atlas de cirugía del aparato digestivo

VESCULA BILIAR Y VAS BILIARES

Atlas de Ciruga del Aparato digestivo 2009. Editorial Mdica Panamericana

Colecistectoma laparoscpica

Indicaciones

La colecistectoma laparoscpica se ha convertido en el procedimiento de eleccin para casi todos los

pacientes que deben extirparse la vescula, independientemente de la causa. La indicacin ms comn es la

presencia de una litiasis sintomtica. En el pasado se pensaba que muchos pacientes con litiasis asintomti-

ca tambin se beneficiaban con el procedimiento. Sin embargo, datos de la evolucin natural demostraron

que la mayora de los pacientes con litiasis asintomtica no requieren colecistectoma. La comodidad y la

reduccin del dolor de la colecistectoma laparoscpica no han modificado esta recomendacin. Cuando el

procedimiento fue presentado en 1989 existan varias contraindicaciones relativas, como la existencia de una

ciruga previa del abdomen superior, colecistitis aguda, litiasis coledociana y embarazo. Pero como la expe-

riencia con el procedimiento se ha incrementado, actualmente sus contraindicaciones son pocas. Los pacien-

tes con colecistitis aguda muchas veces pueden ser sometidos a la colecistectoma laparoscpica con xito,

si bien las dificultades tcnicas y las posibilidades de conversin en una ciruga a cielo abierto son mayores.

Adems se ha ampliado el procedimiento hasta incluir el tratamiento laparoscpico de la litiasis coledocia-

na. Cuando aparezcan dificultades tcnicas significativas o la anatoma sea poco clara se abandonar la

tcnica laparoscpica y debe realizarse una laparotoma.

Tcnica quirrgica

El procedimiento se efecta bajo anestesia general con

una preparacin de la piel abdominal estndar. Se colo-

can una sonda de Foley y una orogstrica. En la mayo-

ra de los pacientes se necesitan cuatro trocares laparos-

cpicos. Se introduce un trocar supraumbilical de 10 a

11 mm que sirve para introducir el laparoscopio y la

cmara. Se introduce un segundo trocar de 5 mm en el

rea subxifoidea sobre la lnea media. Se colocan dos

trocares de 5 mm lateralmente en el rea subcostal, uno

cerca de la lnea medioclavicular y otro cerca de la lnea

axilar anterior.

Reborde costal

lateralmedial

Subxifoifeo

Supraumbilical


http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/3741/Atlas-de-Cirugia-del-Aparato-digestivo.html

La posicin de los tres ltimos trocares vara un poco de un

paciente a otro segn el hbito corporal y la ubicacin de

la vescula dentro del cuadrante superior derecho. La ubi-

cacin apropiada del trocar es esencial; se debe tener

cuidado de evitar la colocacin de los trocares de 5 mm

ms internos sobre la lnea de visin directa de la cma-

ra laparoscpica o en el espacio operatorio.

La colocacin de los trocares se inicia realizando una

pequea incisin supraumbilical transversa de aproxima-

damente 11/2 cm de longitud (1). La incisin se profundiza

por el tejido celular subcutneo hasta exponer la aponeurosis.

Si no hay cirugas abdominales previas se coloca al paciente

en posicin de Trendelenburg durante la introduccin de una aguja de Veress para la

insuflacin. Dos pinzas de campo toman la piel a ambos lados de la incisin supraumbilical para propor-

cionar traccin para el pasaje de la aguja de Veress (2). En el paciente obeso se puede efectuar una incisin

transversa un poco ms larga, disecar a travs del tejido celular subcutneo y colocar las pinzas directamente

en la aponeurosis. Adems, el cirujano y el ayudante pueden tomar la pared abdominal con la mano y levan-

tarla hacia afuera para minimizar las probabilidades de introducir demasiado la aguja. Esta debe introdu-

cirse nicamente con presin digital, con la mano apoyada sobre el

abdomen para evitar un empujn descontrolado y peligro-

so. Para evitar la lesin de la aorta y de la vena cava

subyacentes, se angula suavemente la aguja hacia

la pelvis a medida que se la hace avanzar. La

introduccin adecuada de la aguja de Veress

debe verificarse aspirando con una jeringa.

La aspiracin de sangre, orina o contenido

intestinal indica una introduccin inadecua-

da de la aguja. Antes de empezar a insuflar

debe efectuarse la prueba de la gota. Se

coloca una gota de solucin fisiolgica en

la luz abierta de la aguja de Veress.

Normalmente la presin negativa de la

cavidad peritoneal provoca la introduccin

de la gota dentro de la luz de la aguja.

Se inicia la insuflacin con dixido de car-

bono a un ritmo lento, a razn de aproxima-

damente 1,5 L/min. Se contina con el procedi-

miento hasta alcanzar la presin intraabdominal

deseada, habitualmente de 12 a 14 mm Hg.

4 Atlas de Ciruga del Aparato digestivo: vescula biliar y vas biliares

1

Ombligo

Insuflacin a travs de la aguja de Veress

2


Un mtodo alternativo para realizar el neumoperitoneo, ava-

lado por muchos cirujanos y esencial para pacientes con ciru-

gas abdominales previas, consiste en la introduccin de una

cnula de Hasson (3). Se expone la aponeurosis y se incide

con tijeras de Mayo o con cauterio. Se colocan puntos poli-

propileno 0 a ambos lados del defecto fascial y se obtiene

acceso a la cavidad peritoneal. Se introduce la punta roma de

la cnula de Hasson y se aseguran a sus aletas los puntos

colocados previamente. Se inicia la insuflacin a un ritmo

rpido. Para inspeccionar la cavidad abdominal se introduce

la cmara al comienzo del proceso de insuflacin.

Se introduce la cmara laparoscpica por el trocar supraum-

bilical y se inspecciona el abdomen. La cmara ms til para

realizar la colecistectoma laparoscpica es una con vista late-

ral de 30 grados y es la que se recomienda. Luego de ins-

peccionar la pelvis y el abdomen inferior se reubica al pacien-

te en la posicin de Trendelenburg invertida, unos 30 grados

para permitir que el colon y el epipln mayor caigan desde el

abdomen superior, lo que proporcionar una mejor exposi-

cin de la vescula biliar. Se completa la inspeccin laparos-

cpica de la superficie del estmago, el hgado y las vsceras

del abdomen superior.

Colecistectoma laparoscpica 5

3

Alternativa

Trocar de Hasson


Se presta atencin a la colocacin

de los otros trocares. Ya se ha expli-

cado la posicin de los trocares

adicionales. El segundo trocar

es uno de 5 mm que se colo-

ca en la posicin subxifoi-

dea. Despus de la coloca-

cin inicial a ciegas del

trocar supraumbilical se

introducen los trocares res-

tantes bajo visin directa.

El cirujano puede identifi-

car un sitio seguro para el

ingreso en la cavidad perito-

neal presionando antes sobre

la pared abdominal en el rea

deseada. Se observa a travs del

laparoscopio la impresin del dedo

sobre la pared y se localiza el sitio adecua-

do de entrada y la posicin deseada en la cavidad

peritoneal. Se hace avanzar el trocar hasta que su punta aguda perfore el peritoneo (4). Se retira el mandril

del trocar y se avanza la camisa externa hasta que alcance la posicin deseada.

Luego de la colocacin adecuada de los tres trocares restantes se introduce en los instrumentos de prensin

a travs de los dos trocares laterales de 5 mm. Las pinzas pueden tener dientes o no. En el caso de las ves-

culas con inflamacin mnima habitualmente se prefiere usar instrumental sin dientes porque tienen menos

probabilidades de desgarrar la delgada pared vesicular. En cambio, si existe inflamacin con engrosamien-

to de la pared de la vescula la pinza con dientes en general es el mejor instrumento de prensin y retrac-

cin. La pinza ms lateral suele utilizarse para asir la vescula cerca del fondo. En algunos pacientes cuya

vescula no es visible fcilmente se puede introducir una pinza de diseccin a travs del trocar subxifoideo

para levantar el borde del hgado y exponer el fondo vesicular. Despus de tomar con firmeza el fondos se

levanta la vescula hacia arriba en direccin al hombro derecho. En muchos pacientes existen finas adhe-

rencias del epipln mayor, del duodeno o el colon transverso al borde inferior de la vescula. Estas adhe-

rencias se seccionan con la pinza de diseccin, con el gancho del cauterio (hook) o con tijeras. Una vez

expuesta toda la superficie peritoneal de la vescula, se aplica la segunda pinza a nivel del infundbulo, cer-

ca del cuello. La retraccin con este instrumento se realiza en direccin lateral y hacia la pared abdominal.

Esta maniobra expone el conducto cstico y lo pone en tensin lejos del coldoco. Sin embargo, no se debe

aplicar una fuerza excesiva, para evitar el desgarro de la vescula y el derrame de bilis y de clculos. Si se

produce una perforacin, se la controla aplicando una pinza, un clip o una lazada laparoscpica.


4

Colocacin del trocarvista a travs del laparoscopio

Lnea de CO2

HgadoEstmago

Intestino


Las delicadas adherencias sobre el conducto csti-

co se separan mejor con una pinza de diseccin

ligeramente curva introducida por el trocar subxi-

foidea (5). Estas adherencias en general son avas-

culares. Se puede utilizar el auxiliar para la cau-

terizacin que tiene la pinza en caso de ser nece-

saria la hemostasia. La diseccin comienza en la

vescula biliar y contina hacia la unin de los con-

ductos cstico y heptico. Se prosigue la diseccin en

forma circunferencial alrededor del conducto cstico

hasta exponerlo completamente.

Con el instrumento de diseccin se trabaja el conducto

cstico en forma paralela y perpendicular para crear un

espacio adecuado (6). En general ayuda introducir el

instrumento de diseccin en este espacio varias veces

para asegurar que el aplicador del clip pase fcil-

mente.

Las indicaciones para la colangiografa durante la

colecistectoma laparoscpica son similares a las de

la colecistectoma a cielo abierto. Algunos cirujanos

creen que la colangiografa de rutina es esencial en

la colecistectoma laparoscpica. Esto se debe a la

mayor incidencia de lesiones de la va biliar con este

procedimiento.


5

Hgado

Conducto y arteriacsticos

Posicin subxifoidea del instrumental

Fondo de la vescula biliar

Posiciones subcostal derecha, lateral y medial del instrumental

6

Conducto csticodisecado


No obstante, en mi opinin, las indicaciones para la

colangiografa durante la colecistectoma laparoscpica

no son distintas de las relacionadas con el procedimien-

to a cielo abierto, que incluyen la sospecha de litiasis en

el coldoco y una anatoma incierta. Para llevar a cabo

una colangiografa intraoperatoria durante el procedi-

miento laparoscpico se pinza el cuello de la vescula

con un clip a nivel de su unin con el conducto cstico (7).

Este clip se aplica para evitar el derrame de bilis vesicu-

lar al abrir el conducto. Luego se introducen unas tijeras

pequeas y delicadas a travs del trocar subxifoideo y se

efecta un pequeo corte en la cara anterior y superior

del cstico (8). La entrada a la luz del conducto es demos-

trada por la salida de una pequea cantidad de bilis de

su interior. Se introduce un catter para colangiografa

que en la mayora de los casos puede ser pasado

fcilmente a travs del conducto cstico hasta la

unin con el coldoco (9).

La fluoroscopia es fundamental para una colangiografa

ptima durante la colecistectoma laparoscpica porque la

posicin de gran parte del instrumental metlico puede obstruir

la visin de estructuras esenciales en la radiografa (10). Una

colangiografa satisfactoria no slo debe mostrar el llenado

del coldoco a nivel distal y el pasaje de lquido de con-

traste hacia el duodeno, sino tambin y esencialmente, el

llenado del rbol biliar proximal. El error ms comn que

provoca grandes lesiones del coldoco durante la colecis-

tectoma laparoscpica es confundir el coldoco o el con-

ducto heptico con el cstico. En el momento de la colan-

giografa puede haber un clip mal aplicado, en la mayora

de los casos a travs del conducto heptico o del coldoco,

que impida el flujo de bilis en el rbol biliar proximal. Si

durante la colangiografa el rbol biliar proximal no se relle-

na, cabe pensar que el conducto biliar pueda estar ocluido por

el clip.


7

8

9

10

Clip colocado a nivelproximal en el cuellode la vescula

Corte en el conducto cstico

Introduccin delcatter para lacolangiografa

Inyeccin en elconducto


Si la colangiografa muestra un rbol

biliar normal se retira el catter y se

colocan dos clips distalmente en el con-

ducto cstico (11). La correcta aplica-

cin de los clips es esencial para evitar

la complicacin del derrame por el cs-

tico en el posoperatorio. Los clips no se

deben aplicar sin visualizar que la rama

posterior de la pinza pasa por detrs del

conducto cstico y asegurarse de que cruza

completamente el conducto. Los dos clips se

deben colocar paralelos y no deben cruzarse

entre s de ninguna forma que pueda alterar el

cierre del conducto.

Despus de la colocacin exitosa de los dos clips dis-

tales se utilizan tijeras de gancho para cortar el con-

ducto cstico (12). Se coloca la rama posterior inm-

vil de las tijeras detrs del cstico y luego de engan-

charlo se lo eleva y aleja suavemente de las otras

estructuras para no lesionar tejidos subyacentes

con el instrumental. Despus de seccionar el con-

ducto cstico se contina con diseccin roma

hasta identificar la arteria cstica. Esta arteria

habitualmente se visualiza bien como una

estructura distinta, localizada a milmetros del

conducto cstico y paralela a l. En algunos

casos la arteria cstica puede estar dividida en

dos ramas, una anterior y otra posterior, en loca-

lizaciones variables cerca de la pared de la ves-

cula biliar. Se debe comprobar con certeza que la

arteria cstica discurre directamente hacia la vescula

para evitar la seccin de una arteria heptica derecha

tortuosa. La diseccin de la arteria cstica debe ser suave por-

que de lo contrario se puede desgarrar y provocar un sangrado

molesto.


11Hgado

Vescula biliar

Clip aplicado en la porcin distal del conducto cstico

Seccin del conducto cstico

12


Si de todos modos se produce el sangrado es fundamental no colocar clips a ciegas dentro del rea por-

que el coldoco puede resultar lesionado. Si es posible ver la arteria sangrante, la colocacin de pinzas

sobre ella para retraerla y alejarla de las estructuras portales permitir colocar un clip para controlar el

sangrado.

Una vez que se han aplicado dos clips en la arteria cstica (13) se la secciona con las tijeras de gancho

(14). Se debe tener cuidado de evitar lesionar las estructuras subyacentes con

la rama posterior. Luego se inspeccionan nuevamente el conducto

cstico y la arteria cstica y se irriga el rea para controlar

la posibilidad de sangrado o derrame de bilis. Es esen-

cial inspeccionar los clips en este momento porque

despus de movilizar la vescula de su lecho a

veces es difcil visualizar estas estructuras.

Para facilitar la diseccin de la vescula

biliar de su lecho se utilizan las pinzas

laterales en forma conjunta para exponer

en primer lugar la unin a nivel superior

de la cara peritoneal de la vescula con

el hgado y luego la unin a nivel infe-

rior. La pinza que toma el fondo vesicu-

lar se lleva hacia la lnea media y la pin-

za cercana al conducto cstico se traccio-

na lateralmente. Esta maniobra expone la

superficie superior de la unin de la cara peri-

toneal de la vescula con el hgado, la que se

abre desde el cuello y en direccin al fondo (15). La

diseccin puede realizarse con un hook o una esptula.


1314

15

Arteria cstica con clips

Arteria csticaseccionada

Bordes de laserosa de lavescula biliarmarcados conel hook


El hook tiene la ventaja de permitir apartar el tejido de

la vescula y as evitar una posible lesin causada por

el instrumento en la pared vesicular, lo que provoca-

ra un derrame de bilis. Se incide el reborde de la

serosa de la vescula tan lejos como sea posible

sobre la cara superior. Luego se reposicionan las dos

pinzas laterales y el fondo se tracciona ms hacia la

cara lateral, mientras la pinza del conducto cstico

tracciona del infundbulo hacia la lnea media. Esto per-

mite exponer la cara inferior de la unin del peritoneo

vesicular con el hgado, que se abre lo ms lejos posible

(16).

Una vez abierta la serosa de las

caras superior e inferior de la ves-

cula se reposiciona la pinza del

infundbulo en la cara inferior del

conducto cstico para traccionar el

cuello vesicular y alejarlo del

lecho del rgano (17). Como el

tejido de esta rea suele ser avas-

cular, la traccin de la vescula

biliar facilita la diseccin del pla-

no, tanto con el hook como con la

esptula. A medida que la diseccin

se aproxime al fondo la vescula que-

dar adherida al hgado slo a nivel

del fondo.


16

Bordes de la serosade la vescula biliarmarcados con elhook

17

Diseccin que secontina hacia elfondo


En este momento se introduce un aspira-

dor/irrigador para irrigar el lecho vesicular y

controlar la hemostasia (18). Es esencial que

el control se realice en este momento. Cuando

la vescula se separa de sus ltimas adheren-

cias hepticas, el borde del hgado cae, lo

que dificulta la retraccin y exposicin del

lecho vesicular.

Una vez asegurada la hemostasia se seccio-

nan con cauterio las ltimas adherencias del fon-

do vesicular al hgado. Se retiran el endoscopio

y la cmara del trocar supraumbilical y se inter-

cambian por un endoscopio de 5 mm, que se intro-

duce por el trocar subxifoideo. Luego se introduce

una pinza cocodrilo grande por el trocar supraumbi-

lical hasta el cuadrante superior

derecho. Se toma la ves-

cula a nivel del cuello,

sobre los clips del

conducto cstico o

cerca de ellos, se la

tracciona hacia el

orificio supraumbilical

y se la retira por el defec-

to aponeurtico a la vez que se

retira el trocar. Si se ha aspirado el interior de la vescula

o se ha derramado la bilis su colapso permite extraerla

directamente a travs de la aponeurosis. En cambio, si

la bilis y los clculos todava estn en la vescula, extra-

erla a travs del pequeo orificio aponeurtico con

frecuencia es imposible. En ese caso el trocar debe

retirarse de la cavidad abdominal con la vescula

bien asida por la pinza cocodrilo (19). Se usa una

pinza de Kelly para tomar el cuello de la vescula y

se retira el instrumento de prensin.

18

Irrigacin e inspeccin dellecho heptico

La vescula biliar seextrae por la incisinsupraumbilical

Pared abdominal

19



La incisin de la aponeurosis a nivel supraumbilical se

puede ampliar un poco abriendo una pinza de Kelly o uti-

lizando una hoja de bistur para incidir la fascia entre las

ramas de una pinza (20). El endoscopio controla el proce-

dimiento desde su posicin subxifoidea (21). Una vez reti-

rada la vescula de la cavidad peritoneal el neumoperito-

neo cae por la brecha aponeurtica, la cual se cierra con

puntos separados simples que tomen los bordes superior e

inferior de la fascia. Luego de este cierre, se vuelve a insu-

flar el abdomen con dixido de carbono para controlarlo.

Tambin se controla nuevamente el lecho vesicular y se irri-

gan la cara superior del hgado y el espacio suprahepti-

co con una solucin antibitica. Al finalizar la irrigacin se

debe aspirar la mayor cantidad de lquido posible. Si ha

habido derrame de bilis o de clculos se contina irrigan-

do hasta que desaparezca todo vestigio de bilis en el lqui-

do. En muchos casos se puede utilizar con xito el aspira-

dor o un grsper para retirar los clculos.

Luego de completar la irrigacin se evacua el neumoperitoneo, se detiene la insuflacin y se retiran los tro-

cares. No es necesario cerrar los defectos aponeurticos remanentes. Las incisiones cutneas deben cerrarse

con suturas subcutneas reabsorbibles y tiras autoadhesivas estriles.


20Ampliacin opcional de la incisin supraumbilical

Clculos en la vescula biliar

21

Laparoscopio reintroducido en la incisin subxifoidea para ver la extraccin de la vesculabiliar

Hgado EstmagoColon


Exploracin laparoscpica del coldoco: abordaje transcstico

Si est indicada la exploracin del coldoco habitual-

mente se la intenta al principio a travs del abordaje

transcstico. El conducto cstico puede dilatarse utili-

zando un catter con baln de 4 o 5 French. La posi-

cin del baln debe ser confirmada con fluorosco-

pia (22). Luego el baln se insufla de acuerdo con

las especificaciones del fabricante y se mantiene

inflado durante al menos tres minutos.

Se puede intentar la remocin del clculo con

el mismo catter con baln o con un catter de

Fogarty para embolectoma. Se introduce el

baln en la porcin distal del coldoco o en el

duodeno. Se confirma la posicin mediante

fluoroscopia. Se insufla el baln y se lo trac-

ciona hacia afuera con delicadeza. Despus

de retirar el(los) clculo(s) se repite la colan-

giografa.

A travs de una incisin ms proximal se

introduce y se hace avanzar un coledoscopio

flexible con un canal operativo bajo visin direc-

ta, utilizando tecnologa PIP (Picture in Picture) en

un monitor o con dos monitores separados. Se ini-

cia la irrigacin a travs del canal operativo del

endoscopio para permitir la clara visin del conducto.

El endoscopio, idealmente, no debe exceder los 3 mm

de dimetro.


22

Clculo en el coldoco


Con el coldoco bajo visin directa, el cirujano hace

avanzar el endoscopio. Es posible que se requiera la ayuda

de instrumental laparoscpico, especialmente una vez que se

ha ingresado en el coldoco. Cuando se encuentran los clcu-

los se disminuye la irrigacin para poder tomarlos. Se hace

avanzar un catter con una canastilla hasta sobrepasar los clcu-

los, que deben quedar ubicados entre la canastilla y el extremo del

endoscopio. Se abre la canastilla, se atrapa el clculo y se lo trae cer-

ca del endoscoio (23 a). Luego se tracciona el endoscopio hacia atrs

hasta la cavidad peritoneal junto con la canastilla y el clculo. Se repite la cole-

docoscopia hasta y a travs de la papila para asegurarse de que se hayan eliminado por

completo todos los clculos.

Se cierra el mun del conducto cstico con clips o con ligaduras. Muchas veces el dimetro del conducto

es demasiado grande como para que se lo pueda cerrar solamente con clips y es necesario usar ligaduras

tipo Endoloop (23 b). Por lo general resulta difcil extraer clculos de ms de 1 cm de dimetro con esta tc-

nica.


23a

23b

Mun del conducto cstico


atlas de cirugía del aparato digestivo

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