Wilai sartcheenphong

Anatomy of lung

Atelectasis From - Greek words ateles and

ektasis ateles : incomplete ektasis : stretching Mean - incomplete expansion - defined as diminished volume

affecting all or past of a lung

Divided by physiology Obstructive atelectasis : foreign

body, tumor, mucous plugging the most common type results from reabsorption of the

oxygen ที่��ขั�งอยู่ใน distal alveoli ในขัณะที่��มี�การอ�ดตั�นระหว่าง tracheaก�บ alveoli โดยู่ที่�� blood flow ยู่�งปกตั�เก�ด retraction of lung เมี��อ lung volume ลดลง ที่ าให! mediastinum เอ�ยู่งไปด!านที่��มี�ปอดแฟบ

Nonobstructive atelectasis 1. loss of contact between pariatal and

visceral Relaxation or passive atelectasis :

pleural effusion, pneumothorax 2. Compression Compression atelectasis ผลจากการที่��มี�

lesionในช่องอกแล!ว่ที่ าให!ปอดด!านด�งกลาว่ถูกกดที่�บเก�ด

atelectasis 3. Loss of surfactant Adhesive atelectasis เก�ดจากถู�งลมีบกพรองใน

การสร!าง surfactant : ARDS

20-65 % หล�งผาตั�ด upper abdomen 10 % หล�งผาตั�ด Lower abdomen หายู่ได!เองเมี��อ Periodic deep breath, lung

volumes และ flow rates กล�บคื�นสปกตั� เป,นมีากจนเก�ด Hypoxemia ที่ าให!หายู่ใจเหน��อยู่

หอบ เน��องจาก work of breathing สง สาเหตั�เก�ดจากไมีที่ า Deep breathing exercise

Absent of periodic deep breathสาเหตั� Pain, general anesthetics, narcotics, splinting or bandage, abdominal distension Decreased FRC Retained secretion Diaphragmatic dysfunction

หายู่ใจตั�-น หายู่ใจเร.ว่ ที่รว่งอกสองขั!างขัยู่ายู่ตั�ว่ไมีเที่าก�นขัณะ หายู่ใจเขั!า ฟ/งเส�ยู่งหายู่ใจเบาลง เคืาะที่0บขั!างที่��มี�ปอดแฟบ

General risk Smoking Obesity Old age Malnutrition ASA physical status Male Uncooperative

Disease-related risk Chronic respiratory disease : COPD Acute respiratory infection

(upper/lower) CNS : Unconsciousness CVS : Heart failure Sepsis

Surgery-related risk Operative site : upper

abdomen>thoracotomy>Median sternotomy > head&neck >lower

abdomen Emergency surgery Duration of surgery : > 3 hr Degree of blood loss : > 1,000 ml Resectional thoracic surgery

Anesthesia-related risk Type of anesthesia : GA > RA Anesthetic management : การเล�อกใช่!

ยู่า , ขันาดยู่า,Fluid, electrolyte Postoperative pain control Postoperative respiratory care

เป1าหมีายู่ 1. คื!นหาโรคืระบบที่างเด�นหายู่ใจ 2. หน!าที่��การที่ างานขัองปอดเป,นอยู่างไร 3. คื!นหาป/จจ�ยู่เส��ยู่ง 4. พ�จารณาว่าสามีารถูที่ าผาตั�ดได!หร�อไมีว่�ธี�ประเมี�น 1. ซั�กประว่�ตั� 2. ตัรว่จรางกายู่ 3. ตัรว่จที่างห!องปฏิ�บ�ตั�การ

อายู่� , น -าหน�กตั�ว่ การสบบ�หร�� (pack/yr) ประว่�ตั�โรคืปอด/โรคืที่��มี�ผลตัอระบบหายู่ใจ เช่น

asthma, COPD, TB, sarcoidosis, neuromuscular disorder

อาการที่��เก��ยู่ว่ขั!องก�บระบบหายู่ใจ เช่น ไอ มี�เสมีหะ wheezing

การเหน��อยู่หอบ (dyspnea ) และ functional classification

ยู่าที่��ได!ร�บ เช่น steroids, bronchodilators ประว่�ตั�การผาตั�ดและระง�บคืว่ามีร !ส0กที่��ผานมีา

Evidence of pulmonary diseases Obstructive pulmonary diseases:

prolonged expiration Restrictive pulmonary diseases: rapid

shallow breathing Pulmonary vascular disease: prominent

2nd heart sound, signs of right heart failure Respiratory tract infection Signs of Acute respiratory failure Ventilatory reserve :ventilatory pattern,

I&E effort Sputum volume > 60 ml/day Ability to clear secretion

Bedside clinical tests for pulmonary function

Snider ,s Match Test Forced Expiratory Time Test Breath-Holding Test Count Test Slow vital capacity Exercise tolerance

Chest X-ray (PA & lateral) Pulmonary Function Test (PFT) Forced expiratory spirometry Maximum voluntary ventilation Respiratory muscle strength Arterial blood gases Electrocardiogram การตัรว่จพ�เศษอ��นๆ เช่น CT scan, Sputum AFB

ในรายู่ที่��สงส�ยู่

Preoperative pulmonary preparation Intraoperative management Post operative respiratory care

Psychological preparation ลดน -าหน�ก Stop smoking Good nutrition Regular exercise Bronchodilator therapy Treatment of infection Adequate mobilization of secretion Breathing exercise and cough

training

Thoracic breathing Abdominal or diaphrag-matic breathing Thoraco-abdominal breathing Lateral costal breathing ผ!ป8ว่ยู่ COPD ช่ว่งหายู่ใจออกให!ฝึ:ก pursed lips

expiration เพ��อลด expiratory airflow obstruction

ฝึ:กหายู่ใจโดยู่ใช่!กล!ามีเน�-อที่��ไมีกระที่บกระเที่�อนการผาตั�ด เช่น ผาตั�ด thoracotomy ให!ฝึ:ก abdominal respiration

ฝึ:กใช่!กล!ามีเน�-อเฉพาะสว่น กรณ�เส��ยู่งตัอปอดแฟบเฉพาะสว่น เช่น Rt. lower lobe โดยู่ว่างมี�อและออกแรงกดช่ายู่โคืรงขัว่า

ไอออกที่�-งหมีดในคื าเด�ยู่ว่ มี�ประส�ที่ธี�ภาพมีากที่��ส�ด แตักระเที่�อนมีาก เหมีาะก�บผาตั�ด

periphery ไมีเหมีาะก�บผ!ป8ว่ยู่ COPD เก�ด pneumothorax งายู่ แบงไอเป,นคื าส�-นๆ หลายู่คื า กล�-นเป,นคื าๆในช่ว่งหายู่ใจออก ใช่!ในผ!ป8ว่ยู่ที่��ไมีสามีารถูที่ า expiratory flow rate สง

พอที่��จะไอ เช่น spinal cord injury

Placement of surgical incision Minimize operation time Minimize tissue trauma เล�อกเที่คืน�คืระง�บคืว่ามีร !ส0ก และยู่าที่��เหมีาะสมี หล�กเล��ยู่งการบาดเจ.บจากการใสที่อหลอดลมี

ป1องก�นการส าล�กน -ายู่อยู่เขั!าปอด ขัจ�ดเสมีหะไมีให!คื��งคื!าง ให!ยู่าขัยู่ายู่หลอดลมีให!เตั.มีที่�� Intermittent hyperinflation Humidified anesthetic gas Proper fluid and blood replacement

Continuation of preoperative maneuvers Lung expansion therapy : SMI therapy

(Incentive spirometry ) , IPPB, CPAP Promote cough Oxygen therapy การช่ว่ยู่หายู่ใจหล�งผาตั�ด Fowler position Early ambulation

Postoperative pain control Gastric decompression: NG tube, treatment

of ileus Adequate nutrition Early detection and treatment Atelectasis : relief obstruction

: นอนเอาขั!างที่�� atelectasis ขั0-นบน : SMI therapy ด�กว่า IPPB : High CPAP : หล�กเล��ยู่งการใช่! FiO2 สง : Bronchoscopy ขัจ�ดส��งอ�ดตั�น

Sustained maximal inspiration (SMI ) therapy มี�ประส�ที่ธี�ภาพมีากที่��ส�ด: Incentive spirometer แนว่ที่างปฏิ�บ�ตั� 1. เล�อกผ!ป8ว่ยู่ที่��เหมีาะสมี:ร !ตั�ว่ด� พดคื�ยู่ร !เร��อง รว่มีมี�อ 2. สภาพปอดเอ�-อ ตั!องไมีหายู่ใจตั�-นหร�อเร.ว่จนเก�นไป 3. สอนการหายู่ใจเขั!าล0กส�ดกอน 4. อธี�บายู่เป1าหมีายู่และผลที่��คืาดว่าจะเก�ดขั0-น 5. จ�ดที่าให!น��งห�ว่สง สอนเที่คืน�คืการหายู่ใจเขั!าด!ว่ยู่ IS ที่��ถูก

ตั!อง ที่ า - 510 คืร�-งแล!ว่พ�ก ที่ าที่�กช่��ว่โมีง 6. ประเมี�นผลการที่ าอยู่างน!อยู่ว่�นละ 2 คืร�-ง 7. ประส�ที่ธี�ภาพขั0-นอยู่ก�บเว่ลาที่��ลกป>งปองลอยู่คื!างอยู่

Intermittent Positive pressure Breathing(IPPB) การใช่!แรงด�นบว่กอ�ดก?าซัเขั!าปอด ในผ!ป8ว่ยู่ที่��หายู่ใจเองได! ขั!อบงช่�- 1. ใช่! Incentive spirometer, CPAP, chest physical therapy

แล!ว่ไมีได!ผลหร�อใช่!ไมีได!(ไมีรว่มีมี�อ/แรงไมีพอ) 2. Aerosol delivery ในผ!ป8ว่ยู่ที่��ไมีมี�ที่��ไมีมี�แรงหายู่ใจเขั!าล0ก เช่น

neuromuscular disease จ�ดที่า semi-Fowler หร�อถู!าจ าเป,นอาจให!นอนหงายู่ อ�ปกรณ@เช่��อมีตัอ : facemask, mouth-piece, ETT, TT ประส�ที่ธี�ภาพขั0-นก�บ inspiratory volume ที่��ได!

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

เพ��มี intraalveolar pressure โดยู่ให! positive pressure ตัลอดเว่ลา ที่�-ง inspiratory และ expiratory phase

ขั!อบงช่�- 1. แก!ไขั atelectasis ที่��ไมีสามีารถูใช่! SMI จากการศ0กษาMask CPAP สามีารถูเพ��มี FRC และลด hypoxemia in Postoperative atelectasis 2. ใช่!ป1องก�น atelectasis แตัจากการศ0กษาเปร�ยู่บเที่�ยู่บในผ!ป8ว่ยู่หล�งผาตั�ดพบว่า CPAP ไมีได!ด�กว่า IS or IPPB

Positive Expiratory Pressure (PEP )Therapy

ว่�ธี�การโดยู่ให!หายู่ใจออกผานคืว่ามีตั!านที่าน ที่ าให!ลมีหายู่ใจออกใช่!เว่ลานานขั0-นและคืว่ามีด�นในที่างเด�นหายู่ใจเป,นบว่กนานขั0-น

ป1องก�นถู�งลมีปอดแฟบในช่ว่งหายู่ใจออก เน��องจาก alveolar distending pressure เพ��มีขั0-นในช่ว่งหายู่ใจออก

ช่ว่ยู่ให!ก?าซัเขั!าถู�งลมีปอด โดยู่ผานที่าง collateral ventilation เก�ดตัอเน��องแมี!ในช่ว่งหายู่ใจออก ที่ าให!ถู�งลมีปอดขัยู่ายู่ได!ด�ขั0-น

Valsava,s Maneuver หร�อ Expiratory Maneuver for Lung Expansion

เป,นว่�ธี�การที่��ที่ าให!ปอดขัยู่ายู่ตั�ว่เตั.มีที่�� โดยู่ลดส��งที่��อยู่ในช่องเยู่��อห�!มีปอด เช่น เล�อด น -า หร�อก?าซั ในผ!ป8ว่ยู่ที่��ใสที่อระบายู่ช่องเยู่��อห�!มีปอด (Intercostal drainage)

ว่�ธี�ปฏิ�บ�ตั� หายู่ใจเขั!าล0กเตั.มีที่�� ที่ า Valsava,s Maneuver คื�อ หล�งหายู่ใจเขั!า ให!ป>ด

glottis โดยู่กล�-นหายู่ใจแล!ว่พยู่ายู่ามีเบงหายู่ใจออกไปด!ว่ยู่ คือยู่ๆเบงจนเตั.มีที่�� คืว่ามีด�นในช่องเยู่��อห�!มีปอดเพ��มีขั0-น ด�นน -า ก?าซัหร�อเล�อดออก

ป1องก�นและแก!ไขั atelectasis ในผ!ป8ว่ยู่กล�มีเส��ยู่ง : สงอายู่� สบบ�หร��จ�ด อ!ว่นมีาก เจ.บป8ว่ยู่เร�-อร�ง ขัาดอาหาร มี�โรคืห�ว่ใจ โรคืปอด มีาร�บการผาตั�ดช่องที่!องหร�อที่รว่งอก

คืว่รเตัร�ยู่มีการป1องก�นตั�-งแตัแรกร�บหร�อกอนผาตั�ด โดยู่สอนให!ที่ า SMI therapy, ใช่! incentive spirometer, ใช่! IPPB ให!ถูกตั!อง

ส าหร�บผ!ป8ว่ยู่ที่��มี� atelectasis แล!ว่ตั!องใช่! lung expansion therapy รว่มีก�บว่�ธี�อ��น เช่น aerosal therapy, chest physical therapy รว่มีที่�-งหาสาเหตั�และแก!ไขั

1. ที่น�นช่�ยู่ บ�ญบรพงศ@.การบ าบ�ดระบบหายู่ใจในเว่ช่ ปฏิ�บ�ตั�.พ�มีพ@คืร�-งที่�� 2.กร�งเที่พฯ:บ!านหน�งส�อ โกส�นที่ร@2553, .

2. พ�รยู่ศ ล�ลาร� งระยู่�บ.ภาว่ะปอดแฟบก�บกายู่ภาพบ าบ�ด ที่รว่งอก.ว่ารสารเที่คืน�คืการแพที่ยู่@เช่�ยู่งใหมี, 29:พฤษภาคืมี2539, .

3.http://emedicine.medscape.com4.

http://www.healthscout.com/ency/1/440/main.

5.Robbins Pathologic Basis of Disease, 8th edition