Assistncia Hospitalar ao Neonato

1a Edio

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

Belo Horizonte, 2005

PRODUO, DISTRIBUIO E INFORMAES

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAISSuperintendncia de Ateno SadeDiretoria de Normalizao de Ateno SadePrograma Viva Vida

APORTE FINANCEIRO

PPI Vigilncia em Sade/Superintendncia de Epidemiologia/SESMG

EDITORAO ELETRNICA

Gutenberg Publicaes

ENDEREO

Av. Afonso Pena, 2.300 Funcionrios

CEP 30130 007

Telefone (31) 3261 7742

FAX (31) 3261 6192

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Site: www.saude.mg.gov.br

1 Edio. 2005

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

Governador

Acio Neves da Cunha

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

Secretrio

Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva

SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE

Superintendente

Benedito Scaranci Fernandes

DIRETORIA DE NORMALIZAO DE ATENO SADE

Diretor

Marco Antnio Bragana de Matos

PROGRAMA VIVA VIDA

Coordenadora

Marta Alice Venncio Romanini

WA320MIAS

Minas Gerais. Secretaria de Estado da Sade. Assistn-cia Hospitalar ao Neonato. Maria Albertina SantiagoRego. Belo Horizonte, 2005. 296]p.

1. Neonatologia. 2. Recm-nascido - Atendimento. 3.Perinatais - Patologias. 4. Programa Viva Vida. I. T-tulo

AUTORASMaria Albertina Santiago Rego

Lni Mrcia Anchieta

COLABORADORES TCNICOSAna Maria de Jesus Cardoso

Nassim Calixto Jnior

Ruth Lira de Oliveira

Sandra Regina Castilho Tolentino

CONSULTORESFtima Lcia Guedes Silva

Glucia Manzan Queiroz de Andrade

Maria Cndida F. Bouzada Viana

Maria do Carmo Rausch

Maria Lcia Pessoa de Castro

Rodrigo Carneiro de Campos

Assistncia Hospitalar ao Neonato

APRESENTAO

Minas Gerais v nascer, a cada ano, 300 mil novos mineiros. Esse fato, por si s, jcoloca para cada um de ns, profissionais ligados sade, uma grande responsabilida-de: cuidar de cada gestante e de cada criana que nasce e comea a crescer.

Essa responsabilidade aumenta ainda mais diante do fato de que muitas des-sas crianas morrem antes de completar um ano de idade. Os nmeros relativos mortalidade infantil e tambm mortalidade materna, apesar de estarem em decl-nio nos ltimos anos, so ainda preocupantes.

A taxa de mortalidade infantil, em 2000, chegou a 20,8 mortes de crianas meno-res de um ano para cada 1.000 nascidas vivas, sendo que, em algumas microrregies,chegou a mais de 40. O diagnstico dessa situao evidencia que as causas, de umlado, so relativas a agravos da gestao que levam ao nascimento prematuro e com-plicaes no momento do parto e, de outro, a diarrias, pneumonias e desnutrio,todas elas, na maioria dos episdios, causas evitveis.

A mortalidade materna tambm considerada alta, segundo os parmetros daOrganizao Mundial da Sade. Em 2000, para cada 100.000 nascidos vivos, 42,5mulheres morreram durante a gravidez, parto e puerprio tambm por causas con-sideradas evitveis: hipertenso, hemorragias, infeces.

Falar de causas consideradas evitveis falar de um trabalho a ser realizado.

O Programa Viva Vida foi proposto exatamente para enfrentar esta situao. Ameta prioritria de reduzir a mortalidade infantil em 25% nos prximos quatro anose diminuir a mortalidade materna vai se desdobrar em uma srie de aes voltadas melhoria da assistncia gestante, ao recm-nascido e criana no seu primeiroano de vida.

Entre essas aes est o fortalecimento do Programa de Sade da Famlia, atravsda ampliao do nmero de equipes em todos os municpios, a aquisio de equipa-mentos para a ateno bsica e a capacitao de todos os profissionais em um siste-ma de educao permanente; o novo plano de regionalizao da sade, que identifi-car plos microrregionais com maternidades, UTIs neonatais, ambulatrios deespecialidades e servios de exames complementares de referncia equipados e ca-pacitados para atendimento de mulheres e crianas com maior gravidade; e a instala-o e funcionamento de Comits de Preveno da Mortalidade Materna e Infantil emtodas as regies e municpios do Estado, que se responsabilizaro pela investigaodos bitos ocorridos, alm do Comit Estadual de Defesa da Vida, que reunir vriasinstituies governamentais e a sociedade civil na realizao de aes contnuas depromoo de sade.

Para alcanar este objetivo, esse protocolo Assistncia Hospitalar ao Neonato rene diretrizes e recomendaes para que todos os profissionais de sade pos-sam realizar, com qualidade, as aes de assistncia e cuidado para com a crianado nosso Estado.

Dr. Marcus Vincius Pestana

Secretrio de Sade do Estado de Minas Gerais

AGRADECIMENTOS

Esta iniciativa que acreditamos ser de fundamental importncia para aconsolidao da rede perinatal no Estado de Minas Gerais e definitivamentevincular a perinatologia como parte fundamental da sade materno-infantil

tem uma coordenao mpar que possibilitou reunir tcnicos de mltiplasreas afins, que acreditam que a interdisciplinaridade pode vencer barreiras.

Assim que Marta Alice Venncio Romanini, na Coordenao de Ateno Sade da Mulher, Criana e Adolescente da SES, reuniu obstetras, enfermeiros

e pediatras hoje empenhados com o Programa Viva Vida.

Agradecemos a todos os profissionais da Secretaria de Estado de Sadede Minas Gerais que participaram da elaborao deste Protocolo

MENSAGEM

A Sociedade Mineira de Pediatria, aps avaliao crtica do contedo doProtocolo Assistncia Hospitalar ao Neonato, valida esta publicao e reco-nhece na mesma um importante instrumento para a melhoria da qualidade deassistncia ao neonato em Minas Gerais, o que, certamente, contribuir para areduo da mortalidade infantil no Estado, objetivo do Viva Vida e desejo detodos os pediatras mineiros.

Dr. Jos Orleans da Costa

Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria

Gesto 2003/2006

REVISORES

Adrianne Mary Leo Sette e Oliveira

ngela Soares Campos

Eduardo C. Tavares

Navantino Alves Filho

Ruth Lira de Oliveira

SUMRIO

INTRODUO................................................................................................................................................

SOBRE A HUMANIZAO DO ATENDIMENTO........................................................................

I. O ATENDIMENTO AO RECM-NASCIDO..................................................................................1.1 A Assistncia ao Recm-Nascido na Sala de Parto.........................................

1.2 As Diretrizes para o Atendimento.............................................................................

1.3 A Regulao da Assistncia em Cuidados Integrados..................................

1.4 O Transporte do Recm-Nascido..............................................................................

1.5 O Crescimento do Recm-Nascido Pr-termo...................................................

II. AS AFECES PERINATAIS ...........................................................................................................2.1 A Sndrome Hipxico-Isqumica...............................................................................

2.2 A Sepse.....................................................................................................................................

2.3 Os Distrbios Respiratrios..........................................................................................

2.4 Os Distrbios Metablicos...........................................................................................

2.5 A Ictercia Neonatal...........................................................................................................

2.6 A Falncia Cardiocirculatria Choque................................................................

2.7 A Enterocolite Necrosante.............................................................................................

2.8 As Convulses.......................................................................................................................

2.9 O Recm-Nascido com Suspeita de Cardiopatia.............................................

2.10 A Persistncia do Canal Arterial...............................................................................

2.11 As Infeces Perinatais.................................................................................................

III. A ASSISTNCIA.....................................................................................................................................

3.1 A Oxigenioterapia e o Suporte Respiratrio........................................................

3.2 O Exame Oftalmolgico..................................................................................................

3.3 A Hidratao Venosa........................................................................................................

3.4 A Nutrio Enteral do Recm-Nascido de Baixo Peso.................................

3.5 A Nutrio Parenteral Total..........................................................................................

3.6 O Uso de Sangue, Hemocomponentes e Hemoderivados........................

3.7 A Abordagem da Dor e do Estresse.........................................................................

IV. A ALTA HOSPITALAR........................................................................................................................4.1 A Alta Hospitalar no RN..................................................................................................

4.2 O Seguimento Ambulatorial do RN de Risco.....................................................

4.3 O Plano de Cuidados para o RN................................................................................

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V. A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA.........................................................................................

5.1 Os Programas e os sistemas de informao.......................................................

5.2 A Instituio...........................................................................................................................

5.3 Os Endereos Eletrnicos..............................................................................................

ANEXOS.............................................................................................................................................................

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.......................................................................................................

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INTRODUO

A assistncia qualificada o principal instrumento do setor sade parareduzir os ndices de mortalidade infantil.

A monitorao da qualidade da assistncia, por meio da avaliao cotidia-na e institucionalizada do processo de trabalho e dos resultados obtidos, aforma de conseguirmos ndices mais satisfatrios e compatveis com o grau dedesenvolvimento do pas.

As doenas e mortes de mulheres no perodo reprodutivo e de crianasnos perodos fetal e neonatal, no Estado de Minas Gerais, apresentam taxasmuito altas, vinculadas em grande parte s causas evitveis, determinadas prin-cipalmente pelo acesso e utilizao no oportunos aos servios de sade, almda qualidade questionvel da assistncia gestante no pr-natal e parto e aorecm-nascido.

As afeces perinatais foram responsveis por 60% das mortes em meno-res de um ano, e 64% das mortes infantis ocorreram no perodo neonatal, deacordo com o levantamento das diversas microrregies do Estado.

Tambm a qualidade da informao de documentos oficiais como registrode nascimento e bito e de assistncia ao parto e nascimento muito ruim, oque exclui Minas Gerais do clculo direto de eventos de vida e morte em nvelnacional.

As distores de qualidade da assistncia perinatal elevam as taxas demortalidade e a ocorrncia de seqelas nos RN que sobrevivem, incluindo se-qelas neuro-psico-motoras, distrbios de aprendizagem, cegueira, surdez,deficincias de crescimento, distrbios respiratrios crnicos, negligncias emaus-tratos.

A assistncia perinatal deve ser estruturada em rede com integrao doscuidados obsttricos e neonatais, ambulatoriais e hospitalares, com definiode critrios de responsabilidade tcnica e administrativa.

Acreditamos que a estruturao do processo de assistncia perinatal hos-pitalar, por intermdio de protocolos clnicos, consensualizados, progressiva-mente avaliados e reestruturados, adequando-se ao conhecimento aplicado uma ferramenta capaz de mudar favoravelmente esta realidade na medida emque nos leva reflexo, tanto dos que gerenciam, quanto dos que fazem aassistncia, ao denunciar as oportunidades perdidas de preveno e tratamen-to dos eventos incapacitantes e que culminam com a morte em tempo inopor-tuno e precoce.

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Trabalhar em uma instituio de sade com diversos profissionais de ca-tegorias e especialidades diferentes me leva a pensar em um trabalho coletivoem sade.

Como trabalhar com o outro? De que maneira o trabalho do outro inter-fere no meu? Ajuda, acrescenta ou possibilita algo?

A interdisciplinaridade construda com conhecimentos diferentes, olha-res diferentes no nosso trabalho dirio, no cotidiano, atravs da nossa prtica,da comunicao clara e democrtica onde todos podem e devem participar, eatravs de parcerias. No se trabalha mais isolado e sim integrado. Ento ooutro meu parceiro.

Para isso precisamos estar abertos a ouvir e aprender algo novo, respeitan-do as diferenas, reconhecendo os limites, a identidade e as particularidadesde cada disciplina.

A interdisciplinaridade nos permitir a troca de conhecimentos, um enri-quecimento dos profissionais, possibilitando uma viso mais ampla do paci-ente diante da qual poderemos oferecer uma assistncia mais qualitativa eeficaz.

Na verdade, estamos falando de uma humanizao para as relaes inter-pessoais, envolvendo profissionais, pacientes, famlia e instituio.

Um ambiente de trabalho humanizado vai permitir ao profissional dar sig-nificado ao que faz, ser reconhecido e considerado como sujeito. Um ambientehumanizado para o RN vai favorecer o seu desenvolvimento inicial proporcio-nando a integrao me-filho, fortalecendo o vnculo afetivo e minimizando osefeitos negativos da doena e da separao dos pais. Um espao humanizadopara a famlia, permite que ela possa receber as informaes sobre os procedi-mentos realizados com o seu filho e as condies do seu estado de sade,dialogar, expressar e elaborar sentimentos.

importante que o profissional que trabalha na equipe de cuidados integra-dos neonatais internalize estes conceitos de forma sistematizada e cotidiana.

Esperam-se profissionais mais satisfeitos e integrados, uma reduo de con-flitos, um baixo ndice de infeces, diminuio do tempo de internao e umaeconomia em medicamentos, impactando positivamente a ateno sade.

No queremos aqui negar as dificuldades que esse tipo de trabalho impli-ca, mas queremos afirmar que ele possvel.

A equipe de humanizao

SOBRE A HUMANIZAO DO ATENDIMENTO

I. O atendimento ao recm-nascido

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1.1 A ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDONA SALA DE PARTO

A assistncia ao recm-nascido (RN) na sala de parto tem como objetivo principal a me-lhor adaptao do perodo fetal para o neonatal. Em mais de 90% dos nascimentos, estatransio da vida intra-uterina para a extra-uterina ocorre tranqilamente, mas, em 10%, obeb pode apresentar dificuldade antes ou durante o parto e aps o nascimento e necessitarde ajuda.

A asfixia ao nascer responsvel por cerca de 20% de 5 milhes de mortes de RN porano, em todo o mundo (Organizao Mundial de Sade, 1995). A reanimao bem sucedidareverte o processo de hipoxemia, diminuindo as seqelas a longo prazo. O prognstico demais de um milho de bebs por ano pode ser melhorado por meio de tcnicas adequadasde reanimao.

1.1.1 Como estar preparado para a reanimao

Identificar os fatores de risco por meiode anamnese pr e intra-parto

Quadro 1 Fatores de risco associados necessidade de reanimao

FATORES ANTENATAIS

Idade materna < 16 ou > 35 anos

Diabetes materna

Hipertenso especfica da gravidez

Hipertenso arterial crnica

Isoimunizao Rh ou anemia

Nati ou neomorto pregresso

Sangramento no 2 ou 3 trimestre

Infeco materna

Polihidrmnio

Oligohidrmnio

Rotura prematura das membranas

Gestao mltipla

Discordncia peso / idade gestacional

Uso de drogas ilcitas

Malformao fetal

Diminuio da atividade fetal

Ausncia de pr-natal

Uso de medicaes como: carbonato de ltio, mag-nsio, bloqueadores adrenrgicos

Doena materna cardaca, renal, tireoidiana, neuro-lgica

FATORES RELACIONADOS AO PARTO

Parto cesreo de emergncia

Apresentao anormal

Trabalho de parto prematuro

Rotura prolongada de membrana (> 18 h)

Lquido amnitico meconial

Bradicardia fetal

Trabalho de parto prolongado (> 24 h)

Perodo expulsivo prolongado (> 2 h)

Uso de anestesia geral

Prolapso de cordo

Descolamento prematuro de placenta

Placenta prvia

Coriamnionite

Tetania uterina

Uso de frceps

Uso materno de opiides nas 4 horas que antece-dem ao parto

Padro anormal de freqncia cardaca fetal

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Preparar e testar o material necessriopara a assistncia ao recm-nascido

Quadro 2 Equipamentos necessrios para reanimaoMATERIAL PARA AQUECIMENTO

fonte de calor radiante

compressas

MATERIAL PARA ASPIRAO

bulbo (pra de borracha)

aspirador a vcuo e conexes

sonda de aspirao no 8, 10, 12

sonda gstrica no 8 e seringa de 20 ml

adaptador para aspirao de mecnio

MATERIAL PARA VENTILAO

bolsa auto-inflvel (450 a 750 ml), com vlvula liberadora de presso ou manmetro e com reservatrio

mscaras faciais, tamanho neonatal termo e pr-termo

fonte de oxignio com fluxmetro, umidificador e conexes

MATERIAL PARA INTUBAO

larincoscpio com pilhas e lmpadas extras

lmina reta de tamanho no 0 (prematuro) e 1 (termo)

cnulas traqueais; dimetro interno de 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0 mm e fio guia (opcional)

esparadrapo ou adesivos para fixao da cnula traqueal

MEDICAES E FLUDOS

Epinefrina ou Adrenalina (soluo 1:1.000), ampolas de 0,01 mg/ml

expansor de volume (soro fisiolgico a 0,9%)

Bicarbonato de sdio (8,4%)

Hidrocloreto de naloxone (0,4mg/ml)

OUTROS

carto de drogas em local de fcil acesso (anexo 3 e quadro 6)

luvas e material de proteo pessoal apropriado

estetoscpio; relgio; seringas, agulhas, soro fisiolgico para flush da medicao

material para clampeamento de cordo

material para cateterismo umbilical: luvas estreis; bisturi ou tesoura; soluo para assepsia; fio paraconstrio umbilical; cateteres umbilicais 3,5 F e 5 F; seringas 1, 3, 5, 10, 20 e 50 ml; agulhas tamanho 25,21, 18

Preparar a equipe

Quadro 3 Equipe necessria para reanimao

EQUIPE

pelo menos uma pessoa habilitada para iniciar a reanimao, presente em cada nascimento;

uma outra pessoa habilitada para realizar todos os procedimentos da reanimao, disponvel para atuar,

caso seja necessrio.

1.1.2 O atendimento ao recm-nascido

Avaliar as condies de nascimento

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Responda rapidamente s perguntas:

1. O mecnio est ausente no lquido amnitico?

2. O beb est respirando ou chorando?

3. O beb apresenta tnus muscular adequado?

4. O beb est rosado?

5. O beb nasceu a termo?

Decidir se um beb precisa ser reanimado

Se voc responde SIM a todas as perguntas acima, a assistncia ao recm-nascido feita por meio de CUIDADOS BSICOS:

no separar o RN de sua me;

aspirar (primeiro boca e depois nariz):

sempre que possvel, antes do desprendimento dos ombros;

aspirar novamente aps o nascimento, se necessrio;

secar o RN;

coloc-lo seco e coberto por campos secos diretamente em contato com a pele desua me;

permitir, sempre que a me desejar, suco ao seio materno;

observar continuamente: respirao, freqncia cardaca e cor (para determinar anecessidade de intervenes).

Se voc responde NO a qualquer uma destas perguntas acima, realizar os CUIDADOSINICIAIS DA REANIMAO:

A - Prover um ambiente quente e seco:

colocar o RN sob fonte de calor radiante, deixando-o descoberto para facilitar o aces-so do calor e sua visualizao.

B - Posicionamento:

posicionar o RN em decbito dorsal, com o pescoo levemente estendido.

C - Aspirar as vias areas:

aspirar as vias areas (primeiro a boca e a seguir narinas), se necessrio, com mano-bras delicadas, usando bulbo ou sonda no 8 ou no 10 conectada ao aspirador a v-cuo, sob presso mxima de 100 mmHg;

na presena de lquido amnitico meconial, o obstetra deve aspirar a orofaringe e asnarinas com uma sonda no 12 ou no 14, assim que houver o desprendimento do poloceflico e antes da liberao dos ombros. Aps o parto, o mtodo apropriado para

PASSOS PARA A REANIMAO DO RN:

A. Colocar o RN sob calor radiante;

B. Posicionar a cabea;

C. Aspirar a boca e depois as narinas (se lquido com mecnio e RN deprimido, intu-bar e aspirar a traquia);

D. Secar e remover os campos midos;

E. Reposicionar se necessrio;

F. Fazer estimulao ttil, se necessrio;

G. Oferecer oxignio, se necessrio.

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aspirar as vias areas depende do nvel de atividade do recm-nascido, como de-monstra o Quadro 4.

D - Prevenir mais perda de calor

secar a cabea e o corpo com compressas aquecidas e remover as compressas midas.

E - Reposicionar:

verificar durante e aps a secagem do beb se o posicionamento do RN est adequa-do (pescoo em leve extenso), a fim de manter as vias areas permeveis, reposici-onando se necessrio.

F - Fazer estimulao ttil, se necessrio, para estimular a respirao:

tanto o ato de aspirar, quanto o de secar so aes suficientes para estimular o incioda respirao, mas se o RN no apresentar movimentos respiratrios adequados,estmulos tteis adicionais podem ser feitos de maneira breve;

os mtodos seguros e apropriados para fornecer estmulos tteis adicionais so:palmadas ou piparotes nas solas dos ps ou movimentos suaves de frico no dor-so, no tronco ou nas extremidades.

G - Oferecer oxignio, se necessrio, para reverter a cianose central:

ustilizar o cateter com a mo em concha ou atravs de mscara, conectado a umafonte de O2 com fluxo de 5 l/min;

medida que o RN vai ficando rosado, suspender o oxignio suplementar de maneiragradual, sempre reavaliando o beb.

Aps realizar os cuidados iniciais, avaliar o RN para determinar se manobras dereanimao adicionais esto indicadas:

Avaliao integrada e simultnea atravs dos trs sinais vitais:

Respirao Freqncia cardaca Cor

Quadro 4 Aspirao do RNem caso de lquido meconial aps o parto

RN NO DEPRIMIDO(bom tnus, respirando ou chorando, FC > 100 bpm)

aspirar vias areas com sonda de aspirao no 12 ou14

Lembre-seLembre-seLembre-seLembre-seLembre-se: a qualquer momento em que o RN ne-cessitar de Ventilao com Presso Positiva (VPP),dever ser intubado para aspirar a traquia antes de

iniciar a VPP.

RN DEPRIMIDO(hipotnico, apnia, FC < 100 bpm)

fazer a laringoscopia e aspirar a boca e faringe poste-rior com sonda no 12 ou 14, facilitando a visualizaoda glote;

intubar para aspirar a traquia, conectando a cnulatraqueal ao adaptador de aspirao de mecnio;

aspirar, enquanto a cnula traqueal vai sendo lenta-mente retirada e repetir o procedimento de acordocom a necessidade, at que pouco mecnio adicio-nal seja recuperado da traquia ou at a FC do RNindicar que a reanimao deve prosseguir sem de-mora;

administrar O2 inalatrio durante o procedimento de

aspirao traqueal.

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respirao: deve haver elevao adequada da caixa torcica; portanto, observe osmovimentos respiratrios;

freqncia cardaca: avalie a FC atravs da palpao do cordo umbilical e/ou aus-culta dos batimentos cardacos. Conte o nmero de batimentos durante 6 segundose multiplique por 10 para obter a estimativa do nmero de batimentos cardacos porminuto; deve ser superior a 100 bpm;

cor: os lbios e o tronco devem estar rosados.

Como priorizar suas aes?

Durante toda a reanimao, um ciclo muito importante o de avaliar o recm-nasci-do para decidir a prxima ao e agir. Aps essa ao, o paciente reavaliado e ossinais vitais obtidos so a base das novas decises e aes.

voc tem 30 segundos para obter a resposta desejada para uma determinada manobraantes de decidir sobre a necessidade de prosseguir com o passo seguinte da reanimao;

lembre-se: a prioridade de ateno o RN, mas to logo seja possvel, tranqilize ame da criana, informando-a sobre os procedimentos e evoluo. Sempre desej-vel que a me veja sua criana na sala de parto.

O que fazer se qualquer um dos sinais vitais estiver alterado?

No importa qual dos sinais vitais est alterado. A ao mais importante e efetiva durantea reanimao de um recm-nascido iniciar e manter a respirao.

1. VENTILAO COM PRESSO POSITIVA (VPP)

a) Material:

bolsa (balo) auto-inflvel, com capacidade mxima de 750 ml, com mecanismo desegurana (manmetro ou vlvula liberadora de presso regulada a 30-40 cm deH2O), conectado a um reservatrio (para atingir a concentrao de oxignio de 90 a100%) e ligado a uma fonte de oxignio a 5 l/min;

mscara facial cujo tamanho vai depender do RN, devendo cobrir a ponta do queixo,a boca e o nariz, mas no os olhos.

b) Tcnica:

assegure-se de que a via area est permevel; se necessrio, aspire mais uma vez aboca e o nariz;

INDICAESINDICAESINDICAESINDICAESINDICAES: Apnia ou Gasping. FC < 100 bpm, mesmo se o beb estiver respirando. Cianose central persistente apesar de o2 inalatrio.

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posicione a cabea do beb com leve extenso do pescoo;

posicione-se beira do leito, atrs ou ao lado da cabea do beb, permitindo a suavisualizao, principalmente do trax e abdome, e o acesso de outro profissional;

ajuste a mscara face do RN, utilizando o polegar e o indicador para envolver asbordas da mscara, enquanto o dedo mdio, anular e quinto dedo tracionam o queixopara frente, a fim de manter a via area permevel;

ventile com presso suficiente para que ocorra movimento visvel do trax (evitandomovimentos profundos ou superficiais), com uma freqncia de 40 a 60 movimen-tos/minuto (para manter a freqncia, diga para voc mesmo, enquanto ventila: aper-ta, solta, solta);

O QUE FAZER SE O TRAX NO EXPANDE?Verifique se:

o selo entre a face e a mscara est adequado;

as vias areas esto desobstrudas;

a presso oferecida suficiente.

QUANDO INTERROMPER A VENTILAO COM PRESSO POSITIVA?

Quando houver:

aumento da freqncia cardaca (FC >100 bpm);

melhora da cor (rseo ou com acrocianose);

respirao espontnea.

COMO INTERROMPER A VENTILAO COM PRESSO POSITIVA?

Diminuir gradativamente a presso e a freqncia de ventilao;

Oferecer O2 inalatrio;

Monitorizar e reavaliar o RN.

O QUE FAZER SE NECESSRIO PROLONGAR A VENTILAOCOM BOLSA E MSCARA POR MAIS DO QUE ALGUNS MINUTOS?

Inserir uma sonda orogstrica no 8 para esvaziamento gstrico, utilizando uma seringa de 20 ml.

O QUE FAZER SE O BEBE NO MELHORA?Avalie se:

a mscara est bem selada face;

as vias areas esto prveas (no h obstruo por posicionamento inadequado ou secreo);

a unidade ventilatria est funcionando adequadamente;

o oxignio est realmente sendo fornecido;

h distenso gstrica que possa estar interferindo com a ventilao;

a presso de insuflao suficiente para expandir os pulmes.

A MAIORIA DOS RN MELHORA APENAS COM VENTILAO COM PRESSO POSITIVA (BOLSA-MSCARA).ASSIM, DEVEMOS TER CERTEZA DE QUE VENTILAO COM OXIGNIO A 100% EST SENDO FEITA ADEQUADAMENTE.

c) Se todos os problemas acima foram excludos e o RN no melhora:

providencie intubao;

se o paciente no melhora com VPP/bolsa-tubo traqueal, considere intercorrnciasclnicas (por exemplo, pneumotrax);

2525

se a condio do beb continua a deteriorar ou no melhora e a freqncia cardacapermanece abaixo de 60 bpm aps 30 segundos de ventilao com presso positivaefetiva, o prximo passo ser iniciar a massagem cardaca.

2. MASSAGEM CARDACA

a) Tcnica:

utilize a tcnica dos polegares (prefervel) ou dos dois dedos (aceitvel);

na tcnica dos dois polegares, as mos devem envolver o trax, com os polegaressobre o esterno e os outros dedos sob o RN. Os polegares so usados para comprimiro esterno, enquanto os outros dedos fornecem o suporte necessrio para o dorso;

a tcnica dos dois dedos - a ponta do dedo mdio e indicador ou anular de uma mo- empregada para a compresso. A outra mo deve ser empregada para apoiar odorso do RN;

aplique a presso de compresso no tero inferior do esterno;

aplique uma presso suficiente para deprimir o esterno a uma profundidade apro-ximadamente de um tero do dimetro ntero-posterior do trax e ento descompri-ma o trax para permitir que o corao se encha de sangue. A presso deve seraplicada de forma vertical para comprimir o corao entre o esterno e a coluna;

a durao da compresso deve ser ligeiramente menor que a durao de descom-presso, para garantir um dbito cardaco adequado;

mantenha a ventilao com presso positiva e coordene a massagem com a ventila-o: a relao ventilao/massagem de 1 ventilao para 3 massagens (mantenhao ritmo falando em voz alta: um-e-dois-e-trs-e-ventila), realizando um total de 30ventilaes e 90 movimentos de massagem por minuto;

considere a intubao do paciente, para assegurar uma ventilao efetiva e facilitar acoordenao entre a ventilao e a massagem cardaca.

INDICAOINDICAOINDICAOINDICAOINDICAO:

FC < 60 bpm aps 30 segundos de efetiva ventilao com presso positiva com O2a 100%.

QUANDO INTERROMPER A MASSAGEM CARDACA? Aps 30 segundos de massagem cardaca e ventilao, adequadamente coordenadas, avalie a FC e se,

nesse momento, a FC for > 60 bpm interrompa a massagem cardaca;

Mantenha a ventilao com presso positiva at que a FC seja > 100 bpm e o RN apresente respiraes

espontneas.

O QUE FAZER SE O RN NO EST MELHORANDO?Avalie:

O movimento torcico adequado durante a ventilao?

O paciente j foi intubado?

Est sendo administrado oxignio a 100%?

A profundidade de compresso do trax de um tero do dimetro antero-posterior?

A ventilao e a massagem cardaca esto bem coordenadas?

b) Se todos os problemas acima foram excludos e o RN deteriora ou no melhora:

administre epinefrina (adrenalina), aps o paciente ter sido intubado, se a FC for< 60 bpm aps 30 segundos de VPP com O2 a 100% e massagem cardaca efetivas.

26

3. INTUBAO

a) Material:

laringoscpio com pilhas e lmpadas sobressalentes;

lminas retas no 1 (RN termo) ou no 0 (RN pr-termo);

cnulas traqueais com dimetro interno de 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0 mm, graduadas emcentmetros e com marcador de corda vocal;

fio-guia (opcional);

material de aspirao: sondas traqueais de tamanho igual ou superior a 8, para aspi-rao de vias areas e de tamanho 6 ou 8 para aspirao da cnula traqueal;

material para fixao da cnula traqueal: fita adesiva;

estetoscpio;

bolsa de reanimao e mscara facial;

adaptador para aspirao de mecnio.

b) Tcnica:

o procedimento de intubao deve ser assptico;

em situaes de emergncia, como na reanimao neonatal, a via de intubao indi-cada a orotraqueal;

o tempo mximo para cada tentativa de intubao de 20 segundos;

escolha a cnula de tamanho adequado (anexo 3 ou Quadro 5), teste todo o materi-al e proceda intubao;

posicione adequadamente o RN com o pescoo em leve extenso (o uso de umcoxim sob os ombros pode ser til para manter este posicionamento);

segure o laringoscpio sempre com a sua mo esquerda, entre o polegar e os dois outrs dedos, com a lmina voltada para frente. Deixar um ou dois dedos livres e emcontato com a face do recm-nascido para estabiliz-la;

estabilizar a cabea do recm-nascido com a mo direita;

introduzir a lmina do laringoscpio do lado direita da lngua, deslocando-a para ocanto esquerdo da boca. Avanar a lmina at que a sua ponta se posicione na val-cula, logo abaixo da base da lngua. Elevar discretamente a lmina, desviando a ln-gua para trs para expor a regio farngea;

identificar os pontos de referncia anatmicos: valcula, epiglote, glote, cordas vo-cais e esfago;

para melhorar a viso da entrada da traquia pode ser necessrio aspirar as secre-es da hipofaringe;

INDICAESINDICAESINDICAESINDICAESINDICAES:

Mecnio no lquido amnitico e RN deprimido.

Ventilao com bolsa e mscara ineficaz ou necessidade de prolongar a ventilao porum tempo maior.

Massagem cardaca necessria: facilita a coordenao e aumenta a eficincia da venti-lao.

Administrao de drogas, como a epinefrina (adrenalina).

Situaes especiais: suspeita de hrnia diafragmtica em RN que necessite de VPP,prematuridade extrema e administrao de surfactante exgeno.

2727

introduzir a cnula traqueal, segurando-a com a mo direita, pelo canto direito daboca do recm-nascido. Manter o olho fixo na glote; quando as cordas vocais seabrirem, introduzir a ponta da cnula at que o marcador de cordas vocais se alinhea estas;

estabilizar firmemente a cnula traqueal no nvel do lbio superior ou utilizar o dedopara fixar a cnula contra o palato duro do paciente e remover o laringoscpio;

se a indicao da intubao traqueal foi a da aspirao de mecnio, conecte a cnulatraqueal ao adaptador de aspirao de mecnio e aspire a traquia. Aspirar, en-quanto a cnula traqueal vai sendo lentamente retirada; repetir o procedimento deacordo com a necessidade, at que pouco mecnio adicional seja recuperado datraquia ou at a freqncia cardaca do RN indicar que a reanimao deve prosse-guir sem demora;

se a indicao da intubao traqueal foi a de ventilar o RN, conecte a cnula traqueal bolsa de reanimao e verifique se a cnula est bem-posicionada na traquia,observando a elevao da caixa torcica, a presena de murmrio vesicular em am-bos os lados do trax, murmrio ausente ou diminudo na regio gstrica e conden-sao de vapor dgua no interior da cnula, durante a exalao;

ventilar com bolsa auto-inflvel, fixar a cnula traqueal e prosseguir na reanimao.

4. MEDICAES E FLUIDOS

Quadro 5 Tamanho da cnula traqueal

PESO (g)PESO (g)PESO (g)PESO (g)PESO (g)

< 1.000

1.000 2.000

2.000 3.000

> 3.000

IDADEIDADEIDADEIDADEIDADEGESTACIONALGESTACIONALGESTACIONALGESTACIONALGESTACIONAL

(semanas)(semanas)(semanas)(semanas)(semanas)

< 28

28 34

34 38

> 38

TAMANHOTAMANHOTAMANHOTAMANHOTAMANHODO TUBODO TUBODO TUBODO TUBODO TUBO(DI, mm)

2,5

3,0

3,5

3,5 4,0

PROFUNDIDADEPROFUNDIDADEPROFUNDIDADEPROFUNDIDADEPROFUNDIDADEDE INSERODE INSERODE INSERODE INSERODE INSERO

(lbio inferior, cm)(lbio inferior, cm)(lbio inferior, cm)(lbio inferior, cm)(lbio inferior, cm)

6,5 7

7 8

8 9

> 9

INDICAO GERALINDICAO GERALINDICAO GERALINDICAO GERALINDICAO GERAL:

FC < 60 bpm, apesar de VPP e de massagem cardaca, aps se certificar de que aventilao e a massagem esto sendo realizadas de maneira adequada e que estsendo oferecido O2 a 100%.

a) EPINEFRINA (ADRENALINA)

Quando administrar?

FC < 60 bpm depois que voc ventilou o RN por 30 segundos e realizou massagemcardaca de forma coordenada ventilao por mais 30 segundos.

Quanto e como administrar?

diluir 1 ml de epinefrina (adrenalina) (1:1.000) em 9 ml de gua destilada (AD),transformando em soluo 1:10.000;

dose: 0,1 a 0,3 ml/Kg, a cada 3 a 5 min;

28

administrar via endovenosa (EV) ou endotraqueal (ET), sempre acompanhada de umbolus de 1 a 2 ml de soro fisiolgico.

b) EXPANSOR DE VOLUME

Quando administrar?

se o RN estiver plido, se existir evidncia de perda sangnea e/ou se o neonato noestiver respondendo reanimao.

Quanto e como administrar?

expansor de volume: soro fisiolgico;

dose: 10 ml/Kg;

administrar EV livre (em 10 min).

c) BICARBONATO DE SDIO

Quando administrar?

se h suspeita de acidose metablica grave (reanimao prolongada) ou quando hacidose metablica confirmada.

Quanto e como administrar?

Bicarbonato de sdio a 8,4%;

diluir 1 ampola (10 ml) em 10 ml de AD (soluo 1:1), para que a concentrao finalseja de 4,2% (0,5 mEq/ml);

dose: 2 mEq/Kg (4 ml/Kg da soluo 4,2%);

administrar EV, lentamente, 1 mEq/Kg/min.

d) TCNICA PARA ADMINISTRAO DE DROGAS

Atravs da cnula traqueal:

injetar a epinefrina (adrenalina) diretamente na cnula traqueal, seguida por umbolus de 0,5 a 1,0 ml de soro fisiolgico;

ventilar com presso positiva para que a droga alcance os pulmes.

Atravs da veia umbilical:

limpe o coto umbilical com iodo-povidina ou clorexedina;

amarre frouxamente a base do coto umbilical com um cadaro, sendo possvel aper-tar esse cadaro quando h sangramento excessivo depois da seco do coto umbi-lical;

preencha um cateter umbilical 3,5 F ou 5 F com soluo salina. O cateter deve possuirum orifcio nico na sua extremidade distal e estar conectado a uma seringa;

com tcnica estril, seccione o coto com uma lmina de bisturi abaixo do local clam-pado e cerca de 1 a 2 cm acima do nvel da pele. Faa o corte de forma perpendicular,no oblqua;

a veia umbilical visualizada como um vaso grande, de paredes finas, geralmentelocalizado em 11 a 12 horas;

insira o cateter na veia umbilical. A veia umbilical se dirige para cima, no sentido docorao, sendo essa, portanto, a direo para a qual voc deve guiar o cateter. Intro-duza o cateter, 2 a 4 cm, at que se tenha um bom fluxo de sangue;

injete a medicao apropriada;

2929

aps o encerramento da reanimao, fixe o cateter ou remova-o;

no introduza o cateter se houver qualquer quebra na assepsia do procedimento.

Quadro 6 Carto de drogaspara reanimao em sala de parto

DROGAS

Epinefrina (1)

(adrenalina)

Expansorde Volume

Bicarbonatode sdio

Naloxone

APRESEN-TAO

1:10001 mg/ml

SF 0,9%RINGER

LACTATOSANGUE

8,4%1 mEq/ml

0,4 mg/ml

VIA

ET,EVcom

1 ml SF

EV

EV

EV, ET,

IM, SC

DILUIO

1ml da drogaem 9mlde AD

(1.10.000)

Semdiluio

Diluir em so-luo 1:1(4,2%)

Semdiluio

DOSE

0,1a 0,3 ml/kg

10 ml/kg

4 ml/Kg

0,25 ml/Kg

1 kg

10 UEIa 30 UEI

10 ml

4 ml

25 UEI

2 Kg

20 UEIa 60 UEI

20 ml

8 ml

50 UEI

3 kg

30 UEIa 90 UEI

30 ml

12 ml

75 UEI

4 kg

40 UEIa 1,2 ml

40 ml

16 ml

1 ml

Dose para crianas de:

1.1.3 Consideraes especiais

Recm-nascido no consegue iniciar a respirao espontnea

Considerar:

depresso da atividade cerebral ou da atividade muscular por leso neurolgica oudoena neuromuscular congnita;

sedao por medicaes administradas me (opiides para analgesia) que passa-ram para o RN atravs da placenta:

administrar um antagonista: hidrocloreto de naloxone se h depresso respirat-ria grave, depois que a ventilao com presso positiva restaurou a normalidadeda FC e da cor, e h histria de administrao de opiides me nas ltimas 4horas antes do parto;

apresentao do hidrocloreto de naloxone: 0,4 mg/ml; administrar sem diluir, nadose de 0,25 ml/Kg, via EV, ET (alternativamente intramuscular IM ou subcut-nea SC);

VPP no ventilou adequadamente os pulmes

Considerar:

obstruo mecnica das vias areas: mecnio ou secreo na faringe ou traquia,atresia de coanas, malformao de vias areas em nvel de faringe (Sndrome deRobin), outras condies raras;

funo pulmonar comprometida: pneumotrax, derrame pleural congnito, hrniadiafragmtica, hipoplasia pulmonar, imaturidade extrema, pneumonia congnita.

(1) Ver quadro de medicamentos sobre Epinefrina, p. 146.

30

O recm-nascido permaneceu cianticoou bradicrdico apesar de uma ventilao adequada

Considerar:

Cardiopatias congnitas. Mas, em geral, os neonatos portadores de cardiopatias con-gnitas no se encontram gravemente enfermos logo aps o nascimento; problemascom a ventilao so, quase sempre, a causa do insucesso da reanimao.

1.1.4 Os cuidados ps-reanimao Todo RN dever ser examinado, em sala de parto, de forma sumria, mas completa,

mesmo aqueles submetidos reanimao cardiorrespiratria.

Comunicar e solicitar vaga em Unidade de Cuidados Intensivos.

Transportar adequadamente o RN.

Documentar no pronturio os procedimentos realizados, com objetividade e clareza.

Informar e dar apoio famlia.

Monitorar clnica e laboratorialmente o RN.

1.1.5 Os princpios ticos Os recm-nascidos devem ser tratados com base nos mesmos princpios ticos que

norteiam a abordagem de adultos ou crianas.

Existem algumas condies nas quais no iniciar a reanimao em sala de parto umprocedimento adequado: anencefalia, trissomia do cromossomo 13 ou 18 confirma-das.

A interrupo da reanimao apropriada aps 15 minutos de assistolia (ausncia debatimentos cardacos), na vigncia de uma reanimao completa e adequada.

1.1.6 A rotina de sala de parto Apgar:

um mtodo objetivo de quantificar a vitalidade do RN, sendo til para transmitirinformaes a respeito do seu estado geral e resposta reanimao;

no deve ser empregado para determinar a necessidade da reanimao, quais ospassos necessrios na reanimao ou quando realizar esses passos;

deve ser avaliado no primeiro minuto e, novamente, aos cinco minutos de vida. Quandoa nota de cinco minutos for inferior a 7, novas avaliaes devem ser realizadas a cadacinco minutos, por at 20 minutos, e adequadamente registradas no pronturio.

Quadro 7 Boletim de apgar

Sinal

Freqncia cardaca

Respirao

Tnus muscular

Irritabilidade reflexa

Cor

0Ausente

Ausente

Flcido

Sem resposta

Ciantico ou plido

1< 100 bpm

Lenta e irregular

Alguma flexo

Careta

Corpo rosadoe acrocianose

2> 100 bpm

Regular, chorando

Movimentos ativos

Tosse, espirro, choro

Completamente rosado

Escore

3131

Laqueadura do cordo umbilical:

deve ser feita 20 a 30 segundos aps o nascimento, verificando a presena de duasartrias e uma veia;

se a me HIV positivo, se h incompatibilidade Rh, lquido amnitico meconial,hidropsia fetal ou se o RN est deprimido, a laqueadura deve ser imediata.

Primeiro exame do RN:

deve ser feito ainda na sala de parto, com o objetivo de observar a ausncia deanomalias congnitas maiores, a adaptao progressiva vida extra-uterina, altera-es clnicas decorrentes do parto e nascimento e sinais precoces de infeco e dis-trbios metablicos.

Nitrato de prata a 1%:

instilar 1 gota em cada olho para preveno da oftalmia gonoccica.

Vitamina K1:

administrar 1 mg por via IM para profilaxia da doena hemorrgica.

Identificao do RN:

atravs de pulseira colocada na me e no RN (nome da me, data e hora do nasci-mento e sexo);

atravs de registro de impresso plantar do RN e digital da me.

Medidas antropomtricas:

avaliar peso, permetro ceflico e comprimento;

em situaes mais graves, o permetro ceflico e o comprimento devem ser aferidossomente aps a estabilizao do RN.

32

Fluxograma 1 A reanimao neonatal

Ausncia de mecnio?

Respirando ou chorando?

Tnus muscular bom?

Cor rosada?

Gestao a termo?

Tempo aproximado

Prover calor

Posicionar cabea e aspirar*

Secar, estimular, reposicionar

Oferecer O2 (se necessrio)

Cuidados de rotina

Prover calor

Vias areas prvias

Secar

Avaliar respirao, freqn-ca cardaca e cor

Ventilar com presso positiva*

Ventilar com presso positiva*

Iniciar massagem cardaca

Administrar adrenalina

Cuidados de rotina

Cuidados de suporte vital

Nascimento

SIM

NO

VentilandoFC > 100corado

RespirandoFC > 100corado

FC > 60FC < 60

FC < 60

ApniaFC < 100

* Considerar intubao traquealnos vrios passos

Fluxograma dos Procedimentos em Reanimao Neonatal

Adaptado de: International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt from the Guidelines 2000 forCardiopulmonary Resuscita tion and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Pedi-atrics 2000;106(3). http:www.pediatrics.og/cgi/content/full/106/3/e29.

30 seg.

30 seg.

30 seg.

3333

1.2 AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO

1.2.1 A terminologia aplicvel ao perodo perinatalA padronizao de conceitos, mtodos e critrios de utilizao de bancos de dados

condio essencial para a anlise objetiva dos indicadores de sade perinatal e para a toma-da de decises baseadas em evidncias.

As seguintes definies foram adotadas pela Organizao Mundial de Sade e enuncia-das no CID-10:

Critrios de notificao

Os requisitos legais para o registro de nascidos vivos e bitos fetais variam de paspara pas. Segundo o Conselho Federal de Medicina/Brasil, todos os fetos pesandopelo menos 500 g, com pelo menos 20 semanas de gestao ou 25 cm de comprimen-to, devem ser considerados nascimentos e, portanto, registrados e notificados.

Nascido vivo

a expulso completa ou extrao do corpo da me, independentemente da dura-o da gravidez, de um produto de concepo que, depois da separao, respire ouapresente qualquer outro sinal de vida, tal como batimentos do corao, pulsaesdo cordo umbilical ou movimentos efetivos dos msculos de contrao voluntria,estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no desprendida a placen-ta. Cada produto de um nascimento que rena essas condies considerado comouma criana viva.

bito fetal

a morte de um produto da concepo, antes da expulso ou da extrao completado corpo da me, independentemente da durao da gravidez; indica o bito o fato deo feto, depois da separao, no respirar nem apresentar nenhum outro sinal de vida,como batimentos do corao, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos efetivosdos msculos de contrao voluntria.

Peso ao nascer

a primeira medida de peso do feto ou RN obtida aps o nascimento, preferencial-mente primeira hora ps-nascimento, antes que ocorra significativa perda de pesops-natal.

Para a classificao do RN quanto ao peso ao nascer, ver item 1.2.3 A classificao do RN.

Idade gestacional

a durao da gestao, calculada a partir do primeiro dia do ltimo perodo menstrual. definida em dias ou em semanas completas. Para determinar a data provvel do parto,utilizando 40 semanas como referncia, somam-se sete ao primeiro dia do ltimo perodomenstrual e, data obtida, acrescentam-se nove meses (mtodo de Naegelle). Quando adata do ltimo perodo menstrual no disponvel, a idade gestacional deve ser baseadana melhor estimativa clnica, que poder ser obtida atravs do ultra-som realizado nasprimeiras 20 semanas, exame clnico obsttrico ou aps o nascimento, por meio do examede maturidade fsica e neurolgica do recm-nascido (New Ballard, figura 1).

Para a classificao do RN quanto idade gestacional, ver item 1.2.3 A classificao do RN.

34

Perodo neonatal

Corresponde aos primeiros 28 dias de vida ps-natal (0 a 27 dias de vida). Na prtica,porm, o cuidado neonatal extendido por muitos meses para RN doentes ou muitoprematuros.

Perodo neonatal precoce

Corresponde aos primeiros 7 dias de vida (0 a 6 dias de vida).

Perodo neonatal tardio

Compreende o perodo de 7 a 27 dias de vida.

Coeficiente de mortalidade perinatal

o nmero de bitos fetais (a partir de 22 semanas de gestao e/ou 500 g de pesoao nascer) somado aos bitos neonatais precoces (0 a 6 dias) por 1.000 nascimentostotais (bitos fetais + nascidos vivos), em um determinado perodo e local.

Coeficiente de mortalidade neonatal

o nmero de bitos neonatais por 1.000 nascidos vivos, em um determinado pero-do e local. As mortes neonatais podem ser subdivididas em mortes neonatais preco-ces (do momento do nascimento at 6 dias, 23 horas e 59 minutos) e mortes neona-tais tardias (dos 7 aos 27 dias, 23 horas e 59 minutos).

Outros coeficientes podero ser calculados (mortalidade neonatal hospitalar, propor-cional por grupos de causas, por limites de peso e outras) indicando a freqncia deresultados adversos por perodos e grupos especficos da populao.

Causas de mortes

As causas de bitos a serem registradas no atestado de bito so todas as doenas,estados mrbidos ou leses que produziram a morte ou que contriburam para ela. Oatestado de bito deve ser preenchido de acordo com as recomendaes do modelointernacional.

1.2.2 Os mtodos propeduticos da gestao de importnciapara o pediatra

Controle clnico da gravidez

a ausculta de batimentos cardacos fetais (12 a 14 semanas), a percepo de movi-mentos fetais (16 a 18 semanas) e o crescimento uterino normal (1 cm por semana)determinam indiretamente a idade fetal e refletem o bom funcionamento placentrio.

Ultra-sonografia fetal

a determinao do comprimento cabea-ndega para idades gestacionais baixas (6a 14 semanas) e a medida do comprimento do fmur, do mero, da coluna vertebrale do dimetro biparietal informam sobre o crescimento fetal e indiretamente a idadegestacional.

heterogeneidade do parnquima placentrio, placenta graus 0 a 3 de Grannum guar-da relao com a funo placentria e, indiretamente, com a maturidade pulmonar.

Determinao do bem-estar fetal

cardiotocografia basal: estuda a variao da freqncia cardaca fetal em resposta a

3535

movimentos espontneos ou obtidos atravs de estmulo mecnico ou acstico: fetoreativo ou hiporeativo.

perfil biofsico fetal: faz avaliao ultra-sonogrfica, durante 30 minutos, de 5 par-metros biofsicos: reatividade fetal no teste sem estresse, volume de lquido amniti-co, padro respiratrio fetal, tnus e FC. Cada parmetro avaliado com os escores 2,se normal, ou 0, se anormal. A avaliao normal varia de 8 a 10.

Amniocentese

tcnica: retira-se 20-30 ml de lquido amnitico, guiado por US, aps 16-18 sema-nas.

fornece material para estudo de cromossomopatias, doenas metablicas, defeitos dotubo neural. Pode detectar maturidade pulmonar quando feita tardiamente na gravidez:presena de fosfatidil-glicerol e relao lecitina/esfingomielina > 2 (em diabticas > 3).

complicaes: aborto (5/1.000), corioamnionite (< 1/1.000), perda de lquido amni-tico (1/300), cicatriz fetal, umbilicao na pele.

Bipsia de vilosidade corinica

tcnica: segmento de placenta obtido via abdmen ou crvix vaginal, entre 8 e 11semanas de gestao.

permite diagnosticar cromossomopatias e doenas metablicas; no detecta ano-malias do tubo neural.

complicaes: aborto (0,5 a 2%), infeco materna, aumenta o risco de hemorragiafeto-materna e malformao de membros e mandbula.

Dosagem srica materna

Alfa-fetoprotena (AFP) materna

elevada: > 2,5x o valor de referncia para a idade gestacional.

Detecta: idade gestacional incorreta, defeitos do tubo neural, anencefalia, gravidez

mltipla, S. de Turner, onfalocele, higroma cstico, epidermlise bolhosa, agenesiarenal.

diminuda: < 0,75 x o valor de referncia para a idade gestaciona.

Subestimativa da IG, RCIU, cromossomopatias do 13, 18 e 21.

1.2.3 A classificao do recm-nascido

Os RN no constituem um grupo homogneo; a classificao permite definir riscos demorbimortalidade neonatal para aes preventivas. Os critrios utilizados so peso ao nas-cer, idade gestacional, relao peso e idade gestacional e estado nutricional.

Quanto ao peso ao nascer (PN)

Recm-nascido de baixo peso (RN BP):

baixo Peso: PN < 2.500 g, independentemente da IG.

a CID-10, 1995, classifica dois subgrupos:

peso extremamente baixo ao nascer (P07.0): PN < 1.000 g

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baixo peso ao nascer (P07.1): PN entre 1.000 g e 2.499 g

embora a CID-10 no separe o subgrupo de RN de PN < 1.500g (RN Muito BaixoPeso ao Nascer MBPN), na prtica deve ser feito porque um referencial impor-tante para risco aumentado de morbimortalidade quando comparado ao gruposituado entre 1.500 e 2.499g, embora no to grande quanto ao grupo abaixo de1.000g:

muito baixo peso ao nascer: PN entre 1.000 g e 1.500 g.

Recm-nascido de tamanho excessivamente grande:

Recm Nascido com PN 4.500g. (P08.0).

Quanto idade gestacional (IG)

Recm-nascido pr-termo ou prematuro:

RN com IG < 37 semanas;

a prematuridade fator de risco para sndromes asfxicas, imaturidade pulmonar,hemorragia peri-intraventricular, encefalopatia bilirrubinmica, infeces, distrbiosmetablicos e nutricionais, retinopatia, atraso do desenvolvimento neuropsicomo-tor e outros;

a CID-10 classifica dois subgrupos:

imaturidade extrema (P07.2): IG < 28 semanas de gestao;

outros RN de pr-termo (P07.3): RN de 28 a 36 semanas de gestao.

Obs.: importante mencionar que, nos pases desenvolvidos, esta nomenclaturavem sendo modificada e complementada, devido sobrevida cada vez maior de re-cm-nascidos cada vez menores. Assim que a prematuridade extrema passa a tercomo ponto de corte a IG < 25 semanas e o PN < 650 g e no como a especificadaanteriormente de 28 semanas e 1.000 g, respectivamente.

Recm-nascido a termo:

RN com IG entre 37 e 41 semanas.

Recm-nascido ps-termo:

RN com IG 42 semanas de idade gestacional;

os eventos indesejveis associados ao nascimento ps-termo decorrem da possibili-dade da ocorrncia de insuficincia placentria, principalmente sndromes asfxicas;

P08.2 RN ps-termo, no grande para a idade gestacional.

Mtodo New Ballard para avaliao da idade gestacional:

a avaliao de IG pelo pediatra pode ser feita pelo mtodo New Ballard (figura 1) ecomplementa a avaliao da IG pelo obstetra;

a estimativa da IG pelo mtodo de Ballard mais precisa quando avaliada entre 12 e20 horas de idade. A idade gestacional aproximada estimada, somando-se os ndi-ces de maturidade fsica e neuromuscular, conforme a figura.

3737

Figura 1 Avaliao da Idade Gestacional pelo Mtodo New Ballard

38

Quadro 8 Tcnica de exame Mtodo New Ballard

MATURIDADE NEUROMUSCULAR

Quanto relao peso e idade gestacional

Para cada poca da gestao, existe uma variao de peso considerada normal, entreos percentis de peso 10 e 90, para uma dada populao. A partir da, o RN pode serclassificado como:

grande para a idade gestacional GIG: acima do percentil 90;

apropriado para a idade gestacional AIG: entre o percentil 10 e 90;

pequeno para a idade gestacional PIG: abaixo do percentil 10.

Observar o RN em decbito dorsal, em superfcie lisa e reta, no perodo compreendi-do entre o jejum e o ps-prandial, com a criana em estado de alerta calmo.

Escore 0: membros inferiores e superiores (braos e pernas) em extenso;

Escore 1: discreta flexo (incio) dos membros inferiores (quadris e joelhos), mem-bros superiores estendidos;

Escore 2: flexo moderada de membros inferiores (pernas) com membros supe-riores estendidos;

Escore 3: membros inferiores (pernas) fletidos e abduzidos e membros superiores(braos) ligeiramente fletidos;

Escore 4: flexo completa de membros inferiores e superiores.

Fletir a mo sobre o punho; exercer presso suficiente para obter o mximo de flexopossvel, sem girar o punho; medir o ngulo entre a eminncia hipotnar e a faceanterior do antebrao, de acordo com a figura.

Com a criana em decbito dorsal, fletir ao mximo os antebraos por 5 segundos; emseguida, fazer uma extenso completa dos mesmos, puxando-os pelas mos; em se-guida, solte-os. Medir o ngulo de flexo do cotovelo, de acordo com a figura.

Com a criana em decbito dorsal e a pelve apoiada na superfcie de exame, fazer aflexo das pernas sobre as coxas e das coxas sobre o abdmen (posio joelho trax),utilizando uma mo; com a outra, estender a perna fazendo leve presso e medir ongulo poplteo, de acordo com a figura.

Com a criana em decbito dorsal apoiada na superfcie plana, puxar uma das mosat o ombro oposto; determine a distncia alcanada (permite-se levantar o cotovelosobre o corpo):

Escore 1: o cotovelo ultrapassa a linha axilar anterior contralateral;

Escore 0: o cotovelo alcana a linha axilar anterior contralateral;

Escore 1: o cotovelo fica entre a linha axilar anterior contralateral e a linha mdiado trax;

Escore 2: o cotovelo alcana a linha mdia do trax;

Escore 3: o cotovelo no alcana a linha mdia do trax;

Escore 4: o cotovelo fica na linha axilar anterior ipsilateral.

Com o RN em decbito dorsal e a pelve fixa, levar o p to prximo da cabea quantopossvel (utilizando uma mo) sem forar; observar a distncia entre o p e a cabea eo grau de extenso do joelho, conforme a figura.

Postura

ngulo do punho

Recolhimentodo brao

ngulo poplteo

Sinal do xale

Manobra

calcanhar-orelha

MATURIDADE FSICA

Baseia-se nas fases do desenvolvimento dos olhos, orelhas, tecido mamrio, genitlia, pele, lanugem e pregasplantares, conforme roteiro explicativo na prpria figura.

3939

O RN pode ser PIG em conseqncia de constituio gentica, infeces crnicas du-rante a gravidez, hipertenso materna, disfunes placentrias, malformaes cong-nitas, sndromes cromossmicas, entre outras.

o grupo de RN PIG, conforme denominao do CID-10, compreende 2 subgrupos:

RN PIG com PN abaixo do percentil 10, porm com estatura acima do percentil 10para a IG (P05.0);

RN PIG com peso e estatura ao nascer abaixo do percentil 10 (P05.1).

O RN pode ser GIG por constituio gentica ou em conseqncia de diabetes mater-no. O filho de me diabtica apresenta um risco aumentado para mortalidade perina-tal, prematuridade, asfixia, hipoglicemia precoce e outros distrbios metablicos, dis-trbios respiratrios, tocotraumatismos, infeces e malformaes congnitas.

o CID-10 subdivide o grupo em:

RN de mes com diabetes gestacional (P70.0);

RN de mes diabticas (P70.1);

outros RN GIG (exclui RN > 4.500g) (P08.1).

As curvas de crescimento intra-uterino de peso, comprimento e permetro craniano, apartir de estudos transversais feitos por Lubchenco e Cols, so apresentadas na figura 2.

40

Figura 2 Curva de crescimento intra-uterino para comprimento, peso e permetro craniano de

acordo com a idade gestacional, para ambos os sexos, segundo Lubchenco.

4141

Quanto ao estado nutricional

RN com sinais de m nutrio fetal:RN com sinais de m nutrio fetal:RN com sinais de m nutrio fetal:RN com sinais de m nutrio fetal:RN com sinais de m nutrio fetal:

os principais sinais clnicos so perda de vrnix, pele seca e apergaminhada comdescamao e fissuras, diminuio do tecido subcutneo e do turgor da pele, confe-rindo criana o aspecto de desnutrido agudo.

podem estar associados sinais de sofrimento neurolgico.

distrbios nutricionais maternos, sndromes hipertensivas e outras situaes quelevam insuficincia placentria esto associados desnutrio fetal.

1.2.4 Os fatores de risco No Quadro 9 so identificados os fatores de risco para morbimortalidade peri e neonatal.

Quadro 9 Identificao do RN de alto risco

RISCOS ASSOCIADOS PARA O FETO E O RN

Cromossomopatias; macrossomia; PIG (RCIU); hemorragia aguda (pla-centa prvia).

PIG (RCIU); prematuridade (pr-eclampsia).

PIG (RCIU); morte sbita; sndrome fetal-alcolica; sndrome de absti-nncia; sndrome de morte sbita.

PIG (RCIU), morte fetal e neonatal.

Morte fetal; prematuridade.

Morte fetal; anomalias congnitas; prematuridade e seqelas; macros-somia; tocotraumatismos.

Hipo ou hipertireoidismo.

PIG (RCIU); morte fetal; prematuridade.

Prematuridade; sepse.

PIG (RCIU); morte fetal; prematuridade.

PIG (RCIU); morte fetal; prematuridade; asfixia; anemia; morte fetal.

Morte fetal; hidropisia; anemia; ictercia.

Morte fetal; sangramento.

Morte fetal; sangramento.

Cromossomopatias; anomalias congnitas gastrintestinais (atresia duo-denal ou esofagiana, fstula traqueoesoffica, onfalocele, gastrosqui-se); hrnia diafragmtica; craniofaciais (anencefalia, holoprosencefalia,hidrocefalia, micrognatia, agnatia, fenda de palato); pulmonares (mal-formao adenomatide cstica); quilotrax; cardacas (malformaes);neuro-musculares; hidropisia (imune e no imune); diabetes mellitus;infeco intra-uterina.

PIG (RCIU): hipertenso materna, condies auto-imunes, vasculopatiadiabtica; ps-maturidade; morte fetal; asfixia perinatal; anomalias con-gnitas geniturinrias (agenesia renal, rins displsicos, multicsticos oupolicsticos, obstruo uretral ou ureteral); hipoplasia pulmonar; defor-midades de membros; ruptura de membranas (prematura ou prolon-gada); gemelaridade; placenta abrupta crnica.

Anomalias congnitas; BPN; morte fetal.

FATORES

His

tria

cln

ica

Fato

res

mat

erno

sH

ist

ria o

bst

tric

a

Idade > 40 anos

Idade < 16 anos

lcool e drogas ilcitas

Fumo

Trauma (agudo, crnico)

Diabetes mellitus

Doena tireoidiana

Doena renal crnica

Infeco de trato urinrio

Pneumopatias e cardiopatias

Sndromes hipertensivas

Isoimunizaopor antgenos de hemcias

Isoimunizaopor antgenos plaquetrios

Trombocitopenia

Polihidramnio

Oligohidramnio

Infertilidade

42

1.2.5 O exame do recm-nascido O exame clnico do RN possui caractersticas especiais que devem ser do conhecimen-

to de todo pediatra.

O obstetra tambm deve participar da assistncia ao RN, identificando os sinais e ossintomas das principais doenas do perodo neonatal, pois, ao acompanhar a gravideze realizar o parto, estar potencialmente capacitado para o entendimento do processode desenvolvimento do recm-nascido nos primeiros dias de vida.

A avaliao clnica do RN abrange a histria da gestao e do parto, a classificao derisco perinatal e o exame fsico sistematizado, sendo uma continuidade assistnciaao nascimento.

As informaes referentes evoluo da gestao e do nascimento histria clnicaperinatal devero estar registradas no pronturio mdico da me e do RN, para acontinuidade da assistncia no alojamento conjunto ou na unidade neonatal de risco:

Quadro 9 Identificao do RN de alto risco (continuao)Histria pregressa de RN

com prematuridade, anomaliascongnitas, DMH, ictercia

Sangramento

Ruptura prematurade membranas

Ruptura prolongadade membranas

Febre, infeco aguda

TORCHS, HB, HIV

Medicamentos

Gemelaridade

Macrossomia

Restrio de crescimentointra-uterino

Anomalias de ritmocardaco fetal

Parto prematuro

Parto ps-termo

Hipotenso materna

Trabalho de parto prolongado

Hipertonia uterina

Lquido meconial

Prolapso de cordo

Anestesia

Pequena

Grande

Prvia

Escore de Apgar com 1min < 4

Escore de Apgar com 5 min < 4

Recorrncia dos eventos.

Morte fetal; prematuridade; anemia.

Prematuridade; infeco.

Sepse.

Sepse.

TORCHS, HB, HIV

Malformaes; interferncia com metabolismo fetal; abstinncia.

Prematuridade; sndrome transfusional; asfixia; traumatismos de parto.

Anomalias congnitas; asfixia; traumatismos de parto; hipoglicemia.

Morte fetal; anomalias congnitas; asfixia; hipoglicemia; policitemia.

Asfixia, bloqueio cardaco, ICC, hidropisia.

Asfixia; DMH; infeco; distrbios metablicos; hemorragia perintraventricular.

Asfixia; aspirao meconial; morte fetal.

Asfixia; morte fetal.

Asfixia; tocotraumatismos; morte fetal.

Asfixia.

Asfixia; aspirao meconial; morte fetal; hipertenso pulmonar.

Asfixia.

Depresso respiratria; hipotenso; hipotermia.

PIG.

Hidropisia; diabetes.

Perda sangunea.

Asfixia; prematuridade extrema; infeco.

Atraso de desenvolvimento; seqelas neurolgicas.

His

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fet

ais

4343

histria mdica materna: doenas familiares e pessoais anteriores gravidez atual;

histria reprodutiva anterior: nmero de filhos vivos e mortos, histria de baixo peso,prematuridade e anomalias fetais em outras gestaes;

gravidez atual: patologias, durao da gravidez, durao do trabalho de parto e usode drogas, terminao, aspecto do lquido amnitico, necessidade de reanimaoneonatal, escore de Apgar, anomalias e patologias neonatais.

Exame clnico do recm-nascido

O exame dever ser feito com o RN despido, em uma rea com boa luminosidade etemperatura agradvel (risco de hipotermia), e, sempre que possvel, acompanhadopela me.

As normas de higienizao das mos devero ser seguidas pelo examinador.

O exame fsico para avaliao de maturidade neuromuscular e fsica (New Ballard)deve ser realizado entre 12 e 20 horas de vida, com o RN em estado de alerta calmo.

O exame clnico detalhado tambm dever ser feito no primeiro dia de vida e temcomo objetivos:

diagnosticar anomalias congnitas no identificadas ao nascimento;

diagnosticar problemas potenciais decorrentes de doenas maternas, familiares ouprprias da gestao;

identificar problemas neonatais comuns e iniciar a abordagem teraputica junto me ou famlia;

iniciar promoo de sade.

Roteiro para o exame fsico do RN

ESTADO GERAL

PELE

Aparncia geral, as caractersticas faciais, a postura, o tnus e a movimentao ativado RN trazem informaes importantes para o plano assistencial.

O RN, normalmente, tem uma cor rsea avermelhada.

Pode estar pletrica (policitemia) ou plida (anemia, asfixia, choque, infeco); histriaperinatal, exame fsico completo e exames laboratoriais orientaro o diagnstico.

Cianose central melhor observada na lngua e requer investigao imediata; sehouver dvida, a saturao de oxignio deve ser monitorada com oxmetro de pulso.

Cianose perifrica de mos e ps isolados comum no primeiro dia de vida eno requer investigao.

Ictercia precoce nas primeiras 24 horas requer investigao e excluso de quadrohemoltico grave.

Escoriaes, laceraes, edemas, hematomas e leses corto-contusas, decorrentesde traumatismos do parto, quando no associados a sinais neurolgicos, so de bomprognstico, necessitando apenas de cuidados locais.

Eritema txico uma leso papular com base eritematosa, de carter migratrio,aparecendo no segundo ou terceiro dia de vida. Pode coalescer e, s vezes,estender-se por todo o corpo. A etiologia desconhecida, provavelmente relaciona-da irritao por roupas e sabonetes. Desaparece espontaneamente ao final dealguns dias, no necessitando de cuidados especiais.

Manchas monglicas so manchas de colorao azulada principalmente na regiosacral e nas ndegas. No tem significado clnico e desaparecem espontanea-mente nos primeiros anos.

Mancha salmo caracteriza-se por leso plana, rsea ou avermelhada, de localiza-o preferencial na nuca, plpebra superior, glabela e regio naso-labial, origina-da de capilares drmicos ectsicos, que geralmente regride espontaneamenteno primeiro ano de vida.

44

Roteiro para o exame fsico do RN (continuao)

ORELHAS

OLHOS

PELE

LINFONODOS

CRNIO

BOCA

Hiperplasia sebcea manifesta-se com pontos esbranquiados ou amarelados locali-zados comumente no dorso do nariz. Eles ocorrem pela hiperplasia de glndulassebceas e no devem ser espremidos. Desaparecem nas primeiras semanas de vida medida que diminui a taxa de hormnio materno circulante no recm-nascido.

Mlio aparece como placas brancas peroladas de 1 a 2 mm de dimetro localizadascom freqncia na face, principalmente nas bochechas, queixo, sulco naso-labial efronte. No tm significado clnico e desaparecem nas primeiras semanas.

Miliria manifesta-se como leses ppulovesiculosas causadas pelo aumento desecreo de glndulas sudorparas. Ocorre principalmente no pescoo e face,dorso e superfcie de flexo dos membros. O tratamento consiste em usar rou-pas leves, dar banhos para refrescar e enxugar.

Podem ser palpados em cerca de 30% dos RN; geralmente so pequenos e nasregies inguinal e cervical.

A forma, o tamanho e a posio das orelhas devem ser verificados; orelhas deimplantao baixa (abaixo da linha dos olhos) so caractersticas de um grandenmero de sndromes.

A forma e as dimenses do crnio so definidas atravs da palpao e mensura-o correta.

O tamanho da fontanela anterior muito varivel.

Logo aps o nascimento, a sutura sagital freqentemente aberta, e a coronal cavalgada. O cavalgamento de suturas (superposio de bordas sseas com desa-parecimento da sutura correspondente) se deve moldagem da cabea fetal aoespao intra-uterino e ao canal de parto; regride espontaneamente com o cresci-mento do encfalo.

A fontanela posterior aberta, porm pequena. Se as fontanelas esto tensasquando o RN no est chorando, deve-se fazer US transfontanelar para excluirhipertenso intracraniana.

comum a presena de bossa serossanginea, correspondendo ao edema do courocabeludo devido presso durante o trabalho de parto e parto; diagnosticadaatravs da palpao (sinal de god positivo) e ultrapassa as linhas de sutura ssea.

Deve ser diferenciada do cfalo-hematoma, coleo sangnea subperistea, deconsistncia elstica palpao, bem delimitada, no ultrapassando a sutura s-sea. mais freqente sobre os parietais, uni ou bilateralmente. reabsorvido,porm em um tempo maior que a bossa serossangnea, podendo calcificar.Pode ser causa de anemia e ictercia.

Normalmente apresentam-se com as plpebras edemaciadas nos primeiros diasde vida.

A conjuntivite de origem qumica, conseqente ao uso do nitrato de prata parapreveno da infeco ocular gonoccica, manifesta-se com uma secreo muci-de e deve ser diferenciada das conjuntivites bacterianas (inclusive gonoccica)que se apresentam com secreo purulenta e em grande quantidade.

A hemorragia conjuntival aparece em alguns RN em conseqncia do trabalho departo e reabsorvida espontaneamente.

Devem-se tambm observar os movimentos de msculos extra-oculares, tamanhoda pupila, presena de ictercia, hemorragia, microftalmia e opacificao de crnea.

A ausncia do reflexo vermelho atravs do oftalmoscpio pode indicar glaucomaou catarata congnitos, e o oftalmologista deve ser chamado imediatamente.

Deve ser examinada para excluir fenda de palato, fendas gengivais e dentes decduos.

Cistos de reteno mucosa na linha mdia do palato (prolas de Epstein), nagengiva (cistos de Bohn) e assoalho da boca (rnula) so comuns e no necessi-tam tratamento.

Os calos de suco, que podem estar presentes ao nascimento, consistem emplacas elevadas e bem-demarcadas de epitlio cornificado nos lbios do RN. um achado normal e regride espontaneamente.

4545

Roteiro para o exame fsico do RN (continuao)

PESCOO

CARDIORRESPIRATRIO

PULSOS FEMORAIS

UMBIGO

ABDOME

GENITLIA

Deve ser verificado: redundncia de pele (cromossomopatias), limitao de mo-vimentao ou torcicolo (fibroma de esternocleidomastideo), presena de b-cio, cisto de tireoglosso, higroma cstico.

A cor da pele provavelmente o ndice mais objetivo do bom funcionamentocardiorrespiratrio. Um recm-nascido rosado e com ritmo respiratrio regular difi-cilmente apresentar qualquer problema cardiopulmonar.

Cianose perifrica ou acrocianose pode ser uma resposta ao frio e no neces-sariamente indicativo de sofrimento cardiorrespiratrio.

A freqncia respiratria varia de 40 a 60 irpm. A maioria dos RN apresenta oritmo peridico de respirao que consiste em incurses rpidas intercaladascom pequenas pausas respiratrias, com durao menor que cinco segundos eno acompanhadas de bradicardia.

A respirao silenciosa (ausncia de rudos ins ou expiratrios) e no utiliza muscu-latura acessria (ausncia de retraes intercostais ou batimentos de aletas nasais).A ausculta deve corresponder entrada homognea de ar nos dois pulmes.

A presena de sopros nas primeiras horas de vida, em um RN corado, acianticoe sem esforo respiratrio, no deve ser indicativo de cardiopatia congnita gra-ve. As cardiopatias congnitas graves quase sempre apresentam alteraes signi-ficativas na funo cardiopulmonar.

A freqncia cardaca normalmente varia de 120 a 160 bpm. Alguns recm-nasci-dos a termo apresentam freqncias cardacas abaixo de 100 bpm. Normalmente,quando estimulados, estes recm-nascidos voltam a apresentar freqncias acimade 100 bpm e, nestes casos, no h necessidade de maiores investigaes.

A presso arterial deve ser medida e comparada com tabelas de referncia.

Devem ser palpados.

Se houver alguma dvida, a presso arterial, nos membros superior e inferior,deve ser verificada.

A presso de pulsos est aumentada quando h persistncia de canal arterial.

A observao e a palpao suave da parede abdominal, utilizando as polpas digitais(e no as pontas), so importantes para a verificao de aumento de tenso oudesenho de alas intestinais devido obstruo, infeco ou massas tumorais.

O fgado pode ser palpado com facilidade (palpao superficial), freqentemen-te a 1 ou 2 cm do rebordo costal.

A ponta do bao pode ser palpada em 30% dos recm-nascidos.

A palpao profunda possvel em funo da delicadeza da parede abdominal, eos rins normalmente so palpados nos primeiros dias de vida, podendo-se avaliarseu tamanho, sua forma e sua posio.

Deve ser examinado na sala de parto logo aps o nascimento, verificando apresena de 2 artrias e 1 veia. A presena de artria umbilical nica est associ-ada a malformaes do sistema geniturinrio e mortalidade neonatal.

Verificar a presena de sinais flogsticos na regio periumbilical, com hiperemia,edema e presena de secreo purulenta de odor ftido, caracterizando onfalitecujos agentes etiolgicos so estreptococos, estafilococos e enterobactrias. Nes-te caso, deve-se colher material para bacterioscopia e cultura, alm dos examesde triagem para sepse; iniciar tratamento com a associao de aminoglicosdeo eoxacilina.

O granuloma umbilical consiste em tecido de granulao avermelhado que se loca-liza na profundidade da cicatriz umbilical e mantm secreo serosa, algumas vezeshemorrgica, durante os primeiros dias de vida. O tratamento feito com cauteriza-o com lpis de nitrato de prata trs vezes ao dia, at seu desaparecimento.

O exame da genitlia masculina inclui a avaliao do tamanho do pnis (maiorque 2,5 cm), a posio do orifcio uretral (verificar a presena de hipospdia) e apresena e o tamanho dos testculos nas bolsas escrotais.

46

Roteiro para o exame fsico do RN (continuao)

EXTREMIDADES

GENITLIA

OSSOS E ARTICULAES

Nos RN prematuros, os testculos podem estar no abdmen (prematuridadeextrema) ou no canal inguinal, e o escroto liso e pouco pigmentado. No RNtermo, a criptorquia (testculos fora das bolsas escrotais) deve ser acompanhadadurante o primeiro ano de vida; caso persista, encaminhar para o cirurgio.

Na genitlia feminina, observa-se o aspecto da mucosa vaginal, os grandeslbios e a presena de corrimentos ou cistos.

A genitlia da maioria das meninas apresenta-se com edema de grandes lbiose corrimento leitoso, mas raramente hemorrgico, em decorrncia da passagemde estrgeno materno para o feto nas ltimas semanas de gestao. Estes sinaisdesaparecem aps poucos dias, e no h necessidade de cuidados especiais.

A posio e a aparncia do nus devem ser examinadas, alm da observao deeliminao de mecnio e presena de diurese.

As extremidades, mos, braos, pernas e ps devem ser examinados para detec-o de malformaes: dedos extranumerrios, anormalidades de falanges, sin-dactilia, deformidade de tbia, ps tortos.

A articulao do quadril deve ser examinada para excluir displasia coxofemoral.

A manobra de Ortolani deve ser feita com a criana relaxada sem tenso muscu-lar para no alterar a resposta. A pelve estabilizada com uma das mos e como dedo mdio da outra mo no trocanter maior do fmur, o quadril gentilmen-te fletido e abduzido; se houver deslocamento da cabea do fmur para fora doacetbulo, um clic ttil ser sentido pelo examinador; a suspeita tambmlevantada quando se encontra restrio abduo da articulao coxofemoral.

O ultra-som confirmar o diagnstico. Nos casos leves ou quando se tem dvida deque a articulao esteja anormal, o quadril dever ser mantido em posio de flexoe abduo com o auxlio de fraldas dobradas entre as coxas, enquanto a criana encaminhada para o ortopedista. Nos casos mais graves, a articulao imobilizadacom gesso ou aparelho ortopdico, sendo a cirurgia, algumas vezes, necessria.

A palpao dos ossos medida rotineira para afastar a possibilidade de fraturasprincipalmente nas clavculas.

A fratura de clavcula um trauma sseo freqente que se manifesta por choro manipulao da clavcula, edema na regio supraclavicular e crepitaes manipulao.O prognstico muito bom e, em poucos dias, j se nota a formao do calo sseo.

A fratura de fmur e a de mero so traumas raros e de fcil diagnstico devido dor, ao edema, s deformidades e incapacidade funcional do membro lesa-do. Em todos os casos, dever ser feita a radiografia para melhor avaliao. Otratamento dever ser orientado pelo ortopedista.

feito pela avaliao da postura (em flexo no RN termo), do tnus ativo (depen-de da maturidade, alm da integridade do SNC) e passivo (simetria de movimen-tos), e da simetria e presena de reflexos (moro, preenso palmar e plantar,cutneo plantar em extenso, tnico do pescoo), respostas apropriadas aos est-mulos (choro meldico, ausncia de irritabilidade); o exame neurolgico detalha-do ser necessrio quando anormalidades so notadas a partir do exame sumrio.

A coluna vertebral deve ser examinada para anomalias de linha mdia (espinha bfida).

Paralisias por leses de plexos nervosos tambm devem ser avaliadas.

O diagnstico de paralisia facial feito pela assimetria facial durante o choro,com desvio da comissura labial para o lado no lesado e dificuldade de oclusodas plpebras e enrugamento da testa do lado lesado. Deve-se compresso oudisseco do nervo facial, no seu trajeto externo do crnio, geralmente pelacolher do frceps ou por salincias sseas no canal de parto.

O diagnstico de paralisia braquial feito observando-se a postura do recm-nascido, que permanece com o brao estendido ao longo do corpo e em rotaointerna; apresenta resposta assimtrica ao reflexo de moro. O reflexo de preen-so palmar pode tambm estar ausente. causada pelo estiramento do plexobraquial em manobras obsttricas que envolvem trao exagerada do brao ouda cabea, mais freqente em partos plvicos ou distcia de ombro.

EXAME NEUROLGICO

4747

Roteiro para o exame fsico do RN (continuao)

O peso deve ser documentado logo aps o nascimento e dever ser medidocom a criana despida.

O permetro craniano pode ser medido pela circunferncia occipitofrontalmxima ou passando a fita pelo ponto mais proeminente do occipital e imedi-atamente acima dos sulcos supra-orbitrios.

O comprimento medido com uma rgua, com a cabea colocada junto extremidade fixa e com a ajuda de uma segunda pessoa.

Todas essas medidas devero ser colocadas em grficos de crescimento intra-uterino para a classificao de risco (ver grficos de crescimento).

Algumas particularidades do exame clnico do RN aparecem progressivamente e soobservadas nos exames clnicos subseqentes.

A eliminao de mecnio ocorre geralmente nas primeiras 24 horas e no mximo em48 horas. A diurese ocorre geralmente nas primeiras 12 horas e no mximo 24 horasps-nascimento.

1.2.6 Procedimentos em situaes clnicas especficasAlgumas situaes de risco para o RN, relacionadas a condies maternas, requerem pro-

cedimentos rpidos e eficazes:

Sorologia materna positiva para hepatite B:Sorologia materna positiva para hepatite B:Sorologia materna positiva para hepatite B:Sorologia materna positiva para hepatite B:Sorologia materna positiva para hepatite B:

RN flhos de mes HbsAg positivas devero receber a vacina e a imunoglobulina anti-hepatite B (HBIG) nas primeiras 12 horas de vida.

Sorologia materna positiva para HIV:Sorologia materna positiva para HIV:Sorologia materna positiva para HIV:Sorologia materna positiva para HIV:Sorologia materna positiva para HIV:

RN dever receber AZT oral dentro das primeiras 8 horas de vida; a amamentao contra-indicada.

Sorologia materna positiva para sfilis:Sorologia materna positiva para sfilis:Sorologia materna positiva para sfilis:Sorologia materna positiva para sfilis:Sorologia materna positiva para sfilis:

fazer sorologia, hemograma, liquor (bioqumica e cultura), RX de ossos;

iniciar penicilina.

Sorologia materna positiva para toxoplasmose:Sorologia materna positiva para toxoplasmose:Sorologia materna positiva para toxoplasmose:Sorologia materna positiva para toxoplasmose:Sorologia materna positiva para toxoplasmose:

Fazer sorologia, hemograma, liquor, fundo de olho, US transfontanela e decidir sobreo tratamento.

Me colonizada pelo Streptococcus beta hemoltico do grupo B ou sem triagem noMe colonizada pelo Streptococcus beta hemoltico do grupo B ou sem triagem noMe colonizada pelo Streptococcus beta hemoltico do grupo B ou sem triagem noMe colonizada pelo Streptococcus beta hemoltico do grupo B ou sem triagem noMe colonizada pelo Streptococcus beta hemoltico do grupo B ou sem triagem nopr-natal, com profilaxia antimicrobiana intraparto:pr-natal, com profilaxia antimicrobiana intraparto:pr-natal, com profilaxia antimicrobiana intraparto:pr-natal, com profilaxia antimicrobiana intraparto:pr-natal, com profilaxia antimicrobiana intraparto:

RNT assintomticos: observar evoluo clnica por 48h;

RN PT, IG < 35 semanas e assintomticos: devem ser submetidos avaliao labora-torial para sepse: hemograma, PCR, hemocultura, bioqumica e cultura de liquor, uro-cultura e RX de trax;

RN sintomticos: o tratamento antimicrobiano deve ser iniciado imediatamente elogo aps a propedutica para sepse.

Me com quadro clnico de corioamnionite Me com quadro clnico de corioamnionite Me com quadro clnico de corioamnionite Me com quadro clnico de corioamnionite Me com quadro clnico de corioamnionite (lquido amnitico com odor ftido, dorsuprapbica, febre e alteraes laboratoriais):

fazer avaliao laboratorial para sepse e iniciar tratamento antibitico.

Me com ITU ou bolsa rota h mais de 18 horas:Me com ITU ou bolsa rota h mais de 18 horas:Me com ITU ou bolsa rota h mais de 18 horas:Me com ITU ou bolsa rota h mais de 18 horas:Me com ITU ou bolsa rota h mais de 18 horas:

RN assintomticos: avaliao laboratorial para sepse;

ANTROPOMETRIA

48

RN sintomticos: iniciar antibioticoterapia emprica, alm da avaliao laboratorial.

RN PIG:RN PIG:RN PIG:RN PIG:RN PIG:

triagem para hipoglicemia nos primeiros trs dias de vida;

pesquisar infeces crnicas (reavaliar sorologias maternas) e malformaes cong-nitas.

RN filho de me diabtica FMD:RN filho de me diabtica FMD:RN filho de me diabtica FMD:RN filho de me diabtica FMD:RN filho de me diabtica FMD:

triagem para distrbios metablicos da glicose, clcio e magnsio nas primeiras ho-ras ps-nascimento;

excluir malformaes congnitas, sepse e problemas relacionados prematuridade.

1.2.7 O recm-nascido criticamente enfermo O diagnstico pr-natal de uma patologia fetal que requer assistncia neonatal de alta

complexidade vincula o nascimento a uma instituio de sade que responda quelademanda.

Quando no for possvel prever o nvel de complexidade de assistncia, a transferncia feita aps o nascimento em condies adequadas, por pessoal treinado e habilitadoem reanimao e transporte e somente aps a estabilizao clnica da criana. Mesmoas maternidades de baixo risco devem ter condies de prestar assistncia de qualida-de a um RN doente at a sua transferncia.

A qualidade da assistncia ao RN prematuro ou doente na sala de parto e nas primei-ras horas de vida um fator importante no prognstico dessas crianas. As alteraeshemodinmicas, a hipotermia e hipertermia, os distrbios hidro-eletrolticos e meta-blicos e as infeces agravam o prognstico neurolgico.

Aps os cuidados da sala de parto e aps estabilizao inicial com batimentos carda-cos estveis e colorao rosada, mesmo custa de ventilao manual ou mecnica, oneonato pode ser transportado em incubadora de transporte para a Unidade Neona-tal para a continuidade da assistncia ou at ser referenciado a um servio de maiorcomplexidade.

1.2.8 Aspectos fundamentais na avaliao do RN prematuro Os problemas da prematuridade relacionados dificuldade de adaptao vida extra-

uterina, devido imaturidade dos sistemas e rgos, sero citados neste item e me-lhor abordados nos captulos especficos.

Respiratrios

Regulao trmica

Neurolgicos

Depresso perinatal na sala de parto: m adaptao respirao;

Doena das membranas hialinas: deficincia de surfactante;

Apnia: imaturidade nos mecanismos de controle da respirao;

Doena pulmonar crnica: multifatorial, relacionada aos mltiplos processos daprematuridade e seu tratamento.

Susceptibilidade instabilidade trmica: acontece devido maior perda de caloratravs da pele (quanto maior a superfcie corprea em relao ao peso, maiora perda de calor) e imaturidade do sistema termoregulador.

Depresso perinatal;

Hemorragia intracraniana;

Leucomalcia periventricular;

Risco aumentado para problemas neurolgicos.

4949

1.2.9 Rotina para rastreamento de hemorragias peri-intraventri-culares em prematuros

Rastrear rotineiramente todos os RNPT com PN 1.500g e/ou IG < 34s.

Realizar o primeiro US transfontanelar at 96 h de vida.

Se no houver alterao, um segundo exame dever ser realizado entre o 10 e 18 diade vida.

Se possvel, realizar outro exame por ocasio da alta para rastrear leucomalcia peri-ventricular.

Quando for encontrada alterao no exame, o seguimento deve ser feito de acordocom a necessidade de cada caso.

Normalmente so feitos exames semanais para avaliao e seguimento de hidrocefali-as ps-hemorrgicas.

1.2.10 Triagem neonatal em RN hospitalizadosOs recm-nascidos hospitalizados devem fazer a triagem neonatal para hipotireoidismo

congnito (HC), fenilcetonria (PKU), doena falciforme (DF) e fibrose cstica (FC), seguindoas seguintes recomendaes especiais:

Para a DF, a amostra deve ser colhida trs meses aps a ltima transfuso.

O uso de medicamentos e a presena de doenas no contra-indicam a coleta e oencaminhamento da amostra de sangue.

O Quadro 10 estabelece normas especficas para a coleta:

Hipotenso, secundria: hipovolemia; disfuno cardaca e/ou vasodilatao se-cundria a sepse;

Ducto arterial patente, levando a insuficincia cardaca congestiva.

Hiperbilirrubinemia;

Anemia multifatorial.

Prematuridade o fator isolado