AUDIT E PERCORSI ASSISTENZIALI

Alberto Deales, Franco Racco, Marina Fratini

Area Governo Clinico

Agenzia Regionale Sanitaria Marche

VI WORKSHOP ITALIANO SULL’AUDIT CLINICO

Perugia 27-28 Maggio 2011

Percorsi Assistenziali

(definizione SiQuAS 2005)

Piani multidisciplinari e multiprofessionali, costruiti a

livello locale sulla base di raccomandazioni

riconosciute, per gestire pazienti con una specifica

condizione patologica, definendo la migliore sequenza

temporale e spaziale possibile delle attività

diagnostiche, terapeutiche ed assistenziali da svolgere

al fine di raggiungere obiettivi di salute, definiti a priori,

con un’efficienza e un’efficacia ottimali.

Percorsi assistenziali: obiettivi

(Position Paper SiQuAS 2005)

Lo scopo principale dei percorsi assistenziali consiste nel

migliorare i processi assistenziali, identificandone gli sprechi e

gli elementi di variabilità ingiustificata, garantendo nel

contempo la continuità assistenziale per meglio rispondere

alla complessità dei bisogni di salute.

La progettazione di percorsi assistenziali costituisce un elemento

essenziale per le organizzazioni sanitarie al fine di migliorarne

la pratica clinica, le prestazioni, la comunicazione tra i

professionisti e il lavoro di gruppo, garantendo un miglior

utilizzo delle risorse umane e materiali.

Metodologia per la costruzione dei percorsi

1. Identificazione della patologia

2. Costituzione del gruppo di lavoro

3. Revisione della letteratura

4. Analisi della pratica corrente e dei punti critici

5. Stesura provvisoria del profilo

6. Identificazione degli indicatori e definizione degli standard

7. Condivisione del profilo

8. Applicazione sperimentale del profilo e monitoraggio

9. Interventi correttivi, messa a regime del profilo e suo monitoraggiocontinuo

PDCA

Percorsi assistenziali e ciclo di miglioramento

continuo della qualità

TEMPO

O

U

T

C

O

M

EOrganizzazione del processo assistenziale

Implementazione

del profilo

Implementazione

del profilo

Da Vanhaecht, De Witte, Sermeus, 2007

Monitoraggio dei Percorsi Assistenziali

Punto critico nell’implementazione e nella effettiva

efficacia dei percorsi è il monitoraggio degli stessi

Il monitoraggio dei percorsi è focalizzato sull’analisi

degli scostamenti

Lo scostamento è un evento, attività o outcome che

si verifica sul paziente in modo differente da quanto

pianificato all’interno del percorso

Una certa quota di scostamenti si può verificare nel

caso di pazienti che abbiano bisogni differenti da quelli

individuati per i pazienti del percorso definito

(importante individuare bene il problema di salute

oggetto del percorso)

Monitoraggio dei Percorsi Assistenziali

L’analisi degli scostamenti permette di identificare le

distanze tra la pratica effettiva e le attività e gli

outcome previsti dal percorso

Permette di identificare anche i pazienti che per la

specificità dei bisogni sono fuori dal percorso

Gli scostamenti possono essere evitabili o inevitabili

e positivi o negativi

Alcuni esempi

Scostamento evitabile (attività): ritardo nella esecuzione

della TAC (> 6 ore nell’Ictus cerebrale)

Scostamento inevitabile (outcome): reazione allergica

ad un farmaco in un paziente con anamnesi precedente

negativa

Scostamento positivo (outcome): recupero del paziente

e dimissione in tempi più brevi

Scostamento negativo (outcome):comparsa di lesione

da decubito

Raccomandazioni su Percorsi Assistenziali e

Audit Clinico

1. Importanza di condurre bene l’Audit Clinico sui

percorsi

2. Pianificazione di un Audit Clinico sui percorsi

3. Scegliere correttamente indicatori e standard di

qualità per un Audit sui percorsi

4. Definire correttamente le modalità di raccolta dati

per un Audit sui percorsi

5. Comunicazione dei risultai dell’Audit sui percorsi

Percorsi Assistenziali e Audit Clinico

L’Audit Clinico sull’implementazione di un percorso

assistenziale assicura al team clinico coinvolto che il

percorso è stato usato come previsto e che sta

raggiungendo gli obiettivi che sono stati definiti

Se l’Audit Clinico sul percorso non è ben disegnato e

ben condotto il percorso non raggiunge l’obiettivo di

migliorare l'assistenza erogata ai pazienti che

presentano la patologia presa in esame. Inoltre, i

sanitari possono sprecare il loro tempo è

l'organizzazione sprecare risorse.

Pianificazione di un audit sui percorsi -1

Il gruppo deve condividere la fase o le fasi del

percorso oggetto dell’Audit clinico*

Devono essere definiti i componenti del gruppo che

condurrà l’Audit clinico includendo rappresentanti delle

discipline e delle professioni e delle eventuali diverse

organizzazioni coinvolte nel percorso, compresi ove

possibile i pazienti

*Ad esempio nel percorso del paziente affetto da Ictus possono

essere individuate una fase preospedaliera, una fase acuta

ospedaliera, una fase subacuta riabilitativa. L’audit può

comprenderne una, due o tutte.In dipendenza della fase/fasi

scelte va composto il gruppo che condurrà l’Audit.

Pianificazione di un audit sui percorsi – 2

In base al percorso diagnostico terapeutico preso in

esame l'Audit clinico può coinvolgere più strutture,

servizi, organizzazioni (Aziende).

In questo caso, il gruppo di lavoro deve condividere

principi di lavoro comuni in quanto a riservatezza,

scambio di dati e di informazioni tra le organizzazioni

coinvolte.

Scegliere correttamente indicatori e standard di

qualità per un audit sui percorsi

Devono essere definiti i criteri di qualità associati

all’Audit Clinico sul percorso in oggetto: accessibilità,

tempestività, appropriatezza, efficacia, efficienza,

sicurezza etc.

Deve essere definita la percentuale di pazienti in cui

ci aspettiamo di trovarli applicati nel percorso

Devono essere definite le situazioni cliniche dei

pazienti nel percorso a cui questi criteri non si

applicano (exceptions)

Copyright © 2007 BMJ Publishing Group and British Cardiovascular Society

Heart. 2007 January; 93(1): 48–52.

Patient care pathway, implementation and audit criteria for patients with atrial fibrillation

M Davis, S Rodgers, M Rudolf, M Hughes, and G Y H Lip, on behalf of the Guideline Development Group for

the NICE clinical guideline for the management of atrial fibrillation

Definire la modalità di raccolta dati per

l’Audit sul percorso

Quando disponibile utilizzare la “Scheda di Percorso”

(raccolta prospettica)

E’ possibile integrare con altri dati presenti nella

documentazione clinica e infermieristica

In mancanza di una “Scheda di percorso” le principali fonti

da utilizzare sono la documentazione clinica ed

infermieristica

Quando l’Audit sul percorso interessa più setting

assistenziali, servizi, strutture, Aziende definire bene gli

interfacciamenti nella raccolta dei dati

Comunicazione dei risultati dell’audit

E’ necessario decidere con il gruppo di lavoro come

sarà condotta la comunicazione sull’Audit e quali regole

adottare per condividere con tutti gli operatori impegnati

in quel percorso le informazioni ottenute dall’Audit

Ad esempio:

•Chi ha bisogno di sapere che si sta conducendo un’Audit sul

percorso e con quale modalità informarli?

•Chi partecipa alla revisione dei casi che si scostano dagli

standards per valutarne o meno l’accettabilità?

•Chi ha bisogno di conoscere i risultati dell’Audit sul percorso e

con quale modalità informarli?

Programma Regionale di Audit sui percorsi

della Regione Marche

Obiettivo: verificare l’implementazione dei percorsi

assistenziali nelle strutture della Regione Marche (STEMI,

Ictus, Frattura di Femore)

Utilizza un set di indicatori del percorso comune a tutte le

strutture finalizzato ad analizzare gli scostamenti dalle

attività e dagli outcome previsti dal percorso

Per ciascuna struttura, estrazione dal database SDO dei

pazienti dimessi consecutivamente nel periodo analizzato.

Dati raccolti mediante analisi retrospettiva della

documentazione clinica ed infermieristica da due referenti

locali con l’affiancamento di monitor dell’ARS Marche

Indicatori

Indicatori di performance raggruppati in aree, ad esempio

nell’Ictus cerebrale:

Gestione in acuto del paziente

Valutazione e recupero funzionale

Appropriatezza Terapia farmacologica

Prevenzione delle complicanze

Approccio multidisciplinare

Esiti intraospedalieri

PERFORMANCE CENTRO B

0%

25%

50%

75%

100%

arrivo con 118

NIHSS entro 24 h

TAC < 6 h

Barthel ingresso

Barthel anamnestica

Barthel dimissione

Rankin anamnestica

Rankin ingresso

Rankin dimissione

valutazione fisiatrica < 48 ore

riabilitazione

disfagia < 24 ore

prevenzione TVP

scala di Norton

materassi antidecubito

terapia antiaggregante < 48 h

dimissione con terapia antiaggregante

pz fibrillaz.atriale dimessi con terapia anticoag.

riunione del Team

team con paziente e/o caregiver.

2006 2007

GESTIONE PAZIENTE

IN FASE ACUTA APPROCCIO

MULTIDISCIPLINARE

PREVENZIONE

COMPLICANZE

APPROPRIATEZZZA

TERAPIA FARMACOLOGICAVALUTAZIONE E RECUPERO

FUNZIONALE

Esiti intraospedalieri

5% 1%0%

6%

4% 11% 0% 1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

polmoniti durante il ricovero infezioni delle vie urinarie

durante il ricovero

cadute durante il ricovero nuovi decubiti durante il

ricovero

2006

2007

EVENTI AVVERSI

2006

2007

PERFORMANCE CENTRO E

0%

25%

50%

75%

100%

arrivo con 118

NIHSS entro 24 h

TAC < 6 h

Barthel anamnestica

Barthel ingresso

Barthel dimissione

Rankin anamnestica

Rankin ingresso

Rankin dimissione

valutazione fisiatrica < 48 ore

riabilitazione

disfagia < 24 ore

prevenzione TVP

scala di Norton

materassi antidecubito

terapia antiaggregante < 48 h

dimissione con terapia antiaggregante

pz fibrillaz.atriale dimessi con terapia anticoag.

riunione del Team

team con paziente e/o caregiver.

2006 2007

GESTIONE PAZIENTE

IN ACUTOAPPROCCIO

MULTIDISCIPLINARE

PREVENZIONE

COMPLICANZE

TERAPIA

FARMACOLOGICA

VALUTAZIONE E RECUPERO

FUNZIONALE

Azioni di miglioramento Ospedale E

Valutazione e Recupero Funzionale: accordo con UO

di Riabilitazione per tempi max di visita e inizio

trattamento entro 48 ore dal ricovero in Neurologia

Prevenzione delle complicanze: revisione dei

protocolli con inserimento della tempistica di

effettuazione

Approccio multidisciplinare: da gennaio riunioni di

Team il martedì e il venerdì con documentazione

scritta e programmazione partecipazione care-giver

Riferimenti bibliografici

MARY PEARCE: Guide to Carrying Out Clinical

Audits on the Implementation of Care Pathways - HQIP

Healthcare Quality Improvement Partnership

SIQuAS-VRQ: “Raccomandazioni sui Percorsi

Assistenziali”.

CEPPRAL (Coordination pour l’Evaluation des

Pratiques Professionnelles en Rhône-Alpes) EPP

MÉDICALE Dispositif National Méthodes 14 juin 2007

ARES PIEMONTE: Raccomandazioni per la

costruzione di percorsi diagnostico terapeutici

assistenziali e profili integrati di cura nelle aziende

sanitarie della Regione Piemonte 2007