Dr. G. ALBERTO BASANTES V., MD

JICA SENDAI- JAPAN

IN MEMORY OF: PROFESSOR JIRO SUZUKI, MD EN MEMORIA DEL: PROFESOR JIRO SUZUKI, MD

PRESENTACIÓN JICA hizo realidad mi viaje del Ecuador a Japón, para observar y practicar la moderna Neurocirugía que preconiza en el mundo el Profesor Doctor JIRO SUZUKI y su grupo de neurocirujanos de la Escuela de Medicina de la Universidad de Tohoku. La Escuela del Profesor SUZUKI, ha desarrollado nuevas técnicas neuroquirúrgicas para el tratamiento de las enfermedades cerebrales. La instrucción, observación y, práctica diaria en las diversas áreas de la praxis hospitalaria, me condujo a bosquejar estos esquemas de “SUZUKI’ S APPROACH”, como una muestra mínima de la enseñanza-aprendizaje recibida del Profesor SUZUKI durante mi Masterado. Quizás para los neurocirujanos latinoamericanos, sean una novedad las diversas técnicas neuroquirúrgicas; porque con base de ellas, se pueden abordar con eficiencia y seguridad a todas las cavidades del cerebro. Al finalizar mi entrenamiento en el “Instituto de Enfermedades Cerebrales de Nagamachi”, expreso mis imperecederos agradecimientos al profesor SUZUKI y, a cada uno de los neurocirujanos de los diversos Hospitales de Sendai, que me ayudaron día a día, para adquirir conocimientos y destrezas en Neuromicrocirugía. De la misma manera expreso mi gratitud a JICA y su oficina en Sendai, por mi viaje a Japón y la publicación de este Atlas Neuroquirúrgico.

PRESENTATION JICA made true my trip from Ecuador to Japan, to observe and practice the modern neurosurgery that Professor JIRO SUZUKI and his group of neurosurgeons from the Medical School of Tohoku University, practices in the World Professor Suzuki’s School has developed new neurosurgical techniques for the treatment of brain diseases. The instruction, observation and daily practice, led me to outline these schemes of “SUZUKI'S APPROACH” as a minimum sample of the knowledge received from Professor Suzuki during my masters. Perhaps to Latin-Americans´ neurosurgeons this neurosurgical techniques are a novelty, because based on them, all cavities in the brain can be reached efficiently and safely. Ended my training at Nagamachi Institute of Brain Diseases, I want to express my undying gratitude to Professor Suzuki, and every neurosurgeon in all Sendai´s hospitals who helped me day after day to gain knowledge and skills in Micro-neurosurgery In the same way, I want to express my thanks to JICA and its office in Sendai, for my trip to Japan and the publication of the Neurosurgical Atlas

C A P Í T U L O I ABORDAJE BIFRONTAL C H A P T E R I BIFRONTAL APPROACH

Fig.1.- PATIENT POSITION Supine with the jaw slightly up Fig.1.- POSICIÓN DEL PACIENTE Supina con la mandíbula ligeramente hacia arriba Fig. 2.- SKIN INCISION The incision is coronal, just behind the hairline Fig. 2.- INSICIÓN DE LA PIEL La incisión es coronal exactamente detrás de la línea del pelo

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Fig. 3, 4.- DISSECTION OF THE SKIN FLAP The skin flap is dissected until the edge of orbit. Fig. 3, 4.- DISECCIÓN DEL COLGAJO El colgajo es disecado hasta el borde de la órbita

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Fig. 5.- FIXATION OF THE SKIN FLAP The skin flap is reflected and fixed to the orbital edge. Fig. 5.- FIJACIÓN SUPERIOR DEL COLGAJO DE LA PIEL El colgajo de la piel es reflejado y fijado sobre el borde orbital. Fig.6.- TREPANNING Four burr holes are drilled and bone is cut with using GIGLI saw. The distance between the two burr holes along sagital line should not exceed more than 5 centimeters Fig.6.-TREPANACION Son perforados cuatro trépanos, el hueso es cortado mediante el uso de la sierra de Gigli. La distancia entre los dos trépanos a lo largo de la línea sagital, no podrá exceder más de 5 centímetros

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Fig. 7 .- FRONTAL SINUS TREATMENT (1) When the frontal sinus is opened, it should be sterilized by disinfectant solution. Fig. 7.- TRATAMIENTO DEL SENO FRONTAL (1) Cuando se abre el seno frontal se debe esterilizar con una solución desinfectante. Fig. 8.- FRONTAL SINUS TREATMENT (2) The inner bone should be removed to minimize the dead space and also mucus membrane will be dissected from the inner part of the bone. Fig. 8.- TRATAMIENTO DEL SENO FRONTAL (2) El hueso de la tabla interna debe ser removido para minimizar el espacio muerto y también la mucosa membrana osa será disecada del interior del hueso.

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Fig. 9.- FRONTAL SINUS TREATMENT (3) The mucus membrane is cut and electro coagulated. The left dead space of the sinus has to be filled with bone dust of craniotomy and bone wax. Fig. 9.- TRATAMIENTO DEL SENO FRONTAL (3) La membrana mucosa es cortada y electrocoagulada. El espacio muerto residual del seno, es rellenado con restos de huesos de la craneotomía y taponado con cera de hueso. Fig. 10.- DURA TENSION AND INCISION The tension of Dura is performed along the edge of the craniotomy to avoid the formation of hematomas during and after the operation. The Dural's incision is performed as shown in the figure, for being reflected later. Fig. 10.- TENSIÓN E INCISIÓN DE LA DURA La tensión de la dura es ejecutada a lo largo de la craniectomía para evitar la formación de hematomas durante y después de la operación. La incisión dural es realizada como se presenta en la figura, para posteriormente ser reflejada.

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Fig. 11.- CUT FALX AND SUPERIOR SAGITTAL SINUS Cutting of superior sagittal sinus should be performed at its anterior part, where the sinus is less developed. The electrocoagulation of sinus is strongly recommended rather than ligation. Sometimes bleeding is experimented due to insecurity in the ligation. When cerebri falx is cut, care should be taken for not damaging frontal lobes. Fig. 11.- CORTE DE LA HOZ DEL CEREBRO Y DEL SENO SAGITAL El corte del seno sagital debe ser ejecutado en su parte anterior, donde el seno es menos desarrollado. Recomendamos el uso de la electrocoagulación y no su ligadura. Algunas veces se experimentan hemorragias debido a la inseguridad de la ligadura. Cuando la hoz del cerebro es cortada tome mucho cuidado de no dañar los lóbulos frontales. Fig. 12.- PRESERVATION OF OLFACTORY NERVES The dissection of olfactory nerves is carefully performed until its base, while frontal lobes are covered with thin and wet cotton and are gently retracted later. Also the chiasmal cistern is opened and Cerebrospinal fluid is aspirated, what will give us enough operative space. Fig. 12.- PRESERVACIÓN DE LOS NERVIOS OLFATORIOS La disección de los nervios olfatorios es cuidadosamente ejecutada hasta su base. Mientras que los lóbulos frontales son cubiertos con algodones delgados y húmedos, suavemente son retractados. También la cisterna quiasmática es abierta y el L.C. R. es aspirado, el cual dará mayor espacio operatorio.

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Fig. 13.- OPENING THE SYLVIAN FISSURE Dissecting bilaterally the arachnoid membrane of Sylvian fissure is essential; for exposing the portion of cerebri arteries A1, M1 and M2. This procedure is performed with low brain pressure. Fig. 13.- APERTURA DE LA FISURA DE SILVIO La membrana aracnoides de la fisura de Silvio son disecadas bilateralmente, esto es necesario hacerlo, para exponer las porciones de las arterias cerebrales A1, M1, y M2. Este procedimiento es realizado con presión baja del cerebro Fig. 14.- INTERHEMISPHERIC APPROACH (1) The dissection of interhemispheric fissure is performed until bilateral portion of A2 are in the portion of callosum corpus. Fig. 14.- ABORDAJE INTERHEMISFÉRICO (1) La disección de la fisura interhemisférica es realizada hasta hallar las porciones bilaterales de A2 en la porción del cuerpo calloso.

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Fig. 15.- INTERHEMISPHERIC APPROACH (2) The Interhemispheric fissure is dissected bilaterally along proximal part of A2 until we reach anterior communicating artery and the bilateral portions of A1, for finding the optic chiasm. Fig. 15.- ABORDAJE INTERHEMISFÉRICO (2) La fisura interhemisférica es disecada bilateralmente, a lo largo de la parte proximal de A2, hasta la arteria comunicante anterior y las porciones bilaterales de A1, para encontrar el quiasma óptico. Fig. 16.- INTERHEMISPHERIC APPROACH (3) The dissection of inter-hemispheric space is completed. The major structures at frontal lobe are exposed in the operative camp. Fig. 16.- ABORDAJE INTERHEMISFÉRICO (3) La disección interhemisférica es completada. Las estructuras mayores de la base del lóbulo frontal son expuestas en el campo operatorio.

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C H A P T E R II KEEL-SHAPED INCISION C A P Í T U L O II INCISIÓN EN FORMA DE QUILLA

Fig. 17.- PATIENT POSITION Patient’s head is rotated around a right angle. Fig.17.- POSICIÓN DEL PACIENTE La cabeza del paciente es rotada alrededor de un ángulo recto. Fig.18.-SKIN INSICION The Skin incision is done as shown in the figure. It should be noted that the zygomatic arch is located at the bottom of the incision. Fig. 18.- INSICIÓN DE LA PIEL La incisión de la piel se realiza como muestra la figura. Se podría notar que el fondo de la incisión se halla en el arco zigomático.

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Fig. 19.- SKIN FLAP The temporal muscle is cut along the skin incision. Fig. 19.- COLGAJO DE LA PIEL El músculo temporal es cortado a lo largo de la incisión de la piel. Fig. 20.- SKIN FLAP`S FIXATION The skin flap is fixed with sutures. The operative field is expanded and the anterior border of the incision is kept in front, trough sutures. Fig. 20.- FIJACIÓN DEL COLGAJO El colgajo se fija con suturas. El campo operatorio es ampliado y el borde anterior de la incisión se le mantiene adelante, mediante el empleo de suturas.

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Fig. 21.- CRANIECTOMY The craniectomy is done using Gigli saw. Fig. 21.- CRANIECTOMÍA La craniectomía es hecha utilizando la sierra de Gigli. Fig. 22.- CRANIECTOMY (2) The Anterior part of the bone should be treated with the Rounger, especially the sphenoidal wing. Also the temporal bone could be treated with the Rounger until the surroundings of the zygomatic arch. Fig. 22.- CRANIECTOMÍA (2) La parte anterior del hueso es roungeada especialmente el ala esfenoidal. El hueso temporal también podría ser roungeada hasta los alrededores del arco zigomático.

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Fig. 23.- DURAL TENSION The Dural tension is performed around the craniectomy. The necessity of this procedure was already mentioned previously. Fig. 23.- TENSIÓN DURAL La tensión dural es ejecutada alrededor de la craniectomía. Previamente la necesidad de este procedimiento ya fue mencionado anteriormente. Fig. 24.- DURAL INCISION The Dural incision is made as shown in the figure. Care should be taken not to bridging veins. Fig. 24.- INCISIÓN DURAL La incisión dural es realizada como muestra la figura. Cuando se realiza este procedimiento, tome mucho cuidado para no comprometer las venas del puente.

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Fig. 25.- DURAL OPENING The Dura is opened and reflected with sutures. (This approach is also very useful for exploring through subtemporal, the artery vertebro-basilar aneurysms) Fig. 25.- APERTURA DE LA DURA La dura es abierta y reflejada con suturas. (Este abordaje es muy usado para explorar por vía subtemporal, los aneurismas de las arterias vertebro-basilares). Fig. 26.- TRANSSYLVIANO APPROACH After dissecting Silvio fissure; CI, M1 and A2 can be reached. Fig. 26.- ABORDAJE TRANSSILVIANO Después de disecar la fisura de Silvio, por este abordaje pueden ser alcanzadas las arterias CI, M1 y A2.

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C H A P T E R III PTERIONAL APPROACH C A P Í T U L O III ABORDAJE PTERIONAL

Fig. 27.- POSITION OF THE PATIENT In supine position with the head rotated around 50º. Fig. 27.- POSICIÓN DEL PACIENTE En posición supine con la cabeza rotada alrededor de 50º. Fig.28. SKIN INCISION The skin incision is from the middle of zygomatic arch to near the midline, along the hairline, as shown in the figure. Fig. 28.- INCISIÓN DE LA PIEL La incisión de la piel, es desde la parte media del arco zigomático, hasta cerca de la línea media, siguiendo el trayecto de la línea del pelo, como muestra la figura.

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Fig. 29.- SKIN FLAP The temporal muscle is cutted and dissected into two parts along skin incision, where are rolled and fixed. Fig. 29.- COLGAJO DE LA PIEL El músculo temporal es cortado y disecado en dos partes a lo largo de la incisión de la piel, donde es enrollado y fijado. Fig. 30.- CRANIECTOMY Three burr holes are drilled and craniectomy is done with a craniotome. Fig. 30.- CRANIECTOMÍA Son perforados tres trépanos y la craniectomía es realizada con craniótomo.

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Fig. 31.- CRANIECTOMY (2) The Sphenoidal wing and the temporal bone should be treated with the Rounger, out enough, followed by dural tension and fixation. Fig. 31.- CRANIECTOMÍA (2) El ala esfenoidal y el hueso temporal son rungeados ampliamente, seguido por tensión y fijación dural. Fig. 32.- DURAL INCISION The Dural incision is made in a semicircle way over the Sylvian fissure. Fig. 32.- INSICIÓN DURAL La incisión dural es hecha en forma semicircular sobre la fisura de Silvio. Fig. 33 DURAL OPENING The dura is opened and reflected with sutures. Fig. 33.- APERTURA DURAL La dura madre es abierta y reflejada con suturas.

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Fig. 34.- APPROACH TO CHIASMATIC CISTERN The Frontal lobe is gently retracted and arachnoid of chiasmatic cistern is opened, aspirating C.S.F. for exposing C1 later. Fig. 34.- ABORDAJE DE LA CISTERNA QUISMÁTICA Suavemente el lóbulo frontal es retractado y, es abierta la aracnoides de la cisterna quiasmática, aspirando el L.C.R. para exponer después C1. Fig. 35.- SYLVIAN FISSURE OPENING The Sylvian fissure is opened along Sylvian vein. M1, M2, and sometimes M3 are in the operative field. Fig. 35.- APERTURA DE LA FISURA DE SILVIO La fisura de Silvio es abierta a lo largo de la vena de Silvio; M1, M2 y, a veces M3, son expuestas en el campo operatorio.

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Fig. 36, 37.- APPROACH TO BASILAR SYSTEM Sometimes it is necessary to open more widely both, carotic and chiasmatic cistern; for approaching the Basilar arterial system (Fig. 36). So through the medial side of IC, the Liliequist membrane is opened. Fig. 36, 37.- ABORDAJE DEL SISTEMA ARTERIAL DE LA BASILAR A veces es necesario abrir mas ampliamente las cisternas: carotídea y quiasmática, para abordar el sistema arterial de la Basilar (Fig, 36). Entonces a traves y por el lado medial de IC, la membrana de Liliequist es abierta (Fig. 37).

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C H A P T E R IV LATERAL SUBOCCIPITAL CRANIECTOMY C A P Í T U L O IV CRANIECTOMIA LATERAL SUBOCCIPITAL

Fig. 38.- PATIENT POSITION The patient is placed in prone position. The head is rotated about 30º degree. Fig. 38.- POSICIÓN DEL PACIENTE El paciente es puesto en posición prona. La rotación de la cabeza es alrededor de 30º grados. Fig.39.- SKIN INCISION The skin incision is made along the path of the transverse sinus until the joint with the sigmoid sinus, forming an angle of 30 degrees, to continue through the hairline. The muscular plane is cut along the incision. Fig. 39.- INSICIÓN DE LA PIEL La incisión de la piel es realizada a lo largo del recorrido del seno transverso hasta la unión con el seno sigmoideo, formando un ángulo de 30º grados, para continuar a trabes de la línea del pelo. El plano muscular es cortado a lo largo de la incisión.

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Fig. 40.- FIXATION OF SKIN FLAP Skin flap is fixed to the skin. Fig. 40.- FIJACIÓN DEL COLGAJO El colgajo es fijado sobre la piel. Fig. 41. CRANIECTOMY (1) One or several burr holes are performed, and the craniectomy is done by runging the bone. Fig. 41.- CRANIECTOMÍA (1) Uno o varios trépanos son realizados terminando la craniectomía, con el rungeado del hueso. Fig. 42.- CRANIECTOMY (2) Two burr holes are made and using the craniotome the craniectomy is done. At this time the craniectomy should be continued adding the use of the Rounge Fig. 42.- CRANIECTOMÍA (2) Dos trépanos son realizados y la craniectomía se hace mediante el uso del craniótomo. A este tiempo, se continuará la craniectomía adicionando el uso del rungeado.

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Fig. 43.- DURAL TENSION AND INCISION The dural tension is performed along the craniectomy and dural incision is made as shown in the figure. Fig. 43.- TENSIÓN E INSICIÓN DURAL La tensión dural es realizada a lo largo de la craniectomía y la incisión dural es realizada como en la figura. Fig. 44.- APPROACH TO CEREBELLO-PONTINE ANGLE (1) (Here, the operation field is viewed from patient’s shoulder). First of all, the surgeon should approach the magna cistern and should aspirate cerebro-spinal fluid (C.S.F.) so as to reduce the brain volume. It will give us enough operation field and also the retraction of cerebellum will be easier. Fig. 44.- ABORDAJE DEL ÁNGULO PONTO-CEREBELOSO (1) (Aquí el campo operatorio es visto desde la espalda del paciente). Como primer paso el cirujano abordará la cisterna magna y aspirará el L. C. R. para reducir un tanto el volumen cerebral. Este procedimiento dará mayor espacio operatorio y la retracción del cerebelo se hará con facilidad.

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Fig. 45.- APPROACH TO CEREBELLO-PONTINE ANGLE (2) The cerebellar hemisphere is gently retracted upward, to expose the inferior cerebellopontine cistern. Care should be taken when opening the arachnoid, avoiding trauma to the veins that run and cross the cistern. In the operative field are visualized cranial nerves, and the arteries: vertebral and postero-inferior cerebellar Fig. 45.- ABORDAJE DEL ÁNGULO PONTO-CEREBELOSO (2) El hemisferio cerebelar es suavemente retractado hacia arriba, para exponer la cisterna ponto-cerebelosa inferior. Se tomará mucho cuidado cuando se abre la aracnoides, evitando traumatizar las venas que recorren y cruzan la cisterna. En el campo operatorio se visualizan los nervios craneales, las arterias: vertebral y la cerebelosa póstero-inferior. Fig. 46.- APPROACH TO CEREBELLO-PONTINE ANGLE (3) The superior cerebellopontine cistern is situated upward. Cranial nerves such as V, VII, VIII, IX, the superior-anterior cerebellar artery and prepontine cistern are in the operative field. .Fig. 46.- ABORDAJE DEL ÁNGULO PONTO-CEREBELOSO (3) La cisterna ponto-cerebelosa superior esta situada hacia arriba, Los nervios craneales tales como: el V, VII, VIII, IX y la arteria cerebelosa ántero-superior, están en el campo operatorio, también la cisterna prepontina.

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INDEX Presentation…………………………………… In Memory……………………………………. Chapter I……………………………………… Chapter II……………………………………. Chapter III …………………………………… ChapterIV……………………………………. Í Índice En Memoria……………………………………… Capítulo I………………………………………… Capítulo II…………………………………………… Capítulo III ………………………………………… Capítulo IV………………………………………