avaliaÇÃo histolÓgica do tecido pulpar de...

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Rafaela Argento

AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DO TECIDO PULPAR DE

DENTES DE RATOS IRRADIADOS COM RADIAÇÃO X

PIRACICABA

2014

iii

Universidade Estadual de Campinas

Faculdade de Odontologia de Piracicaba

Rafaela Argento

AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DO TECIDO PULPAR DE

DENTES DE RATOS IRRADIADOS COM RADIAÇÃO X

Este exemplar corresponde à versão final da dissertação

defendida pela aluna Rafaela Argento e orientada pela

profa Dra Glaúcia Maria Bovi Ambrosano

______________________________________

Assinatura da orientadora

PIRACICABA

2014

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia

de Piracicaba da Universidade Estadual de

Campinas, como parte dos requesitos exigidos para

a obtenção do título de Mestra em Radiologia

Odontológica, na área de Radiologia Odontológica.

Orientadora: Profa. Dra. Gláucia Maria Bovi Ambrosano

vii

RESUMO

A radioterapia é uma modalidade terapêutica de tratamento contra neoplasias

malignas, que pode ser usada isoladamente ou em conjunto com a quimioterapia e/ou

cirurgia, tendo efeito curativo ou remissivo. Apesar de todos os benefícios, por não ser um

tratamento específico, atinge células malignas e células saudáveis, podendo resultar em

complicações. Assim, a radiação ionizante possui efeitos danosos, que podem ser agudos

ou tardios. Quando o tumor maligno se encontra na região de cabeça e pescoço, os efeitos

colaterais incluem mucosite, disfagia, xerostomia, digeusia, trismo, osteorradionecrose,

entre outros. A polpa dental também está no campo de irradiação ou em suas imediações e,

quando afetada, o dente pode ter resposta negativa ao teste de sensibilidade pulpar, sendo

indicado o tratamento endodôntico ou mesmo a exodontia. Este trabalho teve por objetivo

avaliar o efeito da radiação ionizante sobre o tecido pulpar de dentes de ratos Albinus

Wistar por meio de análise morfológica. A amostra foi constituída por 35 ratos, que foram

divididos em 7 grupos: o grupo controle (n=5), 3 grupos irradiados com 15 Gy (n=15) e 3

grupos irradiados com 25 Gy (n=15). Os grupos irradiados foram submetidos à dose única

de radiação, e sacrificados 24 horas, 7 dias e 22 dias após a irradiação. Cinco animais do

grupo irradiado com 25 Gy não sobreviveram por mais de 10 dias. A análise histológica dos

cortes pelo método da hematoxilina e eosina não mostrou alterações como infiltrado

inflamatório, edema ou fibrose, mas mostrou degeneração hialina nos vasos sanguíneos

pulpares dos dentes irradiados, que foi estatisticamente significante (p<0,05). Concluiu-se

que a radiação pode causar alterações vasculares no tecido pulpar.

Palavras chave: Radioterapia. Polpa Dentária. Neoplasia de cabeça e pescoço.

Microcirculação.

ix

ABSTRACT

Radiotherapy is a therapeutic modality for treatment against malignant

neoplasms, which may be prescribed solely or together with chemotherapy and/or surgery;

it has healing or remissive effects. Despite all the benefits, for not being a specific

treatment it affects both malignant and healthy cells and complications may result;

therefore, ionizing radiation has deleterious effects which may be acute or late. When a

malignant tumor is found in the head and neck region the side effects include mucositis,

dysphagia, xerostomia, dysgeusia, trismus, osteoradionecrosis, among others. The dental

pulp also is in the radiation field or in its surroundings and when affected by radiation, the

tooth may respond negatively to the pulp sensitivity test, in this case, it may receive the

recommendation for endodontic treatment or even extraction. This work has aimed to

evaluate the effects of ionizing radiation upon pulp tissue of Albinus Wistar rat teeth, by

means of morphological analysis. The sample consisted of 35 rats divided into 7 groups:

control group (n=5), 15 Gy irradiated groups (n=15) and 25 Gy irradiated groups (n=15).

The irradiated groups were given a single dose of radiation and sacrificed after 24 hours, 7

days and 22 days. Five animals of the 25 Gy irradiated group did not survived for more

than 10 days. The histological analysis of the slides, by the Hematoxylin-Eosin (HE)

method, showed no changes such as inflammatory infiltrate, edema and fibrosis, though, it

showed hyaline degeneration of pulpal blood vessels of irradiated teeth which was

statistically significant (p<0,05). Therefore it can be concluded that radiation may cause

vascular changes in pulpal tissue.

Keywords: Radiotherapy. Dental Pulp. Head and neck neoplasms.

Microcirculation.

xi

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA xiii

AGRADECIMENTOS xv

EPÍGRAFE xix

1 INTRODUÇÃO 1

2 REVISÃO DE LITERATURA 5

2.1. RADIOTERAPIA 5

2.2. EFEITOS ADVERSOS DA RADIOTERAPIA 7

2.3. EFEITOS DA RADIOTERAPIA NA POLPA DENTAL 9

3 PROPOSIÇÃO 14

4 MATERIAL E MÉTODOS 15

4.1. GRUPOS EXPERIMENTAIS 15

4.2. PROCESSO DE IRRADIAÇÃO 16

4.3. SACRIFÍCIO DOS ANIMAIS 17

4.4. PROCESSAMENTO HISTOLÓGICO 18

4.5. ANÁLISE MICROSCÓPICA 19

4.6. ANÁLISE DOS DADOS 20

5 RESULTADOS 21

6 DISCUSSÃO 30

7 CONCLUSÃO 36

REFERÊNCIAS 37

ANEXO 45

xiii

Dedicatória

Aos meus pais, José Roberto e Susette, por terem me ensinado a importância da

educação o que me impulsionou a buscar o mestrado, e pelo apoio por este tempo fora de

casa. Obrigada por tudo o que vocês fizeram por mim, a vida inteira.

Aos meus tios Sueli e Tadeu por estarem presentes na minha vida, sempre me

apoiando.

Aos meus avós Mansur e Zenaide, e Armando (in memoriam) e Leonilda (in

memoriam) pelo exemplo de vida. Foi com vocês que aprendi que honestidade é tudo na

vida.

Ao meu namorado, Davi, por todo apoio e incentivo desde o primeiro dia em

que eu disse que tinha vontade de fazer mestrado, e por toda a ajuda e compreensão depois

que comecei o mestrado. Sem sua ajuda o caminho teria sido muito mais difícil.

À minha orientadora, professora Gláucia e à minha co-orientadora, professora

Solange, pela confiança, pelo estímulo ao meu crescimento e pela orientação a este

trabalho.

xv

Agradecimentos

À Universidade Estadual de Campinas, através da pessoa do Reitor Professor

Doutor José Tadeu Jorge.

À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, através da pessoa do Diretor

Professor Doutor Jacks Jorge Júnior.

À Coordenadoria de Pós-Graduação da FOP, através da pessoa da Professora

Doutora Renata Cunha Matheus Rodrigues Garcia.

À Professora Doutora Gláucia Maria Bovi Ambrosano e à Professora Doutora

Solange Maria de Almeida pela orientação desse trabalho.

Ao Professor Doutor Francisco Haiter Neto por ser um exemplo de dedicação a

todos nós, principalmente por ter me recebido tão bem desde que eu fui buscar informações

sobre o mestrado.

À Professora Doutora Déborah Queiroz de Freitas França pelos ensinamentos e

simpatia.

Ao Professor Doutor Frab Norberto Bóscolo por toda sua dedicação à

Radiologia e carinho com que trata todos os alunos

xvi

Aos Professores Doutores Pedro Duarte Novaes e Mário Roberto Vizioli pela

ajuda.

Aos funcionários da radiologia Luciane, Waldek, Fernando e Giselda por toda

simpatia e boa vontade.

À Eliene Narvaes e Maria Aparecida Varella pela paciência, ajuda, bom humor

e incentivo.

Aos funcionários do Biotério Wanderley e Leandro.

Aos colegas Laura, Gina, Amaro e Yuri pela ajuda com os ratinhos.

Aos demais colegas da radiologia pela agradável convivência.

Ao amigo Thiago pela amizade, conversas e incentivo.

À minha querida amiga Maria Virgínia Ludke de Oliveira, que sempre me

tratou com tanto carinho, e que sempre foi, para mim, um exemplo de profissional, e que

sempre esteve disposta a conversar, apoiar, e principalmente acreditar em mim.

xvii

À Cláudia Loureiro, uma pessoa que nem tenho palavras para descrever,

alguém que trouxe a luz para minha vida, que sempre me ajudou a desfazer os nós que

teimam em se fazer na minha cabeça, alguém com quem eu posso conversar sem ter medo

de dizer o que eu realmente sinto, e que me ajudou a aprender a fazer mais para mim

mesma, e que não tem problema nenhum ser diferente da maioria.

À toda a minha família, que em nenhum momento me deixou desanimar e

sempre me apoiou em minhas decisões.

Ao meu namorado, Davi, que sempre me acalmou e me ajudou a ver uma saída

onde eu não via nenhuma esperança.

A todas as pessoas, que não foram citadas aqui, mas que de alguma forma me

ajudaram na execução deste trabalho.

À Capes pela concessão da bolsa de mestrado.

xix

“Nenhum homem é uma ilha isolada; cada homem é uma partícula do continente, uma parte da

terra; se um torrão é arrastado para o mar, a Europa fica diminuída, como se fosse um

promontório, como se fosse a casa dos teus amigos ou a tua própria; a morte de qualquer

homem diminui-me, porque sou parte do gênero humano. E por isso não perguntes por quem os

sinos dobram; eles dobram por ti”. John Donne

Avaliação histológica do tecido pulpar de dentes de ratos irradiados com radiação X

Introdução

1

1 INTRODUÇÃO

Câncer é um termo utilizado genericamente para representar centenas de

doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células que invadem tecidos e

órgãos, podendo espalhar-se para outras regiões do corpo. De rápida divisão, essas células

tendem a ser agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores ou

neoplasias malignas (Ministério da Saúde, 2003). Tendo sido historicamente considerada

como uma doença de países desenvolvidos e com grandes recursos financeiros, essa

situação vem se alterando e há aproximadamente quatro décadas a maior parte dos casos de

câncer vem ocorrendo em países em desenvolvimento, principalmente aqueles com poucos

e médios recursos. Em países com grande volume de recursos financeiros, predominam os

cânceres de pulmão, mama, próstata e cólon. Em países de baixos e médios recursos, os

cânceres predominantes são os de estômago, fígado, cavidade oral e colo do útero (INCA

2011).

As estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA) para o ano de 2014,

que também são válidas para o ano de 2015, apontam para a ocorrência de

aproximadamente 576.000 novos casos de câncer no Brasil, sendo os tipos mais incidentes

os cânceres de pele não melanoma, próstata, pulmão, cólon e reto, estômago e cavidade

oral, para o sexo masculino; e os cânceres de pele não melanoma, mama, cólon e reto, colo

do útero, pulmão e glândula tireoide para o sexo feminino. Estimam-se 11.280 casos novos

de câncer da cavidade oral em homens e 4.010 em mulheres. Esses valores correspondem a

um risco estimado de 11,54 novos casos a cada 100 mil homens e de 3,92 a cada 100 mil

mulheres. Além disso, esperam-se 6.870 novos casos de câncer de laringe em homens e 770

em mulheres (sete casos a cada 100 mil homens, e 0,75 a cada 100 mil mulheres), sendo um

dos mais comuns entre os diversos tipos de cânceres de cabeça e pescoço no mundo (160

mil novos casos por ano, com óbito de aproximadamente de 83 mil pessoas por ano).

As neoplasias malignas podem ser tratadas por cirurgia, radioterapia e

quimioterapia, separadamente ou em conjunto, variando quanto à importância de cada uma


Introdução

2

e a ordem de sua indicação. Atualmente, poucas são as neoplasias malignas tratadas com

apenas uma modalidade terapêutica (Ministério da Saúde, 2008).

A radioterapia é uma importante opção terapêutica para muitos tipos de

tumores, indicada em todos os estadiamentos clínicos (Ministério da Saúde, 2008), porém

seu uso muitas vezes é limitado pelos efeitos adversos que causa em tecidos sadios

(Kouvaris et al. 2007). Em crianças e adolescentes a radioterapia tem sido muitas vezes

contraindicada em decorrência dos efeitos colaterais tardios que ela acarreta ao

desenvolvimento orgânico (Ministério da Saúde, 2008).

As células malignas e as células normais respondem de modo semelhante à

radiação ionizante, ou seja, as células normais também são afetadas durante a radioterapia,

sendo ambas mais sensíveis à radiação durante a divisão mitótica. Habitualmente os

tumores encontram-se em proliferação celular, isto é, em fase mitótica, sofrendo mais os

danos da radiação (Pinto & Leite, 1999).

Os efeitos colaterais desencadeados pela irradiação, na cavidade oral, podem

ser divididos em agudos, como mucosite, disfagia e xerostomia, e efeitos colaterais tardios,

como a osteorradionecrose, que é um problemático efeito colateral tardio (Ahmed et al.

2009). Estes efeitos colaterais podem afetar a dentição, a fala, a deglutição e a mastigação,

muitas vezes de modo irreversível, causando uma diminuição drástica na qualidade de vida

do paciente (Lee et al. 2009). A osteorradionecrose pode ocorrer em qualquer fase da

radioterapia, em média 22 meses após o término da irradiação (variação de 1 a 69 meses),

acometendo 5% a 15% dos pacientes que recebem altas doses de radiação na região de

cabeça e pescoço (Chang et al. 2007, Lee et al. 2009). Não há um fator único para o seu

desenvolvimento, tendo origem multifatorial, sendo que a exodontia é um fator de risco

(Bonan et al. 2006). Pode se desenvolver mesmo após tratamento odontológico preventivo

com adequação da cavidade bucal previamente a radioterapia, como as exodontias

preventivas de dentes comprometidos, tratamento periodontal, troca de restaurações

metálicas e com infiltrações (Bonan et al. 2006, Chang et al. 2007).


Introdução

3

Outra complicação importante, do ponto de vista odontológico, é a cárie

relacionada à radioterpia, doença que possui início e progressão rápidos, caráter recorrente

e tratamento desafiador, pois materiais restauradores possuem pouca longevidade nesses

dentes. De acordo com Hong et al. (2010) 25% dos pacientes que passam por radioterapia

desenvolvem cárie relacionada à radioterpia. Vários fatores podem contribuir para o seu

desenvolvimento, como a diminuição do fluxo salivar e mudança na qualidade e

composição salivar (aumento da viscosidade, diminuição da capacidade tampão e alteração

na concentração eletrolítica) que alteram a microbiota da saliva e aumentam a população de

microorganismos cariogênicos (Stevenson & Epstein, 1993; Pankhurst et al., 1996; Al-

Nawas & Grotz, 2006; Kielbassa et al., 2006). Esses fatores podem levar à dissolução do

conteúdo mineral do esmalte e da dentina (Shaw et al., 2000; Kielbassa et al., 2006;

Sciubba & Goldenberg, 2006). Indiretamente, a mucosite contribui para a patogênese da

cárie relacionada à radioterpia por desencadear dor intensa – o que dificulta a mastigação e

a deglutição, aumentando o consumo de alimentos pastosos (Pankhurst et al., 1996;

Kielbassa et al., 2006; Sciubba & Goldenberg, 2006). A dor causada pela mucosite dificulta

o processo de higienização bucal, tornando o paciente ainda mais susceptível à cárie

relacionada à radioterpia.

A polpa dentária, único tecido mole do dente, é um tecido conjuntivo frouxo

ricamente vascularizado e inervado. Em sua periferia se localizam os odontoblastos que são

células especializadas responsáveis pela síntese dos diferentes tipos de dentina. Diversos

tipos celulares são encontrados na polpa dentária, além dos odontoblastos, entre eles:

fibroblastos, células ectomesenquimáticas, macrófagos, células dendríticas, linfócitos,

plasmócitos e, ocasionalmente, eosinófilos e mastócitos. Este tecido encontra-se alojado na

câmara pulpar, que é uma cavidade central escavada na dentina, que morfologicamente

reproduz a forma do elemento dentário, ou seja, se modificada conforme a anatomia dos

dentes. A câmara pulpar divide-se, do mesmo modo que o tecido pulpar, nas porções

coronária e radicular. No forame apical, a polpa radicular se liga diretamente ao tecido

periapical do ligamento periodontal no espaço indiferenciado de Black ou periápice

(Ferraris & Muñoz, 2006).


Introdução

4

Não há muitos estudos que avaliam os efeitos da radioterapia no tecido pulpar,

e a maioria deles são antigos como Meyer et al., 1962, Hutton et al., 1974, Fawzi et al.,

1985, Annertoh et al., 1985, Knowles et al., 1986, Springer et al., 2005; e além disso, ao

se comparar os resultados, eles mostram-se contraditórios, em alguns estudos não houve

alteração pulpar após a irradiação (Hutton et al., 1974, Knowles et al., 1986, Vier-Pelisser

et al., 2007); enquanto que outros autores encontram alterções pulpares em seus estudos

(Fawzi et al., 1985, Annertoh et al., 1985, Springer et al., 2005).

Tendo em vista que a radioterapia tem como um importante efeito colateral

tardio a osteorradionecrose, que possui como fator de risco a exodontia, que é indicada

quando há comprometimento pulpar, viu-se a importância de estudar os efeitos da radiação

X sobre a polpa dentária, uma vez que, se essa for alterada pela irradiação, dependendo da

severidade dessa (resposta negativa ao teste de sensibilidade pulpar), pode indicar a

exodontia. (Kataoka 2011, Kataoka 2012).


Revisão de Literatura

5

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1. Radioterapia

A radioterapia é um tratamento no qual são utilizadas radiações ionizantes para

destruir um tumor ou impedir que as células tumorais se proliferem; esse tratamento pode

ser realizado isoladamente ou em combinação com outros recursos, como a quimioterapia e

a cirurgia. Para muitos pacientes, é um meio bastante eficaz, que faz com que o tumor

desapareça e a doença fique controlada, ou até mesmo curada. Mesmo quando não é

possível obter a cura, a radioterapia pode contribuir para a melhoria da qualidade de vida,

pois as aplicações diminuem o tamanho do tumor, o que alivia a pressão, reduz

hemorragias, dores e outros sintomas, proporcionando alívio aos pacientes O número de

aplicações necessárias pode variar de acordo com a extensão e a localização do tumor, dos

resultados dos exames e do estado de saúde do paciente (INCA).

O tratamento radioterápico contra o câncer da cavidade oral consiste em uma

dose total de radiação ionizante de 50 a 70 Gy, fracionadas em 5 a 7 semanas, uma vez ao

dia, cinco dias por semana, com dose diária de aproximadamente 2 Gy (Tsujii, 1985). A

dose total é aplicada de modo fracionado a fim de permitir que os tecidos saudáveis do

paciente tenham tempo para se repararem, e para que a diminuição do volume tumoral seja

lenta (Rothwell & Specktor, 1990; Lima et al., 2001).

Em modelos animais, estes precisam ser anestesiados para a realização da

irradiação, para que fiquem imóveis durante o procedimento. Devido às dificuldades em se

anestesiar os animais para a realização da radioterapia de modo fracionado, Niehoff et al.

(2008) desenvolveram um modelo para a aplicação de uma dose única de radiação e

validou esse modelo experimental utilizando uma dose alta de 20 Gy na forma de

braquiterapia (modelo de tratamento no qual o material radioativo é aplicado por meio de

aparelhos e fica em contato com o organismo do paciente; também é chamado de

radioterapia de contato (Inca, 2014).



6

As unidades em dosimentria sofreram alterações ao longo dos anos. Atualmente

utiliza-se as unidades Sistema Internacional (SI). A dose absorvida, que se refere à

quantidade de energia absorvida do feixe de radiação por unidade de massa tecidual é dada

em Gray (Gy) (Whaites, 2009). Outra unidade que já foi utilizada para a mesma finalidade

é o rad (radiation absorbed dose), na conversão para a unidade atualmente utilizada, tem-se

que 1 Gray = 100 rads. Em trabalhos mais antigos (como por exemplo, Meyer et al., 1962,

Hutton et al., 1974 e Fawzi et al., 1985), os autores referem-se à unidade röentgen (R) que é

uma unidade de exposição a radiações ionizantes, e que também foi substituída pelo Gy,

sendo que 1 Gy ≈ 100 R.

A radiação ionizante provoca ionização e instabilidade elétrica no meio onde

incide (Jham & Freire, 2006). Na célula, age no DNA (ácido desoxirribonucleico) nuclear

levando à morte ou à perda de sua capacidade reprodutiva, por efeito direto ou indireto

(radiólise da água – através de uma complexa série de reações a molécula de água é

convertida em radicais livres de hidrogênio e hidroxila, e na presença de oxigênio

molecular, há a formação de radicais livres hidroperoxila; esses radicais livres são agentes

oxidantes que podem provocar alterações nas moléculas biológicas e causar destruição

celular (White & Pharoah, 2007). O conteúdo do DNA é duplicado durante a mitose assim,

células com alto grau de atividade mitótica são mais radiossensíveis do que aquelas com

baixa taxa de mitose (Murad & Katz, 1996). Segundo Salvajoli et al. (1999) as células

neoplásicas estão em contínuo processo de reprodução e são passíveis de sofrerem os

efeitos da radiação, porém a capacidade de multiplicação varia de acordo com o tipo celular

e existem tumores mais radiossensíveis do que outros.

Todavia, a radioterapia não é um tratamento seletivo, pois não tem a capacidade

de distinguir as células normais das células malignas, tendo efeitos adversos no organismo

(Salazar et al. 2008).



7

2.2. Efeitos adversos da radioterapia

Apesar das vantagens reconhecidas no tratamento de tumores malignos, a

radioterapia tem efeitos colaterais na região de cabeça e pescoço (Rosales et al., 2009) pois

destrói tanto células tumorais quanto células normais (Lôbo & Martins, 2009).

As complicações decorrentes da radioterapia podem ocorrer durante e/ou após o

tratamento (Jham et al. 2008), e interferem na qualidade de vida do paciente em tratamento

(Lazarus, 2006).

Jisander et al. (1997) descreveram que as reações adversas advindas da

radioterapia dependem do volume irradiado, se a exposição é uni ou bilateral, se a dose será

fracionada, idade e condições físicas do paciente, hábitos sociais e tratamentos associados,

entre outros. Spetch (2002) cita que uma pequena elevação no volume tumoral a ser

irradiado já basta para um aumento expressivo na incidência de complicações. Além disso,

os efeitos da radiação ionizante são diretamente relacionados não só com o tipo de tecido

que recebe a irradiação, mas também com a dose de radiação absorvida (Boraks et al.,

2008).

Dentre as complicações em radioterapia na região da cabeça e pescoço as mais

frequentes são: hemorragia, processos infecciosos, exacerbação de infecções preexistentes,

mucosite, xerostomia, cárie relacionada à radioterpia e interrupção no desenvolvimento

dentário. Também podem ocorrer alterações na odontogênese (Albuquerque et al. 2007). A

maioria dessas alterações é dose-dependente (Shenoy et al. 2007).

Shenoy et al. (2007) em uma revisão de literatura relataram que a altas doses de

radiação na cavidade oral e glândulas salivares podem ter efeitos dramáticos na saúde oral

do paciente, e que o tratamento odontológico de pacientes irradiados demanda particular

atenção do profissional, já que o dentista deve acompanhá-lo de perto, durante e após o

tratamento radioterápico. Os autores relatam que a radiação causa rápida e irreversível

diminuição da secreção do fluxo salivar; pacientes com xerostomia são mais susceptíveis à

doença periodontal, cáries rampantes, e infecções orais fúngicas e bacterianas, como



8

resultado da queda da imunidade do hospedeiro e desequilíbrio da microbiota. Ainda

segundo esses autores a mucosite é caracterizada pela inflamação e pela ulceração da

mucosa; as células da mucosa oral têm alta taxa de “turn-over”, logo são radiossensíveis. A

digeusia ocorre rápida e exponencialmente com doses maiores de 30 Gy, e diminui a

capacidade de distinguir sabores, essa acuidade é parcialmente restaurada 30 a 60 dias após

o término da radioterapia, e é quase completamente restaurada após 4 meses na maioria dos

pacientes; digeusia e ageusia (incapacidade de sentir gosto) causam anorexia, pois os

pacientes perdem interesse na comida. Os autores relatam ainda que há pouca informação

sobre os efeitos da radiação nos dentes; o desenvolvimento dental pode ser

significantemente afetado e os efeitos potenciais incluem anodontia parcial ou completa,

incompleta formação radicular e defeitos localizados no esmalte; a polpa dental apresenta

decréscimo na vascularização, com fibrose e atrofia, e a resposta pulpar a traumas e

infecções fica comprometida. Pode ocorrer trismo devido à fibrose nos músculos da

mastigação, o que limita a abertura bucal causando dificuldade na alimentação, higiene

dental e procedimentos odontológicos.

Segundo Ahmed et al. (2009) a toxicidade aguda devido à irradiação bilateral

da cavidade oral é severa, e a maioria dos pacientes desenvolve mucosite oral e disfagia.

Ainda segundo os autores o efeito tardio mais comum da radiação é a xerostomia, que pode

afetar a dentição, fala, deglutição e mastigação. Um efeito tardio problemático é

osteorradionecrose, que pode tem como consequências: dor, infeccção, sequestro ósseo, e

em casos extremos, desenvolvimento de fístulas. A osteorradionecrose é mais prevalente no

tratamento radioterápico para tumores na língua, assoalho da boca, trígono-retromolar e

tonsilas, pois estes tipos de tumores requerem maior dose de radiação.

De acordo com Lee et al. (2009) não há estudos claros sobre os fatores de risco

para a osteorradionecrose, embora fatores como fumo, bebida, alguns tumores, higiene oral

e eventos traumáticos como cirurgia e radiação têm sido associados ao seu

desenvolvimento na literatura. Assim, não há um fator único para o seu desenvolvimento,

tendo origem multifatorial, e por isso o tratamento odontológico preventivo com adequação

da cavidade bucal previamente a radioterapia, como as extrações dentárias preventivas de



9

dentes comprometidos, tratamento periodontal, troca de restaurações metálicas e com

infiltrações não previne a osteorradionecrose (Bonan et al. 2006).

A dose de radiação influencia na osteorradionecrose, e quanto maior é a dose,

maior é o risco. Chang et al. (2007) reportaram que a incidência da osteorradionecrose é

variável entre 5% a 15% dos pacientes irradiados.

2.3. Efeitos da radioterapia na polpa dental

Meyer et al. (1962) compararam os efeitos da irradiação com cobalto-60 e 200

kV nas estruturas dentais de ratos. Os animais receberam dose única de radiação de 1020 r

(10,2 Gy), 1530 r (15,3 Gy) e 2040 r (20,4 Gy), provenientes de cobalto-60 em três grupos

e de 200 kV nos outros três; os animais foram sacrificados 2 e 4 semanas após a irradiação.

Nos animais expostos à 2040 r (20,4 Gy) de 200 kV os autores observaram alterações

severas no tecido pulpar como necrose do tecido pulpar ou dos odontoblastos e fibroblastos

com hemorragia e infiltração de células inflamatórias; em alguns casos havia necrose

pulpar com aparente calcificação de algumas áreas pulpares. Já nos animais expostos à

2040 r (20, 4 Gy) de cobalto-60 a polpa mostrou-se relativamente normal, apenas com

alterações na espessura das paredes dos vasos sanguíneos e ocasionalmente degeneração no

tecido conjuntivo.

Hutton et al. (1974) irradiaram os maxilares de dois macacos com cobalto-60

em doses de 3000 r (30 Gy), 5000 r (50 Gy) e 7000 r (70 Gy). A seguir, 23 dentes foram

extraídos e estudados microscopicamente; quatro dentes foram usados como controle – não

foram irradiados. Não foram encontradas diferenças histológicas no tecido dental devido à

radiação, independente da dose utilizada.

Fawzi et al. (1985) em seu estudo dividiram 36 ratos com 56 dias em dois

grupos experimentais: o grupo 1 recebeu 400 r (4 Gy) de radiação proveniente de césio no

corpo todo e o grupo 2 não foi irradiado e constituiu o grupo controle. Após três semanas

da irradiação foram realizados procedimentos dentários nos dois grupos de animais



10

(preparo cavitário preenchido com óxido de zinco e eugenol, exposição pulpar e

capeamento com óxido de zinco e eugenol e exposição pulpar aberta). Dois animais de cada

procedimento, dos grupos 1 e 2 foram sacrificados nos tempos de 2, 4 e 8 semanas após o

procedimento. Clinicamente, os animais irradiados demonstraram alteração na

vascularização da polpa dental, quando esta foi exposta, houve sangramento nos animais do

grupo 2 e não houve sangramento no grupo 1. Microscopicamente, esta dose de radiação

causou depressão da resposta inflamatória normal da polpa para trauma e infecção

induzidos pela exposição pulpar, e não houve mudanças patológicas nos molares não

tratados dos animais irradiados.

Annertoh et al. (1985) analisaram clinicamente, histologicamente e através de

microrradiografia, 54 dentes extraídos de 20 pacientes que passaram por radioterapia na

região de cabeça e pescoço devido a tumores malignos, com dose de radiação que variou de

15 a 70 Gy, usando como fonte o cobalto-60. 18 dentes não extraídos de oito pacientes não

irradiados foram usados como controle. Clinicamente, alguns pacientes relataram

hipersensibilidade dentária ao frio e ao calor com sintomas semelhantes à pulpite. Foram

encontradas calcificações pulpares em 8 de 20 casos.

Knowles et al. (1986) estudaram 389 dentes de 24 pacientes irradiados e 288

dentes não irradiados como controle. Os pacientes irradiados receberam uma dose mínima

de 5000 rads (50 Gy) proveniente de cobalto-60 na região de cabeça e pescoço; os dentes

estudados poderiam estar incluídos ou não no campo de radiação. Todos os dentes,

irradiados ou não, tiveram sua sensibilidade testada e foi atribuído um escore para cada um.

Cada dente foi testado em intervalos de seis meses, durante dois anos. Além disso, dentes

extraídos 3 a 5 anos após a irradiação foram preparados histologicamente. Os resultados

demonstraram decréscimo imediato na sensibilidade dos dentes mandibulares fora do

campo de radiação, enquanto que os dentes maxilares fora do campo de radiação não

tiveram alterações significativas após 36 horas, este decréscimo foi atribuído à uma

diminuição no fluxo sanguíneo pulpar. O fluxo sanguíneo era ideal previamente à

radioterapia, com decréscimo de 50% 4 meses após o início da raditerapia, e era 75%

reestabelecido um ano após o término da radioterapia. Não foram encontradas diferenças



11

histológicas em dentes expostos à 5040 r (50,4 Gy) comparados com o controle, sendo

observada uma mudança sutil nas paredes dos vasos sanguíneos, quando os cortes foram

analisados em microscopia de luz; porém, quando os cortes foram analisados no

microscópio eletrônico, foram observadas fibrose e alterações vasculares.

Springer et al. (2005) avaliaram 80 dentes humanos extraídos; 40 dentes

constituíram o grupo controle e 40 dentes constituíram o grupo experimental que

receberam, in vitro, uma dose de 31,5 Gy proveniente do cobalto-60 (6,3 Gy/dia, por 5

dias). Após a última dose de radiação a polpa dental foi removida. Fragmentos de colágeno

foram isolados por ultrafiltração e agrupados para cada grupo experimental. As ligações

maduras de colágeno foram mensuradas por cromatografia líquida de alto desempenho para

determinar a proporção entre a quantidade de fragmentos de colágeno irradiados em

oposição aos não irradiados e avaliar a mineralização do tecido pulpar separadamente.

Encontraram-se danos radiogênicos imediatos e diretos do colágeno da matriz extracelular

do colágeno do tecido pulpar.

Rodrigues & Franzi (2007) testaram 91 dentes hígidos de pacientes submetidos

à radioterapia para o tratamento de malignidades de cabeça e pescoço e 103 dentes de

pacientes do grupo controle para avaliar a resposta pulpar ao teste de vitalidade com gás

refrigerante tetrafluoretano, em três grupos dentários distintos: incisivos inferiores,

incisivos superiores e canino. Os autores encontraram diferença significativa entre os dois

grupos de pacientes com relação às respostas negativas apresentadas, porém não houve

diferença entre os grupos dentários avaliados. Assim, os pacientes submetidos à

radioterapia de cabeça e pescoço apresentaram maior número de dentes com resposta

negativa ao teste de vitalidade pulpar.

Vier-Pelisser et al.(2007) avaliaram os efeitos precoces e tardios da radioterapia

fracionada na polpa dental de ratos usando cobalto-60. Para isso os autores submeteram 15

ratos à radioterapia fracionada com dose de 200 cGy (0,2 Gy) ao dia, por 30 dias,

totalizando 60Gy, e após a última dose os ratos foram sacrificados, formando o grupo 1. No

grupo 2 foi realizado o mesmo protocolo, porém os ratos foram sacrificados 30 dias após a



12

última dose de radiação. Os grupos 3 e 4 formaram o grupo controle que não foi submetido

à radioterapia, o grupo 3 foi sacrificado junto com o grupo experimental 1 e o grupo 4 foi

sacrificado junto com o grupo experimental 2. Após a perfusão, a mandíbula esquerda foi

dissecada e processada para histologia. Foram encontradas alterações nucleares (vacúolos,

bolhas ou área esférica fracamente corada, tanto nos fibroblastos quanto nos odontoblastos)

nos grupos 1 e 2; não foi encontrada reação inflamatória ou modificações na matriz

extracelular, e também não houve diferença no conteúdo do colágeno.

Para avaliar os níveis de oxigenação pulpar em pacientes com malignidade

intraoral ou orofaringeal tratados com radioterapia, Kataoka et al. (2011) mensuraram a

oxigenação pulpar por oximetria de pulso. Foram selecionados vinte pacientes e 2 dentes de

cada paciente (n=40) foram analisados, independente do quadrante e da área irradiada, em

quatro momentos diferentes: antes da radioterapia; no início do tratamento radioterápico

com doses de radiação entre 30 e 35 Gy; no final do tratamento com doses de radiação

entre 60 e 70 Gy e 4 a 5 meses após o início da radioterapia. Os autores observaram que os

níveis de oxigenação pulpar eram maiores antes da radioterapia e que 4 a 5 meses após o

início do tratamento os valores eram próximos aos valores antes do tratamento. No início e

ao final do tratamento a média de oxigenação pulpar era menor, demonstrando que o tecido

pulpar pode ser capaz de recuperar seu fluxo sanguíneo normal; assim, se as alterações na

microcirculação pulpar são transitórias, tratamento endodôntico preventivo ou extração em

pacientes que estão em curso ou receberam radioterapia recentemente e apresente teste de

sensibilidade pulpar negativo, pode não ser necessário por razões pulpares.

Em 2012, Kataoka et al. avaliaram a sensibilidade pulpar de dentes de pacientes

que foram submetidos à radioterapia conformal ou radioterapia de intensidade modulada

para tratamento de tumores malignos na região de cabeça e pescoço. Vinte pacientes

tiveram 2 dentes que passaram por teste térmico (frio) para avaliar a vitalidade pulpar, em

4 momentos: antes da radioterapia; no início do tratamento radioterápico com doses de

radiação entre 30 e 35 Gy; no final do tratamento com doses de radiação entre 60 e 70 Gy e

4 a 5 meses após o início da radioterapia. Os autores encontraram que a radioterapia

diminui o número de dentes que responderam ao teste térmico de sensibilidade após doses



13

maiores que 30 a 35 Gy; o tipo de radioterapia, ser conformal ou modulada não teve

influência sobre a resposta pulpar após a conclusão da radioterapia.

Visto isso, é importante conhecer os efeitos da radiação ionizante no tecido

pulpar, pois modificações transitórias na microcirculação pulpar tem como efeito a resposta

negativa ao teste de sensibilidade pulpar, levando ao tratamento endodôntico ou a extração

dentária que é um fator de risco para osteorradionecrose em pacientes submetidos à

radioterapia.


Proposição

14

3 PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito da radiação X no tecido pulpar de

ratos Albinus Wistar, por meio de análise histológica, a presença dos seguintes itens no

tecido pulpar:

Reação inflamatória, fibrose;

Alterações nos vasos sanguíneos pulpares.


Material e Métodos

15

4 MATERIAL E MÉTODOS

A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética no Uso de Animais

(CEUA) da UNICAMP, sob protocolo de nº 2998-1 (certificado de aprovação em anexo).

Foram avaliados 35 ratos machos (Albinus Wistar), com 12 semanas de idade,

advindos do Biotério central da UNICAMP. Esses animais foram mantidos em gaiolas de

policarbonato, em grupos de cinco animais, em ambiente com temperatura e umidade

controladas, com períodos de 12 horas de claro e 12 horas de escuro, e alimentados à base

de ração apropriada e água ad libitum.

4.1. Grupos experimentais

Os animais foram divididos aleatoriamente em sete grupos, entre grupo controle

e grupos irradiados, conforme o quadro 1.

Quadro 1. Distribuição dos animais nos grupos.

Grupo Descrição *N Tempo de Sacrifício após irradiação

A Controle 5 Não irradiado, sacrifício junto com o grupo B

B 15 Gy 5 24 horas

C 15 Gy 5 7 dias

D 15 Gy 5 22 dias

E 25 Gy 5 24 horas

F 25 Gy 5 7 dias

G 25 Gy 5 22 dias

* Número de ratos.


Material e Métodos

16

4.2. Processo de irradiação

Anteriormente à realização do procedimento de irradiação todos os animais

foram anestesiados, via intramuscular, com 80mg/kg de Cloridrato de Ketamina

(Dopalen®, Agribrands do Brasil Ltda., Paulínia, São Paulo, Brasil) e 8mg/kg de Cloridrato

de Xylasina (Rompum®, Bayer S.A., São Paulo, SP, Brasil).

Os animais dos grupos irradiados B, C e D receberam dose única de 15 Gy de

radiação X, a partir de um acelerador linear (Clinac 6/100®; Varian Medical Systems, Palo

Alto, CA, EUA) com 6 MeV, com distância focal de 100 cm (Figura 1). Os animais dos

grupos E, F e G passaram pelo mesmo procedimento, porém receberam dose única de 25

Gy.

Figura 1. Animais posicionados na mesa com distância focal de 100 cm.


Material e Métodos

17

A colimação foi feita de forma que apenas a região de cabeça e pescoço (área

de 18 X 30 cm) fosse irradiada (Figura 2). Não foi usada colimação secundária.

Figura 2. Colimação para a cabeça e pescoço do animal.

4.3. Sacrifício dos animais

Previamente ao sacrifício, os animais foram pesados para avaliar se houve

alteração no peso após a irradiação.

Tanto os animais do grupo controle quanto os dos grupos experimentais foram

sacrificados por aprofundamento anestésico, sendo os animais dos grupos experimentais

sacrificados nos tempos indicados anteriormente no quadro 1.

As mandíbulas foram dissecadas (Figura 3) e armazenadas em solução fixadora

composta por solução de formol a 10% tamponado (pH 7,2) em tampão de fosfato de sódio

a 0,1M, durante pelo menos 1 mês, em recipientes identificados.


Material e Métodos

18

Figura 3. Mandíbula dissecada.

4.4. Processamento histológico

As hemimandíbulas direitas foram descalcificadas em EDTA (Ácido Etileno

Diaminotetracético) com concentração de 4,13% e cortadas na região de interesse ao

presente estudo, abrangendo os 3 molares, em sua porção coronal e radicular, de modo que

o tecido pulpar estivesse exposto (Figura 4).

Figura 4. Mandíbula cortada, previamente à diafanização.


Material e Métodos

19

Em seguida, as hemimandíbulas foram lavadas e desidratadas em soluções

crescentes de etanol: 70%, 95% e 100%.

Após a desidratação, realizou-se a diafanização com xilol, embebição e inclusão

em Paraplast Plus: Tissue Embedding Medium® (McCormick TM Scientific, Leica

Biosystems, St. Louis LLC, EUA) e posteriormente a hemimandíbula foi seccionada em

cortes transversais com espessura de 7 µm utilizando um micrótomo manual Leica RM

2155 (Leica, Flϋssigkeit, Alemanha).

Foram confeccionadas 6 lâminas com 3 cortes cada; essas lâminas foram

desparafinizadas, hidratadas e coradas com Hematoxilina e Eosina (HE) e montadas em

bálsamo do Canadá para análise.

4.5. Análise microscópica

O melhor corte de cada lâmina foi escolhido para a análise. O corte foi

classificado como melhor quando era o mais representativo entre os 3 cortes, mostrando os

3 dentes molares, com a porção coronária e radicular, sem apresentar rasgos ou dobras.

As lâminas foram observadas em microscópio de luz comum (Carl Zeiss

Microscopy GmbH, Axio Lab, Jena, Alemanha), com aumento de 40 vezes, avaliando-se a

presença das seguintes alterações patológicas: células inflamatórias, edema e fibrose e

alterações nos vasos sanguíneos, por meio de análise morfológica.

Foram analisadas tanto a polpa coronária quanto a polpa radicular, dos três

dentes molares inferiores dos animais.

A análise foi realizada por um único observador, e as lâminas estavam

codificadas para que o avaliador não soubesse se o corte pertencia ao animal irradiado ou

não.


Material e Métodos

20

4.6. Análise dos dados

Os dados foram avaliados qualitativamente para presença ou ausência de

alterações patológicas e vasculares e quantitativamente pela porcentagem de lâminas com

presença e ausência de alterações, por meio de estatística descritiva e pelos testes não

paramétricos de Kruskal Wallis e Dunn. A comparação dos pesos entre os grupos foi

realizada pela análise de variância um critério de classificação e teste post-hoc Tukey. Em

todas as análises, foi considerado o nível de significância de 5%.


Resultados

21

5 RESULTADOS

A maioria dos animais irradiados, tanto com 15 Gy quanto com 25 Gy

apresentaram alopecia (figura 5); os animais irradiados do grupo D apresentaram menor

massa em relação aos animais não irradiados, essa variação no peso pode ser observada na

tabela 1.

Os animais do grupo G (que foram submetidos a uma dose de 25 Gy) não

sobreviveram por mais de 10 dias.

Figura 5. Animal irradiado apresentando alopecia.


Resultados

22

Tabela 1. Massa média, em gramas, no dia do sacrifício e desvio padrão em função do

grupo.

Grupo *Tempo de avaliação Média Desvio Padrão

Controle 342,0 a 9,3

Irradiado 15 Gy 24 horas 338,0 a 10,5

7 dias 329,0 a 8,8

22 dias 276,0 b 17,7

Irradiado 25 Gy 24 horas 335,0 a 8,6

7 dias 317,0 a 11,7

22 dias - -

*Tempo de sacrifício após a irradiação. Médias seguidas de letras distintas diferem entre si

(p≤0,05). Testes Anova e Tukey

Nos cortes corados com Hematoxilina e Eosina (HE) não se observou diferença

entre os grupos controle e irradiado, independente do tempo de sacrifício, quanto a

presença de infiltrado inflamatório significativo, edema ou fibrose de acordo com os

resultados apresentados na tabela 2.

Tabela 2. Porcentagem de animais nos grupos com presença de alterações patológicas,

vistas microscopicamente.

*Grupos

A B C D E F

Edema 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Fibrose 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Infiltrado

inflamatório 0% 0% 0% 0% 0% 0%

*Grupo A – controle, grupos B, C D receberam dose de radiação de 15 Gy e foram

sacrificados 24 horas, 7 dias e 22 dias após a irradiação, respectivamente; grupos E e F

receberam 25 Gy e foram sacrificados 24 horas e 7 dias após a irradiação, respectivamente.

Analisando-se os vasos sanguíneos, foi encontrada degeneração hialina nos

vasos sanguíneos pulpares em 100% dos animais irradiados, nas doses de 15 Gy e 25 Gy,


Resultados

23

de modo semelhante nas duas doses, nos tempos de sacrifício de 24 horas, 7 dias e 22 dias.

Foi encontrado em menor frequência nos animais do grupo controle espessamento dos

vasos sanguíneos. (p<0,05) (tabela 3).

A degeneração hialina é uma alteração que pode ocorrer no interior das células

ou nos espaços extracelulares ou estruturas, dando origem a um aspecto vítreo róseo

homogêneo em cortes histológicos corados pela Hematoxilina e Eosina.

Tabela 3. Porcentagem de lâminas (mediana, valor mínimo e máximo) com alteração

vascular em função dos grupos.

Grupo *Tempo de

avaliação

Mediana Valor

mínimo

Valor

máximo

Controle 33,3% b 0,0% 33,3%

Irradiado 15 Gy 24 horas 100,0% a 100,0% 100,0%

7 dias 100,0% a 100,0% 100,0%

22 dias 100,0% a 100,0% 100,0%

Irradiado 25 Gy 24 horas 100,0% a 100,0% 100,0%

7 dias 100,0% a 100,0% 100,0%

22 dias - - -

*Tempo de sacrifício após a irradiação. Medianas seguidas de letras distintas diferem

entre si (p≤0,05).

As figuras 6 – 11 mostram cortes histológicos dos animais dos grupos

estudados.

Foram feitas imagens individuais de cada dente e de cada região – coronária e

radicular – com um aumento de 40 vezes.

A presença de hialinização foi marcada com setas pretas.


Resultados

24

Figura 6. Grupo A (controle). Nota-se a presença de vasos sanguíneos vazios ou

preenchidos por hemáceas. As letras A, C e E representam a porção coronária do 1º, 2º

e 3º molares; B, D e F representam a porção radicular do 1º, 2º e 3º molares (HE –

40x).


Resultados

25

Figura 7. Grupo B (15 Gy de irradiação, sacrfício após 24 horas). Vasos sanguíneos

com presença de degeneração hialina. As letras A, C e E representam a porção

coronária do 1º, 2º e 3º molares; B, D e F representam a porção radicular do 1º, 2º e 3º

molares (HE – 40x).


Resultados

26

Figura 8. Grupo C (15 Gy de irradiação, sacrfício após 7 dias). Vasos sanguíneos com

presença de degeneração hialina. As letras A, C e E representam a porção coronária do

1º, 2º e 3º molares; B, D e F representam a porção radicular do 1º, 2º e 3º molares (HE

– 40x).


Resultados

27

Figura 9. Grupo D (15 Gy de irradiação, sacrfício após 22 dias). Vasos sanguíneos





Resultados

28

Figura 10. Grupo F (25 Gy de irradiação, sacrfício após 24 horas). Vasos sanguíneos





Resultados

29

Figura 11. Grupo G (25 Gy de irradiação, sacrfício após 7 dias). Vasos sanguíneos





Discussão

30

6 DISCUSSÃO

A radioterapia é frequentemente utilizada no tratamento de neoplasias malignas,

podendo ser utilizada isoladamente ou em conjunto com a quimioterapia e/ou cirurgia.

Apesar de todos os benefícios, podendo inclusive ter efeito curativo, também apresenta

efeitos adversos. Há vários estudos na literatura que se referem às complicações advindas

da radioterapia na região de cabeça e pescoço (Albuquerque et al., 2007, Shenoy et al.,

2007, Ahmed et al., 2009, Lee et al., 2009), porém foram encontrados poucos estudos

sobre os efeitos na polpa dental e estes mostraram resultados divergentes, além da maioria

ser antigo (Meyer et al., 1962, Hutton et al., 1974, Fawzi et al., 1985, Annertoh et al.,

1985, Knowles et al., 1986, Springer et al., 2005).

A resposta negativa ao teste de vitalidade pulpar é uma indicação para o

tratamento endodôntico ou mesmo para a exodontia do elemento; porém a exodontia é um

procedimento contra-indicado a pacientes que se submeteram à radioterapia, devido ao

risco de osteorradionecrose (Bonan et al. 2006). Dessa forma, é importante o estudo da

polpa dental quando submetida à radiação ionizante na forma de radioterapia.

Para tal análise, no presente estudo 30 ratos foram irradiados com doses únicas

de 15 Gy (n=15) e 25 Gy (n=15). Segundo Niehoff et al. (2008), uma dose única de 15 Gy

equivale à dose fracionada de 54 Gy, que é um valor médio próximo ao usado para o

tratamento radioterápico na região de cabeça e pescoço. A dose fracionada é utilizada em

humanos para que o organismo possa se recuperar entre uma dose e outra - o paciente

recebe uma dose diária de 1,8 a 2 Gy, uma vez ao dia, 5 dias por semana, por 5 a 7

semanas. Em testes experimentais com animais têm-se dificuldade em usar a dose

fracionada, pois geralmente o acelerador linear usado para a radioterapia está disponível em

hospitais, para os pacientes humanos, sendo necessário conciliar os horários disponíveis

para o uso do aparelho nos animais com o cronograma da pesquisa; além disso, para a

realização da irradiação é necessário que os animais sejam anestesiados, e nessa condição

eles ficam mais susceptíveis às condições externas, como o calor que pode ser excessivo


Discussão

31

durante o transporte e esses animais podem vir a morrer antes mesmo que seja realizada a

irradiação.

Foi escolhido aplicar duas doses de radiação: uma dose menor (15 Gy),

compatível com a dose fracionada utilizada em humanos, e outra dose maior (25 Gy), pois

doses elevadas proporcionam maiores danos (Boraks et al., 2008) e assim as alterações

histológicas tornariam-se mais perceptíveis.

A radiação pode induzir alterações na polpa dentária, que é formada por tecido

conjuntivo que possui moderada sensibilidade à radiação. E uma perturbação que culmine

em infecção pode predispor à osteorradionecrose, que é o efeito tardio mais problemático

da radioterapia (Vier-Pelisser et al. 2007).

No presente estudo encontrou-se degeneração hialina nos vasos sanguíneos

pulpares dos dentes dos animais irradiados. Este tipo de degeneração denota um acúmulo

de um material que é homogêneo e eosinófilo (róseo) por microscopia óptica. Essa

alteração, quando extensa, contribui para a obliteração dos lumens capilares e esse

estreitamento causa comprometimento da irrigação sanguínea, implicando em diminuição

da nutrição e desnutrição localizada. É geralmente consequência de injúria endotelial ou da

parede capilar. Essa alteração se origina de um vazamento de proteínas plasmáticas através

de células endoteliais lesadas.

Não foram observadas alterações inflamatórias, edema ou fibrose no presente

estudo. Também Hutton et al. (1974), ao analisarem histologicamente a polpa de dentes de

macacos irradiados com cobalto-60 (doses de 30, 50 e 70,13 Gy), não encontraram

diferenças histológicas entre as polpas de dentes irradiados e polpas de dentes que não

foram irradiadas; os autores salientarem que embora o modelo experimental se

assemelhava a situação clínica em humanos e os animais eram similares aos seres humanos

anatomicamente e em outros aspectos, estes animais não apresentavam cáries ou

restaurações, o que geralmente não ocorre com pacientes, sendo esta uma possível

explicação para que neste estudo não tenha sido encontrada alterações pulpares. Knowles et

al. (1986), quando estudaram dentes de pacientes submetidos à radioterapia, não


Discussão

32

encontraram diferenças histológicas nas polpas de dentes expostos à 50,4 Gy comparados

com o controle sob microscopia de luz, mas quando o corte foi observado em microscopia

eletrônica, foi encontrada severa fibrose e mudanças vasculares; foi enfatizado que após a

irradiação o fluxo sanguíneo no campo irradiado decaiu, sendo que 1 ano após a

radioterapia, 75% do fluxo foi reestabelecido. Os autores concluíram que a diminuição na

sensibilidade pulpar foi devida à diminuição do fluxo sanguíneo. Do mesmo modo não foi

encontrada reação inflamatória, modificações na matriz extracelular e diferença no

conteúdo do colágeno de ratos submetidos à radioterapia fracionada com dose de 200 cGy

ao dia, por 30 dias (total de 60 Gy), sacrificados logo ao fim ou 30 dias após da

radioterapia; esses animais apresentaram mais alterações nucleares do que os animais grupo

controle, que não foi irradiado, sendo que o grupo que foi sacrificado imediatamente após o

fim da irradiação apresentou mais alterações que o grupo sacrificado 30 dias após o fim da

irradiação, podendo estas alterações serem transitórias (Vier-Pelisser et al. 2007).

Por outro lado, severas alterações como necrose pulpar, necrose dos

odontoblastos e dos fibroblastos, hemorragia e infiltrado inflamatório foram encontradas

em dentes de ratos expostos à 20,40 Gy e 200 kV, sendo que em alguns casos havia

calcificação em algumas áreas pulpares; animais que receberam 20,40 Gy de radiação

proveniente de cobalto-60 apresentaram poucas alterações; os autores concluíram que a

radiação proveniente de cobalto-60 é menos prejudicial aos tecidos dentários do que a

radiação proveniente de 200 kV (Meyer et al., 1962). Anneroth et al. (1985) encontraram

calcificação em 8 dos 20 dentes humanos de pacientes irradiados, além de atrofia dos

odontoblastos e avascularização pulpar; os autores atribuem essas alterações a dose de

radiação administrada, e que devem ser tomadas medidas para diminuir a dose absorvida

nos dentes e em seus tecidos de suporte.

Nessa pesquisa, foram observadas alterações vasculares na polpa radicular e na

polpa coronária dos dentes de ratos irradiados, em comparação com os animais do grupo

controle; essas alterações vasculares provavelmente são decorrentes da radiação, pois foram

encontradas em todos os dentes irradiados analisados.


Discussão

33

Os animais desse estudo foram irradiados em um acelerador linear, e encontrou-

se alterações vasculares, mas não alterações inflamatórias ou fibrose. Do mesmo modo que

Meyer et al. (1962), relataram que animais que receberam dose única 20,40 Gy de cobalto-

60 apresentaram pequenas alterações pulpares: espessamento das paredes dos vasos

sanguíneos e ocasionalmente degeneração do tecido conjuntivo e dos odontoblastos.

Knowles et al. (1986) também encontraram sutil mudança nas paredes dos vasos

sanguíneos pulpar de dentes de paciente que foram expostos à 50,40 Gy de radiação

proveniente de cobalto-60.

Em seu estudo Fawzi et al., 1985 demonstraram que uma dose única de

radiação de 4 Gy, de fonte de césio, foi capaz de diminuir a resposta normal da polpa frente

a um trauma ou infecção induzida por exposição pulpar em ratos; esses animais não

apresentaram mudanças patológicas nos dentes que, embora irradiados, não tiveram

exposição pulpar induzida. Os dentes dos animais do presente estudo eram hígidos, e isso

pode ser um dos motivos pelos quais não houve alterações inflamatórias na polpa. Visto

isso, concorda-se com Vier-Pelisser et al. (2007) que embora a dose de radiação possa ser

considerada alta para espécies pequenas, os dentes humanos podem apresentar alterações

pulpares devido a cáries, envelhecimento, trauma, atrição, abrasão, erosão e preparo para

restauração, que podem diminuir o potencial de reparação pulpar.

Analisando a sensibilidade pulpar, Knowles et al. (1986) observaram

decréscimo imediato na sensibilidade de dentes mandibulares fora do campo de radiação,

enquanto que os dentes maxilares fora do campo de radiação não apresentaram alterações

significativas após 36 horas.

Pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço apresentaram maior

número de dentes com resposta negativa ao teste de sensibilidade pulpar, em comparação à

pacientes não irradiados (Anneroth et al., 1985; Rodrigues & Franzi, 2007; Kataoka et al.,

2012). A sensibilidade pulpar é relacionada ao fluxo sanguíneo pulpar, que no presente

estudo mostrou-se diminuído devido à hialinização dos vasos sanguíneos.


Discussão

34

A oxigenação pulpar é devida ao fluxo sanguíneo na polpa. Avaliando a

oxigenação pulpar antes durante e após a radioterapia (4 a 5 meses após o início da

radioterapia), Kataoka et al. (2011) observaram que a oxigenação pulpar tinha níveis mais

elevados antes da radioterapia, e que esses níveis caíam durante a radioterapia, e voltava a

níveis próximos aos anteriores ao tratamento após o término deste, demonstrando que o

tecido pulpar pode ser capaz de recuperar seu fluxo sanguíneo normal, ou seja, as alteração

na microcirculação são transitórias.

Danos radiogênicos imediatos e diretos do colágeno da matriz extracelular do

colágeno do tecido pulpar foram observados em dentes humanos extraídos e irradiados, in

vitro, com uma dose de 31,5 Gy proveniente do cobalto-60 (6,3 Gy/dia, por cinco dias)

Springer et al. (2005).

O tratamento endodôntico em pacientes que foram submetidos à radioterapia

não é bem documentado; porém, é uma alternativa à exodontia, que é um fator de risco para

a osteorradionecrose. Como há a possibilidade de que as alterações circulatórias sejam

transitórias, o dente que logo após a radioterapia apresenta sensibilidade negativa, sendo

assim indicado tratamento endodôntico, pode apresentar resposta positiva após alguns

meses ao término do tratamento com radiação; dessa forma, são necessários mais estudos, a

longo prazo, sobre os efeitos da radioterapia na polpa dental.

No presente trabalho, foi encontrada alteração vascular nos tempos de 24 horas,

7 dias e 22 dias após a irradiação. Em vista do exposto acima, vê-se a necessidade de se

estudar essa alteração após maior tempo entre a irradiação e o sacrifício. Assim como Vier-

Pelisser et al. (2007) e Kataoka et al. (2011) em seus estudos notaram que, no decorrer do

tempo havia alguma reparação nos danos pulpares encontrados em seus respectivos

estudos, observa-se que o presente estudo poderia estender-se por mais tempo e também

poderia ser realizada mensurações a fim de quantificar a extensão da degeneração hialina

encontrada.

A análise dos cortes histológicos foi feita no microscópio de luz, e deste modo

não foram observadas alterações além da hialinazação dos vasos sanguíneos. Em seu


Discussão

35

estudo, Vier-Pelisser et al. (2007) também não encontraram alterações em seus cortes

histológicos sob microscopia óptica, mas o mesmo não ocorreu quando os cortes foram

analisados no microscópio eletrônicos. Assim, poderia haver outras alterações no presente

estudo, que não puderam ser observadas por não ter sido utilizado o recurso do microscópio

eletrônico.

Depois do sacrifício, a mandíbula foi removida e armazenada em solução

fixadora de formol tamponado. Outro modo de fixação tecidual é a perfusão, quando a

substância fixadora é injetada no animal e levada pela corrente sanguínea, com o animal

ainda vivo. Este procedimento poderia penetrar melhor na polpa e fixá-la melhor, e assim,

possíveis alterações seriam mais perceptíveis, sendo esta uma sugestão para futuros

trabalhos.


Conclusão

36

7 CONCLUSÃO

A partir dos resultados obtidos, nas condições do presente trabalho, pôde-se

concluir que a radiação ionizante:

Não provocou alterações inflamatórias ou fibrose na polpa dentária;

Causou aumento na degeneração hialina de vasos sanguíneos da polpa dos

dentes dos ratos irradiados que receberam dose única de radiação de 15 Gy e 25 Gy, nos

três tempos de sacrifício avaliados (24 horas, 7 dias e 22 dias).


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Anexo

45

ANEXO

avaliaÇÃo histolÓgica do tecido pulpar de...

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