Auditoría Clínica Nacional sobre

las exacerbaciones EPOC

Francisco PozoServicio de Neumología, Hospital 12 de Octubre

CIBERES, Hospital 12 de Octubre

Carlos Álvarez.

Servicio de Neumología, Hospital 12 de Octubre

Actividad orientada a mejorar la calidad asistencial Actividad orientada a mejorar la calidad asistencial

Contiene:Contiene:

1.- Diagnóstico sistemático de la práctica clínica en relación con

la estructura, los procesos y los resultados.

2.- Comparación con criterios de calidad internos y externos

3.- Identificación de cambios que se deben introducir

4.- Implantación de los cambios

5.- Evaluación de los resultados de la implantación: volver a 1-

3.

Auditoría Clínica

Auditoría Clínica UK

Report of the UK National COPD AuditRoyal College of Physicians

British Thoracic SocietySeptember 2004

236/246 hospitales

8013 ingresos/7556 pacientes

Desenlaces

Auditoría Clínica UK

Fallecimiento del paciente durante todo el periodo de ingreso

n %

NO 6781 92,5

SI 547 7,5

Fallecimiento del paciente hasta 90 días

n %

NO 6172 84,7

SI 1117 15,3

Rango intercuartil 3 – 11%

Rango intercuartil 9 – 21%

¿Ingreso por cualquier causa en 90 días posteriores?

n %

No 4527 67

Sí 2069 31

No Recogido 185 3

Conclusiones

Niveles de cuidado subóptimos

Variaciones muy importantes entre hospitales

Las variables clínicas explican sólo una pequeña parte

de la variabilidad de los desenlaces (RSQ 15%)

Performance status

pH al ingreso

Edema piernas

Edad >65

FEV1 < tercil 3

Auditoría Clínica UK

Línea Evaluativa Línea Evaluativa

Programa Integrado de Investigación Programa Integrado de Investigación

en EPOC (PII-EPOC) de en EPOC (PII-EPOC) de

SEPARSEPAR

1. Describir las características de la práctica clínica y

gestión de recursos en relación con las exacerbaciones

de la EPOC (eEPOC)

2. Producir una GPC en eEPOC, basada en la Evidencia

Científica y en los modelos españoles actuales de

Práctica Clínica y Gestión de Recursos

3. Implantar la nueva GPC y evaluar los nuevos resultados

Objetivos AUDIPOC

1. Propuesta: Mayo-Diciembre 2005

2. Constitución del Equipo Investigador:

Diciembre 2005

3. Estudio Preliminar: 2006

4. Estudio Piloto: FIS-ETES 2007

5. Auditoría Nacional: 2008-2009

Desarrollo AUDIPOC

2006

Estudio Preliminar

4 hospitales

12 Investigadores

213 pacientes

El trabajo de campo se realizó entre el 13 de marzo y El trabajo de campo se realizó entre el 13 de marzo y

el 12 de abril de 2006 en cuatro hospitalesel 12 de abril de 2006 en cuatro hospitales

1. Evaluar el esquema de identificación y captación de pacientes

2. Evaluar la validez y eficacia de los cuestionarios aplicados

3. Estimar número previsible de casos que se presentan por hospital y mes

Objetivos

La serie de casos

• Predominantemente hombres, edad avanzada y notable comorbilidad

• Con frecuencia falta información sobre la función pulmonar

• La mortalidad intrahospitalaria media fue 4% (rango 1-8)

Los Instrumentos del AUDIT

• Variabilidad en el número de casos aportados que puede deberse a una

definición relativamente imprecisa de Sujeto de Estudio.

• Los datos disponibles en la historia clínica no garantizan la información

necesaria para el seguimiento del estado clínico y vital de los pacientes.

• La Base de Datos utilizada ha podido contribuir a aumentar errores.

Conclusiones

Estudio Preliminar

1.- Definición de Caso

Criterios de Inclusión

1.- Diagnóstico principal de eEPOC

2.- Patología respiratoria [infección respiratoria o Insuficiencia cardiaca derecha o

bronquitis o broncoespasmo] Y [diagnóstico histórico de EPOC o FEV1/FVC<0,70]

Criterios de Exclusión

1.- Diagnóstico específico: neumonía, embolismo, etc. en el momento del ingreso

2.- Otra patología respiratoria que condiciona el cuidado: fibrosis, obesidad-hipoventilación,

etc.

3.- Patología extrapulmonar que condiciona el cuidado: cardiopatía importante, demencia

evolucionada, neoplasia extendida, u otras situaciones a juicio del investigador

Recomendaciones

Estudio Preliminar

2.- Captación de pacientes

No

Si

Excluido

Inclusión provisional

Diagnóstico de eEPOC

No

Si

Inclusion definitiva

Criterios provisionalesLista diaria de admisión

EPOCBronquitis crónicaObstrucción crónica al flujo aéreoBronquitis asmáticaInfección respiratoria o bronquialInsuficiencia respiratoriaDisnea a estudioInsuficiencia cardiaca

Seguimiento 90 días

Registro de datos demográficos

Registro completo de información

Estudio Preliminar Recomendaciones

3.- Información para el seguimiento

• A partir de los registros de admisión

• Información del centro de salud y del MAP a partir de la tarjeta sanitaria

• Información de personas y teléfonos de contacto a partir de los registros de

enfermería.

Estudio Preliminar

4.- Diseño de una base de datos

Recomendaciones

• Facilitar el registro de los datos y reducir errores tanto por omisión como por

datos incoherentes

• Evitar registros incompletos

• Uso “online”

La Rioja

Navarra

País vasco

Cantabria

Castilla la Mancha

Extremadura

2007: 5 de febrero al 16 de marzo

Piloto

44 hospitales

77 investigadores

1907 pacientes elegibles

1202 paciente cerrados

FIS 06/90436 FIS 06/90519 FIS 06/90563

FIS 06/90397 FIS 06/90433 FIS 06/90435

• Proyecto viable

• Metodología e instrumentos a punto

• Estudio justificado por la importante variabilidad en

los desenlaces medidos entre hospitales y entre

Comunidades

Piloto

Conclusiones

Objetivos

1. Describir la naturaleza del manejo de pacientes ingresados por eEPOC y los desenlaces asociados

a. muerte por todas las causas durante el ingreso índice

b. frecuencia de reagudizaciones

c. muerte por todas las causas en los 90 dias tras el ingreso

2. Calificar la calidad de dicha práctica a nivel nacional, regional y de hospital, en comparación con referencias externas e internas

3. Documentar el impacto en los desenlaces de vectores de variables asociadas al estado clínico del paciente, el modelo de clínica y el modelo de gestión, entre otros.

Auditoría Nacional

Noviembre y diciembre de 200817 CCAA, 140 hospitales

12896 casos elegibles, 5706 casos cerrados

Auditoría Nacional

Andalucía Aragón Canarias Cantabria Castilla La Mancha Castilla y León Cataluña Navarra Comunidad de Madrid

Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Islas Baleares La Rioja País Vasco Principado de Asturias Región de Murcia

PI 08/90129

PI 08/ 90486

PI 08/90578

PI 07/90403

PI 08/90486

PI 07/90721

PI 08/90550

PI08/90447

PI 07/90503

PI 08/90251

PI 07/90516

PI 08/90529

PI 07/90309

PI 08/90457

PI 08/ 90129

Resultados: población

Nacionaln = 5706

Piloton = 1202

Edad (media ± DS) 73,6 ± 10,1 73,7 ± 10

Varones 86,7 89,3

Fumadores activos 21,3 19,1

Exfumadores 60,5 60,6

No fumadores 4,7 5,7

No recogido 13,5 14,6

Comorbilidad 47,2 43

Índice de Charlson (media) 2,74 2,5

Datos en % salvo otra especificación

Resultados: lugar ingreso

Nacionaln = 5706

Piloton = 1202

Procedencia domicilio 88,4 89,2

Ingreso por Urgencias 98,3 93

Primer ingreso por eEPOC 27 29,1

Neumología 50,9 55,5

Medicina Interna Planta 42,9 38,6

Geriatría 1,2 2,3

Ingreso en UCI 1,8 1,9

Ingreso en Unidad Intermedios 0,8 1,3

Estancia media (media ± DS) 10,4 ± 2,7 9,8 ± 7,3

Datos en % salvo otra especificación

Resultados: espirometría

Espirometría previa 57,9 60,7

FEV1 ml (media) 1143 1167

FEV1 % predicho (media) 44,6 45,2

Relación FEV1/FVC (media) 51,9 52

Espirometría al alta 19,1 20,8

Total con espirometría 62,2 68,5

Nacionaln = 5706

Piloton = 1202

Oxigenoterapia previa 38,6 33,5

Ventilación domiciliaria previa 5,1 5,1

Datos en % salvo otra especificación

Resultados: acidosis y VM

Nacionaln = 5706

Piloton = 1202

Acidosis 16,9 14

Ventilación Mecánica 11,2 9,9

Ventilación Mecánica No Invasiva 91,8 89,1

UCI General 14 12.6

UCI Neumología 1,3 0

Intermedios General 2,7 0.9

Intermedios Neumología 6 10.1

Sala Neumología 48,4 41.2

Sala de Med. Interna 15,6 19.3

Otros 12 16

Datos en %

Resultados: desenlaces

Intrahospitalaria 264 (4,63 %) 57 (4,75 %)

Total en los 90 días 649 (11,37 %) 114 (9,5 %)

MORTALIDAD Nacional n = 5706

Piloton = 1202

REINGRESOS 37,2 % 37,2 %

Resultados: hospitales

Variaciones de mortalidad entre hospitales

Comparación entre hospitales Comparación entre hospitales MedianaMediana RangoRango RICRIC

Nacional (n = 5706)

Mortalidad intrahospitalaria 6,7 0 - 37,5 2,6 - 9,1

Mortalidad total hasta 90 días 11 0 - 66,7 7,1 - 15,9

Piloto

Mortalidad intrahospitalaria 5,9 0 - 20 2,6 - 8

Mortalidad total hasta 90 días 9,4 0 - 26,7 6,9 - 14,3

Datos en %

Resultados: CCAA

Variaciones de mortalidad entre Comunidades Autónomas (CCAA)

Comparación entre CCAAComparación entre CCAA MedianaMediana RangoRango RICRIC

Nacional (n = 5706)

Mortalidad intrahospitalaria 6,4 2,7 - 14,2 5,1- 8,4

Mortalidad total hasta 90 días 11,8 5,3 - 19,1 9,2- 15,2

Piloto

Mortalidad intrahospitalaria 6 2,5 - 7,9 4,5 - 6,3

Mortalidad total hasta 90 días 11,4 5,7 - 13,9 9,4 - 13,5

Datos en %

Mortalidad

Variaciones de mortalidad por CCAA

Variables asociadas a mortalidad RSQ < 0,3

Piloto: análisis

Intrahospitalaria Edad Ciertas comorbilidades TA sistólica pO2 pCO2 Acidosis Leucocitosis Ciertas Comunidades

Extrahospitalaria Edad Ciertas comorbilidades pCO2 Leucocitosis Creatinina Especialidad médico a cargo Ciertas Comunidades

Asociación entre mortalidad y tipo de hospital y existencia de unidad de neumología

No Si

p = 0.014

Existencia de Unidad NeumologíaMortalidad intrahospitalaria

Nivel hospital

Mortalidad

Hospitalaria n (%)

Totaln (%)

Terciario 24 (3,7%) 49 (7,7%)

Comarcal o local

33 (5,9%) 65 (11,8%)

p 0,07 p 0,016

Piloto: análisis

Concluirá Año 2010:

Auditoría Nacional

Creación de la Cohorte CEPACohorte Española de EPOC Avanzado

Producción de una Guía de Práctica Clínica y Gestión

GPCyG

Implantación y evaluación GPCyG

Análisis de la Auditoría Nacional

Publicaciones

ERS 2008 The Spanish National Clinical Audit on COPD Exacerbations (eCOPD). Pilot Study: selection of study subjects The Spanish National Clinical Audit on COPD Exacerbations. Results of a Pilot Study: main outcomes The Spanish National Clinical Audit on COPD Exacerbations. Results of a Pilot Study: Spirometry outcomes

NeumoMadrid 2009 Mortalidad y reingresos a 90 días de pacientes ingresados por exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (eEPOC). Auditoría Clínica Nacional sobre exacerbaciones de la EPOC en España AUDIPOC. Experiencia del estudio piloto en 30 hospitales

Auditoria Clínica nacional sobre las exacerbaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en España (AUDIPOC). Resultados de la selección inicial de casos en la Comunidad de Madrid

Ventilación mecánica en pacientes ingresados por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exacerbada. Auditoria Clínica Nacional sobre exacerbaciones de la EPOC en España AUDIPOC. Experiencia del estudio piloto en seis Comunidades Autónomas (CCAA)

Selección de pacientes ingresados por exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (eEPOC). Auditoría Clínica Nacional sobre exacerbaciones de la EPOC en España AUDIPOC. Experiencia del estudio piloto en seis Comunidades Autónomas

ERS 2009 AUDIPOC. National clinical audit on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations (eCOPD) in Spain. Experience on

mechanical ventilation in patients admitted for eCOPD. Pilot study in six autonomous regions National clinical audit on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations (eEPOC) in Spain. Mortality and readmission

at 90 days of patients admitted for eEPOC. Influence of hospitalization department AUDIPOC: Spanish national clinical audit on COPD exacerbations. Results from the initial selection of cases