auditoria ejemplo

04/09/23 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368

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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOSFacultad de Medicina Humana

DIPLOMATURA EN AUDITORÍA MÉDICA

AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN CONSULTA EXTERNA


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Auditoría Calidad de Atención: Consulta ExternaHistoria Clínica: Ejemplo

1.- Anamnesis: Semicerrada - Directaa) Filiación:

Paciente mujer, 42 años, nacida en Tacna, procedente del CallaoGrado de Instrucción Secundaria Incompleta, trabaja como vendedora ambulante de comida.

b) Enfermedad Actual:Tiempo de enfermedad: 8 semanasInsidioso - ProgresivoCaracterizado por: Tos, fiebre y pérdida de peso


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Auditoría Calidad de Atención: Consulta ExternaHistoria Clínica

2.-. Antecedentes:a) Generales:

Niega hábitos nocivosVivienda de material noble, 5/4Contacto Positivo: primo y sobrino “recibieron tratamiento esquema uno”

b) Fisiológicos:

FUR 20/03/08G2P2MAC: Hormonal (Inyectable)


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HISTORIA CLÍNICA

c) Patológicos:

No refiere hospitalización.Además: Flujo Vaginal – Dismenorrea.

d) Familiares:Hijo y primo con diagnóstico de TBC “recibieron tratamiento Esquema Uno” (no especifica año ni tiempo de tratamiento)

e) RAM Niega


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16/04/08


T E: 3 semanasInsidioso- ProgresivoTos, fiebre pérdida de peso

02/04/08 03/04/08

PA: 90/60mmHg

T. 38.5°C P: 43.5Kg.

Paciente febril, orofaringe congestiva

Ap. Resp:Roncantes y sibilantes ACP SS: BK esputo

PA: 90/60mmHgT. 37°C P: 43.5KgTosAp. Resp: Roncantes y sibilantes 2/3 sup. HTD. BK Positivo 3 +++

Diagnóstico TBC Pulmonar

04/04/08

Tos con expectoración y dolor toráxico.

Pálida.

Ap. Resp: Roncantes y sibilantes 1/3 sup. HTD.

PCT: Esquema Uno

(1ra Fase)

PA: 100/60mmHgT. 36.6° P: 44.5KgDolor tipo “ardor” en epigastrio.Dx. Gastritis

17/06/08

P:48.200Kg

Paciente refiere sentirse mejor.

Ap. Resp. Mv pasa bien ACP

Esquema Uno (2da Fase)

Rx. Tórax ??


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Auditoría Calidad de Atención: Consulta ExternaSecuencia de Procesos

17/01/08

PA:90/50mmHgT.36.6°CP: 46KgDx. ???

1ra

06/02/08

Control Planificación Familiar

02/04/08 03/04/08

Dx. Bronquitis Aguda

D/C TBC

…….

Solicitud Para investigación Bacteriológica en TBC:28/02 29/02, 01/03 BK Positivo +++

2da 3ra 4ta

04/04/08

PCT

Entrevista Enfermería

Estudio Social

Visita Domiciliaria

5ta

Solicitud Para investigación Bacteriológica en TBC:19/05, 06/06, 05/08 BK Negativo

Inicio Tto. Esquema Uno (1ra Fase)

DX. TBC PULMONAR

17/06/08

Esquema Uno(2da Fase)

10ma…………..

Psicología

Control Dental

Planif. Familiar

PA:90/60mmHgT.36°CP: 48.200KgPaciente mejoría clínicaAp. Resp: Mv pasa bien ACP

…………


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Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica

I.-DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA:

ÁMBITO DE LA AUDITORÍA: Consulta Externa Establecimiento Salud Público Nivel I

NÚMERO DE AUDITORÍA: 001 MIEMBROS DEL COMITÉ AUDITOR: Grupo Nº03 ASUNTO: Calidad de Atención en la Etapa de vida

adulto FECHA:11/08/08


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Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica

II.-DATOS DE LA AUDITORÍA:

ÚLTIMA FECHA DE CONSULTA: 17/06/08 CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA: 01075 CÓDIGO DEL MÉDICO TRATANTE: NN DIAGNÓSTICO: TUBERCULOSIS PULMONAR A15.0


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A.- ESTUDIO CLINICO (40 pts)

a) Filiación 4

b) Antecedentes Personales generales 2

c) Antecedentes Personales Fisiológicos 2

d) Antecedentes Personales Patológicos 4

e) Antecedentes Familiares 4

f) Reacción Alérgica a Medicamentos 4

g) Identificación de Problemas Odontológicos 4

h) Sexualidad 2

i) Enfermedad Actual 4

j) Examen Clínico 2

SUB TOTAL A 32 Puntos


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B.- DIAGNOSTICOS (6 pts)

a) Diagnóstico (s) 1

b) Uso de CIE 10 0

SUB TOTAL B 1Punto

C.- NOTAS DE EVOLUCION EXAMENES COMPLEMENTARIOS (8pts)

a) Notas de Controles 2

b) Exámenes Auxiliares de ayuda diagnostica.2

SUB TOTAL C 4 Puntos


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D.- TRATAMIENTO (4pts)

a) Medidas higiénico dietéticas 1

b) Tratamiento 2

SUB TOTAL D 3 Puntos

E.- PLAN DE ATENCION INTEGRAL (20pts)

a) Evaluaciones Preventivas 10

b) Actividades de Atención Integral 5

SUB TOTAL E 15 Puntos


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F.- REFERENCIA (Considerar sólo si aplica) (6pts)4

a) Hoja de Referencia N/A

b) Hoja de Contrarreferencia N/A

SUB TOTAL F

G.- EVOLUCION Y COMPLICACIONES (8pts) (Considerar ítems c y d sólo si aplica) (4pts)

a) Evolución 2

b) Complicaciones 2

c) Alta N/A

d) Especifica Indicaciones de Alta N/A

SUB TOTAL G 4 Puntos


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H.- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA (8pts)

a) Pulcritud 1

b) Legibilidad 2

c) Sello y firma del Médico 3

SUB TOTAL H 6 Puntos

TOTAL 65

CALIFICACION

ACEPTABLE MAYOR O IGUAL AL 80%

POR MEJORAR MENOR AL 80% 72% ( 90 pts)


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CALIFICACIÓN: 72 %

HISTORIA CLÍNICA POR MEJORAR (Menor a 80%)


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IV.- NO CONFORMIDADES MAYORES

1.- No registra diagnósticos CIE 10.2.- No registra diagnóstico, tratamiento y dosificación en la

Ficha Clínica para el paciente con Tuberculosis. 3.- No describe sintomatología previa, existiendo solicitud de

estudio baciloscópico.4.- No registra Fecha de inicio de tratamiento (Esquema Uno

Fase 1)5.- No registra evaluación ni seguimiento a entorno familiar,

sobre todo pediátrico (hija 7 años) aun sin ser sintomático respiratorio.


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IV.- NO CONFORMIDADES MAYORES

6.- Evaluación para Planificación Familiar 12/05/08 a un mes de tratamiento antituberculoso recibiendo Rifampicina, sin embargo Obstetríz administra método hormonal (folio 11) (NT 041-MINSA/DGSP-V.01, recomienda PF concomitante NO HORMONAL)

7.- No consigna en HCl. Prueba de despistaje para VIH (NT 041-MINSA/DGSP-V.01 pág. 10).

8.- Consentimiento Informado para tratamiento no registra fecha y hora.


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V.- NO CONFORMIDADES MENORES

1.- No registra en el Formato de atención Integral del adulto datos completos de filiación y antecedentes personales fisiológicos.

2.- No registra plan de trabajo, comentario de resultados de baciloscopía +, Radiografía de Tórax.

3.- No registra diagnóstico ni evaluación nutricional. 4.- Se encuentran dentro de la historia clínica 2 (dos)

Solicitudes para Investigación bacteriológica en TBC no correspondientes a la paciente.


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VI.- CONCLUSIONES

1.- Primera evaluación con sintomatología respiratoria 02/ 04/08 solicitando BK en esputo (folio 16), sin embargo figura solicitud para investigación bacteriológica en TBC con fecha 28/02/08 con resultado Positivo +++ (folio 1).

2.- No registra hora en las evoluciones médicas (folios 15-16-17).

3.- En la Ficha Clínica para el Paciente con TBC (folio 23), no registra diagnóstico, medicamentos ni dosificación para paciente (Peso Menos 50 kg.) que incluyen en el esquema Uno.

4.- En notas de evaluación mensual no describen la existencia o no de RAFA (folio 11- 22).


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VII.- FECHA LÍMITE PARA LA RECEPCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL AUDITOR:

10 (Diez) días hábiles.

VIII.- FECHA LÍMITE DE APROBACIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA:

20 (veinte) días hábiles


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IX.- SUGERENCIAS DE ACCIONES CORRECTIVAS

1. Promover y monitorizar el uso del CIE 10.

2. Incentivar el registro legible de las atenciones.

3. Implementar el uso de los formatos establecidos de acuerdo con NTS N° 046-MINSA.

4. Promover acciones Preventivo- Promocionales dentro de la comunidad (plan de trabajo).

5. Coordinación entre diferentes áreas del establecimiento para la atención integral.


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