Estrategia de atenciEstrategia de atencióónn proactivaproactivaintegrada a pacientes en riesgo integrada a pacientes en riesgo de alto consumo de recursosde alto consumo de recursos

PÉREZ BERRUEZO X, CODERCH DE LASSALETTA J, PÉREZ OLIVERAS M, INORIZA BELZUNCE JM, IBÁÑEZ JIMÉNEZ A, SÁNCHEZ SÁNCHEZ I.

19 - 20 de mayo de 2011

IntroducciIntroduccióón n

Evolución de los modelos de atención sanitaria: Asistencia fragmentada Integración de servicios (real o virtual)

Modificación de la estrategia asistencial: Respuesta a la demanda reactiva y homogénea Estrategia proactiva y adaptativa, para la cronicidad

Población diana: Pacientes crónicos complejos y/o en situación de fragilidad.

ABS Torroella de Montgrí

ABS la Bisbal d’Empordà ABS Palafrugell

CABEHospital de Palamós

ABS Sant Feliu de GuíxolsICS

Centre “Palamós Gent Gran”ABS Palamós

C. Salut Mental Baix EmpordàIAS

Hospital Psiquiàtric de SaltIAS

Baix Empordà:125.000 habitantes

SSIBE

Territorio poblaciTerritorio poblacióón y red sanitaria n y red sanitaria

Estat de Salut ACRG3 Recompte % del N Recompte % del N 10 Usuaris sans 54.651 44,7%11 No usuaris 22.279 18,2%12 Embaràs i part sense altres malalties significatives 730 0,6%13 Problemes Neonatales majors 70 0,1% 81.796 66,9%14 Diagnóstics aguts majors sense altres malalties significatives 1.179 1,0%15 Diagnóstics Ginecológics 416 0,3%16 Diagnóstics crònics significatius sense altres malalties significatives 2.471 2,0%20 Historia de malaltia crònica menor única 6.131 5,0%21 Embaràs i part amb altres malalties significatives 971 0,8% 10.506 8,6%22 Diagnosticos aguts majors amb altres malalties significatives 1.736 1,4%23 Diagnosticos cònics significatius amb altres malalties significatives 1.668 1,4%31 Malaltia crònica menor única nivell - 1 6.682 5,5%32 Malaltia crònica menor única nivell - 2 593 0,5% 7.275 5,9%41 Malaltia crònica menor en diversos òrgans nivell - 1 790 0,6%42 Malaltia crònica menor en diversos òrgans nivell - 2 83 0,1%43 Malaltia crònica menor en diversos òrgans nivell - 3 246 0,2% 1.149 0,9%44 Malaltia crònica menor en diversos òrgans nivell - 4 30 0,0%51 Malaltia crònica dominant única nivell - 1 10.537 8,6%52 Malaltia crònica dominant única nivell - 2 2.658 2,2%53 Malaltia crònica dominant única nivell - 3 745 0,6%54 Malaltia crònica dominant única nivell - 4 131 0,1% 14.213 11,6%55 Malaltia crònica dominant única nivell - 5 132 0,1%56 Malaltia crònica dominant única nivell - 6 10 0,0%61 2 Malalties cròniques dominants nivell - 1 3.539 2,9%62 2 Malalties cròniques dominants nivell - 2 1.429 1,2%63 2 Malalties cròniques dominants nivell - 3 653 0,5%64 2 Malalties cròniques dominants nivell - 4 349 0,3% 6.183 5,1%65 2 Malalties cròniques dominants nivell - 5 183 0,1%66 2 Malalties cròniques dominants nivell - 6 30 0,0%71 3 Malalties cròniques dominants nivell - 1 146 0,1%72 3 Malalties cròniques dominants nivell - 2 125 0,1%73 3 Malalties cròniques dominants nivell - 1 150 0,1%74 3 Malalties cròniques dominants nivell - 1 40 0,0% 491 0,4%75 3 Malalties cròniques dominants nivell - 5 22 0,0%76 3 Malalties cròniques dominants nivell - 6 8 0,0%81 Malaltia neoplásica metastásica nivell - 1 45 0,0%82 Malaltia neoplásica metastásica nivell - 2 166 0,1%83 Malaltia neoplásica metastásica nivell - 3 127 0,1% 411 0,3%84 Malaltia neoplásica metastásica nivell - 4 58 0,0%85 Malaltia neoplásica metastásica nivell - 5 15 0,0%91 Condicions catastròfiques nivell - 1 26 0,0%92 Condicions catastròfiques nivell - 2 139 0,1%93 Condicions catastròfiques nivell - 3 50 0,0%94 Condicions catastròfiques nivell - 4 29 0,0% 271 0,2%95 Condicions catastròfiques nivell - 5 20 0,0%96 Condicions catastròfiques nivell - 6 7 0,0%Total 122.295 100,0% 122.295 100,0%

Total Estat de Salut

Malaltia neoplàsica avanzada

Condicions catastròfiques

Malaltia crònica menor múltiple

Malaltia crònica dominant única

Malaltia crònica dominant doble

Malaltia crònica dominant triple

ACRG3_2006_TOT

Sans

Malaltia aguda significativa

Malaltia crònica menor única

Total ACRG3

75,5 %

18,5 %

5,5 %

0,6 %

EstratificaciEstratificacióónn poblacionpoblacion s.morbilidad s.morbilidad (cronicidad, complejidad y gravedad)(cronicidad, complejidad y gravedad)

01.0002.0003.0004.0005.0006.0007.0008.0009.000

10.00011.00012.00013.00014.00015.00016.00017.00018.000

18 38 58 78 98Percentils població

Cos

t tot

al (m

ilers

€)

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

18.000

Cos

t mitj

à €

Cost total Cost mitjà

1% de residentes que más consume:

22 % del total del gasto

15.544 €/persona (media x 20)

El mayor coste El mayor coste se concentra en pocos casosse concentra en pocos casos

ObjetivosObjetivos

Definir una estrategia asistencial proactivasobre pacientes en riesgo de alto coste identificados mediante un modelo predictivo

MetodologMetodologííaa

Ámbito: 4 Áreas básicas de salud Población: 93.233 personas

Dos seminarios de trabajo multidisciplinar: Definición ejes principales del modelo

Definición de un modelo predictivo

Prueba piloto en 1 ABS para validar las intervenciones: Revisión pauta medicación Adherencia visitas hospital - primaria Valoración de técnicas (inhaladores, autocontroles,...) Valoración riesgo social (escala TIRS)

ResultadosResultados

1. Definición principales ejes del modelo

2. Modelo predictivo identificación población diana

3. Implementación en la historia clínica electrónica alerta de los pacientes crónicos complejos

4. Definición de las intervenciones a realizar y prueba piloto en una ABS

DefiniciDefinicióónn de los de los ejesejes del modelo de del modelo de atenciatencióónn Eje 1: Identificación de la población diana

Eje 2: Accesibilidad y coordinación de los pacientes Dispones del circuito de coordinación a la alta de los pacientes

ingresados que garantice una buena coordinación del paciente en la primaria

Definir e implementar la atención en urgencias de los pacientes crónicos complejos

Eje 3: Actuaciones pro-actives de seguimiento en los pacientes

Eje 4: Cultura organizativa Disponer de un mapa de recursos sociales, que recoja los

procedimientos a seguir Crear espacios de comunicación necesarios para dar a

conocer las diferentes estrategias

Respuestas modelo SSIBE Respuestas modelo SSIBE

1) Riesgo objeto de análisis y predicción

2) Nivel de riesgo

3) Técnicas a utilizar para la selección de los pacientes de alto riesgo

4) Variables a introducir en el modelo y su disponibilidad

1) Coste sanitario total de un paciente

2) Coste > p95 de la población

3) Modelos de regresión logística

4) Demográficas; Carga de morbilidad; Utilización previa

Modelo final:Edad, ACRG3, Coste farmacia>p95 Coste MHDA, Hospitalización agudos

Probabilidad coste > p95

Marco conceptual Marco conceptual de los modelosde los modelos predictivos predictivos

1.1 Poblaci1.1 Poblacióón dianan diana predecidapredecida: : morbilidadmorbilidad

% 0,1% 5,4% 0,4% 0,4% 6,1% 33,3% 77,2% 59,3% 82,6% 5,0%

CRG-Status Bajo coste Alto coste1 Sanos (incluye los no usuarios) (10-16) 58.528 31 2 Enfermedad aguda significativa (20-23) 8.410 479 3 Enfermedad crónica menor única (31-32) 6.638 24 4 Enfermedad crónica menor múltiple (41-44) 1.406 6 5 Enfermedad crónica dominante única (51-56) 10.976 718 6 Enfermedad crónica dominante doble (61-66) 5.251 2.619 7 Enfermedad crónica dominante triple (71-76) 144 487 8 Enfermedad neoplásica (81-85) 178 259 9 Condiciones catastróficas (91-96) 41 194

91.572 4.817

Personas

1.2 Caracter1.2 Caracteríísticas de la poblacisticas de la poblacióón dianan dianapredecidapredecida : utilizaci: utilizacióón de serviciosn de servicios

RatioBajo coste Coste elevado Alto / Bajo

Hospitalitzación agudos (episodios) 3,2 18,3 5,8Estancias Hospital. Agudos 17,2 153,0 8,9Estancia media hosp.agudos 5,4 8,4 1,5Hospitalitzación sociosan. (episodios) 0,2 6,0 24,1Urgéncias Hospital 2,8 6,7 2,4Visitas CEX 103,6 473,8 4,6Urgéncias ABS 7,2 13,2 1,9Visitas ABS 356,7 1.184,3 3,3

/ 100 Personas

Ratio Status Bajo coste Alto coste Alto/Bajo 1 Sanos (incluye los no usuarios) (10-16) 52,1 748,2 14,4 2 Enfermedad aguda significativa (20-23) 101,8 1.095,6 10,8 3 Enfermedad crónica menor única (31-32) 118,9 1.025,1 8,6 4 Enfermedad crónica menor múltiple (41-44) 198,6 760,0 3,8 5 Enfermedad crónica dominante única (51-56) 290,0 1.071,2 3,7 6 Enfermedad crónica dominante doble (61-66) 425,7 1.278,9 3,0 7 Enfermedad crónica dominante triple (71-76) 593,6 1.508,0 2,5 8 Enfermedad neoplásica (81-85) 440,7 1.143,7 2,6 9 Condiciones catastróficas (91-96) 243,4 880,4 3,6

115,4 1.224,2 10,6

Aportación pública/persona (€)

2. Ayudas en HCE: avisos2. Ayudas en HCE: avisos

3. Prueba piloto3. Prueba piloto

Población diana: 4.817 prueba piloto: 95 pacientes

74%84Adherencia visitas

33

77

82

45

86

87

Casos válidos SI1 ABS – 9 u. asistenciales

12,1%*Risc social (

71,4%Autónomos (E. Barthel)

53,7%Seguimiento dietético

47,6%Uso correcto inhaladores

80%Seguimiento medicación

90,8%Intervención efectuada

ConclusionesConclusiones

Disponemos de una estrategia global basada en un modelo predictivo de riesgo de alto coste

La identificación en la historia clínica puede facilitar la intervención en el paciente

Las intervenciones por parte de primaria son asumibles y factibles (prueba piloto)

El futuro pasa por integrar el resto de intervenciones y ampliar a todo el ámbito de referencia