Association d’actes en CCAM

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Ceci concerne les actes associés, mais réalisés dans le même temps, par le même intervenant

CCAM: Notion d’Acte global

La CCAM est fondée sur le principe de l’acte global : (LIVRE 1 article I-6 des DG CCAM)

Un libellé décrit un acte diagnostique et/ou thérapeutique complet et achevé, dans le même temps d’intervention

Chaque libellé comprend implicitement l’ensemble des gestes nécessaires à la réalisation de l’acte dans les règles de l’art. Sont implicitement regroupés tous les gestes nécessaires à son exécution.

L’acte global est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d’actes isolés.

Les gestes complémentaires, les actes de guidage et les suppléments de rémunération ne peuvent être tarifés que si les actes qu'ils complètent sont réalisés

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Notion d’Acte global etpériode pré et post opératoire

Pour les actes chirurgicaux et les interventionnels ayant cette vocation « chirurgicale », il comprend:

pour le médecin qui réalise l’acte- la période pré (hors la consultation à l’origine de l’acte) - et la période post opératoire (en ce qui concerne les conséquences directes liées à l’acte) pendant une durée de 15 jours. Ceci concerne :

Actes chirurgicaux (en fait avec modificateur J) ou interventionnel à vocation chirurgicale Pour l’anesthésie, ce sont les actes codés en activité 4 ou

les complémentaires du chapitre 18 – 1. Les actes en Réa, USIC peuvent être cotés en sus, de même en unité de soins continus, mais en cas de complications ou d’affection intercurrente

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INCOMPATIBILITES D’ASSOCIATIONScela concerne les actes effectués dans le même temps article I-12 des DG CCAM

Il est impossible de tarifer dans le même temps (en toutes lettres dans le texte), l'association entre : • 1 des actes composant une procédure;• 2 un acte incluant un autre acte, et ce dernier ;• 3 un acte comportant la mention «avec ou sans» un autre acte, et ce dernier ;• 4 un acte dont le libellé précise qu'il est réalisé postérieurement à un autre acte, et ce dernier ;• 5 des actes identiques :

- réalisés sur le même site anatomique, à l'exception des actes réalisés sur la main et sur le pied,- dont les libellés comportent des informations numériques,- dont les libellés précisent la mention bilatérale ;

• 6 des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site, ce qui ne signifie pas qu’il est interdit d’associer 2 actes de ce type, mais à condition qu’il n’aient pas la même finalité, ou si l’action est différente.

• 7 des pansements, immobilisation ou appareillage éventuel et des actes portant sur les tissus sur le même site anatomique.

• 8 Les incompatibilités d'association concernant un acte s'appliquent également aux actes dans lesquels il est inclus.

• 9 A ces incompatibilités générales s’ajoutent celles liées au contenu précis de l’acte, explicitées dans son libellé ou dans les notes adjointes (indiquées dans la fiche CCAM)

LES ACTES SUSCEPTIBLES D’ETRE INCOMPATIBLES EN ASSOCIATION sont en général ceux dont les CODES COMMENCENT PAR LES MEME TROIS PREMIERES LETTRES Eexemple: LEFC002 exérèse hernie discale par thoracoscopie et

LEFA013 exérèse hernie discale par thoracotomie

La règle N°6: il est impossible de tarifer dans le même temps,

l’association entre des actes traduisant une même action ou une même finalité thérapeutique diagnostique ou thérapeutique sur le

même site

• Cette règle ne signifie pas qu’il est impossible d’associer un acte diagnostic et/ou thérapeutique sur le même site, mais à condition que l’action et/ou la finalité sont différentes.

• Exemples:

- NEQM001 Echographie uni ou bilatérale de hanche

- NEEP003 Réduction orthopédique d’une hanche instable par traction

• RAPPEL du codage:

Lettre 1 grand appareil – Lettre 2 organe ou fonction

Lettre 3 ACTION Vérifier si cette lettre est identique pour les 2 actes

Lettre 4 voie d’abord

Les actes identiques bilatérauxArticle I – 10 des DG CCAM

• Ou il existe 2 libellés 1 pour l’unilatéral, l’autre pour le bilatéral utiliser le code du bilatéral

• Ou l’acte comporte la mention uni ou bilatérale dans son libellé utiliser ce code

• Ou il n’y a pas de précision, et en l’absence d’incompatibilité utiliser le code 2 fois, avec le code d’association 2 pour le deuxième

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Les ASSOCIATIONS d’ ACTESArticle I -11 DG CCAM

• Ceci concerne la Réalisation de plusieurs actes différents, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin

• Après avoir vérifié que les actes ne sont pas des actes qui ne peuvent être réalisés seuls : « complémentaires » ou « suppléments » de l’acte principal (dans la fiche de l’acte),

car dans ce cas, c’est 100 % pour l’acte complémentaire ou le supplément sans code spécial.

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Règles pour les actes CCAM associés

Association de deux actes maximum dans le même temps :

• le premier à 100 % : code : 1

• le second à 50 % : code : 2

• Exceptions dans certains cas : second acte à 75% le code est 3, parfois troisième acte possible à 50% code 2,série d’actes à 100% le code est 4

Association d’actes la même journée par le même médecin: elle est possible pour raisons médicales ou dans l’intérêt du patient : 100 % : code : 5

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Cas particulier actes de RADIOLOGIE

• Association possible des actes de radiologie conventionnelle (y compris guidage radiologique considéré comme acte de radio conventionnelle), quel que soit leur nombre

- 100% pour tarif le + élevé code association 1

- 50% pour les autres code association 2

- 100% pour supplément

• Association MAMMOGRAPHIE et ECHOGRAPHIE mammaire 100% et 50%

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Cas particulier actes de radiologie (suite)

• Association d’actes de radiologie conventionnelle et autres actes:

Actes de radiographies suivant leurs règles, 100% puis 50%

Actes autres suivant leurs règles

Exemple: LHRP001 (médecine manuelle) à 100% (code 1)

LFQK002 (radio colonne vertébrale) à 100% (code 1)

NAQK015 (radio ceinture pelvienne) à 50% (code2)

• En Radiologie non conventionnelle (radiologie vasculaire, imagerie interventionnelle) tarification à taux plein limitée à 2 actes pour l’imagerie.

• En SCANNER, réduction de 85% du 2ème forfait technique dans les cas où il est possible de le facturer et suppression

du supplément pour injection (YYYY467)

Cas particulier des échographies• 1 seul acte tarifé

• sauf pour les organes intra abdominaux, et ou pelviens, le sein, la thyroïde, les testicules

Dans ces cas règle générale 100% et 50%

• quelques associations sont reprises dans des procédures exemple écho doppler des membres inferieurs et cervico encephalique (EBQM002), aorte abdominale et membres inferieurs (DGQM001)

• Le guidage échographique ne peut être tarifé qu’avec des actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique.

• L’échographie obstétricale, pour le suivi médical de la grossesse (JQQM010 – 015 – 016 – 017 – 018 - 019) (Gynéco- obst ou MG avec DIU écho obst) peut être cumulé à 100% avec la Cs

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Règles pour les actes CCAM associésExceptions

Si chirurgie de membres différents, tronc et membre, tête et membre : 2e acte à 75 % : code 3

Actes spécifiques non réduits : 2e acte : code : 4

(actes de Radio non conventionnelle, electro diagn et EMG, nucléaire entre eux ou avec un seul autre acte : 4 pour tous)

Traumatismes récents 2e acte à 75 % : code 3 ; troisième acte à 50 % : code : 2

Chir carcinologique 2e à 50% :code 2; troisième à 50% : code 2

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RECAPITULATIF: REGLES DES ASSOCIATIONS

CODES Actes Associés

Realisation de plusieurs actes différents, dans le même temps,

pour le même patient, par le même médecin (en rouge le code)

Associations 2 actes maximum y compris le complémentaire Taux CodageRègles de codage pour les actes complémentaires

dans le même temps les suppléments, l'imagerie radio cardio interventionnelle

--> objectif en CCAM définitive 3 actes maximum

Acte dont le tarif est le plus elevé 100% 1 dans le cas d' association de 2 actes seulement

Second acte 50% 2 -Si le 2éme est un acte complémentaire (100%), ne rien Coder

Complémentaire, Supplément, Imagerie radio cardio interventionnelle 100% 1 -Si le 2éme est un supplément (100%), ne rien Coder

Si (exception ) 2éme acte à 75% 75% 3 -Si le 2éme acte est imagerie radiocardi interv, ne rien Coder

(chirurgie membres différents - tronc et un membre - tête et un membre)

Si (exception) 2éme acte à 100%(actes spécifiques non réduits) 100% 4

(actes de radiologie non conventionnelle,

radiothérapie,nucleaire)

Exception : Associations de 3 actes dont le complémentaire

en chirurgie de traumatismes recents plus elevé 100% 1

second 75% 3

troisiéme 50% 2

Exception:Associations de 3 actes chir carc ORL plus elevé 100% 1

second 50% 2

troisiéme 50% 2

Exception : Actes de radiologie, non conventionnelle,électrodiag.100% 4 Si ces actes sont associés avec 1 autre acte de règle générale

de stimulation et EMG, radiothérapie, nucleaire entre eux coder 4 pour tous les actes

ou avec un seul autre acte Si ces actes sont associés avec 2 autres actes de règle générale

coder 1 (au lieu de 4), puis 1 et 2 pour les 2 autres

Association d'actes la même journée, sans réductionelle est possible pour raisons médicales ou dans l'interêt du patient 100% 5

Acte CCAM + Acte NGAP (acte le plus élevé à 100%, le second à 50%) pas de

code

REMBOURSEMENT sous conditions X concerne certains actes indiqués dans la CCAM

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Association acte CCAM et Consultation

• Cs (C2) + Radio thorax (100%) pour Pneumos

• Cs (C2) en clinique + intervention urgente (100%)

• Cs (C2) + ECG (100%)

• Cs (C2) + Ostéo densitomètrie (100%) Rhumatos, Réadaptateurs

• Cs ou C + Echographie obstétricale (100%) (1 fois/trimestre) MG, Gynéco, Obstétricien.

• Cs (C2) + Biopsie (à 50%) Dermatos MG QZHA001 , QZHA005, BAHA001, CAHA001, CAHA002, GAHA001,

HAHA002, QEHA001, JHHA001, JMHA00

• Cs (C2) + Prélèvement cervico vaginal (à 50%)Pas de code d’association si association acte CCAM et NGAP

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Exemple de feuille de soins: ordre des informations pour les modificateurs et les

actes associés

0 3 0 3 2 0 15 Q A N P 006 1 32,75

64,57

Q Z J A 002 1 31,8203 03 2015

1 X

2F

QANP006 = dermoabrasion du visage, remboursement; acte sous conditions donc X, 32,75€ en secteur 1 ou CAS (31,09€ en secteur 2)QZJA002 = parage plaie de la face (25,52€ en secteur 1 ou CAS) divisé/2 (12,76€),+ jour férié F (19,06€)

le F pourrait être mis sur le premier acte à la place du second

D’abord modificateursexemple férié Fpremière sous colonne Puis code association non répertorié

2 = 50% deuxième sous colonne

et Xacte sous conditions

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Exemple de feuille de soins: ECG et CS

0 3 0 3 2 0 15 D E Q P 003 1 14, 26

42,26

Cs + MPC+MCS 2803 03 2015

Pas de code d’association puisque cumul à taux plein Cs et ECG

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Exemple de feuille de soins: écho et holter dans le même temps

0 2 01 2015 D Z Q M 006 1 96,49

134,54

D E Q P 005 1 38,502 01 2015

1

2

1 = code association acte à 100% tarif2 = code association acte à 50%

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L’association d’actes le même jourpar le même médecin

• NGAP:

-pas de cumul de la Consultation et de la visite avec un autre acte (sauf exceptions)

au cours de la même séance, ce qui ne signifie pas jour

-cumul limité pour les actes techniques à deux actes (sauf exceptions) au cours de la même séance, 50% pour celui dont l’honoraire est le moins élevé.

• CCAM :

-pas de cumul de la Consultation et de la visite avec un autre acte (sauf exceptions)

dans le même temps, ce qui ne signifie pas jour.

-cumul limité pour les actes techniques à deux actes (sauf exceptions) dans le même

temps, ce qui ne signifie pas jour, 50% (code 2) pour l’honoraire le moins élevé.

• Acte NGAP + CCAM : cumul limité à 2 actes (sauf exceptions) dans le même

temps, 50% pour l’honoraire le moins élevé, pas de code.

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Mais même séance ou même temps ne signifie pas même jour

• NGAP même séance: Dans sa réponse du 12/1/1994, Maurice DRUON,

alors Secrétaire Perpétuel de l’ Académie française, nous informe que la Commission du dictionnaire s'est penchée sur notre question au cours de sa réunion du jeudi 6 janvier :

« L'idée de séance implique celle d'un temps limité et déterminé. C’est ainsi qu'on ouvre une séance et qu'on la ferme. ...il est clair que séance désignera un acte ou une action dont les limites temporelles sont déterminées. La durée d'une séance sera donc, comme vous le pensez vous-même, équivalente à la durée de l'acte médical pratiqué. »

Cour de Cassation 17/10/96Attendu que le Tribunal, après avoir relevé que la fibroscopie haute et l’échographie abdominale sont des examens indépendants, utilisant des techniques différentes, effectués de manière discontinue en des temps différents, a pu en déduire que ces actes distincts n’ayant pas été réalisés au cours d’une même séance devaient être cotés à taux plein par le praticien ».

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Attention à la jurisprudencesur un dossier mal argumenté

Cependant, certains de ces éléments viennent d’être remis en cause par l’arrêt n° 1043 du 20 juin 2013 (12-17.830) - Cour de cassation - Deuxième chambre civile, qui stipule : Mais attendu que l’arrêt retient, par motifs propres et adoptés, que M. X... a réalisé, le

même jour, soit une consultation et un acte technique d’imagerie ou d’échographie, soit

une consultation et un acte technique médical ; que ces actes ont été réalisés le même

jour et au sein de la même structure, dans la suite normale de l’acte de consultation,

sans aucune nécessité de procéder à une interruption, le délai d’une ou deux heures

entre les actes s’expliquant uniquement par l’occupation des salles d’examen ; que

l’arrêt retient, que M. X… ne peut valablement soutenir que le simple fait de faire

attendre ses patients en salle d’attente avant de procéder aux actes techniques en cas

de surcharge de la salle d’examen, lui permet de s’affranchir des dispositions de

l’article III-3 de la classification commune des actes médicaux et de procéder à une

double facturation ;

Donc au sein d’une même structure, une interruption d’une à deux heures, liée

notamment à l’occupation des salles (même si ici il s’agissait d’un cumul consultation

– acte technique) ne suffit pas pour justifier le cumul de cotation à taux plein.

Mais même séance ou même temps ne signifie pas même jour (suite)

• CCAM même temps ne signifie pas même jour, mais le code 5:

article III-3-B-2-h et annexe 2 des DG de la CCAM conditions:

- actes réalisés à des moments différents et discontinus de la journée

- pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient

- à l’exclusion de ceux réalisés dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs en cardiologie

- justification dans le dossier médical du patient, qui est tenu à la disposition du contrôle médical

= Facturation des actes à taux plein

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Exemple – Epidurale sans guidage suivie dans la journée de la

mise en place d’un corset pour lombosciatique

02 01 2015 L FM P 0 0 1 1 5 62,70 €

107,60 €

02 01 2015 A F L B 0 0 7 1 1 44,90 €

Code d’association « 5 » (tarif 100%) lorsque des actes sont réalisés pour des

raisons médicales ou dans l’intérêt du patient à des moments différents et

discontinus dans la même journée, par le même médecin, avec justification dans le

dossier médical.

Exemple de feuille de soins : Code 5

AFLB007

LFMP001[F,P,S,U]

Injection thérapeutique péridurale d’agent pharmacologique

sans guidage

Confection d’un appareil rigide d’immobilisation de la colonne

vertébrale lombaire (ZZLP025)

1

1

0

0

44,90

62,70

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Les actes différents effectués par plusieurs médecins de spécialité identique ou différente

Article I-11 des DG CCAM

Dans le cadre de la tarification, l'association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il

n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes. Les codes et les taux d'application des associations sont mentionnés à l'article III-3 du Livre III.

Ils ne sont pas concerné par les règles exposés dans les DG NGAP CCAMque ce soit dans la même séance, le même temps, le même jour ou un autre

Article 11B des DG de la NGAPLorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien …

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Article L.162-2-1 du code SS, parfois mis en avant par les Caisses en matière d’association d’actes

• Le texte: «Les médecins sont tenus dans tous leurs actes etprescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et dela réglementation en vigueur, la plus stricte économiecompatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité dessoins. »

• Cela signifie que, lorsqu’un médecin a le choix entreplusieurs stratégies, il doit choisir, à égalité d’efficacité, lamoins coûteuse. Cela ne signifie pas, par contre qu'il doit"jouer" avec la nomenclature pour diminuer ses honoraires.D’ailleurs, en poussant à l'absurde le raisonnement des caissesqui utilisent cet article, un médecin ne devrait réaliser que desactes gratuits.

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Article L.162-2-1 du code SS suite

Arrêt du 24 mai 1995 de la Cour de Cassation

• Les faits : un anesthésiste avait coté KC 40 (avant la CCAM) une anesthésie péridurale en vue d’un accouchement. Des difficultés étant apparues ultérieurement, il a été décidé de procéder à une césarienne, et un autre anesthésiste a effectué une autre anesthésie cotée KC 50. La caisse a estimé que l’accouchement constituait une seule et même séance, et a refusé la prise en charge de l’anesthésie péridurale. Le TASS avait donné raison au confrère.

• « Attendu que le Tribunal a décidé à bon droit que l’article 11 B 3° de la nomenclature n’exigeait pas que, pour donner lieu à honoraires, les actes accomplis au cours d’une même séance sur un même malade le soient par des praticiens spécialistes de disciplines différentes »

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Interprétation restrictivedes Caisses

Ne pas hésiter, après avis de la CSMF à un recours dans les délais au contentieux :

Commission Recours Amiable (2mois) puis TASS (2 mois)

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