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  • Cellulites et fistules dorigine dentaireJM PeronJF Mangez

    Rsum. Les complications infectieuses aigus dues la mortification de la pulpe dentaire ou aux infectionspriodontales sont trs frquentes et lorigine dabcs localiss au niveau des tissus mous de la face et ducou : on les appelle les cellulites parce quils se dveloppent au niveau des espaces celluleux remplissantles loges entourant la mandibule et le maxillaire. Ces loges communiquent entre elles, notamment parlintermdiaire de lespace para-amygdalien, puis avec les grands espaces anatomiques de dcollement quistendent depuis la base du crne jusquau mdiastin ; cest souligner le risque grave, voire vital, quereprsente la diffusion de ces abcs.La situation de la dent causale rend compte de la topographie de labcs qui se dveloppe au niveauvestibulaire et/ou sous-cutan, ou au niveau palatin. Les collections postrieures saccompagnent de trismuset de dysphagie ; leur volution fait courir le risque dobstruction des voies ariennes. Chez les patients auxdfenses immunitaires amoindries peuvent survenir des accidents infectieux rares : les fasciites ncrosantes,vritables gangrnes, qui mettent en jeu rapidement le pronostic vital. Il existe des formes subaigus etchroniques qui succdent bien souvent un traitement incomplet, qui laisse persister notamment la portedentre de linfection. Cette volution au long cours doit galement faire poser la question dune infection germes spcifiques. Une squelle particulire est reprsente par la fistule muqueuse facilement identifie, oula fistule cutane dont le diagnostic est parfois tardif parce que la relation de cause effet avec lexistencedun foyer infectieux dentaire est mconnue.Le traitement des cellulites dentaires doit obir un principe mdical intangible, celui de traiter une infectionen mme temps que sa porte dentre. 2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    Mots-cls : cellulites dentaires, abcs dentaires, fistules dentaires.

    Introduction

    L abcs dentaire , motif de consultation quasi journalier enpratique de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, ne prsente pasle plus souvent de caractre de gravit. Un traitement adapt de lacollection et de sa porte dentre est le garant dune volutionfavorable.En revanche, dans un petit nombre de cas, lattention doit treimmdiatement attire par des signes inhabituels , quil faut biensavoir reconnatre parce quils traduisent une forme de gravitparticulire qui peut engager le pronostic vital ; ds lors, letraitement doit tre reconsidr comme un acte chirurgical majeur effectuer en collaboration avec lquipe de ranimation.Les cellulites chroniques rsultent de labsence ou de linadaptationdun traitement qui ne rpond pas aux principes de base dutraitement dune infection ; si, exceptionnellement maintenant, ellesfont le lit dune infection spcifique, il nest pas rare de voir,tardivement, des fistules cutanes dont lorigine dentaire aura tlongtemps mconnue, parce que le foyer infectieux est quiescent, oula cellulite inaugurale oublie depuis longtemps.Nous ne donnons quune vue synthtique dun certain nombredaspects fondamentaux en rapport avec cette question (anatomie,

    bactriologie, etc) : ces prrequis indispensables sont largementtraits dans dautres parties de cet ouvrage ; nous conseillons aulecteur de sy reporter.

    Porte dentre infectieuse

    MORTIFICATION DE LA PULPE DENTAIRE

    La mortification de la pulpe dentaire est le dnominateur communde la majorit des tiologies dentaires :

    la carie dentaire en est, bien sr, la cause primordiale : linfectiondiffuse dans lespace desmodontal et, soit volue dun seul tenantsur un mode aigu, soit se refroidit pour aboutir au granulome etau kyste priapical, qui peuvent se rchauffer tout moment etramener au cas prcdent ;

    les traumatismes dentaires aboutissent au mme rsultat, parfoisaprs une simple contusion, bas bruit : si bien que les patients nese souviennent plus forcment du traumatisme initial.Habituellement, la surveillance dune dent proche ou incluse dansun foyer de fracture, dune dent fracture ou luxe, permetdanticiper les problmes.

    INFECTION PARODONTALE

    Cest la deuxime cause daccidents infectieux aigus :

    la parodontolyse dtruit directement lespace desmodontal et, terme, mortifie la pulpe dentaire a retro ;

    Jean-Marc Peron : Professeur, service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie.Jean-Franois Mangez : Praticien hospitalier, dpartement danesthsie-ranimation.Hpital Charles-Nicolle, 1, rue de Lecat, 76031 Rouen cedex, France.

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    Toute rfrence cet article doit porter la mention : Peron JM et Mangez JF. Cellulites et fistules dorigine dentaire. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),Stomatologie/Odontologie, 22-033-A-10, 2002, 14 p.

    EMC [257]150 590

  • les pricoronarites druption et de dsinclusion, en particulier dela troisime molaire, infrieure le plus souvent, peuvent tre la portedentre de complications infectieuses souvent trs bruyantes.

    GESTES THRAPEUTIQUES

    Ils sont moins frquemment en cause. La relation de cause effet estvidente aprs dentisterie restauratrice, notamment au dcours ou distance de gestes proches de la pulpe, dobturations canalaires,aprs chirurgie parodontale, et aprs avulsions de dents infectes.Bien entendu, tout acte de chirurgie maxillofaciale traumatologiqueou orthopdique, la pratique implantologique, exposent un risqueinfectieux et, dans ce cas, la survenue de squelles particulirementgraves dont la possibilit aura t explique au patient.Plus rarement, certains actes dorthopdie dento-maxillo-facialepeuvent tre classiquement la cause de mortification pulpaire.Pour mmoire, enfin, nous citons la piqre septique, notamment latronculaire ensemenant lespace infratemporal, pour rappeler lancessit dune dsinfection soigneuse de la muqueuse avant toutacte invasif, de mme que lobissance aux rgles dhygine etdasepsie largement diffuses prsent.

    Germes en cause (tableau I)

    Ils proviennent de la flore buccale endogne [8]. La diversit de cetteflore rend compte du grand nombre dagents pathognesresponsables : ils peuvent sassocier, par exemple beaucoupdinfections bacilles Gram ngatif font intervenir galement descocci Gram positif et Gram ngatif. Lassociation spirochtes-Fusobacteriae est bien connue et redoutable.Ils peuvent se slectionner, par exemple les Gram ngatif qui sontsouvent copathognes dans une infection dclare, peuvent devenirles germes principaux aprs que les autres, volontiers des bactriesarobies ou facultatives, ont disparu.

    Hte

    Pourquoi un mme germe issu de la flore buccale commensalepeut-il entraner une infection quiescente ou, linverse,dvastatrice ?

    AFFAIBLISSEMENT DES DFENSES DE LHTE [6]

    Il joue un rle essentiel en le dsarmant contre les infections banalesqui, ds lors, sexacerbent. Il peut tre li des facteursphysiologiques : lge, la grossesse (dernier trimestre), la nutrition(carence protique et vitaminique) ; des facteurs environnementaux :traumatismes physiques et/ou psychiques ; des facteursimmunitaires : congnitaux, acquis (le syndrome delimmunodficience acquise, les traitements immunosuppresseurs, lediabte et sa microangiopathie, lobsit, linsuffisancehpatocellulaire dorigine virale ou alcoolique, notamment).

    PRESCRIPTION MDICAMENTEUSE

    Une prescription mdicamenteuse inapproprie peut ventuellementtre incrimine comme cela a t rapport concernant les anti-inflammatoires et la gravit dvolution de certaines cellulites ;toutefois, les donnes bibliographiques actuellement disponibles nepermettent pas dtablir de faon certaine une relation de cause effet, bien quun certain nombre dobservations rapportesconfirmeraient ce fait.Une antibiothrapie inadapte, facteur de slection de germes, ou sesubstituant un acte chirurgical au lieu de lencadrer, fait courir lerisque de ne plus permettre de matriser simplement lesphnomnes infectieux [1].

    Propagation de linfection

    PARTIR DU FOYER INFECTIEUX INITIAL

    Elle se fait directement hors de la gencive, par voie sous-prioste, partir dune pricoronarite. partir de lespace desmodontal, linfection traverse los, dcolle leprioste, puis bientt le rompt et colonise les parties mollespriosseuses qui sont constitues par un tissu celluloadipeuxremplissant les espaces dlimits par les zones dinsertionsmusculoaponvrotiques au niveau des tables osseuses internes ouexternes (fig 1).

    Tableau I. Flore buccale endogne.

    Bactries Gram +

    Cocci arobies-anarabies facultatifs :Streptocoques alpha-hmolytiques ++++Streptocoques btahmolytiques +Streptocoques non hmolytiques +++Staphylocoques +++

    Cocci anarobies +++

    Bacilles arobies-anarobies facultatifs :

    Actinomyces +++

    Lactobacilles +++Diphtrodes ++++

    Bactries Gram -

    Cocci arobies-anarobies facultatifs +++

    Cocci anarobies ++++

    Bacilles arobies-anarobies facultatifs +

    Bacilles anarobies :

    Bacteroides +++

    Prevotella, Porphyromonas sp. +++

    Fusobacterium sp. +++

    Spirochtes +++

    Levures +++

    Virus ?

    ++++ : habituellement prsents et majoritaires ; +++ : habituellement prsents et minoritaires ; + : parfois prsentset minoritaires et transitoires.

    A

    BC

    D

    E F

    G

    1

    2

    3

    4

    5

    64

    1 Coupe frontale de la face passant par la premire molaire, daprs Testut et Jacob.1. Muscles de la face ; 2. muscle buccinateur ; 3. muscle mylohyodien ; 4. muqueusegingivale ; 5. muqueuse jugale ; 6. muqueuse palatine ; A. cellulite primaxillaire ex-terne volution gnienne haute ; B. cellulite primaxillaire externe volution buc-cale entre buccinateur et muqueuse ; C. il ny a pas de phlegmon palatin mais des abcssou