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ATENCION INICIAL AL PACIENTE CON TRAUMA
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ATENCION INICIAL AL PACIENTE CON TRAUMA
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Para el año 2000: Muertes por trauma en el mundo: más de 5 millones, 12% enfermedades en el mundo.
Los accidentes vehiculares son la causa principal de muerte por trauma: Causa más de 1 millón de muertes cada año y cerca de 20 a 50 millones de lesiones significativas.
Países desarrollados: Trauma se mantiene como principal causa de muerte entre 1 y 44 años de edad, más del 90% de accidentes automovilísticos.
Costos derivados del trauma: Excede los 500 billones de dólares cada año. Se incrementa: Pérdidas laborales, gastos médicos, costos de aseguramiento, daños en la propiedad, pérdidas por incendio, años de vida potencialmente perdidos y los indirectos generados de lesiones derivadas de accidentes laborales
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Trunkey DD. Trauma. Sci Am 1983;249: 220-7.
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APNEA:• Lesiones del encéfalo• Laceración del tronco encefálico• Lesión alta de la columna cervical• Ruptura aórtica / cardiaca
Ocurre en el ambiente prehospitalario
PRIMER PICO (<1 hora: Escasos segundos a minutos)
50% de las muertes: Severidad de las lesiones.
OBJETIVO ESTRATÉGICO: PREVENCIÓN.
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Pérdida significativa de sangre. • Hematoma epidural, subdural• Hemo/neumotorax• Hemorragia Intra-abdominal: Ruptura esplénica, laceraciones hepáticas.• Fracturas pélvicas, Fx Múltiples de huesos
largos.
SEGUNDO PICO (1 - 3 horas)
Minutos a horas siguientes al trauma: Arrivo a Sala de
Emergencias
30% de las muertes
LA HORA DE ORO
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y HOPSITALARIA: EVALUACIÓN Y REANIMACIÓN RÁPIDAS
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• SRIS / Sepsis• Sindrome de Disfunción Multiorgánica• FOM
TERCER PICO (días a semanas)
UCI: Secuelas de la hipoperfusion orgánica experimentada en el período
post injuria20% de las muertes
PRONÓSTICO DEL PACIENTE.
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REVISION PRIMARIA
REVISION SECUNDARIA
REVISION TERCIARIA
EVALUACION CUATERNARIA
OBJETIVOS
ENDERSON
AZABACHE W
ATLS
ATLS
Evitar la muerte
Hacer dx específicos
Evitar lesiones olvidadas
Evitar lesiones olvidadas
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Jacobs M et al.: 25% a 30% de la mortalidad en trauma podría ser prevenida con un
tratamiento inicial más efectivo.
ESTANDARES PARA SME
ATLS
Desarrollo Evolución
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1 979: Dr. A Cowley describió la importancia de la primera hora después del trauma, llamándolo la hora de oro.
“ the golden hour”.
(Cowley RA. Golden Hour. Am Surg 1979;45:77–8).
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FALLA EN LA OXIGENACION DE ORGANOS
VITALES
MUERTE POR
TRAUMA
LESION DEL SNC
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Revisión primaria y resucitación inicial.- Medidas complementarias.
Revisión secundaria y resucitación continua.
Estabilización, tratamiento definitivo de las lesiones.
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Identificación y resolución de las causas de muerte inmediatas:
Vía aérea obstruida, Inadecuada oxigenación y ventilación Incorrecta hemodinámica
El objetivo de esta fase NO es el dx de lesiones concretas.
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A– (Airway) vía Aérea con control de la columna cervical.
B – (Breathing) ventilación. C – (Circulation) Circulación con control
de hemorragias. D – (Disability) Déficit neurológico. E – (Exposure / Envirommental)
Exposición: desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.
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REVISION PRIMARIACON RESUSCITACION INICIAL
ABCDE
O2 Célula
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OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA
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Las siguientes categorías de pacientes requieren definitivamente asegurar una vía aérea:- Apnea- s´ECG < 9 ó actividad convulsiva sostenida- Trauma facial inestable- Lesiones de la vía aérea- Insuficiencia respiratoria ó gran segmento inestable- Alto riesgo de aspiración- Incapacidad para mantener una vía aérea u
oxigenación
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SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA
1. Planificación y Preparación previas 10min2. Preoxigenación 5min3. Premedicación 3min4. Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0min5. Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg6. Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg7. Paso y comprobación del tubo
INTUBACION OROTRAQUEAL
Riesgo de Hipernatremia severa: Uso de succinilcolina en pacientes con lesiones graves por aplastamiento, quemaduras muy importantes, lesiones por electricidad, IRC previa, parálisis crónica y enfermedad neuromuscular crónica.
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VIA AEREA: TECNICAS ALTERNATIVAS
Intubación guiada retrógrada
Intubación nasotraqueal
Intubación con fibra óptica
Mascara laríngea
Cricotirotomía
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NEUMOTORAX A TENSION
NEUMOTORAX ABIERTO
HEMOTORAX MASIVO
TORAX INESTABLE
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RESPIRACION• Sonidos respiratorios iguales en ambo lados? • Contar la FR
• Palpar enfisema subcutáneo, fracturas costales y expansión torácica asimétrica
• Observar excursión torácica
• Inspeccionar por segmentos flácidos
Todos los pacientes con trauma grave deberían recibir oxígeno al 100%
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RESPIRACION
• Si estamos frente a un:
-Neumotórax a tensión:
-Neumotórax abierto:
-Hemotórax masivo
-Tórax inestable
ACTUAR
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TAPONAMIENTO CARDIACO
Control de hemorragias externas.
Diagnóstico y tratamiento del shock.
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Hemopericardio proveniente del trauma cordiaco, grandes vasos o de los vasos pericárdicos.
Triada de Beck:
- Elevación de la PV (ingurgitación yugular, signo de Kussmaul)
- Hipotensión.
- RC apagados.Actividad eléctrica sin pulso, FAST (ventana
pericárdica, s=90%), ECG, pericardiocentesis.
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Una hemorragia externa importante debe de ser identificada y controlada durante la revisión primaria.- Scalp craneales.- Heridas en extremidades
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dos vías venosas en el sitio más accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo.
Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (nº 14) y cortas,
No se colocaran vías centrales durante la revisión primaria
hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría y para cruzar y reservar sangre.
Comenzar la infusión de líquidos endovenosos: Cristaloides, coloides y sangre según necesidad, a 37 ºc, (sangre no en microondas)
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SHOCK
• Perfusión tisular inadecuada
- Resultado de un flujo cardiaco disminuido o mal distribuido producto de una variedad de etiologías.
• Puede conducir a muerte dentro de horas a días si ocurre un daño orgánico irreversible
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INDICADORES DE HIPOPERFUSION EN EL PACIENTE CON TRAUMA
METODO DE MONITORIZACION INDICADORES DE HIPOPERFUSION
Examen físico * Piel sudorosa, fría * Cambio en el estado mental ( ansiedad, confusión, letargia, obnubilación, coma ). * Flujo urinario disminuido * Relleno capilar prolongado
Signos Vitales * Pueden ser normales inicialmente * Taquicardia, bradicardia * Hipotensión * Taquipnea * Hipotermia * Índice de shock (FC/PAS > 0,9)
Marcadores metabólicos * Acidosis metabólica * Lactato incrementado * Déficit de base aumentado
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SHOCK HEMORRAGICO
• Mayoría de pacientes con trauma.• Sitio de sangrado encontrado y
controlado.• La clasificación del Shock hemorrágico
se relaciona con los diferentes grados de pérdida de volumen sanguíneo
• El volumen sanguíneo en un adulto: 7% del peso corporal ideal (5 L en una persona de 70 Kg).
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PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE
PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida de sangre (en mL)
Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 > 2000
Pérdida de sangre (% del volumen de sangre)
Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Frecuencia de pulso
< 100 > 100 > 120 > 140
Presión arterial Normal Normal Disminuida (< 90) Disminuida (< 70)
Presión del pulso (mm Hg)
Normal o aumentada
Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria
14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Débito urinario (mL/h)
> 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable
Estado mental/SNC
Ligeramente ansioso
Medianamente ansioso
Ansioso, confuso Confuso, letárgico
Reemplazo líquido (regla 3:1
Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre
Cristaloides y sangre
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FLUIDOS PARA RESUCITACION
• Objetivo - Restaurar los signos vitales y un flujo urinario adecuado• Cuando el sangrado intracavitario no ha sido controlado todavía, el objetivo es “hipotensión permisiva”. - Mantener una PAS entre 80 a 90 mmHg• Una resucitación agresiva con fluidos ha mostrado ser perjudicial si el sangrado se mantiene sin controlar• La “Hipotensión permisiva” es inapropiado en pacientes con TEC severo en quienes la PPC debe ser optimizada
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Detectar afectación neurológica que requiera actitud terapéutica urgente.
Utilizamos la escala de coma de Glasgow y la reactividad pupilar.
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E: EXPOSICION/CONTROL AMBIENTAL
.
• Desvestido completamente• Cubrirlo con cobertores tibios (Cuidado con la Hipotermia)• La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada.
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AUXILIARES DE LA RESUCITACION
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- SNG- SONDA FOLEY- EKG - MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO- OXIMETRO DE PULSO
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REVISION SECUNDARIACON RESUSCITACION CONTINUA
ABCDE
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Consiste en una anamnesis o evaluación médica completa y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas.
Anamnesis:A – Alergias.M – Medicación habitual.P – Patologías o enfermedades previas.Li – Libaciones y últimos alimentos.A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el
accidente y su mecanismo.Examen físico:
Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas, abdominales o pélvicas que comprometan la vida del paciente tienen prioridad quirúrgica.
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... Sólo aprenderemos de nuestros errores y deficiencias si nos resistimos a la tentación de olvidarlos...
Claude de Ville de
Goyet
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