ateneo: actualización protocolos post quirúrgicos de tendones flexores
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Universidad Nacional de Mar del PlataLic. en Terapia Ocupacional
Cátedra: Practica Clínica III
Institución: Clínica de Fracturas y Ortopedia
Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana
Mg. Miranda, Claudia
Practicante: Kreiker, Noralí
TEMA ATENEO:
ACTUALIZACIÓN PROTOCOLOS POST QUIRÚRGICOS DE TENDONES FLEXORES
ZONAS TOPOGRÁFICAS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN (IFFSH)
5 zonas en los dedos largos
3 zonas en el pulgar
MECANISMO DE LESIÓN
ZONA I
Es frecuente la lesión por avulsión, cuyo mecanismo deportivo
es la tracción del dedo enganchado en la ropa del contrario.
Leddy y Packer han clasificado la avulsión del FCP en tres
tipos:
Tipo I: avulsión con retracción hasta la palma, incluye lesión
vincular.
Tipo II: avulsión con retracción hasta la IFP, sin lesión de las
vinculas largas.
Tipo III: con avulsión de fragmento óseo grande.
ZONA II
Cortes por agresiones o accidentes con objetos cortopunzantes
que involucran la zona palmar de la mano.
Éstas lesiones producen importantes problemas funcionales en
la mano, por eso requieren un tratamiento especializado e
inmediato.
MECANISMOS DE CICATRIZACIÓN TENDINOSA
CICATRIZACIÓN EXTRÍNSECA
CICATRIZACIÓN INTRÍNSECA
Invasión fibroblástica de la zona que debe repararse a
partir de los tejidos circundantes, que es
generadora de adherencias.
Capacidad propia del tendón para regenerarse.
Estos dos mecanismos de cicatrización coexisten, pero son más o menos predominantes según la importancia del traumatismo y el tipo de técnica quirúrgica practicada.
CICATRIZACIÓN EXTRÍNSECA
Factores cicatrizales que promueven la formación de adherencia
tendinosa : Sangrado y exudación como respuesta a la lesión. Invasión temprana de células inflamatorias. Edema. Proliferación de fibroblastos derivados del parénquima que invaden el
tendón lesionado. Máxima proliferación durante la 1 semana.
La formación de adherencias esta favorecida por: Técnica quirúrgica traumática en la extracción y manipulación de los
cabos tendinosos. Lesión de las vinculas. Mal estado o la rotura de la envoltura sinovial. Empleo de una sutura mal tolerada, fuente de reacciones inflamatorias. Inmovilización postoperatoria.
CICATRIZACIÓN INTRÍNSECA
Está libre de adherencias, por lo que se debe intentar propiciar.
Es favorecida por: La restauración de la integridad de la envoltura sinovial
que favorece la imbibición sinovial. El revestimiento epitendinoso que al restablecer la
continuidad de la superficie tendinosa permite disminuir la reacción inflamatoria de los tejidos circundantes y minimizar la colonización por sustancias extrínsecas.
La movilización postoperatoria, que aumenta la resistencia, orienta las fibras de colágeno, mejora la superficie de deslizamiento y favorece el recorrido tendinoso disminuyendo las adherencias.
ES IMPORTANTE TENER PRESENTE QUE EN TODO TENDÓN SUTURADO:
Hay un aumento de la resistencia al deslizamiento por:- Movilidad articular reducida por edema o por trauma- Daño en la superficie de deslizamiento tendón-vaina- Disrupción del sistema de poleas- Irregularidad en el sitio de reparación- Adherencias en formación
Disminución de la fuerza tensil.
PARA EVITAR EL TRABAJO EN FLEXIÓN.
Recientemente, se han realizado una gran cantidad de
investigaciones para entender mejor el
efecto de la movilidad precoz protegida
sobre la recuperación del tendón.
Estos esfuerzos han dado lugar a
variaciones en los protocolos de rehabilitación existentes
que se basan en la movilización temprana de los dedos
para mejorar la fuerza tensil y el deslizamiento de los tendones reparados
(Elliot y cols. 2005, Green y cols. 1999, Strickland 2005).
PROTOCOLOS DE REHABILITACIÓN
Hoy en día NO HAY UN ÚNICO Y ÓPTIMO
PROTOCOLO DE MOVILIZACIÓN DE USO
UNIVERSAL puesto que no hay diferencias
significativas en los resultados de los diferentes
protocolos que conduzcan a recomendar alguno
en particular.
Si hay que tener presente que el riesgo de
ruptura es más alto en los protocolos activos.
PARA LA ELECCIÓN DE UN PROTOCOLO SE DEBE CONSIDERAR:
Tipo de paciente (características particulares del mismo). Tipo de lesión (Estado de la lesión). Tipo de sutura realizada (Resistencia de la misma). Lugar de rehabilitación (Hospital General, Clínica
Privada).
La ortodoxia no resulta, el manejo del conocimiento de todos los protocolos nos permite ir trasladando con fundamento, el tratamiento de un protocolo a otro.
SER ECLÉCTICOS NOS VA A PERMITIR SACAR LO MEJOR DE CADA UNO DE LOS PROTOCOLOS DE ACUERDO AL SUJETO QUE ESTEMOS TRATANDO.
PROTOCOLOS DE REHABILITACIÓN
PROTOCOLO INICIO DE MOVILIDAD ACTIVA
LEAF ( Limited Extension Active Flexion)
6ta semana
Duran/Huser (Movilización pasiva controlada)
7 semanas y media
Kleinert (Programa de extensión activa – flexión pasiva)
Alrededor de la 4ta y 6ta semana
Washington (Duran+Kleinert modificado)
Entre la 4ta y 5ta semana
Strickland (Programa de movilidad activa controlada)
6ta semana
ZONA I:
Protocolo LEAF Limited Extension Active Flexion
TO Evelyn J. Mackin
OTR/L Roslyn B. Evans
Indian River Hand Rehabilitation
Vero Beach, Florida
EQUIPAMIENTO
Férula base: muñeca en 30/40º de
flexión MCF 30º flexión IFP 0º de extensión
Férula estática digital: IFD en 45º de flexión
SEMANA 1 A 4 (INICIO 5TO DÍA)
PROGRAMA DOMICILIARIO EN 5 PASOS
1) Flexión pasiva de IFD desde 45º hasta 80º = 3.49mm de excursión (sin forzar).
Objetivo: proveer un mínimo de stress mecánico al sitio de reparación sin causar gap.
2) Flexión pasiva de IFD + IFP + MCF en posición de puño.
Objetivo: proveer excursión pasiva a los flexores superficial y profundo para reducir la fricción en preparación al ejercicio activo.
3) El dedo es colocado pasivamente en posición de gancho modificado (con discreta flexión MCF).
Objetivo: alentar la excursión diferenciada entre el flexor superficial y profundo.
4)Flexión pasiva completa de MCF + extensión activa IFP.
Objetivo: prevenir la contractura en flexión de IFP.
5) Sostener pasivamente los dedos no afectados en extensión mientras se realizar un “colocar y sostener” con el dedo afectado.
Objetivo: disminuir la tensión interna sobre el flexor profundo mientras se activa el flexor superficial.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO INSTITUCIONAL EXCLUSIVAMENTE BAJO SUPERVISIÓN DEL TERAPISTA
Controlar el programa de ejercicios domiciliarios. Retirar la férula p/ higiene y cuidado de la cicatriz. Ejercicios tenodésicos.
A- La terapista sostiene todos los dedos en flexión y moviliza la muñeca pasivamente hasta 30 - 40º de extensión.
B- La terapista flexiona la muñeca pasivamente permitiendo que los dedos se extiendan por la acción tenodésica.
Ejercicios pasivos suaves (Movilización Pasiva en Flexión).
- Siempre debe preceder al ejercicio activo.
- Debe realizarse de manera lenta y repetida.
Objetivo: Reducir la resistencia generada por el edema y la tensión articular / Resistencia < de 300gr.
SEMANA 4 A 5
PROGRAMA DE TRATAMIENTO INSTITUCIONAL BAJO SUPERVISIÓN DEL TERAPEUTA HASTA QUE EL PACIENTE DEMUESTRE SER CONFIABLE
Controlar el programa de ejercicios domiciliarios.
Retirar la férula p/ higiene y cuidado de la cicatriz.
Ejercicios tenodésicos.
Ejercicios pasivos suaves.
Ejercicios de deslizamiento tendinoso
Ejercicios de colocar – sostener
Ejercicios activos (protocolo SAM: short active motion)
Ejercicios de deslizamiento tendinoso
Ejercicios de colocar – sostener (Place and hold)1º Posicionar pasivamente: Muñeca: extensión 20º
MCF: flexión 75 – 80º
IFP: flexión 70 – 75º
IFD: flexión 40º
Esta posición permite reducir la resistencia desde el plano extensor
2º Solicitar sostener la posición 3” ejerciendo una fuerza de 15/20gr.
Precaución: requiere práctica previa con dedo sano.
Objetivo: crear tensión interna en el sistema flexor.
Ejercicios activos
Protocolo SAM: Short Active MotionEjercicios aislados de IFD sosteniendo el dedo desde los laterales.
NO ejercicios de bloqueo para no presionar
sobre el sitio de la reparación
Movilización pasiva hacia extensión
NO hasta los 45 días
Férula Digital
permanente hasta 21 / 25 días Férula Dorsal.
Férula Dorsal
remodelar férula a la 4ª semana: muñeca neutra, MCF en
ligera flexión.
Suspender férulas entre la 6ª y 7ª semana si el
deslizamiento tendinoso es satisfactorio y
la adherencia es mínima.
SEMANA 6
Ejercicios para completar la excursión del FP.
SEMANA 8Ejercicios resistidos en el extremo de la excursión del tendón del FP.
ZONA II
Protocolo en Tres EtapasImplementado por Lic en TO Cristina Alegri
Utiliza la modificación de la férula de flexión pasiva con banda de goma y polea en la palma de la mano del Broock Army Hospital.
Comprende: -La flexión y extensión pasiva de IFs.
-La extensión activa de las articulaciones IFs con MCF estabilizada en flexión.
Férula de bloqueo dorsal: -flexión de muñeca en 45º
-flexión MCF en 40º
-posición neutra en IFs
Línea de tracción desde la uña hasta la mitad del antebrazo con polea en palma de mano.
1)Preparación del sistema para el día
2)Preparación del sistema para la noche
3)Con IFS en extensión si hay tendencia a la retracción en flexión
ETAPA 1
SEMANA 1ª A 3ª
TRATAMIENTO INSTITUCIONAL 3 VECES POR SEMANA Flexión y ext. pasiva de IFs con MCF en flexión.
Extensión activa IFs con MCF en flexión.
CADA 2 HORAS EN DOMICILIO Extensión activa de IFP e IFD dentro de la férula Dejarse llevar por la tracción elástica hacia flexión
ETAPA 2
SEMANAS 4ª A 8ª
Suspender extensión IF pasiva si no hay contractura. Modificar férula colocando muñeca en neutro. Suspender tracción. Ejercicios activos cada hora. Continuar movilización pasiva hacia flexión.
SEMANA 5ª INCLUIR EN EL PROTOCOLO
Movimiento activo localizado extensión - flexión (en ese orden). Uso de la mano en actividades livianas. Ejercicios de elongación de tejidos dorsales.
SEMANA 6ª: INCLUIR EN EL PROTOCOLO
Movimiento libre de muñeca y dedos. Las tomas no deben superar los 2.5 kg. Iniciar movilización pasiva hacia extensión s/n. Incorporar férula para reducir contractura en flexión s/n.
ETAPA 3
SEMANA 8ª EN ADELANTE
Discontinuar férula.
Incrementar uso de la mano hasta recuperar completa función en 10ª
SEMANA.
SEMANA 12ª
Aumentar resistencia.
Uso de la mano sin restricciones.
Objetivos de la Rehabilitación Temprana
Promover la excursión tendinosa,
mientras se protege la reparación y antes que la
formación de adherencias la limiten.
Facilitar la cicatrización, la remodelación y fuerza
final de la reparación,
aplicando una carga por debajo del punto de gap o
ruptura de la reparación.
Objetivo de los Programas de
Movilización Temprana
Asegurar el deslizamiento de los tendones
reparados dentro de la vaina, entre los tendones y
en el sitio de reparación,
antes que se complete la formación de adherencias,
sin provocar una brecha en la anastomosis,
sin arriesgar la reparación
y con buen resultado funcional.
Guía para el paciente
Ud. ha sido sometido a una intervención quirúrgica para restablecer la función
de su mano, para poder lograr este objetivo debe cumplir con las indicaciones
dadas por su médico, kinesiólogo y terapista ocupacional.
Su motivación para seguir el programa de ejercicios determinará el resultado
final óptimo de su cirugía.
Los tendones flexores de la mano se originan en una masa muscular común a
nivel del antebrazo, estos músculos permiten que los dedos de la mano puedan
doblarse normalmente.
Las fases de rehabilitación respetan los principios de la cicatrización de los
tendones, los cuales demoran aproximadamente 12 semanas. Al no respetar
los tiempos se corre el serio peligro de romperlos o retrasar el proceso normal
pudiendo ser posible volver a operar con las complicaciones que esto trae.
FASES DE REHABILITACIÓN
Fase de protección máxima: 0-4 semanas se realizan movimientos
pasivos: son aquellos que Ud. realiza con su mano sana en su mano
operada.
Fase de protección moderada: 4- 6 semanas se realizan movimientos
activos: son aquellos que Ud. realiza con su mano operada.
Fase de protección mínima: 8-12 semanas se realizan movimientos
de fuerza, como apretar o sostener objetos.
La cirugía es sólo el inicio de un proceso para recuperar su mano, la
rehabilitación es lo que, en definitiva permitirá devolverlo a sus
actividades usuales.
PRECAUCIONES No DOBLAR los dedos. No retirar la valva hasta control médico. No tomar objetos con la mano lesionada. No realizar deporte. No realice más actividades que las indicadas.
El uso de la valva dorsal antebraquiodigital
debe ser por 4 semanas
no debe retirarla por ningún motivo.
Durante la noche debe dejar los dedos
cubiertos para evitar que estos se doblen.
PAUTA DE EJERCICIOS Para realizar los ejercicios debe ayudarse de su mano contraria.
PRIMERA A CUARTA SEMANA:
REALIZAR______REPETICIONES DE _______ SERIES________ VECES AL DÍA.
Con su mano contraria doble la
punta del dedo, luego estire hasta
el tope de la valva.
Con su mano contraria doble la
mitad del dedo, luego estire hasta
el tope de la valva.
Con su mano contraria lleve el dedo
hacia la mitad de la palma luego
estire hasta el tope de la valva.
Con su mano contraria lleve todos
los dedos hacia el centro de la
palma, luego estire hasta el tope de
la valva.
CUARTA SEMANA A OCTAVA SEMANA:
REALICE LOS EJERCICIOS INDICADOS CON SU MANO OPERADA.
REALIZAR______REPETICIONES DE _______ SERIES________ VECES AL DIA
Doble la punta de los dedos
hasta el inicio de su mano,
luego estire los dedos.
Doble los dedos hasta el centro de
su mano, luego estire los dedos.
Lleve la punta de los dedos hasta la
muñeca, luego estire los dedos.
Con la mano empuñada, doble la
muñeca hacia atrás, luego estire los
dedos.
Con la mano empuñada, doble la
muñeca hacia delante, luego estire
los dedos.
Dedos estirados, luego doble los
dedos manteniéndolos estirados,
luego vuelva los dedos a la
posición inicial.
Lleve el dedo pulgar hasta la base
del dedo meñique, luego estire.
Junte la punta de los dedos índice y
pulgar formando una “o”, luego
estire los dedos.
Con la mano operada apoyada en
una superficie firme ponga los
dedos índice y medio en la segunda
falange y luego doble la punta del
dedo, finalmente estire.
Con la mano operada apoyada en
una superficie firme ponga los
dedos índice y medio en la primera
falange y luego doble el dedo,
finalmente estire.
PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
NombreEdad
Ocupación Dx Zona Lesional
Mec. Lesión Intervención Quirúrgica Inicio TO
Evolución
M.JC
27
Policía Sección FLP + Lesión N. Colat Radial Pulgar Izq (mano no dominante)
T I Herida cortante con cuchilla
3/5/13 Neurorrafia Microquirúrgica Colateral Radial Pulgar Izq + Injerto Barra Silastic15/8/13Transferencia Tendinosa de TFS 4to dedo a FLP mano Izq4/10/13 Extracción de clavija K y Pullout Pulgar Izq
15/10/13 Paciente que reingresa a TO hace aprox. un mes, presentando a la fecha limitación de la flx-ext TMC e IFP de pulgar izq (4 cm base 5to dedo), y flx de dedos, principalmente anular.
R. RM
46
Herrero. Taller naval
Sección tendón FP y FS de 4to y 5to dedo mano Izq (no dominante)
Zona II Tx directo (corte con viruta de hierro) 4to y 5to dedo mano Izq
25/10/13 Dedo anular: Tenorrafia TFS + Tenorrafia TFP + Neurorrafia microquirúrgica colateral cubitalDedo meñique: Tenorrafia TFP + Neurorrafia microquirúrgica colateral cubital
11/11/13 Paciente con buen deslizamiento tendinoso en movilidad pasiva y activa de flx-ext dedos (anular y meñique). Se observa debilidad en FCP del anular.
T. JP
42
Mantenimiento en cooperativa pesquera
Herida grave de mano derecha (no dominante)
Zona II Tx directo (corte con cierra circular)
13/11/13 Tenorrafia FLP + FS y P 2do + FP 3er y 4to dedo + Neurorrafia Colat. Cubital Pulgar + Colat. Mediales 2do, 3er y 4to dedo.
Reducción con 1 clavija K de Fx diafisaria IFP de pulgar derecho + reducción con 2 clavijas de la metáfisis de la 1er falange del 5to dedo.
20/11/13
M. JCValores Goniométricos
Pulgar: Flexión P A Extensión P ATMC 20° 15° 30° 15° MCF 55° 50° 0° 0°IF 65° 20° 20° 15°KAPANDJI : 7
Dedos:MCF índice 80° 80° 0° de AA en todas las art. medio 85° 85° anular 80° 80° meñique 90° 90°IFP índice 105° 100° medio 100° 95° anular 95° 90° meñique 105° 100°IFD índice 90° 85° medio 95° 85° anular 90° 85° meñique 95° 90°
Fuerza de Puño: MI 5,3 kg MD 21,3 kg
Fuerza de Pinza: Subtermino Lateral MI 2,6 Kg MD 5,3 kg
Tripode MI 2 kg MD 4,6 kg
VAS: 4
DASH: Mucha dificultad para funcionar y desarrollarse.
EJERCICIOS ACTIVOS
VALVA PALMAR ESTÁTICA SERIADA CORTA CON PULGAR EN MÁXIMA EXTENSIÓN
Uso Nocturno
R. RM
11/11/13 15/11/13
EJERCICIOS PARA DISMINUIR EDEMA
EJERCICIOS DE DESLIZAMIENTO TENDINOSO
Ejercicios de Bloqueo
MOVILIDAD ACTIVA
..\Desktop\M4H03237.MP4
T. JP
BIBLIOGRAFÍA-“Tendones flexores”A.J.Ramos Vertiz. Editorial Atlante s.r.l. Buenos
Aires 2008.
-“Evaluación de los resultados de la rehabilitación en cirugía de
tendones flexores de la mano en zona II en el Instituto Traumatológico
de Santiago entre los años 2004-2006”; Paulina Sáez, Consuelo Soto.
-“Lesiones de los tendones flexores” Guy Foucher. Francia.
-“X Jornadas de actualización en patologías del miembro superior”.
Alegri, Cristina. 2007.
-Curso: Rehabilitación de mano. Alegri, Cristina. 2013.
GRACIAS