Association antiplaquettaire(s) et anticoagulant

(bi ou tri-thérapie antithrombotique) ?Professor Cedric HERMANS

MD, PhD, FRCP (Lon, Edin)

HématologieCliniques universitaires Saint-Luc

From Mackman N, Triggers, targets and treatments for thrombosis. Nature 2008;451:914-8

Thrombus artériel

Thrombus veineux

Triggers of arterial and venous thrombosisa, Artery. The primary trigger of arterial thrombosis is rupture of an atherosclerotic plaque. This involves disruption of the endothelium and release of constituents of the plaque into the lumen of the blood vessel. b, Vein. By contrast, in venous thrombosis, the endothelium remains intact but can be converted from a surface with anticoagulant properties to one with procoagulant properties.

Antithrombotiques oraux

• Anticoagulants oraux– AVKs– NAOCs / ADOs / DOACs

• Agents antiplaquettaires (AAP)– Aspirine– Inhibiteurs des récepteurs plaquettaires à l’ADP (anti-P2Y12)

Anticoagulants oraux

• AVKs– Sintrom ®– Marcoumar ®

• NOACs / AODs– Xarelto®– Eliquis ®– Pradaxa ®– Lixiana ®

Antiagrégants plaquettaires

• AAS – Cardioaspirine ®– Asaflow ®

• Anti-P2Y12 (Récepteur ADP)– Clopidogrel – Plavix ®– Prasugrel (Efient ®) – Ticagrelor (Brilique ®)

Indications des agents antithrombotiques

Anti-agrégation Plaquettaire (AAP)

Anticoagulation (AC)

Forte contrainte de cisaillementMaladie athéro-thrombotique

Faible contrainte de cisaillement

Coronaropathie Maladie thrombo-embolique veineuse

Insuffisance artérielle/artérite MI Fibrillation auriculaire

AVC artériels / ischémiques Valve cardiaque mécanique

Quand est-il bénéfique / indiqué d’associer une anticoagulation à une anti-agrégation plaquettaire ?

Co-prescription ACO et AP• Fréquente (40 %)

• Rarement justifiée (4,7 % dans étude récente)

• Associée à une majoration du risque hémorragique (50 %)

Une bonne sélection des patients candidats à une bi (tri) thérapie est primordiale

Associations possibles des agents antithrombotiques orauxAVK*/AOD** + AspirineAVK/AOD + Clopidogrel (autre antiP2Y12)AVK/AOD + Clopidogrel + Aspirine

• * Fourchette INR cible : 2-3 ou 2-2.5• ** Dose variable en fonction de l’AOD – dose habituelle ou réduite

• FA*• EP / TVP*• Valve mécanique**

• Artérite MI• Coronaropathie / SCA• AIT / AVC ischémique• Pontage artériel• Stent

• AVK ou AOD • Un ou plusieurs AP

+

• * Privilégier NOAC/AOD• ** AVK / Pas de NOAC/AOD

Scénario le plus fréquent en 2019

Patient en FA sous NOAC 1. Avec SCA* (avec/sans Stent)2. Avec Stent (Electif / SCA)

* Syndrome Coronarien Aigu

Association anticoagulant et antiplaquettaire(s)

Indications possibles1. Artérite des membres inférieurs2. Maladie coronarienne3. AVC4. Valve cardiaque mécanique

Insuffisance artérielle/artérite des MI

• Traitement classique : AAP seul – idéalement Clopidogrel

• AVK + AAS– Pas de bénéfice – Majoration risque hémorragique x 3

• Recommandation européenne – Eviter association si artérite stable– Si indication d’anticoagulation orale (AF), ne pas rajouter d’AP à

l’anticoagulant

Insuffisance artérielle des MI instable• Pontage chirurgical

– AC vs AP : même efficacité (perméabilité pontage et mortalité) – doublement risque hémorragique

– AC + AAS vs AAS seule : pas de bénéfice (sauf pontage prothétique distal)– => Anticoagulant seul si indication d’anticoagulation

• Angioplastie/Stenting– 1er mois : association AC + 1 AP– Y ajouter protection gastrique– Si AVK : INR entre 2 et 2.5 (sauf si valve)– Triple thérapie (AC-AAS et Clopidogrel) rarement indiquée (haut risque thrombotique)– Ensuite anticoagulant seul

Coronaropathie chez un patient sous anticoagulant

• Maladie coronarienne stable– Anticoagulant oral seul (PAS d’adjonction d’un agent antiplaquettaire)

• Antécédent de syndrome coronarien aigu sans angioplastie et à faible risque hémorragique – Anticoagulant oral + Aspirine / Clopidogrel (max 1 an)

• Antécédent de pontage coronarien– Anticoagulant oral (+ aspirine ?)

AVK versus bithérapie anti-plaquettaire(AAS + antiP2Y12)

• AVK – Pas de protection vis-à-vis des thromboses de stent– Protection vis-à-vis des AVCs si FA

• Bithérapie antiplaquettaire (aspirine et antiP2Y12)– Protection vis-à-vis des thromboses de stent– Pas de protection efficace vis-à-vis des AVCs si FA

Stenting coronarien :Bi ou tri-thérapie ?

• Traitement standard post-stenting :– Bithérapie anti-plaquettaire (AAS + anti-P2Y12 – clopidogrel / prasugrel /

Brilique)

• Si association avec anticoagulant– Éviter anti-P2Y12 de dernière génération / privilégier Clopidogrel– NOAC (Xarelto 15 – Eliquis 5 x 2 – Pradaxa 150 x 2) sauf si réduction dose

indiquée – Haut risque hémorragique : NOAC + Clopidogrel (1 mois) puis NOAC seul– Faible risque hémorragique : NOAC + Clopidogrel (6 mois) puis NOAC seul

Clopidogrel + VKA + aspirinClopidogrel + Apixaban + aspirinClopidogrel + VKA + placeboClopidogrel + Apixaban + placebo

In conclusion, in patients with atrial fibrillation and a recent acute coronary syndrome or PCI treated with a P2Y12 inhibitor, an antithrombotic regimen that included apixaban, without aspirin, resulted in less bleeding and fewer hospitalizations without significant differences in ischemic events than regimens that included a vitamin K antagonist, aspirin, or both.

AVC ischémique• Prévention secondaire : AC = AP• AC associé à plus de risque hémorragique• Traitement standard = AP

• Stent carotidien– Normalement Clopidogrel +AAS 1 mois puis AAS long terme– Pas de recommandations pour les patients sous AC– Avis d’experts– Si stent : AC-AAS-Clopidogrel (1 mois) puis AC-AAS (12 mois) puis AC seul– Privilégier endartériectomie chez patients sous anticoagulant oral pour éviter

trithérapie

Valves cardiaques mécaniques

• Association AVK + AP > AVK seul– Diminue événements thrombo-emboliques– Diminue mortalité– Majoration risque hémorragique x 1,6

USA EuropeAVK + AAS AVK seul

AVK + AAS - si évènement thromboemboliques sous AVK seul- si athérothrombose concomitante- Faible risque hémorragique

Que retenir en pratique ?

• Les preuves d’un bénéfice lié à une association d’agent(s) antiplaquettaire(s) et d’un anticoagulant sont limitées alors que l’augmentation du risque hémorragique est bien établie.

• L’association d’un anticoagulant et d’un ou de plusieurs anti-plaquettaires doit être envisagée :– après mise en place d’un stent mais pour une durée limitée– après un syndrome coronarien aigu– dans certaines situations chez des patients avec valve mécanique

cardiaque

Que retenir en pratique ?

• Les NOACs doivent être privilégiés par rapport aux AVKs (sauf si contre-indication)

• En dehors de l’année qui suit la mise en place d’un stent ou après un SCA, très peu de patients méritent une association NOAC + antiplaquettaire(s)

AF patient on oral anticoagulant with : Scenario Discharge / « post-acute »

treatmentLong term treatment**

Stable coronary disease VKA* or DOAC full doseNo need to add Antiplatelet Agent

VKA or DOAC full dose alone

CABG VKA* or DOAC full dose + AAS VKA or DOAC full doseACS < 1 year without stent VKA* + Clopidogrel 1 year

DOAC full dose + Clopidogrel 1 yearVKA aloneDOAC full dose alone

ACS > 1 year without stent VKA or DOAC aloneACS < 1 year + stent** VKA* + Clopidogrel 1 year

DOAC + Ticagrelor (6 months – 1 year)DOAC + Clopidogrel (? Resistance)

VKA aloneDOAC alone

Stent without ACS** VKA* + ClopidogrelDOAC + Clopidogrel (6 months -1 year)

VKA aloneDOAC alone

(* in patients without contraindication(s) (e.g. mech valve), a DOAC scenario is preferred above VKA)(** in certain patients, continuing AAS can be warranted (e.g. repetitive MI, complex residual CAD,…)

Merci pour votre attention