aterosclerosis dra. verónica irribarra depto. nutrición diabetes y metabolismo 2013
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Aterosclerosis
Dra. Verónica IrribarraDepto. Nutrición
Diabetes y Metabolismo
2013
Aterosclerosis (ATE)
• “athero” = pasta o engrudo• “sclerosis” = endurecimiento• relación entre colesterol y ATE: • 1913 Anitschkow y Chalatow: conejos
alimentados con huevos ≈ lesiones similares a ateromas humanos (colesterol)
• ’30 metabolismo del colesterol• ’50 Ultracentrífuga› fracciones de
lipoproteínas• ’70 Ancel Keys: Estudio de siete países
35
Seven Countries Study: Relación entre colesterol y mortalidad
Seven Countries Study: Relación entre colesterol y mortalidad
Adapted from Verschuren WM et al. J Am Med Assoc 1995;274(2):131–136Adapted from Verschuren WM et al. J Am Med Assoc 1995;274(2):131–136
Colesterol total (mmol/L)Colesterol total (mmol/L)
3030
2525
2020
1515
1010
55
00
Tasa d
e m
ort
alid
ad
cq
ard
iovascu
lar/
10
00
Tasa d
e m
ort
alid
ad
cq
ard
iovascu
lar/
10
00
2.602.60 3.253.25 3.903.90 4.504.50 5.155.15 5.805.80 6.456.45 7.107.10 7.757.75 8.408.40 9.059.05
Norte de EuropaNorte de Europa
Estados UnidosEstados Unidos
Sur de Europa, IrlandaSur de Europa, Irlanda
Sur de Europa, MediterraneoSur de Europa, Mediterraneo
JaponJapon
SerbiaSerbia
Estudio de Framingham: Relación entre Colesterol y riesgo cardiovascular
00
Adapted from Castelli WP. Am J Med 1984;76:4–12Adapted from Castelli WP. Am J Med 1984;76:4–12
2525
5050
7575
100100
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150150
<204<204 205–234205–234 235–264235–264 265–294265–294 >295>295
En
ferm
ed
ad
card
iovascu
lar
incid
en
cia
por
1000
En
ferm
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ad
card
iovascu
lar
incid
en
cia
por
1000
Colesterol (mg/100 mL)Colesterol (mg/100 mL)
Colesterol: un factor de riesgo modificable
• En USA, 37% (102 millones) tienen colesterol total elevado (>200 mg/dL)1
• Meta-análisis, 10% reducción en colesterol total permite:– 15% reducción en mortalidad por
enfermedad coronaria (p<0.001)– 11% reducción en mortalidad total
(p<0.001)3
• LDL-colesterol objetivo primario en prevención de enfermedad coronaria.
Adapted from: 1. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update; 2002; 2. EUROASPIRE II Adapted from: 1. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update; 2002; 2. EUROASPIRE II Study Group. Study Group. Eur Heart JEur Heart J 2001; 2001;2222:554–572; 3. Gould AL :554–572; 3. Gould AL et al. Circulationet al. Circulation 1998; 1998;9797:946–952:946–952
Enfermedad Cardiovascular: Factores de riesgo
Enfermedad Cardiovascular: Factores de riesgo
• Modificables:– Tabaquismo– Dislipidemia
• LDL-colesterol elevado• HDL-colesterol bajo• Trigliceridos elevados
– Hipertensión Arterial– Diabetes mellitus– Obesidad– Dieta– Factores trombogénicos – Sedentarismo– Consumo excesivo de alcohol
• Modificables:– Tabaquismo– Dislipidemia
• LDL-colesterol elevado• HDL-colesterol bajo• Trigliceridos elevados
– Hipertensión Arterial– Diabetes mellitus– Obesidad– Dieta– Factores trombogénicos – Sedentarismo– Consumo excesivo de alcohol
• No-modificables:– Historia personal de EC– Historia familiar de EC– Edad – Género
• No-modificables:– Historia personal de EC– Historia familiar de EC– Edad – Género
Adapted from: Pyörälä K Adapted from: Pyörälä K et al. Eur Heart Jet al. Eur Heart J 1994; 1994;1515:1300–1331:1300–1331
Niveles de riesgo asociados a HTA, hipercolesterolemia y tabaquismo
Niveles de riesgo asociados a HTA, hipercolesterolemia y tabaquismo
x1.6x1.6 x4x4
x3x3
x6x6
x16x16
x4.5x4.5 x9x9
HipertensiónHipertensión(Presión sistólica 195 mmHg)(Presión sistólica 195 mmHg)
HipertensiónHipertensión(Presión sistólica 195 mmHg)(Presión sistólica 195 mmHg)
ColesterolColesterol (330 mg/dL)(330 mg/dL)ColesterolColesterol (330 mg/dL)(330 mg/dL)
TabaquismoTabaquismoTabaquismoTabaquismo
Adapted from Poulter N et al., 1993Adapted from Poulter N et al., 1993
Pared arterial normalTúnica adventiciaTúnica adventicia
Túnica mediaTúnica media
Túnica íntimaTúnica íntima
EndotelioEndotelio
Tejido conectivo subendotelialTejido conectivo subendotelial
Célula muscular lisaCélula muscular lisa
Membrana elástica internaMembrana elástica interna
Fibras elásticas/colágenasFibras elásticas/colágenas
Membrana elástica internaMembrana elástica interna
Adapted from Weissberg PL. Eur Heart J Supplements 1999:1:T13–18Adapted from Weissberg PL. Eur Heart J Supplements 1999:1:T13–18
Patogénesis de la placa aterosclerótica
Respuesta protectora lleva a la producción de moléculas de adhesión celular
Respuesta protectora lleva a la producción de moléculas de adhesión celular
Monocitos y linfocitos T adhieren a La superficie ‘pegajosa’ de las células endoteliales
Monocitos y linfocitos T adhieren a La superficie ‘pegajosa’ de las células endoteliales
Migración hacia espacio subendotelialMigración hacia espacio subendotelial
Células espumosas ricas en lípidosCélulas espumosas ricas en lípidos
Daño endotelialDaño endotelial
Macrófagos atrapan LDL-colesterol oxidadoMacrófagos atrapan LDL-colesterol oxidado
Estría lipídica y placa ateroscleróticaEstría lipídica y placa aterosclerótica
Moléculas de adhesión celular
Moléculas de adhesión celular
Inducción de proliferación celular y estado protrombótico
Inducción de proliferación celular y estado protrombótico
endotelio activadoendotelio activadoendotelio activadoendotelio activado
Atracción de monocitos y linfocitos T que adhieren
a células endoteliales
Atracción de monocitos y linfocitos T que adhieren
a células endoteliales
citokinas ( IL-1, TNF-)citokinas ( IL-1, TNF-)
quimokinas (MCP-1, IL-8)quimokinas (MCP-1, IL-8)
Fact. de crecimiento (PDGF, FGF)Fact. de crecimiento (PDGF, FGF)
Adapted from Koenig W. Eur Heart J 1999;1(Suppl T);T19–26Adapted from Koenig W. Eur Heart J 1999;1(Suppl T);T19–26
El endotelio ‘activado’
Adapted from Adapted from Ross RRoss R. N Engl J Med. N Engl J Med 1999; 1999;362362:115–126:115–126Adapted from Adapted from Ross RRoss R. N Engl J Med. N Engl J Med 1999; 1999;362362:115–126:115–126
Disfunción endotelial en aterosclerosis
Regulación (+) de moléculas de adhesión
endotelial
Regulación (+) de moléculas de adhesión
endotelial
Aumento de permeabilidad
endotelial
Aumento de permeabilidad
endotelial
Migración de leucocitosdentro de
pared arterial
Migración de leucocitosdentro de
pared arterial
Adhesión de leucocitos
Adhesión de leucocitos
Etapas en el desarrollo de la placa ATE
Adapted from Ross R. N Engl J Med 1999;362:115–126Adapted from Ross R. N Engl J Med 1999;362:115–126
Formación de la placa aterosclerótica complicada
Formación de la cápsula fibrosa
Formación de la cápsula fibrosa
Acumulación de macrófagosAcumulación
de macrófagos
Formación del centro necróticoFormación del
centro necrótico
Vulnerabilidad de la placa: rol de los
macrófagos
Adapted from Ross R. N Engl J Med 1999;362:115–126Adapted from Ross R. N Engl J Med 1999;362:115–126
La placa “inestable”
Ruptura de lacápsula fibrosaRuptura de la
cápsula fibrosa
Adelgazamiento de la cápsula fibrosa
Adelgazamiento de la cápsula fibrosa Hemorragia desde
microvasosde la placa
Hemorragia desde microvasosde la placa
Adapted from Libby P. Circulation 1995;91:2844–2850Adapted from Libby P. Circulation 1995;91:2844–2850
La placa vulnerable
Ruptura de la placa: (placa resquebrajada, fisurada, rota – inicio de la trombosis)
Manifestaciones clínicas de aterosclerosis
• Enfermedad coronaria– Angina pectoris, infarto al miocardio,
muerte súbita de origen cardíaco• Enfermedad cerebrovascular
– Isquemia transitoria, accidente vascular encefálico
• Enfermedad vascular periférica– Claudicación intermitente, gangrena
Funciones Biologicas del Colesterol
Componente de membrana, controla su
fluidez
Precursor de ácidos sales biliares
Precursor de hormonas esteroidales
Precursor de la vitamina D
Intercambio del Colesterol
Colesterol librebiliar
Conversión a Ácidos / Sales biliares
Secrecion de HDL y VLDL
DietaSíntesis Hepática Sintesis Extrahepática
Pool hepático de Colesterol
ConversiónHormonasesteroidales
Fuentes alimentarias de Colesterol
El Colesterol prácticamente sólo está presente en los alimentos de origenanimal
Sus principales fuentes son: yema del huevo, vísceras, mariscos crustáceos mantequilla, margarinas y mantecas de origen marino o marino-vegetal
Metabolismo de lipoproteínas
• Moléculas compuestas, constituidas por dos fracciones lipídicas:– Hidrofílica: fosfolípidos y colesterol libre– Hidrofóbica: Colesterol éster y triglicéridos
• Función es el transporte de lípidos en el espacio vascular.
Estructura de lipoproteínasEstructura de lipoproteínasColesterol libreColesterol libre
FosfolípidosFosfolípidos TriglicéridosTriglicéridos
Esteres de colesterolEsteres de colesterolApolipoproteinaApolipoproteina
Clasificación de Lipoproteinas
Basada en densidad:• Quilomicrones• Very low-density lipoprotein (VLDL)
– Intermediate-density lipoprotein (IDL)= remanentes de Qm y VLDL
• Low-density lipoprotein (LDL)– A: grandes– B: pequeñas y densas
• High-density lipoprotein (HDL)– HDLn, HDL2 HDL3
Apolipoproteinas
• Principal contenido protéico de lipoproteinas• Funciones incluyen:
– Facilitación de transporte lipídico– Regulación del metabolismo de lipoproteínas
• lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT)• lipoprotein lipase (LPL)• hepatic triglyceride lipase (HTGL)
– Vectorización de lipoproteínas y unión a receptores específicos
HDL-Colesterol
• HDL-colesterol tiene efecto protector para riesgo de ATE y enfermedad cardiovascular
• A menor nivel de HDL-colesterol, es mayor el riesgo para aterosclerosis y enfermedad CV– Bajo nivel (<40 mg/dL) aumenta riesgo
• HDL-colesterol tiende a ser bajo cuando los triglicéridos son altos
• HDL-colesterol disminuye por tabaquismo, obesidad e inactividad física.
70% de hombres con enfermedad coronaria tenían HDL ≤ 44mg/dL Framingham 35-54
LDL-Colesterol
• Fuertemente asociado con aterosclerosisy eventos coronarios
• 10% elevación produce un 20% de aumentoen riesgo cardiovascular
• Riesgo asociado con LDL-C aumentado por otros factores de riesgo:– HDL-colesterol bajo– tabaquismo– hipertensión– diabetes
Triglicéridos• Asociados con alto riesgo de eventos cardíacos que
puede estar relacionado a:• Bajos niveles de HDL• Formas de LDL-colesterol altamente
aterogénicas• hiperinsulinemia/ resistencia a insulina• Estado procoagulante• HTA• Obesidad abdominal
• Dislipidemias asociadas• Trigliceridos normales<150 mg/dL• Trigliceridos muy elevados (>1000 mg/dL) aumentan
riesgo depancreatitis
PROCAM Incidencia de infarto v/s LDL-colesterol y trigliceridos
PROCAM: Incidencia de infarto LDL y TG v/s HDL-C
Transporte de lípidos
Características de lipoproteinas
IntestineIntestine
Skeletal muscleSkeletal muscle
Adipose tissue
Adipose tissue
quilomicron
quilomicron remanente
Remnant receptorRemanente receptor
LiverLiver
Dieta triglicéridos y colesterol
LP lipaseLP lipasa
a ateroma
FFAFFA
Vía exógena del metabolismo lipídico
IDLIDLIDL
Large VLDL
Large VLDL
SmallVLDLSmallVLDL
LDLreceptorLDLreceptor
LiverLiver
LPL Lipoprotein lipaseLPL Lipoprotein lipase
HL Hepatic lipaseHL Hepatic lipase
LDLLDL
LPLLPL
LPLLPL
LPLLPL
HLHL
HLHL
HLHL
Vía endógena del metabolismo lipídico
Peripheraltissuestissues
Membrana CelularMembrana Celular
VLDL, IDL, LDLVLDL, IDL, LDL
LDLLDL receptorreceptor
LCATLCAT CETPCETPFCFC
CECECECE
TGTGHDLHDL HDL3HDL3
TGTGCECE
Colesterol libreColesterol libreTriglicéridosTriglicéridosEsteres de ColesterolEsteres de Colesterol
CETPCETP Colesteryl ester transfer proteinColesteryl ester transfer proteinLCATLCAT Lecitin colesterol acyl transferasaLecitin colesterol acyl transferasa
SRB1SRB1
FCFC
ABCA1ABCA1
HígadoHígado
Transporte Reverso de Colesterol
Clasificación de Dislipidemias:Fredrickson (OMS)
Clasificación de Dislipidemias:Fredrickson (OMS)
LDL – low-density lipoprotein; IDL – intermediate-density lipoprotein; VLDL – very low-density lipoprotein. (High-density lipoprotein (HDL) colesterol, sus niveles no se consideran en la clasificación de Fredrickson.)
LDL – low-density lipoprotein; IDL – intermediate-density lipoprotein; VLDL – very low-density lipoprotein. (High-density lipoprotein (HDL) colesterol, sus niveles no se consideran en la clasificación de Fredrickson.)
Fenotipo
I
IIa
IIb
III
IV
V
Fenotipo
I
IIa
IIb
III
IV
V
Lipoproteinaelevada
Quilomicrones
LDL
LDL y VLDL
IDL
VLDL
VLDL y quilomicrones
Lipoproteinaelevada
Quilomicrones
LDL
LDL y VLDL
IDL
VLDL
VLDL y quilomicrones
Aterogenicidad
No observada
+++
+++
+++
+
+
Aterogenicidad
No observada
+++
+++
+++
+
+
Prevalencia
Rara
Común
Común
Intermedia
Común
Rara
Prevalencia
Rara
Común
Común
Intermedia
Común
Rara
colesterolsérico
colesterolsérico
Normal aNormal a
Normal aNormal a
Normal aNormal a
TGsTGs
NormalNormal
Adapted from Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391Adapted from Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391
Cómo reducir riesgo de ruptura placa
Características de una placa inestable