Atención Primaria de SaludIntroducción

Los sistemas sanitarios de buena parte de países muestran tendencias como centralizarse en una oferta restringida de atención curativa especializada, aplicar un enfoque dirigido a la lucha contra las enfermedades, centrándose en resultados a corto plazo, provocando una fragmentación de la prestación de los servicios y basar la gobernanza en la no intervención, lo que permite que prospere la atención de carácter comercial no regulada.

Se trata de tendencias contrarias a una respuesta a las necesidades sanitarias reales. En diferentes investigaciones se han demostrado los buenos resultados de una atención primaria fuerte en el control del gasto sanitario y la salud de la población. El brillo tecnológico ha disminuido la importancia que se le da a la Medicina General y ha acrecentado la de los especialistas, los diagnósticos y la tecnología. La atención especializada consume recursos incesantemente y el impacto visual de su tecnología obnubila a los pacientes de todas las clases sociales y al personal de salud.

Para lograr el manejo integral de las necesidades esenciales de las personas se requiere la implementación de sistemas de salud más equitativos, integradores, eficaces y justos, características de la atención primaria de salud.

De esta manera la Atención Primaria de Salud se orienta a las personas, no a la enfermedad y que tiene por efectores naturales a los médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y al equipo de salud con especialización y/o capacitación en salud familiar.

Para lograr el manejo integral de las necesidades esenciales de las personas se requiere la implementación de sistemas de salud más equitativos, integradores, eficaces y justos, características de la atención primaria de salud.

Definición de APS

Existen muchas definiciones de Atención Primaria de Salud. Un enfoque nos habla del primer nivel de contacto con los individuos, la familia y la comunidad, llevando los servicios de salud tan cerca como sea posible hasta donde la gente vive y trabaja y constituye el primer elemento de un proceso continuo de atención a la salud. Otro enfoque se refiere a APS como un conjunto de valores rectores para el desarrollo sanitario y como un conjunto de principios para la organización de los servicios de salud, o los criterios para abordar las necesidades de salud prioritarias y los determinantes fundamentales de la salud.

Pero tal vez la mejor definición de APS es la que se dio en Alma Ata (1978), como la atención esencial de salud basada en métodos prácticos, científicamente confiables, y socialmente aceptables; así como tecnología universalmente accesible para los individuos y las familias en la comunidad a través de su total participación y a un costo que la comunidad y el país puedan mantener y del desarrollo social y económico de la comunidad.

Otras definiciones de OMS y OPS derivan de ésta. Los valores fundamentales de la APS son la equidad, solidaridad y universalidad de la salud, como derecho humano fundamental. En 2005 fue introducido el concepto de Atención Primaria de Salud Renovada debido al incumplimiento de los objetivos en salud planteados en la conferencia de Alma Ata y a la necesidad de revisar las estrategias para la reorientación de los sistemas sanitarios de los países hacia la APS. Este concepto es el de la transformación de los sistemas de salud, de modo que puedan hacer de la APS su fundamento, para lo cual se demanda reajustar los servicios de salud hacia la promoción y la prevención; ajuste que debe ser conseguido por medio de la asignación de funciones apropiadas a cada nivel de gobierno, de la integración de los servicios de salud pública y de atención personal, del desarrollo de una orientación hacia las familias y las comunidades; y de la creación de un marco institucional que incentive la mejoría de la calidad de los servicios; requiriendo adicionalmente de una concentración especial en el papel de los recursos humanos, en el desarrollo de

estrategias para gestionar el cambio y en la alineación de la cooperación internacional con el enfoque de la APS.

No es Atención Primaria de Salud APS no es un programa especial, independiente y paralelo a los demás programas de atención médica, ni es el nivel más periférico de un sistema de atención médica sectorial o institucional que depende de otros niveles tradicionales, ni un servicio de colaboradores o auxiliares que pueden proporcionar algo más parecido a primeros auxilios o una atención muy elemental, ni un paquete de actividades mínimas que se dan más con carácter caritativo que dé respuesta a un derecho de las poblaciones pobres, ni tampoco una denominación de servicios reparativos tradicionales que están en la periferia de un sistema tradicional centralizado.

Sí es Atención Primaria de Salud APS sí es una forma conceptual y operativamente orgánica y comprensiva, orientada fundamentalmente al enfrentamiento de los factores causales de los problemas de salud (en relación a determinantes sociales), de poder alcanzar la meta social y política de salud para todos. Sí es una nueva forma de cuidado integral de la salud que se aplica en todo el sistema social nacional y que afecta todos sus niveles. Es un proceso social eminentemente participativo. Es un proceso social y político, con el apoyo de la información objetiva que los profesionales y auxiliares de diferentes sectores pueden ofrecerles sin imposiciones. Es una forma mental de ver el proceso de desarrollo humano, pues sus grandes principios no son exclusivos para el campo de la salud, como por ejemplo la efectiva descentralización, la acción multisectorial y transdisciplinaria, la selección, adecuación y buen uso de lo más avanzado de la ciencia y la tecnología, conforme a las disponibilidades financieras, económicas y de recursos humanos, y a la vez con un sentido profundo de equidad y justicia social.

Principios de la APS Equidad. Envolvimiento de la comunidad. Colaboración intersectorial. Tecnología apropiada y costos accesibles. Promoción de la salud.

Valores, principios y elementos esenciales en un Sistema de Salud basado en la APS

Atributos de la APS

Existen diferentes propuestas, siendo la más utilizada la propuesta de Bárbara Starfield: accesibilidad o primer contacto, cupo y longitudinalidad, integralidad y coordinación.

1. Accesibilidad y Primer Contacto En todo sistema de salud existe una puerta de entrada donde los pacientes acuden por un problema de salud y que por consiguiente debe ser muy accesible, en todos los aspectos: geográfico, económico y oportuno. La puerta de entrada debe ser el centro de atención primaria, donde se deben resolver la mayoría de los problemas de salud y donde los médicos decidirán si el problema es lo realmente grave, como para requerir la atención por otro especialista. Entre las ventajas de la accesibilidad y primer contacto podemos mencionar:

El acceso fácil a la atención médica disminuye la mortalidad y morbilidad. Al mejorar el acceso a la APS, se van a poder identificar y resolver mejor los problemas de los

pacientes. Se asocia a una mejor continuidad asistencial con el médico. Al realizar un buen “filtro”, se va a conseguir un menor uso de otros especialistas y de urgencias. Se obtiene un menor porcentaje de costos globales en salud. Se logra un menor uso de pruebas diagnósticas ya que se ha demostrado que el uso de éstas en

pacientes con bajo riesgo de enfermarse pueden dar resultados no concluyentes y en otros pueden originar la solicitud de otras pruebas diagnósticas o tratamientos innecesarios.

2. El Cupo y la Longitudinalidad La longitudinalidad es la relación personal que se establece a largo plazo entre el médico y sus pacientes. La atención longitudinal significa que la población identifica a un centro asistencial como “suyo” y el equipo proveedor brinda una asistencia centrada en la persona, considerando sus valores y preferencias. Los sistemas de salud basados en Atención Primaria, adscriben la población a un prestador, el médico tiene un cupo de pacientes, sobre el cual es responsable. Sin responsabilidad y relación con los pacientes es difícil obtener resultados sanitarios óptimos. Entre las ventajas de la longitudinalidad se encuentran:

Facilita el cumplimiento del tratamiento de enfermedades crónicas. Se asocia a una mayor identificación de problemas asistenciales debido a que se crea un grado de

familiaridad con el paciente. Se establecen diagnósticos más precisos y tratamientos adecuados debido a que los médicos

conocen mejor a sus pacientes. Aumenta la satisfacción de los pacientes, especialmente de aquellos que tienen más tiempo

conociendo a sus médicos. Aumenta las posibilidades de recibir atenciones de salud preventivas, especialmente en aquellos

que son asignados a un centro concreto. Presentan un menor número de hospitalizaciones y estancias más cortas. Como aumentan las consultas preventivas tienden a padecer menos enfermedades prevenibles. Hay una reducción de aproximadamente 25% en los costos en atención en salud.

3. Integralidad Se refiere a la identificación de las necesidades de los pacientes y de respuesta del sistema de salud a éstas. En nuestro país, el logro de la integralidad está obstaculizado por múltiples factores como la deficiente formación de los médicos para la atención en el primer nivel, la falta de recursos humanos y financieros, una excesiva sobrecarga de pacientes, etc.

Por lo tanto, en cada centro de atención primaria debe existir una gama de servicios disponibles para solucionar los problemas más frecuentes de la comunidad que no necesariamente son las mismas para todas las comunidades.Entre las ventajas de la integralidad tenemos:

Asegura que los servicios se ajusten a las necesidades de salud de la población. Hay que considerar que no es cierto que a mayor cantidad de servicios es mejor la asistencia, de hecho, puede ser contraproducente.

Determina los métodos de prevención centrados en la población y los separa de aquellos que son centrados a grupos poblacionales específicos.

4. Coordinación La coordinación es esencial para la consecución de los otros tres atributos. La esencia de este atributo es disponer de información acerca de problemas previos y de servicios utilizados por el paciente; por lo tanto, el médico del primer nivel de atención debe tener conocimiento de todos los problemas del paciente y coordinar con otros niveles si las necesidades de salud pueden ser mejor cubiertas fuera del entorno de la atención primaria, sin dejar de ser responsable por el paciente. El sistema de salud debe ayudar a mejorar la atención compartida entre los médicos especialistas para la atención primaria y los otros médicos especialistas. Parte del cumplimiento de este atributo requiere de buenos sistemas de información y comunicación. Las ventajas de la coordinación incluyen:

Los pacientes que reciben una atención compartida presentan un número más bajo de derivaciones y desarrollan menos síntomas al año de seguimiento a comparación de los demás.

Facilita la adecuada identificación de los problemas del paciente y el buen seguimiento de éstos. Incentiva la creación de un sistema informático único en salud, lo cual permite una actualización

constante de la información del paciente, que demuestra un mejor tratamiento de la persona.

Impacto de la APS Las evaluaciones de los resultados sanitarios en países donde sus sistemas de salud se basan en la atención primaria, han confirmado los beneficios y el impacto del enfoque de APS. En América Latina y el Caribe, se considera que el aumento de más de seis años en la esperanza de vida al nacer, para ambos sexos, es un indicador global que refleja el impacto positivo que la estrategia de APS ha tenido sobre la salud de la población. El impacto de la estrategia de APS ha sido mayor en los países con menos desigualdad en la distribución de la riqueza, independientemente de los niveles de ingresos absolutos. El progreso ha sido más lento en los países pobres con desigualdad alta en la distribución de los ingresos.

Accesibilidad y Primer Contacto

El cupo y la longituninalidad

Integralidad

Atributos de las APPS

Coordinación

En Brasil, el lanzamiento de un programa de salud familiar de base comunitaria ha resultado en una acelerada disminución de la tasa de mortalidad infantil en varios de los estados involucrados en el programa, hasta cerca de 75% durante un periodo de 6 años en algunos estados. En un balance general, se considera que el enfoque de APS fomentó un cambio de paradigma en la práctica de la salud pública. La APS fue el preámbulo de las reformas del sector salud de los años noventa. Se promovió la formación de equipos multidisciplinarios, quienes fueron pioneros en el trabajo con la comunidad. Las escuelas de enfermería, más que las escuelas de medicina, incluyeron la APS en sus programas de estudios.

PRIMER NIVEL DE ATENCION

Se conoce como Nivel de Atención a una de las formas de organización de los servicios de salud, en la cual se relacionan la magnitud y severidad de las necesidades de salud de la población con la capacidad resolutiva cualitativa y cuantitativa de la oferta. Este tipo de organización, se sustenta en la comprobación empírica de que los problemas de salud de menor severidad tienen mayor frecuencia relativa que los más severos, y viceversa. Es así que de acuerdo al comportamiento de la demanda, se reconocen tres niveles de atención.

El primer nivel de atención está definido como la puerta de entrada al sistema de salud, tiene una estructura de recursos disponibles acorde a su nivel de categorización y desarrolla capacidad de gestión local y financiera así como la organización para las prestaciones de salud con calidad, equidad y eficiencia de acuerdo a las necesidades y demandas de salud de la población. El Primer Nivel de Atención, comprende establecimientos con categoría de I-1 al I-4, estructuralmente organizados en redes y próximamente en Redes Integradas de Atención Primaria de Salud (RIAPS). Estos establecimientos de salud atienden el 70%-80% de la demanda del sistema. Esta atención corresponde a la de los problemas más frecuentes de una comunidad asignada, haciéndose énfasis en las actividades de promoción de la salud y protección específica, así como diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las necesidades de salud más frecuentes. El Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales ofertaban en 2011 a través de las redes de servicios de salud 7469 establecimientos de salud, de ellos 10 eran institutos especializados, 136 hospitales, 1306 centros de salud y 6017 puestos de salud. Los dos últimos tipos de establecimientos representaban el 98,05% de todos los establecimientos de salud.

Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención El 2011 fue emitido con RM 278-2011/MINSA, el Documento Técnico: Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011-2021, con la finalidad de contribuir a lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población, en el marco del Aseguramiento universal en Salud y la

Descentralización en Salud, con énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada. El objetivo de este documento técnico es fortalecer el desempeño del Primer Nivel de Atención de Salud, que permita brindar atención integral de salud basada en Familia y Comunidad, con calidad, equidad, eficiencia y efectividad. Contiene además líneas estratégicas y acciones prioritarias para alcanzar el objetivo planteado, así como un sistema de monitoreo y evaluación para medir periódicamente su impacto en los servicios de salud. Las características de la estrategia de fortalecimiento del primer nivel de atención son:

Brinda especial atención a la formación y desarrollo de los recursos humanos. Da especial énfasis en el desarrollo de capacidades de gestión óptimas. Enfatiza la orientación de los servicios de salud hacia la calidad. Desempeña una función importante en la coordinación de la continuidad de la atención y del flujo

de información oportuna y de calidad. Este sistema de atención debe brindar atención integral, integrada y continua. Debe contar con una organización adecuada en redes funcionales de atención. Un modelo de atención integral con orientación familiar y comunitaria como ejes en el diagnóstico

y la planificación y la intervención. Es el mejor espacio donde se establecen los vínculos con la comunidad y el resto de sectores

sociales para el mejor abordaje de los determinantes sociales. La viabilidad y sostenibilidad de este plan requiere de un sólido respaldo político y compromiso de

todos los sectores y actores claves del estado y la sociedad civil. Un fuerte marco jurídico sanitario actualizado y el fortalecimiento institucional adecuado al

proceso de descentralización y la implementación del aseguramiento universal, que le aseguren viabilidad y sostenibilidad en el tiempo.

Un año antes, el 2010, había sido emitida la RM 520-2010/MINSA, del documento técnico Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención en el Marco del Aseguramiento Universal y Descentralización en Salud con énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada, que tenía como objetivo establecer el marco técnico, metodológico e instrumental para el análisis, planeamiento, monitoreo y evaluación del desempeño de la gestión del Primer Nivel de Atención con énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada y el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención en Salud. En este documento se consideran los siguientes componentes, enmarcados en la atención integral de salud:

Cabe agregar que este documento contiene además de los cinco componentes mencionados, 20 macroprocesos y 55 estándares, elementos utilizados para evaluar el estado de los establecimientos y que una vez cumplidos, permitirían el buen desempeño organizativo de los equipos de salud en y desde el establecimiento de salud, así como la implementación del Modelo de Atención Integral Basado en Familia y Comunidad.

Problemas en el Primer Nivel de Atención Según los componentes enunciados anteriormente, los problemas detectados en nuestro primer nivel de atención son los siguientes:

Estructura de Recurso

Gestión Local e Institucional

Provisión de Servicios

Organización de Servicios

Articulación Sectorial y comunitaria

Inadecuada estructura de recursos disponibles La disponibilidad de RRHH no está acorde

con la Norma Técnica de Categorización de los Establecimientos de Salud, aproximadamente el 75% de la infraestructura sanitaria corresponden a establecimientos de salud I-1 (puestos de salud sin profesionales de la salud), el equipamiento básico en los establecimientos del primer nivel de atención es insuficiente, el mantenimiento preventivo de equipos es limitado y de poca calidad, el presupuesto limitado para inversión publica

Débil capacidad de gestión local Escasa capacidad de planeamiento en primer nivel de atención, así como en los niveles administrativos superiores, sistema de información fragmentado, disperso y subutilizado, escaso mecanismo de control gerencial, escaso recurso humano y limitada capacitación de los mismos, débil sistema de vigilancia epidemiológica comunitaria, débil implementación de las políticas de desarrollo de recursos humanos, débil capacidad de gestión de medicamentos, insumos y drogas, para el manejo adecuado de los residuos sólidos, para enfrentar las emergencias y desastres, de la calidad, proceso incipiente en acreditación de establecimiento de salud, no se programa el mantenimiento de equipos ni del establecimiento de salud, inadecuado uso de los recursos del SIS, débil gestión de recursos financieros, etc.

Inadecuada organización de los servicios de salud La organización de la oferta de servicios

de salud no responde a las necesidades de salud de la población, establecimientos de salud categorizados inadecuadamente, incumplimiento de la norma técnica de categorización, deficiente red prestacional para la continuidad de la atención, limitados elementos de soporte para el sistema de referencia y contrarreferencia, la organización de los servicios de los establecimientos de salud no está acorde al Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad.

La provisión de servicios no acorde a la atención integral de salud El paquete integral de cuidados esenciales

por etapas de vida se brinda limitadamente, el enfoque de las atenciones privilegia más lo recuperativo y escasamente la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, escaso trabajo extramural y de proyección social, así como el seguimiento a las intervenciones sanitarias, los procedimientos de las guías de práctica clínica para la atención son utilizados de forma limitada, las medidas de bioseguridad no se aplican de acuerdo a la norma vigente, o se cuentan con servicios acorde a la categoría del establecimiento, escasa aplicación de la auditoria de las historias clínicas y uso de guías de práctica clínica.

Débil articulación sectorial y comunitaria Escaso trabajo en la construcción de redes sociales y los que existen están focalizados por daños, la implementación de los programas estratégicos y sociales es parcial, incipiente implementación de los mecanismos de dar información, recibir opinión y de escucha al usuario, débil participación comunitaria en la implementación de las políticas públicas saludables, escasa articulación intersectorial y con la sociedad civil organizada en acciones de salud.

Objetivos a partir de los problemas del primer nivel de atención

*Fuente: MINSA 2011.

GLOSARIO

Atención primaria de salud: la atención esencial de salud basada en métodos prácticos, científicamente confiables, y socialmente aceptables; así como tecnología universalmente accesible para los individuos y las familias en la comunidad a través de su total participación y a un costo que la comunidad y el país puedan mantener y del desarrollo social y económico de la comunidad.

Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011-2021: documento técnico del ministerio de salud emitido con la finalidad de contribuir a lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población, en el marco del Aseguramiento universal en Salud y la Descentralización en Salud, con énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada.

Primer nivel de atención: está definido como la primera institución del sistema de salud con la que entra en contacto la persona.