aus der unfallchirurgischen abteilung in der chirurgischen ... · die sog. „perkutane methode“...

Aus der Unfallchirurgischen Abteilung in der Chirurgischen Klinik

der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Direktor: Prof. Dr. med. Friedrich Frank Hennig

Die perkutane Achillessehnennaht nach Päßler Langzeitergebnisse nach operativer Versorgung

und frühfunktioneller Nachbehandlung

Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde

der Medizinischen Fakultät der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen- Nürnberg

vorgelegt von

Anton Worschow

aus

Salawat/Russland

Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Dekan: Prof. Dr. J. Schüttler

Referent: Prof. Dr. F. F. Hennig

Korreferent: Priv.-Doz. Dr. M. Brem

Tag der mündlichen Prüfung: 03. August 2011

Widmung

Meiner Familie für Geduld, Vertrauen

und unglaubliche Unterstützung

1

Inhaltsverzeichnis:

1. Einleitung ....................................................................................................... 5

1.1 Achillessehnenruptur ................................................................................. 5 1.1.1 Ätiologie ................................................................................................ 5

1.1.2 Diagnostik ............................................................................................. 6 1.1.3 Therapieprinzipien ................................................................................ 7

1.1.3.1 Operative Therapie .......................................................................... 8 1.1.3.2 Perkutane Naht ................................................................................ 8 1.1.3.3 Konservative Therapie ..................................................................... 9

1.2. Problemstellung (Intention der Studie) ..................................................10

2. Methode und Material ..............................................................................11

2.1 Patienten ....................................................................................................11

2.2 Material, Untersuchungsmittel .................................................................11 2.3 Messungs- und Untersuchungsmethode ...............................................13

3. Auswertung des Fragebogens .............................................................13

3.1 Gesamtkollektiv .........................................................................................13 3.1.1 Alter zur Zeit der Verletzung..............................................................14 3.1.2 Zeitabstand von Verletzung bis zur Operation................................14 3.1.3 Verletzte Extremität ............................................................................15 3.1.4 Ursache der Verletzung .....................................................................15

3.1.5 Begleiterkrankungen zur Zeit der Verletzung ..................................16 3.1.6 Intraoperative Histologie ...................................................................17

3.1.7 Postoperative Behandlung ................................................................18 3.1.8 Subjektive Beschwerden ...................................................................19

3.2 Auswertung der klinischen Untersuchung: Gesund versus verletzt ..21

3.2.1 Sonographie ........................................................................................21 3.2.2 Umfangsmessungen ..........................................................................22

3.2.3 Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk ....................................23 3.2.4 Komplikationen ...................................................................................24

3.3 Vergleich der Subgruppen „männlich versus weiblich“ ......................24 3.4 Vergleich der Subgruppen „frühfunktionelle versus nicht frühfunktionelle Nachbehandlung“ ...............................................................29

4. Diskussion ...................................................................................................34

4.1 Perkutan Offen ......................................................................................35 4.2 Nachbehandlung: Funktionell immobilisierend ................................36

4.3 Schlussfolgerung ......................................................................................38

5. Literatur .........................................................................................................41

6. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis ..............................................44

7. Danksagung ................................................................................................46

8. Lebenslauf ...................................................................................................47

2

Zusammenfassung

Hintergrund und Ziele: Die Zahl der traumatischen Achillessehnenrupturen

stieg in letzter Zeit an, momentan beläuft sich die Inzidenz in Deutschland auf

ca. 16000 rupturierte Achillessehnen pro Jahr. Durch ein derartiges Ereignis

sind die Geschädigten für mehrere Wochen von ihrem gewohnten Tagesablauf

ausgeschlossen. Für Leistungssportler kann die Ruptur sogar das Ende ihrer

Karriere bedeuten. Um Komplikationen der offenen Naht zu umgehen, wurde

die sog. „perkutane Methode“ entwickelt. Damit zusätzlich die Nachteile der

postoperativen immobilisierenden Nachbehandlung, wie Muskelatrophien, tiefe

Beinvenenthrombosen, Wundheilungsstörungen und Thrombophlebitiden

reduziert werden, wurde an der Unfallchirurgischen Universitätsklinik in

Erlangen die Therapie mit perkutaner „Rahmennaht“-Technik nach Pässler mit

einer frühfunktionellen Behandlung der Achillessehnenruptur nach Sehnennaht

kombiniert.

In der vorliegenden Arbeit werden die daraus gewonnenen Langzeitergebnisse

nach perkutaner operativen Versorgung und frühfunktioneller Nachbehandlung

dargestellt und diskutiert.

Methoden: In die Studie wurden 67 Patienten eingeschlossen, die zwischen

1997 und 2001 in der Unfallchirurgischen Abteilung der Universitätsklinik

Erlangen mittels perkutaner Achillessehnennaht operiert worden waren. Allen

wurde postoperativ eine frühfunktionelle Behandlung mit einem Orthese-Stiefel

(Airwalker®, Vacoped®) empfohlen. Auswahlkriterium war allein die perkutane

Operationsmethode.

Zur Untersuchung wurden ein Siemens Sonoline SI-400 Ultraschallgerät, ein

Maßband und ein Winkelmesser benutzt. Patientendaten wurden sowohl aus

Krankenakten, als auch mit Hilfe eines Fragebogens und durch klinische

Untersuchung gewonnen.

Ergebnisse: Die frühfunktionelle Nachbehandlung führte in Vergleich zu der

Therapie ohne funktionelle Behandlung zu einer Verkürzung der Gipstragezeit

um 3,4 Wochen. Die Arbeitsfähigkeit war um 2,5 Wochen früher

wiederhergestellt. Die Gesamtbehandlungszeit bei den funktionell behandelten

3

Patienten (FG) dauerte 2,7 Wochen weniger als bei Patienten ohne funktionelle

Behandlung (NFG). Des Weiteren konnten die Patienten der FG eine frühere

Vollbelastung im Alltag vorweisen, ihre Sportfähigkeit wurde 6,2 Wochen früher

wiederhergestellt. Der Gesamtanteil an Komplikationen fiel mit 22,2% bei den

Patienten mit funktioneller Behandlung doppelt so niedrig aus wie in der Gruppe

ohne funktionelle Therapie mit 47,8%. Der Anteil von

Bewegungseinschränkungen im oberen Sprunggelenk war mit 30,4% in der

funktionellen Behandlungsgruppe um 28,4% geringer als bei den Patienten

ohne funktioneller Behandlung (58,8%).

Schlussfolgerung: Die Versorgung einer Achillessehnenruptur mit einer

perkutanen Naht in Kombination mit frühfunktionellen Nachbehandlung lässt

den Patienten seine gewohnte Arbeits- und Sportfähigkeit früher erlangen.

Zusätzlich wird nicht nur die Gesamtanzahl an Komplikationen verringert,

sondern auch die koordinative und muskuläre Funktion (z.B. durch

Zehspitzenstand prüfbar) verbessert. Die funktionelle Nachbehandlung führt zu

einer Steigerung der Zugfestigkeit der Sehne, zur Verbesserung der

postoperativen Ergebnisse und einem Ausbleiben von Verwachsungen im

Gleitlager der Sehne.

Summary

Background and goals: We saw an increasing number of the traumatic achilles

tendon ruptures, the incidence in Germany is approx. 16000 ruptured achilles

tendons per year now. Due to this event injured people are excluded for several

weeks from their usual daily activities. For competitive athletes rupture of this

tendon can lead to the end of their career. To avoid complications of open

surgery, the so-called „percutaneous method" was developed. Additionally to

reduce the disadvantages of the postoperative immobilising aftercare, like muscle

atrophy, deep leg vein thrombosis, wound healing disorder and thrombophlebitis,

the therapy with percutaneous "frame-like suture" technique according to

Paessler was combined in Erlangen with an early-functional treatment after

tendon repair.

4

In the present work long time results after percutaneous tendon repair and early-

functional post-treatment are described and discussed.

Methods: 67 patients who had been operated between 1997 and 2001 in the

Department of Traumatology of the University Hospital of Erlangen by means of

percutaneous achilles tendon repair were enclosed in the study. For all of them

an early-functional post-treatment with an leg brace shoe (Airwalker®, Vacoped

®) was recommended postoperatively. All cases of percutaneous repair have

been included.

Siemens Sonoline SI-400 ultrasound scanner, a measuring tape and a protractor

were used for examinations. Patient's data were won from sick person's acts, as

well as by questionnaire and by clinical examination.

Results: The early-functional aftercare compared to the group of patients without

functional treatment led to a shortening of the cast wearing period of 3.4 weeks,

working ability was restored 2.5 weeks earlier. The whole time of treatment of this

group (FG) lasted 2.7 weeks less than in the group of patients without functional

treatment (NFG). Furthermore the patients of the FG could show full weight

bearing earlier in everyday life, their sports ability was restored 6.2 weeks earlier

too. The percentage of complications turned out with 22.2% of the patients with

functional treatment twice as low as in the group without functional therapy with

47.8%. We saw movement restrictions in the ankle joint in the group with

functional treatment in 30.4%, compared to 58.8% of the patients without

functional treatment.

Conclusion: The care of an achilles tendon rupture with a percutaneous suture

in combination with early-functional aftercare allows to attain the usual working

and sports abilities earlier. Additionally the number of complications is reduced,

coordinative and muscular function (e.g. checkable by the toe point state) is

improved. An increase of tensile strength of the tendon in the functional aftercare

contributes to the improvement of the postoperative results as well as the

absence of adhesions in the sliding bearing of the tendon.

5

1. Einleitung

In den letzten Jahren haben Freizeit-, Sportaktivitäten und auch Anforderungen

im Leistungssport zugenommen, was den Anstieg von Achillessehnenrupturen

erklären könnte. Im Jahre 1989 lag die Inzidenz der Achillessehnenruptur in den

alten Bundesländern bei ca. 4000-5000 Fällen, momentan zählt man in

Deutschland ca. 16000 rupturierte Achillessehnen pro Jahr [17]. Durch dieses

traumatische Ereignis sind die Geschädigten für mehrere Wochen aus ihrem

gewohnten Tagesablauf ausgeschlossen. Für Leistungssportler kann die Ruptur

sogar das Ende ihrer Karriere bedeuten.

Die sozioökonomische Bedeutung dieser Verletzung für den Betroffenen und

auch für die Gesellschaft wird damit deutlich.

1.1 Achillessehnenruptur

1.1.1 Ätiologie

Über die Ätiopathogenese der Achillessehnenruptur wird immer wieder kontro-

vers diskutiert. Dabei stehen sich hauptsächlich zwei Theorien gegenüber:

Eine Theorie setzt einen primär degenerativen Prozess einer Achillessehnen-

ruptur voraus: Witt ist der Meinung, dass eine gesunde Achillessehne nur bei

einem erheblichen Trauma reißen kann, während die degenerativ veränderte

Sehne schon bei Bagatelltraumata spontan rupturiert [36]. Auch von Schön-

bauer wird auf die pathogenethische Bedeutung degenerativer Prozesse durch

Alter, rezidivierende Mikrotraumen und Paratendinitis hingewiesen [25]. In den

Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie

(DGOT) wird die verminderte Belastbarkeit der Achillessehne auf Vorschädi-

gungen, wie Diabetes mellitus, familiäre Hypercholesterinämie und rezidivie-

rende Mikrotraumen zurückgeführt. Weitere Risikofaktoren für das Erleiden

einer Achillessehnenruptur sind intra- und paratendinöse Injektionen (v.a. Ste-

roide), altersassoziierte Veränderungen der extrazellulären Kollagenstruktur,

Autoimmunkrankheiten und Immunsuppression [9]. Weiterhin sind Achillesseh-

nenrupturen gehäuft im Zusammenhang mit der Einnahme von Chinolonen be-

kannt [14,24].

6

Demgegenüber wird eine degenerative Vorschädigung als wesentliche Ursache

abgelehnt und die Hypothese aufgestellt, die besagt, dass entsprechende Un-

fallmechanismen auch eine gesunde Achillessehne zur Ruptur bringen können:

so konnten Wilhelm und Hauer in dynamischen Belastungsversuchen nachwei-

sen, dass bei entsprechender Winkelstellung des Tuber calcanei durchaus

Zugbelastungen entstehen können, die die Reißfestigkeit der Sehne über-

schreiten [33]. Betrachtet man die Ergebnisse von Heger, der eine Belastung

der Achillessehne beim Hochsprung mit ca. 1200 kPa und beim Weitsprung mit

ca. 1500 kPa oder sogar bis zu 1850 kPa gemessen hat, was die Reißfestigkeit

der Sehne von weitem übersteigt, dann scheint das Rupturieren auch einer ge-

sunden Achillessehne möglich zu sein [11].

Unter den zur Ruptur führenden Unfallmechanismen dominieren Sportverlet-

zungen mit einem Anteil von 70% bis 80% [7;13;22;26]. Eine Analyse von über

900 Achillessehnenrupturen identifiziert Ballsportarten wie Fußball, Tennis,

Squash und Badminton als Hauptverletzungsquelle [8].

Nach Arner und Lindholm [2] sind typische bewegungsbedingte Ursachen für

Achillessehnenrupturen:

- Abstoß von belastetem Fuß bei gleichzeitiger Kniestreckung,

z.B. Sprintstart, Squash

- Schnelle unerwartete Dorsalextension des Sprunggelenks,

z.B. Ausrutschen auf einer Treppe mit plötzlichem Absinken

der Ferse

- Gewaltsame Dorsalextension mit plantarflektiertem Fuß, z.B.

Landung aus großer Höhe.

1.1.2 Diagnostik

Einer der typischen Charakteristika beim Rupturereignis ist der sog. „Peitschen-

schlag“ mit messerstichartigen Schmerzen in der Sehne. Häufig ist ein Knallen

oder Schnalzen hörbar.

Ein klinisches Zeichen einer frischen Achillessehnenruptur ist die tastbare Delle

im Rupturbereich, die zu einem späteren Zeitpunkt durch Hämatombildung ver-

strichen werden kann. Durch Ausfall des stärksten Fußsenkers ist der Zehen-

7

spitzenstand nicht oder nur stark eingeschränkt durchführbar. Der Achillesseh-

nenreflex kann auch verschwunden sein.

Als klinisch objektiv ist der Test nach Thompson zuverlässig: im positiven Fall

ist die Plantarflexion durch Kneten der Wadenmuskulatur nicht auslösbar [37].

Heute liefert die Sonographie eine kostengünstige und verlässliche Diagnose.

Die sonographischen Zeichen einer Achillessehnenruptur nach Thermann [28]

sind folgende:

- Kontinuitätsunterbrechung

- Abgrenzbare Sehnenenden

- Echoarme Flüssigkeitsansammlungen im Rupturbereich mit

Veränderungen des parallelen Binnenechos

- Auflockerung der parallelen streifigen Struktur.

Abbildung 1: Sonographie der Rupturstelle

Eine sicherere Diagnosestellung ermöglicht die dynamische Sonographie durch

eine Messung der Sehnendiastase in 0°-Position und 20°-Spitzfußstellung.

1.1.3 Therapieprinzipien

Das Therapiespektrum umfasst heute ein breites Feld, angefangen von konser-

vativer Behandlung mit Gipsretention über perkutane minimal invasive Opera-

tion bis zu offener operativer Rekonstruktion.

Ursprünglich wurden die Achillessehnenrupturen in einem straffen Verband mit

leichter Spitzfußstellung behandelt. Die konservative Therapie mit Gipsruhig-

stellung ist heute noch im angloamerikanischen und skandinavischen Raum

8

sehr verbreitet [31]; sie ist aber mit einer erhöhten Rerupturrate verbunden [12],

auf weitere Nachteile der rein konservativen Versorgung wird noch eingegan-

gen. Seit Ende der 20-er Jahre hat sich im mitteleuropäischen Raum im zuneh-

menden Maße die operative Behandlung als Methode der Wahl durchgesetzt

[17;34].

1.1.3.1 Operative Therapie

In einer Literaturzusammenstellung fand Crolla über 60 verschiedene operative

Methoden zur Behandlung der Achillessehnenruptur [6]. Bei der frischen

Achillessehnenruptur war bislang als offene Naht die einfache End-zu-End-

oder die 3-Zipfel-Naht die Methode der Wahl, da es fast ausnahmslos gelingt

die Sehnenenden in Plantarflexion zu adaptieren. Die heute üblichen Methoden

sind die nach Lange, Bunnel oder Kessler [29]. Teilweise wird zur Stabilisation

die Plantarissehne eingeflochten oder der Sehnenspiegel zur Nahtsicherung

heruntergeschlagen.

Die Standardtherapie der frischen Achillessehnenruptur besteht in Deutschland

derzeit noch in der offenen Wiederherstellung der Kontinuität der Sehne, wobei

verschiedene Nahttechniken, die Applikation von Fibrinkleber und plastische

Operationstechniken angewandt werden [23].

1.1.3.2 Perkutane Naht

Um Komplikationen der offenen Naht, wie Wundheilungsstörungen, Wund-

infektionen, vermehrte Entstehung von Verwachsungen und eine Muskel-

minderung im Bereich des Unterschenkels, bedingt

durch eine notwendige längere Immobilisation im

Gips, zu umgehen, wurde eine „perkutane Methode“

entwickelt. Pässler konnte mit einer perkutanen

„Rahmennaht“-Technik das Risiko einer Wund-

heilungsstörung fast vollständig eliminieren. Über 4

kleine Stichinzisionen und einen kurzen Querschnitt

werden die rupturierte Sehnenenden mittels einer 1,3

mm PDS-Kordel adaptiert [28]. Als Nachteil der perku-

tanen Naht ergibt sich das potentielle Risiko einer

Läsion des Nervus suralis. Daher wurde die

Abbildung 2: Perkutane

Naht nach Pässler

9

endoskopisch assistierte perkutane Naht eingeführt, bei der mittels Endoskop

der Verlauf des Nervs dargestellt werden kann [30]. Die postoperative

Nachbehandlung bestand ursprünglich in einer 6-wöchigen Gipsimmobilisation,

mit daraus resultierenden Komplikationen wie Muskelatrophien, tiefe

Beinvenenthrombosen, Wundheilungsstörungen und Thrombophlebitiden. Um

auch diese Nachteile in ihrer Häufigkeit zu reduzieren, wurde die Therapie mit

perkutaner „Rahmennaht“-Technik nach Pässler in Erlangen mit einer früh-

funktionellen Behandlung der Achillessehnenruptur nach operativer Sehnennaht

kombiniert.

Es wurde eine frühfunktionelle Nachbehandlung in einem Orthese-Stiefel, wie

z.B. Airwalker®, Vacoped®, empfohlen. Dieser sollte ab der zweiten post-

operativen Woche angelegt werden. Die stufenweise Annährung an die Neutral-

0-Stellung sollte in 2-wöchentlichen Abständen durchgeführt werden. Eine

schmerzadaptierte Belastung der Sehne kann bei einem normalen Heilverlauf

ab der zweiten postoperativen Woche im Orthese-Stiefel durchgeführt werden.

Die Redression sollte innerhalb der 8 Wochen postoperativ realisiert sein.

1.1.3.3 Konservative Therapie

Im angloamerikanischen und skandinavischen Raum ist die konservative

Therapie mit Gipsruhigstellung sehr verbreitet. Jedoch im Hinblick auf das

Ausmaß der Muskelatrophien, sowie der Störungen der Koordination und

Propriozeption erschienen die Nachteile dieser Versorgung so gravierend, dass

eine primär reinkonservative, immobilisierende Behandlung im mittel-

europäischen Raum nicht mehr gerechtfertigt ist [28].

Die Veröffentlichungen von Thermann und Zwipp über die Ergebnisse einer

konservativ-funktionellen Behandlung der Achillessehnenruptur haben gezeigt,

dass die primär konservativ-funktionelle Behandlung bei einer sonographisch

gemessenen Adaptation der Sehnenstümpfe operativ-funktionellen Behandlung

nicht unterlegen ist [31;38]. Es wurde ein Orthese-Stiefel angelegt, mit dem die

Patenten ab ca. 5. Tag voll belasten durften. Dies wurde initial mit iso-

metrischen Übungen und ab der 3. bzw. 4. Woche mit krankengymnastischer

Übungsbehandlung mit dosiertem Krafttraining begleitet [29]. Für die Gleich-

stellung mit operativen Methoden fehlen jedoch umfangreichere Studien. Die

konservative Therapie der frischen Achillessehnenruptur wird bislang bei güns-

10

tigen Rupturformen und auch bei dialysepflichtigen und immunsupprimierten

Risikopatienten angewandt [23].

1.2. Problemstellung (Intention der Studie)

Nach wenigen Tagen stationären Aufenthalts werden die Patienten in die am-

bulante hausärztliche, orthopädische oder unfallchirurgische Weiterbehandlung

entlassen. Im klinischen Alltag ist es praktisch schwierig, die Patientenkarrieren

im einzelnen zu verfolgen; es entgehen dem operierenden Arzt Informationen

über den Ausgang der externen Weiterbehandlung. Wie und ob seine vorge-

schlagene frühfunktionelle Therapie befolgt wurde, bleibt ihm unbekannt. Ver-

gleichbare Langzeitergebnisse seiner Arbeit sind bislang nicht verfügbar ge-

wesen.

In vorliegender Arbeit wurden die Erlanger Langzeitergebnisse nach perkutaner

operativen Versorgung und frühfunktioneller Nachbehandlung angesammelt

und ausgewertet.

Die in letzter Zeit häufiger angewendete frühfunktionelle Behandlung, obgleich

konservativ-frühfunktionell oder operativ-frühfunktionell, dient nicht nur der

Verminderung der Zahl der Komplikationen, sondern sie verkürzt die physio-

logische Heilungszeit von Sehnengewebe. Dies basiert auf den Erkenntnissen,

dass die neu gebildeten Kollagenfasern sich durch dosierte Belastung in longi-

tudinaler Richtung, entsprechend dem Belastungsprofil in der Sehne, orientie-

ren. Außerdem kommt es zu einer Verschiebung des in der reparativen Phase

gebildeten Typ-III-Kollagens zu dem mechanisch widerstandsfähigeren Typ-I-

Kollagen [35]. Das trägt frühzeitig zu einer messbaren Steigerung der Zug-

festigkeit der Sehne bei. Nach einer Literaturdurchsicht kann auch festgestellt

werden, dass frühfunktionelle Behandlung eine Verkürzung des stationären

Aufenthalts und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit ermöglicht [2;4].

Es lässt sich die Hypothese aufstellen, dass durch perkutane Achillessehnen-

naht und darauf folgende frühfunktionelle Behandlung bessere Therapie-

ergebnisse in Hinblick auf Komplikationen, schnellere Wiedereingliederung ins

„normale“ Leben und kürzere stationäre Aufenthaltsdauer erzielt werden

können, als bei anderen Therapieverfahren.

11

In dieser Arbeit wurden weiterhin die Behandlungsergebnisse der Chirurgischen

Universitätsklinik Erlangen bei der perkutanen Sehnenaht und frühfunktioneller

Therapie versus immobilisierender ambulanten postoperativen Therapie dar-

gestellt und mit Ergebnissen aus anderen Studien verglichen.

2. Methode und Material

2.1 Patienten

In die Studie wurden 67 Patienten eingeschlossen, die zwischen 1997 und 2001

in der unfallchirurgischen Abteilung der Universitätsklinik Erlangen mittels per-

kutaner Achillessehnennaht operiert worden waren. Allen wurde postoperativ

eine frühfunktionelle Behandlung mit einem Orthese-Stiefel (Airwalker®, Vaco-

ped®) empfohlen.

Auswahlkriterium war allein die perkutane Operationsmethode.

59 Patienten waren telefonisch oder schriftlich erreichbar. 40 willigten ein, in die

Klinik zu einer Nachuntersuchung zu kommen. Alle anderen (19) wurden mit Hilfe

eines Fragebogens am Telefon befragt. Bei den 8 nicht zu erreichenden Patien-

ten wurden vorhandene Daten aus ihren Krankenakten entnommen.

2.2 Material, Untersuchungsmittel

Die Ultraschalluntesuchung wurde mit einem Siemens Sonoline SI-400 Ultra-

schallgerät mit 7,5 MHz Schallkopf durchgeführt. Die Sehnendicke und Dehis-

zenz wurden am selben Gerät gemessen.

Für die Messungen wurden ein Maßband und ein Winkelmesser benutzt.

Zur Berechnung diente ein Personalcomputer mit Microsoft Excel und SPSS

14.0 als Auswertungs- und Bearbeitungssoftware.

Patientendaten wurden sowohl aus Krankenakten, als auch mit Hilfe eines Frage-

bogens und durch klinische Untersuchung gewonnen.

Kurze Darstellung des Fragebogens:

Stammdaten

-Name, Adresse ….

12

Verletzungsdaten

-Tag der Verletzung

-Stationäre Behandlung

-Seite der Verletzung

-Standbein, Sprungbein

Untersuchung bei der Aufnahme

-Thompson-Test

-klinische Untersuchung/Sonographie

Verletzungsart

-Sportunfall

-Akzidentelle Verletzung ohne äußeren Direktgewalt

-Akzidentelle Verletzung mit externem Ereignis

-kein Unfall

Begleiterkrankungen

-Systemische Erkrankungen

-Generalisierte Sehnen und/oder Gelenkerkrankungen

-Histologie des Sehnenpräparates (intraoperative Entnahme)

Behandlungsdaten

-Tag der Operation

-Anästhesiemethode

Nachbehandlung

-Ruhigstellung im Gipsverband

-reine Gipsbehandlung, frühfunktionelle Nachbehandlung

-Dauer der Behandlung, Vollbelastung nach OP für Alltag, für Sport

Komplikation nach OP

-allgemeine, OP-spezifische Komplikationen

Ergebnisse der Behandlung

-Sonographie: -Nahtstellung, Sehnendicke

-Sehnendicke an der Rupturstelle

-Dehiszenz/Diastase

-Degeneration

Klinische Nachuntersuchung

-Bewegungsausmaß (Neutral-0-Methode)im OSG

rechts / links

13

-Wadenumfang rechts / links

-Zehespitzenstand, Fersenstand

Subjektive Angaben

-Wetterfühligkeit, Narbenbeschwerden

-Krafteinschränkung, sportliche

Leistungsfähigkeit

-Sportart aufgegeben / beibehalten

2.3 Messungs- und Untersuchungsmethode

Wadenumfang wurde jeweils 10 cm unterhalb des Kniegelenkspaltes gemessen

und daraus die Umfangsdifferenz beider Beine berechnet [20].

Bei Zehespitzen- und Fersenstand durften die Patienten sich anhalten. Es wurde

festgestellt ob sich die verletzte Seite von der gesunden in folgenden Parameter:

Kraft, Schmerzempfinden, Krämpfe unterscheidet. Im positiven Fall wurde die

Funktion als eingeschränkt eingestuft.

Die Beweglichkeitsmessung im oberen Sprunggelenk wurde nach neutral-null-

Methode mit einem Winkelmesser im Seitenvergleich durchgeführt [20].

Bei der Ultraschalluntersuchung wurden bei beiden Achillessehnen Kaliber-

schwankungen, Signalcharakteristik (Homogenität), Entzündungszeichen und

Degeneration erfasst.

Alle Daten sind dann in eine Excel-Tabelle zusammengetragen worden. Aus

diesen Daten sind Mittelwert, Standardabweichung, Standardfehler, Varianz,

Minimum und Maximum berechnet worden. Als statistische Verfahren wurden

Kolmogorov-Smirnov-, Mann-Whitney-U- und Chi-Quadrat-Tests angewandt.

3. Auswertung des Fragebogens

3.1 Gesamtkollektiv

Es wurden die Daten von 67 Patienten in diese Studie einbezogen. Davon

waren 54 (80,6%) männlich.

Die Nachuntersuchung der Patienten erfolgte in einem Zeitraum von 4 bis 30

Monaten, durchschnittlich 15 Monate nach der Operation.

14

3.1.1 Alter zur Zeit der Verletzung

Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Operation betrug im Gesamtkollektiv 44,8

Jahre, der Jüngste war 25 und der Älteste 85 Jahre alt. Patienten der Alters-

gruppe von 31- bis 40-jährigen waren mit 32,8% am häufigsten betroffen.

14,9

32,8

23,9

13,4

7,56

1,50

5

10

15

20

25

30

35

%

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90

Jahre

Altersverteilung bei Verletzung (n=67)

Altersverteilung (n=67)

Abbildung 3: Altersverteilung zur Zeit der Verletzung, Achillessehnenruptur 1997-2001, Chir. Universitätsklinik Erlangen.

3.1.2 Zeitabstand von Verletzung bis zur Operation

3,21,6

17,8

21

8,1

19,4

11,3

4,8 4,8

1,6 1,63,2

1,60

5

10

15

20

25

%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Tage

Zeitfenster zw. Verletzung und OP

Zeitfenster zw. Verletzung und OP

Abbildung 4: Zeitfenster zwischen Verletzung und Operation.

Die Operation folgte durchschnittlich in den ersten 5 (1-13) Tagen nach der

Ruptur. Mehr als 80% der Patienten wurden innerhalb einer Woche nach der

15

Verletzung operiert. Dabei befanden sich die Patienten im Durchschnitt 3,9

Tage in stationärer Behandlung. Die Dauer des stationären Aufenthalts aller

Patienten betrug 3 bis 12 Tage.

0 0

18,2

33,4

21,2

13,6

6,13 3

0 01,5

0

5

10

15

20

25

30

35

%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tage

Stationärer Aufenthalt

Stationärer Aufenthalt

Abbildung 5: Dauer des stationären Aufenthaltes.

3.1.3 Verletzte Extremität

Die Achillessehne rupturierte bei 36(53,7%(n=67)) Patienten rechts, eine

simultan beidseitige Verletzung trat nicht auf. 28 Patienten bevorzugten ein

Bein als Sprungbein. Bei 60,7%(n=28) betraf die Verletzung diese Seite.

39(58,2%(n=67)) konnten keine Angaben zu Sprung-/Standbein machen, bzw.

bevorzugten keine Seite als Sprungbein.

Bei 16(23,9%(n=67)) Patienten war bei der ersten ärztlichen Untersuchung eine

Schwellung und bei 17(25,4%(n=67)) ein Hämatom im Rupturbereich fest-

stellbar. Alle hatten starke Schmerzen bei Durchführung der Plantarflexion. Bei

allen Patienten war über dem Rupturareal eine Hautdelle klinisch imponierend.

3.1.4 Ursache der Verletzung

50(74,6%(n=67)) Personen zogen sich die Ruptur beim Sport zu, davon waren

Fußball mit 14(28,0%(n=50)), Tennis mit 10(20,0%(n=50)) und Badminton mit

8(16,0%(n=50)) Fällen am häufigsten vertreten (Abb.6). Als Ursache bei den

Sportunfällen wurde das Loslaufen oder Antritt zum Spurt in 18(36,0%(n=50))

Fällen angegeben.

16

Bei den übrigen 17(25,4%(n=67)) Patienten wurden als Ursache unter ande-

rem: Drehung, Sprung, Absturz aus Höhe, Schlag oder Stoss, Umknicken an-

gegeben.

Sportunfall (n=50)

8 Pat.

4 Pat.

3 Pat.

3 Pat.

1 Pat. 7 Pat.14 Pat.

10 Pat.

Fußball

Tennis

Badminton

Joggen

Volleyball

Squash

Handball

Sonstige

Abbildung 6: Verteilung nach Häufigkeit der Sportarten als Ursache für Achillessehnenriss (sonstige: u.a. Frisbi, Tischtennis, Gymnastik)

28(41,8%(n=67)) Patienten hatten zur Zeit des Unfalls weitere Erkrankungen,

die die Sehne selber betreffen, wie Tendinitis(1), oder häufig mit Kortison-

abusus verbunden waren, wie Arthrose(2), chronische Bronchitis(2), Asthma

bronchiale(1), oder wie Diabetes mellitus(1), der für schlechte Gewebetrophik

ursächlich ist, gelten als prädisponierend für eine Sehnenruptur.

3.1.5 Begleiterkrankungen zur Zeit der Verletzung

Hypertonie(4) C2-Abusus(1)

Depression(3) Gicht(1)

Z. n. Achillessehnenruptur(3) Herzrhythmusstörungen(1)

Arthrose(2) latente Hyperthyreose(1)

chronische Bronchitis(2) Hypothyreose(1)

Diabetes mellitus(2) Knick-Senk-Spreizfuß(1)

Tendinitis(2) M.Scheuermann(1)

Urtikaria(2) Rhinitis allergica(1)

Asthma bronchiale(1) Unterschenkelvenenthrombose(1)

Blasen-Ca(1)

Tabelle 1: Begleiterkrankungen zur Zeit der Verletzung, Mehrfachnennungen waren möglich

17

14(20,9%(n=67)) Personen hatten Sehnen-/Gelenkerkrankungen, unter

anderem:

- Zustand nach Achillessehnenruptur an der jetzt verletzten Seite(1)

(wurde vormals konservativ behandelt)

- Zustand nach gegenseitiger Achillessehnenruptur(2)

- Tendinitis(2).

53(79,1%(n=67)) Patienten wurden in inhalativer Vollnarkose operiert,

5(7,5%(n=67)) Patienten erhielten lokale und 9(13,4%(n=67)) spinale Anästhe-

sie.

3.1.6 Intraoperative Histologie

Histologische Untersuchung des während der Operation entnommenen

Materials wurde bei 24 Patienten durchgeführt. Sie zeigte in 6(25,0%(n=24))

Fällen degenerative Veränderungen an der Sehne, in 17(70,8%(n=24)) eine

frische Ruptur und in 1(4,2%(n=24)) Fall eine veraltete Ruptur (Beschreibung

des pathologischen Instituts), wobei fast zwei Drittel (64,7%) der frischen Rup-

turen in die Gruppe von 21 bis 40 Jährigen fiel und mehr als vier Fünftel

(83,3%) der Patienten mit Rupturen von degenerativ veränderter Achillessehne

älter als 40 Jahre waren (Abb.7).

17,616,7

47,1

0

11,8

33,2

17,616,7

0

16,7

5,9

0 0

16,7

0

5101520253035404550

%

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90

Jahre

intraoperative Histologie

Frische Ruptur; n=17 Degenerative Veränderungen; n=6

Abbildung 7: Häufigkeiten von frischen Rupturen und Rupturen nach degenerativen Veränderungen in der intraoperativen Histologie.

18

3.1.7 Postoperative Behandlung

Der Gipsverband wurde im Durchschnitt für 2,9 Wochen, mit einer Zeitspanne

von mindestens 0,5 bis maximal 12 Wochen angelegt. 6 (10,2%(n=59))

Patienten bekamen eine “reine“ Gipsbehandlung (ohne Weiterbehandlung mit

z.B. Airwalker®). 53(89,8%(n=59)) wurden mit einer Airwalker®-Orthese oder

einem Vacoped®-Stiefel weiterbehandelt.

Eine frühfunktionelle Nachbehandlung (d.h. Mobilisation in orthopädischen

Hilfsmitteln nach spätestens 14 Tagen) erhielten 36(61,0%(n=59)) Patienten.

23(38,9%(n=59)) wurden nicht frühfunktionell nachbehandelt.

3,4

16,9

8,5

32,2

16,9

8,5

5,13,4 3,4

1,70

5

10

15

20

25

30

35

%

0,5 1 1,5 2 3 4 6 7 11 12

Wochen postoperativ

Dauer der Gipsbehandlung in Wochen

Patientenanzahl in %; n=59

Abbildung 8: Dauer der Gipsbehandlung. Bis einschließlich 2 Wochen = frühfunktionelle Behandlung.

53(89,8%(n=59)) Patienten wurden postoperativ krankengymnastisch beübt,

6(10,2%(n=59)) wurden keiner Krankengymnastik zugeführt. Die Dauer der

Übungsbehandlungen erstreckte sich auf 6-18 Anwendungen. Genannt wurden

unter Anderem Kraftaufbau, Schulung der Beweglichkeit, Dehnungsübungen

und Massagen.

Die Patienten befanden sich durchschnittlich 14,2 Wochen, mit einer minimalen

Dauer von 7 und einer maximalen von 63 Wochen, in ambulanter Weiter-

behandlung. Dabei erhielten die Patienten im Durchschnitt für 8,4 (2-26)

Wochen eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Sie konnten nach 6 (1-24)

19

Wochen das operierte Bein im Alltag und nach 21,5 (6-82) Wochen beim Sport

(d.h. sie konnten ihre Sportart weiter ausüben) voll belasten.

3.1.8 Subjektive Beschwerden

3(5,1%(n=59)) Patienten beklagten nach der Operation über Wadenkrämpfe auf

der operierten Seite, 2(3,4%(n=59)) über Schmerzen.

3(5,1%(n=59)) Patienten beurteilten ihre Kraft auf der verletzten Seite als stark

eingeschränkt, 22(37,3%(n=59)) als wenig, 17(28,8%(n=59)) als kaum und

17(28,8%(n=59)) als nicht eingeschränkt (Abb.9).

5,1

37,3

28,8 28,8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%

stark wenig kaum nicht

Krafteinschränkung (n=59)

Krafteinschränkung (n=59)

Abbildung 9: Subjektive Angaben: Krafteinschränkung im verletzten Bein (postoperativ).

3(5,1%(n=59)) Patienten berichteten über wenig Narbenbeschwerden,

8(13,6%(n=59)) über kaum und 48(81,3%(n=59)) hatten keine Narben-

beschwerden. Die Narbenbeschwerden wurden meist durch drücken und

scheuern der Schuhe an der Narbe verursacht (Abb.10).

2(3,4%(n=59)) Patienten gaben starke, 6(10,2%(n=59))weniger starke,

12(20,3%(n=59)) kaum noch fühlbare und 39(66,1%(n=59)) keine Wetter-

fühligkeit im Bereich der operierten Sehne an (Abb.11).

20

05,1

13,6

81,3

0

20

40

60

80

100

%


Narbenbeschwerden (n=59)

Narbenbeschwerden (n=59)

Abbildung 10: Subjektive Angaben: Narbenbeschwerden im verletzten Bein (postoperativ).

3,4

10,2

20,3

66,1

0

10

20

30

40

50

60

70

%


Wetterfühligkeit (n=59)

Wetterfühligkeit (n=59)

Abbildung 11: Subjektive Angaben: Wetterfühligkeit im verletzten Bein (postoperativ).

3(5,1%(n=59) Patienten beurteilten ihre sportliche Leistungsfähigkeit als stark

eingeschränkt, 20(33,9%(n=59) als wenig, 16(27,1%(n=59) als kaum und

20(33,9%(n=59) Patienten als nicht eingeschränkt (Abb.12).

21

5,1

33,9

27,1

33,9

0

5

10

15

20

25

30

35

%


Sportliche Leistungsfähigkeit (n=59)

sportliche Leistungsfähigkeit (n=59)

Abbildung 12: Subjektive Angaben: Einschränkung der sportlichen Leistungsfähigkeit (postoperativ).

34(61,8%(n=55)) Personen konnten nach der Verletzung den Sport, den sie vor

der Verletzung ausübten, ohne Beschwerden wieder aufnehmen.

21(38,2%(n=55)) haben ihre Sportart aufgeben. Ursachen für die Aufgabe

waren Schmerz(1) und vor allem Ängste vor erneuter Verletzung. 4 Patienten

übten sowohl prä- als auch postoperativ keinen Sport aus.

3.2 Auswertung der klinischen Untersuchung: Gesund versus

verletzt

40 Patienten wurden nach 14,95 (4-30) Monaten nach der Operation klinisch

untersucht.

Alle Narben zeigten reizlose Verhältnisse, davon waren 3(7,5%(n=40)) mit der

Sehne verwachsen, 2 waren hypertroph. 5(12,5%(n=40)) Patienten gaben

einen leichten Druckschmerz an. Bei 4(10,0%(n=40)) Patienten entwickelte sich

an der Narbenstelle ein Fadengranulom, zuvor kam es in einem Fall nach der

Operation zu einer Thrombose und anschließend zu einer Wundinfektion, die

zum Zeitpunkt der Untersuchung reizlos verheilt war.

3.2.1 Sonographie

In 38(95,0%(n=40)) Fällen war die Nahtstellung noch darstellbar.

22

Die Achillessehne stellte sich bei 34(85,0%(n=40)) Patienten mit einer homo-

genen Reflexverteilung dar. Bei 1(2,5%(n=40)) Patienten konnte eine partielle

Dehiszenz der Sehnenstümpfe mit degenerativen Veränderungen der Sehne

festgestellt werden.

Bei 33(82,5%(n=40)) Patienten war die operierte Sehne im Bereich der per-

kutanen Naht unregelmäßig, im Durchschnitt um 1,3 (+/-0,8) mm verdickt

bezüglich der gesunden Sehne, lediglich 7(17,5%)(n=40)) Patienten wiesen

eine durchgängig homogen konfigurierte Achillessehne auf.

Bei 4(10,0%(n=40)) Patienten war ein Fadenresiduum, als Granulom imponie-

rend, und bei 1(2,5%(n=40)) ein peritendinöses Ödem zu sehen.

Die Rupturstelle lag in einem Mittelabstand von 39,6 (20-70) mm vom

Kalkaneus entfernt.

3.2.2 Umfangsmessungen

Es ergaben sich bei den Unterschenkelumfängen im Mittel folgende Ergebnisse

(Abb.13):

- verletzte Seite: 35,4 (18-43) cm

- gesunde Seite: 37,1 (21-44) cm

- Umfangsdifferenz: 1,8(0-4) cm

5,6

27,8

2,8

44,4

13,8

2,8 2,8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

0 1 1,5 2 3 3,5 4

cm

Wadenumfangsdifferenz im untersuchten Kollektiv (n=40)

Wadenumfangsdifferenz (n=40)

Abbildung 13: Wadenumfangsdifferenz verletzte vs. gesunde Seite.

23

3.2.3 Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk

Vergleich mit der allgemein gültigen Norm : Dorsalextension/Plantarflexion

20°/0°/40° [21].

Anzahl (n=40) Abweichung von der Norm (Grad)

Flexion eingeschränkt

verletzte Seite 12(30,0%) 12,9° (5-30)

unverletzte Seite 9(22,5%) 14,4° (10-20)

Beidseits 9(22,5%)

Nur verletzt 3(7,5%) 13,3° (5-30)

Extension eingeschränkt

verletzte Seite 25(62,5%) 8,8 (5-15)

unverletzte Seite 20(50,0%) 8,3(5-10)

Beidseits 18(45,0%)

Nur verletzt 7(17,5) 5,7(5-10)

Nur gesund 2(5,0%) 10,0(+/-0)

Flexion und Extension

eingeschränkt

8(20,0%)

Bewegungseinschränkung

im OSG (verletzte Seite)

29 (72,5%)

Tabelle 2: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der allgemein gültigen Norm, Gesamtkollektiv

Eine gleichzeitige Einschränkung der Flexion und der Extension im OSG hatten

8(20,0%(n=40)) Patienten.

Eine Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk konnte insgesamt bei

29(72,5%(n=40)) Patienten festgestellt werden. Durchschnittlich betrug die Be-

wegungseinschränkung 12,9° bei Flexion, 8,8° bei Extension des verletzten

Gelenkes. Mehr als doppelt so häufig war die Extension defizitär, bei 45,0%

lagen dann Bewegungsdefizite beidseits vor. Bei 30,0% (12 (n=40)) wurden

Flexionsdefizite allein auf der verletzten Seite festgestellt.

Ein Vergleich der Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk der ver-

letzten Seite mit dem kontralateralen „gesunden“ oberen Sprunggelenk hat Fol-

gendes ergeben(n=40):

24

Extension eingeschränkt (verl. Seite): 13(32,5%) Extension eingeschränkt: 5°x9

Flexion eingeschränkt (verl. Seite): 7(17,5%) Extension eingeschränkt: 10°x4

Extension und Flexion eingeschränkt: 3(7,5%) Flexion eingeschränkt: 5°x4

Bewegung im OSG frei (verl. Seite): 23(57,5%) Flexion eingeschränkt:10°x2; 30°x1

Tabelle 3: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite

Im Vergleich zur „gesunden“ Seite war die Dorsalextension im oberen Sprung-

gelenk mit 32,5% zweimal so häufig eingeschränkt wie die Plantarflexion mit

17,5%. Bei fast zwei Drittel der Patienten konnte das Gelenk auf verletzter Seite

jedoch frei bewegt werden.

Der Zehspitzenstand auf der verletzten Seite war bei 11(27,5%(n=40))

Patienten eingeschränkt, wobei als Ursache Schwäche in der Waden-

muskulatur und Krämpfe angegeben wurden.

Der Fersenstand war bei 8(20,0%(n=40)) Patienten eingeschränkt, wobei die-

selben Ursachen, wie beim Zehspitzenstand, genannt wurden.

3.2.4 Komplikationen

Bei 2(3,4%(n=59)) Patienten musste die Achillessehne nach einem erneuten

Sturz bzw. einer Überdehnung offen rekonstruiert werden.

8(13,6%(n=59)) Patienten klagten einige Zeit nach der Operation über Par-

ästhesien am lateralen Fußaußenrand, entsprechend einer Läsion des

N.suralis, 2(3,4%(n=59)) über Schmerzen. Bei 3 Patienten konnte nach ca. 1

Jahr postoperativ eine komplette Rückbildung der Parästhesien beobachtet

werden, übrige 5 Patienten haben noch leichte Missempfindungen in diesem

Bereich.

Bei 4(10,0%(n=40)) Patienten entwickelte sich an der Narbenstelle ein Faden-

granulom, wobei bei einem Patienten es nach der Operation zu einer

Thrombose und anschließend zu Wundinfektion kam.

3.3 Vergleich der Subgruppen „männlich versus weiblich“

Zum Zeitpunkt der Verletzung waren Männer (44,5 (25-80) Jahre) durchschnitt-

lich 1,5 Jahre junger als Frauen (46 (32-85) Jahre).

25

0

18,5

53,8

27,823,124

0

16,7

7,77,4 7,75,6 7,7

00

10

20

30

40

50

60

%

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90

Alter

Altersverteilung Frauen<->Männer

Frauen (n=13) Männer (n=54)

Abbildung 14: Altersverteilung im Frauen- und Männerkollektiv.

Bei 41(75,9%(n=54)) männlichen Patienten war Sport die Ursache für die Ver-

letzung, bei weiblichen Patienten war es bei 9(69,2%(n=13)).

41(75,9%(n=54)) Männer und 12(92,3%(n=13)) Frauen wurden in inhalativer

Vollnarkose operiert.

Eine frühfunktionelle Weiterbehandlung erhielten 32(65,3%(n=49)) Männer und

nur 4(40,0%(n=10)) Frauen.

Gipsverband wurde bei männlichen Patienten im Schnitt 2,8 (0,5-12) Wochen

und weiblichen 3,6 (0,5-11) Wochen verordnet. Die Behandlung dauerte bei

Männern 12,8(7-36)Wochen, durchschnittlich 8 Wochen kürzer als bei Frauen

(20,8(9-63)Wochen). Dabei waren Frauen (11,5(7-14)Wochen) im Schnitt 3,6

Wochen länger als Männer (7,9(2-26)Wochen) krankgeschrieben.

Im Alltag belasteten im Mittel männliche Patienten (5,9(1-24)Wochen) das ope-

rierte Bein fast eine halbe Woche früher voll als weibliche (6,4(2-12)Wochen).

Sport wurde nach 21,7 (6-82) Wochen bei Männern und 20,2 (8-30) Wochen

bei Frauen ausgeübt.

Postoperativ krankengymnastisch beübt wurden 45(91,8%(n=49)) männliche

und 8(80,0%(n=10)) weibliche Patienten.

Komplikationen traten bei weiblichen Patienten (6(60,0%(n=10))) in 33,5%

häufiger als bei männlichen Patienten (13(26,5%(n=49))) auf.

26

Männer (n=49) Frauen (n=10)

Sensibilität 5 3

Re-Ruptur 1 1

Schmerzen 1 1

Wundinfektion 1 0

Thrombose 1 0

Fadengranulom 4 0

Wundheilungsstörungen 0 1

Tabelle 4: Komplikationen bei Männern und Frauen, Mehrfachnennungen waren möglich

Über eine Krafteinschränkung auf der verletzten Seite berichteten

34(69,4%(n=49)) Männer und 8(80,0%(n=10)) Frauen, wobei über die ein-

geschränkte sportliche Leistungsfähigkeit 9(90,0%(n=10)) Frauen und

31(63,2%(n=49)) Männer klagten.

06,1

70

32,7

10

32,7

20

28,5

0

10

20

30

40

50

60

70

%


Krafteinschränkung: Frauen <-> Männer


Abbildung 15: Subjektive Angaben: Krafteinschränkung im verletzten Bein im Frauen- und Männerkollektiv (postoperativ).

Ihre vor der Verletzung ausgeübte Sportart gaben 17(35,4%(n=48)) Männer

und 4(57,1%(n=7)) Frauen auf. Die übrigen Patienten waren sportlich nicht

tätig.

27

30

2

30

34,7

3026,5

10

36,8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%


Einschränkung der sportlichen Leistungsfähigkeit:

Frauen <-> Männer


Abbildung 16: Subjektive Angaben: Einschränkung der sportlichen Leistungsfähigkeit im Frauen- und Männerkollektiv (postoperativ).

Bei den Unterschenkelumfängen ergab sich eine Umfangsdifferenz zwischen

gesunder und verletzter Seite von 1,8(0-4) cm bei männlichen und 2,1(1-3,5)

cm bei weiblichen Patienten.

0

7,1

1

28,6

1,53,6 2

42,8

3

14,3

3,50

43,6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

0 1 1,5 2 3 3,5 4

cm

Wadenumfangsdiffernz Frauen <-> Männer


Abbildung 17: Wadenumfangsdifferenz verletzte vs. gesunde Seite im Frauen- und Männerkollektiv.

Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk

Vergleich mit der allgemein gültigen Norm : Dorsalextension/Plantarflexion

20/0/40 [21].

28

Männer (n=32) Frauen (n=8)

Anzahl Abweichung von

der Norm (Grad)

Anzahl Abweichung

von der Norm

(Grad)


verletzte Seite 10(31,3%) 12,5 (5-30) 2(25,0%) 15(10-20)

unverletzte Seite 7(21,9%) 12,9 (10-20) 2(25,0%) 15(10-20)

beidseits 7(21,9%) 2(25,0%)

Nur verletzt 3(9,4%) 0


verletzte Seite 19(59,4%) 8,7 (5-15) 6(75,0%) 8,3 (5-10)

unverletzte Seite 16(50,0%) 9,1 (5-10) 4(50,0%) 6,3 (5-10)

beidseits 14(43,8%) 4(50,0%)

Nur verletzt 5(15,6%) 7,0(5-10) 2(25,0%) 7,5(5-10)

Nur gesund 2(6,3%) 10,0(+/-0) 0

Flexion und Extension ein-

geschränkt (verletzt)

6(18,8%) 2(25,0%)



23(71,9%) 6(75,0%)

Tabelle 5: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk Vergleich mit der allgemein gültigen Norm; Männer Frauen

Eine gleichzeitige Einschränkung der Flexion und der Extension im OSG der

verletzten Seite hatten 6(18,8%(n=32)) männliche Patienten und 2(25,0%(n=8))

weibliche Patienten.


23(71,9%(n=32)) männlichen und 6(75,0%(n=8)) weiblichen Patienten fest-

gestellt werden.

Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk der verletzten Seite im

Vergleich mit dem kontralateralen „gesunden“ oberen Sprunggelenk.

Bei nur 6 männlichen Patienten (18,8%(n=32)) konnte ein Flexionsdefizit im

Vergleich zur „gesunden“ Gegenseite festgestellt werden. Um die Hälfte

häufiger trat ein einseitiges Extensionsdefizit der verletzten Seite auf. Bei

Frauen konnte ein Beugedefizit bei einer Patientin und ein Streckdefizit bei

4(50,0%(n=8)) Patientinen festgestellt werden. Eine nicht eingeschränkte Be-

29

weglichkeit konnten 62,5% der männlichen und nur 37,5% der weiblichen

Patienten vorweisen.

Männer (n=32)




Bewegung im OSG frei (verl. Seite): 20(62,5%) Flexion eingeschränkt:10°x2; 30°x1

Tabelle 6: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite, Männer

Frauen (n=8)



Extension und Flexion eingeschränkt: 0(0%) Flexion eingeschränkt: 5°x1

Bewegung im OSG frei (verl. Seite): 3(37,5%)

Tabelle 7: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite, Frauen

3.4 Vergleich der Subgruppen „frühfunktionelle versus nicht

frühfunktionelle Nachbehandlung“

Frühfunktionelle Nachbehandlung (d.h. Airwalker® nach spätestens 14 Tage)

erhielten 36(61,0%(n=59)) Patienten. 23(39,0%(n=59)) wurden nicht früh-

funktionell nachbehandelt.

Die Patienten, die frühfunktionell weiterbehandelt wurden (im Weiteren = früh-

funktionelle Gruppe = FG), befanden sich im Schnitt 3,9(2-11) und die, die

keine frühfunktionelle Nachbehandlung erhielten (=nicht frühfunktionelle Gruppe

= NFG), 3,7(2-8) Tage in stationärer Behandlung.

Das mittlere Alter in beiden Gruppen war mit 44,7 Jahren in FG und 43,9

Jahren in NFG vergleichbar. Männer haben in 15 % häufiger die funktionelle

Behandlung bekommen als Frauen.

30

19,4

8,7

27,8

43,5

19,4

30,4

19,4

4,3

8,3

4,32,8

8,7

2,80

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90

Alter

Altersverteilung

FG (n=36) NFG (n=23)

Abbildung 18: Altersverteilung im FG- und NFG-Kollektiv.

Im Gipsverband ruhig gestellt wurden Patienten der FG 1,6(0,5-2) Wochen und

die Patienten der NFG 5(3-12) Wochen. Die Behandlung dauerte in der FG

(13,1(7-36)Wochen) 2,7 Wochen weniger als in der NFG (15,8(7-63)Wochen).

Dabei waren Patienten der NFG (9,9(2-16)Wochen) im Durchschnitt 2,5

Wochen länger als Patienten der FG (7,4(2-26)Wochen) krankgeschrieben.

Im Alltag fingen Patienten der FG (5(1-16)Wochen) durchschnittlich 2,7 Wochen

früher als Patienten der NFG (7,7(2-24)Wochen) an das operierte Bein voll zu

belasten. Sport übten Patienten durchschnittlich nach 19,1(6-50) Wochen in der

FG und 25,3 (12-82) Wochen in der NFG aus.

Komplikationen traten bei den Patienten der NFG(11(47,8%(n=23))) in 25,6%

häufiger als bei den Patienten der FG(8(22,2%(n=36))) auf.

FG (n=36) NFG (n=23)

Sensibilität 5 3

Re-Ruptur 1 1

Schmerzen 0 2

Wundinfektion 0 1

Thrombose 0 1

Fadengranulom 2 2

Wundheilungsstörungen 0 1

Tabelle 8: Komplikationen in der FG und in der NFG, Mehrfachnennungen waren möglich

31

Postoperativ krankengymnastisch beübt wurden 34(94,4%(n=36)) Patienten in

der FG und 19(82,6%(n=23) in der NFG.

5,6 4,3

41,7

34,8

30,5

21,7 22,2

39,2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%


Krafteinschränkung: FFG <-> NFFG

FFG (n=36) NFFG (n=23)

Abbildung 19: Subjektive Angaben: Krafteinschränkung im verletzten Bein in der frühfunktionellen und nicht frühfunktionellen Gruppe (postoperativ).

2,88,7

38,9

30,436,1

8,7

22,2

52,2

0

10

20

30

40

50

60

%


Einschränkung der sportlichen Leistungsfähigkeit:

FFG <-> NFFG

FFG (n=36) NFFG (n=23)

Abbildung 20: Subjektive Angaben: Einschränkung der sportlichen Leistungsfähigkeit in der frühfunktionellen und nicht frühfunktionellen Gruppe (postoperativ).

Über eine Krafteinschränkung auf der verletzten Seite berichteten

28(77,8%(n=36)) Patienten der FG und 14(61,0%(n=23)) Patienten der NFG,

wobei über eine eingeschränkte sportliche Leistungsfähigkeit 28(77,8%(n=36))

Patienten in der FG und 11(47,8%(n=23)) in der NFG klagten.

32

Ihre vor der Verletzung ausgeübte Sportart gaben 10(30,3%(n=33)) Patienten

der FG und 11(50,0%(n=22)) Patienten der NFG auf.

Bei den Unterschenkelumfängen ergab sich durchschnittlich eine Umfangs-

differenz zwischen gesunder und verletzter Seite von 1,8(0-3) cm bei der FG

und 1,9 (0-4) cm in der NFG.

5,65,6

16,7

38,8

5,60

61

27,7

11,116,7

05,6

05,6

0

10

20

30

40

50

60

70

%

0 1 1,5 2 3 3,5 4

cm

Wadenumfangsdifferenz FFNB <-> keine FFNB

Frühfunktionelle Nachbehandlung (n=23)

Keine frühfunktionelle Nachbehandlung (n=17)

Abbildung 21: Wadenumfangsdifferenz verletzte vs. gesunde Seite in der frühfunktionellen und nicht frühfunktionellen Gruppe (postoperativ).

In der NFG wurden über die Hälfte (55,6%) Umfangsmaßdifferenzen von 2 cm

oder mehr festgestellt, während in der FG 88,9% 2 cm oder weniger Umfangs-

unterschiede zur gesunden Seite zeigten.


17(73,9%(n=23)) Patienten der FG und 12(70,6%(n=17)) Patienten der NFG

festgestellt werden (verglichen mit der allgemein gültigen Norm : Dorsal-

extension/Plantarflexion 20/0/40 [21].)

FG (n=23) NFG (n=17)


der Norm (Grad)


der Norm (Grad)


verletzte Seite 8(34,8%) 10 (5-20) 4(23,5%) 18,8 (10-30)

unverletzte Seite 6(26,1%) 15 (10-20) 3(17,6%) 13,3 (10-20)

beidseits 6(26,1%) 3(17,6%)

Nur verletzt 2(8,7%) 5 (5 +/-0) 1(5,9%) 30 (+/-0)

33


der Norm (Grad)


der Norm (Grad)


verletzte Seite 14(60,9%) 8,9 (5-10) 11(64,7%) 8,6 (5-15)

unverletzte Seite 11(47,8%) 7,7 (5-10) 9(52,9%) 8,9 (5-10)

beidseits 11(47,8%) 7(41,2%)

Nur verletzt 3(13,0) 10 (10 +/-0) 4(23,5%) 6,25 (5-10)

Nur gesund 0 2(11,8%) 10 (10+/-0)

Flexion und Extension

eingeschränkt (verletzt)

5(21,7%) 3(17,6%)



17(73,9%) 12(70,6%)

Tabelle 9: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk Vergleich mit der allgemein gültigen Norm, FGNFG

Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk der verletzten Seite im

Vergleich mit dem kontralateralen (gesunden) oberen Sprunggelenk:

Frühfunktionelle Nachbehandlung (n=23)



Extension und Flexion eingeschränkt: 0(0%) Flexion eingeschränkt: 5°x1

Bewegung im OSG frei (verl. Seite): 16(69,6%)

Tabelle 10: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite, FG

Keine frühfunktionelle Nachbehandlung (n=17)




Bewegung im OSG frei (verl. Seite): 7(41,2%) Flexion eingeschränkt: 10°x2;30°x1

Tabelle 11: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite, NFG

Knapp 70% der Patienten in der FG hatten kein Bewegungsdefizit im Vergleich

zur „gesunden“ Gegenseite. In der NFG war die freie Beweglichkeit im verletz-

ten OSG immerhin in 41,2% erhalten.

34

4. Diskussion

Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Verletzung betrug in vorliegender Studie

44,8 Jahre, was auch bei den Untersuchungen von Dederich, Armbrecht und

Merkel zu finden ist [1;7;19]. Dabei lag der Altersgipfel in der Gruppe von 31 bis

40 Jährigen. Im untersuchten Krankengut waren degenerativ bedingte Rupturen

bei nur einem Viertel der Patienten aufgetreten, mehr als 80% dieser Patienten

waren älter als 40 Jahre. Daraus lässt sich schließen, dass es sich bei den

Achillessehnenrupturen im Regelfall nicht um eine altersbedingte

Degenerationserkrankung handelt.

Vorwiegend sind Männer (54 Patienten, 80,6%) im Altersmedian von 44,5 Jahren

von einer Achillessehnenruptur betroffen. Dabei waren Männer im Schnitt 1,5

Jahre jünger als Frauen. Dies weicht von Ergebnissen anderer Studien ab,

wonach Frauen etwas jünger sind [29]. Die Geschlechtsanteile von Männern zu

Frauen werden in der Literatur mit 4:1 beziffert [16;26;34]. Schwarz erklärt das

starke Überwiegen des männlichen Geschlechts durch die intensivere sport-

liche Betätigung mit stark belastenden Sportarten [26].

Die Achillessehne riss in 75% der untersuchten Fälle bei sportlicher Betätigung,

wobei Fußball, Tennis und Badminton eine übergeordnete Rolle spielten. Diese

Beobachtung entspricht auch den Angaben von Schwarz, Dederich, Raunest

und anderer Autoren. Fußball wird bei allen als häufigste Sportart angegeben,

bei der es zu einer Achillessehnenruptur kommt [7;13;22;26]. Als typische

Rupturursachen im Rahmen der außersportlichen Tätigkeiten stellten sich das

Schieben schwerer Lasten (zum Beispiel Autoanschieben), das Ausrutschen

auf Treppenstufen und Supinationstrauma dar.

Die vaskuläre Versorgung und der kleinste Durchmesser im zentralen, 4 bis 6

cm proximal der Insertion am Kalkaneus gelegenen Sehnenanteil spielen in der

Rupturäthiologie offensichtlich eine wichtige Rolle. Die Rupturstelle, der in

dieser Arbeit untersuchten Patienten, lag in einem Mittelabstand von 4 cm vom

Kalkaneus entfernt. Hier zeigt sich eine weitgehende Übereinstimmung mit an-

deren Autoren, die eine Rupturhöhe zwischen 3 und 5 cm proximal des

Sehnenansatzes fanden [7;16;22;28;34].

35

4.1 Perkutan Offen

Die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug 3,8 Tage und

die mittlere Arbeitsunfähigkeit 8,4 Wochen. Gegenüber einer stationären Be-

handlung von 7 bis 14 Tagen [7;13] und einer Arbeitsunfähigkeit von 8 bis 12

Wochen [12; 13;26] bei den offenen Operationsmethoden lässt die perkutane

Naht eine deutliche Verkürzung dieser Zeiten, z.B. bis zu 2-fach kürzeren

Krankenhausaufenthalt, zu. Entsprechende Resultate wurden von Majewski

erzielt [18].

Patienten, die mit einer perkutanen Naht versorgt wurden, konnten nach durch-

schnittlich 21,5 Wochen (eigenes Patientengut) bzw. 16 und 21 Wochen bei

Gorschewsky [10] und Majewski [18] ihre ursprüngliche Sportart wieder aus-

üben. Nach offener Behandlungsmethode waren die Patienten erst nach 26

Wochen wieder fähig, ihrer früheren sportlichen Tätigkeit nachzugehen [18],

was 5 bis 10 Wochen länger dauerte als bei Patienten mit perkutaner Naht.

Daraus lässt sich schließen, dass Patienten mit perkutaner Naht nicht nur

schneller in ihre gewohnte Arbeits- bzw. Sportwelt zurückkehren, sondern auch

das Gesundheitswesen durch die verkürzte stationäre Behandlungsdauer

weniger belastet wird. Bei Anwendung des Fallpauschalenprinzips konnte sich

für die Krankenhäuser ein Einsparpotential ergeben.

Komplikationen traten in vorliegender Analyse in 19 Fällen (Mehrfach-

nennungen waren möglich) (32,2%(n=59)) auf, wobei es nur in 2 Fällen

(3,4%(n=59)) zu Wundheilungsstörungen/Wundinfektion (dabei ein mal durch

allergische Reaktion auf braunes Pflaster (Leukoplast®), in einem Fall

(1,7%(n=59)) zu einer Thrombose (derselbe Patient mit allergischen Reaktion)

und 5 (8,5%(n=59)) bleibenden Parästhesien im Versorgungsgebiet des Nervus

suralis kam. Bei Riedl war eine Schädigung des Nervus suralis in 19% nach

perkutaner und nur 4% nach offener Naht nachweisbar [23]. Winter und

Majewski konnten eine bleibende Läsion des Nervus suralis in 1,3% [34] bzw.

4% [18] bei der offenen Naht und in 19% [18] bei der perkutanen Naht fest-

stellen. Fasst man diese Angaben zusammen, so kommt es zu einer Komplika-

tionsrate von 13,6% (8 Patienten). Dies liegt der in der Literatur angegebenen

Komplikationsrate bei der operativen Therapie von 10-17% [16;34] nahe.

36

Die Anzahl der Wundheilungsstörungen (3,4%) ist hier entweder kleiner als bei

anderen Studien (6,6% Bijlsma [3]) oder entspricht deren Angaben (4% bei

Riedl [23]). Bei der offenen Naht ist der Anteil der Wundheilungsstörungen mit

4,2% [5] bis 11,8% [37] größer als bei der perkutanen Behandlungsmethode.

Bei 2 Patienten (3,4%) musste die Achillessehne nach einer Reruptur durch

einen erneuten Sturz bzw. eine Dehnung offen rekonstruiert werden. Ver-

gleichbare Angaben in der Literatur finden sich mit 2-4% auch für die Gruppe

der mit offener Naht behandelten Patienten [3;18;23;31].

Bei der durchschnittlichen Unterschenkeldifferenz (gesunde Seite gegen ver-

letzte) liegen offene und perkutane Naht mit 1,1 bis 1,8 cm etwa gleich auf

(1,8cm in eigenem Patientengut) [10;16;32]. Die frühfunktionelle Nach-

behandlung ist in diesem Fall nicht berücksichtigt (s. folgende Abschnitte).

4.2 Nachbehandlung: Funktionell immobilisierend

Die Krankenhausaufenthaltsdauer betrug durchschnittlich in der FG 3,7 Tage und

3,9 Tage in der NFG. Bei allen Patienten wurde eine frühfunktionelle Nach-

behandlung vorgesehen und im Entlassungsbrief empfohlen. Die Wahl der

Nachbehandlungsart oblag dem weiterbehandelnden Arzt. Die vorliegende

Analyse stellt retrospektiv die entsprechenden Behandlungsergebnisse für die

FG (n=36) und NFG (n=23) dar.

Die Gipstragezeit war in der FG mit 1,6 Wochen wesentlich kürzer als bei den

Patienten der NFG mit 5,0 Wochen.

In durchschnittlich 7,4 Wochen war bei den funktionell behandelten Achilles-

sehnenpatienten die Arbeitsfähigkeit wieder hergestellt. Patienten, die keiner

funktionellen Behandlung zugeführt wurden, erreichten dies erst nach 9,9

Wochen. Ein ähnliches Ergebnis zeigte sich auch in den Untersuchungen von

Pässler und Burchgraber [4]. Sie fanden eine Arbeitsunfähigkeit von 5,3 Wochen

bei der funktionell behandelten Patientengruppe gegenüber 7,1 Wochen bei der

Gruppe, die postoperativ immobilisiert war. Armbrecht[2] beobachtete ebenfalls

eine frühere Arbeitsfähigkeit nach funktioneller Behandlung.

37

Die Gesamtbehandlungszeit bei den funktionell behandelten Patienten (13,1

Wochen) dauerte 2,7 Wochen weniger als bei Patienten ohne funktionelle Be-

handlung (15,8 Wochen).

Das verletze Bein im Alltag voll zu belasten, bewerkstelligen die Patienten der

NFG durchschnittlich erst nach 7,7 Wochen gegenüber 5,0 Wochen bei den

funktionell therapierten Patienten.

Die Sportfähigkeit wurde bei der funktionell behandelten Gruppe (19,1 Wochen)

6,2 Wochen früher als von den Patienten ohne funktionelle Behandlung (25,3

Wochen) wiederhergestellt.

In beiden Gruppen kam es in jeweils einem Fall zu einer Reruptur. In beiden

Fällen war dies auf ein erneutes adäquates Trauma (Sturz, Dehnung) während

der Heilungsphase zurückzuführen. Dabei stellt sich die funktionell behandelte

Gruppe mit 2,7% gegenüber 4,3% in der Gruppe ohne funktionelle Behandlung

prozentuell gesehen etwas besser dar. Bei einer Literaturdurchsicht liegen hin-

sichtlich der Rerupturrate funktionell behandelte Gruppe mit 3,3% [3] bzw. 4%

[23] und immobilisierend therapierte Gruppe mit 3,5% [18] etwa gleich auf.

Im postoperativen Verlauf waren in der Gruppe ohne funktionelle Behandlung

eine Wundinfektion, eine Wundheilungsstörung und einmal eine Thrombose zu

verzeichnen. Dabei ließ sich Wundinfektion dieses Patienten nicht auf die

Operationsmethode und die postoperative Behandlung, sondern auf eine aller-

gische Reaktion auf das braune Pflaster zurückführen. Die festgestellte Throm-

bose stellt jedoch eine für die Immobilisation typische Komplikation dar[15;27].

Der Gesamtanteil an Komplikationen fiel mit 22,2% bei den Patienten mit funk-

tioneller Behandlung doppelt so niedrig als in der Gruppe ohne funktionelle The-

rapie mit 47,8% aus.

Der Zehspitzenstand war bei 19% der funktionell therapierten Patienten und bei

37% der Patienten ohne funktionelle Behandlung eingeschränkt.

Der Anteil von Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk war mit

30,4% in der funktionellen Behandlungsgruppe um 28,4% kleiner als bei den

Patienten ohne funktioneller Behandlung (58,8%).

Bei den subjektiven Patientenangaben steht die funktionell behandelte Gruppe

im Hinblick auf allgemeine Krafteinschränkung (77,8%) und eingeschränkte

38

sportliche Leistungsfähigkeit (77,8%) im ersten Blick schlechter da: 61,0% bzw.

47,8% in der Gruppe, die keine funktionelle Behandlung erhielt. Bei differen-

zierter Betrachtung ergibt sich in der FG eine starke Krafteinschränkung bei nur

noch 5,6% und 4,3% in der NFG.

Da die Beurteilung der Krafteinschränkung in der vorliegenden Untersuchung

im Seitenvergleich zum gesunden Bein durch den Patienten vorgenommen

wurde, lassen sich diese Erklärungsansätze erörtern:

Zum einen handelt es sich um subjektive Angaben: das verletzte Bein wird über

einen langen Zeitraum vorsichtiger, kraftgeminderter benutzt. Die Angst vor

einem erneuten Trauma beeinflusst unbewusst die Kraftentwicklung dieses

Beines. Für die Annahme dieser Hypothese sprechen die widersprüchlichen

Angaben zur Sportfähigkeit im Folgenden.

Zum anderen scheint, basierend auf der unbewussten Schonung des verletzten

Beines, in der FG durch die Mobilisation beider Beine ein vermehrter Kraft-

aufbau im gesunden Bein stattgefunden zu haben. Damit erklärt sich eine

größere Differenz in der FG.

Demgegenüber ist starke Einschränkung der sportlichen Leistungsfähigkeit mit

2,8% bei der funktionellen Behandlung wesentlich niedriger als bei der Gruppe

ohne funktionelle Therapie mit 8,7%.

Nach einer funktionellen Behandlung gaben 20% weniger Patienten ihre vor der

Verletzung ausgeübte Sportart auf.

4.3 Schlussfolgerung

Die Versorgung einer Achillessehnenruptur mit einer perkutanen Naht lässt den

Patienten seine gewohnte Arbeits- und Sportfähigkeit früher erlangen, als es bei

einer offenen Nahtmethode der Fall wäre.

Die Gesamtanzahl an Komplikationen bei einer Rupturbehandlung mittels per-

kutaner Naht ist zwar vergleichbar mit deren der offenen Versorgungsmethode,

dafür ist aber der Anteil an Wundheilungsstörungen entscheidend geringer. Die

Re-Rupturhäufigkeit ist bei beiden Therapieprinzipien vergleichbar und sollte

daher die Entscheidung bei der Therapiewahl nicht beeinflussen.

39

Was die Entscheidung zu Gunsten der offenen Naht lenken kann, ist das we-

sentlich höhere Risiko einer Läsion des Nervus suralis bei Anwendung der per-

kutanen Methode. Die endoskopisch assistierte perkutane Achillessehnennaht

verringert diese Komplikationsrate [30]. In der eigenen Untersuchung war die

Irritation des Nervus suralis eine Seltenheit.

Die Narbenbildung bei perkutaner Nahttechnik ist ästhetischer und wird von

meisten Patienten weniger störend empfunden. Es handelt sich um eine

minimal-invasive Technik.

Die verkürzte stationäre Behandlung stellt in den Zeiten der Fallpauschal-

abrechnung für Krankenhäuser einen wichtigen wirtschaftlichen Faktor dar.

Darüber hinaus ist mit der Reduzierung der Arbeitsunfähigkeitszeiten eine Re-

duzierung der sozialen und ökonomischen Kosten verbunden.

Demzufolge stellt eine Behandlung mittels perkutaner Naht eine Therapie mit

einem geringeren Operationsrisiko, geringeren postoperativen Komplikationen,

höherer Akzeptanz bei Patienten und einem guten Kosten-Nutzen-Verhältnis

dar.

Da zur postoperativen Behandlung nicht die Wundheilung, sondern nur der

Rückgang der Schwellung abgewartet werden muss, eignet sich die perkutane

Nahttechnik zum frühzeitigen Beginn einer funktionellen Nachbehandlung. Um

bessere Ergebnisse zu erzielen, sollte die operative Therapie nach Möglichkeit

immer durch eine funktionelle Behandlung ergänzt werden.

Durch die funktionelle Behandlung wird nicht nur Thromboserisiko verringert

und eine Medikation mit Heparin früher überflüssig gemacht, sondern auch

koordinative und muskuläre Funktion (z.B. durch Zehspitzenstand prüfbar) ver-

bessert.

Des Weiteren trägt die funktionelle Behandlung zu einer Steigerung der Zug-

festigkeit der Sehne bei [35], was die Zahl der Rerupturen noch stärker verrin-

gern kann.

Zur Verbesserung der postoperativen Ergebnisse trägt die funktionelle Be-

handlung auch durch das Ausbleiben von Verwachsungen im Gleitlager der

Sehne bei [12].

40

Eine schnellere Rehabilitation der Patienten im Beruf und Sport wird durch die

frühfunktionelle Nachbehandlung ebenfalls erreicht.

41

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335

44

6. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abbildung 1: Sonographie der Rupturstelle .............................................................. 7 Abbildung 2: Perkutane Naht nach Pässler .............................................................. 8

Abbildung 3: Altersverteilung zur Zeit der Verletzung, Achillessehnenruptur 1997-2001, Chir. Universitätsklinik Erlangen. ....................................................... 14

Abbildung 4: Zeitfenster zwischen Verletzung und Operation. ............................... 14 Abbildung 5: Dauer des stationären Aufenthaltes. ................................................. 15 Abbildung 6: Verteilung nach Häufigkeit der Sportarten als Ursache für

Achillessehnenriss (sonstige: u.a. Frisbi, Tischtennis, Gymnastik) ............. 16 Abbildung 7: Häufigkeiten von frischen Rupturen und Rupturen nach

degenerativen Veränderungen in der intraoperativen Histologie. ............... 17

Abbildung 8: Dauer der Gipsbehandlung. Bis einschließlich 2 Wochen = frühfunktionelle Behandlung. ....................................................................... 18

Abbildung 9: Subjektive Angaben: Krafteinschränkung im verletzten Bein (postoperativ). .............................................................................................. 19

Abbildung 10: Subjektive Angaben: Narbenbeschwerden im verletzten Bein (postoperativ). .............................................................................................. 20

Abbildung 11: Subjektive Angaben: Wetterfühligkeit im verletzten Bein (postoperativ). .............................................................................................. 20

Abbildung 12: Subjektive Angaben: Einschränkung der sportlichen Leistungsfähigkeit (postoperativ). ................................................................ 21

Abbildung 13: Wadenumfangsdifferenz verletzte vs. gesunde Seite. .................... 22

Abbildung 14: Altersverteilung im Frauen- und Männerkollektiv. ........................... 25 Abbildung 15: Subjektive Angaben: Krafteinschränkung im verletzten Bein im

Frauen- und Männerkollektiv (postoperativ). ............................................... 26 Abbildung 16: Subjektive Angaben: Einschränkung der sportlichen

Leistungsfähigkeit im Frauen- und Männerkollektiv (postoperativ). ............ 27 Abbildung 17: Wadenumfangsdifferenz verletzte vs. gesunde Seite im Frauen-

und Männerkollektiv. .................................................................................... 27 Abbildung 18: Altersverteilung im FG- und NFG-Kollektiv. ..................................... 30 Abbildung 19: Subjektive Angaben: Krafteinschränkung im verletzten Bein in der

frühfunktionellen und nicht frühfunktionellen Gruppe (postoperativ). .......... 31 Abbildung 20: Subjektive Angaben: Einschränkung der sportlichen

Leistungsfähigkeit in der frühfunktionellen und nicht frühfunktionellen Gruppe (postoperativ). ................................................................................. 31

Abbildung 21: Wadenumfangsdifferenz verletzte vs. gesunde Seite in der frühfunktionellen und nicht frühfunktionellen Gruppe (postoperativ). .......... 32

45

Tabelle 1: Begleiterkrankungen zur Zeit der Verletzung, Mehrfachnennungen waren möglich .............................................................................................. 16

Tabelle 2: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der allgemein gültigen Norm, Gesamtkollektiv .................................................. 23

Tabelle 3: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite .......................................................................................... 24

Tabelle 4: Komplikationen bei Männern und Frauen, Mehrfachnennungen waren möglich ......................................................................................................... 26

Tabelle 5: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk Vergleich mit der allgemein gültigen Norm; Männer Frauen ................................................................ 28

Tabelle 6: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite, Männer ........................................................................... 29

Tabelle 7: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite, Frauen ............................................................................ 29

Tabelle 8: Komplikationen in der FG und in der NFG, Mehrfachnennungen waren möglich ......................................................................................................... 30

Tabelle 9: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk Vergleich mit der allgemein gültigen Norm, FGNFG ............................................................................ 33

Tabelle 10: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite, FG ................................................................................... 33

Tabelle 11: Bewegungsmaße im oberen Sprunggelenk, Vergleich mit der „gesunden“ Seite, NFG ................................................................................ 33

46

7. Danksagung

Herzlich bedanken möchte ich mich bei allen, die zum Erstellen dieser Arbeit

beigetragen haben.

Herrn Professor Dr. med. F.F. Hennig danke ich für die Vergabe des Themas

dieser Promotionsarbeit, für die Durchsicht der Arbeit, sowie für das Erstellen des

Referates.

Danken möchte ich Herrn Dr. med. J. Gusinde für die Betreuung dieser Arbeit.

Dank an Herrn PD. Dr. med. M. Brem für das Erstellen des Koreferates.

Herzlich möchte ich mich bei meinem ehemaligen Chefarzt PD Dr. med. V.

Hendrich für das Korrekturlesen des englischsprachigen Abstraktes bedanken.

Besonders möchte ich meinen Eltern und meiner Familie für die Unterstützung

und den Rückhalt danken. Ganz besonders meiner Mutter für den ständigen

Ansporn und meinem Bruder Denis für die Hilfe bei Auswertungen und

Korrekturlesen.

47

8. Lebenslauf

Worschow Anton Geboren am 03.04.1972 in Salawat / Russland Eltern: Worschow Alexander und Irina Bruder: Worschow Denis Werdegang:

Vom 09.1979 bis 06.1987 Mittelschule Salawat / Russland Abschluss: Hauptschulabschluss

Vom 09.1987 bis 02.1991 Medizinische Fachschule Salawat / Russland, Fachrichtung: Heilkunde Abschluss: Diplom Feldscher (≈„Krankenpfleger“), zusätzlich: „mittlerer Schulabschluss“

Vom 03.1991 bis 07.1993 Berufserfahrung (Russland): Poliklinik des Kinderkrankenhauses Salawat / Russland Tätigkeit: Feldscher

Vom 09.1993 bis 10.1994 Studium (Russland): Humanmedizin Baschkirische staatliche medizinische Hochschule Ufa / Russland Abschluss: kein, wegen der Ausreise

11.1994 Übersiedlung nach Deutschland

Vom 01.1995 bis 05.1995 Sprachkurs: Deutsch Veranstalter: Arbeitsamt Gunzenhausen

Vom 08.1995 bis 11.1995 Sprachkurs: Deutsch Veranstalter: Otto Benecke Stiftung, Nürnberg

Vom 02.1996 bis 02.1998 Matthias-Grünewald-Gymnasium Würzburg Abschluss: Abitur

Vom 04.1998 bis 05.2004 Studium: Humanmedizin Friedrich - Alexander Universität Erlangen - Nürnberg Abschluss: Humanmedizin

Vom 07.2004 bis 10.2009 Klinikum Ansbach, Abteilung für Unfallchirurgie Common Trunk in Rotation mit Abteilungen für Allgemein-/Thorax-/Gefäßchirurgie; in Weiterbildung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

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Vom 11.2009 bis heute Städtisches Klinikum Karlsruhe, Klinik für Unfall-, Hand- und Orthopädische Chirurgie; in Weiterbildung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

aus der unfallchirurgischen abteilung in der chirurgischen ... · die sog. „perkutane methode“...

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