ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRAUMA MULTISSISTÊMICO

PROFª LUCIANA F. KARSTEN

Geral

O trauma é a principal causa de morte até os 40 anos de idade e começa a ocupar o segundo lugar como causa geral de óbito.

Há 3 fases para a mortalidade aumentar no trauma: imediata, minutos ou horas após e tardia por alguma infecção secundária ou hemorragia.

Mecanismos de lesão

Trauma contusoNão há perfuração de tórax ou abdomeImpacto direto, associado a compressão e esmagamento de vísceras, ruptura, hemorragia e peritonite secundariamente.Cisalhamento devido ao uso inadequado de cinto de segurança.Desaceleração ocorre lacerações em geral internamente.

Trauma penetrante

Há perfuração de tórax e abdomeFAF (ferida por arma de fogo) e FAB (ferida por arma

branca)

FAB

FAV

Lesões com risco de vidaPrioridades no traumatismo torácico

A) Pneumotórax hipertensivo

B) Pneumotórax aberto

C) Hemotórax traumático

D) Tórax instável

E) Trauma cardíaco fechadi

F) Tamponamento cardíaco

Trauma de tórax

Ocorre quando o espaço pleural virtual passa a ter pressão elevada pelo aumento rápido do ar coletado na cavidade pleural

pressão compressão e deslocamento das estruturas mediastinais para o lado oposto

A) Pneumotórax hipertensivo

Alterações que devem ser registradas durante a evolução clinica inicial

C) Feridas na parede torácica e no pescoço

A) Evidênciade dificuldade respiratória

B) Jugulares ingurgitadas

D) Dor a palpação da parede torácica

E) Diminuição do movimento

da parede torácica F) Movimento paradóxico

da parede torácica

G) Enfisema subcutâneo H) Pulsos carotídeos e braquiais diminuídos

Abertura na parede torácica, que permite entrada e saída

livre de ar da cavidade torácica a cada respiração

B) Pneumotórax Aberto

Presença de sangue no espaço pleural, como resultado do trauma penetrante ou fechado.

C) Hemotórax

Causas: lesão de grandes vasos e cavidades cardíacas, fratura de costelas com lesão de vasos intercostais;

As manifestações clínicas estão diretamente ligadas ao volume de sangue perdido e o tempo de sangramento.

Tratamento é lento: drenagem torácica

Evolução rápida do hemotórax: toracotomia

Atentar para: sangramento > 1500ml em menos de 1 hora; sangramento > 300 ml nas primeiras 3 a 4 horas pós drenagem pleural

Suspeita de lesão da aorta torácica

Manter permeabilidade das VA.Aspirar secreções S/N.

Monitorar oximetria de pulso.Instalar máscara de oxigênio.

Verificar SSVV.Observar (avaliar) padrão respiratório.

Realizar ausculta pulmonar.

Cuidados gerais

Puncionar acesso venoso calibroso.Passar sonda nasogástrica.

Manter grades elevadas.Realizar cateterismo vesical.

Verificar se o dreno está funcionando. (inspira - sobe, e na expira - desce)

Realizar curativo compressivo c/ SF, 1 x ao dia, no local da inserção.

Cuidados gerais

Dreno de tórax

Trocar selo d água 1 x ao dia.Anotar aspecto e quantidade de drenagem.

Manter sempre o frasco de drenagem abaixo do nível do tórax.

Clampear o dreno sempre que for mobilizar o paciente.

Cuidar para não tracionar o dreno.Ensinar o paciente os cuidados com o dreno.

Dreno de tórax

D) Tórax Flácido/Instável

A parede torácica se torna instável como resultado de: fraturas no esterno, na cartilagem que une as costelas ao esterno e ou nas costelas.

SINAIS E SINTOMAS DO TÓRAX INSTÁVEL

1.Falta de ar 2.Respiração Paradoxal

3.Edema na região lesionada4.Sinais de choque

5.Aumento da resistência da vias aéreas6.A vítima tenta sustentar a parede

torácica com os braços e as mãos.

Lembrar que no tórax flácido (devido as fraturas), a parede torácica torna-se flutuante. Quando a vítima inspira, a área não se expande; quando ela expira a porção flácida se contrai – um padrão denominado “respiração paradoxal”.

Atendimento de Emergência do Tórax Flácido

Desobstrua as vias aéreas e administre respiração artificial se necessário.

Faça palpação delicada para localizar as bordas da porção flácida, estabilize com curativos.

Coloque a vítima, com a porção flácida sobre um apoio externo, em uma posição semi-sentada ou deitada sobre o lado lesionado; monitore sinais vitais e cuide do choque.

Fraturas de costelas

As fraturas de costelas em si não são fatais, elas podem causar lesões que o sejam, como lesões no coração, pulmões ou nos grandes vasos sanguíneos.

Sinais e sintomas: Dor no local da fratura (dor ao movimento, tossir,

respirar profundamente); Deformidade do tórax Respiração superficial e descoordenada Equimoses e lacerações no local Sangue espumoso no nariz ou na boca (indicando

laceração do pulmão)

Fraturas de costelas

TRATAMENTO: geralmente é a intubação/ventilação mecânica até estabilização aparente da parede torácica

Analgesia

Estabilização cirúrgica

E) Trauma cardíaco fechado/ contusão miocárdica-TCF

Acidentes automobilísticos são responsáveis por 80 a 90% dos TCF

IMPORTANTE- identificação precoce do TCF- dor torácica, arritmia cardíaca e instabilidade hemodinâmica são sinais de alerta.

Atentar para ...

Dor pode ser semelhante a angina e não aliviar com nitratos

Dispnéia Taquicardia Arritmia Distensão das veias jugulares Pulso paradoxal Hipotensão com aumento da pressão venosa Marcas do volante no tórax

TCF

Encaminhar para...

RX tórax Eletrocardiograma (arritmias: alterações

inespecíficas do segmento ST ou da onda T) Enzimas cardíacas (CPK)

Atentar para...

TCF hemodinamicamente estáveis: ECG normal devem ser observados por 6 horas.

TCF hemodinamicamente instáveis: 24 a 48 horas de observação devendo ser transferidos para a UTI.

F) Tamponamento cardíaco

Ocorre quando há sangramento para a cavidade pericárdica e este interfere no como enchimento e o débito cardíaco

pressão venosa (turgência de veias jugulares)/hipotensão arterial e abafamento de bulhas cardíacas- Tríade de Beck

Tratamento cirúrgico ou pericardiocentese na fase do atendimento inicial

No momento do ingresso deve-se obter os seguintes exames

A) Hematócrito /hemoglobina/ tipagem

B) Radiografia de tórax

C) Gasometria - sangue arterial

D) ECG

Todo paciente com trauma torácico desenvolve alterações em relação ventilação-perfusão

(V/Q) conseqüência hipoxemia. Administrar oxigênio utilizando cânula nasal

ou máscara. Alguns requerem intubação para

ventilação mecânica.

Importante!!!

“Se a vítima apresentar alteração no padrão respiratório normal ou aumento da freqüência respiratória (ex: FR > 24 rpm), sentir dor ou

dificuldade em respirar profundamente, o tórax provavelmente está lesionado”.

IMPORTANTE

Trauma Abdominal

Avaliação

A. Anamnese

- Tipo de colisão, assento, dispositivos de restrição

- Condições clínicas no pré -hospitalar

- Tipo de arma, número de projéteis

B. Exame físico

a. Inspeção

- avaliar presença de contusões, lacerações, feridas penetrantes, corpos estranhos, eviscerações

Exame Físico

Exame Físico

b. Ausculta

- ruídos+timpânico

c. Percussão

- peritonite

d. Palpação

- defesa voluntária x involuntária

- descompressão brusca

- útero gravídico

Exame Físico

e. Avaliação de ferimentos penetrantes

- exploração local

f. Avaliação de ferimentos por arma branca

- exploração local

Exame Físico

g. Avaliação da estabilidade pélvica

- compressão das cristas ilíacas

h. Exame do pênis, períneo e reto

- uretrorragia

- contuso: tônus esfincteriano e posição da próstata

- penetrante: tônus esfincteriano e presença de sangue

Exame Físico

Exame Físico

i. Exame da região glútea

- Lesões abdominais associadas em 50 % dos casos

- reto, grandes vasos, lesões extensas de partes moles

Exame Físico

C. Sondagensa. Sonda gástrica

- objetivos: descomprimir o estômago, permitir a realização de um lavado peritoneal e reduzir os riscos de aspiração

- Contra-Indicação: suspeita de fratura de base de crânio

Avaliação

Fratura de base de crânio:

Sinal do guaxinim (equimoze bipalpebral);

Otorragia;

Sinal de Battle ( equimoze retroauricular).

Avaliação

Importante e Nunca esquecer

Avaliação

Avaliação

b. Sonda vesical

- Objetivos: aliviar a retenção, permitir a realização de um lavado peritoneal, medir o débito urinário

- Contra-Indicação: lesão uretral

Avaliação

D. Coleta de exames

E. Exames radiológicos

F. Exames especiais no trauma fechadoLavado peritoneal diagnóstico

- rápido, invasivo, sensibilidade - 98% - indicações: trauma multissistêmico,

hemodinamicamente instável, modificações no estado de consciência / sensibilidade, lesões de estruturas adjacentes, achados duvidosos ao exame físico, perda de contato com o doente

Avaliação

Exames Especiais

Lavado peritoneal

Identificadas as suspeitas/lesões...

O QUE EU FAÇO????????????????

Exames Especiais

Preparar material (abocath, SF, equipo)

Explicar o procedimento...

Realizar SVD e SNG.

Colocar o paciente em posição supina.

Realizar anti-sepsia abdominal.

Exames Especiais

A punção e a lavagem ajudam a detectar hemorragias intra-abdominais.

O líquido peritonial normal é de aspecto amarelo claro.

Sangue grosso, bile, urina ou material fecal indicam lesão com necessidade de cirurgia.

Se não aparecer nenhum material, citado, o médico poderá fazer a lavagem infundindo 1 litro de SF.

Exames Especiais

O paciente deve ser cuidadosamente inclinado de um lado para o outro.

Um coletor colocado em nível mais baixo que o abdome coleta o líquido por drenagem gravitacional.

Exames Especiais

- Contra-Indicação: indicação de laparotomia

- Contra-Indicação relativas: obesidade mórbida, cirrose avançada, cirurgias abdominais prévias, coagulopatias

Exames Especiais

USG ( “FAST” )- rápido, não-invasivo, baixo-custo,

- Indicações:- Hemoperitônio: espaço hepatorrenal, esplenorrenal e

pelve

Exames Especiais

TC - demorado, uso de contraste, requer

transferência - avalia a presença e extensão de lesões

intraperitoneais, retroperitoneais e pélvicas - Contra-Indicações: falta de colaboração do

paciente, alergia aos contrastes

Exames Especiais