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61 De la epidemiología psiquiátrica a la epidemiología en salud mental: el sufrimiento psíquico como categoría clave Resumen El presente artículo busca analizar los criterios y las categorías utilizados para el diagnóstico y clasificación de los problemas de salud mental, considerando que los mismos constituyen un Ana Cecilia Augsburger 1 Introducción La epidemiología de los pro- blemas de salud mental cons- tituye un campo que cobra especial relevancia interna- cional a partir de las últimas dos décadas. Como bien se- ñala la Organización Mun- dial de la Salud, los trastor- nos mentales se encuentran entre los más graves de todas las clases de enfermedades debido a su alta prevalencia, a su cronicidad, a la prema- turez de su aparición en la vi- da de las personas, y a la se- veridad de las incapacidades que producen (OPS; 2000). I Sin embargo, la gravedad del 1. Psicóloga. Magister en Salud Pública. Investigadora del Consejo de Investigaciones de la Universidad Nacional de Rosario (CIUNR). Palabras clave Epidemiología. Salud mental. Clasificación de enfermedades. Sufrimiento psíquico Key words Epidemiology. Mental health. Classification of illnesses. Psychic suffering.

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De la epidemiologíapsiquiátrica a laepidemiología

en salud mental:el sufrimiento psíquicocomo categoría clave

ResumenEl presente artículo busca analizar los criterios y lascategorías utilizados para el diagnóstico yclasificación de los problemas de salud mental,considerando que los mismos constituyen un

Ana Cecilia Augsburger1

IntroducciónLa epidemiología de los pro-blemas de salud mental cons-tituye un campo que cobraespecial relevancia interna-cional a partir de las últimasdos décadas. Como bien se-ñala la Organización Mun-dial de la Salud, los trastor-nos mentales se encuentranentre los más graves de todaslas clases de enfermedadesdebido a su alta prevalencia,a su cronicidad, a la prema-turez de su aparición en la vi-da de las personas, y a la se-veridad de las incapacidadesque producen (OPS; 2000).I

Sin embargo, la gravedad del1. Psicóloga. Magister en Salud Pública. Investigadora del Consejo deInvestigaciones de la Universidad Nacional de Rosario (CIUNR).

Palabras claveEpidemiología. Salud mental. Clasificación de enfermedades.Sufrimiento psíquico

Key wordsEpidemiology. Mental health. Classification of illnesses.Psychic suffering.

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diagnóstico epidemiológico formula-do en el plano internacional no pare-ce acompañado por un desarrollo teó-rico metodológico oportuno. La epi-demiología psiquiátrica emerge comoun campo de conocimiento claramen-te maltratado y retardatario (Sam-paio; 1998).

El presente artículo propone unareflexión sobre uno de los puntos demayor conflicto disciplinar, buscan-do simultáneamente identificar ydescribir el problema como tambiénavanzar en propuestas tendientes a susuperación. Los procesos de clasifi-cación de los problemas mentalesson un componente imprescindibleen el que debe fundarse la investiga-ción epidemiológica en salud mental,por lo que las categorías o lógicascon que se agrupan aquellos debenser sensibles y adecuadas a los pro-blemas actuales que presenta la saludmental de los individuos y las pobla-ciones. En este sentido, las transfor-maciones y crisis que atraviesan tan-to la vida en sociedad como las con-diciones de vida en el ámbito fami-liar son espacios de generación de si-tuaciones críticas que pueden contri-buir a la generación de padecimientopsíquico, por consiguiente debenconstruirse categorías que las descri-ban adecuadamente, sin considerar-las necesariamente en términos depatologías.

Por otra parte, la coexistencia dediversos marcos conceptuales paracomprender y explicar la génesis delsufrimiento psíquico y de la enfer-medad mental, ubica el diseño de lasherramientas diagnósticas y la defi-nición de lógicas o criterios de clasi-ficación de los problemas de saludmental como un campo de ampliascontroversias teóricas y técnicas. Elestablecimiento y la utilización delas taxonomías vigentes a nivel inter-nacional está estrechamente ligado alas posibilidades y límites de desen-volvimiento de la epidemiología ensalud mental, y a la producción deinformación epidemiológica en loscontextos locales.

componente imprescindible en el que se funda lainvestigación epidemiológica. Se analizan para ello enprimer lugar las limitaciones de las taxonomíasvigentes a nivel internacional poniendo el énfasis elcuestionamiento de la noción de enfermedad mental.En segundo lugar se describen algunas de lastransformaciones sociales que atraviesan y configuranlos problemas actuales del campo de la salud mental,proponiendo la categoría de sufrimiento psíquico comoindicador con mayor capacidad comprensiva para lareelaboración del objeto de la epidemiología en saludmental.

AbstractThis article examines the criteria and categories usedin the diagnose and classification of mental healthproblems, considering that they constitute anindispensable component in which the epidemicinvestigation is founded.

In the first place, it analyses the limitations of thestanding taxonomies at international level,emphasizing the notion of mental illness.

In the second place, some of the socialtransformations are described: those social issues

that cross and configure the current problems in thefield of mental health.

It proposes the category of psychic suffering asindicator, with more understanding capacity on there-elaboration of the object of Epidemiology in mentalhealth.

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La clasificación de losproblemas de saludmental: de laenfermedad mental alsufrimiento psíquicoEl proceso de clasificación de las en-fermedades mentales es un compo-nente necesario en el que debe fundar-se la investigación epidemiológica enel campo de la salud mental. Una cla-sificación de enfermedades se definecomo un sistema de categorías a lascuales se asignan entidades mórbidasde acuerdo con criterios preestableci-dos. El propósito que le da origen espermitir el registro sistemático, el aná-lisis, la interpretación y la compara-ción de los datos de morbilidad y mor-talidad recolectados en diferentes re-giones o países, y en distintos momen-tos históricos.

En el dominio específico de losproblemas de salud mental las norma-tizaciones existentes con mayor desa-rrollo y difusión se organizan sobreuna descripción taxonómica de las en-fermedades mentales con base en lanosografía psiquiátrica. Con ese com-ponente disciplinar se elabora el capí-tulo V de la Décima Clasificación In-ternacional de Enfermedades y pro-blemas relacionados con la salud quereúne los llamados trastornos menta-les y del comportamiento y también laelaboración posterior de la Asocia-ción Americana de Psiquiatría, cuyaúltima renovación es conocida comoDSM IV.

En ambas taxonomías la categoríacentral que organiza el proceso clasifi-catorio es la de “trastorno mental”.II,III

Su definición alude a un sindrome opatrón comportamental o psicológicode significación clínica que apareceasociado a un malestar (dolor), a unadiscapacidad (deterioro en una o másáreas de funcionamiento) o a un riesgosignificativamente aumentado de moriro de sufrir dolor, discapacidad o pérdi-da de libertad. Además este sindrome opadrón no debe ser meramente una res-puesta cultural aceptada a un aconteci-

miento particular (por ejemplo lamuerte de un ser querido). Cualquierasea su causa, debe considerarse comola manifestación individual de una dis-función comportamental, psicológica obiológica. Ni el comportamiento des-viado (político, religioso o sexual) nilos conflictos entre el individuo y lasociedad son considerados trastornosmentales. Son los mismos autores res-ponsables de la clasificación quienesconfirman la multiplicidad de signifi-cados con los que el trastorno mentalse ha comprendido: malestar, descon-trol, limitación, incapacidad, patrónsindrómico, etiología o desviación es-tadística. Cada uno de ellos puede serun indicador útil para un tipo de tras-torno mental, pero ninguno equivale alconcepto. También sus redactores sos-tienen que la distinción entre trastor-nos “mentales” y “físicos” es desafor-tunada, pero no ha conseguido reem-plazarse por una más adecuada. Estasdificultades por ellos señaladas se ubi-can como un punto clave en la tarea deproblematizar las categorías utilizadaspara describir y clasificar los proble-mas de salud mental.

A lo largo del tiempo se han forma-do diversas ideas y nociones acerca dela salud y de la enfermedad mental,también se han construido explicacio-nes heterogéneas sobre las formas enque las mismas se generan. Los gru-pos sociales han consensuado y siste-matizado modalidades propias de co-nocimiento sobre la enfermedad y lasalud configurando un conjunto de no-ciones y representaciones sobre esosobjetos. Esos conocimientos y nocio-nes, propios de un momento históricoparticular, organizan tanto un saberpopular, resultado de prácticas cotidia-nas, como un cuerpo teórico y concep-tual entramado en prácticas profesio-nales específicas. En este marco, elcampo de la producción científica delos objetos designados como salud yenfermedad acumula desarrollos mu-chas veces contradictorios y antagóni-cos. Los obstáculos teóricos que pare-cen estar presentándose conducen aque diversos autores coincidan en se-

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ñalar lo dificultoso que resulta avanzarsobre una conceptualización de la sa-lud y de la enfermedad y destacan lamultivocidad de significaciones que leson asignadas (Berlinguer, 1993; Al-meida Filho, 1994).

En la misma dirección señalandolas dificultades para avanzar en unaconceptualización precisa sobre la en-fermedad, son los aportes de M. Gr-mek. Adoptando una perspectiva epis-temológica echa luz sobre lo infruc-tuoso de los esfuerzos realizados acen-tuando en qué medida el sustantivoenfermedad y la adjetivación de lo pa-tológico son a la vez términos vagos eimprecisos. Destaca la confusión entrela enfermedad vivida y su conceptua-lización médica, así como las dificul-tades para diferenciar entre la enfer-medad como categoría abstracta dis-tinta de la salud y las enfermedadescomo eventos específicos recortadosdel conjunto de procesos patológicos.

En el campo específico de la saludmental precisar la categoría de enfer-medad y producir un ordenamientoclasificatorio sobre ella presenta algu-nas dificultades adicionales que lo si-túan con mayor cmplejidad.

La positividad con que operan loscriterios médicos para designar unaenfermedad no siempre es posible eneste otro campo. Los problemas de or-den psíquico o mental no se ajustan almodelo de razonamiento causal que laclínica asume para definir los fenóme-nos patológicos, ni se encuadran den-tro de la racionalidad de la semiologíaque relaciona con un significado uní-voco síntomas y signos a un eventopatológico. El modelo médico de laenfermedad ha basado históricamentesu mayor desarrollo en los modelosexplicativos de causalidad etiológica.Sin embargo, las tentativas de ordena-miento a través de la construcción deun sistema clasificatorio van a presen-tar dificultades en la medida que noconsigan delimitar satisfactoriamentelos mecanismos etiológicos. De estemodo, en los criterios de definición delas enfermedades van a superponersemecanismos etiológicos, manifesta-

ciones clínicas, localizaciones anató-micas o alteraciones bioquímicas.

Por otra parte, es relevante analizarcómo la perspectiva nosográfica clási-ca, que ha trabajado con un criterio deenfermedad objetivo, considerandocomo tal solo aquello que se puede very comprobar porque produce señales ysíntomas, constituye un obstáculo.Produciendo esa delimitación objetivade la enfermedad queda ausente la di-mensión subjetiva de quien la padece.Distintos autores señalan de maneracrítica esta situación, destacándose en-tre ellos los aportes de G. Berlinguer.Este autor formula un agudo cuestio-namiento a este paradigma y proponesuperar la perspectiva “objetiva” deexistencia de enfermedades sin sujetosa partir de abordar el punto de vistadel enfermo. Cómo la enfermedad esvivida y afrontada, qué consecuenciastiene para el sujeto y qué comporta-mientos suscita en los otros.

La recuperación por él propuesta deconsiderar la dimensión subjetiva dela enfermedad tiene por antecedente ladistinción realizada entre illness y di-sease. (Susser; 1970).

A partir de allí la producción enlengua inglesa va a reservar el términodisease para la conceptualización quede la enfermedad hacen los médicos,mientras que el término illness pasaráa designar la experiencia directa delenfermo, la vivencia de la enferme-dad. Sobre la base de estos elementos,y tendiendo a destacar la dimensiónsubjetiva que constituye el procesomismo de enfermar y su reconoci-miento, es que se ubica el concepto desufrimiento psíquico, como categoríadiferenciada de la enfermedad. En elcampo de la salud mental la posibili-dad de trabajar (intervenir) con la no-ción de malestar o sufrimiento en-cuentra apoyo en varios autores.

Emiliano Galende es uno de ellos,quien sostiene que los eventos actua-les que afectan la salud mental no pue-den ser descriptos solo con un conjun-to de entidades patológicas definidas.Junto a la persistencia de las patolo-gías llamadas clásicas fundamental-

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mente las psicosis, emergen nuevasformas de expresión del sufrimientopsíquico. Las dificultades para enamo-rarse verdaderamente, los infortuniosde la vida en pareja, la insatisfaccióngeneral con las vidas actuales, el fra-caso o la frustración en el ámbito deltrabajo, la soledad o las dificultadespara relacionarse con los otros, confi-guran un conjunto de nuevos proble-mas subjetivos que no pueden resol-verse ensanchando las clasificacionesnosográficas.

Sobre la base de considerar que laproducción de subjetividad está en-marcada en condiciones históricas yculturales concretas, este autor postulala necesidad de comprender el sufri-miento psíquico en función de lascuestiones atinentes al ser y a la exis-tencia, y no según el modelo médicode enfermedad mental.

Desde otra perspectiva, marcada porel interés en las patologías de género, lapsicoanalista M. Burin propone proble-matizar la noción de salud-enfermedad.En función del análisis de las proble-máticas de la salud mental sostiene queel modelo clásico de concebir la saludy la enfermedad, de distinguir entre lonormal y lo patológico, no permite ana-lizar el impacto que las condiciones devida de las mujeres producen sobre losmodos particulares de enfermar. Intro-duce entonces un tercer término, el demalestar, como una noción intermedia,a medias subjetiva y objetiva, externa einterna a la vez, que no refrenda la se-paración entre sano y enfermo, entre lonormal y lo patológico.

El malestar es analizado en térmi-nos de conflicto y descripto como unasituación contradictoria, incompatibleentre sí, que puede ser registrado porel sujeto tanto en forma consciente co-mo inconsciente. En este último casoel sujeto percibe la tensión o la ansie-dad pero no conoce ni discrimina lostérminos que producen el conflicto.Según esta autora, el malestar debeconsiderarse como un hecho social,buscando sus orígenes en las leyesculturales que imponen condicionesopresivas a las mujeres.

Por otro lado, la distinción que pro-pone entre malestar y enfermedad per-mite atender asimismo a las conse-cuencias sociales que produce una de-signación. El proceso de etiqueta-miento que la enfermedad produce(diagnóstico) le confiere un destinodentro del conjunto social, y ese desti-no desliga el sufrimiento del procesoque le dio origen.

Desde la perspectiva del psicoanáli-sis, Freud va a utilizar la noción de su-frimiento para describir las situacionesque conspiran para que los hombres al-cancen la felicidad. Freud formula unapregunta aparentemente modesta:¿Qué fines y propósitos de vida expre-san los hombres en su propia conduc-ta, qué esperan de la vida y qué preten-den alcanzar en ella? Y afirma que nopuede equivocarse la respuesta: los se-res humanos aspiran a la felicidad,quieren llegar a ser felices, no quierendejar de serlo. Sin embargo, tal fin nose presenta fácilmente accesible.

En el Malestar en la cultura sostie-ne que el sufrimiento amenaza a loshombres desde tres sitios diferentes:desde el propio cuerpo, sujeto a la de-cadencia y finitud, desde el mundo ex-terior, desde las fuerzas de la naturale-za que pueden ser destructoras e im-placables, y desde los vínculos conotros seres humanos. Afirma que estaúltima fuente de sufrimiento es quizásla más dolorosa. Así, los espacios depertenencia social, la integración a unacomunidad de intereses y afectos conlos otros, quedan signados por la para-doja de ser simultáneamente proveedo-res de garantías y seguridad a la parque centro de producción de dolor ysufrimiento. “No podemos entender”,dice Freud, “la razón por la cual lasnormas que nosotros mismos hemoscreado no habrían más bien de prote-gernos y beneficiarnos a todos”.IV

Las demandas actuales que recep-ciona el campo de la salud mental pue-den ser incluidas en tres grupos dife-rentes.V Las de aquellos que se des-marcan de los comportamientos socia-les aceptados (drogadictos, psicóticos,etc.); los que por distintas razones fra-

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casan en sus condiciones o capacidadadaptativa a los requerimientos delmedio social en que viven (neurosis,depresiones, discapacitados mentales,etc.) y, por último, las de aquellos conmayor riesgo de enfermar en funciónde su pertenencia a un grupo etáreo oal atravesamiento de un ciclo vital (ni-ños, adolescentes, ancianos, etc.). Es-tos conjuntos de demandas pueden in-cluirse en el campo de las experienciasdel sufrimiento humano y requierenser pensadas en el seno de las relacio-nes sociales en que se generan, sin ne-cesidad de ser traducidas a la lógica deprocesos patológicos. Proponer en elterreno de investigación epidemiológi-ca la distinción entre sufrimiento y pa-tología y la priorización del conceptode sufrimiento permite otorgarle visi-bilidad y reconocimiento a situacionesde afectación de la salud mental quehan permanecido opacadas.

Al mismo tiempo, esta distinciónreubica aspectos centrales que planteala especificidad de los problemas ati-nentes a la salud mental. Por un lado,evita considerar los conflictos que de-vienen de la vida cotidiana y de las in-terrelaciones sociales, en términos depatologías. Las condiciones concretasen que se generan los padecimientos leotorgan a estos un carácter procesual ehistórico que no queda expresado enlas clasificaciones mórbidas; y cuyautilización conduce a una patologiza-ción de las situaciones cotidianas. Laemergencia del sufrimiento psíquicono conduce necesariamente a la enfer-medad, puede tanto precederla, comoser divergente de ella.

Por otro lado, el sufrimiento permi-te incorporar la dimensión subjetivadel padecimiento, perspectiva sin dudaausente en la nosografía clásica. Lapercepción y enunciación de malestarpor parte de un sujeto puede no estaracompañada de signos o síntomas dis-cernibles por terceros. El avance delconocimiento sobre el cuerpo humanoy de sus formas de reparación no pue-de sustituir la percepción y expresiónde un sufrimiento que se rige concoordenadas distintas de las que mar-

ca la biología y que remite al plano dela constitución desiderativa de los su-jetos así como a sus procesos de cons-titución cultural y social.

Hacia una mayorcomprensión de losproblemas actualesen el campo de la saludmental. El casode Rosario (Argentina)La precariedad e incertidumbre que carac-

teriza la sociedad actual, el sentimientopermanente de inseguridad constituye una

nueva forma de padecimiento que se carac-teriza por la aparición de una angustia di-

fusa y apremiantePierre Rosanvallon

Para profundizar en la comprensión delas formas actuales que adquiere el pa-decimiento subjetivo es necesario ob-servar la realidad, interrogando lasnuevas formas culturales que presentay los cambios profundos que trae apa-rejadas en los modos de relacionarse yvincularse socialmente. Las transfor-maciones sociales y la impronta conque ellas marcan las nuevas modalida-des de conformación de la subjetivi-dad, son una vía legítima para aprehen-der tanto las perspectivas actuales co-mo futuras que atañen a la salud men-tal a su conservación y a su deterioro.

Indagar en torno a la subjetividadconsiste, tal como señala Galende, eninterrogar los sentidos, las significa-ciones, y los valores éticos y moralesque se producen en una determinadacultura, los modos como los sujetos seapropian de ella y la orientación queefectúan sobre sus acciones prácticas.“No existe una subjetividad que puedaaislarse de la cultura y de la vida so-cial, ni tampoco existe una cultura quepueda aislarse de la subjetividad quela sostiene. Esta mutua determinación—en verdad mutua protección— debeser nuestro punto de arranque, ya quela subjetividad es cultura singulariza-

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da tanto como la cultura es subjetivi-dad (objetivada en los productos de lacultura, las formas de intercambio ylas relaciones sociales concretas que lasostienen, pero también en las signifi-caciones y los sentidos que organizanla producción cultural).VI

En el proceso de construcción de unsujeto se requiere de un extenso pasa-je que va desde las formas más gene-rales de la especie y la cultura, inter-mediadas por formaciones institucio-nales socio-históricas, hasta la apro-piación y reconstrcción singular hechapor cada ser humano.

La familia, la escuela y el trabajo sepresentan como instituciones fundan-tes de la subjetividad y productoras derelaciones sociales concretas. Las vio-lentas transformaciones que ellas es-tán atravesando dejan su impronta enla subjetividad y ubica a estas institu-ciones como el escenario donde el su-frimiento humano se hace presente. Lafamilia, la escuela y el trabajo noconstituyen, en el plano de los proble-mas de salud mental, un contexto opaisaje externo al surgimiento de losconflictos, sino que, por el contrario,se presentan como el ámbito social enel que se gestan y despliegan los mis-mos. Los procesos de producción desubjetividad están internamente liga-dos a ellos en forma tal que no pode-mos pensar en instituciones sin sujetosni en sujetos sin instituciones.

En diversos textos psicoanalíticos,Freud enfatiza los mecanismos queempujan a los seres humanos a reunir-se y a formar comunidades e institu-ciones, que imponiéndose a las aspira-ciones de satisfacción pulsional inme-diata del individuo, les proporcionanun ordenamiento social que brinda se-guridad para todos. Los escritos dePsicología de las Masas, El Malestaren la cultura y Totem y tabú enfatizanla función de las instituciones socialescomo reguladoras de las relaciones yproductoras de subjetividad.

Estos tres espacios sociales, quecumplen un papel central en los proce-sos de subjetivación, se hallan hoy enprofunda crisis. Del análisis de las

transformaciones que los afectan sehacen visibles las nuevas formas delmalestar que atraviesan a los gruposhumanos.

La familia, una instituciónque cambiaLa familia, como reservorio de losvínculos sociales más íntimos y comoespacio de cuidado, socialización yprotección de los seres humanos, ofre-ce un ámbito de contención y sosténsocial. La pertenencia familiar otorgaal individuo una historia, lo incluye enuna genealogía que opera como sopor-te de la constitución identitaria. Sinembargo, diversos estudios e informa-ción actuales estarían indicando muta-ciones que tienden a la fragilizacióndel vínculo familiar.

Si por un lado la crisis de la familiatradicional ha democratizado la fami-lia patriarcal tendiendo hacia formas yrelaciones que permiten, en algunosgrupos sociales, una mayor libertad delas mujeres a partir de una redistribu-ción del poder y de las funciones; porotro, se instituye un proceso de labili-zación y fragilización de los vínculosa partir de los cuales no se constituyeuna nueva forma sino que se fracturala existente.VII Al interior de la familiamutan las formas de relación y se des-vanecen las referencias entre genera-ciones y entre los sexos. Las formastradicionales tienden a alterarse des-cribiendo situaciones de ausencia deuno de los padres, generalmente elhombre, de hijos repartidos en dos ho-gares, o conviviendo con nuevos cón-yuges de sus padres y cada vez más dela mujer asumiendo una doble ocupa-ción, dentro y fuera del hogar. Situa-ciones estas que estarían contribuyen-do a fragilizar los lazos sociales que seestablecen en su interior.

Algunos datos se constituyen comoindicadores de esa situación. En lossectores más pobres de la Argentinacasi el 45% de las familias tienen co-mo cabeza y sostén a una mujer.VIII Enun sector asalariado tradicionalmentehegemonizado por mujeres, como el

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trabajo docente, el 25% de ellas mani-fiesta que solo cuenta con su salariopara hacer frente a los gastos de sub-sistencia familiar.IX Específicamenteen el municipio de Rosario, el 26,1%de los hogares tienen jefas mujeres, yla mayor proporción se encuentra en-tre las mujeres jóvenes y adultas.X

¿Qué sucede con aquellos gruposfamiliares cuyo principal o único sos-tén económico y afectivo es la mujer?¿Qué sucede con la salud mental deesas mujeres sobre las que recae el pe-so de la crianza y el cuidado de los ni-ños acompañado por el esfuerzo de laprovisión de la subsistencia? ¿Qué su-cede con la salud mental de los niñosque carecen de una figura paterna sóli-da, que actúe como fuente de autoridady protección? ¿Qué sucede con la sa-lud de los hombres cuando se secunda-riza su función en el ámbito familiar?

Diversas investigaciones epidemio-lógicas han alertado sobre la correla-ción existente entre una red de socia-bilidad primaria pobre y el incrementode la morbilidad. A mayor aislamientosocial, por ejemplo gente soltera, viu-da o con pocos amigos hay una mayorprevalencia de enfermedades orgáni-cas, de accidentes o de problemas desalud mental.XI

La incertidumbreen el espacio del trabajoEl otro espacio social que recibe el im-pacto de los actuales de transforma-ción actuales es el trabajo. El trabajo,como actividad propiamente humana,cumple una función central en las po-sibilidades de producción y de repro-ducción social. Pero también cumple,al igual que la familia, una funcióncentral en el ser humano puesto que setrata de una dimensión constitutiva desu subjetividad e interviene en la pro-ducción y regulación de su economíapsíquica. Es Freud quien va a destacarel importante papel que cumple el tra-bajo en la economía psíquica al seña-lar cómo incorpora sólidamente al su-jeto a la realidad y a la comunidad hu-mana.XII

El valor que el trabajo conlleva noes solo el que resulta de su posibilidadde transformarse en dinero, para per-mitir la cobertura y satisfacción de lasnecesidades del sujeto y de su grupofamiliar. El trabajo consigue, en la tra-ma subjetiva, desplazar sobre sí, comoobjeto, y sobre los otros sujetos conlos que se establece relación, un buencaudal de componentes libidinales,que de lo contrario resuelven su desti-no contribuyendo a la formación desíntomas neuróticos.

Sin embargo, siendo el trabajo laclave para comprender de qué maneraun hombre se transforma en sujeto ensu sentido más pleno, es, paradojal-mente, la clave asimismo para com-prender las formas actuales que ad-quieren la desigualdad social y la des-humanización.

Tanto la constitución de la identi-dad como también la construcción designificados sobre la existencia singu-lar y social, están dadas por medio deltrabajo. Si tanto el desempeño de unatarea valorizada, como el estableci-miento de lazos de solidaridad gremialpermiten sublimar tendencias instin-tuales y producir satisfacción, por elcontrario, las condiciones crecientesde explotación, enajenación e incerti-dumbre, imprimen un quiebre en lasubjetividad.

Si bien las relaciones entre los pro-cesos de salud-enfermedad y el traba-jo no son de ningún modo transparen-tes ni lineales, no hay obstáculos paraafirmar que las condiciones de pro-ducción y emergencia del sufrimientopsíquico son heterogéneas y desigua-les según la inserción laboral de cadagrupo social (Laurell C; 1991).

El desempleo coyuntural o crónico,la permanente amenaza a la pérdidadel trabajo, la desprotección gremial ylaboral, no pueden ser vistos comofactores aleatorios, o solo como meroscontextos, puesto que, favoreciendo lafractura de los vínculos grupales e ins-titucionales, instalan problemáticassubjetivas singulares y colectivas.

La última década ha estado marca-da en nuestro país por una profunda

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transformación del mercado de traba-jo. Como consecuencia de ello y a pe-sar del crecimiento, una proporcióncada vez mayor de la población quedaexcluida de los beneficios y posterga-da en la distribución de la riqueza.

Una investigación realizada en cen-tros de atención psicológica o psiquiá-trica ambulatoria en la ciudad de Bue-nos Aires, encuentra que las depresio-nes constituyen el motivo de consultamás frecuente entre los hombres adul-tos. Indagando sobre sus elementosexplicativos encuentra la temática deltrabajo como la fuente de mayor con-flicto o preocupación. La descripciónde la situación ocupacional de esamisma población refiere que más de lamitad de quienes declaran contar conocupación laboral, deben ser conside-rados subocupados.XIII En servicios desalud mental del municipio de Rosa-rio, los motivos de consulta por depre-sión y angustia constituyen las princi-pales demandas de la población adultaque concurre a los servicios sanitariosdel sector público.XIV El trabajo, queno aparece registrado en forma explí-cita como un ámbito problemático, esinmediatamente convocado cuando sedespliegan tales consultas.

Según información del INDECXV

una de cada dos personas en edad detrabajar, busca activamente empleo,porque está desocupada o subocupadao bien porque sus ingresos son insufi-cientes. La misma fuente indica que el37,5% de los asalariados trabaja “ennegro”. Es decir condiciones precariasque significan no contar con aportesjubilatorios, cobertura de salud ni de-recho a indemnización en caso de serdespedido.

En el municipio de Rosario, la tasade desocupación desde el año 2000 su-pera el 18% de la población económi-camente activa y se acentúa en los gru-pos sociales con menor nivel educati-vo.XVI Entre los jóvenes de menos de25 años alcanza casi al 25%, jóvenesque probablemente no hayan trabaja-do nunca y que encuentran severosobstáculos para insertarse en el merca-do laboral. La alternancia entre deso-

cupación y subocupación, que no per-mite siquiera definir una trayectorialaboral, constituye sin lugar a dudasuna experiencia ampliamente negativapara ellos.

Se instala entonces una pregunta endonde la cuestión de la identidad ocu-pa un lugar central. ¿Cómo se constru-ye y se sostiene el “ser” en una socie-dad de trabajadores sin trabajo? ¿Có-mo se tramita subjetivamente la ines-tabilidad o la pérdida de la inserciónlaboral? ¿Qué características subjeti-vas asumen aquellos que están exclui-dos del mercado de trabajo aun antesde poder incorporarse a él?

Estudios epidemiológicos realiza-dos en México por Miguel Matrajtplantean claramente la relación entrelas depresiones (neuróticas o psicóti-cas), o el consumo de alcohol, drogaso psicofármacos con el derrumbe delproyecto existencial. Y para este autorel derrumbe del proyecto existencialestá indisolublemente ligado a la faltade posibilidades sociales de realizarlopor marginación social en general ypor marginación del mercado de traba-jo en particular.

En esa misma dirección M. Echeve-rría en Chile ha demostrado cómo losproblemas psicológicos tienden a au-mentar entre quienes pertenecen a em-presas deprimidas y entre los desem-pleados. Los cuadros psiquiátricosfrancos y el alcoholismo aparecen au-mentados entre los desocupados y susituación es descripta como desinte-grada y precaria tanto objetiva comosubjetivamente.

La vinculación entre “historias detrabajo” y sufrimiento psíquico no seagota en el análisis o la oposición en-tre quienes están afuera o adentro,entre los integrados y los excluidos.Si bien el fenómeno de la exclusiónparece estar concentrando hoy todaslas miradas de los cientistas sociales,el problema es más rico y más dramá-tico.

La exclusión no es un estado sinoque es un proceso que involucra a lasociedad de manera global y al con-junto de transformaciones que la atra-

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viesan. Son estas transformaciones lasque producen, como uno de sus efec-tos más perversos, la exclusión social.Sin embargo, restringirse solo a estasería simplificar el problema.

En Rosario, casi el 50% de los tra-bajadores asalariados no tiene cober-tura social o la tiene en forma incom-pleta. El 42,3% de ellos no tiene afi-liación sindical, espacio gremial depertenencia y un 30% son sobreocu-pados (personas que trabajan más de45 hs. semanales).XVII Estos datos sonelocuentes a la hora de hacer visiblela precarización del trabajo y vanconfigurando un nuevo mapa socialque incrementa las desigualdades es-tructurales y le superpone un núcleode desigualdades dinámicas que son,en el lenguaje de los economistas, in-tracategoriales.

Las situaciones diferentes, respec-to al empleo o al desempleo dentro deun mismo grupo social, tiene efectospersistentes. Qué sucede con un pe-queño empresario en quiebra, con unejecutivo despedido, con un trabaja-dor calificado que debe desempeñarun trabajo de baja calificación y enforma precaria. La descalificación so-cial y laboral puede ser vivida de unamanera particularmente penosa enquienes han conocido y tenido unainserción diferente.

Estas desigualdades no producensolo el descenso del ingreso o las dife-rencias económicas —es el efecto másvisible—, sino que producen una rup-tura de los espacios de pertenencia,una sensación de victimización queperturba la representación que se tienede sí mismo. Se fragilizan los espaciosde referencia y pertenencia social y noes posible construir nuevos espaciosya que se mantienen las pautas cultu-rales y valorativas de aquel primergrupo de pertenencia.

El resultado de estas rupturas oquiebres de la trayectoria laboral con-figura situaciones difíciles de aceptary mucho más difíciles de tramitar psí-quicamente por cada individuo ya queponen en crisis no solo su nivel de vi-da sino su identidad.

La crisis de la institucióneducativa y los problemasen la infanciaLa tercera institución nodal para com-prender los problemas actuales delcampo de la salud mental es la escue-la. Ella ha sido tradicionalmente, ycontinúa siéndolo, un agente privile-giado de socialización. El proceso desocialización es comprendido comoun momento de la relación que elhombre mantiene con la realidad quele es externa. Indica esa dinámica me-diante la cual la realidad se internalizaen los sujetos, esto es, se vuelve reali-dad subjetiva.

La escuela disciplina, es decir, con-forma valores e impone hábitos y nor-mativas que regulan y contienen lasconductas humanas transformándolasen conductas normalizadas. Si bienmucho se ha cuestionado la funciónnormalizadora de la escuela, vale de-cir en su favor que en la medida queinstaura un orden disciplinador, limitay frena los impulsos y las pasiones in-dividuales permitiendo reconocer(se)en un espacio colectivo y de regula-ción de las relaciones sociales.

En el proceso de socialización, re-ferenciada como la formación de un“ser social” pueden distinguirse dosmomentos, uno de socialización pri-maria y otro de socialización secun-daria. La socialización primaria, queabarca los primeros años de vida,queda en manos fundamentalmentede la familia, mientras que la segundatranscurre básicamente en la institu-ción escolar.

Las funciones de la escuela son re-conocidas a partir de la distinción,usualmente aceptada, entre instruc-ción y educación. Mientras la primeratiene que ver con el desarrollo de ha-bilidades y la adquisición de conoci-mientos e información, se reserva parala segunda el proceso de transmisiónde valores y actitudes vinculadas a laformación integral de los individuosen tanto sujetos sociales dotados deidentidad y autonomía. Estas dos fun-ciones oficiales de la institución esco-

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lar encuentran hoy severos escollospara realizarse.

Las condiciones de deterioro en quese llevan adelante las prácticas escola-res, el desgaste institucional y profe-sional que atraviesa la educación pú-blica en el país en los últimos 20 años,han contribuido grandemente a con-formar un estado de situación que mi-na las posibilidades efectivas de ins-truir y formar.

El llamado fracaso escolar constitu-ye hoy un indicador elocuente de esacrisis, en la medida que hace evidentela ineficacia de la institución. El “fra-caso escolar” se presenta como nociónabarcadora de un conjunto de proble-mas diferenciados: ingreso tardío, re-pitencia, deserción, bajo rendimientoescolar, egreso tardío y problemas deaprendizaje en general. Aun cuandodiversos autores (Menin, 1994; Oyola,1994) coinciden en afirmar que losfactores que contribuyen a la produc-ción del fracaso escolar son de dife-rentes órdenes, describiéndolos, sinpretender ser exhaustivos, como fami-liares, sociales, culturales, pedagógi-cos, cognitivos, institucionales, etc., lamayor parte de las investigaciones yde las prácticas que se realizan sobrerendimiento y fracaso escolar hancomprendido el fenómeno como atri-buible a causas individuales. El ámbi-to de la educación ha funcionado conprincipios y visiones equivalentes alámbito de la salud.XVIII Una perspecti-va de comprensión, explicación yabordaje de los problemas educativoscentrada en el individuo que invisibili-za el proceso de producción y condi-cionamiento social de esos problemas.La individualización opaca las raícesinstitucionales, sociales, culturales yeconómicas en las que el problema segenera y contribuye a responsabilizaral sujeto al estigmatizarlo con una ase-veración diagnóstica.

El fracaso en la escolarización delos niños produce diversas consecuen-cias. En primer lugar se puede señalarel déficit que resulta en la competen-cia cognitiva, tanto en el pensar comoen el hacer. En segundo lugar, hay un

deterioro de la inserción social indivi-dual, que empobrece asimismo lasperspectivas de sus inserciones futu-ras. Y en tercer lugar, ese deterioro dela inserción social repercute en el de-sarrollo de los grupos de pertenencia,al reproducir las diferencias socialesde sus familias de origen.

En el análisis de la situación local seencuentra para el departamento de Ro-sario, región Escolar VI, a casi el 10%de los niños que ingresan al primer añode la educación general básica repi-tiendo al menos una vez el primer año.La misma fuente de información obte-nida señala que, de cada 100 niños queingresan al primer nivel educativo, 24de ellos no completan ese primer nivelde escolarización básica.XIX

La distribución de los problemas deaprendizaje en la infancia, tan ejempli-ficador de la desigualdad social comola mortalidad infantil, muestra profun-das diferencias entre los niños que so-lo pueden ser explicadas en función delas situaciones de heterogeneidad quecaracterizan a la organización social.Un conjunto de investigaciones ten-dientes a hacer visible estas desigual-dades señalan la relación existente en-tre problemas de aprendizaje y déficitnutricionales, fracaso escolar y estimu-lación del ambiente familiar y sobretodo como los problemas y déficit cog-nitivos en la infancia se ligarán a las vi-cisitudes de la salud mental del adulto(Oyola, 1994; Jay Green, 1988).

Deconstruyendo el obje-to de la epidemiologíaen salud mentalLas concepciones dominantes de laenfermedad mental como afeccionesintrapsíquicas y con manifestacionesde naturaleza individual, llevan a quelos procedimientos diagnósticos se fo-calicen exclusivamente en los indivi-duos, destacándose el compromisosingular por sobre elementos de índo-le familiar, social, relacional. Tambienel diseño de los instrumentos de eva-luación diagnóstica para uso epide-miológico sigue indefectiblemente esa

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lógica. Tanto los métodos clásicos dediagnóstico psiquiátrico (Ey, 1974)como los test de medición de la inteli-gencia (Binet y Simon; Spearman) olas entrevistas psiquiátricas estandari-zadas (Spitzer y Endicott, 1978; Wing,1978) son instrumentos de evaluaciónde las consecuencias o manifestacio-nes de una enfermedad con una moda-lidad de aplicación a nivel individual.

El proceso de construcción diag-nóstica se ordena alrededor de la tareade conjunción y diferenciación de sig-nos clínicos con la posibilidad de en-cuadrarlo en una clasificación o taxo-nomía preestabecida. La elaboracióndel diagnóstico, en esta perspectiva, seincluye dentro de una comprensión“objetiva” de las ciencias, a partir dela ubicación de la medicina y de lasciencias de la salud en el seno de lasciencias naturales.

La lógica dicotómica enfermo-noenfermo de aplicación decisoria en losprocedimientos clínicos para identifi-car y decidir procedimientos terapéu-ticos o de prescripción de medicamen-tos, encuentra falencias para posibili-tar una descripción adecuada de los fe-nómenos de salud en el ámbito pobla-cional. Al presentarse como una situa-ción estática no posibilita la compren-sión de las diversas etapas del fenóme-no ni consecuentemente del espectrode intervenciones necesarias.

Desde el surgimiento de la medicinamental y en el siglo pasado la psiquia-tría como especialidad médica abocadaa las enfermedades mentales, las for-mas de elaboración del diagnóstico ylos modelos taxonómicos establecidosson traspasados en bloque al ámbito dela epidemiología. Así la construcción yselección del propio objeto de la epide-miología, dado por la identificación deenfermos en las poblaciones, es la másclara expresión del estrecho lazo queune la clínica y la epidemiología. ParaAlmeida Filho (1992) el objeto de co-nocimiento definido originariamentepor vía de la clínica médica es trasla-dado practicamente sin mediaciones deun campo al otro, siendo definido co-mo la enfermedad, en cuanto entidad

nosográfica establecida por la taxono-mía médica. El planteo de la construc-ción de una epidemiología de la saludmental que permita superar cuestionesconceptuales y metodológicas que hoyson críticas en el terreno de la epide-miología psiquiátrica, significa interro-gar y redefinir la asignación de su ob-jeto de estudio.

Cuando la epidemiología utiliza unobjeto de estudio definido desde otradisciplina, la clínica psiquiátrica, ytraslada para sí la categoría de enfer-medad mental, se apropia de un con-cepto que está social y científicamenteimpugnado y sobre el que existen pro-fundos desacuerdos teóricos. Los aná-lisis de prevalencia, incidencia, distri-buciones, tasas, etc. que a partir de allípueden elaborarse carecen de una ba-se sólida, en la medida que no se pre-cisa la naturaleza misma del objeto“enfermedad mental”.

El Manual Diagnóstico y Estadísti-co de los trastornos mentales (DSM)reconoce en forma explícita que noexiste una definición que especifiqueadecuadamente los límites del concep-to que allí se utiliza. Sostiene que eltérmino “trastorno mental” al igualque otros muchos términos en la medi-cina y en la ciencia, carece de una de-finición operacional constante que en-globe todas las posibilidades. Que asícomo las enfermedades médicas hansido definidas a partir de diferentes ni-veles de abstracción, también los tras-tornos mentales son definidos median-te una gran variedad de conceptos:malestar, descontrol, limitación, inca-pacidad, etiología, patrón sindrómico,desviación estadística, etc. Se afirma acontinuación, en el mismo manual,que cada uno de ellos puede ser un in-dicador útil para un tipo de trastornomental, pero ninguno equivale al con-cepto y cada caso requiere de una de-finición distinta.

En dirección similar, Henri Ey sos-tiene en su reconocido Tratado de Psi-quiatría que la preocupación de lospsiquiatras por “curar a los enfermos”les ha restado tiempo a la observacióny a la discusión sobre la naturaleza de

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los trastornos, y que “las teorías” hanpasado a un segundo plano de suspreocupaciones.

Como bien señala P. Bercherie(1986), la clínica psiquiátrica en su fazdescriptiva, ha conseguido realizar uninventario exhaustivo de los diferentestrastornos o problemas psíquicos, peroesa riqueza descriptiva contrasta conlas dificultades e insatisfacciones queen la faz conceptual refieren a la natu-raleza misma de la perturbación. En elplano epistemológico se trata de la su-misión del objeto teórico a un objetoempírico, de una confusión entre estosdos niveles de indagación científicaque produce como consecuencia unafalta de precisión de las cualidades delobjeto de trabajo.

Renunciando a la elaboración de unconcepto propio sobre los procesos desalud-enfermedad mental la epidemio-logía en salud mental se impone lími-tes, renuncia a su independencia en laproducción de nuevos conocimientos,al incremento de su capacidad com-prensiva y explicativa sobre los pro-blemas de salud mental de los gruposhumanos.

Pueden señalarse algunos elemen-tos que, sin pretender dar por cerradala complejidad que el problema pre-senta, abonan la dirección en que estáorientada la reflexión.

- El reconocimiento de que el obje-to de la epidemiología se trata de unobjeto que debe ser lógicamente cons-truido y no apenas extraído del con-junto de fenómenos empíricos.

- El reconocimiento de que los pro-cesos de salud-enfermedad mentalpresentan un carácter subjetivo que nopuede ser eludido ni suprimido para suestudio.

- El reconocimiento de su condi-ción de objeto social e históricamentedeterminado, sujeto por tanto a lastransformaciones de las designacionesy significaciones culturalmente cons-truidas.

Avanzar entonces en el desarrollode esta epidemiología requiere descen-trarla de las entidades psicopatológicasformuladas sobre exhaustivas combi-

naciones y descripciones de signos ysíntomas. La epidemiología clásica,que ha trabajado con categorías noso-gráficas basadas en estudios individua-les, ha desconocido las nuevas formasde producción de los padecimientospsíquicos. La dimensión colectiva delos problemas de salud-enfermedad re-quiere hoy de un nuevo orden de expli-cación que conduzca a revisar las enti-dades patológicas establecidas. Sería,sin duda, más acertado comenzar apensar las consecuencias teóricas eideológicas de trabajar sobre un nuevoparadigma de bien y mal-vivir. La cali-dad de vida, el grado de autonomía, lapercepción subjetiva de sufrimiento, laexistencia de necesidades subjetivas,las vicisitudes y experiencias de vidason algunos de los componentes quepueden contribuir a precisar una nuevapropuesta en salud mental.

Sin desconocer la importancia y laurgencia que puede revestir la patolo-gía mental, se presentan en este campomúltiples hechos que indicando sufri-miento o malestar, no pueden encua-drarse en la categoría de enfermedad.Los umbrales de percepción y toleran-cia subjetiva y social del dolor psíqui-co no son estandarizables, y difícil-mente pueda construirse un parámetrotécnico que diferencia claramente don-de el sufrimiento subjetivo se transfor-ma en enfermedad objetivada.

En el campo epidemiológico, esta-blecer la categoría de sufrimiento ydistinguirla de la patología permite,por un lado, acentuar la perspectivagenética del primero, haciendo visi-bles las relaciones que lo ligan con lascondiciones objetivas de vida y con lasvicisitudes de la vida cotidiana de lossujetos. La vida cotidiana como el es-pacio concreto de generación de lasposibilidades diferenciales de bien ymalestar que atraviesan a los hombresy que se articulan con los procesos desalud y enfermedad.

Por otro lado, el concepto de sufri-miento permite incorporar la dimen-sión subjetiva del sufriente, dimensiónque está claramente ausente en la pers-pectiva nosográfica clásica. La per-

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cepción y enunciación de malestar porparte de un sujeto puede no estaracompañada de signos y síntomas ob-jetivables por terceros, y no por ellocarece de valor.

Asumiendo esta nueva categoría desufrimiento, la epidemiología “desna-turaliza” su objeto. Supera la concep-ción ontológica de la enfermedad men-tal que le fue impuesta y se abre teóri-ca y conceptualmente a los aportes quepueden provenirle desde las cienciassociales. Se trata de un movimientoque la sitúa mucho más cerca de reco-nocer, como señala E. Galende, que elobjeto de la salud mental es un objetosocial e histórico (Galende, 1990).

En la medida que la epidemiologíaen salud mental pueda definir y preci-sar un nuevo objeto de estudio, tendráque repensar y construir nuevas moda-lidades clasificatorias, que resulten su-peradoras de aquellas organizadas entorno a entidades mórbidas. Las clasi-ficaciones son resultado de los modoscon que se percibe, se distingue y seorganiza un sector determinado de larealidad. La importancia que tiene unproceso clasificatorio es enorme. Setrata de un trabajo de abstracción delos fenómenos que se presentan queson sistemáticamente distribuidos porel pensamiento según algunas de suspropiedades o atributos, operando almismo tiempo la existencia de esa cla-sificación como organizadora del pen-samiento y de la visión que se tienesobre la realidad. Es decir que la for-ma como se clasifican los eventos tie-ne una implicación fundamental sobreel modo como se representan y se in-terviene sobre ellos. “Las clasificacio-nes son producto resultante de la for-ma en que agrupamos los fenómenosque nos circundan y reflejan el enten-dimiento de sus semejanzas y de susdiferencias. Siguiendo a Tort (1989)las clasificaciones son siempre cons-truidas sobre dos presupuestos bási-cos. Las similaridades (metáforas) olas contigüidades, asociaciones o ge-nealogías (metonimias)”.

La idea de que las enfermedades,incluidas las enfermedades mentales,

son eventos de naturaleza individual yahistórica y que pueden ser definidasen forma neutra y objetiva ha cristali-zado sistemas clasificatorios volvién-dolos incuestionables. Por décadas sehan utilizado clasificaciones interna-cionales sin que la epidemiología diri-giera sobre ellas una mirada crítica.

Ahora, si se comprende que el su-frimiento humano es un problema so-cialmente producido, en contextosculturales y socio históricos definidosy no un problema biológico, se tornanecesariamente crítica la mirada sobrelos sistemas clasificatorios que nocontemplan las dimensiones sociales,culturales o institucionales.

No menos importante son las con-secuencias resultantes del hecho deexcluir de las clasificaciones todosaquellos eventos de la salud que, pesea ser percibidos por aquellos que su-fren, no alcanzan el estatuto de enfer-medades y por tanto no son diagnosti-cados ni registrados, siendo en conse-cuencia descalificados como proble-mas mismos de salud.

Si se ha ganado en la comprensiónde la determinación social y culturalde la enfermedad y el sufrimiento psí-quico, si se han acumulado importan-tes conocimientos sobre las heterogé-neas significaciones con que los indi-viduos y las sociedades perciben susproblemas de salud mental, la epide-miología debe desarrollar nuevas lógi-cas clasificatorias que se apropien delos avances conceptuales sobre la sa-lud mental.

“... a través de nuevas metáforas ynuevas metonimias debe expresarsenuestro entendimiento de los procesosde salud-enfermedad, que además delos sistemas de referencia biológicadesarrollen nuevos indicadores quetengan la capacidad de medir dimen-siones hasta ahora no mensurables delproceso salud-enfermedad”.XX

La epidemiología, que continúasiendo adjetivada como psiquiátrica,parece refractaria a la comprensión delcarácter social de la salud mental. Ha-biendo tomado de la psiquiatría la no-ción de enfermedad mental continúa

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trabajando con ella como si esta fueraun existente previo, sin poner en rela-ción el padecimiento mental con la vi-da social y las condiciones de vida.Proponer entonces la distinción entrela epidemiología psiquiátrica y unanueva epidemiología en salud mentalno conduce a una sutileza semánticasino a mostrar el punto ciego en tornoa la visualización y la capacidad expli-cativa de las formas actuales que ad-quieren los procesos de salud enfer-medad mental. Un nuevo paradigmaepidemiológico para la salud mentaldebe tender a introducir medidas desalud positivas de las poblaciones asícomo ampliar la comprensión del pa-pel central de los factores culturales,sociales e institucionales en la produc-ción de la salud mental. •

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