aula 5 doenÇas degenerativas
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DOENÇAS DEGENERATIVASDOENÇA DE PARKINSON
ESCLEROSE MÚLTIPLAESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
PROFª CAROLINA LACERDA MOREIRA
DEGENERAÇÃO DE REGIÕES ESPSCÍFICAS DO SNC – RELACIONADAS AO MOVIMENTO OU QUE O INFLUENCIAM.
DEGENERAÇÃO:Processo de envelhecimento normal, mediadas por anormalidades genéticas, ou exacerbada ou desencadeada por condições ambientais.
O fisioterapeuta desempenha papel importante no tratamento de pacientes que apresentam doenças neuromusculares degenerativas para que alcancem capacidade funcional máxima e melhor qualidade de vida.
Abordaremos três doenças degenerativas mais comuns:Doença de Parkinson, Esclerose Múltipla e Esclerose lateral Amiotrófica
1) Doença de ParkinsonA referência patológica da doença é caracterizada pela
destruição difusa dos neurônios da substância negra.
O acometimento destes neurônios, como a sua morte ou malfuncionamento, leva a não produção do neurotransmissordopamina e assim, a não transmissão de informações para ocorpo estriado.
Então, o corpo estriado fica excessivamente ativo epossivelmente causa aferência contínua de sinais excitatórios.
Esses sinais podem excitar de forma contínua vários músculosDo corpo causando Rigidez.
A ausência de dopamina, também no estriado, leva a umdesequilíbrio entre os sistemas excitatório e inibitório. Movimentos tendem a uma alternância de excitação /inibição, o movimento tranca em uma direção com dificuldadede progressão o que leva a Bradcinecia.
Pode apresentar um ou mais dos seguintes comprometimentosmotores:
Rigidez, bradicinesia (lentidão extrema dos movimentos), tremorde repouso(não intencional), instabilidade postural e marchafestinada.
A bradicinesia está relacionada ao fenômeno “on-off” (ligadodesligado), caracterizado por episódios de congelamento, sendoobservado frequente durante uma atividade motora grosseira.
Outras alterações físicas associadas à Doença de Parkinson:
Aumento da cifose torácica e diminuição da lordose lombar, produzindo uma postura postura inclinada e flexionada.
Essas manifestações compromete a função motora grosseira em todos os membros com impacto negativo no equilíbrio.
Em consequência, o movimento irá requerer tanta energia que o paciente tende a ficar restrito ao leito com o tronco fixado e contraturas em flexão.
Quedas – atribuídas à instabilidade postural, distúrbios do movimento, alterações da marcha e dificuldade de sentar e levantar-se.
O equilíbrio também aumenta o risco de quedas.
As quedas podem ocorrer por lentidão das respostas motoras quando o paciente fica de pé, caminha, gira e senta sem apoio para as costas.
Nos estágios avançados, a capacidade inspiratória fica diminuída, a tosse torna-se difícil e a broncopneumonia pode ser uma das causas de mortalidade.
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RIGIDEZ
• Aumento do tônus muscular quando o examinador move os membros, o pescoço ou o tronco do paciente (movimentos passivos).
• A rigidez é igual em todas as direções.• Fenômeno da roda denteada (catraca).• A rigidez do membro passivo aumenta quando
outro membro é envolvido em um movimento ativo voluntário.
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BRADICINESIA• Lentidão de movimentos, dificuldade em iniciar
movimentos e perda de movimentos automáticos.• A face perde a expressão espontânea = Facies em
máscara ou fácies congelada - não traduz o estado emocional do paciente.
• Diminuição do piscar. • Diminuição da movimentação espontânea = perda
da gesticulação, tendência a ficar sentado, imóvel. • Rigidez cérea (como se fosse de cera).• A voz torna-se baixa (hipofonia), com um tom
monótono.
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BRADICINESIA• A bradicinesia da mão dominante leva a uma escrita
lenta e com letra pequena (micrografia), dificuldade em fazer barba, escovar dentes, pentear o cabelo, abotoar roupas, maquiar, etc.
• O andar é lento, com passos mais curtos e tendência a arrastar os pés. O balanço dos braços diminui.
• Bradicinesia do tronco = Dificuldade em levantar-se de uma cadeira baixa, sair de automóveis e virar-se na cama.
A bradicinesia é interpretada, erroneamente, pelos pacientes como fraqueza.
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BRADICINESIA• A saliva escorre pelos cantos da boca devido à
incapacidade para deglutir. ( Não há produção excessiva de saliva).
• A deglutição pode alterar-se com o avanço da doença . Engasgos e aspirações são preocupações freqüentes.
• Dissinergia óculo-cefálica = O doente ao dirigir os olhos para um determinado lado não acompanha com a cabeça o movimento dos olhos.
É a característica mais limitante da doença.
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POSTURA FLETIDA
• A rigidez parkinsoniana confere ao doente uma atitude característica: Cabeça em ligeira flexão, tronco ligeiramente inclinado para frente, flexão moderada da perna sobre a coxa e do antebraço sobre o braço.
• Ao deambular o doente parece um bloco, com o tronco inclinado para frente, como que à procura do seu centro de gravidade.
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PERDA DOS REFLEXOS POSTURAIS
• Teste do puxão.• O paciente desaba sobre uma cadeira ao tentar
sentar-se (sentar-se em bloco).• Marcha festinante = o paciente anda mais e mais
rapidamente, tentando mover os pés para frente para ficar sob o centro de gravidade do corpo em flexão e assim evitar quedas.
• A perda dos reflexos posturais leva a quedas e, finalmente, à incapacidade de ficar de pé, sem auxílio.
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FENÔMENO DE PARADA(BLOQUEIO MOTOR)
• Incapacidade transitória na execução de movimentos ativos.
• Mais comum nas pernas. Os pés parecem grudados ao solo e então, subitamente se desprendem, possibilitando caminhar novamente.
• A parada ocorre subitamente, durando no máximo alguns segundos, de cada vez.
• Ocorre, tipicamente, quando o paciente começa a andar (hesitação de partida), tenta virar-se ao caminhar ou aproxima-se de um destino (hesitação de alvo).
FISIOTERAPIAObjetivo geral do tratamento é promover e manter a independência com qualidade, o maior tempo possível, durante o curso da doença. Isto é possível através de abordagens motoras que devem ser feitas quando sob efeito da droga e em sessões espaçadas ( 3 vezes por semana) e com uma duração que não leve o paciente a exaustão.
O programa deve constar de:
1 - Exercícios de relaxamento - Respiração diafragmática, movimentos relaxantes de distal para proximal ( os músculos acometidos são predominantemente proximais), movimentos pendulares para membros. Sempre realizar os movimentos na posição sentado, pois o decúbito dorsal aumenta a rigidez.
2 - Alongamentos suaves - globais, porém dando ênfase aos segmentos propícios para encurtamento como a musculatura flexora.
3- Técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva - realização de movimentos nos membros em diagonal e espiral mediante estimulação aplicada sobre uma resistência sutilmente imposta. A técnica baseia-se em inibir padrões patológicos e facilitar padrões fisiológicos.
4 - Cinesioterapia ativa global - pode ser assistida ou livre, porém não deve levar à exaustão. Tais exercícios devem abordar os membros, o tronco ( dissociação cinturas ) e a face.
5 - Trabalho de equilíbrio e coordenação.
6 - Reeducação marcha.
Orientações para vida diária
* Atividade profissional deve ser mantida na medida do possível Isto impede a sensação de improdutividade.
* Realizar atividades recreativas como dança, caminhadas...
* Sentar em cadeiras de encosto alto nas costas
* Exercitar a escrita com lápis grossos e com a mão aberta
* Seu espaço em casa deve ser livre para movimenta-se com segurança, não tendo dentro de casa objetos que possam ser perigosos para quedas como tapetes;
•A cama e sanitário não devem ser baixos; •* Para facilitar o dia-dia e não provocar trabalho, deve-se usar roupas folgadas com velcrons ( ao invés de zíperes) e sapatos fáceis de retirar; •* Durante o andar, procurar alvos ou pistas visuais para orientar os passos como um quadriculado de um ladrilho; •* Sempre que errar um movimento, procurar manter a calma, respirar fundo e iniciá-lo novamente.
TERAPIA MEDICAMENTOSA
Intervenção primária para retardar a progressão de comprometimentos, limitações funcionais e incapacidades.
O objetivo geral desses medicamentos é restabelecer o suprimento cerebral de dopamina, um neurotransmissor importante para a função dos núcleos da base.
O uso desses medicamentos faz com que os pacientes possam apresentar flutuações motoras que causam episódios “on-off” imprevisíveis que interferem na realização das AVDs e na marcha.
2) ESCLEROSE MÚLTIPLA
Caracteriza-se por degeneração e subsequente perda de mielina em todo o SNC, especialmente na substância branca.
Em consequência da degeneração da mielina, a neurotransmissão é interrompida, o que se manifesta por retardo ou ausência de transmissão dos impulsos nervosos
10 em cada 100 mil habitantes têm a doença no BrasilÉ mais comum em mulheres que em homens
Manifesta-se, em média, entre os 18 e 45 anos de idade
SINTOMAS
Fadiga, fraqueza muscular, parestesia, marcha instável, visão dupla, tremor e alterações vesicais e intestinais.
Esses sintomas podem desenvolver-se lentamente ou ao longo de dias ou semanas, ou rapidamente, em algumas horas.
Em termos de padrão para a doença, a apresentação clássica caracteriza-se por períodos de exacerbação (surtos) e remissão(desaparecimento parcial ou total dos sintomas).
À medida que a doença progride o período de exacerbação torna-se mais frequente e mais prolongado, enquanto o período de remissão se torna mais limitado.
TERAPIA MEDICAMENTOSA
Imunomoduladores - que modificam o sistema imune.
Imunossupressores – que inibem temporariamente o sistema imune.
3) ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
É a mais comum das doenças neurodegenerativas progressivas que acometem adultos.
Consiste na degeneração progressiva dos neurônios motores no encéfalo e na medula espinhal.
A progressão da doença é rápida e a morte relacionada ao comprometimento do sistema respiratório pode ocorrer em 2 a 5 anos.
SINTOMAS
Fasciculações (contração involuntária da fibra muscular), câimbras, fadiga, fraqueza e atrofia muscular.
Pequena variação no padrão – mais comum o início no MI.
A progressão da ELA é semelhante para a maioria dos pacientes, com uma expansão da fraqueza a outros grupos musculares levando à paralisia completa.
A causa de morte está geralmente relacionada a falência respiratória.
Existem diferentes fases e estágios que caracterizam a progressão da ELA.
FASE I
FASE INDEPENDENTE – caracteriza-se pela capacidade de realizar a maioria das atividadesSem qualquer limitação.
3 ESTÁGIOS NA FASE I
Estágio I – Queixa de fraqueza muscular e “falta de jeito”.
Estágio II – Fraqueza muscular mais evidente que afeta determinados grupos musculares. Redução marcante na capacidade de realizar AVDs.
Estágio III – fraqueza mais eletiva nas regiões distais dos membros. Comprometimento respiratório( fadiga e esforço respiratório).
FASE II
PARCIALMENTE DEPENDENTE - Assistência em diferentes AVDs.
2 ESTÁGIOS
Estágio 4 – Realiza a maioria das AVDs, mas se cansa facilmente. Uso da cadeira de rodas para locomoção. Alteração do tônus (espasticidade) pode ser evidente.
Estágio 5 – Agravamento do desempenho funcional. Fraqueza significativa dos MMII. Fraqueza moderada a grave de MMSS. Risco de complicações pela diminuição da mobilidade.
FASE III
FASE DEPENDENTE
1 ESTÁGIO
Estágio 6 – Paciente restrito ao leito e requer assistência máxima para AVDs. A função respiratória está gravemente comprometida neste estágio.
EXAME E AVALIAÇÃO: O PAPEL DO FISIOTERAPEUTA
O exame fisioterapêutico – doença degenerativa- diversidade de fatores.Identificar a perspectiva do paciente, o impacto dos sinais e sintomas sobre sua capacidade funcional ( monitorar e quando necessário fazer encaminhamento para outros profissionais da área de saúde).
Avaliação neurológica
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Baseia-se na correção, na recuperação ou na compensação das limitações funcionais ou das incapacidades identificadas.
condicionamento e recondicionamento aeróbicos e de resistência;
treinamento do equilíbrio da coordenação e da agilidade;
exercícios de flexibilidade;
relaxamento;
treinamento da marcha e locomoção.
condicionamento e recondicionamento aeróbicos e de resistência
Atividades em níveis seguros da função cardiopulmonar de modo que ele possa tolerar atividades cada vez mais complexas.Ex: Treinamento de AVD, da marcha e da locomoção.
A hidroterapia possibilita ao paciente realizar essas atividades com menor impacto sobre as articulações, porém o aumento da carga de trabalho precisa ser monitorado adequadamente.
Exercícios com aparelhos para os MMSS, exercitador de pedal para os MMII ou bicicleta ergométrica, treinamento em esteira ou marcha com uso de dispositivos de assistência apropiados.
Verificar sinais vitais.
Treinamento de AVDs: manter equilíbrio sentado enquanto causa meias ou sapatos e, em seguida , progredir para atividades que requeiram demandas maiores sobre o sistema em relação ao controle postural, á coordenação, à resistência e à segurança.
treinamento do equilíbrio da coordenação e da agilidade
Ênfase á redução do risco de quedas para evitar o efeito descondicionantes da inatividade e das complicações.
O treinamento vestibular pode estar indicado para aumentar a participação do sistema vestibular em tarefas de equilíbrio e para compensar a perda nos sistemas visual e somatossensorial.Ex: atividades de transferência de peso na posição em pé com os olhos fechados e abertos;Ficar de pé ou balançar sobre uma almofada; Fazer marcha com um pé imediatamente a frente do outro; Manter equilíbrio ao realizar tarefas funcionais como escovar os dentes, pegar alguma coisa na geladeira ou no armário da cozinha, ou calçar meias e sapatos.
exercícios de flexibilidade
Manter ou melhorar a ADM e a flexibilidade, possibilitando excursões normais do corpo durante tarefas funcionais, diminuindo assim o risco de quedas.
Facilitam a transferência de uma superfície para outra.
Normaliza o tônus
relaxamento
O relaxamento em forma de exercícios de respiração possibilita o aumento da oxigenação músculos e órgão vitais, favorecendo assim o aumento do desempenho e da resistência.Podem melhorar a deglutição e a fala, ao mesmo tempo que possibilita melhora da expansão torácica e da postura.
treinamento da marcha e locomoção.
Importante para a independência funcional.
Se a marcha não for possível, a capacidade do paciente para utilizar com segurança e independência um dispositivo de assistência adequado.EX: Treinamento na mobilidade em cadeira de rodas.
Ou, treinamento da marcha com um dispositivo de assistência adequado.
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS E REABILITAÇÃO PARA PACIENTES COM ELA, DE ACORDO COM O ESTÁGIO DA DOENÇA
Fase I ( independente)Estágio 1 :Características do paciente:Fraqueza suaveDesajeitamentoAmbulatórioIndependente em atividades da vida diária
Tratamento:Continuar atividades normais ou aumentar atividades se estiver sedentário, para evitar atrofia por desuso.Iniciar programa de exercícios de ADM (alongamento, yoga, tai chi).Adicionar programa de exercícios de resistência moderada e alongamento para toda a musculatura com cuidado para não causar fadiga por excesso de exercícios.Fornecer apoio psicológico conforme necessário.
Estágio 2:
Características do paciente:
Fraqueza seletiva, moderadaLeve diminuição da independência nas AVDs, ex:Dificuldade em subir escadasDificuldade em levantar os braçosDificuldade em abotoar roupasAmbulatório
Tratamento:
Continuar alongamento para evitar contraturas.Continuar o cuidadoso fortalecimento dos músculos com testes musculares manuais.Monitorar a fadiga por excesso de exercícios.Considerar suporte ortótico (p. ex., talas para o polegar, punho, tornozelo-pé)Usar equipamento adaptável para facilitar as AVDs.
Estágio 3:Características do paciente:
Fraqueza seletiva grave nos tornozelos, punhos e mãosIndependência diminuída moderadamente nas AVDsFácil fatigabilidade com caminhadas de longa distânciaAmbulatórioEsforço respiratório ligeiramente aumentado
Tratamento:
Continuar o Estágio 2 conforme tolerado: ter cuidado para não fadigar a ponto de diminuir a independência em AVDs. Manter o paciente fisicamente independente tanto quanto possível por meio de atividades agradáveis, como caminhada. Promover exercícios de respiração profunda, alongamento do tórax, drenagem postural se necessário. Prescrever cadeira de rodas, padrão motorizada, com modificações para permitir reclinação eventual com apoio para a cabeça, e elevação das pernas.
Fase II (parcialmente independente)Estágio 4:
Características do paciente:
Síndrome do braço pendente com dor no ombro e, algumas vezes com edema na mão.Dependente da cadeira de rodasSéria fraqueza da extremidade inferior (com ou sem espasticidade)Capaz de desempenhar as AVDs, mas se cansa facilmente.
Tratamento:
Aquecimento, massagem conforme indicado para controlar espasmos.Medidas preventivas antiedema.Exercícios ativos assistidos ou passivos de ADM (ter cuidado para apoiar e girar o ombro durante a abdução e os movimentos complementares da articulação).Encorajar as contrações isométricas de toda a musculatura até a tolerância.Usar tipóia ou cadeira de rodas com apoio para os braços.Cadeira motorizada se o paciente quiser mover-se sozinho.
Estágio 5:
Cararcterísticas do paciente:
Fraqueza grave da extremidade inferiorFraqueza moderada a grave da extremidade superiorDependente de cadeira de rodasProgressivamente dependente nas AVDs
Tratamento:
Encorajar a família a aprender a fazer transferências adequadas do paciente, aprender princípios de posicionamento e técnicas para virar o paciente.Promover mudanças domiciliares para atender à mobilidade e independência do paciente.Cama de hospital eletrônica com colchão antipressão.Adaptar a cadeira para acomodar a unidade respiratória.
Fase III (dependente)
Estágio 6:
Características do paciente:
AcamadoCompletamente dependente nas AVDs
Tratamento:
Para disfagia: dieta leve, colheres compridas, gastrostomia percutânea.Para diminuir o fluxo de comida acumulada: medicação, sucção.Para disartria: elevações palatais, amplificação eletrônica da fala, equipamentos controlados pelo piscar de olhos.Para dificuldade em respirar: limpara ventilação aérea, fazer traqueotomia, colocar respirador se o paciente decidir pela VMD.Medicações para diminuir o impacto da dispnéia.