Appréciation de la hauteur de la présentation en cours de travail par

l’échographie transpérinéale

F. Sergent, A. Chatrian, C. Cérés, D. Tournadre, V. Equy, J.P. Schaal

Service de gynécologie-obstétrique,

CHU de Grenoble et Université de Grenoble 1

La hauteur de la présentation : élément déterminant du pronostic obstétrical

En dehors du W: prédictivité du succès d’un déclenchement, d’un acct voie basse / score de Bishop

Pendant le W: 2e phase/expulsion

et 1er temps = engagement

AVB (spontané-assisté)/Césa

2 1ère

Phase

2ème

Phase

L’engagement Une tête engagée = un diamètre

bipariétal qui a franchi le plan du détroit supérieur

La distance plan du détroit supérieur-épines sciatiques = 5 cm

et la distance plan du diamètre bipariétal-sommet du crâne fœtal = 4 cm

Le diamètre bipariétal a franchi le plan du détroit supérieur quand la tête atteint les épines sciatiques

Dans la classification du bassin

obstétrical de l’ACOG 1998 (11 niveaux), le plan des épines sciatiques représente le n° zéro

La tête est engagée quand le sommet atteint le niveau zéro 3

Signes de l’engagement Interrogatoire: accentuation de la gêne

pelvienne / réaction vagale Inspection: diminution de la HU Palpation

signe de Le Lorier signe de Favre signe de Crichton

Auscultation: BDC + bas Toucher vaginal

signe de Farabeuf signe de Demelin

4

Limites de l’examen clinique Présence d’une BSS / Obésité Le diagnostic d’engagement par l’ex.clinique est imprécis

Tant au palper abdo • 508 femmes en W / 1 examinateur (3 méthodes de palper) & des cliniciens (1 méthode au

choix): • L’examinateur et les cliniciens sont d’accord sur la hauteur de la tête fœtale dans 42.9% des

cas • Les méthodes de détermination de la hauteur de la tête apparaissent inexactes & peu

reproductible Buchmann E. J Obstet Gynaecol 2007 Qu’au TV

• 508 femmes en W / 1 examinateur & des cliniciens • L’examen est concordant dans 166 cas (37%) et discordant de 1 cm dans 208 cas (47%) • La concordance n’est pas influencée, ni par le n° d’expérience des cliniciens, ni par les facteurs

obstétricaux • L’estimation de la hauteur de la tête fœtale en travail apparait imprécise et peu reproductible

Buchmann E. Int J Gynaecol Obstet 2008 Le palper abdo TV

• 104 femmes évaluées avant une possible extraction instrumentale par les 2 méthodes • La prédictivité de l’engagement de la tête fœtale est meilleure après palper abdo (94%) qu’après TV (80%) (p < 0.01) / BSS Knight D. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1993

Le simulateur d’accouchement (Birth simulator) • 32 internes et 25 praticiens confirmés • 11 TV par examinateur et 11 positions possibles Dupuis O. AJOG 2005

5

Type of group error (%) for residents and attending physicians

Group code

High Mid Low Outlet

Real position (sensor value)

Resident results High - 21 (19.6%) 3 (2.8%) 0 (0.0%)

Mid 17 (15.9%) - 15(14.0%) 1 (0.9%)

Low 2 (1.9%) 19 (17.8%) - 7 (6.5%)

Outlet 0 (0%) 1 (0.9%) 21 (19.7%) -

Attending physician results

High - 10 (10.65%)

5 (5.3%) 0 (0.0%)

Mid 15 (16.0%) - 11 (11.7%) 0 (0.0%)

Low 2 (2.1%) 20 (21.3% - 5 (5.3%)

Outlet 0 (0.0%) 2 (2.1%) 24 (25.55%)

-

6

• Le taux moyen d’erreurs est de 30% pour les internes et de 34% pour les séniors

• Il s’agit essentiellement d’erreurs concernant le diagnostic d’engagement-nonengagement (high vs mid station)

• Les internes et séniors ayant un taux moyen d’erreurs de 12% pour l’engagement Dupuis O. AJOG 2005

L’ECT en salle de naissance UNE AIDE AU DIAGNOSTIC DE LA VARIÉTÉ

DE PRÉSENTATION Tant en phase active Sherer DM. Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Qu’au moment de l’expulsion (avant extraction

instrumentale) Sherer DM. Ultrasound Obstet Gynecol 2002

7

L’ECT transabdominale

222 patientes TV et ECT Concordance entre le toucher

vaginal et l’échographie dans 85.6% des cas.

La majorité des discordances apparaît quand à l’examen clinique le sommet de la P se trouve au niveau -1, que se soit pour les multipares ou les nullipares.

Limites: trop grande subjectivité de la technique; les lignes repères sont purement imaginaires et aucun diagnostic objectif, précis, quantifiable et reproductible d’engagement de la présentation fœtale n’est envisageable.

Sherer et Abulafia Ultrasound Obstet Gynecol 2003

8

L’ECT périnéale translabiale / sagittale

Comparaison palpation abdominale et toucher vaginal à l’échographie trans-labiale chez 140 nullipares avant travail pour prédire le mode d’accouchement

Sonde d’écho sur le périnée dans un plan sagittal, entre les grandes lèvres

Dietz HP, Lanzarone V. Ultrasound Obstet Gynecol 2005

9

L’ECT translabiale Méthode A : utilise une ligne passant par la partie inféro-

postérieure de la margelle symphysaire, la distance minimale entre cette ligne verticale et la présentation fœtale est mesurée en millimètre

Méthode B : la ligne de référence est cette fois une ligne perpendiculaire à l’axe central de la symphyse, passant à travers la margelle

L’engagement de la tête fœtale est défini par la distance entre cette ligne (= ligne infrapubienne) et la présentation.

10

L’ECT translabiale

Aucune valeur n’a été déterminée mais il existe une corrélation entre l’examen clinique et l’échographie

Le coef de concordance est meilleur pour la méthode B que la A : 0.75 vs 0.92 11

L’ECT transpérinéale / transversale

45 patientes à terme en W Comparaison TV / SF (signe de

Farabeuf) - ECT Placement de la sonde simple,

mesure périnée-repère osseux Méthode facilement

reproductible Diagnostic objectif, précis,

quantifiable DS 50-60 mm (se 97,8 % et

VPP 95,6 %), DM 38 mm et DI 20 mm

Maticot-Baptista D J Gynecol Obstet Biol Reprod 2009

12

ECT transpérinéale : P non engagée

13

ECT transpérinéale P engagée - Partie Haute

14

ECT transpérinéale P engagée – Partie moyenne

15

Expérience grenobloise

Objectif : tester la concordance entre le toucher vaginal et les deux méthodes échographiques périnéales

Étude prospective réalisée du 15 juillet au 15 septembre 2008

31 patientes en travail, membranes rompues, à dilatation complète, l’âge gestationnel ≥ 37 SA (grossesses multiples et présentations pelviennes exclues)

Chaque patiente a été examinée à dilatation complète par le même examinateur. Le signe de Demelin a été utilisé pour déterminer cliniquement l’engagement de la tête fœtale

2 mesures échographiques ont été réalisées pour chaque patiente, en position de supination échographie trans-périnéale qui mesure la distance entre le

périnée et la présentation fœtale (avec la sonde abdominale posée horizontalement)

échographie trans-labiale qui mesure la distance entre la ligne infra-pubienne et la présentation fœtale (avec la sonde abdominale posée sagittalement)

16

ECT transpérinéale

ECT transpérinéale

ECT transpérinéale

La présentation n’est pas engagée:

distance périnée - crâne = 6.25 cm

La présentation est engagée:

distance périnée - crâne = 4.30 cm

19

Présentations non engagées au toucher vaginal

Distance en centimètres entre le début de l’insonation et la limite externe osseuse hyperéchogène du crâne fœtal pour chaque patiente.

Remarque = attention à l’œdème vulvaire

20

Présentations engagées au toucher vaginal

Distance en centimètres entre le début de l’insonation et la limite externe osseuse hyperéchogène du crâne fœtal pour chaque patiente

Remarque : attention à la pression sur la sonde

21

ECT translabiale

ECT translabiale

ECT translabiale La présentation n’est pas engagée:

distance ligne infra-pubienne - crâne fœtal = 1,14 cm

La présentation est engagée: distance ligne infra-pubienne -

crane fœtal = 5,71 cm

24

Présentations non engagées au toucher vaginal

Distance entre la ligne infra-pubienne et la limite externe osseuse du crâne fœtal pour chaque patiente mesurée à l’échographie trans-labiale

25

Présentations engagées au toucher vaginal

Distance entre la ligne infra-pubienne et la limite externe osseuse du crâne fœtal pour chaque patiente mesurée à l’échographie trans-labiale

26

Expérience grenobloise

Résultats: ECT transpérinéale:

• concordance entre l’examen clinique et l’ECT avec des résultats identiques à ceux de Besançon

• pour une valeur seuil périnée-P 60 mm,

engagement ECT: Se 94.7%, Sp 83.3%, VPP 90% et VPN 90.9%

ECT translabiale: • pas de valeur connue ds les difftes études

• pour une valeur seuil située à 30 mm de la ligne infra-pubienne

engagement ECT: Se 94%, Sp 41.6%, VPP 72% et VPN 41%

• pour une valeur seuil située à 40 mm,

engagement ECT: Se 84.2%, Sp 70%, VPP 84.2% et VPN 70% 27

Exemple d’application

Mme C. Primipare, le 04/11/2010

2h à 9cm

2h à DC

BSS

Présentation transverse droite, non engagée?

ECT 58 mm

Césarienne confirme une présentation non engagée

Exemple d’application

Mme B. Primipare, le 05/11/2010

2h à DC

EE inefficaces

BSS

Présentation engagée?

ECT 39 mm

Vacuum posé au delà de la bosse

Naissance en OP (assynclite)

Conclusion

L’échographie translabiale et surtout transpérinéale, apparaissent comme étant des méthodes simples de diagnostic de l’engagement d’une présentation céphalique. Leur but n’est pas de se substituer à l’examen clinique qui reste la référence, mais de le compléter dans certaines situations difficiles.

Associée à la clinique, l’échographie devrait

diminuer le nombre d’erreurs par excès ou par défaut du diagnostic d’engagement, in fine optimiser les indications d’extraction instrumentale ou de césarienne. 30

31

MERCI DE VOTRE ATTENTION