un tat septicmique.Il est propos, par la confrence de consensus sur les fasciitesncrosantes [9], le schma suivant concernant notre rgionanatomique : association pnicilline G et clindamycine ouventuellement rifampicine, en attendant les rsultats des culturesdes prlvements opratoires.Sachant que lisolement des anarobies est difficile, le traitement doitcomporter systmatiquement un antibiotique dirig contre eux.Loxygnothrapie hyperbare [10] est classiquement recommandepour lutter contre linfection anarobie : la disponibilit dun caissonhyperbare, la variabilit des protocoles ne permettent pas deconfirmer scientifiquement limpression favorable procure par cetraitement adjuvant. En aucun cas, cependant, il ne doit retarder legeste chirurgical.

    Traitement chirurgicalLa prcocit et la qualit du geste chirurgical sont les lmentsdterminants du pronostic.Lintervention consiste traiter la porte dentre et dbrider toutesles zones o existent des dcollements et exciser tous les tissusncross jusqu lobtention de tranches tissulaires qui saignent ; lessacrifices tgumentaires, musculaires, peuvent tre importants : ilsne peuvent tre vits sous peine de se laisser dpasser par leprocessus infectieux et de perdre le contrle de la situation que nertablit pas lantibiothrapie. Tant quil reste du tissu ncros, lepronostic est engag : cest dire que la prise en charge initiale doittre ralise par un chirurgien aguerri, qui suit lui-mme lvolutiondu patient et sait sil doit complter son geste les jours suivants ; leranimateur compte sur son exprience et sa disponibilit.La trachotomie, elle, peut prter discussion : elle est accuse defavoriser lensemencement septique du mdiastin antrieur enraison du dcollement de lespace prtrachal ; cependant, ellepermet une ventilation assiste dans de meilleures conditions etassure une libert des voies ariennes stable mettant labri lepatient dune ventuelle rintubation difficile [2].La ralisation de ce geste de faon rgle, au bloc opratoire, doitpermettre den minimiser le risque.

    TRAITEMENT DES CELLULITES SUBAIGUSET CHRONIQUES

    Il repose sur le traitement ou la reprise de traitement du foyer causaldont il faut faire une rvision chirurgicale, sous couvert duneantibiothrapie qui est adapte la population bactrienneretrouve.Dans le mme temps, un dbridement sous-priost associ undrainage externe si besoin, doit tre ralis, ou renouvel.La rducation de la mobilit mandibulaire est entreprise ds quepossible.

    TRAITEMENT DES FISTULES

    Le traitement du foyer responsable amne la plupart du temps et lui seul la gurison de la fistule. Ce nest quen cas de fistule cutaneancienne avec adhrence importante quune intervention secondairecorrectrice peut se discuter.

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    22-033-A-10 Cellulites et fistules dorigine dentaire Stomatologie/Odontologie

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