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京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援
事 業 費 補 助 金
申請書等 記入書式
（ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ）
平 成 ２ ６ 年 ８ 月 ６ 日
公 益 財 団 法 人 京 都 高 度 技 術 研 究
所1
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様 式 第 １ － １ （ 特 許 、 実 用 新 案 、 意 匠 及 び 商 標 ( 冒認 対 策 商 標 以 外 ） の 申 請 用 ） 年 月 日 公 益 財 団 法 人 京 都 高 度 技 術 研 究 所
理 事 長 殿 申 請 者 住 所 氏 名 法 人 等 に あ っ て は 名称 及 び 代 表 者 の 氏 名 印
平 成 ２ ６ 年 度 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業費 補 助 金
（ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ）補 助 金 交 付 申 請 書
京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 費 補 助 金 募集 要 領 （ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） 第 ６ 条第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 上 記 補 助 金 の 交 付 に つ い て下 記 の と お り 申 請 し ま す 。
な お 、 適 正 化 法 、 適 正 化 法 施 行 令 、 中 小 企 業 知 的財 産 活 動 支 援 進 事 業 費 補 助 金 交 付 要 綱 （ 中 小 企 業 外国 出 願 支 援 事 業 ） （ 平 成 ２ ６ 年 ４ 月 １ 日 付 け ２ ０ １４ ０ ３ １ ８ 特 第 ４ 号 ） 及 び 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産活 動 支 援 進 事 業 費 補 助 金 実 施 要 領 （ 京 都 市 中 小 企 業外 国 出 願 支 援 事 業 ） の 定 め る と こ ろ に 従 う こ と を 承知 の 上 申 請 し ま す 。
記１ ． 申 請 者 種 別 （ い ず れ か に ○ ）
① 法 人② 個 人 事
業 者③ 事 業 協
同 組 合等
２ ． 申 請 者 の 概 要 ( 別 紙 登 記 簿 謄 本 履 歴 事 項 全 部証 明 書 参 照 )
資 本 金 従業員数
日 本 標 準 産 業 分 類 に よ る 業 種 分類
千円
人
３ ． 補 助 金 交 付 申 請 額 円
（ 内 訳 ） （ 消 費 税 を 除 く ） （ 単 位 ： 円 ）
国 名 ／ 外 国 現 地 国 内 翻 国 別 計
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合 計
特 許庁 への 出願 手数 料
代 理人
費 用
代 理人
費 用訳費用
／ 合 計
外 国 出 願経 費 合 計補 助 対 象経 費補 助 金 申請 額
※ 国 別 の 外 国 出 願 経 費 の 内 訳 、 内 訳 項 目 ご と に 補助 対 象 経 費 及 び 補 助 金 申 請 額 を 記 載 。
４ ． 申 請 案 件 種 別 （ い ず れ か に ○ ）
（ 外 国 出 願 ）（ 参 考 ： 国 内 出
願 ）
① 特 許 出 願 ① 特 許 出 願
② 実 用 新 案登 録 出 願
② 実 用 新 案登 録 出 願
③ 意 匠 登 録出 願
③ 意 匠 登 録出 願
④ 商 標 登 録出 願
④ 商 標 登 録出 願⑤ Ｐ Ｃ Ｔ 出願
５ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 方 法 （ い ず れ か に ○ ）① パ リ 条 約 等 に 基 づ き 、 外 国 特 許 庁 へ の 出願 を 行 う 方 法② 特 許 協 力 条 約 に 基 づ き 、 外 国 特 許 庁 へ の
出 願 を 行 う 方 法 （ 国 内 出 願 を 基 礎 と し て 行 っ た Ｐ Ｃ Ｔ 出 願 を 同 国 の 国 内 段 階 に 移
行 す る 方 法 ）③ 特 許 協 力 条 約 に 基 づ き 、 外 国 特 許 庁 へ の
出 願 を 行 う 方 法 （ Ｐ Ｃ Ｔ 出 願 を 同 国 の 国内 段 階 に 移 行 す る 方 法 ）
④ マ ド リ ッ ド 協 定 議 定 書 に 基 づ き 、 外 国 特許 庁 へ の 出 願 を 行 う 方 法
６ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 基 礎 と な る 国 内 出 願 の 内容
出 願 番号出 願 日出 願 人
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発 明 の名 称発 明 の内 容
※ 「 ５ ． 」 で ② に ○ を 付 し た 場 合 に は 、 基 礎 と した 国 内 出 願 と Ｐ Ｃ Ｔ 出 願 の 両 方 を そ れ ぞ れ 明 記し て く だ さ い 。
※ 「 発 明 の 名 称 」 及 び 「 発 明 の 内 容 」 の 欄 は 、 実用 新 案 登 録 出 願 の 場 合 に は 「 考 案 の 名 称 」 及 び「 考 案 の 内 容 」 に 、 意 匠 登 録 出 願 の 場 合 に は「 意 匠 に 係 る 物 品 」 及 び 「 意 匠 の 内 容 」 に 、 商標 登 録 出 願 の 場 合 に は 「 商 標 登 録 を 受 け よ う とす る 商 標 」 及 び 「 商 品 及 び 役 務 の 区 分 並 び に 指定 商 品 又 は 指 定 役 務 」 に 、 そ れ ぞ れ 変 更 し て 明記 し て く だ さ い 。
※ 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 基 礎 と な る 国 内 出 願 が 既に 登 録 を 受 け て い る 場 合 に は 、 「 出 願 番 号 」 の欄 は 「 登 録 番 号 」 に 、 「 出 願 日 」 の 欄 は 「 登 録日 」 に 、 「 出 願 人 」 の 欄 は 「 権 利 者 」 に 、 そ れぞ れ 変 更 し て 明 記 し て く だ さ い 。
※ 基 礎 と な る 国 内 出 願 が 複 数 あ る 場 合 に は 、 それ ぞ れ 明 記 し て く だ さ い 。
７ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 関 す る 出 願 計 画 の 内 容発 明 の 名称発 明 の 内容出 願 人発 明 者出 願 （ 予定 ） 国 出 願 ス ケジ ュ ー ル
※ 「 出 願 人 」 及 び 「 発 明 者 」 の 欄 は 、 全 て の 出願 人 や 全 て の 発 明 者 を 明 記 し て く だ さ い 。
※ 「 発 明 の 名 称 」 、 「 発 明 の 内 容 」 及 び 「 発 明者 」 の 欄 は 、 実 用 新 案 登 録 出 願 の 場 合 に は 「 考案 の 名 称 」 、 「 考 案 の 内 容 」 及 び 「 考 案 者 」 に 、意 匠 登 録 出 願 の 場 合 に は 「 意 匠 に 係 る 物 品 」 、「 意 匠 の 内 容 」 及 び 「 意 匠 の 創 作 を し た 者 」 に 、商 標 登 録 出 願 の 場 合 に は 「 商 標 登 録 を 受 け よ うと す る 商 標 」 、 「 商 品 及 び 役 務 の 区 分 並 び に 指定 商 品 又 は 指 定 役 務 」 及 び （ 「 発 明 者 」 の 欄 は不 要 ） に 、 そ れ ぞ れ 変 更 し て 明 記 し て く だ さ い 。
８ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 動 機 ・ 目 的
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９ ． 出 願 （ 予 定 ） 国 に お け る 事 業 展 開 計 画 （ 出 願（ 予 定 ） 国 を 選 ん だ 理 由 も 含 む ）
10 ． 出 願 す る 技 術 、 創 作 等 を 活 か し た 製 品 等 の 概 要
11 ． 出 願 の 新 規 性 、 進 歩 性 、 創 作 性 等 （ 先 行 ・ 類 似調 査 の 状 況 を 含 む 。 ）
12 ． 過 去 に お け る 出 願 実 績 及 び 権 利 取 得 状 況 （ 国 内及 び 外 国 ）
13 ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 を 依 頼 す る 国 内 弁 理 士 等（ 選 任 弁 理 士 ） ※ 選 任 弁 理 士 に 依 頼 し な い 場 合 に は そ の 旨 及 び選 任 弁 理 士 に 依 頼 す る 場 合 と 同 等 の 書 類
（ 補 助 金 交 付 の 必 要 書 類 ） を 自 ら の 責 任 で 財 団 あて に 提 出 で き る 旨 を 記 入 。
（ 選 任 弁 理 士 に よ る 本 事 業 へ の 協 力 に 関 す る 承諾 状 況 は 別 紙 の と お り ）
14 ． 補 助 事 業 完 了 後 の 状 況 調 査 に 対 す る 積 極 的 な 協力 の 有 無 （ い ず れ か に ○ ）
有 無
15 ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 関 す る 他 の 公 的 機 関 の 助
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成 制 度 の 利 用 予 定 の 有 無 （ い ず れ か に ○ ）有 無
（ 有 の 場 合 の そ の 内 容 ）
16 ． 中 小 企 業 者 ・ 選 任 弁 理 士 の 担 当 者 及 び 連 絡 先中 小 企 業 者 担 当 者（ 職 名 及 び 氏 名 ）電 話番 号
メ ー ルア ド レス
特 許 事 務 所 名
選 任 弁 理 士 担 当 者（ 職 名 及 び 氏 名 ）
事 務 担 当 者 （ 職 名 及 び氏 名 ）
電 話番 号
メ ー ルア ド レス
様 式 第 １ － １ の 別 紙 （ 選 任 弁 理 士 に 依 頼 し な い 場合 は 不 要 ） 年 月 日 法 人 等 に あ っ て は 名 称
及 び 代 表 者 の 氏 名 宛 て（ 申 請 者 ） 選任 弁 理 士 住 所 氏 名 法 人 等に あ っ て は 名 称 及 び 選 任 弁 理 士 の 氏 名 印
平 成 ２ ６ 年 度 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業費 補 助 金 （ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） へ の
協 力 承 諾 書
（ 申 請 者 名 ） に よ る 平 成 ２ ６ 年 度 京 都 市 中 小 企 業知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 費 補 助 金 （ 京 都 市 中 小 企 業 外国 出 願 支 援 事 業 ） 補 助 金 交 付 申 請 に あ た り 、 同 補 助金 の 交 付 に か か る 諸 手 続 に つ い て 、 下 記 事 項 に 協 力す る こ と を 承 諾 い た し ま す 。
記協 力 事 項１ ． 外 国 出 願 完 了 後 の 財 団 宛 て の 実 績 報 告 に お け る下 記 書 類 の 提 出（ １ ） 外 国 特 許 庁 か ら の 出 願 受 理 に 関 す る 応 答 書 類 ① 外 国 特 許 庁 か ら の 出 願 受 理 通 知 書 等 （ 出 願日 ・ 出 願 番 号 記 載 の も の ）
※ マ ド リ ッ ド 協 定 議 定 書 に 基 づ く 国 際 商 標 出 願の 場 合
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① 国 際 商 標 出 願 （ マ ド プ ロ 出 願 ） の 願 書（ 【 MM2】 Page １ ～ ７ ） 及 び 付 随 書 類
② 日 本 国 特 許 庁 長 官 発 行 の 商 標 法 第 ６ ８ 条 の ３ 第３ 項 に 基 づ く 通 知
③ 国 際 事 務 局 （ WIPO ） 発 行 の 「 国 際 登 録 証 明 書 」（ CERTIFICATE OF REGISTRATION ）
（ ２ ） 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 関 す る 経 費 の 支 出 根 拠及 び 支 払 実 績 と な る 書 類
① 現 地 代 理 人 か ら の 請 求 書 （ 銀 行 口 座 名 ・ 口 座番 号 及 び 補 助 対 象 経 費 内 訳 記 載 の も の ）
② 現 地 代 理 人 へ の 送 金 金 融 機 関 発 行 の 送 金 計 算書 ・ 送 金 実 行 通 知 書
③ 送 金 時 の 為 替 レ ー ト が 客 観 的 に わ か る 金 融 機関 の 為 替 レ ー ト 表
④ 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 手 数 料 （ オ フ ィ シ ャ ルフ ィ ー ） の 現 地 通 貨 で の エ ビ デ ン ス （ 領 収 書 、 料
金 表 等 ） 、 現 地 代 理 人 が 適 用 す る 通 貨 ( Ｕ Ｓ ドル ・ ユ ー ロ 等 ) に 換 算 す る 場 合 の レ ー ト 及 び そ
の 根 拠 （ レ ー ト が 客 観 的 に わ か る 金 融 機 関 の 為替 レ ー ト 表 等 ）
⑤ 翻 訳 費 用 の 「 1WORD の 単 価 ×WORD の 数 」 等の 内 訳 を 明 示 す る 書 類
⑥ そ の 他 、 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 関 す る 経 費 のエ ビ デ ン ス （ 請 求 書 、 領 収 書 等 ）
⑦ 「 実 績 報 告 書 」 の 「 ２ ． 補 助 事 業 の 収 支 決 算（ ロ ） 経 費 の 内 訳 」 に お け る 経 費 区 分 ご と 出 願国 ご と の 計 算 過 程 及 び 補 助 対 象 経 費 か 否 か わ かる 内 訳 書
※ マ ド リ ッ ド 協 定 議 定 書 に 基 づ く 国 際 商 標 出 願の 場 合
① 国 際 事 務 局 （ WIPO ） へ の 送 金 に 係 る 金 融 機 関の 送 金 計 算 書 ・ 送 金 実 行 通 知 書 等
② 国 際 事 務 局 （ WIPO ） 発 行 の 国 際 手 数 料 の 領収 書 （ QUITTANCE/RECEIPT ）
③ 翻 訳 費 用 の 「 1WORD の 単 価 ×WORD の 数 」 等の 内 訳 を 明 示 す る 書 類
④ そ の 他 、 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 関 す る 経 費 のエ ビ デ ン ス （ 請 求 書 、 領 収 書 等 ）
⑤ 「 実 績 報 告 書 」 の 「 ２ ． 補 助 事 業 の 収 支 決 算（ ロ ） 経 費 の 内 訳 」 に お け る 経 費 区 分 ご と 出 願国 ご と の 計 算 過 程 及 び 補 助 対 象 経 費 か 否 か わ かる 内 訳 書
２ ． 上 記 提 出 書 類 に お け る 日 本 語 以 外 の 言 語 の 日 本語 訳 の 提 出
３ ． 申 請 者 ・ 財 団 か ら の 上 記 提 出 書 類 に 関 す る 修 正や 問 合 せ 等 へ の 対 応
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４ ． そ の 他 、 財 団 が 公 募 時 等 に お い て 予 め 提 示 し てい る 事 項
な お 、 上 記 協 力 の 不 実 施 に よ り 財 団 宛 て の 実 績 報告 に 不 備 が あ っ た 場 合 に は 、 私 の 責 任 に お い て （ 申請 者 名 ） が 被 っ た 同 補 助 金 交 付 に 関 す る 不 利 益 を 補償 す る こ と に 同 意 し ま す 。
添 付 書 類
法人
１ ． 登 記 簿 謄 本 の 写 し２ ． 会 社 の 事 業 概 要 （ 注 １ ）３ ． 役 員 等 名 簿 （ 注 ２ ）４ ． 直 近 ２ 期 分 の 決 算 書 （ 貸 借 対 照 表 及 び 損益 計 算 書 ） 等 の 写 し５ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 基 礎 と な る 国 内 出願 に か か る 出 願 書 類６ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 要 す る 経 費 が 確 認で き る 見 積 書 等 の 写 し （ 注 ３ ）７ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 要 す る 経 費 に 関 する 資 金 計 画 （ 自 己 資 金 ・ 借 入 金 等 ）８ ． 先 行 技 術 調 査 等 の 結 果 （ 注 ４ ） ９ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 が 共 同 出 願 の 場 合 は持 分 割 合 及 び 費 用 負 担 割 合 の 明 記 が ある 契 約 書 等 の 写 し
10 ． そ の 他 財 団 が 定 め る 事 項
個人事業者
１ ． 住 民 票 の 写 し２ ． 事 業 者 の 概 要 （ 注 １ ）３ ． 役 員 等 名 簿 （ 注 ２ ）４ ． 直 近 ２ 年 分 の 確 定 申 告 書 の 控 え５ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 基 礎 と な る 国 内 出願 に か か る 出 願 書 類６ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 要 す る 経 費 が 確 認で き る 見 積 書 等 の 写 し （ 注 ３ ）７ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 要 す る 経 費 に 関 する 資 金 計 画 （ 自 己 資 金 ・ 借 入 金 等 ）８ ． 先 行 技 術 調 査 等 の 結 果 （ 注 ４ ） ９ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 が 共 同 出 願 の 場 合 は持 分 割 合 及 び 費 用 負 担 割 合 の 明 記 が ある 契 約 書 等 の 写 し
10 ． そ の 他 財 団 が 定 め る 事 項
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事業協同組合等
１ ． 定 款２ ． 役 員 等 名 簿 （ 注 ２ ）３ ． 組 合 員 名 簿４ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 基 礎 と な る 国 内 出願 に か か る 出 願 書 類５ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 要 す る 経 費 が 確 認で き る 見 積 書 等 の 写 し （ 注 ３ ）６ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 要 す る 経 費 に 関 する 資 金 計 画 （ 自 己 資 金 ・ 借 入 金 等 ）７ ． 先 行 技 術 調 査 等 の 結 果 （ 注 ４ ）８ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 が 共 同 出 願 の 場 合 は持 分 割 合 及 び 費 用 負 担 割 合 の 明 記 が ある 契 約 書 等 の 写 し
９ ． そ の 他 財 団 が 定 め る 事 項（ 注 １ ） 法 人 に お け る 「 会 社 の 事 業 概 要 」 及 び 個 人
事 業 者 に お け る 「 事 業 者 の 概 要 」 に つ い て は 、そ れ ぞ れ 事 業 概 要 が 明 記 さ れ て い る パ ン フ レ ット に よ る 代 用 が 可 能 。
（ 注 ２ ） 「 役 員 等 名 簿 」 に つ い て は 、 別 添 を 参 考 に 、法 人 で あ る 場 合 は 役 員 、 個 人 事 業 者 で あ る 場合 は そ の 者 、 団 体 で あ る 場 合 は 代 表 者 、 理 事 等 、そ の 他 経 営 に 実 質 的 に 関 与 し て い る 者 に つ い て記 載 す る 。
（ 注 ３ ） 「 見 積 書 等 の 写 し 」 に つ い て は 、 現 地 代 理人 費 用 の 支 出 予 定 先 の 明 記 が 必 要 （ 翻 訳 費 用 等に つ い て も 、 国 内 代 理 人 が 他 者 に 依 頼 す る 場 合は 、 支 出 予 定 先 を 明 記 ） 。
（ 注 ４ ） 「 先 行 技 術 調 査 等 の 結 果 」 に つ い て は 、調 査 結 果 の み な ら ず 、 調 査 種 類 、 調 査 対 象 範 囲 、調 査 実 施 者 等 も 記 載 す る 。 ま た 、 Ｐ Ｃ Ｔ 出 願 に関 す る 国 際 調 査 報 告 書 の 写 し 、 国 内 出 願 が す でに 登 録 査 定 と な っ て い る 場 合 は 特 許 査 定 通 知 等の 写 し （ 商 標 登 録 出 願 の 場 合 は 除 く ） に よ る 代用 が 可 能 。 先 行 調 査 の 結 果 、 登 録 が 困 難 と 判 断さ れ る 場 合 ( Ｐ Ｃ Ｔ 出 願 時 の 先 行 調 査 で 国 際調 査 機 関 よ り 「 Ｘ 」 「 Ｙ 」 等 の 結 果 が 出 た 場 合等 ) は 出 願 時 の 対 応 策 に つ い て 記 載 さ れ た 文章 を 選 任 弁 理 士 と 中 小 企 業 者 の 押 印 の 上 添 付す る 事 。
様 式 第 １ － １ の 別 添
役 員 等 名 簿 （ 記 載 例 ）
氏 名カ ナ
氏 名漢 字
生 年 月 日性別
会 社 名 役 職 名和暦
年 月 日
ｸ ﾝ ﾚ ﾝ ｼ ﾞ ｯ ｼ 訓 練 実 施
S 30
03 04
M 株 式 会社 訓 練
代 表 取 締役 社 長ﾄ ｳ ﾎ ｸ 東 北 S 4 01 0 M 株 式 会 常 務 取 締
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ｲ ﾁ ﾛ ｳ 一 郎 0 1 社 訓 練 役ｶ ﾝ ｻ ｲ ｼ ﾞ ﾛ ｳ 関 西 次 郎
S 45
12 24
F 株 式 会社 訓 練
取 締 役 営業 本 部 長
（ 注 ） 役 員 等 名 簿 に つ い て は 、 氏 名 カ ナ （ 半 角 、 姓 と 名の 間 も 半 角 で １ マ ス 空 け ） 、 氏 名 漢 字 （ 全 角 、 姓 と名 の 間 も 全 角 で １ マ ス 空 け ） 、 生 年 月 日 （ 半 角 で 大正 は T 、 昭 和 は S 、 平 成 は H、 数 字 は ２ 桁 半 角 ） 、 性 別（ 半 角 で 男 性 は M 、 女 性 は F ） 、 会 社 名 及 び 役 職 名 を記 載 す る 。 （ 上 記 記 載 例 参 照 ） 。 ま た 、 外 国 人 に つ い て は 、 氏 名 欄 に は ア ル フ ァベ ッ ト を 、 氏 名 カ ナ 欄 は 当 該 ア ル フ ァ ベ ッ ト の カ ナ読 み を 記 載 す る こ と 。
平 成 ２ ６ 年 度 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 （ 中
小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） に お い て 、 ( 公 財 ) 京 都 産
業 ２ １ や （ 独 ） 日 本 貿 易 振 興 機 構 （ JETRO ） 等 で 、 補
助 金 交 付 決 定 が さ れ て い る 知 的 財 産 権 が あ る 場 合 は 、
下 記 に 記 載 し て く だ さ い 。 （ 複 数 あ る 場 合 は 行 を 追
加 し て く だ さ い 。 ）
支 援 機 関 名出 願 番 号 補 助 金 交 付 決 定
額
※ 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 費 補 助 金 募集 要 領 第 ５ 条 第 ２ 項 第 １ 号 並 び に 第 ２ 号 に 基 づ き 、１ 企 業 及 び １ 出 願 ご と に そ れ ぞ れ 補 助 金 の 上 限 が 定め ら れ て い る た め 記 載 が 必 要 で す 。（ １ 企 業 及 び １ 出 願 ご と に 定 め ら れ て い る 補 助 金 の
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上 限 額 と は 、 当 財 団 、 ( 公 財 ) 京 都 産 業 ２ １ 、 （ 独 ）
日 本 貿 易 振 興 機 構 （ JETRO ） 等 で の 補 助 金 交 付 決 定 額
の 合 計 で す 。 ）
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様 式 第 １ － ２ （ 冒 認 対 策 商 標 申 請 用 ） 年 月 日 公 益 財 団 法 人 京 都 高 度 技 術 研 究 所
理 事 長 殿
申 請 者 住 所 氏 名 法 人 等 に あ っ て は 名称 及 び 代 表 者 の 氏 名 印
平 成 ２ ６ 年 度 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業費 補 助 金
（ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ）補 助 金 交 付 申 請 書
京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 費 補 助 金 募集 要 領 （ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） 第 ６ 条第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 上 記 補 助 金 の 交 付 に つ い て下 記 の と お り 申 請 し ま す 。
な お 、 適 正 化 法 、 適 正 化 法 施 行 令 、 中 小 企 業 知 的財 産 活 動 支 援 進 事 業 費 補 助 金 交 付 要 綱 （ 中 小 企 業 外国 出 願 支 援 事 業 ） （ 平 成 ２ ６ 年 ４ 月 １ 日 付 け ２ ０ １４ ０ ３ １ ８ 特 第 ４ 号 ） 及 び 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産活 動 支 援 進 事 業 費 補 助 金 募 集 要 領 （ 京 都 市 中 小 企 業外 国 出 願 支 援 事 業 ） の 定 め る と こ ろ に 従 う こ と を 承知 の 上 申 請 し ま す 。
記
１ ． 申 請 者 種 別 （ い ず れ か に ○ ）① 法 人② 個 人 事
業 者③ 事 業 協
同 組 合等
２ ． 申 請 者 の 概 要資 本 金 従
業員数
日 本 標 準 産 業 分 類 に よ る 業 種 分類
千円
人
３ ． 補 助 金 交 付 申 請 額 円
（ 内 訳 ） （ 単 位 ： 円 ）
国 名 ／ 外 国 現 地 国 内 翻 国 別 計
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合 計
特 許庁 への 出願 手数 料
代 理人
費 用
代 理人
費 用訳費用
／ 合 計
外 国 出 願経 費 合 計補 助 対 象経 費補 助 金 申請 額
※ 国 別 の 外 国 出 願 経 費 の 内 訳 、 内 訳 項 目 ご と に 補助 対 象 経 費 及 び 補 助 金 申 請 額 を 記 載 。
４ ． 申 請 案 件 種 別 冒 認 対 策 商 標
５ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 方 法 （ い ず れ か に○ ）
① パ リ 条 約 等 に 基 づ き 、 外 国 特 許 庁 へ の 出願 を 行 う 方 法② マ ド リ ッ ド 協 定 議 定 書 に 基 づ き 、 外 国 特許 庁 へ の 出 願 を 行 う 方 法
６ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 基 礎 と な る 国 内 出 願 の 内容
出 願 番 号出 願 日出 願 人商 標 登 録を 受 け よう と す る商 標商 品 及 び役 務 の 区分 並 び に指 定 商 品又 は 指 定役 務
※ 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 基 礎 と な る 国 内 出 願 が 既に 登 録 を 受 け て い る 場 合 に は 、 「 出 願 番 号 」 の欄 は 「 登 録 番 号 」 に 、 「 出 願 日 」 の 欄 は 「 登 録日 」 に 、 「 出 願 人 」 の 欄 は 「 権 利 者 」 に 、 そ れぞ れ 変 更 し て 明 記 し て く だ さ い 。
※ 基 礎 と な る 国 内 出 願 が 複 数 あ る 場 合 に は 、 それ ぞ れ 明 記 し て く だ さ い 。
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７ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 関 す る 出 願 計 画 の 内 容商 標 登 録を 受 け よう と す る商 標商 品 及 び役 務 の 区分 並 び に指 定 商 品又 は 指 定役 務出 願 人出 願 （ 予定 ） 国 出 願 ス ケジ ュ ー ル
※ 「 出 願 人 」 の 欄 は 、 全 て の 出 願 人 を 明 記 し てく だ さ い 。
８ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 動 機 ・ 目 的 （ ○ を 付す と と も に 説 明 を 記 載 ）
① 外 国 に お け る 冒 認 出 願 を 防 止 す る た め（ 説 明 ）
９ ． 出 願 （ 予 定 ） 国 を 選 ん だ 理 由
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10 ． 出 願 す る 商 標 を 使 用 す る 製 品 等 の 概 要
11 ． 出 願 （ 予 定 ） 国 に お け る 先 行 ・ 類 似 調 査 の 状 況
12 ． 過 去 に お け る 商 標 登 録 出 願 の 実 績 及 び 権 利 取 得状 況 （ 国 内 及 び 外 国 ）
13 ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 を 依 頼 す る 国 内 弁 理 士 等（ 選 任 弁 理 士 ） ※ 選 任 弁 理 士 に 依 頼 し な い 場 合 に は そ の 旨 及 び選 任 弁 理 士 に 依 頼 す る 場 合 と 同 等 の 書 類
（ 補 助 金 交 付 の 必 要 書 類 ） を 自 ら の 責 任 で 財 団 あて に 提 出 で き る 旨 を 記 入 。
（ 選 任 弁 理 士 に よ る 本 事 業 へ の 協 力 に 関 す る 承諾 状 況 は 別 紙 の と お り ）
14 ． 補 助 事 業 完 了 後 の 状 況 調 査 に 対 す る 積 極 的 な 協力 の 有 無 （ い ず れ か に ○ ）
有 無
15 ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 関 す る 他 の 公 的 機 関 の 助成 制 度 の 利 用 予 定 の 有 無 （ い ず れ か に ○ ）
有 無（ 有 の 場 合 の そ の 内 容 ）
16 ． 中 小 企 業 者 ・ 選 任 弁 理 士 の 担 当 者 及 び 連 絡 先中 小 企 業 者 担 当 者（ 職 名 及 び 氏 名 ）
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電 話番 号
メ ー ルア ド レス
特 許 事 務 所 名
選 任 弁 理 士 担 当 者（ 職 名 及 び 氏 名 ）
事 務 担 当 者 （ 職 名 及 び氏 名 ）
電 話番 号
メ ー ルア ド レス
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様 式 第 １ － ２ の 別 紙 （ 選 任 弁 理 士 に 依 頼 し な い 場合 は 不 要 ） 年 月 日 法 人 等 に あ っ て は 名 称
及 び 代 表 者 の 氏 名 宛 て（ 申 請 者 ） 選任 弁 理 士 住 所 氏 名 法 人 等に あ っ て は 名 称 及 び 選 任 弁 理 士 の 氏 名 印
平 成 ２ ６ 年 度 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業費 補 助 金 （ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） へ の
協 力 承 諾 書
（ 申 請 者 名 ） に よ る 平 成 ２ ６ 年 度 京 都 市 中 小 企 業知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 費 補 助 金 （ 京 都 市 中 小 企 業 外国 出 願 支 援 事 業 ） 補 助 金 交 付 申 請 に あ た り 、 同 補 助金 の 交 付 に か か る 諸 手 続 に つ い て 、 下 記 事 項 に 協 力す る こ と を 承 諾 い た し ま す 。
記協 力 事 項１ ． 外 国 出 願 完 了 後 の 財 団 宛 て の 実 績 報 告 に お け る下 記 書 類 の 提 出（ １ ） 外 国 特 許 庁 か ら の 出 願 受 理 に 関 す る 応 答 書 類 ① 外 国 特 許 庁 か ら の 出 願 受 理 通 知 書 等 （ 出 願日 ・ 出 願 番 号 記 載 の も の ）
※ マ ド リ ッ ド 協 定 議 定 書 に 基 づ く 国 際 商 標 出 願の 場 合
① 国 際 商 標 出 願 （ マ ド プ ロ 出 願 ） の 願 書（ 【 MM2】 Page １ ～ ７ ） 及 び 付 随 書 類
② 日 本 国 特 許 庁 長 官 発 行 の 商 標 法 第 ６ ８ 条 の ３ 第３ 項 に 基 づ く 通 知
③ 国 際 事 務 局 （ WIPO ） 発 行 の 「 国 際 登 録 証 明 書 」（ CERTIFICATE OF REGISTRATION ）
（ ２ ） 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 関 す る 経 費 の 支 出 根 拠及 び 支 払 実 績 と な る 書 類
① 現 地 代 理 人 か ら の 請 求 書 （ 銀 行 口 座 名 ・ 口 座番 号 及 び 補 助 対 象 経 費 内 訳 記 載 の も の ）
② 現 地 代 理 人 へ の 送 金 金 融 機 関 発 行 の 送 金 計 算書 ・ 送 金 実 行 通 知 書
③ 送 金 時 の 為 替 レ ー ト が 客 観 的 に わ か る 金 融 機関 の 為 替 レ ー ト 表
④ 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 手 数 料 ( オ フ ィ シ ャ ルフ ィ ー ） の 現 地 通 貨 で の エ ビ デ ン ス （ 領 収 書 、 料
金 表 等 ） 、 現 地 代 理 人 が 適 用 す る 通 貨 ( Ｕ Ｓ ドル ・ ユ ー ロ 等 ) に 換 算 す る 場 合 の レ ー ト 及 び そ
の 根 拠 （ レ ー ト が 客 観 的 に わ か る 金 融 機 関 の 為替 レ ー ト 表 等 ）
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⑤ 翻 訳 費 用 の 「 1WORD の 単 価 ×WORD の 数 」 等の 内 訳 を 明 示 す る 書 類
⑥ そ の 他 、 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 関 す る 経 費 のエ ビ デ ン ス （ 請 求 書 、 領 収 書 等 ）
⑦ 「 実 績 報 告 書 」 の 「 ２ ． 補 助 事 業 の 収 支 決 算（ ロ ） 経 費 の 内 訳 」 に お け る 経 費 区 分 ご と 出 願国 ご と の 計 算 過 程 及 び 補 助 対 象 経 費 か 否 か わ かる 内 訳 書
※ マ ド リ ッ ド 協 定 議 定 書 に 基 づ く 国 際 商 標 出 願の 場 合
① 国 際 事 務 局 （ WIPO ） へ の 送 金 に 係 る 金 融 機 関の 送 金 計 算 書 ・ 送 金 実 行 通 知 書 等
② 国 際 事 務 局 （ WIPO ） 発 行 の 国 際 手 数 料 の 領収 書 （ QUITTANCE/RECEIPT ）
③ 翻 訳 費 用 の 「 1WORD の 単 価 ×WORD の 数 」 等の 内 訳 を 明 示 す る 書 類
④ そ の 他 、 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 関 す る 経 費 のエ ビ デ ン ス （ 請 求 書 、 領 収 書 等 ）
⑤ 「 実 績 報 告 書 」 の 「 ２ ． 補 助 事 業 の 収 支 決 算（ ロ ） 経 費 の 内 訳 」 に お け る 経 費 区 分 ご と 出 願国 ご と の 計 算 過 程 及 び 補 助 対 象 経 費 か 否 か わ かる 内 訳 書
２ ． 上 記 提 出 書 類 に お け る 日 本 語 以 外 の 言 語 の 日 本語 訳 の 提 出
３ ． 申 請 者 ・ 財 団 か ら の 上 記 提 出 書 類 に 関 す る 修 正や 問 合 せ 等 へ の 対 応
４ ． そ の 他 、 財 団 が 公 募 時 等 に お い て 予 め 提 示 し てい る 事 項な お 、 上 記 協 力 の 不 実 施 に よ り 財 団 宛 て の 実 績 報 告に 不 備 が あ っ た 場 合 に は 、 私 の 責 任 に お い て （ 申 請者 名 ） が 被 っ た 同 補 助 金 交 付 に 関 す る 不 利 益 を 補 償す る こ と に 同 意 し ま す 。
添 付 書 類
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法人
１ ． 登 記 簿 謄 本 の 写 し２ ． 会 社 の 事 業 概 要３ ． 役 員 等 名 簿 （ 注 １ ）４ ． 直 近 ２ 期 分 の 決 算 書 （ 貸 借 対 照 表 及 び 損益 計 算 書 ） 等 の 写 し５ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 基 礎 と な る 国 内 出願 に か か る 出 願 書 類６ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 要 す る 経 費 が 確 認で き る 見 積 書 等 の 写 し （ 注 ２ ）７ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 要 す る 経 費 に 関 する 資 金 計 画 （ 自 己 資 金 ・ 借 入 金 等 ）８ ． 先 行 ・ 類 似 調 査 の 結 果 （ 注 ３ ）９ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 が 共 同 出 願 の 場 合 は持 分 割 合 及 び 費 用 負 担 割 合 の 明 記 が ある 契 約 書 等 の 写 し
10 ． そ の 他 財 団 が 定 め る 事 項
個人事業者
１ ． 住 民 票 の 写 し２ ． 事 業 者 の 概 要３ ． 役 員 等 名 簿 （ 注 １ ）４ ． 直 近 ２ 年 分 の 確 定 申 告 書 の 控 え５ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 基 礎 と な る 国 内 出願 に か か る 出 願 書 類６ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 要 す る 経 費 が 確 認で き る 見 積 書 等 の 写 し （ 注 ２ ）７ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 要 す る 経 費 に 関 する 資 金 計 画 （ 自 己 資 金 ・ 借 入 金 等 ）８ ． 先 行 ・ 類 似 調 査 等 の 結 果 （ 注 ３ ）９ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 が 共 同 出 願 の 場 合 は持 分 割 合 及 び 費 用 負 担 割 合 の 明 記 が ある 契 約 書 等 の 写 し
10 ． そ の 他 財 団 が 定 め る 事 項
事業協同組合等
１ ． 定 款２ ． 役 員 等 名 簿 （ 注 １ ）３ ． 組 合 員 名 簿４ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 基 礎 と な る 国 内 出願 に か か る 出 願 書 類５ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 要 す る 経 費 が 確 認で き る 見 積 書 等 の 写 し （ 注 ２ ）６ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 要 す る 経 費 に 関 する 資 金 計 画 （ 自 己 資 金 ・ 借 入 金 等 ）７ ． 先 行 ・ 類 似 調 査 等 の 結 果 （ 注 ３ ）８ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 が 共 同 出 願 の 場 合 は持 分 割 合 及 び 費 用 負 担 割 合 の 明 記 が ある 契 約 書 等 の 写 し
９ ． そ の 他 財 団 が 定 め る 事 項
（ 注 １ ） 「 役 員 等 名 簿 」 に つ い て は 、 別 添 を 参 考 に 、法 人 で あ る 場 合 は 役 員 、 個 人 事 業 者 で あ る 場
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合 は そ の 者 、 団 体 で あ る 場 合 は 代 表 者 、 理 事 等 、そ の 他 経 営 に 実 質 的 に 関 与 し て い る 者 に つ い て記 載 す る 。
（ 注 ２ ） 「 見 積 書 等 の 写 し 」 に つ い て は 、 現 地 代 理人 費 用 の 支 出 予 定 先 の 明 記 が 必 要 （ 翻 訳 費 用 等に つ い て も 、 国 内 代 理 人 が 他 者 に 依 頼 す る 場 合は 、 支 出 予 定 先 を 明 記 ） 。
（ 注 ３ ） 「 先 行 ・ 類 似 調 査 等 の 結 果 」 に つ い て は 、調 査 結 果 の み な ら ず 、 調 査 種 類 、 調 査 対 象 範 囲 、調 査 実 施 者 等 も 記 載 す る 。
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様 式 第 １ － ２ の 別 添
役 員 等 名 簿 （ 記 載 例 ）
氏 名カ ナ
氏 名漢 字
生 年 月 日性別
会 社 名 役 職 名和暦
年 月 日
ｸ ﾝ ﾚ ﾝ ｼ ﾞ ｯ ｼ 訓 練 実 施
S 30
03 04
M 株 式 会社 訓 練
代 表 取 締役 社 長ﾄ ｳ ﾎ ｸ ｲ ﾁ ﾛ ｳ 東 北
一 郎S 4
001 0
1M 株 式 会
社 訓 練常 務 取 締役ｶ ﾝ ｻ ｲ ｼ ﾞ ﾛ ｳ 関 西
次 郎S 4
512 2
4F 株 式 会
社 訓 練取 締 役 営業 本 部 長
（ 注 ） 役 員 等 名 簿 に つ い て は 、 氏 名 カ ナ （ 半 角 、 姓 と 名の 間 も 半 角 で １ マ ス 空 け ） 、 氏 名 漢 字 （ 全 角 、 姓 と名 の 間 も 全 角 で １ マ ス 空 け ） 、 生 年 月 日 （ 半 角 で 大正 は T 、 昭 和 は S 、 平 成 は H、 数 字 は ２ 桁 半 角 ） 、 性 別（ 半 角 で 男 性 は M 、 女 性 は F ） 、 会 社 名 及 び 役 職 名 を記 載 す る 。 （ 上 記 記 載 例 参 照 ） 。 ま た 、 外 国 人 に つ い て は 、 氏 名 欄 に は ア ル フ ァベ ッ ト を 、 氏 名 カ ナ 欄 は 当 該 ア ル フ ァ ベ ッ ト の カ ナ読 み を 記 載 す る こ と 。
平 成 ２ ６ 年 度 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 （ 中
小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） に お い て 、 ( 公 財 ) 京 都 産
業 ２ １ や （ 独 ） 日 本 貿 易 振 興 機 構 （ JETRO ） 等 で 、 補
助 金 交 付 決 定 が さ れ て い る 知 的 財 産 権 が あ る 場 合 は 、
下 記 に 記 載 し て く だ さ い 。 （ 複 数 あ る 場 合 は 行 を 追
加 し て く だ さ い 。 ）
支 援 機 関 名出 願 番 号 補 助 金 交 付 決 定
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額
※ 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 費 補 助 金 募集 要 領 第 ５ 条 第 ２ 項 第 １ 号 並 び に 第 ２ 号 に 基 づ き 、１ 企 業 及 び １ 出 願 ご と に そ れ ぞ れ 補 助 金 の 上 限 が 定め ら れ て い る た め 記 載 が 必 要 で す 。（ １ 企 業 及 び １ 出 願 ご と に 定 め ら れ て い る 補 助 金 の
上 限 額 と は 、 当 財 団 、 ( 公 財 ) 京 都 産 業 ２ １ 、 （ 独 ）
日 本 貿 易 振 興 機 構 （ JETRO ） 等 で の 補 助 金 交 付 決 定 額
の 合 計 で す 。 ）
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様 式 第 ２年 月 日
法 人 等 に あ っ て は 名 称及 び 代 表 者 の 氏 名 宛 て
公 益 財 団 法 人 京 都 高 度 技 術 研 究 所
理 事 長
平 成 ２ ６ 年 度 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支援 事 業 費 補 助 金
（ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ）補 助 金 交 付 決 定 通 知 書
平 成 ２ ６ 年 月 日 付 け 第 号 を も っ て 申 請の あ り ま し た 平 成 ２ ６ 年 度 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産活 動 支 援 事 業 費 補 助 金 （ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支援 事 業 ） に つ い て は 、 補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の適 正 化 に 関 す る 法 律 （ 昭 和 ３ ０ 年 法 律 第 １ ７ ９ 号 。以 下 「 適 正 化 法 」 と い う 。 ） 第 ６ 条 第 １ 項 の 規 定 に基 づ き 下 記 の と お り 交 付 す る こ と に 決 定 し ま し た ので 、 適 正 化 法 第 ８ 条 の 規 定 に 基 づ き 通 知 し ま す 。
記
１ ． 補 助 金 の 交 付 の 対 象 と な る 事 業 の 内 容 は 、 平 成 年 月 日 付 け 第 号 で 申 請 の あ り ま し た 平 成 ２ ６ 年 度 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 費 補助 金 （ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） 補 助 金 交付 申 請 書 （ 以 下 「 交 付 申 請 書 」 と い う 。 ） 記 載 の とお り と し ま す 。
２ ． 外 国 出 願 経 費 、 補 助 対 象 経 費 及 び 補 助 金 の 額 は 、次 の と お り と し ま す 。 外 国 出 願 経 費 円 補 助 対 象 経 費 円 補 助 金 の 額 円 た だ し 、 補 助 事 業 の 内 容 が 変 更 さ れ た 場 合 に お
け る 外 国 出 願 経 費 、 補 助 対 象 経 費 及 び 補 助 金 の 額 につ い て は 、 別 に 通 知 す る と こ ろ に よ る も の と し ま す 。
３ ． 補 助 金 の 額 の 確 定 は 、 補 助 対 象 経 費 の 実 支 出 額に 補 助 率 を 乗 じ て 得 た 額 と し ま す 。
４ ． 中 小 企 業 者 は 、 適 正 化 法 、 適 正 化 法 施 行 令 、 中小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 費 補 助 金 交 付 要 綱 （ 中小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） （ 平 成 ２ ６ 年 ４ 月 １ 日 付
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け ２ ０ １ ４ ０ ３ １ ８ 特 第 ４ 号 ） 及 び 京 都 市 中 小 企 業知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 費 補 助 金 募 集 要 領 （ 京 都 市 中小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） （ 以 下 「 募 集 要 領 」 と いう 。 ） の 定 め る と こ ろ に 従 わ な け れ ば な り ま せ ん 。 な お 、 こ れ ら の 規 定 に 違 反 す る 行 為 が な さ れ た 場
合 、 次 の 措 置 が 講 じ ら れ 得 る こ と に 留 意 し て くだ さ い 。（ １ ） 適 正 化 法 第 １ ７ 条 第 １ 項 若 し く は 第 ２ 項 の 規
定 に よ る 交 付 決 定 の 取 消 し 、 第 １ ８ 条 第 １ 項 の規 定 に よ る 補 助 金 等 の 返 還 又 は 第 １ ９ 条 第 １ 項 の
規 定 に よ る 加 算 金 の 納 付（ ２ ） 適 正 化 法 第 ２ ９ 条 か ら 第 ３ ２ 条 （ 地 方 公 共 団体 の 場 合 は 第 ３ １ 条 ） ま で の 規 定 に よ る 罰 則
（ ３ ） 相 当 の 期 間 補 助 金 等 の 全 部 又 は 一 部 の 交 付 決定 を 行 わ な い こ と 。
（ ４ ） 中 小 企 業 者 等 の 名 称 及 び 不 正 の 内 容 の 公 表
５ ． 補 助 金 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 相 当 額 に つい て は 、 募 集 要 領 の 定 め る と こ ろ に よ り 、 消 費 税 及び 地 方 消 費 税 仕 入 控 除 税 額 が 明 ら か に な っ た 場 合 には 、 当 該 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 仕 入 控 除 税 額 を 減 額す る こ と と な り ま す 。
６ ． 中 小 企 業 者 か ら 財 団 へ の 必 要 書 類 の 提 出 に つ いて は 、 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 業 務 を 国 内 弁 理 士 等 に 依頼 す る 場 合 に お い て は 、 交 付 申 請 書 別 紙 の 協 力 承 諾書 記 載 の 協 力 事 項 に つ き 国 内 弁 理 士 等 の 協 力 を 得 なけ れ ば な ら ず 、 ま た 、 自 ら 現 地 代 理 人 に 直 接 依 頼 する 場 合 に お い て は 、 交 付 申 請 書 別 紙 様 式 の 協 力 承 諾書 記 載 の 協 力 事 項 を 自 ら 行 わ な け れ ば な り ま せ ん 。
７ ． 国 及 び 財 団 等 が 行 う 補 助 事 業 完 了 後 の 状 況 調 査に 対 し 、 積 極 的 に 協 力 し な け れ ば な り ま せ ん 。
８ ． 募 集 要 領 第 ８ 条 か ら 第 １ ６ 条 、 第 １ ８ 条 、 第 １９ 条 、 第 ２ １ 条 及 び 第 ２ ３ 条 に 掲 げ る 条 件 を 遵 守 しな け れ ば な り ま せ ん 。
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様 式 第 ３ 年 月 日 公 益 財 団 法 人 京 都 高 度 技 術 研 究 所
理 事 長 殿 補 助 事 業 者 住 所 氏 名 法 人 等 に あ っ て は 名称 及 び 代 表 者 の 氏 名 印
平 成 ２ ６ 年 度 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業費 補 助 金
（ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） 補 助 金計 画 変 更 （ 等 ） 承 認 申 請 書
京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 費 補 助 金 募集 要 領 （ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） 第 １ １条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 計 画 変 更 （ 等 ） に つ い て下 記 の と お り 申 請 し ま す 。
記１ ． 変 更 の 内 容
２ ． 変 更 を 必 要 と す る 理 由
３ ． 変 更 が 補 助 事 業 に 及 ぼ す 影 響
４ ． 変 更 後 の 補 助 金 交 付 申 請 額 円
（ 内 訳 ） （ 単 位 ： 円 ）
国 名 ／ 合 計
外 国 特許 庁 への 出 願手 数 料
現 地代 理人 費用
国 内代 理人 費用
翻訳費用
国 別 計／ 合 計
変更前変
更後
変更前変
更後
外 国 出願 経 費合 計
変更前変
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更後
補 助 対象 経 費
変更前変更後
補 助 金申 請 額
変更前変更後
※ 国 別 の 外 国 出 願 経 費 の 内 訳 、 内 訳 項 目 ご と の 補助 対 象 経 費 及 び 補 助 金 申 請 額 を 記 載 。
（ 注 ） 補 助 金 交 付 申 請 額 を 交 付 決 定 額 を 上 限 と し て変 更 す る 場 合 は 、 対 応 す る 「 外 国 特 許 庁 へ の 出 願に 要 す る 経 費 が 確 認 で き る 見 積 書 等 の 写 し 」 と「 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 要 す る 経 費 に 関 す る 資 金計 画 （ 自 己 資 金 ・ 借 入 金 等 ） 」 を 添 付 す る こ と 。
（ 注 ） 中 止 又 は 廃 止 に あ っ て は 、 中 止 又 は 廃 止 後 の措 置 を 含 め て こ の 様 式 に 準 じ て 申 請 す る こ と 。
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様 式 第 ４ 年 月 日 公 益 財 団 法 人 京 都 高 度 技 術 研 究 所
理 事 長 殿
補 助 事 業 者 住 所 氏 名 法 人 等 に あ っ て は 名称 及 び 代 表 者 の 氏 名 印
平 成 ２ ６ 年 度 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業費 補 助 金
（ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） 補 助 金事 故 報 告 書
京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 費 補 助 金 募集 要 領 （ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） 第 １ ３条 の 規 定 に 基 づ き 、 補 助 事 業 の 事 故 に つ い て 下 記 のと お り 報 告 し ま す 。
記
１ ． 事 故 の 原 因 及 び 内 容
２ ． 事 故 に 係 る 金 額 円
３ ． 事 故 に 対 し て 採 っ た 措 置
４ ． 補 助 事 業 の 遂 行 及 び 完 了 の 予 定
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様 式 第 ５ 年 月 日 公 益 財 団 法 人 京 都 高 度 技 術 研 究 所
理 事 長 殿
補 助 事 業 者 住 所 氏 名 法 人 等 に あ っ て は 名称 及 び 代 表 者 の 氏 名 印
平 成 ２ ６ 年 度 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業費 補 助 金
（ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） 補 助 金遂 行 状 況 報 告 書 （ 中 間 ・ 実 績 ）
京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 費 補 助 金 募集 要 領 （ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） 第 １ ４条 の 規 定 に 基 づ き 、 下 記 の と お り 報 告 し ま す 。
記
１ ． 補 助 事 業 の 遂 行 状 況 出 願 国 ご と に 記 載
日 付
遂 行 状 況
備 考 （ エ ビ デ ン ス を 添 付す る 事 ）
6 月 **日
申 請
7 月 **日
審 査 委 員会
7 月 **日
交 付 決 定 交付決定通知書を受領 下記の送付書類には交付決定番号
を記載
8 月 **日
事 業 開 始
8 月 **日
選 任 弁 理士 へ 作 業依 頼
中小企業者から選任弁理士への作業依頼書 ( メール文でも
可)
8 月 **日
現 地 代 理人 へ 作 業依 頼
選任弁理士から現地代理人への作業依頼書 ( メール文でも
可)
9 月 **日
A 国 特 許 庁へ 出 願
出 願 書 類 等
10 月** 日
A 国 特 許 庁受 理 書 受領
受 理 書 、 出 願 手 数 料 額 ( 現 地通 貨 ) 、 換 算 レ ー ト
11 月** 日
中 間 遂 行状 況 報 告書 を 提 出
出 願 国 ご と に 遂 行 状 況 報 告 書を 作 成 し 上 記 エ ビ デ ン ス を 付け て 京 都 高 度 技 術 研 究 所 へ 送付 ( メ ー ル 添 付 も 可 )
11 月** 日
現 地 代 理人 請 求 書
請 求 額 、 換 算 レ ー ト の 記 載 され た 請 求 書
29
受 領12 月** 日
現 地 代 理人 へ 送 金
銀 行 の 送 金 証 票 ( 送 金 額 、 換算 レ ー ト ）
12 月** 日
選 任 弁 理士 請 求 書受 領
現 地 代 理 人 ・ 国 内 代 理 人 請 求額 の 記 載 さ れ た 請 求 書
1 月 **日
選 任 弁 理士 へ 送 金
銀 行 の 送 金 証 票 ( 送 金 額 ）
2 月 **日
実 績 報 告書 を 提 出
実 績 報 告 ま で の 遂 行 状 況 報 告書 と 必 要 証 票 類 を 提 出
補 助 金 額確 定
国 ・ 財 団 に て 確 定
２ ． 補 助 対 象 経 費 の 区 分 別 収 支 概 要
様 式 第 ６ 年 月 日 公 益 財 団 法 人 京 都 高 度 技 術 研 究 所
理 事 長 殿 補 助 事 業 者 住 所 氏 名 法 人 等 に あ っ て は 名称 及 び 代 表 者 の 氏 名 印
平 成 ２ ６ 年 度 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業費 補 助 金
（ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） 補 助 金実 績 報 告 書
京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 費 補 助 金 募集 要 領 （ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） 第 １ ５条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 下 記 の と お り 報 告 し ま す 。
記
１ ． 実 施 し た 補 助 事 業（ １ ） 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 種 別 （ い ず れ か に
○ ）
（ 外 国 出 願 ）（ 参 考 ： 国 内 出願 ）
① 特 許 出 願 ① 特 許 出 願
② 実 用 新 案登 録 出 願
② 実 用 新 案登 録 出 願
③ 意 匠 登 録出 願
③ 意 匠 登 録出 願
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④ 商 標 登 録出 願
④ 商 標 登 録出 願⑤ Ｐ Ｃ Ｔ 出願
（ ２ ） 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 方 法 （ い ず れ か に○ ）
① パ リ 条 約 等 に 基 づ き 、 外 国 特 許 庁 へ の 出願 を 行 う 方 法② 特 許 協 力 条 約 に 基 づ き 、 外 国 特 許 庁 へ の
出 願 を 行 う 方 法 （ 国 内 出 願 を 基 礎 と し て 行 っ た Ｐ Ｃ Ｔ 出 願 を 同 国 の 国 内 段 階 に 移行 す る 方 法 ）
③ 特 許 協 力 条 約 に 基 づ き 、 外 国 特 許 庁 へ の出 願 を 行 う 方 法 （ Ｐ Ｃ Ｔ 出 願 を 同 国 の 国内 段 階 に 移 行 す る 方 法 ）
④ マ ド リ ッ ド 協 定 議 定 書 に 基 づ き 、 外 国 特許 庁 へ の 出 願 を 行 う 方 法
（ ３ ） 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 内 容 等
２ ． 補 助 事 業 の 収 支 決 算（ １ ） 収 入
（ 単 位 ： 円 ）
項 金
自 己 資
金
補 助 金
合
（ ２ ） 支 出（ イ ） 経 費 の 内 訳
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外国特許庁への出願内容（概要）
外国特許庁への出願国名 外国特許庁への出願番号 外国特許庁への出願日
共同出願における持分割合及び費用負担割合 ※共同出願の場合のみ記入
持分割合 費用負担割合
（ 単 位 ： 円 ）
国 名 ／ 合 計
外 国特 許庁 への 出願 手数 料
現 地代 理人 費用
国 内代 理人 費用
翻訳費用
国 別計 ／合 計
計 画額実 績
額計 画額実 績
額外 国出 願経 費合 計
計 画額実 績額
補 助対 象経 費
計 画額流 用額流 用後 額実 績額
補 助金充 当額
交 付決 定額実 績額
※ 国 別 の 外 国 出 願 経 費 の 内 訳 、 内 訳 項 目 ご と に 補助 対 象 経 費 及 び 補 助 金 申 請 額 を 記 載 。
（ ロ ） 支 出 相 手 方 及 び 支 出 年 月 日支 出 相 手 方 （ 国 内 代 理 人 、
現 地 代 理 人 等 名 ）支 出 年 月 日
国内現地
※ 「 現 地 」 に は 、 国 内 代 理 人 か ら の 支 出 相 手 方及 び 支 出 年 月 日 を 記 載 し て く だ さ い 。
３ ． 外 国 に お け る 事 業 展 開 等 に 関 す る 今 後 の 予 定
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（ 注 ） 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 に 関 す る 請 求 書 や 経 費 の支 出 根 拠 及 び 支 払 実 績 と な る 書 類 と 、 外 国 特 許 庁か ら の 出 願 受 理 通 知 書 等 の 出 願 受 理 に 関 す る 応 答書 類 を 添 付 す る こ と 。
（ 注 ） 共 同 出 願 の 場 合 は 、 持 分 割 合 及 び 費 用 負 担 割合 の 明 記 が あ る 契 約 書 等 の 写 し を 添 付 す る こ と（ 申 請 時 に 提 出 し た も の と 変 更 等 無 け れ ば 再 提 出は 不 要 ） 。
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様 式 第 ７ 年 月 日 公 益 財 団 法 人 京 都 高 度 技 術 研 究 所
理 事 長 殿
補 助 事 業 者 住 所 氏 名 法 人 等 に あ っ て は 名称 及 び 代 表 者 の 氏 名 印
平 成 ２ ６ 年 度 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業費 補 助 金
（ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） 補 助 金精 算 （ 概 算 ） 払 請 求 書
京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 費 補 助 金 募集 要 領 （ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） 第 １ ７条 第 ２ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 下 記 の と お り 請 求 し ま す 。
記
１ ． 精 算 （ 概 算 ） 払 請 求 金 額 （ 算 用 数 字 を 使 用 す るこ と 。 ） 円
２ ． 請 求 金 額 の 算 出 内 訳 （ 概 算 払 の 請 求 を す る と きに 限 る 。 ）
３ ． 概 算 払 を 必 要 と す る 理 由 （ 概 算 払 の 請 求 を す ると き に 限 る 。 ）
４ ． 振 込 先 金 融 機 関 名 、 支 店 名 、 預 金 の 種 別 、 口 座番 号 及 び 預 金 の 名 義
（ 注 ） 概 算 払 の 請 求 を す る と き に は 、 別 紙 「 概 算払 請 求 内 訳 書 」 を 添 付 す る こ と 。
34
様 式 第 ８ 年 月 日公 益 財 団 法 人 京 都 高 度 技 術 研 究 所
理 事 長 殿
補 助 事 業 者 住 所 氏 名 法 人 等 に あ っ て は 名称 及 び 代 表 者 の 氏 名 印
平 成 ２ ６ 年 度 消 費 税 額 及 び 地 方 消 費 税 額 の 額の 確 定 に 伴 う 報 告 書
京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 費 補 助 金 募集 要 領 （ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） 第 １ ８条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 下 記 の と お り 報 告 し ま す 。
記
１ ． 補 助 金 額 （ 公 募 要 領 第 １ ６ 条 第 １ 項 に よ る 額 の確 定 額 ） 円
２ ． 補 助 金 の 確 定 時 に お け る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税に 係 る 仕 入 控 除 税 額 円
３ ． 消 費 税 額 及 び 地 方 消 費 税 額 の 確 定 に 伴 う 補 助 金に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 に 係 る 仕 入 控 除 税 額 円
４ ． 補 助 金 返 還 相 当 額 （ ３ ． － ２ ． ） 円
（ 注 ） 別 紙 と し て 積 算 の 内 訳 を 添 付 す る こ と 。
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様 式 第 ９
年 月 日
公 益 財 団 法 人 京 都 高 度 技 術 研 究 所
理 事 長 殿
補 助 事 業 者 住 所
氏 名 法 人 等 に あ っ て は 名
称
及 び 代 表 者 の 氏 名
印
平 成 ２ ６ 年 度 京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業費 補 助 金
（ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） 補 助 金外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 査 定 結 果 報 告 書
京 都 市 中 小 企 業 知 的 財 産 活 動 支 援 事 業 費 補 助 金 募集 要 領 （ 京 都 市 中 小 企 業 外 国 出 願 支 援 事 業 ） 第 ２ １条 の 規 定 に 基 づ き 、 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 の 査 定 結 果に つ い て 下 記 の と お り 報 告 し ま す 。
記
１ ． 外 国 特 許 庁 へ の 出 願 内 容 等
※「 出 願 人 」 の 欄 は 、 全 て の 出 願 人 を 明 記 し て く だ さい 。
※ 「 発 明 の 名 称 」 の 欄 は 、 実 用 新 案 登 録 出 願 の 場合 に は 「 考 案 の 名 称 」 に 、 意 匠 登 録 出 願 の 場 合に は 「 意 匠 に 係 る 物 品 」 に 、 商 標 登 録 出 願 の 場合 に は 「 商 標 登 録 を 受 け よ う と す る 商 標 」 に 、そ れ ぞ れ 変 更 し て 明 記 し て く だ さ い 。
２ ． 外 国 特 許 庁 の 査 定 結 果 等
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発明の名称
出願人
外国特許庁への出願国名 外国特許庁への出願番号 外国特許庁への出願日
※ 実 用 新 案 登 録 出 願 、 意 匠 登 録 出 願 及 び 商 標 登
録 出 願 の 場 合 に は 、 「 査 定 結 果 」 の 欄 に お け る「 特 許 査 定 」 は 「 登 録 査 定 」 に 、 「 特 許 番 号（ 特 許 査 定 ） 」 の 欄 は 「 登 録 番 号 （ 登 録 査定 ） 」 に 、 そ れ ぞ れ 変 更 し て 明 記 し て く だ さ い 。
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外国特許庁への出願国名 査定結果 特許番号又は拒絶理由等
特許査定・拒絶査定
特許査定・拒絶査定
特許査定・拒絶査定
外国における事業展開等の進捗状況