aspergilosis dr arellano
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ASPERGILOSIS
Enfermedad producida por gérmenes habitualmente saprofitas del género Aspergillus.
Estos gérmenes puede producir enfermedad por distintos mecanismos: alergia, colonización o invasión.
En el inmunocomprometido, especialmente neutropénico, la enfermedad adopta una forma invasiva y diseminada grave.
En 1729 el Aspergillus fue catalogado por primera vez por el biólogo italiano Pier Antonio Micheli.
Micheli usó el nombre "Aspergillum" por parecerse el hongo al instrumento usado para dispersar agua bendita.
La descripción hecha por Micheli de este género de hongo en su obra Nova Plantarum Genera tiene importancia histórica, al ser reconocido como el punto inicial de la ciencia de la micología.
Los agentes del género Aspergillus son hongos filamentosos ubicuos, de distribución universal.
Ampliamente diseminados en el ambiente, están presentes en el suelo, aire, agua, plantas y materia orgánica en descomposición.
En las casas se los encuentra en el polvo y los alimentos.
Aunque varias especies pueden estar implicadas, Aspergillus fumigatus y A. flavus son las especies patógenas más frecuentes.
Aspergillus es un ejemplo de lo que denominamos "patógeno oportunista", es decir, que suele afectar a pacientes con mecanismos de defensa comprometidos.
Epidemiologia
La Aspergillosis pulmonar es muy frecuente en nuestro medio, aunque se desconoce su magnitud.
El Aspergillus es un hongo ubicuo en nuestro medio, básicamente en sus variedades fumigatus (85%), flavus (5-10%) niger (2-3%) y terreus (2-3%) (5,6,7).
PATOGENIA
La enfermedad se produce como consecuencia de la inhalación de esporas contenidas en el aire, por lo que los senos paranasales y los pulmones son los sitios en que asienta primariamente la enfermedad con mayor frecuencia.
También pueden invadir el oido externo y la piel traumatizada.
En inmunocompetentes pueden actuar como un potente alergeno o colonizar bronquios o cavidades preexistentes, donde luego se desarrollan.
Factores de patogenicidad
El pequeño tamaño de sus conidias que permite que sean aspiradas y que pueda causar infección en el pulmón y en los senos paranasales.
Su capacidad de crecer a 37ºC, lo que le hace idóneo para afectar al humano.
Su capacidad de adherencia a superficies epiteliales y posiblemente endoteliales y su gran tendencia a invadir los vasos sanguíneos.
La producción de un gran número de productos extracelulares tóxicos para las células de los mamíferos (elastasa, restrictocina, fumigatoxina, etc.).
CUADRO CLINICO
ENFERMEDAD PULMONAR 1) Aspergilosis alérgica donde el
agente actúa como alergeno. 2) Aspergilosis por colonización de
cavidades (aspergiloma). 3) Enfermedad invasiva, la que
puede ser aguda o crónica: Aspergilosis necrotizante crónica, aspergilosis invasiva aguda.
CUADRO CLINICO
ENFERMEDAD EXTRAPULMONAR Traqueobronquitis Sinusitis Endoftalmitis Otros compromisos a distancia vía
hemática: cerebro, meninges, ojo, endo y miocardio, piel, hueso, etc.
Aspergilosis alérgica
Se observa particularmente en personas atópicas que desarrollan reacciones alérgicas de asma o rinitis.
El mucus puede obstruir la vía aérea y causar atelectasia. A menudo la enfermedad evoluciona a la constitución de bronquiectasias y fibrosis.
Aspergilosis alérgica
Los síntomas más frecuentes son: fiebre, asma rebelde, tos productiva, malestar, pérdida de peso.
La radiografía muestra desde pequeños y fugaces infiltrados uni o bilaterales, ganglios hiliares o paratraqueales, hasta consolidaciones crónicas.
Aspergiloma
Es una pelota fúngica que resulta de la colonización y desarrollo del hongo dentro de cavidades preexistentes (cavidades tuberculosas, bronquiectasias, quistes, etc).
En inmunocompetentes el aspergiloma se observa en 10 a 15% de pacientes con enfermedad cavitaria.
Aunque usualmente no ocasiona síntomas, más de 25% de los casos tienen hemoptisis masiva.
Aspergilosis pulmonar invasiva
Es una infección fúngica necrotizante que ocurren en pacientes inmunodeprimidos.
Como el germen tiene un importante tropismo vascular ocasiona trombosis y necrosis isquémica con la consecuente formación de cavidades.
Según el grado de deterioro inmunitario puede adoptar la forma crónica o aguda.
Aspergilosis crónica necrotizante del pulmón
Es una forma semiinvasiva. Se observa en personas de edad
avanzada con enfermedad pulmonar subyacente como tuberculosis inactiva, EPOC, bronquiectasias, sarcoidosis, neumoconiosis.
Aspergilosis crónica necrotizante del pulmón
Muchos de esas personas tienen además un compromiso de su estado inmune por ser alcoholistas, diabéticos, tomar corticoides por períodos prolongados, o estar infectados por el VIH.
La sintomatología es inespecífica siendo los síntomas más frecuentes: tos, malestar, pérdida de peso, fiebre.
Aspergilosis crónica necrotizante del pulmón
La evolución es hacia la cavitación y en la mitad de los casos se constituyen bolas o pelotas fúngicas dentro de las cavidades pulmonares necróticas.
En esta etapa es difícil distinguir esta forma de la anteriormente descrita (aspergiloma en cavidad preformada).
Aspergilosis invasiva aguda del pulmón
Es una complicación grave de cierto grupo de pacientes inmunodeprimidos, a menudo fatal.
El factor de riesgo más importante para esta forma de enfermedad es la granulocitopenia severa y prolongada, lo que se observa especialmente en pacientes sometidos a tratamiento intensivo de leucemia aguda y en receptores de transplantes.
Aspergilosis invasiva aguda del pulmón
La enfermedad es rápidamente progresiva. La hemoptisis es poco frecuente. Es habitual la diseminación hematógena a órganos distantes.
Un hecho característico de las consolidaciones parenquimatosas es la tendencia a cavitar al recuperarse el número de neutrófilos.
Aspergilosis invasiva aguda del pulmón
En la evolución pueden formarse pelotas fúngicas dentro de las cavidades.
La TAC de tórax puede poner en evidencia lesiones no visibles en la radiografía.
Traqueobronquitis y aspergilosis bronquial obstructiva
La traqueobronquitis aspergilar se observa con mayor frecuencia en receptores de transplante de pulmón y enfermos con SIDA.
Puede evolucionar a la diseminación o causar la muerte por obstrucción de la vía aérea.
Traqueobronquitis y aspergilosis bronquial obstructiva
De no ser tratada puede hacerse invasiva.
El diagnóstico se hace por fibrobroncoscopía.
Sinusitis
Se describen 5 formas de patología sinusal:
1) Sinusitis alérgica, especialmente en personas con atopía.
2) Sinusitis aguda invasiva. Se observa en enfermos neutropénicos, transplantados, SIDA y otros inmunodeprimidos. Clínicamente es similar a la mucormicosis rinoencefálica.
Sinusitis
3) Sinusitis necrotizante crónica. Ocurre en los pacientes alcoholistas, diabéticos, que toman corticoides por períodos prolongados, aunque hay casos descritos en personas sanas.
4) Aspergiloma de los senos paranasales. 5) Granuloma aspergilar paranasal, más
común en zonas tropicales.
Endoftalmitis
Puede ser la complicación de un traumatismo de córnea, operación de catarata o por vía hematógena en el inmunodeprimido o uso de drogas intravenosas.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la forma invasiva se hace por demostración de la invasión fúngica tisular y el aislamiento del germen en cultivo.
El estudio serológico puede ser útil para las otras formas de aspergilosis.
DIAGNOSTICO
El aislamiento en cultivo a partir de secreciones respiratorias, orina, heces, córnea o heridas, tiene poca especificidad diagnóstica.
Habitualmente se necesita recurrir a técnicas invasivas: fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar o punción aspirativa transtorácica si la lesión pulmonar es periférica.
La biopsia es un método óptimo de diagnóstico pero a menudo es difícil de realizar en los pacientes severamente enfermos.
DIAGNOSTICO
Las pruebas inmunológicas de detección de anticuerpos constituyen un método diagnóstico de gran utilidad en los aspergilomas, ya que aproximadamente el 90% de los pacientes poseen anticuerpos detectables.
La técnica más utilizada es la de inmunodifusión, aunque se han desarrollado otras con mayor sensibilidad, como el enzimoinmunoensayo (ELISA), radioinmunoensayo y métodos de inmunofluorescencia indirecta.
A diferencia de lo que ocurre con el aspergiloma, estas técnicas no son útiles en el diagnóstico de aspergilosis pulmonar invasiva.
TRATAMIENTO
Se plantea la cirugía para el tratamiento de aspergilosis encefálica, senos paranasales, válvula cardíaca, aspergiloma pulmonar que causó hemoptisis, lesión pulmonar localizada y única. La anfotericina parenteral no es efectiva para tratar el aspergiloma.
TRATAMIENTO
Como alternativa para los aspergilomas que por motivos del estado del enfermo no son operables, en varios centros aconsejan la instilación de anfotericina B intracavitaria a través de un cateter implantado por vía transtorácica, o por fibrobroncoscopía.
TRATAMIENTO
La anfotericina B por vía i/v es el fármaco de elección para las formas invasivas o diseminadas. Itraconazol es una droga de alternativa, atractiva porque es activa por vía oral y sin riesgos tóxicos.
TRATAMIENTO
El éxito del fluconazol en pacientes con aspergilosis en secuelas de tuberculosis, con un tratamiento promedio de 8 meses vía oral y endovenosa tiene resultados favorables, pero no tienen evaluación post- tratamiento para determinar si tienen curación definitiva.
TRATAMIENTO
En estudios comparativos del fluconazol con el itraconazol se ha demostrado mayor seguridad y efectividad del itraconazol.
