auswahl folien polypharmazie 2017-12-05 · prävalenz von multimorbidität multimorbidität und...
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Auswahl Folien Multimorbidität und Polypharmazie
VORLESUNG ALLGEMEINMEDIZIN
Prävalenz von Multimorbidität
● Multimorbidität und Polypharmazie gewinnen aufgrund demografischen Wandels zunehmend an Bedeutung
● Anteil multimorbider Patienten in der
Primärversorgung wird in Deutschland auf 42 % geschätzt
● in Europa sind > 60 % der Über-65-Jährigen
multimorbide
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Multimorbidität: Herausforderung für den Arzt
● Polypharmazie ● Prävention von Sekundärkomplikationen ● Koordination der interdisziplinären Zusammenarbeit
(spezialisierte Fachärzte, Apotheke, Physiotherapie, Sozial- und Pflegedienst...) ● hohe Arbeitsbelastung (Patientenschulung, Sichern der
Adhärenz, Beachten von psychosozialen Faktoren, oft unbefriedigende Ergebnisse...)
à neue S2e Leitlinie 2014: Hausärztliche Leitlinie:
Multimedikation
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Multimorbidität: POLITE-RCT
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POLITE-RCT: Patientenzentrierter Ansatz zur Reduktion von Polypharmazie bei älteren Menschen Einschlusskriterien: ● Patienten im Alter 65+ ● mindestens 5 Dauermedikamente ● voraussichtlicher Mindestaufenthalt
im Krankenhaus von 5 Tagen
Multimorbidität: POLITE-RCT
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Patientengespräch (narrativ)
Sichtung durch Apotheker
Optimierungsvorschläge an Stationsarzt resultierende Änderungsvorschläge an Hausarzt
(per Fax)
dauerhafte Verbesserung der Medikation
Patientenakte Brown Bag- Methode
Erkrankungen von Frau Ingrid Huber: ● arterielle Hypertonie ● Diabetes mellitus Typ II ● chron. Vorhofflimmern ● (Hyperlipidämie) ● chronische Niereninsuffizienz St. II ● Arthrose (Kniegelenk beidseits)
Multimorbidität: Herausforderung für den Arzt
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Verhaltensänderungen: ● Angemessene Fußbekleidung Körperliche Übungen: ● 30 Minuten Aerobic an den meisten Tagen ● Muskelstärkung ● Bewegungsumfang der Gelenke erhalten ● Gelenkschutz (Orthesen)
Therapie nach Leitlinienempfehlungen
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Ärztliche Aufgaben
bei jedem Arztbesuch jährlich Einmalig / bei Bedarf
Blutdruckmessung Patientenschulung: • Fußpflege, Schuhwerk • Arthrose • Medikamenteneinnahme (Dosieraerosol) • Diabetes mellitus
Fußuntersuchung (bei diab. Neuropathie)
Fußuntersuchung (wenn keine diab. Neuropathie vorhanden)
• Mikroalbuminurie • Cholesterin
• HbA1c alle 3 Monate bis alle 2 Jahre jährlich bis halbjährlich GFR
• alle 2 Jahre Leberfunktionswerte
Influenza-Impfung
Pneumokokken-Impfung (einmalige Impfung mit Polysaccharid-Impfstoff für Personen ≥ 60 Jahre u./o. mit chron. Erkrankungen alle 6J wdh.)
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Rivaroxaban Bisoprolol/HCT Simvastatin Amlodipin Pantoprazol Tilidin/Naloxon Sitagliptin/Metformin Metamizol Allopurinol Amitriptylin
20 mg 5 / 12,5 mg 40 mg 10 mg 40 mg 100 / 8 mg 50 / 1000 mg b. B. 100 mg 25 mg
1 – 0 – 0 ½ – 0 – ½ 0 – 0 – 0 – 1 1 – 0 – 0 ½ – 0 – 0 1 – 0 – 1 0 – 1 – 0 4 x 20 Tropfen 1 – 0 – 0 0 – 0 – 0 – 1
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● 12 Wirkstoffe, 11 Dosen tgl., zu 4 unterschiedlichen Tageszeiten
Medikamentenplan I. Huber
Brown-Bag-Review
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Shared Decision Making: Patient als Partner. Der Arzt informiert, auch über zusätzliche Informationsquellen und Hilfen und bietet einen Prozess gemeinsamen Entscheidens an.
Entscheidungsfindung
MAI-Kriterien
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MAI: Medication Appropriateness-Index ● von Joseph Hanlon bereits 1992 veröffentlicht
● Instrument zur strukturierten Bewertung der Arzneimitteltherapie für ältere Patienten ● Anwendung empfohlen in „Hausärztlicher Leitlinie Mutimedikation“
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-043.html
MAI-Kriterien
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MAI-Kategorien Gibt es eine klare Indikation?
Überwiegt der Nutzen dem Risiko? Ist die Dosierung korrekt? Sind die Einnahmevorschriften korrekt? Gibt es spezielle Anwendungsvorschriften? Interagiert das Medikament mit anderen verordneten Medikamenten?
Interagiert das Medikament mit vorhandenen Krankheiten? Gibt es Doppelverordnungen? Ist die Behandlungsdauer adäquat? Ist die kostengünstigste Alternative verordnet?
MAI-Kategorie: Indikation
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Pantoprazol: S2k-Leitlinie 2016: Empfehlungen zur Komedikation
S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit
MAI-Kategorie: Indikation
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PPIs gehören zu den am häufigsten verordneten Wirkstoffen à oft ohne klare Indikation, zu lange, in zu hohen Dosen gegeben grundsätzlich gut verträglich, aber: ● pH-Wert im Magen wird dauerhaft angehoben ● bakterielle Besiedlung des oberen GI-Traktes: Darminfekte und pulmonale Infekte steigen an ● Störung des Knochenstoffwechsels und vermehrte Frakturen ● Resorption anderer Medikamente verringert (z. B. Eisen und Vitamin B12) Maßnahmen: ● „Step-down-Therapie“ nach Reflux- und Ulkuserkrankungen: Akuttherapie à Dosisreduktion à Bedarfsgabe bzw. Absetzen
Arzneimittelbrief, AMB 2008,42,49 http://www.medscape.com: Do Patients on Anticoagulants AlsoNeed Acid Suppressants? Devada Singh-Franco, PharmD
AMTS-Ampel-Karten
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MAI-Kategorie: Indikation
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PPI: AMTS-Karte
MAI-Kategorie: Indikation
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Allopurinol: DEGAM S1 Handlungsempfehlungen
MAI-Kriterien
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MAI-Kategorien Gibt es eine klare Indikation?
Überwiegt der Nutzen dem Risiko? Ist die Dosierung korrekt? Sind die Einnahmevorschriften korrekt? Gibt es spezielle Anwendungsvorschriften? Interagiert das Medikament mit anderen verordneten Medikamenten?
Interagiert das Medikament mit vorhandenen Krankheiten? Gibt es Doppelverordnungen? Ist die Behandlungsdauer adäquat? Ist die kostengünstigste Alternative verordnet?
MAI-Kategorie: Nutzen-Risiko-Abwägung
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Amitriptylin: AMTS-Karte
MAI-Kategorie: Nutzen-Risiko-Abwägung
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Beers-Liste ● USA 1991 erster Katalog ungeeigneter Medikamente für die
ältere Generation ● dritte Aktualisierung 2015 STOPP/START-Kriterien: ● Irland 2008: 65 STOPP- und 22 START-Kriterien ● 2015 Veröffentlichung von Version 2 Priscus: ● Deutschland 2011: 83 Arzneistoffe
www.priscus.net
MAI-Kategorie: Nutzen-Risiko-Abwägung
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Amitriptylin: Priscus-Liste
MAI-Kriterien
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MAI-Kategorien Gibt es eine klare Indikation?
Überwiegt der Nutzen dem Risiko? Ist die Dosierung korrekt? Sind die Einnahmevorschriften korrekt? Gibt es spezielle Anwendungsvorschriften? Interagiert das Medikament mit anderen verordneten Medikamenten?
Interagiert das Medikament mit vorhandenen Krankheiten? Gibt es Doppelverordnungen? Ist die Behandlungsdauer adäquat? Ist die kostengünstigste Alternative verordnet?
MAI-Kategorie: Dosierung
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Rivaroxaban www.dosing.de
à Dosisreduktion auf 15 mg/d
MAI-Kriterien
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MAI-Kategorien Gibt es eine klare Indikation?
Überwiegt der Nutzen dem Risiko? Ist die Dosierung korrekt? Sind die Einnahmevorschriften korrekt? Gibt es spezielle Anwendungsvorschriften? Interagiert das Medikament mit anderen verordneten Medikamenten?
Interagiert das Medikament mit vorhandenen Krankheiten? Gibt es Doppelverordnungen? Ist die Behandlungsdauer adäquat? Ist die kostengünstigste Alternative verordnet?
MAI-Kategorie: Einnahmevorschriften
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Pantoprazol: Teilung
Magensaftresistenter Überzug • Schutz vor vorzeitige Inaktivierung im sauren Milieu des Magens (säurelabil) • gilt für alle PPIs • Einnahme auf nüchternen Magen (ein bis zwei Stunden vor den Mahlzeiten)
à Resorption im Dünndarm à Umwandlung in die aktive Form in den Belegzellen des Magens à Bindung an die H+/K+ ATPase der Belegzellen à irreversible Hemmung der Protonenpumpe
Mutschler Arzneimittelwirkungen, 10. Auflage
MAI-Kategorie: Einnahmevorschriften
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Auszug aus Gelbe Liste, 01.12.2016
Pantoprazol: Teilung
MAI-Kategorie: Einnahmevorschriften
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Pharmazeutische Zeitung: Ausgabe 03/2004: Nicht alle Arzneiformen lassen sich teilen
folgende Arzneiformen sollten keinesfalls geteilt werden: • magensaftresistente Filmtabletten oder Kapseln • Retardfilmtabletten • Weichgelatinekapseln • Hartkapseln mit Granulat- oder Pulverfüllung • Dragees allgemein Tabletten mit: • geringer Masse (< 60 mg) • sehr niedrig dosiertem Wirkstoff (z. B. Levothyroxin) • mit spezifischen Wirkstoffen: - CMR-Substanzen (z. B. Zytostatika, Retinoide) - Wirkstoffe mit geringer therapeutischer Breite (z. B.
Digitalispräparate)
Teilbarkeiten
MAI-Kriterien
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MAI-Kategorien Gibt es eine klare Indikation?
Überwiegt der Nutzen dem Risiko? Ist die Dosierung korrekt? Sind die Einnahmevorschriften korrekt? Gibt es spezielle Anwendungsvorschriften? Interagiert das Medikament mit anderen verordneten Medikamenten?
Interagiert das Medikament mit vorhandenen Krankheiten? Gibt es Doppelverordnungen? Ist die Behandlungsdauer adäquat? Ist die kostengünstigste Alternative verordnet?
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www.idodrugs.club
Literatur zur gesuchten Interaktionssuche
www.drugs.com
Englische Interaktionsdatenbank
www.ch.oddb.org Schweizer Interaktionsdatenbank
www.ifap.de/mobile-loesungen/ IFAP Arznei Check aktuell für iOS und Android
Datenbank für Interaktionen
MAI-Kategorie: Wechselwirkungen
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Simvastatin-Amlodipin Wechselwirkung
FDA beschränkt Simvastatin-Höchstdosis „Die US-Arzneimittelbehörde FDA rät vom weiteren Einsatz des Blutfettsenkers Simvastatin in der höchsten zugelassenen Dosierung von 80 Milligramm ab. Hintergrund ist ein erhöhtes Risiko für Muskelerkrankungen. (...) Strengere Auflagen als bisher gelten daher für Patienten, die mit Amiodaron, Verapamil oder Diltiazem behandelt werden: Sie sollen nicht mehr als 10 mg Simvastatin täglich einnehmen. Neu ist auch eine Warnung betreffend Amlodipin und Ranolazin, in deren Komedikation Simvastatin nicht höher als mit 20 mg täglich dosiert werden sollte.“
Pharmazeutische Zeitung: Ausgabe 24/2011: FDA beschränkt Simvastatin-Höchstdosis http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm256581.htm
MAI-Kategorie: Wechselwirkungen
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POP/PatientenOrientierte Pharmazie POP, Deutscher Apotheker Verlag 2014, Seite 9
Simvastatin-Äquivalenzdosen
à Alternativen: Fluvastatin, Pravastatin, Rosuvastatin
1 2
Rivaroxaban Bisoprolol/HCT Simvastatin Amlodipin Pantoprazol Tilidin/Naloxon Sitagliptin/Metformin Metamizol Allopurinol Amitriptylin
20 mg 5 / 12,5 mg 40 mg 10 mg 40 mg 100 / 8 mg 50 / 1000 mg b. B. 100 mg 25 mg
1 – 0 – 0 ½ – 0 – ½ 0 – 0 – 0 – 1 1 – 0 – 0 ½ – 0 – 0 1 – 0 – 1 0 – 1 – 0 4 x 20 Tropfen 1 – 0 – 0 0 – 0 – 0 – 1
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Patienten-Streichliste
5 3 4 12
Rivaroxaban Bisoprolol/HCT Simvastatin Amlodipin Pantoprazol Tilidin/Naloxon Sitagliptin/Metformin Metamizol Allopurinol Amitriptylin
20 mg 5 / 12,5 mg 40 mg 10 mg 40 mg 100 / 8 mg 50 / 1000 mg b. B. 100 mg 25 mg
1 – 0 – 0 ½ – 0 – ½ 0 – 0 – 0 – 1 1 – 0 – 0 ½ – 0 – 0 1 – 0 – 1 0 – 1 – 0 4 x 20 Tropfen 1 – 0 – 0 0 – 0 – 0 – 1
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ärztliche Streichliste
4 3 12
1 2
Rivaroxaban Bisoprolol/HCT Simvastatin Amlodipin Pantoprazol Tilidin/Naloxon Sitagliptin/Metformin Metamizol Allopurinol Amitriptylin
20 mg 5 / 12,5 mg 40 mg 10 mg 40 mg 100 / 8 mg 50 / 1000 mg b. B. 100 mg 25 mg
1 – 0 – 0 ½ – 0 – ½ 0 – 0 – 0 – 1 1 – 0 – 0 ½ – 0 – 0 1 – 0 – 1 0 – 1 – 0 4 x 20 Tropfen 1 – 0 – 0 0 – 0 – 0 – 1
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gemeinsame Streichliste
Rivaroxaban Bisoprolol Simvastatin Amlodipin Tilidin/Naloxon Metformin Pantoprazol Metamizol
20 mg 5 mg 20 mg 10 mg 100 / 8 mg 500 mg b. B. 20 mg b. B. 500 mg/ml
1 – 0 – 0 1 – 0 – 0 0 – 0 – 0 – 1 1 – 0 – 0 1 – 0 – 1 1 – 0 – 1 1 – 0 – 0 4 x 20 Tropfen
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neuer Medikamentenplan
● 7 Wirkstoffe, 8 Dosen tgl., zu 3 unterschiedlichen Tageszeiten
Bundesmedikationsplan
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www.mediteo.com/de/