assistenza infermieristica in dea al paziente pediatrico con meningite

ASSISTENZA INFERMIERISTICA

IN DEAGiornata Mondiale contro la Meningite

21-22 APRILE 2016

DAVIDE MORIINFERMIERE – D.E.A. A.R.C.O.OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’

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1.200.000 morti nel mondo Un problema attuale Bisogna essere rapidiNonostante l’utilizzo di vaccini e antibiotici sempre più efficaci, la meningite e la sepsi meningococcica continuano ad essere tra le maggiori cause di morte, invalidità e denunce per malpractice in età pediatrica.

(SIMEUP 2011)

Può uccidere in poche ore, la diagnosi ed il trattamento precoce sono aspetti fondamentali per migliorare l’outcome del paziente.

Door to drug 30 minMangelsen,etal.1992

A proposito di meningite…


[email protected]�

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Di cosa parleremo?

Valutazione al triage del paziente con segni e sintomi sospetti

Isolamento del paziente e protezione degli astanti

Obiettivi di assistenza autonoma e integrata al paziente, e sua

stabilizzazione



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I ruoli dell’infermiere nell’assistenza in DEA

VALUTATIVO OPERATIVO

RELAZIONALE



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Il percorso del paziente nel DEA

Il percorso dei pazienti con meningite all’interno del DEA è standardizzato e regolato da procedure e

protocolli atti a minimizzare i tempi di intervento e guidare i professionisti nelle azioni diagnostico-

terapeutiche da intraprendere



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L’arrivo del paziente

ACCESSO PRIMARIO

ACCESSO SECONDARIO

Es. dal proprio domicilio senzasospetto diagnostico all’ingresso

Es. trasferimento inter-struttura con sospetto diagnostico all’ingresso

ESISTONO DUE MODALITA’ DI ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO PER I PAZIENTI



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La valutazione all’arrivo del paziente

Il Triage Infermieristico



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Ruolo dell’infermiere di triage

Riconosceresintomi e segni suggestivi di meningite

Assicurare un rapido accesso

alla visita

Isolare il paziente e

proteggere gli astanti



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Un compito difficile…Segni e sintomi possiedono una variabilità elevata in base all’età del paziente, e spesso sono vaghi ed aspecifici, esponendo il professionista al rischio di sottostima.

Minore incidenza di queste patologie rispetto al passato.

Uno studio multicentrico canadese pubblicato nel 2015 ha evidenziato che tra tutti i pazienti ricoverati attraverso l’accesso in pronto soccorso per meningite, circa 1/3 di questi effettuava due accessi in DEA diversi prima di ottenere la diagnosi ed essere

ospedalizzato (Vaillancourt, et al. 2015).

Inoltre…



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Principali segni e sintomi Age-Based

Remaschi, et al. 2014

Dare sempre massima importanza alle dichiarazioni dei genitori riguardo il comportamento del bambino.

Un segno tardivo è la presenza di rash petecchiale generalizzato



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Isolamento e Protezione

Oltre alle precauzioni standard, l'infermiere dovrà predisporre le precauzioni D, collocare il paziente una stanza singola e limitarne gli spostamenti ai soli scopi assistenziali. Proteggere ed educare eventuali

parenti/accompagnatori.



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Quando parliamo di un paziente con meningite, molto spesso

parliamo di un paziente critico che richiede un alto livello di

assistenza.

Gestione del paziente in sala visita



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Paziente Stabile o Instabile??

Paziente Instabile Paziente Stabile



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Valutazione e StabilizzazioneA B C D E

Airways Breathing Cirulation Disability Exposure

PV FR SpO2 FC - PA A-V-P-U TC

Obi

ettiv

i Assicurareadeguata

ventilazione

Assicurareadeguata

ossigenazione

Assicurare adeguato

compenso cardio-

circolatorio

Assicurare adeguato livello

di coscienza

Assicurare lanormotermia

Inte

rven

ti Se necessario ventilare il

paziente

Somministrare ossigeno se necessario

Posizionare VVP infondere terapia SPM e

valutare eventuale RCP

Interagire con il paziente e

cecare di prevenire

l’insorgere di convulsioni

Somministrare antipiretici e garantire un ambiente

confortevole al paziente



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Posizionamento VVP e test diagnostici

Prelevare i campioni ematici del caso:üEMOGASANALISIüEMOCROMOüPCRüELETTROLITIüTRANSAMINASIüAZOTEMIA,CREATININAüPROVE DI COAGULAZIONEüEMOCOLTURE (AEROBI-ANAEROBI-MICETI)

Quanto prima posizionare un’adeguata VVP per trattare o prevenire: Shock, Convulsioni, Alterazioni della Coagulazione, Infezione, Altre Complicanze.

NEI LATTANTI UTILE LA RACCOLTA URINE



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La rachicentesi

G. Remaschi et al.

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Numerosi studi presenti in letteratura, al contrario di quanto ritenuto in passato, concordano nell’affermare che la TC dell’encefalo non deve essere eseguita di routine prima della rachicentesi (Nagra et al., 2011), poiché essa rappresenta un indicatore inattendibile per identificare la presenza di ipertensione endocranica e soprattutto

perché una TC negativa non esclude completamente il rischio di er-niazione delle tonsille cerebellari (Chaudhuri et al., 2008). Un corret-to e approfondito esame obiettivo neurologico volto ad identificare la presenza di segni di ipertensione endocranica (papilledema, deficit neurologici focali, postura decerebrata, grave compromissione o ra-pido peggioramento dello stato di coscienza) rappresenta un criterio più specifico per effettuare una puntura lombare in sicurezza. (NICE clinical guideline, 2010).L’esecuzione di una TC non necessaria e delle immagini inappro-priate determinerebbero inoltre un ritardo nel trattamento portando a tassi di morbilità e mortalità sicuramente più alti. La TC diventa al contrario indispensabile nei bambini con un livello di coscienza ridotto o fluttuante (GCS<9) o con segni neurologici focali per identi-ficare la presenza di altre patologie intracraniche (NICE clinical gui-deline, 2010).Generalmente, se le condizioni cliniche del paziente migliorano e la terapia antibiotica è appropriata non c’è necessità di ripetere la PL. La rachicentesi deve essere ripetuta in caso di ri-emergenza o persi-stenza della febbre, deterioramento delle condizioni cliniche, persi-stenza della positività dei marker d’infiammazione oppure comparsa di nuovi segni clinici (NICE clinical guideline, 2010).L’esecuzione dell’esame colturale sia su sangue che su LCR nono-stante la disponibilità di metodiche di diagnostica più rapide e non influenzate dalla terapia antibiotica, resta fondamentale per una cor-retta gestione della meningite batterica. Esso infatti permette l’ese-cuzione dell’antibiogramma, dato sempre più rilevante considerata l’emergenza di ceppi di N. meningitidis con ridotta suscettibilità o resistenti alla penicillina (Bertrand et al., 2012).Affiancando l’esame colturale, la diagnostica molecolare ha assun-to un ruolo sempre maggiore nella diagnosi delle forme batteriche di meningite. La PCR, eseguita su sangue e su liquor, permette di rilevare anche piccole quantità di acido nucleico del patogeno re-sponsabile, permettendo l’identificazione del batterio in causa e del sierotipo (Wang et al., 2012). Uno dei vantaggi della PCR è la sua indipendenza dalla vitalità del germe, permettendo quindi una corretta diagnosi eziologica anche in presenza di una terapia antibiotica già instaurata (Resti et al., 2009) (Tab. V); consente di ottenere risultati in tempi brevi (4-6 ore) utilizzando apparecchiature semplici e automatizzate con un costo inferiore rispetto alle metodiche tradizionali (Wang et al., 2012). La metodica molecolare ha inoltre una importante utilità epidemio-logica; permette infatti l’isolamento e la sierotipizzazione del batte-rio causale nella maggior parte dei casi di meningite (Azzari et al., 2008). Ciò consente quindi di monitorare l’andamento epidemiolo-gico dei germi e di conseguenza adattare le campagne vaccinali.

Tabella III.Principali alterazioni del LCR in corso di meningite batterica acuta (Tunkel et al., 2004)Caratteristiche Torbido, purulento

Pressione Aumentata, >180 mm H2O

GB 1.000-5.000/ µL

Neutrofili >80%

Proteine 100-500 mg/dL

Glucosio < 40 mg/dL

Rapporto glucosioLCR/sangue1

<0,4

¹La concentrazione di glucosio nel liquor corrisponde a circa il 50%-60% del valore di glicemia del paziente

Tabella IV.Controindicazioni assolute e relative all’esecuzione della puntura lombare (Chaudhuri et al., 2008).Controindicazioni assolute

Segni di aumentata pressione intracranica

Infezione della cute nella sede di puntura

Segni suggestivi di idrocefalo ostruttivo, edema cerebrale diffuso o erniazione delle tonsille cerebellari alla TC ( o alla RMN)

Controindicazioni relative

Sepsi o ipotensione (pressione sistolica <100mmHg e diastolica <60mmHg): il paziente deve essere prima stabilizzato

Disordini della coagulazione (CID, conta piastrinica <50000/mm3 terapia con warfarin)

Presenza di deficit neurologici focali

Glasgow coma score (GCS) ≤8

Convulsioni subentranti

Negli ultimi tre casi deve essere eseguita una TC o una RMN dell’encefalo. La pa-ralisi isolata di nervi cranici senza papilledema non necessariamente controindica la puntura lombare senza neuroimmagini.

Tabella V. Maggior sensibilità di PCR Real-time nei confronti dei metodi culturali nella diagnosi di meningite su liquor in pazienti con pregressa terapia antibiotica, modificato da (Chiba et al., 2009).Patogeno Campioni positivi in PCR

n (%)Campioni positivi con il metodo colturale

n (%)

S. pneumoniae 36 (21.4) 27 (16.1)

H. influenzae 76 (45.2) 48 (28.6)

S. agalactiae 4 (2.4) 2 (1.2)

E.coli 3 (1.8) 3 (1.8)

L. monocytogenes 1 (0.6) 1 (0.6)

M. pneumoniae 1 (0.6) 0

N.meningitidis 57 (25,1) 36 (17,7)

Remaschi, et al. 2014

NON RITARDARE MAI LA TERAPIA ANTIBIOTICA



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?Ruolo dell’infermiere nella rachicentesi

Assistenza durante l’anestesia/sedazione

Preparazione del materiale

Posizionare in modo corretto il paziente

Monitorare i PV del paziente prima e dopo la procedura

Identificazione ed invio dei campioni



18Dipartimento di:

Monitorare sempre lo stato neurologicoE’ importante che lo stato neurologico venga monitorato continuamente

perché il rischio di ipertensione endocranica con esiti fatali per il paziente è molto alto.

!



19Dipartimento di:

Trasporto e passaggio di consegneUna volta reperito un adeguato posto letto l'infermiere deve:

• Predisporre il trasporto del paziente, attrezzando la barella con il materiale per l'assistenza avanzata

• Proteggere paziente e operatori del trasporto con adeguati DPI (precauzioni D)• Avvisare i colleghi che dovranno accogliere il paziente prima dell'arrivo in reparto• Fornire adeguate consegne sull'assistenza prestata e le reali condizioni cliniche del

paziente soffermandosi sulle criticità affrontate in DEA

DEA UO



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Non scordiamoci dei genitori!!!

Rispondere in modo chiaro alle loro domande

Educarli alle precauzioni da adottare

Adottare un approccio empatico

Mantenere un ascolto attivo

Farli partecipi di tutto il percorso diagnostico-terapeutico

Ricordiamoci che per loro non è soltanto un bambino che sta male:è loro FIGLIO



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Take-Home messagesAl triage adottare un pensiero critico per ogni paziente valutando attentamente segni e sintomi sospetti

Essere rapidi nella preparazione e nell’esecuzione delle procedure diagnostico-terapeutiche

Monitorare continuamente il paziente e ricercare eventuali segni di deterioramento neurologico

Proteggere gli operatori e gli astanti, e fornire consegne esaustive ai colleghi del reparto accettante

Non sottovalutare le parole dei genitori riguardo il comportamento del proprio figlio



GRAZIEDAVIDE MORIINFERMIERE – D.E.A. A.R.C.O.OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ [email protected]�

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