1

ATOPIE ASTMA EN ALLERGISCHE RHINITIS H1: Astma 1.Definitie Astma bij kinderen = episoden van hoesten/piepen en/of kortademigheid bij een kind met een overgevoeligheid van de luchtwegen tegenover stoffen/prikkels uit het milieu die bij gezonde personen geen reacties veroorzaken 2.Epidemiologie prevalentie

astma prevalientie en ook de prevalentie van andere atopische aandoeningen nam fors toe in de jaren 80-90 maar heeft nu een plateau bereikt of daalt zelfs lichtje

regionale verschillen in prevalentie van astma en atopie o hoger in landen met ‘Westerse’ levenstijl:

UK, Nieuw Zeeland, Australië, Canada, US o Lager in ontwikkelingslanden

Indonesië, Albanië, Roemanie oorzaken van hoge astma prevalentie

Westerse levensstijl o Vaccinatie o Vaak AB o Minder darmpathogenen o Minder contact met dieren o Weinig endotoxine o ‘overdreven’ isolatie van de huizen o ‘upholstering’ contact met stof

De ‘hygiëne’ hypothese o Enig contact met ‘bacteriën en/of endotoxine’ is nodig om het

immuunsysteem postnataal in de juiste richting (weg van allergie) te sturen o Anthoposofe levenswijze gaat gepaard met minder astma

Immunologie o Lymfocyten: gespecialiseerd/’aangeleerd’ immuunantwoord

Th1: Verdediging tegen infectie Stop inflammatie IF gamma, TNF

Th2:

2

Aanzwengelen van inflammatie, ‘allergie’ IL3, IL4, IL13, eosinofielen

Th1-Th2 dichotomie: balans Th1 of Th2 lijkt niet te kloppen Th1 en Th2 ziekten zijn toegenomen Stijging van diabetes, Crohn, ea auto-immuunziekten zelfs

opgemerkt en besproken voor stijging astma o Inverse relatie tussen de incidentie van prototypische infectie ziekte en de

incidentie van immune disorders o Th1 of Th2: dichotomie: of – of o Treg en IL10: het ganse immuunantwoord moet naar benenden: en – en o dit zijn slechts ‘hypothesen’ om de veranderingen die vastgesteld werden

te proberen te begrijpen

Verloop

FABEL o ‘Je mag eczeem niet behandelen, anders slaat het naar binnen’ (en krijg je

astma) VRAGEN

o Mijn kind heeft astma ‘zal het nu altijd astma houden?’ ‘kan mijn kind er nog uitgroeien???’

De allergische mars, de allergische ‘sneeuwbal’ atopie uit zich in de loop van het leven in verschillende organen

Eerst eczeem (voedingsallergie) Dan astma (herhaalde kroep) Later hooikoorts

3

Hoe is de evolutie wanneer je herhaalde episodes van wheezing hebt gehad in de eerste 6levensjaren?

De grote britse follow-up studie

astma of wheezing bronchitis voor de leeftijd van 7 jaar

- 35% volledige remissie voor < 7 j - 5% persisterende klachten tot en met de leeftijd van 33 jaar - 32% remissie tussen 7 en 23 jaar - 28 % relaps

tot 16 jaar zijn er meer jongens, op 23 jaar meer vrouwen relaps op volwassen leeftijd sterk gecorreleerd met starten van roken Atopie bij patiënt en in de familie

Veel meer kans om in de groep persisterend astma te belanden Roken

Veel meer kans op herval na initieel ‘verdwijnen’ van astma PS aparte genetische factoren voor atopie, hyperreactiviteit, eczeem… Wheezing Wheeze bij kleuters heel moeilijk onderwerp!!! Wat is piepende ademhaling? ‘wheeze’ >600 Hz musikaal, sinusoïdaal, harmonisch Reutelen <600 Hz niet musicaal, niet-sinusoïdaal

4

Overdiagnose van wheeze? Ouders van 92 babies met ‘noisy breathing’ Wheeze of reutel? Pre-video post-video “wheeze” 53% 36% “reutel” 40% 81% dD bij piepen

vreemd voorwerp GOR Anatomische afwijkingen:

o Stenose o Web

Vasculaire malformatie o Ring/sling

Massa in de thorax o Bronchus cyste o Lobair emfyseem o klieren

Spasme van de larynx o Vocal cord dysfunction

Munchhausen (by proxy) Immunodeficiëntie Longinfectie/ziekte

o Muco o Primaire ciliaire dyskinesie o …

Hartafwijking o Cor triatriatum o Restrictieve myocarditis o …

als wheeze niet het gevolg is van één van deze oorzaken… bij prospectieve follow-up 3patronen van wheeze

5

Wheezing: 0-6jaar

Nooit 52% Vroeg transient 20% laag geboortegewicht, roken in ZS Latere aanvang 15% ‘viral wheeze’ Persistent 14% atopie

Vroege transiënte wheeze Risicofactoren

Laag geboortegewicht Ex-prematuur Roken gedurende de ZS

‘oorzaak’

Klein kaliber vd luchtwegen Lingfunctie is laag bij de geboorte en ook op de leeftijd 6jaar

Behandeling ? Prognose

Grootste problemen boorbij op leeftijd 3jaar ‘Wheeze met latere aanvang’

Wheeze vooral/alleen bij luchtweginfecties Geen/nauwelijks wheeze buiten deze episoden

6

Meestal zomer veel beter dan winter Geen familiegeschiedenis van atopie Normale longfunctie

o Bij geboorte o Op 6jaar

Oorzaak o RSV o Ander virus o Kribbe?

Therapie: o Bronchodilatantia o Inhalatie corticosteroïden o Leukotrieenreceptorantagonist?

‘persistente wheeze’

Wheeze voor leeftijf 3jaar en ook nog op leeftijd 6jaar Atopische familie Eczeem Meer effect van astma therapie: ICS helpt altijd Longfunctie

o Normaal bij geboorte o Abnormaal op leeftijd 6jaar

Oorzaak: genetisch? Therapie

o Bronchodilatantia o Inhalatiecorticosteroïden

Heel gemakkelijk om uitspraken te doen voor groepen van patiënten Heel moeilijk om individuele predictie te maken

Conclusie-epidemiologie

astma en atopie: toename lijkt gestabiliseerd ‘hypothesen’ omtrent dit patroon Wheeze bij kleuters

7

o 3patronen o Vaak voorbijgaand o Invloed van ‘omgeving’ en genetische aanleg

Astma bij grotere kinderen hangt nauw samen met atopie Pas op met ‘wijze’ raad aan de ouders

3.Diagnose

- episodes van wheezing/hoesten/dyspnee - variabel, seizoenaal - ondersteund door (familiale) atopie - (eventueel) aangevuld met longfunctie - Succes van astmatherapie - Uitsluiten van andere pathologie, cave

- Clubbing - Sputumproductie - Gewichtsstagnatie - …

bij kinderen met herhaalde episodes van wheezing en dyspnee is astma de meest waarschijnlijke diagnose Astma bij het jonge kind is vooral een klinische en zelfs vooral anamnestische diagnose: paroxismen van wheezing, hoesten en dyspnee. De diagnose wordt soms ondersteund door de aanwezigheid van atopie bij het kind of in de familie. Zo de leeftijd het toelaat kan longfunctie onderzoek worden uitgevoerd. Andere markers van inflammatie staan nog in hun kinderschoenen. Het succes van een adequate astmatherapie is een belangrijke diagnostische bevestiging. Bij falen van therapie en zeker bij aanwezigheid van gewichtsstagnatie, clubbing, sputumproductie, moet andere pathologie worden uitgesloten. Bij kinderen met herhaalde episodes van wheezing en dyspnee is astma de meest waarschijnlijke diagnose. Is de diagnose astma? Anamnese: typische elementen

- Hoest - Wheeze - Kortademig

8

AAtt ddiiaaggnnoossiiss RR// IICCSS

FFVVCC %%pprreedd 9922 9966

EESSWW %%pprreedd 8833 9988

PPrree BBDD PPoosstt BBDD

FFVVCC 111133 110055

EESSWW 111166 111166

PPrree BBDD PPoosstt BBDD

Volume L Volume L

KOZ: - Goede algemene toestand - Hyperinflatie - Wheeze

Aanvullend onderzoek:

- Atopie - Longfunctie

- Recurrente wheeze - Omkeerbaar met bronchodilatantia - Betert sedert start inhalatieCS

- Nl Rx thorax - Hyperinflatie - atelectase

4.Behandeling Doel:

preventie van astmasymptomen en –aanvallen overdag en ’s nachts normale inspanningscapaciteit nl longfunctie geen neveneffecten van medicatie patiënt tevreden met therapieschema

therapie = symptomatisch Niet-medicamenteus

roken allergenen andere uitlokkende factoren

zuigeling kleuter ouder kind o virus ++++ +++ + o allergie + + ++++ o pollutie +++ +++ +++ o GOR ++++ + +

Medicamenteus

anti-inflammatorisch: onderhoud o inhalatiecorticosteroïden

9

o leukotrieenreceptor antagonisten (cromonen) bronchodilatoren: acute symptomen

o betamimetica, kort- en langwerkend o anticholinergica o (theophyllines)

Therapieconsensus = bij stijgende S/n meer medicatie: symptomatische therapie Summary of stepwise management in children less than 5years

Summary of stepwise management on children aged 5-12 years

10

Toxiciteit inhalatiecorticosteroïden

Vol anti-inflammatoir effect (therapeutisch) Stippel neveneffect

Toestellen om intra-bronchiaal medicatie toe te dienen

Aerosol o Ernstige aanvallen

Handgedreven inhalator + voorzetkamen o Alle leeftijden

Autohaler o Vanaf 5-7jaar

Droog poeder: o Rotahaler o Discus o Turbohaler o …

Depositie in lage luchtweg

11

Laag!!!! 1-5% van nominale dosis Puf beter dan natte aërosol Hoe jonger hoe lager de depositie Cooperatie?

juist gebruik! Acuut astma

- juiste diagnose stellen - ernst inschatten - behandelen - volgende aanvallen voorkomen

Ernst inschatten

klinisch onderzoek objectieve metingen

o piekstroom >70% o O2 saturatie >92%

Parameter MILD MATIG ERNSTIG BWZ Normaal Normaal Mogelijks verminderd

Dyspnee Afwezig of mild Spreekt in volledige zinnen

Matig Korte zinnetjes

Ernstig Woorden

Pulsus paradoxus <10mmHg 10-20mmHg 20-40mmHg

Tirage Beperkt intercostaal Matig intercostaal en sternaal

Ernstig intercostaal en sternaal

Gebruik van hulpademhalingsspieren

Geen M SCM Neusvleugelen

Kleur Goed Bleek Mogelijk cyanose

Auscultatie Enkel eind expir wheezing

Inspir en expir wheezing

Vermidnerd ademgeruis

Percutane saturatie >95% 90-95% <90%

PaCO2 <35mmHg 35-40mmHg >40mmHg

Piekstroom % best of nl waarde

70-90% 50-70% <50%

Behandeling

Thuis/ZH? Bronchodilatoren:

o Veel, vaak

12

o Effect na min; duur 2-4uur o Niet beter na 3dosissen: ‘status asthmaticus’

Corticosteroïden systemisch o Effect na 6-12uren o Vb prednisolone 1-2 mg/kg X5d

Zuurstof Moeilijk astma therapietrouw

Inhalatiemedicatie <<< orale medicatie: 44 vs 59% Astmacontrole beter in gecontroleerd milieu Betere astma controle in familie met regelmaat en …

Moelijk behandelbaar astma

Is heel erg zelden… Medicatie inname – juiste inname – vermijden van rook en allergenen -… Verkeerde diagnose?

H2: Allergische rhinoconjunctivitis

- Seizoenaal - Jaarrond

3.4 %

1.3 %

1.2 %

7.5 % 1.3 % 3.6 %

8.0 %

Prevalence of

symptoms of astma in the

previous 12 months

Prevalence of atopic

eczema symptoms in

the previous 12 months

Prevalence of allergic

rhinoconjunctivitis symptoms in the

previous 12 months

ISAAC studie, 1998

13

Symptomen

- Niezen - Verstopping - Neusloop - Jeuk

Diagnose

- Anamnese - Bleke, gezwollen neusmucosa - Allergie aantonen:

- Huidtest - RAST

Behandeling

- Intranasale CS - Antihistaminica: niezen > verstopping

Chronische luchtwegsymptomen Hoesten – piepen - kortademig

- Meest frequente diagnose astma - Verdacht voor andere diagnosen:

- Clubbing - Sputum - G stagnatie - Geen verbetering met astma therapie

14

- Nood aan AB - Persisterend Rx thorax - Herhaalde pneumonies

Chronische/frequente klachten tekens van ernstig longlijden verwijzen

- Herhaalde LWI - Rook - Kribbe - Milde astma - Adenoïditis posterior - (reflux) - Tic, hysterie

Herhaalde infecties “op verschillende plaatsen”

mucoviscidose primaire ciliaire dyskinesie GOR Immuunstoornis

o IgA deficiëntie Herhaalde meestal nog banale infecties

o IgG2 deficiëntie Herhaalde bacteriële infecties door kiemen met polysaccharide

antigenen o Panhypogammaglobulinemie

Ernstige bacteriële infecties en Pneumocystis carinii o T-cel defect

Levensbedreigende infecties door gewone kiemen Infecties door ongewone kiemen

o Granulocytair defect Killing defect (CGD) Herhaalde abcessen

Herhaalde infecties “op dezelfde plaats”

Vreemd voorwerp aspiratie Sequester en andere congenitale malformaties Bronchiëctasieën

15

Mucoviscidose Epidemiologie

Erfelijk autosomaal recessief Komt in elke bevolkingsgroep voor

o Incidentie ligt het hoogst bij Caucasiërs (1:2500 – 4000 geboortes) België: ongeveer 40 kinderen per jaar

Verloop

Ziektetekens beginnen niet altijd bij de geboorte Vroege diagnose en behandeling vertragen het ziekteproces Levensverkortende aandoening

Pathogenese: dysfunctie vd exocriene klieren taai slijm verstopte afvoerweg

Long luchtwegobstructie en longinfectie Pancreas vetmalabsorptie Zweet te veel zoutverlies Genitale tractus steriliteit bij de man Lever Darm …

Kliniek Eerste ziektetekens

Chronische of herhaalde luchtweginfectie 50% Gewichtsstagnatie 40% Veel wenen en altijd honger Vette diarree 30% Meconium ileus bij geboorte 10% Tekens van malabsorptie <5%

o Oedeem o Anemie o Hematomen o …

Neuspoliepen, <5% Verlengde geelzucht, Uitdroging, Invaginatie,

16

Atypische appendicitis, Levercirrose, Rectumprolaps, Steriliteit, …

Meest frequente erfelijke aandoening

Denk zeker aan mucoviscidose bij: o Chronische hoest en/of onvoldoende gewichtstoename

Leeftijd bij diagnose

<1jaar 70% <6mnd 50% Na 14jaar 10%

Diagnose

Pilocarpine zweettest o Cl > 60mEq/l, min 100mg zweet

2CFTR mutatie (chromosoom 7) o F508del 70% o 1500 andere mutaties o Effect op functie van CFTR eiwit:

Normal Class I Class II Class III Class IV Class V

Reduced Synthesis/ Trafficking

A455E

Abnormal Conductance R117H

Defective Regulation G551D

Increased Degradation

F508

No Synthesis G542X

Adapted from Hospital

Practice, 1997

17

The large number of CFTR gene mutations has made genotype/phenotype correlations problematic. Furthermore, after DF508 (which accounts for roughly 68% of CF chromosomes on a worldwide basis), the next most common mutation G542X accounts for roughly 2.5% of the chromosomes in the worldwide CF population. Many mutations are extremely rare or even private. As a consequence, there have been attempts to classify CFTR gene mutations into categories or classes according to the known or predicted molecular mechanisms of dysfunction of the CFTR protein. In this five class system, Class 1 represents defective protein synthesis. In Class II there is abnormal processing and trafficking. Mutations in Class III result in defective regulation of the CFTR protein at the apical membrane. Classes I, II and III are felt to have little or no CFTR induced ion regulation. In contrast, mutations belonging to Classes IV and V have some residual CFTR induced ion channel conductance, but by different mechanisms. Class IV mutations result in abnormal ion conductance. Class V mutations result in reduced synthesis or trafficking of CFTR, which reduces the amount of normally functioning CFTR apical membrane.

Neonatale screening: IRT (Immunoreactive trypsinogen) + DNA in de toekomst Pathofysiologie Abnormaal gen abnormaal CFTR abnormale NaCL & water beweging door cel abnormaal dikke en droge mucosa bronchus obstructies infectie progressieve longweefsel destructie resp falen vrijstelling van protease en DNA verdikt mucosa Behandeling

gene replacement protein replacement (gene read through therapy) ion channel modulations (restore airway surface liquid) mucolytic drugs mucous clearance techniques antimicrobials anti-inflammatory agents

18

lung transplant therapie anno 2006 :

preventief en symptomatisch regelmatige follow-up

vroeg opsporen en behandelen van verwikkelingen multidisciplinair referentiecentra in overleg met huisarts

Behandeling longpathologie

- mucolytica - ademhalingskinesitherapie - antibiotica (S aureus, P aeruginosa) - eventueel

- bronchodilatoren - anti-inflammatoire medicatie - zuurstof - neusmasker beademing - transplantatie

Behandeling verteerstoornis

- pancreasenzymen bij elke maaltijd - hoge calorische intake: 120 tot 150% RDA

- hoge vetinname - vetoplosbare vitaminen: ADEK

Invloed op : CFTR genotype modifier genes environmental therapeutic iatrogenic lever pancreas long zweetklier fertiliteit darm

Bronchopulmonale dysplasie chronic lung disease Definitie

nood aan extra O2 > 4weken, langer dan verwachte geboortedatum

19

Epidemiologie: prematuriteit longinfectie RDS

‘Oorzaak’:

Surfactant deficiëntie Beademing Zuurstoftherapie

Symptomen:

Kortademig Drinkt slecht Minder groei Meer vatbaar voor ernstige LW infectie Wheeze Hoest Braken Vaak ook:

o Ontwikkelingstoornis o Voedingstoornis

KOZ

‘failure to thrive’ Korte nek, bolle ogen Hyperinflatie, tachypnoe, hoest Wheeze, crepitaties, bronchiaal ademen Vochteretentie

Therapie

GEDULD Preventie:

o Vaccins o Monoclonale antistoffen RSV

Zuurstof Extra voeding en caloriën – (sondevoeding) Vochtbeperking - diuretica