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Dr. Carlos Rosales BriceñoPresidente Centro Médico “ Dr. Rafael Guerra Méndez”

Presidente Cámara de Centros Asistenciales para la Salud de la región central (CACENTRO)Vicepresidente de la Asociación Venezolana de Clínicas y Hospitales (AVCH).

Artículo 83

Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, 1999

MPPSPS

Alcaldías

Sanidad Militar

Privado

Gobernaciones

Otros regimenesespeciales

IPASMESISTEMA DE SALUD

IVSS

Misiones Bolivarianas

Algunos datos

Salud es más que atención médica

El sector privado

Fuertemente regulado

Alta demanda

Importante contribución a fondos fiscales

Reinversión. Tecnologías al servicio del paciente

Alta participación laboral / Remuneración competitiva

Dificultades financierasSin consideraciones especiales.

Restricciones y altos costos

Atraso en los pagos

Encuesta gubernamental, 2005

70%no tiene ningún tipo de cobertura y costea su

atención con fondos propios

70%no tiene ningún tipo de cobertura y costea su

atención con fondos propios

30%busca algún tipo de

atención privada

Sobre los pacientes

Noviembre, 2010

La nueva Ley de la Actividad Aseguradora contempla una serie de elementos de

influencia en los diversos aspectos del negocio asegurador, comprometiendo la

estabilidad del sector y afectando por consecuencia a los sectores conexos, entre

ellos el sector auto-sustentado de salud (privado).

“Si el pagador esta mal el sistema estará …

PREMISA:

“Si el pagador esta bien el sistema esta bien”.

MAL”.

Tanto en la redacción propia de la ley como en la ausencia de un

reglamento que establezca la objetividad de su rango de aplicación, se

evidencian dos elementos fundamentales de imprecisión en el texto, por

lo que muchas de las medidas establecidas no están sujetas a la

medición de sus consecuencias, por tanto, muchas de las

adecuaciones ó recomendaciones derivadas de la entrada en vigencia

de esta nueva ley, estarán sujetas a los avances y aclaratorias que

sucedan de las deliberaciones y acciones por parte de actores

involucrados, así como la eventual y necesaria incorporación del

reglamento correspondiente.

1. Reforma de la superintendencia de seguros, ahora superintendencia de la

actividad aseguradora: Aumenta la potestad de supervisión y control sobre la

actividad de las empresas de seguros.

2. Creación de un nuevo aporte equivalente al 1% de las primas vendidas para

el nuevo fondo del sistema público nacional de salud.

3. Aumento del aporte a la superintendencia de la actividad aseguradora del

400% aproximadamente.

4. Eliminación de la pre-existencia como factor excluyente de cobertura.

5. Eliminación de la clave de emergencia como elemento necesario

para la atención del paciente.

6. Obligatoriedad de asegurar personas sin discriminación de edad

ni de estado de salud.

6. Exigencia de aumento significativo a los fondos de reservas técnicas y custodias.

7. Obligatoriedad para la creación de seguros “solidarios” a personas con ingresos

menores a Bs. 1.600

8. Prohibición de pagar precios a pacientes asegurados mayores a los ofertados a

los pacientes particulares.

9. Separación del sistema banca – seguros.

10. Prohibición de suspender pólizas por incumplimiento de pago del cliente.

11. Los seguros y planes autoadministrados propiedad del estado

no estarán sujetos a las disposiciones de ésta Ley.

Mayores expectativas de los pacientes presión en los servicios

Traspaso del riesgo financiero a los prestadores de servicios

Incremento de las cuentas por cobrar (> 100 días) mayores costos financieros

Eliminación de otorgamiento de descuentos especiales a pacientes

Traslado de la responsabilidad de salud del sector público hacia el sector privado

Incremento de los pacientes en emergencia sin cobertura adecuada

Disminución del número de asegurados

Desconocimiento del deducible por parte de los usuarios

Al no contar con convenios procesos lentos y engorrosos

Población asegurada con una mayor tasa de siniestralidad

Identificar reales Emergencias

disminuir

tiempos de Espera

atención a un mayor número de pacientes

Implementar un sistema de triaje en las

emergencias:

disminuir tiempos de espera

mejor manejo

del riesgo

incremento de

la eficienciaen los procesos administrativos

Contar con sistema ágil y sistematizado de verificación

de datos y coberturas en

las emergencias

agiliza el

proceso de facturación

estandarización

de los procesos

Utilizar un Catálogo Único de Cuentas

Acuerdos Mesa Técnica

CAV-AVCH

Establecer acuerdos con las seguradoras a fin de implementar mecanismos que

incrementen la eficiencia y

favorezcan a ambos sectores

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El Ministerio del Poder Popular para la Salud

podrá intervenir o tomar posesión de una

Institución Privada Prestataria de Servicios de

Salud para administrarla transitoriamente, de

manera total o parcial, cuando se pueda afectar

gravemente la prestación del servicio de

salud a los usuarios.

Para los efectos de esta Ley, se consideran Instituciones Privadas Prestatarias de Servicios de Salud a

toda Clínica, Policlínica, Instituto, Hospital, Ambulatorio, Centro de Atención y demás

establecimientos dotados y autorizados por el Ministerio con competencia en Salud y Desarrollo

Social para dar atención médica en sus diferentes niveles y formas, recibiendo a cambio el pago

de los

gastos en los que razonablemente hubiere incurrido para prestar la debida asistencia

médica a quien la requiriere, salvo las excepciones que puedan estar establecidas en estas u otras

Leyes y Reglamentos.

Articulo 3. …..un lapso no mayor de sesenta (60) días continuos posteriores a la

entrada en vigencia de la presente Ley ……

Observaciones:

No queda claro que se entiende por gastos razonables

Se crea la Oficina Nacional Reguladora de Salud de lasInstituciones Privadas de Salud (ONAREIPSA), órganodesconcentrado Funcionalmente con patrimonio propio,adscrito al Ministerio con competencia en materia desalud y desarrollo social

La ONAREIPSA, estará integrada de la siguiente manera:

1.Tres (3) representantes del Ministerio del Poder Popular para la Salud y Desarrollo

Social, uno de ellos la presidirá mediante una terna que será llevada a la aprobación del Presidente de la República.

2. Un representante del IVSS

3. Dos (2) representantes de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.

4. Tres (3) Comisionados expertos en la materia designados por el Presidente de la

República, de ternas enviada por la Academia Nacional de Medicina, de la Federación

Medica y/o Colegio de Médicos, de la Asociación de Clínicas Privadas de Venezuela, esta ultima deberá cumplir

todos los requisitos de Ley para su reconocimiento

ante el Ministerio de Desarrollo Social y la Superintendencia de la Actividad

Aseguradora.

5. Dos (2) representantes de los Usuarios debidamente organizados y conocedores de la materia de salud.

6. En la conformación de la ONAREIPPSA deben haber además de médicos, actuarios, economistas, sociólogos y

abogados entre otros.

- Emergencias médicas que requirieren de atención inmediata art. 14

- Nomenclatura y Clasificación de Enfermedades art. 16

- Nomenclatura y Clasificación de las Intervenciones y Procedimientos

Médico quirúrgicos art. 17

- Servicios a ser facturados art. 21

- Rubros y costos a incluir en la renglón “clínica” de la factura art. 31

- Parámetros para los costos de “Exámenes de Laboratorio” art. 33

- Costos de “Imágenes y Estudios Endoscópicos” incluye los procesos de

diagnóstico por Radiología, Tomografía Axial Computarizada, Resonancia

Magnética Nuclear, Ultrasonografía, Gammagrafía y Endoscopias art. 34

- Equipos que se podrán incluir por separado dentro de la facturación y sus costos art. 35

- Los Honorarios de los Médicos art. 36

- Costo para los procedimientos e intervenciones (lista con costo único) art. 47

a) Síndrome coronário agudo, infarto; angina; arritmias e insuficiências cardíacas.

b) Crisis hipertensiva o emergencia hipertensiva.

c) Accidente cerebrovascular.

d) Síncope.

e) Convulsiones.

f) Intoxicaciones.

g) Infección respiratoria baja, neumonía.

h) Laringo-traqueitis y laringo-traqueo bronquitis.

i) Crisis asmática.

j) Hemorragias digestivas.

k) Apendicitis aguda.

l) Dolor abdominal agudo.

m) Síndrome emético.

n) Síndrome diarréico agudo febril, Gastroenteritis.

o) Síndrome febril agudo de etiología viral o bacteriana.

p) Cólico nefrítico.

q) Politraumatismos, traumatismos cráneo-encefálicos.

r) Fracturas.

s) Aborto

Observaciones: Pueden presentarse casos inclusive más graves que los señalados Es excluyente Las emergencias no deberían estar determinadas en esta Ley materia de entes

científicos

Las Instituciones Privadas Prestadoras de Servicios de Salud deberán

adecuar sus sistemas y utilizar en todos sus procesos la Nomenclatura

y Clasificación de Enfermedades, Intervenciones y Procedimientos

Médico-quirúrgicos, incluidas en la presente Ley.

Pueden presentarse casos inclusive más

graves que los señalados Es

excluyente

Las emergenciasno deberían estar

determinadas en estaLey materia deentes científicos

Artículo 16. La Nomenclatura y Clasificación de Enfermedades CIE 9

Artículo 17. La Nomenclatura y Clasificación de Intervenciones y

Procedimientos Médico-quirúrgicos CIP

Se refiere a la CIE 9 y CIP Debería hacer referencia a las Clasificaciones a utilizar para que se actualicedinámicamente, en lugar de presentar el listado Dificultades para su implementación Sería mas conveniente tener un esquema elaborado de manera conjunta con losentes científicos

a) Servicios de Clínica

b) Material Médico-quirúrgico

c) Medicamentos

d) Exámenes de Laboratorio

e) Imágenes y Estudios Endoscópicos

f) Equipos Especiales

g) Honorarios Profesionales

HABITACIÓN PRIVADA

HABITACIÓN AMBULATORIA

ACOMPAÑANTE

TELEFONO

TELEVISION

ADMISION

KIT DE ADMISION

NUTRICION Y DIETETICA

MEDICO RESIDENTE

SERVICIO DE ENFERMERIA

QUIROFANO

QUIROFANO AMBULATORIO

OXIDO NITROSO

OXIGENO

EQUIPOS Y MONITOR EN QUIROFANO

INSTRUMENTISTA

CIRCULANTE

SALA DE RECUPERACION

SALA DE PARTO

RETEN

INCUBADORA

TERAPIA INTENSIVA

EQUIPOS Y MONITOR EN TERAPIA

ENFERMERA DE TERAPIA

SERVICIO DE EMERGENCIA

OBSERVACION EMERGENCIA

MEDICO RESIDENTE DE EMERGENCIA

Artículo 32. En los apartes de “Material Médico-quirúrgico” y “Medicamentos”, los montos a facturar por los

mismos deberá corresponder al precio de adquisición por parte del Prestador Privado de Servicios de Salud,

más un treinta por ciento (30%) de costo de administración y deposito.

Cuando la Institución Privada Prestadora de Servicios de Salud utilice el sistema de “Unidosis”, el

costo de cada dosis no puede ser superior al resultado de dividirle costo de adquisición del

medicamento entre la cantidad de dosis que contenga el mismo. Si el Prestador Privado de Servicios

de Salud utiliza la figura de intermediación para la compra de los insumos a los cuales se refiere este

artículo, el incremento mencionado en el primer párrafo de este artículo se aplicará al costo de

adquisición por parte del tercero que se los suministra a la Institución, independientemente que se

trate o no de filiales o afiliadas.

Todo paciente tiene derecho a tomar conocimiento y obtener copias de suhistoria clínica, así como de los informes, registros de tratamientos indicados,estudio y análisis cumplidos o no, sus resultados y cualquier otro datodebidamente documentado; salvo resolución judicial decidida en contrario. Deigual forma este derecho del paciente se lo otorga a aquellas empresasde seguros, de medicinapre pagado, administrador de planes de salud ocualquier otra que esteasumiendo en todo o en parte el costo de la atención medica que le fuese suministrada.

Observaciones:VIOLA LOS DERECHOS DEL PACIENTE

El ajuste de la UT se encuentra rezagada con relación a la inflación

Los períodos de ajuste de la UT no se corresponden con la dinámica de

cambios de precios del sector salud

Propuesta:

Utilizar IPC con ajustes trimestral

Precio de base: Precios promedios actuales (en

lugar de “costos razonables¨)

Clasificación de Clínicas en ABC (COVENIN) y Caracas e Interior

Trabajar en una clasificación de

clínicas más ajustada a la realidad

que se relacione con los servicios

ofrecidos y la complejidad

Propuesta:

o Creación de un listado de intervenciones específicas (más frecuentes)

las cuales tendrán un costo único independientemente de los rubros

utilizados de acuerdo a las nomenclaturas preestablecidas.

o Creación del fondo nacional de enfermedades catastróficas

administrado por la ONAREIPSA.

o Esta Ley deroga todas las disposiciones legales y reglamentarias que

existan y coliden con la presente Ley.

o El M.P.P.S.D.S. podrá Intervenir ó Tomar Posesión de una institución

privada de manera total ó parcial cuando… se pueda “afectar

gravemente el servicio de salud a los usuarios” , en cuyo caso habrá de

manera inmediata:

• Separación de sus funciones de la Junta Directiva.

• Separación del Comisario.

• Prohibición a cualquier operación de venta, sesión, arrendamiento ó

traspaso del dominio por parte de la institución intervenida salvo expresa

autorización del órgano interventor.

• El M.P.P.S.D.S. podrá Intervenir una institución de salud cuando:

– Se haya revocado (ó no renovado) la autorización para funcionar por

parte de la ONAREIPSA.

– Cuando sobrevengan hechos graves que pongan en “peligro” la vida

o salud de sus usuarios.

– Por razones de orden público.

• Salvo en los casos de orden público, todos los costos derivados de la

intervención serán a cargo de la institución.

• En ningún caso la intervención hará responsable al estado sobre los

compromisos que la institución mantenga con terceros.

Asociación Venezolana de Clínicas (A.V.C.H.)

Cámaras Regionales

Cámaras Regionales

CACENTRO

Cámaras Regionales

• Planificación y ejecución de estudios técnicos regionales y nacionales.

• Diseño y formulación de estrategias comunicacionales serias y documentadas

dirigidas a:

– Estado.

– Seguros.

– Opinión Pública.

• Velar por un espacio de representación del sector ante la Asamblea Nacional.

• Asambleas informativas nacionales y regionales para los agremiados.

• Establecimiento de “Mesa de Negociación y Acuerdos” con la Cámara

Aseguradora Venezolana (C.A.V.).

Nuestro sector enfrenta hoy lo que quizás sea su momento de mayordificultad y amenaza, solo puede ser enfrentado con los resultadosproducto de la unión, la participación y la sensatez de todos los que en estesistema convivimos, solo así nos aseguraremos la permanencia de nuestroséxitos y la continuidad de los innumerables e incuestionables aportes quehemos otorgado al Sistema de Salud Venezolano.

… Gracias

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