En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se ver ms adelante, en el examen del cuello. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica. El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms rpida y el descenso ms suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los siguientes:

Pulso carotdeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre. Pulso axilar, en los huecos axilares. Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial.

114. Pulso normal.

142. Pulso braquial o humeral (sobre el pliegue el cod hacia medial). Pulso radial, en cada mueca, en el lado externo de la cara anterior.

143. Pulso radial.

Pulso femoral, bajo el pliegue inguinal, a cada lado.

138. Pulso femoral. Se busca bajo el ligamento inguinal, medial a la lnea media. Pulso poplteo, detrs de las rodillas.

139. Pulso poplteo. Palpacin estando el paciente en decbito dorsal y la rodilla ligeramente flectada. El pulso se busca ejerciendo presin con los pulpejos.

137. Pulso poplteo. Palpacin desde atrs, estando el paciente en decbito prono.

Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendn extensor del ortejo mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar un rea un poco ms lateral.

140. Pulso pedio.

Pulso tibial posterior, detrs de los malolos internos de cada tobillo.

141. Pulso tibial posterior. Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma ntida. El radial y el braquial son habitualmente los ms usados, pero cualquier otro podra servir. Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:

La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifodea, de palpa una escotadura en la fase descendente). La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar normal, aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica), o disminuida

(p.ej., en la estenosis artica). Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rpida (p.ej., en el pulso cler) o lenta (p.ej., en la estenosis artica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento). La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia.

115. Taquicardia.

116. Bradicardia. La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas variaciones que se producen con la respiracin.

Tipos de pulsos arteriales:

Pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rpido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia artica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la mueca, y levantndolo sobre el nivel del corazn. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.

119. Pulso Cler (o Celler).

144. Maniobra para buscar el pulso cler o en martillo de agua. Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinmicos, como embarazo, anemias, estados febriles, fstulas arteriovenosas, etc. Es de mayor amplitud. Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmente el segundo latido es un extrasstole que se acopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones por digital.

123. Pulso bigeminado.

Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilacin auricular que es la causa ms frecuente.

124. Arritmia completa. La causa ms frecuente es la fibrilacin auricular.

Pulso irregular debido a la presencia de extrasstoles, que son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto pronstico segn su naturaleza. Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiracin; es ms frecuente de encontrar en personas jvenes.

122. Arritmia respiratoria.

Pulso filiforme: es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

121. Pulso filiforme.

Pulso paradjico: es la acentuacin de un fenmeno que normalmente ocurre durante la inspiracin y que consiste en que al aumentar la presin negativa dentro del trax, el corazn expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se acenta, tal como ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento cardaco, enfisema importante, o embolas pulmonares que comprometen el lecho vascular. Este fenmeno se puede documentar mejor al tomar la presin arterial con un esfigmomanmetro. El signo se considera positivo si durante la inspiracin ocurre una disminucin de la presin sistlica en ms de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal. Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la vena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiracin por la presin negativa intratorcica, en un taponamiento cardaco, paradojalmente se produce una ingurgitacin de la vena.

125. Pulso paradjico.

Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis articas importantes; el pulso es pequeo (parvus) y el ascenso es lento (tardus).

120. Pulso parvus y tardus.

Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardaca avanzada.

117. Pulso alternante.

Pulso dcroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifodea.

118. Pulso dcroto. Representacin grfica de los pulsos: Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homlogo. La escala usada es la siguiente: No se palpan 0 Se palpan disminuidos + Se palpan normales ++ Se palpan aumentados +++

Se palpan muy aumentados ++++

801. Representacin de los pulsos. P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P.Pedio P. Derecha ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Izquierda ++ ++ ++ ++ + Auscultacin de los pulsos: Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la regin del cuello, donde se proyectan las arterias cartidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la vlvula artica del corazn. En la regin del ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria. Tambin la auscultacin ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la lnea media), ilacas (en las fosas ilaca), femorales (por debajo de los ligamentos inguinales). Preguntas. 1. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial? 2. Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes? 3. Qu caractersticas tiene el pulso cler? 4. Qu caractersticas tiene el pulso parvus y tardus y en qu enfermedad se encuentra? 5. A qu se le llama arritmia completa y cul es la alteracin que con ms frecuencia la produce?