atu de cohorte

ANSM- CELGENE PUT ATU cohorte ABECMA Avril 2021 - Version 1 /55

ATU DE COHORTE

PROTOCOLE D’UTILISATION THERAPEUTIQUE ET DE RECUEIL D’INFORMATIONS

ABECMA (idecabtagene vicleucel ; ide-cel ; bb2121)

Avril 2021 – version 1

Agence nationale de sécurité du médicament et des

produits de santé (ANSM)

ATU

143-147 Bd Anatole France 93285 Saint Denis Cedex

mail : [email protected]

Titulaire de l’Autorisation Temporaire d’Utilisation de

Cohorte

Laboratoire exploitant

Celgene SAS 3 rue Joseph Monier

92500 Rueil- Malmaison France

Contact CRO Cellule ATU ABECMA®

Tel : 0 800 94 38 13 Fax : 05 57 77 85 01


1 INTRODUCTION ___________________________________________________________ 3

1.1 Le médicament _______________________________________________________________ 3

1.2 Autorisation temporaire d’utilisation _____________________________________________ 3 1.2.1 Généralités ________________________________________________________________________ 3 1.2.2 Le protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations (PUT) ______________________ 4

1.3 Information des patients ________________________________________________________ 4

2 MODALITES PRATIQUES DE PRESCRIPTION, DE DELIVRANCE DU

MEDICAMENT ET DE SUIVI DES PATIENTS _____________________________________ 4

2.1 Rôle du médecin hospitalier prescripteur __________________________________________ 6

2.2 Etapes dans le traitement par CAR T-Cells ________________________________________ 6 2.2.1 Formalités avant tout traitement ________________________________________________________ 8 2.2.2 Arrêt de traitement/ Non-administration du traitement ______________________________________ 11

2.3 Rôle du pharmacien d’établissement de santé _____________________________________ 11

2.4 Rôle du laboratoire Celgene ____________________________________________________ 11

3 PHARMACOVIGILANCE ___________________________________________________ 12

3.1 Rôle des professionnels de santé ________________________________________________ 12 3.1.1 Qui déclare ? ______________________________________________________________________ 12 3.1.2 Que déclarer ? _____________________________________________________________________ 12 3.1.3 Quand déclarer ? ___________________________________________________________________ 12 3.1.4 Comment déclarer ? ________________________________________________________________ 12 3.1.5 A qui déclarer ? ____________________________________________________________________ 12

3.2 Rôle des patients et/ou des associations de patients _________________________________ 13

3.3 Rôle du laboratoire Celgene ____________________________________________________ 13 3.3.1 Transmission immédiate à l’ANSM des effets indésirables graves et non graves dont Celgene a

connaissance _____________________________________________________________________________ 13 3.3.2 Transmission des rapports périodiques de synthèse à l’ANSM _______________________________ 13

3.4 Rôle de l’ANSM ______________________________________________________________ 14

3.5 Rôle du CRPV désigné responsable du suivi national _______________________________ 14

4 ATU nominatives ___________________________________________________________ 14

5 ANNEXES ________________________________________________________________ 15


1 INTRODUCTION

1.1 Le médicament L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a accordé une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) dite "de cohorte" [article L 5121-12 I - 1° du Code de la santé publique] à Celgene pour ABECMA (idecabtagene vicleucel, 260 - 500 x 106 lymphocytes T viables CAR-positifs) dans l’indication : « Abecma est indiqué pour le traitement des patients adultes atteints d’un myélome multiple en rechute et réfractaire ayant reçu au moins trois traitements antérieurs, incluant un agent immunomodulateur, un inhibiteur de protéasome et un anticorps anti-CD38 et dont la maladie a progressé pendant le dernier traitement. » Idecabtagene vicleucel est une population de lymphocytes T autologue enrichie qui contient des cellules transduites avec un vecteur lentiviral CAR (Chimeric Antigen Receptor) anti-BCMA02 codant un CAR ciblant l'antigène de maturation des cellules B humaines (BCMA). Le vecteur lentiviral CAR anti-BCMA02 est utilisé pour transduire les cellules T autologues (Berdeja, 2012). Ce vecteur utilise le promoteur amélioré du virus du sarcome myéloprolifératif dérivé du virus de la leucémie murine (MND) pour stimuler l'expression du récepteur chimérique, une protéine à domaines multiples constituée du domaine de reconnaissance des antigènes extracellulaires (VL et VH), du domaine charnière CD8α, d'un domaine charnière transmembranaire (CD8 TM), et les domaines de co-stimulation intracellulaire CD137 (4-1BB) et de chaîne de stimulation CD3zeta (Donahue, 1992). Celgene a mené une étude de phase 2 (essai KarMMa), internationale, multicentrique, mono-bras, en ouvert, menée chez des patients atteints de myélome multiple en rechute et réfractaire. Les résultats portant sur 128 patients traités ont montré :

- Un taux de réponse global de 73,4% (IC à 95% : 65,8, 81,1) et - Un taux de réponse complète (RC) de 32,8% (IC à 95% : 24,7, 40,9).

Une demande d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) est en cours d’évaluation auprès de l’Agence Européenne du Médicament (EMA) dans la même indication.

1.2 Autorisation temporaire d’utilisation

1.2.1 Généralités Il s’agit d’une procédure d’autorisation exceptionnelle. L’ATU dite “de cohorte” permet une mise à disposition précoce d’un médicament n’ayant pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) lorsqu’il répond aux critères de l’article L.5121-12. I-1° du Code de la Santé Publique (CSP) c’est-à-dire lorsque les conditions suivantes sont réunies :

Il est destiné au traitement, à la prévention ou au diagnostic de maladies graves ou rares, Il n’existe pas de traitement approprié disponible sur le marché, Son efficacité et sa sécurité d’emploi sont fortement présumées, au vu des résultats d’essais

thérapeutiques auxquels il a été procédé en vue d’une demande d’AMM. Cette demande a été déposée ou le demandeur s’engage à la déposer dans un délai déterminé.

Le médicament est susceptible de présenter un bénéfice clinique réel et la mise en œuvre du traitement ne peut pas être différée.

L’ATU, contrairement à un essai clinique, n’a pas pour objectif d’apporter une réponse sur l’efficacité du médicament. L’ATU peut être modifiée, suspendue ou retirée par l’ANSM pour des motifs de santé publique ou si les conditions susmentionnées ne sont plus remplies.


1.2.2 Le protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations (PUT)

ABECMA (idecabtagene vicleucel) ne bénéficiant pas encore d’une AMM en France dans l’indication visée par l’ATU de cohorte, son utilisation est soumise à une procédure de surveillance étroite de la part de l’ANSM, notamment en matière de pharmacovigilance. C’est pourquoi cette ATU est accompagnée d’un protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations, établi par l’ANSM en concertation avec le laboratoire Celgene. Le protocole permet : 1. Le suivi et la surveillance des patients traités : tous les patients recevant le traitement dans le cadre de cette ATU sont suivis et surveillés selon les modalités décrites par le protocole. L’ensemble des données de surveillance collectées par les prescripteurs sont recueillies et analysées par le laboratoire Celgene et transmises à l’ANSM selon une périodicité qu’elle fixe.

Le laboratoire Celgene a l’obligation de transmettre à l’ANSM, tous les 2 mois, à compter de la date d’octroi de l’ATU, un rapport de synthèse sur cette ATU comportant l’ensemble des données recueillies notamment :

les caractéristiques des patients traités ;

les modalités effectives d’utilisation du médicament ;

les données d’efficacité et de pharmacovigilance, comprenant une synthèse de tous les effets indésirables ainsi que toute information utile sur la tolérance du médicament recueillie en France et à l’étranger pendant cette période, y compris les données de la littérature.

Un résumé de ce rapport, validé par l’ANSM, est transmis par le laboratoire aux prescripteurs et aux

pharmaciens d’établissement de santé ayant dispensé le médicament ainsi qu’aux Centres Régionaux de

Pharmacovigilance (CRPV) et aux Centres Anti-Poison (CAP) pour information et est publié sur le site

Internet de l’ANSM (www.ansm.sante.fr). 2. L’information pertinente sur l’utilisation de ce médicament afin d’en assurer un bon usage, avec notamment le résumé des caractéristiques du produit (RCP) qui fixe les critères d’utilisation du médicament, les modalités d’information des patients sur le médicament et sur l’ATU. 3. La définition des critères d’utilisation et de dispensation du médicament ainsi que les modalités de surveillance des patients traités. 4. Le rôle de tous les acteurs du présent dispositif.

Un exemplaire de ce protocole est remis par Celgene à chacun des médecins prescripteurs et pharmaciens

d’établissements de santé qui en fait la demande ainsi qu’aux CRPV et aux CAP. Il est, par ailleurs,

disponible sur le site Internet de l’ANSM (www.ansm.sante.fr - rubrique ATU).

1.3 Information des patients

Préalablement à la mise en route du traitement, chaque patient, son représentant légal ou la personne de confiance qu’il a désignée, doit être informé par le prescripteur sur le médicament et sur les modalités de la procédure de mise à disposition exceptionnelle et de déclaration des effets indésirables.

Une note d’information destinée au patient (Annexe A) lui est remise par le médecin prescripteur avec les explications nécessaires à sa bonne compréhension. Le patient (son représentant légal ou la personne de confiance qu’il a désignée) devra lire cette note d’information et la montrer à tout médecin consulté. Par ailleurs, les documents de réduction des risques tels que la carte d’alerte destinée au patient (Annexe B) devront également lui être remis. En outre, chaque conditionnement de médicament est assorti d’une notice d’information destinée aux patients.

2 MODALITES PRATIQUES DE PRESCRIPTION, DE DELIVRANCE DU MEDICAMENT ET DE SUIVI DES PATIENTS

http://www.ansm.fr/


L’Autorisation Temporaire d’Utilisation implique le strict respect des mentions définies dans le résumé des caractéristiques du produit (disponible sur le site internet de l’ANSM www.ansm.sante.fr – Rubrique ATU) notamment indications et contre-indications ainsi que l’information et le suivi prospectif des patients traités.

Indication de l’ATU de cohorte : « Abecma est indiqué pour le traitement des patients adultes atteints d’un myélome multiple en rechute et réfractaire ayant reçu au moins trois traitements antérieurs, incluant un agent immunomodulateur, un inhibiteur de protéasome et un anticorps anti-CD38 et dont la maladie a progressé pendant le dernier traitement. » Les contre-indications, mises en gardes et précautions particulières d’emploi sont détaillées dans le RCP (disponible sur le site internet de l’ANSM www.ansm.sante.fr, rubrique ATU). Tous les patients inclus dans l’étude KarMMa avaient des fonctions organiques appropriées définies par des critères hématologiques et biochimiques et avaient un score ECOG de 0 ou 1 avant l'administration. Parmi les critères d'exclusion de l’étude, l'accent est mis sur la non-inclusion de patients présentant :

1. un envahissement du système nerveux central (SNC) par le MM, 2. des antécédents de pathologie du SNC cliniquement significative, comme : épilepsie, convulsions,

parésie, aphasie, AVC, hémorragie sous-arachnoïdienne ou autre saignement du SNC, lésions cérébrales importantes, démence, maladie de Parkinson, maladie cérébelleuse, syndrome cérébral organique ou psychose.

3. une leucémie à plasmocytes active ou des antécédents de leucémie à plasmocytes, de macroglobulinémie de Waldenstrom, de syndrome POEMS (polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, protéine monoclonale et anomalies cutanées) ou d'amylose,

4. une fonction hépatique anormale définie par ASAT et/ou ALAT > 2.5 × limite supérieure de la normale (LSN), Bilirubinémie totale > 1,5 × LSN (sauf si lié à un syndrome de Gilbert et que la Bilirubine directe ≤ 1.5 x LSN),

5. une fonction rénale inadéquate définie par CrCl ≤ 45 ml / min, 6. un International normalized ratio (INR) ou temps de céphaline activée (TCA)> 1,5 × LSN, ou

antécédent d'hémorragie de grade ≥ 2 dans les 30 jours, ou le sujet nécessite un traitement continu avec une administration thérapeutique chronique d'anticoagulants (par exemple, warfarine, héparine de bas poids moléculaire ou inhibiteurs du facteur Xa)

7. une fonction de la moelle osseuse anormale définie par des polynucléaires neutrophiles < 1000 cellules/mm3 en l’absence d’administration de facteur de croissance (filgrastim dans les 7 jours ou pegfilgrastim dans les 14 jours de la demande d’éligibilité) et des plaquettes < 50 000 /mm3 en l’absence de transfusion (dans les 7 jours précédant la demande d’éligibilité),

8. un échocardiogramme avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche <45%, 9. une fonction pulmonaire inadéquate définie par une saturation en oxygène (Sa02) <92% sous l'air

ambiant, 10. des antécédents de greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques, thérapie génique en

traitement d’un cancer, thérapie cellulaire expérimentale en traitement d’un cancer ou traitement ciblant l’antigène de maturation des lymphocytes B (BCMA),

11. une infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), 12. une séropositivité au virus de l’hépatite B (HBV) avec des signes d'infection virale active, 13. une séropositivité au virus de l’hépatite C (HCV) avec des signes d'infection virale active, 14. des antécédents d’insuffisance cardiaque congestive (ICC) de classe III ou IV ou de

cardiomyopathie non ischémique sévère, d’angor instable ou mal contrôlé, d’infarctus du myocarde ou d’arythmie ventriculaire dans les 6 mois précédant le début de traitement,

15. sujets avec une hypersensibilité connue à un des composants de bb2121. 16. patientes enceintes, ou qui avaient l’intention de le devenir lors de la participation à l’essai clinique

Aussi l’utilisation d’ABECMA chez ces patients nécessite à fortiori une vigilance particulière au regard de leur vulnérabilité. Veuillez-vous référer au RCP pour la description complète des patients et des résultats obtenus dans les essais. Dans le cadre de l’ATU, ABECMA est réservé à l’usage hospitalier. La prescription est réservée aux spécialistes en hématologie et aux médecins compétents en maladies du sang formés au traitement par CAR-T cells. Ce médicament nécessite une surveillance particulière pendant le traitement.


Seuls les prescripteurs et les pharmaciens exerçant dans un établissement de santé public ou privé peuvent respectivement le prescrire et le dispenser. Modalités d’identification des centres habilités à prescrire ABECMA dans le cadre de l’ATU de cohorte D’autre part, compte tenu de la spécificité d’ABECMA, notamment dans son mode de fabrication et son profil de sécurité, seuls les centres hospitaliers spécifiquement qualifiés par Celgene et disposant des infrastructures permettant d’administrer les traitements par cellules CAR T de manière appropriée et suffisamment sécurisée pourront traiter des patients dans le cadre de cette ATU de cohorte. La qualification des centres hospitaliers est réalisée selon une procédure qui tient compte des formations délivrées et d’un certain nombre de critères de qualité, couvrant les différentes étapes de traitement des patients, allant de leur inclusion à l’administration d’ABECMA, et tient notamment compte de la présence d’infrastructures permettant la réalisation de leucaphérèses selon les exigences établies par Celgene en terme de qualité. Les patients pouvant bénéficier d’ABECMA dans le cadre de cette ATU de cohorte, et qui sont suivis en dehors des centres hospitaliers qualifiés, nécessiteront d’être transférés dans ces centres.

2.1 Rôle du médecin hospitalier prescripteur

ABECMA est un médicament de thérapie génique et doit ainsi répondre à la règlementation afférente aux médicaments de thérapie génique. Aussi, seuls les hôpitaux bénéficiant d’une autorisation permettant l’utilisation, la conservation et la manipulation de cette thérapie génique peuvent être autorisés à prescrire ABECMA. Cette autorisation est délivrée par le Ministère de lʼEnseignement Supérieur, de la Recherche et de lʼInnovation (M.E.S.R.I) à la demande des services hospitaliers.

2.2 Etapes dans le traitement par CAR T-Cells Le calendrier des étapes de suivi des patients est établi comme suit à titre indicatif :


Information et suivi dans le cadre de l’ATU pour les patients atteints de myélome multiple :

Procédures

Première visite (décision de mise

sous traitement par Abecma

Leucaphérèse Chimiothérapie préparatoire

Administration et période suivant l’administration

Suivi Post Traitement (chaque visite est calculée à compter du J0)

Jour Dans les jours précédant la leucaphérèse

Dans les jours suivant la

confirmation d’éligibilité

-5 -4 -3 -2 -1 0 Jours 1 à

10 (minimum)

Semaine 2 Semaine 3 Mois 1 Mois 2 Mois 3 Mois 4 Mois 5 Mois 6

Dossier évalué en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

X

Vérification de l’éligibilité du patient selon les critères définis dans la fiche d’inclusion

X X X

Examen physique X X X X X X X X X X X X X X X X X

Avis spécialistes : neurologue, cardiologue, … (si nécessaire)

X (avant injection selon besoins au vu de l’historique du patient)

Température X X

Taille et poids X

ECOG X X

Evaluation de la fonction cardiaque : Pression artérielle/ Fréquence cardiaque / ECG et Echographie cardiaque

X X

Saturation en oxygène X X

Bilan biologique comprenant à minima les éléments demandés dans les fiches d’inclusions : - NFS : à minima PNN et plaquettes - Biochimie : à minima évaluation de la fonction hépatique (ASAT/ ALAT) - Biochimie : à minima évaluation de la fonction rénale (ClCr) - Coagulation : contrôle de l’INR ou du TCA

X X X X X X X X X X X X X

Sérologie : VIH/ VHC/ VHB X

Test de grossesse (si applicable) (sérum ou urine)

X X X X

Recherche d’infections actives X X X X

Leucaphérèse X

Lymphodéplétion X X X

Perfusion d’ABECMA X

Déclaration des EIs ou de grossesses X X

Fiches du PUT Fiche de demande

de traitement Fiche de traitement

Fiche de suivi-

Hospitalisation

Fiches de suivi


2.2.1 Formalités avant tout traitement

Lorsque le prescripteur souhaite instaurer un traitement pour un patient donné, il doit :

o prendre connaissance du PUT et notamment du RCP et les documents de réduction du risque disponibles pour ABECMA,

o s’assurer de l’absence d’essai clinique en cours dans lequel le patient pourrait être inclus avant d’initier toute demande d’ATU,

o vérifier l’indication de l’ATU de cohorte, s’assurer que le dossier du patient a été évalué en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire validant notamment que le patient est en impasse thérapeutique au regard des traitements actuellement disponibles pour le traitement de sa maladie,

o confirmer l’absence de contre-indication au traitement incluant celles de la chimiothérapie lymphodéplétive,

o s’assurer que le centre dispose, avant l’administration d’ABECMA au patient, d’un équipement d’urgence et du personnel nécessaire pour la prise en charge et la gestion des syndromes de relargage cytokinique et des effets indésirables neurologiques (notamment la disponibilité d’une dose de tocilizumab avant l’administration d’ABECMA, accès à une dose supplémentaire de tocilizumab dans les 8 heures suivant l’administration de chaque dose précédente et la disponibilité d’un neurologue, d’un réanimateur, d’une unité de soins intensifs à proximité et d’un infectiologue pour la prise en charge entre autres des cytopénies liées aux CAR T cells),

o remettre au patient et/ou à son représentant légal et/ou à la personne de confiance qu’il a désignée la note d’information destinée au patient, la notice d’information et la carte d’alerte destinée au patient et l’informer qu’il doit rester à proximité (à moins de 2 heures de transport) de l’établissement de santé qualifié pendant au moins 4 semaines suivant la perfusion,

o expliquer le traitement au patient (ou à son représentant légal ou la personne de confiance), ses effets indésirables et s’assurer de la bonne compréhension de ces informations, et inscrire la procédure d’information suivie dans le dossier du patient,

o Informer le patient qu’il doit être hospitalisé pendant les 10 premiers jours suivant la perfusion, suivi quotidiennement jusqu’à 21 jours après la perfusion et qu’il doit rester à proximité (à moins de 2 heures de transport) de l’établissement de santé qualifié pendant au moins 4 semaines suivant la perfusion,

o s’assurer de la mise en place d’une contraception efficace chez les femmes en âge de procréer ou chez les hommes dont la partenaire est en âge de procréer et que ceux-ci sont informés du risque potentiel pour le fœtus,

o s’assurer de l’état d’évolution de la maladie du patient en prenant en compte les délais de fabrication d’ABECMA (idecabtagene vicleucel) (entre 4 et 5 semaines environ),

o compléter la fiche de demande d’accès au traitement, vérifier l’éligibilité du patient et la transmettre au pharmacien de son établissement qui la valide et l’envoie à l’adresse indiquée dans la fiche d’éligibilité par messagerie sécurisée,

o prévoir tout examen nécessaire au vu de l’historique médical du patient. La demande de consultations auprès d’autres spécialistes (neurologue, cardiologue) est laissée à la discrétion du prescripteur en tenant compte des antécédents du patient.

o informer, si possible, le médecin traitant du patient. o Etablir une ordonnance d‘ABECMA.

Après avoir pris connaissance de la demande, Celgene envoie, pour chaque patient, au prescripteur et au pharmacien un accord d’accès au traitement et un numéro qui lui est attribué dans l’ATU de cohorte ou, le cas échéant, explique les raisons d’une impossibilité d’inclusion du patient dans la cohorte (non-respect des critères de l’ATU). Une demande d’ATU nominative peut alors éventuellement être formulée pour ce patient à l’ANSM (cf. chapitre 4).

o Après avoir obtenu de Celgene l’accord d’accès au traitement, le médecin hospitalier prescripteur contacte les équipes de planification Celgene et planifie une visite de leucaphérèse.

2.2.1.1 Visite de leucaphérèse


S’assurer de l’absence de signe d’infection au moment de la leucaphérèse. Lors de cette visite, l’équipe médicale du centre qualifié procèdera à la collecte des cellules mononucléées du patient par cytaphérèse. Les procédures de cytaphérèse seront décrites lors de la qualification du centre par le laboratoire Celgene. Le médecin recherche la survenue d’effets indésirables en lien avec la leucaphérèse ou de situations particulières, remplit une fiche de déclaration d’effets indésirables (Annexe C7), le cas échéant ; remplit la fiche de signalement de grossesse (Annexe C8), le cas échéant.

2.2.1.2 Période de production

Durant la période de production (entre 4 et 5 semaines environ), le médecin pourra décider d’initier un traitement anticancéreux d’attente (« bridging therapy ») durant cette période, à sa discrétion. Se référer au RCP pour plus d’information.

2.2.1.3 Visite de Lymphodéplétion (LD)

Suite à la leucaphérèse et la validation du produit de leucaphérèse, ainsi qu’en fonction de la date de production d’ide-cel, le médecin hospitalier prescripteur planifie, en accord avec le patient, une date théorique de début de lymphodéplétion. Avant le début de la procédure de lymphodéplétion, le médecin devra s’assurer que le patient ne présente pas de contre-indication au traitement et satisfait aux critères suivants :

1. Absence d’administration d’une bridging thérapie dans les 14 jours précédents le début de la lymphodéplétion,

2. Fonction hépatique adéquate définie par ASAT et/ou ALAT ≤ 2.5 × limite supérieure de la normale (LSN) et Bilirubinémie totale ≤ 1,5 × LSN (Sauf si cela est lié à un syndrome de Gilbert et que la Bilirubine directe ≤ 1.5 x LSN),

3. Fonction rénale adéquate définie par la clairance de la créatinine ≥30 ml / min, 4. INR et TCA ≤ 1,5 × LSN, 5. Fonction médullaire adéquate définie par un nombre de polynucléaire neutrophiles (PNN) ≥

500 cellules/mm3 et un nombre de plaquettes ≥ 50 000/mm3 (sauf si l’on considère que l’altération des fonctions est liée à une atteinte de la moelle par le myélome, dans ce cas, il faudra contacter la cellule ATU ABECMA),

6. Absence d'infections actives, 7. Absence de pathologie ou toxicité intercurrentes qui exposeraient le patient à un risque dû à

la lymphodéplétion et l’administration d’ABECMA, 8. Pas d’administration de corticostéroïdes à dose thérapeutique (définie par une dose > 20 mg /

jour de prednisone ou équivalent) dans les 72 heures précédant la chimiothérapie lymphodeplétive. Les stéroïdes en remplacement physiologique, topiques, intranasaux ou inhalés sont autorisés,

9. Absence d’obstruction active des voies urinaires.

Une chimiothérapie lymphodéplétive, consistant en 300 mg/m² de cyclophosphamide par voie

intraveineuse (IV) et 30 mg/m² de fludarabine IV, doit être administrée pendant 3 jours. Se reporter

aux informations concernant les modalités de prescription du cyclophosphamide et de la fludarabine

pour toute information sur l’ajustement posologique en cas d'insuffisance rénale.

Abecma doit être administré 2 jours après la fin de la chimiothérapie lymphodéplétive. Si le délai entre la chimiothérapie lymphodéplétive et la perfusion est supérieur à 4 semaines, le patient doit alors recevoir à nouveau une chimiothérapie lymphodéplétive avant l’administration d’Abecma. Un nouveau bilan pré-thérapeutique sera réalisé la veille ou dans les jours précédant l’injection afin de s’assurer que le patient est toujours en capacité de recevoir l’injection d’ABECMA.


Pour plus d’information, se référer au RCP. Le médecin recherche la survenue d’effets indésirables en lien avec la lymphodéplétion, remplit une fiche de déclaration d’effets indésirables (Annexe C7), le cas échéant ; remplit la fiche de signalement de grossesse (Annexe C8), le cas échéant.

2.2.1.4 Visite d’administration du traitement J0 Pour recevoir la perfusion d'ABECMA, les sujets ne doivent pas avoir subi d'aggravation significative de leur état clinique par rapport aux critères d'éligibilité initiaux qui, selon l’avis de médecin, auraient un impact sur l’augmentation du risque d'événements indésirables associés à la perfusion d'ABECMA. Si le patient présente un des critères ci-dessous, l'administration d'ABECMA doit être retardée et reprogrammée :

• Infection systémique suspectée ou active, • Apparition d'une fièvre ≥ 38 ° C, non reliée à une maladie sous-jacente, • Hypotension nécessitant l’utilisation de vasopresseurs, • Besoin d'apport en oxygène pour maintenir une SaO2 > 91%, • Arythmie cardiaque non contrôlée, • Apparition ou aggravation d'une défaillance organique non hématologique de grade ≥ 3.

En raison des risques associés au traitement par ABECMA, la perfusion doit être retardée jusqu’à un maximum de 7 jours si un patient se trouve dans l’une des situations suivantes : • Événements indésirables graves non résolus (en particulier, événements pulmonaires, événements cardiaques ou hypotension artérielle), y compris ceux liés aux précédentes chimiothérapies. • Infections actives ou troubles inflammatoires (comprenant pneumopathie, myocardite, hépatite). • Maladie active du greffon contre l’hôte (GVHD) Prémédication : Afin de réduire le risque de réactions à la perfusion, une prémédication par paracétamol (500 à 1 000 mg par voie orale) et diphenhydramine (12,5 mg par voie IV ou 25 à 50 mg par voie orale) ou par un autre antihistaminique H1 doit être administrée au patient environ 30 à 60 minutes avant la perfusion d’Abecma. Il convient d'éviter l’utilisation prophylactique de corticoïdes systémiques, qui sont susceptibles d'interférer avec l’activité d’Abecma. L’utilisation de doses thérapeutiques de corticoïdes doit être évitée 72 heures avant le début de la chimiothérapie lymphodéplétive et après la perfusion d’ABECMA, excepté pour le traitement du SRC, des toxicités neurologiques et autres cas d’urgence engageant le pronostic vital. Il convient à l’équipe médicale de s’assurer qu’en cas de survenue de complications, le patient pourra être pris en charge dans les plus brefs délais par les équipes compétentes.

Surveillance après la perfusion :

- Les signes et symptômes d’un syndrome de relargage cytokiniques (SRC), d’événements neurologiques et d’autres toxicités doivent être surveillés dans l’établissement de santé qualifié quotidiennement au cours des 10 premiers jours suivant la perfusion.

- Après les 10 premiers jours d’hospitalisation suivant la perfusion, le patient sera surveillé quotidiennement jusqu’à 21 jours après la perfusion.

- Il doit être demandé aux patients de rester à proximité (à moins de 2 heures de transport) de l’établissement de santé qualifié pendant au moins 4 semaines après la perfusion.

2.2.1.5 Visites de suivi de J1 à J10, S2, S3, S4, M2 à M6

Au cours de chacune des visites de suivi, le prescripteur :

recherche la survenue d’effets indésirables ou de situations particulières, remplit une fiche de déclaration d’effets indésirables (Annexe C7), le cas échéant,


remplit la fiche de signalement de grossesse (Annexe C8), le cas échéant,

remplit la fiche de visite de suivi correspondante (Annexes C4 ou C5). Un exemplaire de chaque fiche est envoyé systématiquement et sans délai au pharmacien de l'établissement de santé pour transmission à Celgene.

Après l’administration du traitement, les données collectées dans le cadre de l’ATU seront incluses dans un registre de suivi à long terme (15 ans).

2.2.2 Arrêt de traitement/ Non-administration du traitement En cas de non-administration de traitement, cela devra être signalé à l’aide de la fiche de non-administration de traitement (cf. Annexe C3). Il y sera précisé la raison. Si la non-administration est liée à la survenue d’un effet indésirable ou à une grossesse, la fiche correspondante doit être également remplie. Ces fiches sont adressées sans délai à Celgene.

2.3 Rôle du pharmacien d’établissement de santé

Lorsqu’un médecin hospitalier demande à la Cellule ATU ABECMA un PUT d’ABECMA, le pharmacien de son établissement en reçoit systématiquement un exemplaire. Le pharmacien envoie systématiquement la fiche de demande d’accès au traitement ainsi que les fiches de suivi complétées par le prescripteur lors de chaque visite du patient à la cellule ATU ABECMA via le système sécurisé.

Cellule ATU ABECMA

Tél: 0 800 94 38 13 Email : Messagerie sécurisée CS online

https://itecservices-online.com/CSOnline/

Après avoir reçu de Celgene l’avis favorable de l’éligibilité, le pharmacien peut initier les étapes de commande du médicament auprès de la compagnie. Les fiches de déclaration d’effets indésirables du PUT (cf. annexe C7) doivent lui permettre de déclarer au laboratoire tout effet indésirable qui lui serait rapporté lors du traitement.

Les commandes et la gestion du stock sont sous la responsabilité du pharmacien d’établissement de santé.

2.4 Rôle du laboratoire Celgene

Celgene : - fournit un exemplaire de ce PUT aux médecins exerçant dans un établissement de santé public ou privé qui en font la demande et aux pharmaciens concernés ainsi qu’aux CRPV et CAP pour information dès sa mise en place. - assure une permanence permettant au(x) médecin(s) prenant en charge le patient d’avoir des informations sur le produit et sa gestion (notamment potentiels effets indésirables) en se basant sur les données contenues dans le RCP d’ABECMA. - assure la formation des centres. - réceptionne toutes les fiches de demande d’accès au traitement par ABECMA dans le cadre de l’ATU de cohorte.



- vérifie que les patients répondent aux critères de l’ATU de cohorte (notamment respect des indications et contre-indications). - adresse, par système sécurisé, au médecin prescripteur et au pharmacien de l’établissement l’avis favorable d'accès au traitement signé, contenant l’identification du patient. - en cas de refus, celui-ci est adressé en précisant la raison au médecin et au pharmacien. - honore, dès réception, les commandes émanant du pharmacien hospitalier pour les patients pouvant être inclus dans l’ATU de cohorte. - collecte toutes les informations recueillies dans le cadre de l’ATU de cohorte, notamment les informations de pharmacovigilance - respecte et applique les obligations réglementaires de pharmacovigilance décrites au chapitre 3.3, - partage les informations de pharmacovigilance avec le CRPV de Montpellier chargé du suivi national. - analyse toutes les informations recueillies et transmet un rapport de synthèse, tous les 2 mois, à l’ANSM ainsi qu’au CRPV en charge du suivi national. - rédige tous les 2 mois, un résumé de ces rapports et le diffuse, après validation par l’ANSM aux prescripteurs et aux pharmaciens d’établissement de santé ainsi qu’aux CRPV et CAP pour information.

3 PHARMACOVIGILANCE

3.1 Rôle des professionnels de santé

3.1.1 Qui déclare ?

Tout médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme ou pharmacien ayant eu connaissance d’un effet indésirable susceptible d’être dû au médicament en ATU, doit en faire la déclaration. Tout autre professionnel de santé peut également déclarer.

3.1.2 Que déclarer ?

Tous les effets indésirables, graves et non graves survenus lors de l'utilisation du médicament dans des conditions conformes ou non conformes aux conditions d'autorisation. Cela inclut les situations résultant d'effets iatrogènes d’ABECMA (idecabtagene vicleucel), de surdosage, de mésusage, d’abus, d’erreur médicamenteuse, d’exposition professionnelle, d'interactions médicamenteuses, de défauts qualité du médicament ou de médicaments falsifiés, une exposition au cours de la grossesse (maternelle ou via le sperme), d’exposition paternelle (altération potentielle des spermatozoïdes), d’exposition pendant l’allaitement, de suspicion de manque d'efficacité thérapeutique (partielle ou totale).

3.1.3 Quand déclarer ?

Tous les effets indésirables doivent être déclarés dès que le professionnel de santé en a connaissance.

3.1.4 Comment déclarer ?

La déclaration se fait à l’aide de la fiche de déclaration d’effets indésirables (cf. Annexe C7). En cas de grossesse, remplir également la fiche de signalement de grossesse (cf. Annexe C8).

3.1.5 A qui déclarer ?

Déclarer à:


Cellule ATU ABECMA Tél: 0 800 94 38 13

Email : Messagerie sécurisée CS online https://itecservices-online.com/CSOnline/

3.2 Rôle des patients et/ou des associations de patients Le patient ou son représentant légal ou la personne de confiance qu’il a désignée ou les associations agréées que pourrait solliciter le patient peuvent déclarer : - les effets indésirables que le patient ou son entourage suspecte d’être liés à l’utilisation d’un ou plusieurs médicaments, y compris lors de la grossesse ou de l’allaitement, - les cas d’abus, de mésusage, de pharmacodépendance, d'erreurs médicamenteuses et de surdosages.

Comment déclarer ?

Le plus tôt possible, après la survenue du ou des effets indésirables. La déclaration se fait directement sur le site signalement-sante.gouv.fr

3.3 Rôle du laboratoire Celgene

Celgene collecte les informations de pharmacovigilance recueillies par les professionnels de santé et respecte les obligations réglementaires de pharmacovigilance :

3.3.1 Transmission immédiate à l’ANSM des effets indésirables graves et non graves dont Celgene a connaissance

Conformément à l’article R 5121-166 du code de la santé publique, l’entreprise exploitant le médicament en ATU doit déclarer via EudraVigilance : --> tout effet indésirable grave suspecté, survenu dans un Etat membre de l’Union européenne ou un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou un pays tiers, dont il a eu connaissance, sans délai et au plus tard dans les 15 jours qui suivent la réception de l’information ; --> tout effet indésirable non grave suspecté, survenu dans un Etat membre de l’Union européenne ou un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen, dont il a eu connaissance, et ce, dans les 90 jours suivant la réception de l’information. Le laboratoire et le CRPV en charge du suivi national définissent ensemble les modalités pratiques de transmission de ces cas. Ces modalités ne concernent pas la transmission d'observations d'effets indésirables suspects, inattendus et graves (SUSARs), survenus dans le cadre d'essais cliniques interventionnels. En cas d’effet indésirable grave (quel que soit le pays de survenue et son cadre d’utilisation) ou de fait nouveau susceptible d’avoir un impact sur le rapport bénéfice/risque du médicament et nécessitant d’adresser rapidement une information aux utilisateurs du médicament en ATU (médecins, pharmaciens, patients), Celgene contacte l’ANSM sans délai et lui transmet tout document utile.

3.3.2 Transmission des rapports périodiques de synthèse à l’ANSM Celgene établit tous les 2 mois à compter de la date d’octroi de l’ATU un rapport de synthèse comprenant la description des modalités d’utilisation d’ABECMA, les informations relatives à l’efficacité et à la sécurité qui comprend l’ensemble des effets indésirables (graves et non graves) et toute information utile à l’évaluation du rapport bénéfice/risque lié à l’emploi du médicament.



Ce rapport de synthèse accompagné d’un projet de résumé est transmis par Celgene tous les 2 mois à l'ANSM par courrier et par mail ([email protected]) et au CRPV en charge du suivi national. Après validation par l’ANSM, Celgene transmet le résumé de ce rapport aux médecins, aux pharmaciens concernés ainsi qu’à l’ensemble des CRPV et CAP. Ce résumé est également diffusé sur le site Internet de l’ANSM.

3.4 Rôle de l’ANSM L’ANSM - prend connaissance des informations qui lui sont transmises par Celgene ainsi que par le CRPV en charge du suivi national et prend toute mesure utile de manière à assurer la sécurité des patients et le bon usage du médicament, - informe Celgene de tout effet indésirable grave et non grave qui lui aurait été notifié ou déclaré directement,

- valide le résumé des rapports périodiques de synthèse établi par Celgene avant sa diffusion par ce

dernier, - diffuse sur son site Internet (www.ansm.sante.fr) le RCP, la notice destinée aux patients, le PUT ainsi que les résumés des rapports de synthèse.

3.5 Rôle du CRPV désigné responsable du suivi national Le CRPV de Montpellier est désigné responsable du suivi national des effets indésirables rapportés avec ABECMA. Il est destinataire (via Celgene) des effets indésirables graves et non graves transmis à l'ANSM, des rapports périodiques de synthèse et des résumés et exerce un rôle d’expert pour l’analyse de ces documents. Il peut demander à Celgene de lui fournir toute information complémentaire nécessaire à l’évaluation.

4 ATU nominatives

Dans le cas d’un patient ne pouvant être traité dans le cadre de l'ATU de cohorte, le prescripteur hospitalier peut, par l’intermédiaire du pharmacien d’établissement de santé, faire une demande d’ATU nominative auprès de l’ANSM. Pour ce faire, le médecin hospitalier adresse la demande d’ATU nominative par télétransmission via l'application e-saturne (cf bonnes pratiques de demande d'ATUn avec e-saturne : www.ansm.sante.fr rubrique ATU) en justifiant la demande et en précisant l’anamnèse et les traitements déjà utilisés. Cette demande est accompagnée de la fiche de demande initiale d'accès au traitement par ABECMA dans le cadre de l’ATU de cohorte et du refus correspondant.

Dans le cadre de ces ATU nominatives, le suivi des patients et la déclaration des effets indésirables

doit être conforme aux procédures décrites dans ce Protocole d’Utilisation Thérapeutique et de recueil

d’informations.

mailto:[email protected]

http://www.ansm.fr/

http://www.ansm.sante.fr/


5 ANNEXES

Annexe A : Note d’information destinée au patient

Annexe B : Note d’information destinée au professionnel de Santé

Annexes C : Fiches de suivi médical :

C1 : Fiche de demande de traitement

C2 : Fiche de traitement

C3 : Fiche de Non-administration traitement

C4 : Fiches de suivi-Hospitalisation

C5 : Fiches de suivi

C6 : Fiche de transfert registre

C7 : Fiche de déclaration d’effet indésirable

C8 : Fiche de signalement de grossesse


Annexe A : Note d’information destinée au patient

Note d’information destinée au patient

Dans le cas où le patient est dans l’incapacité de prendre connaissance de cette information, celle-ci est donnée à son représentant légal ou, le cas échéant, à la personne de confiance qu’il a désignée.

A remettre au patient avant toute prescription

AUTORISATION TEMPORAIRE D’UTILISATION DE COHORTE

ABECMA

Votre médecin vous a proposé un traitement par ABECMA (dans le cadre d’une ATU de cohorte). Cette note a pour objectif de vous informer afin de vous permettre d’accepter le traitement qui vous est proposé en toute connaissance de cause. Elle comprend :

1) une information générale sur les Autorisations Temporaires d’Utilisation (ATU) 2) une information sur ABECMA (notice destinée au patient) 3) les modalités de signalement des effets indésirables par le patient

1) Informations générales sur les Autorisations Temporaires d’Utilisation (ATU)

ABECMA est disponible dans le cadre d’une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) dite de cohorte accordée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) .Il s’agit d’un dispositif qui permet la mise à disposition précoce en France d’un médicament ne disposant pas d‘autorisation de mise sur le marché (AMM). La sécurité et l’efficacité d’ABECMA dans la maladie dont vous souffrez sont d’ores et déjà fortement présumées. Ce médicament n’ayant pas encore d’AMM en France, son utilisation dans le cadre de l’ATU est soumise à une procédure de surveillance étroite par l’ANSM portant notamment sur les effets indésirables qu’il peut provoquer. L’utilisation du médicament et la surveillance de tous les patients traités se fait en conformité avec le Protocole d’Utilisation Thérapeutique (PUT) validé par l’ANSM. Des données concernant tous les patients traités seront collectées et transmises à l’ANSM tous les 2 mois. Un résumé de ces rapports est régulièrement publié par l’ANSM sur son site internet (www.ansm.sante.fr). Données personnelles

Celgene – Notice d'information concernant la protection des données personnelles pour les patients recevant un produits CAR-T

Vous recevez cette notice d'information parce que vous allez recevoir un traitement CAR T que

Celgene, une société du groupe Bristol Myers Squibb ("Celgene"), va fabriquer spécialement pour

vous. Comme précisé dans la notice d'information que vous avez reçue de votre médecin traitant, le

processus de fabrication ainsi que l'encadrement juridique français applicable nous oblige à recueillir

certaines informations vous concernant (désignées ci-après ensemble les "informations

personnelles" ou les "données personnelles").

Ce document vous explique plus en détails comment Celgene traite vos informations personnelles afin

de vous fournir le traitement médical de type CAR T (le "Produit").

Quand traitons-nous des données personnelles vous concernant ?

1) Lorsque nous évaluons votre éligibilité pour le traitement

Celgene a conclu un contrat avec une CRO (prestataire en charge de la gestion opérationnelle) pour

nous assister à la mise en œuvre du processus d'éligibilité initial. Lorsque votre médecin traitant


demandera le traitement à Celgene, notre CRO recevra les formulaires concernant votre éligibilité

pour recevoir le traitement, pour les besoins de l'évaluation préalable et pour l'approbation finale.

Les formulaires contenant vos données personnelles peuvent inclure des informations personnelles

permettant de vous identifier et des informations médicales pertinentes pour l'analyse de votre

éligibilité (vous trouverez ci-dessous plus d'informations sur les données personnelles que nous

utilisons).

2) Après confirmation que vous pouvez recevoir le Produit

Une fois que l'hôpital reçoit l'autorisation d'inclure le patient, l'hôpital doit remplir un formulaire de

planification séparé pour l'inscription du patient. Ce formulaire doit inclure votre nom, prénom et date

de naissance et doit être transmis aux filiales de Celgene et aux tiers agréés pour l'initiation du

processus de fabrication et pour la programmation de l'aphérèse.

L'aphérèse est une procédure au cours de laquelle du sang et des cellules vous seront prélevés, en

vue de la fabrication du Produit. Vous recevrez une notice d'information spécifique vous fournissant

les informations que vous devez avoir avant de donner votre consentement et de subir une aphérèse.

Seules les équipes internes de Celgene dédiées à la programmation de votre rendez-vous pour

l'aphérèse et à la réalisation de l’aphérèse ; et les tiers dûment autorisés ayant pour objectif exclusif

d'assurer la chaîne d'identification, à des fins de sécurité, et dans la limite de ce qui est autorisé par la

loi, auront accès à vos informations personnelles. L'accès à vos identifiants directs (nom, prénom et

date de naissance complète) est restreint à un nombre limité de personnes au sein des équipes de

Celgene et de nos prestataires, et ce dans l'objectif de garantir votre sécurité.

3) Durant tout le processus de fabrication

Au cours du processus de fabrication, Celgene recueillera et conservera vos données personnelles

afin de traiter la demande de votre médecin traitant et d'ordonner la fabrication du Produit.

4) Au-delà de la réception du Produit

Après que vous ayez reçu le Produit, la législation et la réglementation applicables peuvent nous

obliger à conserver vos informations personnelles pendant une période raisonnable et à d'autres fins

que nous vous expliquons dans cette présente notice.

Qui est le responsable de traitement de vos informations personnelles ?

L'hôpital reste responsable de votre dossier médical, auquel Celgene ne peut accéder. Toutefois,

lorsque nous recevons des informations vous concernant, Celgene sera également le responsable du

traitement de vos données personnelles qui sont collectées pour la gestion de la fabrication du

Produit, à l'adresse suivante en France : Celgene SAS, dont les bureaux sont situés Avenue

Gambetta 2, CS 60055, 92066 Paris La Défense Cedex - France.

Pourquoi traitons-nous les informations personnelles vous concernant ?

Nous utilisons vos informations personnelles aux fins suivantes :

- évaluer votre éligibilité à recevoir le Produit et tester l’absence de certaines contre-indications

notamment en testant la contamination de votre sang par des maladies infectieuses ;

- gérer l'ordre de fabrication pour la programmation de votre aphérèse, la production et

l'injection de votre Produit lorsque vous êtes éligible pour recevoir le Produit ;

- la collecte, le stockage, l'analyse, le suivi, la documentation ou la transmission ;

- le respect de nos obligations légales en matière de collecte d'informations ;


- la surveillance, la gestion du traitement ainsi que le suivi après que vous ayez reçu le

traitement et de tout événement indésirable pouvant survenir en lien avec l'utilisation du

Produit, aux autorités compétentes conformément aux lois applicables ;

- le respect des exigences règlementaires de l'Union européenne pour garantir la sécurité du

patient dans le domaine des maladies infectieuses ;

- nous pouvons avoir besoin de réaliser une utilisation ultérieure de vos données personnelles

à des fins de recherche scientifique compatible avec la collecte et le traitement de données

initiales conformément à la réglementation en matière de protection des données et nous

veillerons à ce qu'un tel traitement de données soit proportionné à l'objectif poursuivi, respecte

les principes du droit à la protection des données et intègre les mesures appropriées et

spécifiques nécessaires pour sauvegarder vos droits fondamentaux et vos intérêts. .

Comment pouvons-nous justifier la collecte de vos données personnelles ?

Lorsque nous recueillons des informations vous concernant, nous nous appuyons sur différentes

bases légales et exceptions :

(a) nous nous appuyons sur nos obligations de respecter les lois et les normes applicables,

telles que notre obligation de sécurité et notre obligation de faire un rapport aux autorités ;

(b) lorsque nous traitons des données à caractère personnel sensibles vous concernant, nous

nous appuyons sur :

a. votre intérêt vital afin de protéger la chaîne d'identification et de garantir que le

traitement de vos données personnelles sensibles permettra que vous receviez le

Produit que nous fabriquons spécifiquement pour vous ;

b. l'intérêt public dans le domaine de la santé publique pour garantir des normes

élevées de qualité et de sécurité des soins de santé et des médicaments ;

(c) nous nous appuyons également sur l'intérêt légitime en tant qu'entreprise pharmaceutique

et la compatibilité avec les finalités initiales décrites ci-avant lorsque nous traitons vos

données personnelles à des fins de recherche scientifique. Lorsque nous le faisons, nous

mettons en œuvre des mesures techniques et organisationnelles appropriées pour protéger

vos données personnelles.

(d) pour surveiller et rendre compte du suivi après que vous ayez reçu le traitement et de tout

événement indésirable pendant votre traitement avec le Produit (à des fins de

pharmacovigilance), nous nous appuyons sur la protection de votre intérêt vital et le respect

de nos obligations légales.

Quelles sont les informations personnelles que nous recueillons à votre sujet ?

Lorsque nous recueillons des informations personnelles vous concernant auprès d'un établissement

de santé, les documents et formulaires que nous utilisons contiennent des données directement

identifiantes ou indirectement identifiantes, c’est-à-dire avec une code d'identification remplaçant votre

nom, de manière à protéger votre identité.

Les informations d'identification suivantes seront recueillies :

prénom, nom de famille ;

le cas échéant, initiales uniquement ;

date de naissance ;


sexe ;

lorsque nous n'avons pas besoin de votre nom complet, nous n'utiliserons, dans la mesure du

possible, qu'un numéro ou un code d'identification unique que Celgene ou le centre

d'aphérèse générera (par exemple, le numéro JOIN, le numéro de lot ou l'identifiant

d'aphérèse) ;

informations médicales (telles que : antécédents médicaux, informations biologiques, poids,

taille, les informations relatives à l'efficacité et à la sécurité du traitement) ;

cellules-T (T-cells), qui contiennent des données génétiques. Toutefois, lors de la collecte de

votre sang et de vos cellules, le processus de fabrication de vos cellules-T ne nécessite pas

que Celgene effectue un traitement, une extraction, un séquençage ou ait un accès à vos

données génétiques.

Pourquoi la collecte de vos données personnelles est-elle obligatoire ?

Vos données personnelles sont nécessaires pour la commande et la livraison du Produit. Si vous ne

nous communiquez pas ces informations, Celgene ne sera pas en mesure de maintenir votre

identification tout au long du processus de fabrication. Ainsi, si nous ne collectons pas d'informations

qui permettent de vous identifier directement, nous ne serons pas en mesure d'assurer la fabrication

de votre Produit.

En outre, la collecte de vos données personnelles est obligatoire pour se conformer aux lois

applicables qui obligent le titulaire de l'ATUc ou de l’Autorisation de Mise sur le Marché à recueillir des

informations sur le Produit fourni.

Vous restez décisionnaire

Lorsque vous discutez avec votre médecin traitant et acceptez de recevoir le Produit en traitement,

vous restez totalement libre de votre décision, et vous pouvez à tout moment refuser ou décider

d'arrêter le traitement.

Qui peut accéder à vos données personnelles ?

Seuls les organismes et le personnel autorisés tels que listés ci-dessous peuvent accéder à vos

données personnelles :

- les employés et consultants dûment autorisés de Celgene, et les autres entités du groupe

Celgene impliquées dans le processus ;

- les tiers agréés et impliqués dans la collecte, le transport, la fabrication et le stockage du sang

et des cellules et vos données personnelles correspondantes ;

- notre CRO dûment mandatée par Celgene pour nous fournir des services relatifs à la

programmation de l'aphérèse et à la gestion de votre éligibilité et la fourniture de votre Produit

;

- les organismes publics nationaux ou locaux chargés du suivi des médicaments tels que

l'Agence européenne des médicaments, l'Agence américaine des médicaments (US Food and

Drug Administration) et l'ANSM qui assure le suivi national de l'utilisation du Produit en

France.

Combien de temps conserverons-nous vos données personnelles ?

Vos données seront conservées et archivées pendant un certain temps conformément aux

réglementations en vigueur, comme suit:


- pour une conservation avec utilisation active : 2 ans ;

- pour l'archivage la durée la plus longue :

o 10 ans après l'autorisation de mise sur le marché du médicament, ou

o 30 ans après la date d’infusion du Produit.

Vos données personnelles seront-elles transférées en dehors de l'Espace économique européen ?

Oui. Étant donné la complexité du processus de fabrication du Produit, Celgene doit transférer vos

données personnelles en dehors de l'Espace économique européen, y compris aux États-Unis, où se

trouvent nos installations de fabrication et certaines autorités réglementaires et sanitaires

compétentes. A cette fin, nous avons mis en place les garanties nécessaires pour assurer la

protection de vos droits en matière de protection des données personnelles, quelle que soit la

juridiction où nous transférons vos données personnelles.

En outre, dans le cadre de la surveillance des événements indésirables qui peuvent survenir en lien

avec l’administration de médicaments, nous pouvons transférer vos données personnelles aux filiales

du Groupe Celgene situées dans des pays dits tiers tels que les Etats-Unis, dans le cadre de leurs

activités globales et dans la mesure permise par la loi, et aux autorités réglementaires et sanitaires

compétentes dans d'autres juridictions.

Même lors d'un transfert, vos données personnelles seront toujours en sécurité. Pour gérer le

transfert de vos données personnelles à des parties externes, en ce compris d’autres entités

appartenant au même groupe que Celgene, Celgene a mis en place un accord de transfert de

données basé sur les clauses contractuelles types publiées par la Commission Européenne.

Comment protégeons-nous vos informations personnelles ?

Celgene utilise des mesures techniques et organisationnelles appropriées pour protéger vos

informations. Nous avons mis en place des mesures raisonnables pour protéger vos informations

contre la perte, l'utilisation abusive, l'accès non autorisé, la divulgation, l'altération ou la destruction.

Le cas échéant, vos données personnelles de santé sont hébergées dans un environnement

d’hébergement certifié conformément aux règles locales applicables.

Tout au long du processus de fabrication, Celgene, les établissements de santé, les tiers agréés, y

compris les prestataires logistiques, garantissent la confidentialité de vos données personnelles. Dans

la mesure du possible, Celgene réduira au minimum le niveau des informations auxquelles les tiers

peuvent avoir accès pour permettre que vous receviez le Produit fabriqué pour vous. Ces mesures

peuvent consister, par exemple, à utiliser des méthodes de cryptage, des mécanismes de transfert

sécurisé, à créer des identifiants indirects, des numéros codés individuels ou des pseudonymes pour

garder une trace de votre identité pendant tout le processus de collecte, de transport et de fabrication.

Comment puis-je exercer mes droits ?

En conformité avec les lois applicables en matière de protection des données, vous pouvez à tout

moment demander à :

accéder à vos données personnelles ou demander la rectification de vos données ;

dans certains cas, ce que le traitement de vos données personnelles soit limité ou supprimé.

Toutefois, vos droits peuvent être limités lorsque la législation ou la réglementation applicable exige

que Celgene conserve vos données personnelles pendant une période plus longue ou si certaines

données préalablement collectées ne peuvent pas être effacées car cela pourrait rendre impossible ou


compromettre gravement la réalisation des finalités de fabrication, de délivrance du Produit ou de

sécurité.

Vous pouvez également définir les conditions d'utilisation, de stockage et de communication de vos

données personnelles après votre décès, dans la mesure où cette possibilité est autorisée dans votre

pays.

Vous pouvez contacter directement votre médecin pour exercer ces droits. Vous pouvez également

envoyer vos questions, préoccupations ou plaintes à [email protected] ou déposer une réclamation

relative à l'utilisation de vos données personnelles auprès de la Commission Nationale de

l'Informatique et des Libertés (CNIL), 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07.

2) Informations sur ABECMA (notice destinée au patient)

Vous trouverez le texte de la notice destinée au patient sur le site internet de l’ANSM, www.ansm.sante.fr, rubrique ATU de cohorte, ainsi que dans chaque boite de médicament. Cette notice contient des informations importantes pour votre traitement et vous devez la montrer à tous les médecins que vous pouvez être amené à consulter. 3) Modalités de signalement des effets indésirables par le patient

Le patient ou son représentant mandaté (parent d'un enfant, associations agréées sollicitées par le

patient) peut déclarer les effets indésirables qu'il, ou son entourage, suspecte d’être liés à l’utilisation

d’un ou plusieurs médicaments, y compris lors de la grossesse ou de l’allaitement.

Les cas d’abus, de mésusage, de pharmacodépendance, d'erreurs médicamenteuses et de

surdosages font également l'objet d'une déclaration.

La déclaration doit-être faite le plus tôt possible après la survenue de l'évènement sur le site internet

de l’ANSM, www.ansm.sante.fr, rubrique déclarer un effet indésirable.

Il est toutefois possible que ce que vous pensez être un effet indésirable soit en fait un nouveau

symptôme de votre maladie, susceptible de modifier le diagnostic ou de nécessiter une

modification de votre prise en charge. Dans tous les cas, nous vous encourageons à vous

rapprocher de votre médecin pour qu’il vous examine et, le cas échéant, qu’il fasse lui-même la

déclaration de l’effet indésirable. Vous pouvez également vous adresser à votre pharmacien afin

qu’il déclare l’effet indésirable ou qu’il vous aide à remplir la déclaration.



Page de signature de la Note d'information Patient

J’ai lu et je comprends l’information ci-dessus. Je comprends et j’accepte les opérations de traitement des données de Celgene telles que décrites ci-dessus. J’ai eu la possibilité de poser toutes les questions et de demander des éclaircissements à mon médecin. J’ai reçu une explication sur la nature, le but, la durée du traitement des données personnelles et j’ai pu poser des questions à ce sujet.

Refus du traitement de mes données à des fins de recherches scientifiques ultérieures En cochant cette case, je déclare que je ne veux pas que Celgene utilise mes données personnelles pour mener des recherches scientifiques. Lorsque vous déciderez de vous en retirer, nous ne pourrons plus utiliser vos données personnelles à cette fin. Je comprends que mon refus au traitement de mes données à des fins de recherches scientifiques est sans conséquence sur le traitement de données principal et que même en cas de refus je peux recevoir le traitement CAR T. Fait en 2 exemplaires originaux, ___________________________________ ____________________________ Signature du Patient Date de Signature À signer et à dater par le Patient __________________________________ Prénom et nom de famille du patient (en LETTRES CAPITALES) Pour les mineurs ou les patients incapables : Un témoin impartial ou un tuteur est requis lorsque le patient est mineur ou incapable de lire ou d’écrire, confirmant que l’avis du patient a été lu au patient et compris par le patient. ___________________________________ ____________________________ Signature du témoin/Tuteur Date de Signature


Annexe B : Note d’information destinée au professionnel de Santé

NOTICE D'INFORMATION DE CELGENE

POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

AUTORISATION TEMPORAIRE D'UTILISATION - CAR T THERAPIES

Vous recevez cette notice d'information en tant que professionnel de santé dans le cadre de la dispensation

des thérapies CAR T (le "Produit") aux patients. Le Produit est fabriqué par Celgene, une société du groupe

Bristol Myers Squibb ("Celgene"). L'ensemble du processus relatif à la dispensation des thérapies CAR T

aux patients, dans le cadre d'une Autorisation Temporaire d'Utilisation de cohorte ("ATUc"), nous oblige à

recueillir certaines informations vous concernant (désignées ci-après ensemble, les "informations

personnelles" ou les "données personnelles"). Cet avis s'applique à tout médecin et membre de l'équipe

médicale impliqué dans le traitement médical comprenant le Produit. Nous vous demandons de fournir une

copie de cet avis à toutes personnes désignées ci-dessus ne l'ayant pas reçu.

Ce document vous explique plus en détails comment Celgene traite vos informations personnelles durant

l'ATUc afin de fournir le Produit aux patients.

Quand traitons-nous les informations personnelles vous concernant ?

1) Lorsque nous évaluons l'éligibilité de votre patient pour le traitement que vous lui avez prescrit dans

le cadre de l'ATUc

Celgene a contracté avec une CRO (organisme en charge de la gestion opérationnelle de l'ATUc) pour nous

assister dans la mise en œuvre du processus initial d'éligibilité. Lorsque vous demanderez à Celgene le

Produit pour votre patient, notre CRO recevra des formulaires concernant l'éligibilité de votre patient pour sa

participation à l'ATUc, y compris des informations personnelles vous concernant, pour les besoins de

l'évaluation préalable et de l'approbation finale.

Les formulaires contenant vos données personnelles peuvent inclure des informations personnelles

permettant de vous identifier pour l'analyse de l'éligibilité du patient à participer à l'ATUc et à recevoir le

Produit (vous trouverez ci-dessous plus d'informations sur les données personnelles que nous utilisons).

2) Après confirmation que votre patient peut recevoir le Produit

Une fois que vous aurez reçu l'autorisation d'inclure le patient dans l'ATUc, vous devrez remplir un

formulaire de planification séparé pour l'inscription du patient. Ce formulaire doit contenir des informations

personnelles, dont la liste est mentionnée ci-dessous, et doit être transmis aux sociétés affiliées de Celgene

et aux tiers agréés pour l'initiation du processus de fabrication et pour la programmation de l'aphérèse.

L'aphérèse est une procédure au cours de laquelle du sang et des cellules seront prélevés sur le patient, en

vue de la fabrication du Produit.

Seules les équipes internes de Celgene intervenant dans le processus de fabrication et les tiers dûment

autorisés ayant pour objectif exclusif d'assurer la chaîne d'identification de vos patients, à des fins de

sécurité, et dans la limite de ce qui est autorisé par la loi, auront accès à ce formulaire contenant vos

informations personnelles.

3) Durant tout le processus de fabrication

Au cours du processus de fabrication, Celgene recueillera et conservera vos données personnelles afin de

traiter la demande que vous avez présentée pour vos patients et de commander la fabrication du Produit.

4) Après que vos patients aient reçu le Produit


Après que vos patients aient reçu le Produit, la législation et la réglementation applicables peuvent nous

obliger à conserver vos informations personnelles pendant une période raisonnable et à d'autres fins que

nous vous expliquons dans cette présente notice.

Qui est le responsable de traitement de vos informations personnelles ?

Celgene sera le responsable du traitement de vos données personnelles qui sont collectées pour la gestion

de la fabrication du produit, à l'adresse suivante : Celgene SAS, dont les bureaux sont situés 3 rue Joseph

Monier, 92500 Rueil- Malmaison, France.

Comment collectons-nous vos informations personnelles ?

A) Dans la plupart des cas, nous recueillons des informations directement auprès de vous.

Cela se produit à différents stades du processus. Cela inclut lorsque vous et votre personnel partagez vos

informations personnelles avec Celgene dans le but de :

- entrer dans une phase contractuelle ;

- commander le Produit ;

- fixer un rendez-vous pour l'aphérèse de vos patients ;

- le cas échéant, pour vous connecter aux systèmes électroniques de Celgene.

B) Nous pouvons également recueillir des informations indirectement auprès de vous. Cela peut se

produire lorsque nous faisons appel à des partenaires prestataires de services tiers pour nous aider

dans le processus.

Pourquoi traitons-nous des informations personnelles vous concernant ?

En tant que société pharmaceutique, nous sommes tenus de vérifier que seuls les médecins traitants

autorisés, le personnel autorisé et le personnel médical commanderont le Produit auprès de Celgene. Cela

nous oblige à recueillir certaines données personnelles. Celgene collectera et traitera vos données

personnelles dans le cadre de la fourniture du Produit que vous avez prescrit à vos patients qui sont traités

dans l'institution ou l'établissement auquel vous appartenez. Dans ce contexte, les interactions que Celgene

peut avoir avec vous en tant que professionnel de santé prescrivant ou en tant que personnel médical ou

pharmacien fournissant notre Produit.

Comment pouvons-nous justifier la collecte de vos données personnelles ?

Lorsque nous recueillons des informations vous concernant, nous nous appuyons sur nos différentes bases

légales :

- nous utilisons notre intérêt légitime de respecter les lois applicables, pour traiter vos informations

personnelles en tant que société pharmaceutique fournissant des médicaments aux patients qui

recevront le Produit que vous avez commandé à Celgene ;

- nous pouvons être amenés à traiter certaines de vos données personnelles pour l'exécution du

contrat que nous avons conclu avec vous ou avec l'établissement de santé auquel vous appartenez

;

- nous nous conformons à nos obligations de respecter les lois applicables, dans le cadre de la

collecte, de l'analyse et du suivi des événements indésirables potentiels résultant de l'utilisation du

Produit, qui concerne notre obligation de conformité à des fins de pharmacovigilance et de sécurité

des médicaments.

Quelles sont les informations personnelles que nous recueillons à votre sujet ?


Lors de la collecte des informations personnelles vous concernant, les documents et formulaires que nous

utilisons contiennent des informations professionnelles vous concernant, qui portent notamment sur :

- votre identité, y compris votre numéro d'identification professionnelle ;

- votre titre et spécialité, et votre établissement et/ou service d'exercice ;

- vos coordonnées professionnelles, qui comprennent votre adresse professionnelle, 'adresse

électronique et numéro de téléphone.

- les informations relatives à la qualification et aux contrôles de qualité du centre médical où vous

fournissez une assistance médicale, conformément à la législation applicable.

Qui peut accéder à vos données personnelles ?

Seuls les organismes et le personnel autorisés tels que listés ci-dessous peuvent accéder à vos données

personnelles :

les employés et consultants dûment autorisés de Celgene, et les autres entités du groupe Celgene

impliquées dans le processus de fabrication du Produit ;

lorsque cela est requis ou nécessaire aux fins de la fourniture du Produit, les tiers agréés et

impliqués dans les activités de traitement, qui peuvent inclure des prestataires de services

informatiques, des consultants ou des prestataires de services tiers responsables de la logistique et

de la chaîne d'approvisionnement ;

notre CRO dûment mandatée par Celgene pour nous fournir des services relatifs à la

programmation de l'aphérèse et à la gestion de l'ATUc ;

les organismes publics nationaux ou locaux chargés du suivi des médicaments et, le cas échéant,

les autorités chargées d'assurer le suivi national de l'utilisation du Produit.

Vos données personnelles seront-elles transférées en dehors de votre pays de résidence ?

Oui. Étant donné la complexité du processus de fabrication du produit, Celgene doit transférer vos données

personnelles en dehors de votre pays de résidence, y qui compris les États-Unis où se trouvent nos sites de

fabrication. A cette fin, nous avons mis en place les garanties nécessaires pour assurer la protection de vos

droits en matière de protection des données personnelles, quelle que soit la juridiction où nous transférons

vos données personnelles.

En outre, dans le cadre de la surveillance des événements indésirables qui pourraient survenir, nous

pouvons transférer vos données personnelles au département de Celgene compétent situé aux États-Unis,

et aux autorités réglementaires et sanitaires compétentes dans d'autres juridictions.

Pour obtenir une liste des entités de Celgene, accédez au lien suivant :

http://www.celgene.com/about/global-network.

Même lors d'un transfert, vos données personnelles seront toujours en sécurité. Pour gérer le

transfert de vos données personnelles à des parties externes, Celgene a mis en place un accord de transfert

de données basé sur les clauses contractuelles types publiées par la Commission européenne.

Comment protégeons-nous vos données personnelles ?

Celgene utilise des mesures techniques et organisationnelles appropriées pour protéger vos informations.

Nous avons mis en place des mesures raisonnables pour protéger vos informations contre la perte,

l'utilisation abusive, l'accès non autorisé, la divulgation, l'altération ou la destruction. Pendant tout le

processus de commande et de fabrication, Celgene, les centres médicaux, les tiers agréés, y compris les

prestataires logistiques qui peuvent accéder à vos informations personnelles, garantissent la confidentialité

de vos données personnelles.

http://www.celgene.com/about/global-network


Combien de temps conserverons-nous vos données personnelles ?

Vos données seront conservées et archivées pendant un certain temps conformément aux réglementations

en vigueur, comme suit :

- pour une conservation avec utilisation active : 2 ans ;

- pour l'archivage la durée la plus longue :

o 10 ans après l'autorisation de mise sur le marché du médicament, ou

o 30 ans après la date d’infusion du Produit.

Comment puis-je exercer mes droits ?

En conformité avec les lois applicables en matière de protection des données, vous pouvez à tout moment

demander à accéder à vos données personnelles ou demander la rectification de vos données. Vous pouvez

également, dans certains cas, demander que le traitement de vos données personnelles soit limité ou

supprimé. Toutefois, vos droits peuvent être limités lorsque la législation ou la réglementation applicable

exige que Celgene conserve vos données personnelles pendant une période plus longue.

Vous pouvez contacter et envoyer toute question, préoccupation ou plainte à [email protected] ou déposer

une réclamation relative à l'utilisation de vos données à caractère personnel.



Annexes C : Fiches de suivi médical :

C1 : Fiche de demande de traitement

C2 : Fiche de traitement

C3 : Fiche de Non-administration traitement

C4 : Fiches de suivi-Hospitalisation

C5 : Fiches de suivi

C6 : Fiche de transfert registre

C7 : Fiche de déclaration d’effet indésirable

C8 : Fiche de signalement de grossesse

ANSM- CELGENE PUT ATU cohorte ABECMA Avril 2021 - Version 1

Identification du Patient : Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Nom du Centre : ………………………….

Initiales patient : Nom:|__| Prénom |__|

Numéro de patient dans l’ATU : _ _ -_ _ _

Annexe C1 :

ATU de cohorte ABECMA

(idecabtagene vicleucel)

Fiche de demande de traitement

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A retourner à la cellule ATU ABECMA

Tél: 0 800 94 38 13

Email : Messagerie sécurisée CS online


Date (JJ/MM/AAAA) : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Sexe : M F

Pour rappel, le patient doit être perfusé et suivi dans un établissement de santé qualifié. Les patients doivent être hospitalisés pendant les 10 premiers jours suivant la perfusion, suivis quotidiennement jusqu’à 21 jours après la perfusion à la recherche de signes et symptômes de syndrome de relargage de cytokines et/ou d'événements neurologiques potentiels. Demander aux patients de rester à proximité (à moins de 2 heures de transport) de l’établissement de santé qualifié pendant au moins 4 semaines suivant la perfusion d’ABECMA

T LA DEMANDE D’ACCES AU TRAITEMENT

EVALUATION CLINIQUE

Température : |__|__|. |__|°C Indice de performance ECOG: 0 1 2 3 4 Pression artérielle (systolique/diastolique): |__|__|__| / |__|__|__| mmHg Fréquence cardiaque : |__|__|__| bpm Saturation en oxygène : |__|__|__| % Poids : |__|__|__| kg Taille : |__|__|__| cm

STATUT DE LA MALADIE

Date du diagnostic de Myélome

Multiple : _ _ / _ _ _ _ (MM/AAAA)

Nombre de lignes de traitements

antérieurs : |__|

Merci de préciser les traitements

reçus dans les lignes

précédentes :

Thalidomide Lénalidomide Pomalidomide

Bortézomib Ixazomib Carfilzomib

Daratumumab Isatuximab

Dexaméthasone Prednisone

Allogreffe Autogreffe

Belantamab mafodotin Selinexor

Autre : préciser :_____________________





Annexe C1 :




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Tél: 0 800 94 38 13



BILAN A REALISER AVANT LA DEMANDE D’ACCES AU TRAITEMENT

Date Résultat

Clairance créatinine : (Cockroft ou MDRD)

_ _ / _ _ / _ _ _ _

|__|__| mL/min Normal Anormal, préciser : Cliniquement significatif Non cliniquement significatif

Polynucléaires Neutrophiles

_ _ / _ _ / _ _ _ _

|__|__|__|__| cellules/mm3 Normal Anormal, préciser : Cliniquement significatif Non cliniquement significatif

Plaquettes _ _ / _ _ / _ _ _ _

|__|__|__|__|__|__|/ mm3 Normal Anormal, préciser : Cliniquement significatif Non cliniquement significatif

ECG _ _ / _ _ / _ _ _ _

Normal Anormal, préciser : Cliniquement significatif Non cliniquement significatif

Echographie cardiaque

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Normal Anormal, préciser : Cliniquement significatif Non cliniquement significatif

Test de grossesse _ _ / _ _ / _ _ _ _

Test de grossesse réalisé : OUI NON N/A Si Oui: Positif Négatif

Pour les hommes :

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Abstinence totale ou utilisation systématique d’un préservatif lors des relations sexuelles si leur partenaire est enceinte ou en âge de procréer et n’utilise pas de contraception efficace pendant au moins un an après la perfusion d’ide-cel, et ce même dans le cas d’une vasectomie réussie. Oui NON N/A





Annexe C1 :




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Tél: 0 800 94 38 13



COMORBIDITES :

Présence de comorbidités significatives (neurologiques, cardiaques, risques infectieux ; …) : Oui Non

Si oui, merci de compléter le tableau suivant :

Comorbidité Précisez Date de diagnostic

(MM/AAAA)

grade Controlée

Cardiaque _________ |__|__| |__|__|__|__| |__| ou NA OUI NON

HTA

|__|__| |__|__|__|__| |__| ou NA OUI NON

Neurologique

_________ |__|__| |__|__|__|__| |__| ou NA OUI NON

Risque

infectieux

_________ |__|__| |__|__|__|__|

|__| ou NA OUI NON

NA

Diabète

|__|__| |__|__|__|__| |__| ou NA OUI NON

Autre

_________ |__|__| |__|__|__|__| |__| ou NA OUI NON

Autre

_________ |__|__| |__|__|__|__| |__| ou NA OUI NON

INFORMATION DU PATIENT

Le patient est informé et comprend les risques potentiels liés à ABECMA, la surveillance et les contraintes particulières : Oui Non Date d’information (JJ/MM/AAAA) : _ _ / _ _ / _ _ _ _





Annexe C1 :




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Tél: 0 800 94 38 13



CRITERE D’ELIGIBILITE

Myélome multiple en rechute et réfractaire ayant reçu au moins 3 traitements antérieurs, incluant un agent immunomodulateur, un inhibiteur du protéasome et un anticorps anti-CD38 et dont la maladie a progressé pendant le dernier traitement.

Oui Non

Patient adulte > 18 ans Oui Non

Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status 0 ou 1 Oui Non

Clairance de la créatinine > 45mL/min Oui Non

SaO2 ≥ 92% sous air ambiant Oui Non

CRITERE DE NON ELIGIBILITE

Antécédent de greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques, thérapie génique en traitement d’un cancer, thérapie cellulaire expérimentale en traitement d’un cancer ou traitement ciblant l’antigène de maturation des lymphocytes B (BCMA)

Oui Non

Patient présentant une contre-indication mentionnée dans le RCP Oui Non

Patient incluable dans un essai clinique Oui Non

Sujet ayant une hypersensibilité à l’un des composants d’ABECMA Oui Non

Patiente enceinte ou allaitante, homme refusant les méthodes de contraception jusqu’à 1 an après la perfusion d’ide-cel Oui Non

Antécédent de MM du SNC ou envahissement du SNC par le Myélome Multiple Oui Non

Le patient présente des antécédents de pathologie du SNC cliniquement significative, comme : épilepsie, convulsions, parésie, aphasie, AVC, hémorragie sous-arachnoïdienne ou autre saignement du SNC, lésions cérébrales importantes, démence, maladie de Parkinson, maladie cérébelleuse, syndrome cérébral organique ou psychose.

Oui Non





Annexe C1 :




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Tél: 0 800 94 38 13



Patient présentant ou ayant des antécédents de leucémie à plasmocytes, de macroglobulinémie de Waldenström, de syndrome POEMS (polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, protéine monoclonale et anomalies cutanées) ou d’amylose.

Oui Non

Fonction hépatique anormale définie par ASAT et/ou ALAT > 2.5 × limite supérieure de la normale (LSN), Bilirubinémie totale > 1,5 × LSN (Sauf si cela est lié à un syndrome de Gilbert et que la Bilirubine direct ≤ 1.5 x LSN).

Oui Non

INR (International normalized ratio) ou temps de céphaline activée (TCA) > 1,5× LSN, ou antécédents d’hémorragie de grade ≥ 2 dans les 30 jours, ou patient nécessitant la poursuite d’un traitement chronique, à dose thérapeutique d’anticoagulants (par ex. warfarine, héparine de bas poids moléculaire, inhibiteurs du facteur Xa)

Oui Non

Fonction de la moelle osseuse anormale définie par Polynucléaires neutrophiles < 1000 cellule/mm3 en l’absence d’administration de facteur de croissance (filgrastim dans les 7 jours ou pegfilgrastim dans les 14 jours de la demande d’éligibilité) et plaquettes < 50 000 /mm3 en l’absence de transfusion (dans les 7 jours précédant la demande d’éligibilité).

Oui Non

Fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) < 45 %. Oui Non

Antécédents d’insuffisance cardiaque congestive (ICC) de classe III ou IV ou de cardiomyopathie non ischémique sévère, d’angor instable ou mal contrôlé, d’infarctus du myocarde ou d’arythmie ventriculaire dans les 6 mois précédant le début de traitement.

Oui Non

Patient présentant une infection au VIH. Oui Non

Patient séropositif au virus de l’hépatite B (HBV) avec des signes d'infection virale active Oui Non

Patient séropositif au virus de l’hépatite C (HCV) avec des signes d'infection virale active Oui Non





Annexe C1 :




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Tél: 0 800 94 38 13



ATTESTATION DU MEDECIN PRESCRIPTEUR Je soussigné, Pr/ Dr ……………………………………, confirme être habilité à prescrire ABECMA en tant que spécialiste en hématologie ou oncologie ou en tant que médecin compétent en maladies du sang ou en cancérologie. Je m’engage à : - Respecter l’ensemble des consignes du PUT et du RCP, notamment les obligations de pharmacovigilance et les modalités de signalement des effets indésirables - Informer le patient avant le début du traitement et à lui remettre la notice, la note d’information, la carte d’alerte patient - Transmettre à la cellule ATU ABECMA l’ensemble des fiches de suivi y compris les fiches de déclaration d’effet indésirable et de grossesse. - Bien informer le patient et sa famille sur les risques identifiés ainsi que des symptômes des effets indésirables majeurs identifiés avec l’administration d’ABECMA, notamment le risque lié au syndrome de relargage de cytokines (CRS) et à la neurotoxicité. Le patient doit être soigneusement sensibilisé à signaler immédiatement à son médecin tout CRS ou symptôme neurologique survenant après une perfusion d’ABECMA. Il devra également être informé qu’il doit être hospitalisé pendant les 10 premiers jours suivant la perfusion, suivi quotidiennement jusqu’à 21 jours après la perfusion à la recherche de signes et symptômes de syndrome de relargage de cytokines et/ou d'événements neurologiques potentiels et de rester à proximité (à moins de 2 heures de transport) de l’établissement de santé qualifié pendant au moins 4 semaines suivant la perfusion d’ABECMA. - Informer le patient et sa famille sur les risques liés à l’utilisation du traitement pendant la grossesse. - Il est recommandé de mettre en place une méthode efficace de contraception pour toutes les patientes susceptibles de procréer ou pour tout patient dont la partenaire est susceptible de procréer, un mois avant l’administration du traitement et jusqu’à 1 an après l’administration du traitement par ABECMA sachant que les données sont insuffisantes pour établir une recommandation formelle concernant la durée de contraception. - faire pratiquer pour toute patiente susceptible de procréer, un test de grossesse lors de l’évaluation de l’éligibilité, avant l’administration de la chimiothérapie lymphodéplétive et avant l’administration du traitement puis lors du 3ème mois après l’administration du traitement.





Annexe C1 :




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Tél: 0 800 94 38 13



Pour une première demande dans un centre, merci de contacter par téléphone la cellule ABECMA au numéro suivant : 0 800 94 38 13 Pour la validation de l’éligibilité du patient, merci de transmettre les fiches de l’annexe C1 à la cellule ATU ABECMA via la messagerie sécurisée à l’adresse CS online : https://itecservices-online.com/CSOnline/.

Nom du Médecin prescripteur :

……………………………………………… Etablissement :……………………………….. Adresse :..................................................... …………………………………………......... Service :…………………………………….. Tel : ……………………………………… Email : ……………………………………….. Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Cachet et signature du Médecin :

Nom du Pharmacien :

…………………………………………………. Etablissement :……………………………….. Adresse :..................................................... …………………………………………......... Service :…………………………………….. Tel : ……………………………………… Email : ……………………………………….. Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Cachet et signature du Pharmacien :





Annexe C1 :




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Tél: 0 800 94 38 13



Partie à compléter par Celgene

Décision : Demande Acceptée le : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Nom : _______________________ Fonction : _________________ Signature : Merci de transmettre ce formulaire à la plateforme de planification afin d’organiser le traitement du patient

Demande d’informations complémentaires le : _ _ / _ _ / _ _ _ _ ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

Demande Refusée le : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Motif : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Nom : _______________________ Fonction : _________________ Signature :





Annexe C2 :



Fiche de traitement

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Tél: 0 800 94 38 13



NB : Transmission obligatoire de la note d’information, la notice d’information et la carte d’alerte au patient avant toute prescription d’ABECMA

Pour rappel, le patient doit être perfusé et suivi dans un établissement de santé qualifié. Les patients doivent être hospitalisés pendant les 10 premiers jours suivant la perfusion, suivis quotidiennement jusqu’à 21 jours après la perfusion à la recherche de signes et symptômes de syndrome de relargage de cytokines et/ou d'événements neurologiques potentiels. Demander aux patients de rester à proximité (à moins de 2 heures de transport) de l’établissement de santé qualifié pendant au moins 4 semaines suivant la perfusion d’ABECMA.

LEUCAPHERESE

Nombre de leucaphérèse(s) réalisée(s) : 1 2 Date leucaphérèse 1 (JJ/MM/AAAA) : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Date leucaphérèse 2 (Si applicable) (JJ/MM/AAAA) : _ _ / _ _ / _ _ _ _

CHIMIOTHERAPIES REÇUES EN ATTENTE DU TRAITEMENT CAR T : Oui Non

Si oui, préciser :

Protocole/DCI Date de début

(JJ/MM/AAAA)

Date de fin

(JJ/MM/AAAA)

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

_ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

_ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _

………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

_ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _

BRIDGING THERAPY





Annexe C2 :



Fiche de traitement

sur 55


Tél: 0 800 94 38 13



Avant la lymphodeplétion, merci de vérifier les critères suivants :

Si une case “Non“ est cochée, la lymphodeplétion doit être reportée.

Absence d’administration d’une bridging thérapie dans les 14 jours précédents le début de la lymphodeplétion Oui Non

Fonction hépatique adéquate définie par ASAT et/ou ALAT ≤ 2.5 × limite supérieure de la normale (LSN) et Bilirubinémie totale ≤ 1,5 × LSN (Sauf si cela est lié à un syndrome de Gilbert et que la Bilirubine directe ≤ 1.5 x LSN).

Oui Non

Fonction Rénale adéquate définie par une clairance de la créatinine ≥30 mL/min

Oui Non

INR et TCA ≤ 1.5 × LSN Oui Non

Fonctionnement médullaire adéquate définie par un nombre de polynucléaires neutrophiles ≥ 500 cellules/mm3 et un nombre de plaquettes ≥ 50 000/ mm3 (sauf si l’on considère que l’altération des fonctions est liée à une atteinte de la moelle par le myélome, dans ce cas, il faudra contacter la cellule ATU ABECMA)

Oui Non

Absence d’infections actives Oui Non

Absence de pathologie ou toxicité intercurrentes qui exposeraient le patient à un risque dû à la lymphodéplétion et l’administration d’ABECMA.

Oui Non

Pas d’administration de corticostéroïdes à dose thérapeutique (définie par une dose > 20 mg / jour de prednisone ou équivalent) dans les 72 heures précédant la chimiothérapie lymphodeplétive. Les stéroïdes en remplacement physiologique, topiques, intranasaux ou inhalés sont autorisés.

Oui Non

Absence d’obstruction active des voies urinaires Oui Non

CHIMIOTHERAPIE LYMPHODEPLETIVE PREPARATOIRE





Annexe C2 :



Fiche de traitement

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Tél: 0 800 94 38 13



LYMPHODEPLETION REALISEE: Oui Non Si oui, précisez le protocole: cyclophosphamide 300 mg/m2 (IV) et fludarabine 30 mg/m2 (IV)

Date de début _ __ / __ __ / __ __ __ __ date de fin: __ __ / __ __ / __ __ __

Autre, précisez: ___________________________________________________

Date de début_ __ / __ __ / __ __ __ __ date de fin: __ __ / __ __ / __ __ __

NB : Abecma doit être administré 2 jours après la fin de la chimiothérapie lymphodéplétive. Si le délai entre la chimiothérapie lymphodéplétive et la perfusion est supérieur à 4 semaines, le patient doit alors recevoir à nouveau une chimiothérapie lymphodéplétive avant l’administration d’Abecma.

Le patient a-t-il présenté un effet indésirable ou une situation particulière* en lien avec le traitement dans le cadre de l’ATU de cohorte depuis la leucaphérèse ? Oui Non

Si oui merci de compléter la fiche de déclaration d’effet indésirable ou de

grossesse le cas échéant et l’adresser à la cellule ATU ABECMA dans les 24

heures.

*Exemple d’effet indésirable : Surdosage, abus/mésusage, erreur médicamenteuse potentielle ou avérée exposition au cours de la grossesse (maternelle ou via le partenaire), exposition au cours de l’allaitement, exposition professionnelle, réclamation pharmaceutique associée à un effet indésirable, toute suspicion de transmission d’agent infectieux liée à un médicament

EFFET INDESIRABLE/SITUATION PARTICULIERE





Annexe C2 :



Fiche de traitement

sur 55


Tél: 0 800 94 38 13



Avant l’administration d’ABECMA, merci de vérifier les critères suivants :

Si une case “Oui“ est cochée, l’administration d’ABECMA doit être reportée.

Infection systémique suspectée ou active Oui Non

Apparition de fièvre ≥ 38 ° C, non reliée à une maladie sous-jacente Oui Non

Hypotension nécessitant l’utilisation de vasopresseurs Oui Non

Besoin d’apport en oxygène pour maintenir une SaO2 > 91%

Oui Non

Arythmie cardiaque non contrôlée Oui Non

Apparition ou aggravation d'une défaillance organique non hématologique de grade ≥ 3 Oui Non

En raison des risques associés au traitement par Abecma, la perfusion doit être retardée jusqu’à un maximum de 7 jours si un patient se trouve dans l’une des situations suivantes : • Événements indésirables graves non résolus (en particulier, événements pulmonaires, événements cardiaques ou hypotension artérielle), y compris ceux liés aux précédentes chimiothérapies. • Infections actives ou troubles inflammatoires (comprenant pneumopathie, myocardite, hépatite). • Maladie active du greffon contre l’hôte (GVHD) Date (jj/mm/aaaa): _ _ / _ _ / _ _ _ _ Température : |__|__|. |__|°C Pression artérielle (systolique/diastolique) : |__|__|__| / |__|__|__| mmHg Fréquence cardiaque : |__|__|__| bpm Indice de performance ECOG : 0 1 2 3 4 Saturation en oxygène : |__|__|__| % Clairance créatinine : |__|__| ml/min Heure d’administration (hh : min) _ _: _ _

ADMINISTRATION ABECMA





Annexe C2 :



Fiche de traitement

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Tél: 0 800 94 38 13



Administration interrompue : Oui Non

Si oui, préciser :

Problème technique lors de l’administration : ………………………………… Evènement indésirable (Merci de compléter la fiche d’EI) Autre, préciser: ……………………………………………

Après l’administration du traitement, le patient a-t-il présenté un effet indésirable ou une situation particulière* en lien avec le traitement dans le cadre de l’ATU de cohorte ? Oui Non



heures.

*Exemple d’effet indésirable : Surdosage, abus/mésusage, erreur médicamenteuse potentielle ou avérée exposition au cours de la grossesse (maternelle ou via le partenaire), exposition au cours de l’allaitement, exposition professionnelle, réclamation pharmaceutique associée à un effet indésirable, toute suspicion de transmission d’agent infectieux liée à un médicament

A la suite de la perfusion, le patient a-t-il présenté un des évènements suivants :

1. Syndrome de Relargage des Cytokines (SRC) :

Oui* Non

Si oui, préciser : - Grade : 1 2 3 4

- Administration de tocilizumab : Oui Non

- Administration de corticoïdes : Oui Non

2. Evènements neurologiques :

Oui* Non

Si oui, préciser : grade : 1 2 3 4

EFFET INDESIRABLE / SITUATION PARTICULIERE

EVENEMENT INDESIRABLE D’INTERET PARTICULIER





Annexe C2 :



Fiche de traitement

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Tél: 0 800 94 38 13



*Si Oui, En complément des éléments ci-dessus, merci de compléter la fiche d’EI et l’adresser à la cellule ATU ABECMA dans les 24h.

Après l’administration du traitement, merci de transmettre les fiches de l’annexe C2 à la cellule ATU ABECMA via la messagerie sécurisée à l’adresse CS online : https://itecservices-online.com/CSOnline/.

Effets indésirables en lien avec le traitement Oui* Non

Cytopénies

Hypogammaglobulinémies

Syndrome d’activation macrophagique

Infections (préciser le type dans la fiche de déclaration d’EI) et neutropénies fébriles

Tumeurs malignes secondaires par oncogenèse insertionnelle

Syndrome de lyse tumorale


………………………………………………… Etablissement : …………………………….. Service : ………………………………………. Tel : …………………………………. Email : ………………………………………. Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Cachet et signature du Médecin :

Nom du Pharmacien :

………………………………………………… Etablissement : …………………………….. Service : ………………………………………. Tel : …………………………………. Email : ………………………………………. Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Cachet et signature du pharmacien :





Annexe C3 :



Fiche de Non administration de traitement

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Tél: 0 800 94 38 13



Si le traitement n’a pas été administré au patient, merci de compléter et de transmettre

cette fiche (annexe C3) à la cellule ATU ABECMA par le système sécurisé :

Décès*, précisez la date de décès : ………………………………. Et la cause : ………………………………. (si relié au traitement de l’ATU) Echec de la leucaphérèse

Echec de production de CAR T

Problème de logistique, précisez : ……………………………….

Progression de la maladie*

Décision du patient

Décision médicale, précisez : ……………………………………..

Effet indésirable* ou situation particulière (ex : grossesse*)

Autre : Préciser la cause : ……………………………………..

*En cas de sélection d’une de ces cases, merci de compléter la fiche d’EI ou de grossesse le cas échéant et l’adresser à la cellule ATU ABECMA dans les 24h.



Nom du Pharmacien :






Annexe C4 :



Fiche de suivi - Hospitalisation

(A REMPLIR APRES LA PHASE

D’HOSPITALISATION DE SURVEILLANCE, EN

THEORIE A J10)

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Tél: 0 800 94 38 13



Date (JJ/MM/AAAA) _ _ / _ _ / _ _ _ _

Vivant : Date de sortie d’hospitalisation _ _ / _ _ / _ _ _ _ Décédé : Merci de compléter la fiche d’EI et l’adresser à la cellule ATU ABECMA dans les 24h.

Le patient a-t-il présenté un effet indésirable ou une situation particulière* en lien avec le traitement dans le cadre de l’ATU de cohorte ?

Oui Non



heures.

*Exemple d’effet indésirable : Surdosage, abus/ mésusage, erreur médicamenteuse potentielle ou avérée exposition au cours de la grossesse (maternelle ou via le partenaire), exposition au cours de l’allaitement, exposition professionnelle, réclamation pharmaceutique associée à un effet indésirable, toute suspicion de transmission d’agent infectieux liée à un médicament



Oui* Non




STATUT VITAL DU PATIENT







Annexe C4 :






THEORIE A J10)

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Tél: 0 800 94 38 13




Oui* Non

Si oui, préciser : grade : 1 2 3 4


Le bilan biologique présente-t-il des anomalies cliniquement significatives?

Oui Non

Si oui, merci de compléter la fiche d’EI et l’adresser à la cellule ATU

ABECMA dans les 24h.

La réponse au traitement a-t-elle été évaluée?

Oui Non

Si oui, précisez :

Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Réponse : CR VGPR PR SD PD*

*Si PD, merci de compléter la fiche d’EI.

MRD négative : Non Réalisée 10-4 10-5 10-6


Cytopénies






BILAN BIOLOGIQUE

REPONSE AU TRAITEMENT





Annexe C4 :






THEORIE A J10)

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Tél: 0 800 94 38 13



Le patient a-t-il débuté un nouveau traitement pour son myélome multiple?

Oui Non

Si oui, précisez :…………………………………………………………………..

A la sortie de l’hospitalisation du patient, merci de transmettre les fiches de l’annexe C4 à la cellule ATU ABECMA via la messagerie sécurisée à l’adresse CS online : https://itecservices-online.com/CSOnline/.

NOUVEAU TRAITEMENT



Nom du Pharmacien :






Annexe C5 :



Fiche de suivi –

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Tél: 0 800 94 38 13



Date (JJ/MM/AAAA) _ _ / _ _ / _ _ _ _ Visite de suivi :

Semaine 2

Semaine 3

Semaine 4

Mois 2 Mois 3 Mois 4 Mois 5 Mois 6

Vivant Décédé : Merci de compléter la fiche d’EI (annexe C7) et l’adresser à la cellule ATU ABECMA dans les 24h.

Le patient a-t-il présenté un effet indésirable ou une situation particulière* en lien avec le traitement dans le cadre de l’ATU de cohorte ?

Oui Non



heures.

*Exemple d’effet indésirable : Surdosage, abus/ mésusage, erreur médicamenteuse potentielle ou avérée exposition au cours de la grossesse (maternelle ou via le partenaire), exposition au cours de l’allaitement, exposition professionnelle, réclamation pharmaceutique associée à un effet indésirable, toute suspicion de transmission d’agent infectieux liée à un médicament



Oui* Non




STATUT VITAL DU PATIENT







Annexe C5 :



Fiche de suivi –

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Tél: 0 800 94 38 13




Oui* Non Si oui, préciser : grade : 1 2 3 4


Le bilan biologique présente-t-il des anomalies cliniquement significatives?

Oui Non

Si oui, merci de compléter la fiche d’EI et l’adresser à la cellule ATU

ABECMA dans les 24h.

La réponse au traitement a-t-elle été évaluée ?

Oui Non

Si oui, précisez :

Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Réponse : CR VGPR PR SD

PD*

*Si PD, merci de compléter la fiche d’EI.

MRD négative : Non Réalisée 10-4 10-5 10-6


Cytopénies






BILAN BIOLOGIQUE

REPONSE AU TRAITEMENT





Annexe C5 :



Fiche de suivi –

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Tél: 0 800 94 38 13



Le patient a-t-il débuté un nouveau traitement pour son myélome multiple ?

Oui Non

Si oui, précisez :……………………………………………………

Après chaque visite de suivi, merci de transmettre les fiches de l’annexe C5 à la cellule ATU ABECMA via la messagerie sécurisée à l’adresse CS online : https://itecservices-online.com/CSOnline/.

NOUVEAU TRAITEMENT



Nom du Pharmacien :






Annexe C6 :



Fiche de transfert registre

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Tél: 0 800 94 38 13



Date (JJ/MM/AAAA) _ _ / _ _ / _ _ _ _ N° ENREGISTREMENT REGISTRE : __ __ __ __

Après le transfert du patient vers le registre de suivi, merci de transmettre la fiche de l’annexe C6 à la cellule ATU ABECMA via la messagerie sécurisée à l’adresse CS online : https://itecservices-online.com/CSOnline/.



Nom du Pharmacien :






Annexe C7 :



Fiche de report des évènements indésirables

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Tél: 0 800 94 38 13



RAPPORT D'EVENEMENT INDESIRABLE POUR LES ATU [FR]PRE-APPROVAL/SINGLE PATIENT

REQUEST ADVERSE EVENT REPORT)

NOUVEAU (NEW)

SUIVI (FOLLOW-UP)

NUMERO DE CAS (CASE NO):

________________

Réservé à l'usage de Celgene

exclusivement (For company use only)

Reçu par (Received by): Si sollicité (If solicited)

Date de réception (Date of receipt)

Jour (Day)

Mois (Month)

Année (Year)

(Nom et organisation - par exemple,

CRO, ou employé de la société) (Name

and organization – eg CRO, or company representative)

Numéro de

protocole de l’ATU: (Pre-approval/Single

Patient Request Protocol

No.:)

____

Règle de

déclaration locale (Local reporting

requirement)

Spontané (Spontaneous) Sollicité (Solicited)

MÉDICAMENT SUSPECT (SUSPECT DRUG) Nom du produit, forme

galénique, concentration

voie d'administration

(Drug, Dosage-form,

Strength, Route)

(eg. Tab 5mg, oral)

Posologie

(Dose & frequency)

Numéro de lot

(Batch no.)

Date de

début de

traitement

jj.mmm.aa

(Therapy

Start date

dd.mmm.yy)

Date de fin

de

traitement

jj.mmm.aa

(Therapy

Stop date

dd.mmm.yy)

Causalité médicament-

événement 1 = Non

Suspect 2 = Suspect

(Causal relationship

1 = Not related

2 = Related)

indication d'utilisation du produit

(Indication for use of drug)

MESURES PRISES, MEDICAMENT SUSPECT (ACTION TAKEN, SUSPECT DRUG)

Aucun Inconnu Non applicable

(None) (Unknown) (Not applicable)

Diminution de dose, précisez Arrêt définitif

(Dose decreased, specify) (Permanently discontinued)

Augmentation de dose, précisez Interruption temporaire

(Dose increased, specify) (Temporarily interrupted)

DONNÉES DU PATIENT (PATIENT DATA) Initiales: Date de naissance: Âge: Poids: Taille: Genre

(Initials)

(Date of Birth)

Jour

(Day) Mois

(Month) Année

(Year)

(Age)

(Weight)

kg

(Height)

cm

Gender:

Homme

(Male):

Femme

(Female):

EVENEMENT INDESIRABLE (ADVERSE EVENT) Description de l'événement indésirable (précisez le

diagnostic si possible) - symptômes et traitements (Description of Adverse Event (provide diagnosis if available) - symptoms and

treatment)

Date de début

de

l'évènement: (Event onset date)

Jour (Day)

Mois (Month)

Année (Year)

Date de fin de

l'évènement: (Event stop date)

Jour

(Day) Mois

(Month) Année

(Year)

Evolution des événements indésirables (Outcome of adverse event)

Résolu (Recovered)

Résolu avec séquelles (Recovered with sequelae)

Non résolu (Not recovered)





Annexe C7 :




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Tél: 0 800 94 38 13



Inconnu (Unknown)

Décès (Death)

Date du décès: (Date of death)

Jour

(Day) Mois

(Month) Année

(Year)

Cause(s) du décès : (Cause(s) of Death)

Si une autopsie est faite, merci de fournir le rapport (If autopsy is performed please forward report)

Merci de joindre les bilans biologiques et examens

complémentaires pertinents pour confirmer l'événement (Please attach relevant clinical laboratory assessments to confirm the event)

ENVOYER À: (Send to)

CELLULE ATU ABECMA®

Tél: 0 800 94 38 13 Email : Messagerie sécurisée CS online


L'événement a-t-il entrainé ou prolongé

une hospitalisation ? (Did the event result in hospitalization or prolonged hospitalization?)

Oui (Yes) Non (No)

NUMERO DE CAS (CASE NO): ________________

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX (MEDICAL HISTORY)

Histoire médicale pertinente passée ou actuelle (y compris maladie concomittante, allergie, tabagisme, abus d'alcool) Current or past relevant medical history (incl. concurrent illness, allergy, smoking, alcohol abuse)

Oui (merci de

préciser) (Yes (please

specify))

Aucun (None) Inconnu (Unknown)

AUTRES MÉDICAMENTS (OTHER MEDICATION) MÉDICAMENTS ADMINISTRÉS AU COURS DES 3 MOIS PRÉCÉDENTS L'ÉVÉNEMENT (MEDICATION TAKEN DURING THE

PAST 3 MONTHS PRIOR TO THE EVENT)

Nom du produit, forme galénique, concentration voie d'administration

(Drug, Dosage-form, Strength, Route)

(eg. Tab 5mg, oral)

Posologie (Dose &

frequency)

Date de début de

traitement jj.mmm.aa

(Therapy Start date

dd.mmm.y

y)

Date de fin de traitement

jj.mmm.aa (Therapy Stop date

dd.mmm.yy)

indication d'utilisation du produit (Indication for use of drug)

NOTIFICATEUR Médecin Infirmière Pharmacien Patient Parent Autre,merci de préciser





Annexe C7 :




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Tél: 0 800 94 38 13



(Reporter) Physician Nurse Pharmacist Patient Relative Other, please specify

Nom: _____________________ Pays: ________________ Fax: ________________ (Name) (Country) (Fax)

Adresse: _______________________________________________ Téléphone: _______________ (Address) (Phone)

Email: ______________________________________ (email)

Nom de la pharmacie (le cas échéant) _________________________ (Pharmacy name) (if applicable)

Email __________________ (email)

Signature _________________________ (Signature)

Date de prise de connaissance de l'événement indésirable _________________________ (Date of AE Awareness)

Layout WWPS v1.0 8/04/2020





Annexe C7 :




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Tél: 0 800 94 38 13



NUMERO DE CAS (CASE

NO): ________________

Cette rubrique s’applique uniquement si la personne signalant l’effet indésirable est le patient ou toute

personne qui n’est pas le prescripteur/médecin/professionnel de santé.

Veuillez choisir une des options applicables :

j’autorise Celgene à contacter le prescripteur/médecin/professionnel de santé m’ayant dispensé des soins

ou ayant dispensé des soins au patient concerné lorsque le ou les effet(s) indésirable(s) s’est ou se sont

déclaré(s). J’autorise cette personne à communiquer des données figurant dans mon dossier médical liées à

cet ou ces évènement(s).

je n’autorise pas Celgene à contacter le prescripteur/médecin/professionnel de santé m’ayant dispensé des

soins ou ayant dispensé des soins au patient.

Si vous autorisez Celgene à le contacter, veuillez préciser les coordonnées du

prescripteur/médecin/professionnel de santé.

Nom: _________________________ Pays: _______________ Fax: ________________

Adresse: ____________________________________________________

Téléphone: _______________ Email: ______________________________________

Layout WWPS v1.0 8/04/2020




Annexe C8 :



Fiche de signalement d’une grossesse

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Tél: 0 800 94 38 13



NOTIFICATEUR Nom : Médecin (spécialité )

Pharmacien

Adresse : Ville :

Téléphone : Fax :

Adresse Email :

PATIENTE

Nom (1 initiale) :

Prénom (1 initiale) :

Date de naissance (ou âge) :

PARTENAIRE D’UN PATIENT TRAITE

Nom (1 initiale) :

Prénom (1 initiale) :

Date de naissance (ou âge) :

TRAITEMENT: ABECMA

No de lot :

Posologie quotidienne (mg/jour) :

Date de début de traitement : Date d’arrêt de traitement :

Indication thérapeutique :

GROSSESSE

Date des dernières règles : Date de conception :

Date du test de grossesse positif : Date estimée de fin de grossesse :




Annexe C8 :



Fiche de signalement d’une grossesse

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Tél: 0 800 94 38 13



CIRCONSTANCES DE SURVENUE DE LA GROSSESSE :

CONTRACEPTION :

Aucune (préciser la raison) : Stérilet (type à préciser) :

Contraception hormonale (type à préciser) :

Stérilisation (type à préciser : masculine, féminine) :

Contraception locale (type à préciser) :

Autre :

TESTS AYANT CONFIRME LA GROSSESSE (-HCG PLASMATIQUES, ECHOGRAPHIE FŒTALE)

Tests : Dates : Résultats :

SUIVI DE LA GROSSESSE

La patiente a-t-elle été adressée à un gynécologue-obstétricien ? NON OUI

Si oui, préciser son nom et ses coordonnées :

DATE ET SIGNATURE DE LA PERSONNE QUI A REMPLI CE QUESTIONNAIRE

atu de cohorte

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