aula de ecg no hospital geral eletrocardiograma
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Aula de eletrocardiograma para a graduação.TRANSCRIPT
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Willian Pegoraro Kus Interno HU/UFGD
Dourados/MS
Agosto de 2012
UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS Faculdade de Ciências da Saúde
Curso de Medicina Clínica Médica
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Friedmann, A. A. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros métodos. Barueri, SP: Editora Manole, 2011.
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Sumário
1. Cardiopatias 2. Doenças Pulmonares 3. Doenças do Sistema Nervoso 4. Outras Condições Não Cardíacas 5. Efeitos de Medicamentos no ECG
ECG no Hospital Geral
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1. Cardiopatias
• Pericardite aguda • Derrame pericárdico • Miocardiopatias • Miocardites agudas • Miocardiopatia da doença de Chagas • Cardiomiopatia hipertrófica • Valvopatias • Hipertensão Arterial • Cardiopatias congênitas em adultos
ECG no Hospital Geral
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Distúrbios eletrolíticos e outras alterações metabólicas
Hiperpotassemia Hipopotassemia
Hipocalcemia Hipercalcemia
Hipotermia Hipotiroidismo
1. Cardiopatias
ECG no Hospital Geral
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Supradesnivelamento de ST Caráter difuso IAM Amplitude menor X Localizado não maior que 0,5 mV e maior ampl “ST feliz” concavidade superior Consequente da inflamação miocárdica subepicárdica
Infradesnivelamento de PR + Supra ST = patognomônico de pericardite aguda Caracteriza comprometimento de câmara atrial e
ventricular Lesão inflamatória dos átrios
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Taquicardia sinusal Comprometimento epicárdio
Arritmias FA e extrassístoles
Onda T Progressivo achatamento e inversão
Pode ocorrer mesmo após desaparecer elevação ST
Diagnóstico diferencial de IAM Ausência de onda Q patológica na pericardite
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Baixa voltagem Deflexões maiores que 0,5 mV nas D de plano frontal
que 1,0 mV nas D precordiais
Efeito dielétrico do líquido ▪ Quanto mais fibrina, maior o isolamento
Taquicardia sinusal Por tamponamento cardíaco
insuficiência cardíaca diastólica
Alternância elétrica Variações da amplitude QRS
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O mesmo que cardiomiopatia
“Patologias que se caracterizam pelo acometimento primário do miocárdio, comprometendo sua função.”
Três tipos: Dilatada
1ª. Idiopática 2ª. Inflamatório (miocardite), tóxico, metabólico, infiltrativo, fibrodegenerativo ou isquêmico.
Chagas; C. alcoólica; Miocardite viral; Cardiomiocardite periparto, diabética, relacionada ao HIV...
Hipertrófica Hipertrofia excêntrica e concêntrica Restritiva
Fibrose e hipertrofia redução da complacência disfunção diastólica
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ECG Alterações inespecíficas
Alterações da onda T
Baixa voltagem ou negativa
Arritmias cardíacas
Muito frequêntes
Extrassístole e taquiarritmia
Sobrecargas
S. de câmara esquerda miocard. hipertensiva ou valvar
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Distúrbios de condução
Mais encontrada na D. de Chagas pela avidez do parasita ao tecido nervoso
Áreas inativas
Confundidas com necrose IAM
Causada por fibrose do miocárdio
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Taquicardia sinusal persistente Alterações inespecíficas da repolarização ventricular ST supra ou infradesnivelado Onda T menor voltagem ou negativa Arritmias: taquiarritmia; extrassístoles ventriculares ou
supraventriculares (atriais e juncionais); FA
Doença reumática: Intervalo PR aumentado indica miocardite
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Três fases:
Indeterminada ▪ Sem alterações
Cardiopatia clínica ▪ Distúrbios de condução
▪ BRD; BDAS; BAV de 1º grau
▪ Extrassístoles Ventriculares
▪ FA
Avançada ▪ Extrassístoles ventriculares
polimórficas
▪ Taquicardia ventricular
▪ BAV avançado ou total
▪ Ondas Q patológicas
▪ Q normal até no máximo 25% da onda R
▪ Transtornos difusos da condução
▪ Baixa voltagem
- Indicado marca-passo
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Critérios:
Alargamento final do QRS > 3 quadradinhos Em V1: presença de RSR’, volta a ter inscri-
ção positiva após onda S; onda R pura Em DI, V5 e V6: ondas S profundas e lentas
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BAV de 1º grau: é caracterizado por um intervalo PR > 0,2 s = 5 q
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BAV de 2º grau Mobitz I: ondas P bloqueadas (ausência de onda P a cada determinado período de tempo).
Fenômeno de Wenckebach - É o que caracteriza o Mobitz I ▪ Aumento progressivo do intervalo PR até que a onda P seja bloqueada.
Intervalo RR variável
Se entre os QRS temos 2 ondas P, diz-se que é um bloqueio 2:1. Quando temos um bloqueio do tipo 3:1 (ou mais de 1 onda P bloqueada em seguida), diz-se que é um BAV avançado.
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BAV de 2º grau Mobitz I
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BAV de 2º grau Mobitz II Critérios diagnósticos: Eventuais ondas P não seguidas de QRS
Intervalo PR fixo
Intervalos RR regulares
Em geral, o complexo QRS apresenta padrão de bloqueio de ramo.
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BAV de 2º grau Mobitz II
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BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT) Neste bloqueio as ondas P não guardam nenhuma relação com os complexos QRS, o átrio passa a ter os seus ritmos comandados por fontes diferentes.
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BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT)
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Três fases:
Indeterminada ▪ Sem alterações
Cardiopatia clínica ▪ Distúrbios de condução
▪ BRD; BDAS; BAV de 1º grau
▪ Extrassístoles Ventriculares
▪ FA
Avançada ▪ Extrassístoles ventriculares
polimórficas
▪ Taquicardia ventricular
▪ BAV avançado ou total
▪ Ondas Q patológicas
▪ Q normal até no máximo 25% da onda R
▪ Transtornos difusos da condução
▪ Baixa voltagem
- Indicado marca-passo
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Três fases:
Indeterminada ▪ Sem alterações
Cardiopatia clínica ▪ Distúrbios de condução
▪ BRD; BDAS; BAV de 1º grau
▪ Extrassístoles Ventriculares
▪ FA
Avançada ▪ Extrassístoles ventriculares
polimórficas
▪ Taquicardia ventricular
▪ BAV avançado ou total
▪ Ondas Q patológicas
▪ Q normal até no máximo 25% da onda R
▪ Transtornos difusos da condução
▪ Baixa voltagem
- Indicado marca-passo
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Figura 7,4
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Potencialmente Taquicardias síncopes e grave Ventriculares morte súbita
Há 2 formas: Septal
Q importante em D inferiores e/ou laterais
Onda R em V1
Apical
Doença de Yamagushi
D precordiais Onda T negativa gigante, > 10 mm
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Septal Q importante em D inferiores e/ou laterais; Onda R em V1
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Apical D precordiais Onda T negativa gigante, > 10 mm
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Estenose Sobrecarga Insuficiência valvar Cardíaca
Lesão mitral aumento de átrio esquerdo Lesão tricúspide aumento de átrio direito Arritmias supraventriculares: FA
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Estenose mitral = SAE + SVD hipertensão pulmonar
SAE Onda P ≥ 0,12 s - onda p mitrale Entalhada Índice de Morris - V1: fase (-) > 1mm
SVD QRS Desvio de eixo: para direita – QRS negativo em V1 e positivo em aVR ou para frente – V1: ao invés de rS Rs, qR, qRs, R puro Onda S em V5 e V6 maiores que 5 mm
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Insuficiência Mitral
Sobrecarga de ambas as câmaras esquerdas
▪ SAE
Onda P ≥ 0,12 s - onda p mitrale Entalhada
Índice de Morris - V1: fase (-) > 1mm
▪ SVE Sensibilidade Especificidade Sokolow (V1: S + R em V5 > 35mm) baixa muito alta Cornell (aVL: R + S em V3 > 20-28mm) média alta R em aVL > 11mm baixa muito alta Romhilt-Estes média alta
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Critérios de Homhilt 3 pontos cada item
▪ Sokolow
▪ Padrão strain sem digitálicos
▪ SAE (Morris)
2 pontos ▪ BDAS
1 ponto ▪ QRS alargado sem bloqueio de ramo
▪ Padrão strain em uso de digitálicos
Interpretação
5 pontos
▪ SVE
4 pontos
▪ Provável
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Valvopatias aórticas Sobrecarga VE aumento da amplitude QRS
▪ Estenose aórtica ▪ SVE + strain
Infradesnivelo de ST
Onda T negativa nas Fig 2.8
D esquerdas
▪ Repolarização invertida:
endocárdio epicárdio
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A causa mais comum de SVE e de BRE
SVE com padrão strain Infradesnivelo de ST
Onda T negativa nas D esquerdas
BRE QRS ≥ 0,12s
Eixo normal
Morfologia em V1 do tipo rS ou QS
Onda T negativas nas D esquerdas
QRS monofásico com ondas R alargadas e entalhadas nas D esquerdas
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![Page 55: aula de Ecg no hospital geral eletrocardiograma](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081718/556baaa6d8b42a207e8b4e83/html5/thumbnails/55.jpg)
C I A C I V P C A Estenose Pulmonar Estenose Aórtica Coarctação da Aorta Tetralogia de Fallot
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C I A ostium secundum Sobrecarga diastólica do VD
▪ Sobrecarga do AD ▪ Desvio do QRS para D ▪ V1: bloqueio de ramo D
C I A ostium primum BDAS
Síndrome de Eisenmenger – HAPulmonar Acentuada sobrecarga de coração D
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C I V Sobrecarga Biventricular
PCA SVE
Estenose Pulmonar HVD
Estenose Aórtica e Coarctação da Aorta HVE
Tetralogia de Fallot HVD, BRD
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Hiperpotassemia Hipopotassemia Hipocalcemia Hipercalcemia Alterações de magnesemia Hipotermia Hipotiroidismo
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Bradiarritmias
Diminui amplitude da onda P
QRS alargado
Fibrilação V ou parada cardíaca
Supra de ST
Onda T
Aumenta amplitude
Alta, pontiaguda, simétrica
padrão “em tenda”
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QRS alargado: Simula BR, até QRS bizarro
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Onda P
Diminuição progressiva
Desaparecimento de P
Ritmo sinoventricular
▪ Origem sinusal sem despolarização atrial
Supra de ST
Fase avançada
Simula IAM
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Bradiarritmias
Frequente no Renal Crônico
Inicialmente: aumento intervalo PR
Evolução: BAV 2º ou 3º grau
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Onda T
Amplitude regride progressivamente
Achatamento
Negativa
Infradesnivelo ST
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Arritmias
Principalmente em uso de digitálicos
Extrassístoles e taquicardias atriais ou ventriculares
Onda U
Aparecimento próxima e maior à onda T
Positiva X Negativa do IAM
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ST prolongado e retificado
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Clínica ECG
Hiperpotassemia Onda T em tenda
Hipocalcemia ST prolongado
SVE Sensibilidade Especificidade
Sokolow (V1: S + R em V5 > 35mm) baixa muito alta Cornell (aVL: R + S em V3 > 20-28mm) média alta R em aVL > 11mm baixa muito alta Romhilt-Estes média alta
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ST diminui; QRS se aproxima da onda T; Onda J
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Abaixo de 35ºC
Bradicardia sinusal
Onda J (Tomaszewski, 1938)
▪ Entalhe positivo nas D esquerdas no final no ponto J
entre o término do QRS e o início do segmento ST
Prolongamento QT Prolongamento Taquicardias síncopes e QT Ventriculares morte súbita
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Baixa voltagem
Mixedema + Derrame Pericárdico
QRS ≤ 0,5 mV em D frontais
QRS ≤ 1,0 mV em D horizontais
Bradicardia sinusal
Derrame Pericárdico X Hipotireoidismo
taquicardia bradicardia
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2. Doenças Pulmonares
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Tromboembolismo pulmonar
Padrão de Doenças Hipertensão Sobrecarga Pulmonares Pulmonar Câmaras direitas
ECG no Hospital Geral
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Onda P pulmonale Negativa em aVL e V1, maior amplitude em D2, D3 e aVF
QRS Amplitude diminui
V1-V6: rS
V1 e V2 sem R
Sem enfisema – SVD Arritmias Extrassístoles
FA
Flutter atrial
Taquicardia atrial ▪ T A Multifocal após broncodilatador com teofilina ou agonistas ß-adrenérgicos
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Padrão de Doenças Hipertensão Sobrecarga Pulmonares Pulmonar Câmaras direitas
ECG exclui IAM, Exame clínico e RX são de pouca ajuda
Taquicardia sinusal O mais frequente
Alterações inespecíficas de onda T Inversão em D3, avF, V1 a V4
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Padrão S1Q3T3
D1: onda S
D3: onda Q e onda T negativa
Distúrbio do condução do ramo direito
R’ em V1
Pequeno desvio para direita comparado com ECG prévio
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O
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3. Doenças do Sistema Nervoso
• Lesões agudas do sistema nervoso central • Estresse emocional • Distrofias musculares • Doença de Parkinson
ECG no Hospital Geral
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AVE hemorrágico e TCE
Liberação de noradrenalina
Acidente vascular isquêmico, tumores, infecções do SNC e durante neurocirurgia.
Onda T cerebrais
Ondas negativas gigantes (> 1mV)
Diagnóstico diferencial IAM
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O
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Prolongamentos QT Causado por injúria cerebral aguda
Predispõem à Arritmias Ventriculares malignas e morte súbita
Síndrome do miocárdio atordoado Onda Q transitórias sem isquemia de miocárdio
Arritmias Bradi ou Taquicardia sinusal
Extra sístoles
Taquiarritmias ventricular e supraventriculares
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Pode causar insuficiência coronária aguda sem doença coronariana
ECG com padrão de infarto, mas o acometimento é difuso
Eco: miocardiopatia dilatada
![Page 92: aula de Ecg no hospital geral eletrocardiograma](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081718/556baaa6d8b42a207e8b4e83/html5/thumbnails/92.jpg)
Cardiomiopatia pseudo-hipertrófica Atrofia de miofibrinas Fibrose intersticial Miocardiopatia dilatada
ECG com hipertrofias, dist. de condução, arritmias...
Duchenne e Becker Em V1: Ondas R com relação R/S >1 D1, aVL, V5 e V7: ondas Q
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O
![Page 94: aula de Ecg no hospital geral eletrocardiograma](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081718/556baaa6d8b42a207e8b4e83/html5/thumbnails/94.jpg)
Simula flutter atrial
![Page 95: aula de Ecg no hospital geral eletrocardiograma](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081718/556baaa6d8b42a207e8b4e83/html5/thumbnails/95.jpg)
4. Outras Condições Não Cardíacas
ECG no Hospital Geral
• Desvio de eixo - pneumotórax, proc expansivo do mediastino
• Alterações de ST-T - DRGE
• BAVT congênito – RN de mães lúpicas
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5. Efeitos de Medicamentos no ECG
• Ação digitálica • Intoxicação digitálica • Antiarrítmicos • Antidepressivos • Outras drogas
ECG no Hospital Geral
![Page 97: aula de Ecg no hospital geral eletrocardiograma](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081718/556baaa6d8b42a207e8b4e83/html5/thumbnails/97.jpg)
Onda T achatada ST infradesnivelado e côncavo QT diminuído PR aumentado
![Page 98: aula de Ecg no hospital geral eletrocardiograma](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081718/556baaa6d8b42a207e8b4e83/html5/thumbnails/98.jpg)
O
![Page 99: aula de Ecg no hospital geral eletrocardiograma](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081718/556baaa6d8b42a207e8b4e83/html5/thumbnails/99.jpg)
Arritmias Bradi ou taquiarritmias e arritmias complexas
Intoxicação digitálica = interrupção do tratamento
Bloqueio AV parcial na FA
Diminui FC – melhora condições cardiocirculatórias
Extrassístoles ventriculares bigeminadas Extrassístoles ventriculares polimórficas Taquicardia atrial com bloqueio AV variável Taquicardia juncional não paroxística Dissociação AV Taquicardia bidirecional FA e flutter atrial
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Quinidina:
Reduz amplitude onda T e infradesnivelo de ST
QT prolongado
▪ Predispõem arritmias ventriculares graves
QRS alargado
▪ Acima de 25% é característico de intoxicação
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QT prolongado - tricíclicos e tetracíclicos
Taquiarritmias ventriculares
Distúrbio de condução de ramo direito
Sinal precoce de intoxicação
![Page 102: aula de Ecg no hospital geral eletrocardiograma](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081718/556baaa6d8b42a207e8b4e83/html5/thumbnails/102.jpg)
Cisaprida
Prolonga IQT
Ensaios clínicos
atenção ao efeito no intervalo QT
![Page 103: aula de Ecg no hospital geral eletrocardiograma](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081718/556baaa6d8b42a207e8b4e83/html5/thumbnails/103.jpg)