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11 Prefazione (di G.M. Ruggiero)

13 Introduzione (di A. Scarinci, A. Incerti e G. Romano)

23 Cap. 1 Il modello di assessment in psicoterapia cognitiva: procedure e strumenti (di A. Incerti, G.M. Ruggiero e S. Sassaroli)

39 Cap. 2 L’indagine delle credenze ansiose (di A. Incerti, M. Lauro, E. Rebattini, M. Villa

e G.M. Ruggiero) 77 Cap. 3 La valutazione del criticismo (di M. Apparigliato, G.M. Ruggiero e S. Sassaroli) 93 Cap. 4 L’uso dell’ABC (di S. Lissandron, I. Camozzo Caneve e G. Piccione) 111 Cap. 5 Le teorie naïf: la Naive Ideas Survey (di A. Scarinci e G. Romano) 127 Cap. 6 L’autocaratterizzazione (di R. Framba) 161 Cap. 7 L’autobiografia (di A. Incerti) 175 Cap. 8 Il genogramma (di A. Scarinci) 189 Cap. 9 La storia d’attaccamento (di R. Lorenzini,

A. Scarinci, P. Iliceto e G. Candilera) 217 Cap. 10 La restituzione dell’assessment

e la formulazione del contratto terapeutico (di S. Sassaroli, A. Incerti e A. Scarinci)

231 appendiCe 1 VITA 10.6 275 appendiCe 2 SAWOB 287 appendiCe 3 Perceived Criticism Inventory 295 appendiCe 4 Penn State Worry Questionnaire 299 appendiCe 5 Multidimensional Perfectionism Scale 307 appendiCe 6 Naive Ideas Survey 317 appendiCe 7 Questionari sull’attaccamento 331 appendiCe 8 Esemplificazione di casi di assessment

e relazioni psicodiagnostiche

Indice

Un libro sull’accertamento cognitivo nei disturbi d’ansia è una novità benvenuta nel panorama psicoterapeutico italiano. Novità per me particolar-mente gradita, perché non solo colma una lacuna, ma indica una direzione finora trascurata, almeno in Italia. Infatti in Italia il cognitivismo clinico si è sempre distinto per la sofisticata riflessione teorica, mentre la componente propriamente tecnica e artigianale è stata troppo spesso dimenticata. Alessia Incerti e Antonio Scarinci invece si dedicano a un preciso problema di tecnica terapeutica: il problema dell’accertamento cognitivo, dell’esplorazione clinica delle strutture cognitive nel paziente che inizia il percorso terapeutico. I due curatori della raccolta hanno saputo unire l’attenzione per l’arte irripetibile dell’accertamento con l’approfondimento delle tecniche formalizzate e ripeti-bili di intervista clinica e raccolta dei dati. Il libro riunisce molti dei principali orientamenti del vivace cognitivismo italiano. Troviamo quindi capitoli dedicati all’accertamento delle credenze cognitive vere e proprie secondo l’approccio classico, sia pure aggiornato, accanto a capitoli dedicati all’esplorazione dei costrutti e delle autocaratterizzazioni di tipo kelliano, alla raccolta della cosid-detta storia di attaccamento, alla valutazione delle teorie naïf sulla cura e sul disturbo, all’uso della tecnica ABC in fase di accertamento, fino all’interessante e originale capitolo dedicato alla restituzione. Si tratta insomma di un manuale completo, che non dovrebbe mancare nella biblioteca del terapeuta cognitivo esperto. Da studiare attentamente e da rileggere per tutto il resto della propria vita professionale.

4Prefazione

Giovanni M. RuggieroDirettore di «Psicoterapia Cognitiva e Ricerca»

Scuola di Psicoterapia Cognitiva e Centro di Ricerca

La valutazione del paziente

La ratio che guida l’assessment psicologico è esplicitata da due grandi approcci teorici: quello strutturalista e quello funzionalista. Per il primo i sintomi psicopatologici sono causati da strutture e schemi sottostanti, per il secondo i comportamenti psicopatologici sono causati e controllati da con-tingenze ambientali ed espletano una funzione (Haynes e O’Brien, 2000).

Una formulazione esaustiva del problema presentato dal paziente deve necessariamente comprendere sia ipotesi strutturali sia ipotesi funzionali; effettuare pertanto una distinzione netta tra le due posizioni è inutile. Se-guendo un modello idiografico, infatti, l’accertamento può giungere alla costruzione di un quadro personalizzato del paziente che tenga conto dei principali schemi relazionali adottati, degli scopi e delle credenze intrat-tenute, delle molteplici e articolate modalità d’interazione fra di essi, fino alla ricostruzione dell’organizzazione generale dei significati che generano e mantengono la sofferenza.

All’interno di una prospettiva clinica, l’assessment rappresenta un per-corso valutativo che permette, attraverso modalità e strumenti selezionati e specifici, di raccogliere informazioni e prendere decisioni strategicamente orientate, fondamentali per l’efficacia del trattamento del paziente (Caviglia e Del Castello, 2003). Per effettuare un assessment esauriente e completo, il

4Introduzione

Antonio Scarinci, Alessia Incerti e Giuseppe Romano

14 Assessment dei disturbi d’ansia

terapeuta può avvalersi del colloquio clinico, dell’intervista e di strumenti self-report. Othmer e Othmer (2004) affermano che il colloquio e l’inter-vista concorrono a delineare un quadro chiaro e definito di una situazione problematica. Paziente e terapeuta sono paragonati a due persone che costruiscono un puzzle: il paziente ha la scatola dei pezzi, il terapeuta il disegno da costruire.

Sintomi e comportamenti costituiscono le manifestazioni caratteristiche dei disturbi psichiatrici che presentano un andamento prevedibile, hanno una risposta specifica al trattamento e spesso un’occorrenza transgenerazio-nale. Questi elementi possono essere raccolti attraverso il colloquio clinico (Othmer e Othmer, 2004). Per condurre un colloquio clinico è necessario avere capacità d’osservazione, abilità diagnostiche, cognizione dei trattamenti praticabili e delle indicazioni e controindicazioni di ognuno di essi, capacità relazionali e di comunicazione, cognizione dei propri atteggiamenti e pre-giudizi, tempestività nella scelta degli ambiti da focalizzare per raccogliere informazioni e dati significativi (Del Corno e Lang, 1995).

L’intervista semistrutturata è uno degli strumenti procedurali di con-duzione dell’assessment più efficaci per individuare e raccogliere tutte le informazioni rilevanti. Avendo una struttura flessibile, si adatta facilmente ad aggiustamenti e modifiche in corso d’applicazione (Morgenstern, 1988). Nella prima fase dell’intervista si elicitano i comportamenti disfunzionali, si stabiliscono le priorità tra i problemi, si definiscono frequenza, durata e conseguenze dei comportamenti sintomatici, e si individuano le strategie ricorrenti adottate (Cionini e Mattei, 1992). La seconda fase mira a indivi-duare l’insorgenza e lo sviluppo (graduale, variabile, con eventuali periodi di remissione) del problema, le ragioni per cui è stato richiesto un trattamento, la storia di precedenti terapie. L’insorgenza riveste una specifica importanza poiché definisce l’insieme di antecedenti, contingenze ambientali, situazio-ni interpersonali, attivazioni psicofisiologiche, emozioni, comportamenti, che hanno caratterizzato l’esordio del disturbo (Mosticoni, 1984). La fase focalizzata sul cambiamento è finalizzata all’accertamento degli interessi, delle motivazioni, delle caratteristiche personali e delle risorse in possesso del paziente. L’ultima fase dell’intervista ha lo scopo di riassumere e sin-tetizzare le informazioni raccolte, di illustrare al paziente le modalità del trattamento e di definire e concordare gli obiettivi della terapia. In questo stadio è opportuno e utile condividere con il paziente lo schema del disturbo e l’orientamento diagnostico. Naturalmente le ipotesi avanzate in questa fase vanno verificate ed eventualmente riformulate, ampliate, integrate durante tutto il corso del processo terapeutico.

Introduzione 15

Nell’assessment, oltre all’intervista, possono essere utilizzati numerosi altri strumenti standardizzati come inventari, checklist, schede di osserva-zione e diari.

La ricerca degli elementi utili alla progettazione dell’intervento

I dati raccolti, attraverso l’utilizzo delle varie tecniche a disposizio-ne, non hanno come esclusivo obiettivo la classificazione del disturbo del paziente attraverso i criteri diagnostici del DSM-IV o dell’ICD-10. La nosografia categoriale, pur mantenendo una sua utilità, presenta elementi di criticità ormai riconosciuti da più parti e i protocolli d’intervento che si sono diffusi negli ultimi anni, costruiti su valutazioni ampie e sistematiche dei vari disturbi mentali, iniziano a mostrare dei limiti. Nella pratica clinica è difficile applicarli in quanto il paziente «normale», che viene trattato nei servizi pubblici o negli studi privati, non è quello che spesso viene descritto nei manuali o quello che è accuratamente selezionato negli studi clinici randomizzati controllati: presenta comorbilità, non aderisce facilmente al trattamento, ha spesso risorse limitate, può essere scarsamente motivato.

Come modellare quindi la terapia su ogni paziente, considerando le peculiarità della sua sintomatologia, del suo momento esistenziale e delle sue potenziali risorse, senza rinunciare al rigore scientifico, alla manualizzazione dell’intervento, alla valutazione di efficacia?

Una possibile risposta è nella definizione, per i disturbi d’ansia, di una serie di elementi comuni che giocano un ruolo decisivo nella genesi e nel mantenimento del disturbo. Sassaroli, Lorenzini e Ruggiero (2006) li hanno individuati e per ognuno di essi hanno messo a punto un modulo d’inter-vento specifico. Ogni elemento può essere presente in ciascun disturbo e la sua rilevanza può variare da paziente a paziente. Il terapeuta costruisce e applica ai processi e ai costrutti moduli di intervento, scegliendoli secon-do criteri di priorità; i moduli sono dei mini protocolli trasversali ai vari disturbi. Il percorso terapeutico è su misura per ogni singolo paziente e prevede, anziché l’utilizzo di macro protocolli aspecifici rivolti al disturbo, l’applicazione di moduli orientati agli aspetti molecolari e specifici della sofferenza di un particolare soggetto. Per ogni modulo si definiscono lo scopo, la strategia generale e la successione degli interventi, le tecniche di cui avvalersi (Lorenzini, 2006): in questo modo si unisce al rigore scientifico delle linee guida la creatività del terapeuta, che conosce meglio di chiunque altro la complessità fenomenologica del singolo paziente in trattamento.


Inoltre anche gli studi scientifici che validano empiricamente le psicoterapie possono essere condotti con procedure e criteri metodologici più rigorosi. Nella terapia modulare infatti sono prese in considerazione singole fasi e non l’intero trattamento: questo può comportare una maggiore pulizia del disegno sperimentale e consentire il superamento di una serie di criticità dei metodi di ricerca utilizzati per validare le terapie di provata efficacia, molto bene evidenziate da Sassaroli, Lorenzini e Ruggiero (2006).

I processi e i costrutti implicati nei disturbi d’ansia, individuati dagli autori sopra citati sono riportati di seguito:• errore metacognitivo (interpretazione dell’attivazione emotiva come segnale

di pericolo in atto e non come segnale di pericolo percepito); • evitamento (processo con modalità mentali e comportamentali che consiste

nel tenersi lontano da eventi in cui l’esperienza ansiosa si è verificata o si può verificare);

• rimuginio (forma che assume l’ansia nel discorso mentale interno); • illusione di controllo (strenuo perseguimento e ricerca della certezza asso-

luta); • attenzione e memoria selettive (l’attenzione è autocentrata, si è attenti e si

ricorda tutto ciò che conferma le proprie convinzioni, e l’accesso ai ricordi di esperienze vissute con ansia è facilitato);

• bias cognitivi ed euristiche confirmatorie (errori nell’esprimere giudizi e nell’assumere decisioni; scorciatoie e approssimazioni dei fatti nell’espri-mere valutazioni e assumere decisioni in condizioni d’incertezza);

• polarizzazione degli scopi (se la strategia di perseguimento dello scopo, impor-tante e irrinunciabile, fallisce non vi sono alternative di perseguimento);

• perfezionismo (tendenza a sottolineare gli errori e le imperfezioni che s’immagina possano condurre a conseguenze catastrofiche, piuttosto che i risultati positivi);

• intolleranza dell’incertezza (pensare di non poter sopportare emotivamente tutti i possibili scenari ed eventi futuri perché ve ne potrebbero essere di negativi);

• pensiero catastrofico (tendenza a prevedere più conseguenze negative e a considerarle inevitabili, irresistibili e irreparabili);

• autovalutazione negativa (tendenza a prevedere una catastrofe derivante da autovalutazioni negative delle proprie capacità pratiche e/o di auto-controllo emotivo);

• intolleranza delle emozioni (tendenza a interpretare stati emotivi intensi come disagevoli e negativi, perché prova dell’incombere di eventi negativi o di debolezza e fragilità).

Introduzione 17

Nell’approccio modulare al trattamento dei disturbi d’ansia pertanto l’assessment è l’insieme delle operazioni di valutazione che lo psicoterapeuta effettua per:1. individuare i dati necessari alla formulazione del caso, i costrutti e i pro-

cessi che sono sottesi ai sintomi presentati; 2. ricostruire il contesto di apprendimento dei costrutti e dei processi stessi; 3. concordare con il paziente gli obiettivi; 4. definire il contratto;5. identificare le modalità di trattamento adeguate (timing e sequenza degli

interventi sui moduli); 6. definire la presa in carico (Sanavio, 1991).

Tale processo si sviluppa nell’arco dei primi colloqui e permette di realizzare ipotesi esplicative accurate, specifiche e dettagliate. A livello più generale, il terapeuta dovrebbe condurre e svolgere il proprio intervento di valutazione intorno a quattro grandi aree: 1. le caratteristiche della sofferenza del paziente nell’hic et nunc e le teorie

che il paziente stesso ha formalizzato circa la propria sofferenza: la vi-sione di sé, del mondo, degli altri e gli scopi in pericolo; cosa è avvenuto nel sistema da renderlo malfunzionante; cosa impedisce al paziente di risolvere il problema; come i sintomi hanno modificato la sua esistenza; che spiegazione si dà di ciò che gli succede e come pensa di uscirne;

2. la conoscenza e la comprensione dei significati e delle emozioni che il paziente elabora e prova e il contesto di apprendimento entro il quale si sono formati;

3. la valutazione dei livelli di consapevolezza che il paziente possiede di tali significati ed emozioni, e delle principali o ricorrenti modalità che adotta per agire sui propri stati interni e per padroneggiare le situazioni problematiche fonte di sofferenza (Semerari, 1999);

4. la motivazione del paziente al trattamento e al cambiamento.

L’assessment è quindi propedeutico all’intervento, ma la raccolta di informazioni e di dati, in quanto dettata da scelte strategiche, assume già una valenza terapeutica.

La progettazione dell’intervento

L’obiettivo del nostro accertamento è quello di conoscere i processi e i costrutti implicati nei disturbi d’ansia, i contesti d’apprendimento delle


credenze e degli schemi relazionali, le teorie naïf sulla sofferenza e sulla cura, la motivazione al cambiamento del paziente.

Quando il paziente arriva in terapia, il primo passo da compiere consiste nella definizione accurata degli eventi temuti e degli scopi mi-nacciati.

L’esistenza di una minaccia è presa in considerazione quando s’ipotizza che un evento abbia il potere di compromettere uno o più scopi personali (Lorenzini e Sassaroli, 2000); l’assunzione di minaccia si accompagna a paura o ad ansia, ma prevale l’ansia quando non si è in grado di identificare quali scopi potrebbero essere minacciati e compromessi.

L’intensità e la durata dell’emozione sperimentata variano in fun-zione dei seguenti elementi (Beck et al., 1985; Mancini, 2002; Salkovskis, 1996): 1. coefficiente di valore dello scopo minacciato;2. probabilità dell’evento temuto; 3. potere dell’evento di danneggiare lo scopo (Clark, 1988);4. potere e capacità personale di fronteggiare e controllare l’evento e le sue

conseguenze.

L’approccio modulare tuttavia richiede una specifica attenzione a ogni singolo processo e costrutto. Come già detto i moduli sono trasversali ai diversi disturbi d’ansia e vanno considerati per il grado di implicazione che hanno nella genesi e nel mantenimento della sofferenza. Il terapeuta prima censirà tutti gli elementi che hanno contribuito allo sviluppo e al mantenimento del disturbo e in un secondo momento definirà le modalità e il tempo di intervento. Il timing e la successione del trattamento sono rimessi all’intuizione del terapeuta, che potrà avvalersi di una serie di indicazioni dettate dal buon senso e dall’esperienza clinica.

In linea generale, conviene agire a partire dai costrutti e dai processi meno interrelati. È probabile che gli elementi meno saldi e verso i quali il paziente presenta un certo grado di criticità siano meno automatici e meno radicati nella storia di vita del paziente e quindi più facilmente modificabili. Il soggetto inoltre può essere più disposto a lavorare su alcuni moduli anziché su altri ai quali presta maggiore resistenza; lo stesso terapeuta può essere più a suo agio a lavorare su alcuni elementi piuttosto che su altri. Nel pro-cedere si dovrà tenere conto comunque delle modalità con cui il disturbo si è strutturato e della dinamica del mantenimento, nonché delle conseguenze che il disagio ha prodotto sulla vita relazionale, affettiva, sociale e lavorativa del paziente (Lorenzini, 2006).

Introduzione 19

Il modello di assessment per la terapia cognitiva

All’interno di questa prospettiva l’assessment recita un ruolo decisivo, giocato sulla capacità di assumere una configurazione flessibile e modulare. Il terapeuta, anziché seguire traiettorie prefigurate e rigide, deve disporre di un ventaglio di strumenti valutativi che possano essere utilizzati per procu-rarsi i dati necessari alla formulazione di quel particolare caso. A seconda del paziente che ci si trova di fronte possono essere più utili strumenti meno strutturati anziché test diagnostici, può essere preferibile raccogliere informa-zioni dall’autobiografia del paziente piuttosto che dalla sua autocaratteriz-zazione, potrà magari essere più opportuno valutare il criticismo genitoriale attraverso il genogramma che non con il Perceived Criticism Inventory.

Ecco perché nel volume non viene presentato un percorso univoco da applicare in tutte le situazioni, ma viene invece delineata una panoramica di mezzi utili a raggiungere lo scopo di capire come funziona il paziente. La struttura stessa del libro è stata concepita come un’illustrazione di strumenti da parte di colleghi esperti, che ne conoscono molto bene i pregi e i limiti e possono sottolinearne l’utilità nello specifico contesto di applicazione.

La valenza della proposta risiede nella sistematizzazione, all’interno del panorama variegato del cognitivismo, delle modalità e finalità d’uso di strumenti di accertamento nel trattamento dei disturbi d’ansia, generaliz-zabili anche in presenza di altre patologie.

L’assessment come lo abbiamo immaginato e descritto non è un’ampia raccolta di dati sul paziente priva di un orientamento strategico. Abbiamo innanzitutto riconosciuto, pur valutandone i limiti, l’inquadramento noso-grafico descrittivo tradizionale che rappresenta un livello minimo di com-prensione e di condivisione. Non ci siamo fermati però alla classificazione diagnostica del DSM-IV, ma ci siamo spinti verso la costruzione di una diagnosi esplicativa che tenga conto dell’itinerario di sviluppo del paziente e delle sue risorse, dei suoi principali schemi interpersonali e dell’organiz-zazione del sé con i livelli di flessibilità/rigidità e stabilità/instabilità, delle competenze metacognitive, dei meccanismi di scompenso e di mantenimento dei sintomi, delle teorie ingenue sulla sofferenza e sulla cura, dei vincoli bio-logici, sociali, ambientali, culturali. Anche il processo di restituzione viene considerato un processo continuo, con un momento puntuale alla fine della fase di valutazione che porta alla condivisione del contratto terapeutico, ma che rimane aperto a successive verifiche. Nel setting l’interazione rimanda continui feedback con i quali il terapeuta, senza essere passivo o troppo direttivo, si confronta, costruendo con il paziente significati e piani d’azione


condivisi che permettono di rivalutare le iniziali ipotesi esplicative, durante tutto il corso del trattamento.

Nel primo capitolo viene illustrato il modello di assessment proposto e viene presentata una batteria di test che permettono un inquadramento diagnostico secondo il modello multiassiale del DSM-IV. La batteria include interviste, questionari self-report, rating scale.

Il secondo capitolo integra il precedente con una trattazione teorica e introduttiva sulla specificità e le differenze degli strumenti illustrati nel primo. L’accertamento delle credenze ansiose è un passo decisivo verso una definizione chiara dello scompenso e del mantenimento. L’intervista SAWOB indaga costrutti centrali dei disturbi d’ansia: pensiero catastrofico, intolleranza dell’incertezza, valutazione negativa di sé, intolleranza delle emozioni, bisogno di controllo, timore degli errori. Vengono inoltre illustrati alcuni dei più importanti strumenti self-report per l’accertamento dell’ansia, del rimuginio, di sintomi associati alla bulimia e all’anoressia.

Il criticismo genitoriale è caratterizzato da un ricorso ripetitivo e per-vasivo al rimprovero e viene posto in relazione con i disturbi presentati dal paziente. Nel terzo capitolo viene presentato il Perceived Criticism Inventory, che indaga aspetti distinti del criticismo: la quantità di criticismo subito, il contenuto dei rimproveri, la modalità con cui vengono espressi e il grado di accordo/disaccordo con il criticismo in generale.

Nel quarto capitolo viene proposto l’ABC come procedura d’indagine conoscitiva capace di esplorare le rappresentazioni mentali che precedono, accompagnano e seguono gli stati di sofferenza.

La Naive Ideas Survey (NIS) viene presentata nel quinto capitolo. È com-posta da due liste di credenze relative alle cause della sofferenza e al come si può guarire, e svela le teorie ingenue del paziente che possono essere di ostacolo al cambiamento e rappresentano un fattore di mantenimento della patologia. Trattarle, in una fase preliminare, può consentire di tracciare un percorso condiviso con il paziente e quindi rafforzare l’alleanza terapeutica, rendendo più efficace la psicoterapia.

Il sesto capitolo sottolinea l’importanza dell’approccio idiografico e si sofferma su una visione della conoscenza nei termini del paradigma co-struttivista, proponendo l’autocaratterizzazione come strumento capace di raccogliere la prospettiva soggettiva del paziente.

Il capitolo successivo si pone in continuità con il precedente. La narra-zione autobiografica, con le parole dell’autrice, restituisce al soggetto densità e pregnanza, identità e forza. Metodo formativo e di «cura di sé», possibilità d’integrare e riorganizzare pensieri e vissuti, la produzione scritta della storia

Introduzione 21

di vita coinvolge molteplici processi e, oltre a fornirci informazioni preziose, si pone già come intervento terapeutico per quei pazienti che presentano deficit metacognitivi.

Il genogramma (capitolo ottavo) come metodo di raccolta della storia familiare prosegue la presentazione di strumenti di valutazione poco strutturati, che consentono di cogliere i significati con i quali si sono ordinati gli episodi che hanno caratterizzato la storia evolutiva dei singoli e delle loro famiglie.

Gli Internal Working Model (IWM) — rappresentazioni di sé, della re-lazione con l’altro e delle figure d’attaccamento — modellano le relazioni interpersonali e vengono agiti anche nella relazione terapeutica. Accertare quindi lo stato mentale dell’attaccamento nel paziente consente al terapeuta di regolare i cicli interpersonali disfunzionali nel setting e di costruire una relazione terapeutica «sicura». Nel nono capitolo viene presentata una sin-tetica rassegna dei principali strumenti di valutazione dell’attaccamento.

Il capitolo conclusivo espone l’importanza e le criticità della fase di restitu-zione dell’assessment e della formulazione del contratto terapeutico. È proprio questo il momento che segna l’utilità dell’intero processo rispetto al progetto clinico: se l’assessment è stato rispettoso dei vissuti e della complessità del paziente e si è espletato in modalità strategiche, ha rappresentato un’occasione di crescita personale del paziente, di cambiamento già in atto; l’alleanza terapeutica si è costruita forte e salda e il paziente è in movimento verso mutamenti clinici.

Per questo il percorso di accertamento ha la necessità di essere flessi-bile, e cioè di adattarsi alla psicopatologia del paziente, alle possibilità di trattamento, alla necessità di condividere obiettivi e compiti, di costruire un buon legame interpersonale, di considerare la propensione e la dimestichezza del terapeuta a utilizzare l’uno anziché l’altro strumento. In sostanza sta al terapeuta muoversi strategicamente e scegliere gli strumenti che meglio possano far capire a lui e al paziente l’eziopatogenesi della sofferenza e gli obiettivi da raggiungere per curarla.

Bibliografia

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validate empiricamente: assunti, risultati e pubblicazioni delle ricerche, «Psicoterapia e Scienze Umane», vol. 1, pp. 7-90.

Introduzione

Il modello che proponiamo non ha l’obiettivo di formulare sic et simpliciter una diagnosi categoriale, ma, come abbiamo esplicitato nell’introduzione, l’inquadramento del caso necessita di dati sulle credenze e sui processi cognitivi che hanno portato allo scompenso e al mantenimento della sinto-matologia, sugli schemi interpersonali e sui modelli operativi interni, sullo stato mentale dell’attaccamento, sulle spiegazioni ingenue che il paziente si dà sul perché sta male e sul come può guarire, sulla sua storia personale e familiare.

Per quanto riguarda la scelta della batteria di test che possono darci un inquadramento diagnostico ad ampio spettro secondo il modello multi-assiale del DSM-IV, siamo partiti da strumenti diagnostici utilizzati nel campo psi-chiatrico e abbiamo cercato di integrarli con l’aggiunta dell’accertamento di variabili di tipo cognitivo, come ad esempio il rimuginio (si veda in seguito la valutazione del rimuginio nella VITA 10.6). Inoltre abbiamo aggiunto una serie di questionari autosomministrati per la valutazione delle creden-ze cognitive. Abbiamo ritenuto opportuno scegliere strumenti diversi per struttura e modalità di somministrazione: la batteria include infatti intervi-ste strutturate e semistrutturate, questionari self-report e rating scale. Nel

1Il modello di assessment in psicoterapia

cognitiva: procedure e strumenti Alessia Incerti, Giovanni M. Ruggiero e Sandra Sassaroli


capitolo che segue verranno trattati gli aspetti teorici relativi alla specificità e alle differenze di questi strumenti.

Nei capitoli successivi verranno poi illustrate altre tecniche di accer-tamento (ABC; Naive Ideas Survey; autocaratterizzazione; autobiografia; genogramma; strumenti per la valutazione dell’attaccamento) utilizzate per integrare i dati rilevanti emersi dalla batteria di test che andiamo a descrivere. Il complesso delle informazioni ricavate, raggruppate e sintetizzate secondo una prospettiva strategica, porta alla formulazione del caso. Naturalmente la scelta e l’utilizzazione dei vari strumenti è dettata da criteri di flessibilità e rimessa al terapeuta e all’équipe che valuteranno caso per caso quali stru-menti somministrare, tenendo in considerazione la complessità del paziente e la strategia dell’intervento terapeutico.

Gli strumenti

La batteria testistica si compone dei seguenti test psicologici:1. Valutazione a Intervalli Temporali dell’Anamnesi, clinica, cognitiva e socio-relazionale

(Intervista VITA 10.6; Ruggiero, Incerti e Sassaroli, 2001) basata sulla Long Interval Follow-up Evaluation (LIFE; Keller et al., 1987).

2. Schedule for Assessment of Worry about Core Beliefs (SAWOB; Ruggiero, Incerti e Sassaroli, 2004).

3. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II; First et al., 2003).

4. Questionari self-report: • Anxious Control Questionnaire (ACQ; Rapee et al., 1996)• Anxious Thoughts Inventory (AnTI; Wells, 1989)• State-Trait Anxiety Inventory (STAI; Spielberger et al., 1989)• Metacognitions Questionnaire (MQ; Cartwright-Hatton e Wells, 1989)• Worry Domain Questionnaire (WDQ; Tallis, Davey e Bond, 1994)• Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer et al., 1990)• Eating Disorders Inventory (EDI; Garner, 1995)• Perceived Criticism Inventory (PCI; Apparigliato, Ruggiero e Sassaroli,

2007).

Per la descrizione dei questionari self-report e dell’intervista SAWOB rimandiamo il lettore al prossimo capitolo; ora ci occuperemo della de-scrizione degli strumenti VITA 10.6 e SCID-II e dell’esplicitazione delle caratteristiche del modello diagnostico.

APPENDICE 8

Esemplificazione di casi di assessmente relazioni psicodiagnostiche

Esemplificazione di casi di assessment e relazioni psicodiagnostiche 333

© 2008, A. Incerti e A. Scarinci (a cura di), Assessment dei disturbi d’ansia, Trento, Erickson

Esemplificazione di casi di assessment e relazioni

psicodiagnostiche (Alessia Incerti, Marta Villa)

Il paziente che giunge presso il nostro centro, come illustrato nel capitolo 2, prima di intra-prendere un percorso psicoterapeutico, viene inviato per una valutazione psicodiagnostica. L’assessment comprende i seguenti strumenti:– VITA 10.6 (Valutazione a Intervalli Temporali dell’Anamnesi clinica, cognitiva e socio-

relazionale)– SAWOB (Scheda per l’accertamento dei costrutti cognitivi centrali)– SCID-II (Intervista clinica strutturata per il DSM IIIR-disturbi di personalità)– questionari di tratto self-report.

Naturalmente di volta in volta somministriamo altri strumenti di valutazione, illustrati nel volume, laddove vi sia un’indicazione di carattere strategico che ne suggerisca l’utilizzo.Di seguito presentiamo due casi di assessment e relative relazioni psicodiagnostiche: la prima relazione riguarda una paziente (B.A.) alla quale non è stato diagnosticato alcun disturbo di personalità, mentre la seconda relazione testistica riportata si riferisce a una paziente molto più grave, con un disturbo di personalità borderline e narcisistico.I due casi sono molto diversi, secondo differenti aspetti: comportamento del paziente con il terapeuta, motivazione nell’intraprendere il trattamento, diagnosi e gravità del disturbo.

La motivazione

La motivazione è una delle condizioni necessarie affinché un individuo sia spinto ad agire o a non agire, ed è finalizzata alla realizzazione di uno specifico scopo. La motivazione è quindi il motore del comportamento umano. La motivazione in ambito clinico è anche una condizione necessaria affinché si possa in-traprendere una terapia: un paziente senza una motivazione intrinseca difficilmente sarà in grado di stabilire una relazione con lo psicologo clinico e difficilmente potrà ottenere un beneficio dalla terapia. Infatti il paziente inizia una terapia per poter guarire e si do-manda se la terapia sia quella giusta e se sia in grado di aiutarlo nel perseguire i suoi scopi esistenziali.In terapia quindi la motivazione si traduce nel livello di collaborazione con lo psicologo, per cui è importante lavorare al fine di facilitare il paziente a costruire una motivazione a realizzare una relazione positiva con il terapeuta. Anche per lo psicologo testista si parla di relazione terapeutica, infatti egli deve innanzitut-to essere in grado di creare un clima in cui il paziente sia motivato a collaborare.



Il primo passo del processo motivazionale è la richiesta di aiuto: quando il paziente decide di fissare un appuntamento con lo psicologo, non è detto che lo faccia davvero; se anche fissa l’appuntamento non è detto che si presenti, se poi si presenta, non è sicuro che continui la frequenza. Legato al tipo di motivazione notiamo un differente livello di collaborazione con lo psicologo che conduce l’assessment.Un paziente molto motivato tenderà a eseguire le indicazioni terapeutiche a lui suggerite al fine di ottenere al più presto la migliore soluzione delle problematiche da cui è afflitto. Al contrario un paziente poco motivato renderà problematica la somministrazione dei test o addirittura non si presenterà ai successivi incontri.In riferimento ai due casi di valutazione presentati, osserviamo anche due differenti stili e andamenti dell’intervista.

prima EsEmpLificazionE cLinica

La signora B.A. si presenta per eseguire un’indagine psicodiagnostica, il cui scopo è quello di comprendere meglio taluni meccanismi del funzionamento cognitivo.La paziente vive a Milano con la famiglia d’origine, che è composta dai genitori e due sorelle; dal 1998 svolge la professione di fisioterapista, che le occupa meno di 20 ore set-timanali. In questo periodo non vi è una relazione affettiva in corso.Il tono dell’umore è lievemente deflesso al momento della visita, e la paziente percepisce spesso rapidi cambiamenti emotivi. Attualmente pesa circa 48 kg x 162 cm di altezza; nel 1998 ha raggiunto come peso 44 kg, che associa a un periodo difficile, causato da una se-parazione sentimentale, durante il quale pur mangiando in quantità maggiore non ha avuto un aumento ponderale di peso. Dall’anamnesi sintomatologica risultano problemi legati all’ansia sociale, mentre non emer-gono sintomi ossessivi né compulsioni. La signora non ha mai sofferto di fobie specifiche. Inoltre il soggetto afferma che talvolta ha pensieri negativi sul pensiero catastrofico e la tendenza a fare previsioni negative; è presente anche un’inclinazione al voler sapere in an-ticipo e con certezza come andranno a finire le cose e la paziente si sente particolarmente responsabile per eventi o persone. In merito a tutti questi costrutti il rimuginio è presente in forma lieve. Oltre a ciò il soggetto afferma di sperimentare spesso il timore di non essere all’altezza delle situazioni che si presentano; idee autosvalutative sono presenti in partico-lare nei contesti interpersonali.L’analisi quantitativa dei criteri nella SCID-II non ha reso possibile la diagnosi di alcun di-sturbo di personalità, tuttavia si segnalano taluni tratti d’evitamento compatibili con l’ansia rilevata su Asse I.Infine i questionari self-report rispecchiano totalmente le informazioni raccolte durante il colloquio.Si allega la relazione psicodiagnostica ove vengono sintetizzati sia gli aspetti sintoma-tologici (dall’esordio al momento dell’assessment) sia taluni meccanismi cognitivi a essi sottesi.



rELazionE psicoDiaGnosTica

cognome: B. nome: A.

La paziente giunge alla mia attenzione su invio della dottoressa Bianchi per eseguire un’indagine psicodiagnostica composta dai seguenti strumenti:•VITA10.6 (Valutazione a IntervalliTemporali dell’Anamnesi clinica, cognitiva e

socio-relazionale) •SAWOB(Schedaperl’accertamentodeicostrutticognitivicentrali)•SCID-II(IntervistaclinicastrutturataperilDSMIIIR-disturbidipersonalità)•questionariditratto.

Giunge presso il nostro centro di sua iniziativa per intraprendere una psicoterapia individuale, allo scopo di comprendere meglio taluni meccanismi del funzionamento cognitivo.In data ………… sono stati somministrati i test VITA 10.6, SAWOB e consegnati i questionari autosomministrati. In data ………… si esegue l’intervista strutturata SCID-II.L’atteggiamento della signora B.A., durante le sessioni di test, è stato collaborativo. Nel complesso la qualità dell’informazione fornita è discreta.

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ViTa 10.6(Valutazione a intervalli Temporali dell’anamnesi

clinica, cognitiva e socio-relazionale)Versione 10.6 per i disturbi ansiosi e alimentari

parti compilate

– Relazioni familiari ed extra familiari– Trattamenti – Sintomatologia ansiosa– Sintomatologia alimentare– Sintomatologia depressiva.

relazioni intra ed extra familiariLa famiglia d’origine, tuttora residente a Milano, è composta dai genitori e due sorel-le, rispettivamente nate nel …… e nel ……. Il padre è nato nel …… a Roma, ora pensionato e prima tecnico informatico, è de-scritto come una persona tradizionalista, poco comunicativa e «un po’ pesante»; B.A. sostiene che tra loro non c’è mai stato un buon rapporto, considera infatti la relazione povera e di scarsa confidenza.La madre è nata nel …… a Milano, casalinga, da sempre si è occupata della casa; definita un po’ pesante e ansiosa, il rapporto risulta essere da sempre abbastanza buono.Con la primogenita c’è una buona relazione, e la sorella è descritta da B.A. come una persona tradizionale, puntigliosa e «regolare». Con l’altra sorella, nata nel ……, la



paziente afferma di avere ora un buon rapporto, ma in passato la relazione era piutto-sto conflittuale, soprattutto nel periodo dell’adolescenza. In questo periodo non vi è una relazione affettiva in corso.B.A. ha vissuto fuori casa negli anni dell’università e attualmente vive con i genito-ri, precisando di farlo solo per una questione economica, infatti si sente totalmente indipendente da «un punto di vista mentale». Ha una vita sociale soddisfacente e costante, pur non partecipando ad attività sociali strutturate, fatta di molti amici con cui condivide divertimenti vari (cinema, aperitivi, viaggi); inoltre nel tempo libero si dedica alla pratica di diversi sport.

professioneB.A. ha un diploma di laurea in fisioterapia e dal 1998 svolge la professione di fisiote-rapista; fino al 2002 ha lavorato presso una clinica di riabilitazione con un contratto a tempo pieno. Successivamente ha intrapreso l’attività di libera professionista che le occupa meno di 20 ore settimanali.

TrattamentiLa signora ha intrapreso di sua libera iniziativa una psicoterapia individuale di orien-tamento analitico transazionale dal 2000 al 2001, con dapprima un incontro alla set-timana e poi un incontro quindicinale. La paziente afferma di aver intrapreso tale trattamento solo per chiarirsi «un po’ le idee»; l’alleanza terapeutica è risultata essere abbastanza soddisfacente, tuttavia non ha raggiunto un significativo miglioramento emotivo e cognitivo.

storia della sintomatologia ansiosaDall’anamnesi non risultano sintomi relativi ad attacchi di panico o ad agorafobia, né la signora ha mai sofferto di fobie specifiche. B.A. ricorda numerosi episodi caratteriz-zati da cali ipoglicemici verificatisi nel periodo dell’adolescenza durante lo svolgimen-to di allenamenti sportivi, compiti in classe e prima delle interrogazioni orali al liceo.Per quanto riguarda la fobia sociale, B.A. segnala di sperimentare spesso marcate difficoltà nelle situazioni sotto elencate:– parlare con persone che hanno una posizione di autorità;– recitare, esibirsi o pronunciare un discorso in pubblico;– essere al centro dell’attenzione;– prendere la parola in una riunione.

Nelle situazioni sociali, B.A. si sente come se fosse costantemente osservata da una persona estranea che dovrà giudicarla. Questa credenza viene confermata nel momen-to in cui la paziente avverte sensazioni fisiche ed emozioni spiacevoli, che in questo modo vengono amplificate. B.A. racconta: «Quando esco con i colleghi, mi sento così agitata che sicuramente sto dando una brutta impressione e gli altri noteranno le mie gocce di sudore e la mia voce tremula».L’ansia sociale porta a sistematiche condotte di evitamento che conducono a una signi-ficativa compromissione della vita interpersonale della paziente.Emerge rimuginio disturbante circa i suddetti timori in ambito sociale.Non si evidenziano pensieri ossessivi e compulsioni.La paziente segnala una lieve presenza di ansia generalizzata, specifica che il timore è legato per lo più alla sorte delle persone care e in particolare alla propria sfera personale e lavorativa.



Il rimuginio circa questi timori c’è solo quando si presentano delle situazioni specifi-che.

storia della sintomatologia alimentare

Storia del peso Storia del peso desiderato Max accettabileAttuale 48 kg x 162 cm 48 kg 53 kg 1998 44 kg 44 kg 53 kg

Attualmente pesa circa 48 kg x 162 cm di altezza; afferma che, da sempre, il peso massimo che potrebbe accettare è 53 kg. Nel 1998 ha raggiunto come peso 44 kg, che associa a un periodo difficile, causato da una separazione, durante il quale pur mangiando in quantità maggiore non ha avuto un aumento ponderale.La signora ha oggi uno stile alimentare piuttosto regolare, costituito da tre pasti prin-cipali così composti: – colazione: succo di frutta e una fetta di torta;– pranzo: un primo o un secondo più contorno;– cena: un primo o un secondo più contorno.

Si percepisce di corporatura normale e si ritiene soddisfatta del proprio aspetto cor-poreo.Non ha mai effettuato diete allo scopo di modificare il proprio peso.La paziente non riferisce comportamenti bulimici.

storia della sintomatologia depressivaIl tono dell’umore percepito durante i colloqui è lievemente deflesso e caratterizzato da sentimenti autosvalutativi e polarizzazioni pessimistiche del pensiero. La paziente stessa definisce il tono umorale «altalenante», legato a periodi ciclici con fasi, da lei definite «down», contrassegnate da preoccupazioni; tali caratteristiche da sempre contraddistinguono il suo carattere. Queste fasi non sono accompagnate da una diminuzione dell’interesse e del piacere per le varie attività; tuttavia emergono una moderata idea di autosvalutazione di sé e talvolta difficoltà del sonno (risveglio precoce dalle 5 alle 6 del mattino). Nel 1998 si ricorda di avere avuto un periodo di particolare depressione, ansia e stress. Inoltre sostiene di avere molta affaticabilità e perdita di energia nei periodi di stress.

condotte d’abusoNel periodo dell’adolescenza riferisce di episodi saltuari dove c’è stato l’abuso sia di alcolici che di sostanze stupefacenti, ma solo all’interno del gruppo di amici.



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saWoB (scheda per l’accertamento dei costrutti cognitivi centrali)

pensiero catastrofico e tendenza a previsioni negativeSi intende la convinzione che, almeno in alcune aree della vita del soggetto, le cose andranno male o catastroficamente e che il mondo sia un ambiente pieno di rischi e/o pericoli. La signora afferma che spesso ha pensieri negativi su questo costrutto, anche non in presenza di un problema specifico da affrontare, e su tali pensieri il rimuginio è disturbante.

intolleranza dell’incertezzaB.A. riferisce, spesso, la tendenza di voler sapere in anticipo e con certezza come andranno a finire le cose soprattutto in presenza di un problema specifico, in merito a tale costrutto il rimuginio è lieve.

Timore degli errori o perfezionismo patologicoSi intende la convinzione esplicita che nell’esecuzione dei compiti è necessario evitare ogni imprecisione o errore. B.A. afferma che le piacerebbe essere in grado di evitare gli errori, ma si rende conto di non poterlo fare. Non emerge rimuginio circa questo costrutto.

Bisogno e tendenza al controllo Si intende la volontà o la convinzione che sia necessario controllare ogni evento per evitare danni irreparabili. B.A. sembra non condividere questo costrutto.

autovalutazione d’incompetenzaIl soggetto afferma di sperimentare costantemente il timore di non essere all’altez-za delle situazioni che si presentano, in particolare ove è richiesta una performance sociale. Generalmente il rimuginio su temi di inadeguatezza occupa circa il 50% del suo tempo.

intolleranza/paura delle emozioniLa paziente teme spesso di provare paura e ansia e che altri notino i suoi segni d’ansie-tà. Su questo concetto il rimuginio è situazionale, ovvero è sperimentato solo allorché la paziente si trovi in un contesto interpersonale.

Timore del giudizio e/o delle critiche altruiSi intende il timore pervasivo dei giudizi degli altri, ritenuti sempre tendenzialmente negativi, critici e dolorosi. B.A. sperimenta generalmente questo timore a cui non associa rimuginio.

senso pervasivo di responsabilitàQualche volta B.A. rimugina, in modo lieve, su pensieri negativi riguardo alla responsa-bilità d’eventi o persone, ma solo in presenza di preoccupazioni specifiche.



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sciD-ii intervista clinica strutturata

cognome: B. nome: A.Data: …………… Durata compilazione: 25 minuti intervista: 30 minuti

La qualità globale a completezza dell’informazione è buona, la signora non ha incontrato nessuna difficoltà a fornire esempi concreti relativi ai concetti esposti nel questionario. Si illustrano di seguito le risposte fornite alle domande preliminari all’intervista.

•Come descriverebbe se stessa? Premurosa, sensibile, leale.•Come pensa che la gente la descriva? Premurosa, sensibile, leale.•Se potesse in qualche modo cambiare la propria personalità, cosa modificherebbe? Vorrei essere più sicura di me stessa.

principale diagnosi La signora B.A. su 119 quesiti ha risposto positivamente a 21 e si è riconosciuta par-zialmente (punteggio 2) in 9 criteri diagnostici.Si illustrano di seguito i criteri soddisfatti (punteggio 2) suddivisi nelle diverse aree di personalità.

area disturbo di personalità dipendente:Si sente devastata o disperata quando un rapporto importante finisce.

area dell’evitamentoFacilmente si sente ferita da critica e disapprovazione.Eccessiva preoccupazione che altri notino segni d’ansietà sociale o di imbarazzo.

area della personalità ossessivo-compulsivaIncapacità di gettare via oggetti, anche se non hanno più utilità.

area della personalità autofrustranteSceglie un amante o un amico che hanno approfittato di lei.Si è trovata in situazioni di lavoro in cui hanno approfittato di lei.Pensa di non avere raggiunto molti scopi che si era prestabilita.

area del narcisismoReagisce con sentimenti di vergogna alle critiche.Quando ha un problema insiste nel vedere la persona più competente.Talvolta sogna a occhi aperti di raggiungere importanti obiettivi.



area della personalità borderlineIn periodi lunghi di tempo libero manifesta sentimenti di noia.

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QuEsTionari sELf-rEporT

Tempo compilazione: 2 ore e 15 minuti

penn state Worry Questionnaire (psWQ)Emerge raramente una tendenza al rimuginio.

Worry Domains Questionnaire (WDQ)Risulta un rimuginio riguardante qualche volta il futuro e le proprie relazioni, solo raramente l’insicurezza.

state Trait anxious inventory (sTai)Talvolta si rileva la presenza di ansia generalizzata.

intolerance of uncertainty scale (ius)Si osserva buona capacità di tollerare l’incertezza.

anxious control Questionnaire (acQ)La paziente percepisce un sufficiente controllo sugli eventi che le accadono e un suffi-ciente controllo delle proprie reazioni emotive e comportamentali.

responsability attitude scale (ras)Si evidenzia una tendenza a non percepirsi responsabile degli eventi, tuttavia emerge una lieve preoccupazione sulle conseguenze delle proprie azioni («Quando credo di aver procurato un danno non posso perdonarmelo»).

Beck Depression inventory (BDi)Non emergono problematiche di tipo depressivo.

anxious Thoughts inventory (anTi)La paziente si identifica solo in parte in pensieri tipici dell’ansia sociale e non risul-tano preoccupazioni circa la propria salute. Inoltre non emergono difficoltà a livello metacognitivo.

metacognitions Questionnaire (mQ)Relativamente al rimuginio, il soggetto sembra non condividere né le convinzioni posi-tive né quelle negative (anche se afferma di essere completamente d’accordo su «Ri-muginare mi danneggia»). Si evidenzia sufficiente fiducia circa le proprie competenze cognitive e assenza di convinzioni negative generali; inoltre è presente uno scarso automonitoraggio sui propri pensieri.



rosenberg self-Esteem scale (rsEs)Il punteggio riferisce un buon livello di autostima.

multidimensional perfectionism scale (mps)La paziente raramente si pone obiettivi troppo elevati e ha il timore degli errori; inol-tre talvolta ritiene importante l’ordine e l’organizzazione.

Eating Disorder inventory (EDi)Non risultano problematiche tipiche del disturbo alimentare.

parental Bonding instrument (pBi)Si rileva una discreta cura materna associata a poca iperprotezione. Scarsa cura pa-terna associata a poca iperprotezione.

affective control scale (acs)Si evidenzia nessuna paura delle emozioni.

perceived criticism inventory (pci)La paziente sostiene che spesso i propri genitori le facevano notare ciò che non ap-provavano nel suo comportamento e manifestavano giudizi negativi sulle sue scelte. Tali rimproveri genitoriali, riferiti per lo più alla tendenza della paziente a voler fare tutto di testa propria, al non impegnarsi abbastanza, allo spreco delle proprie capacità, erano attuati con svariate modalità (alzando la voce, spiegando il perché dello sbaglio e dimostrando la loro delusione). La paziente inoltre ritiene che un buon genitore debba dire ai propri figli che sbagliano e rimproverarli.

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