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ASPECTOS CLAVES DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA DEL ANCIANO:
Importancia del abordaje de la comorbilidad
Carlos Rodriguez Pascual
Sección de Geriatría
Hospital Meixoeiro
Complejo Hospitalrio Universitario de Vigo
ESQUEMA
Importancia de comorbilidad
La “otra” comorbilidad
¿Existen estudios de intervención sobre la
comorbilidad en pacientes con IC?
INTRODUCCION
Liu L. Int J Cardiol 2010
Liu L. Int J Cardiol 2010
Anemia y SAS
Javaheri J Am Coll Cardiol 2007;49:2028
-
-
-
I. renal
Patel Am Heart J 2010;160:132-138.e1
Influencia de la comorbilidad en la calidad de vida
Bayliss Health and Quality of Life Outcomes 2004, 2:47
Importancia-pronóstico
Modelos predictivos de mortalidad en el ingreso
Effect, Adhere, Optimize
Modelos predictivos de mortalidad a largo plazo
Influencia en los reingresos.
Estudio EFFECT
Lee JAMA. 2003;290:2581-2587
Modelo OPTIMIZE-HF-motalidad durante el ingreso
J Am Coll Cardiol 2008;52:347–56
Modelo OPTIMIZE-HF-motalidad a los 60 días
Modelo OPTIMIZE-HF-motalidad a los 60 días
Modelo OPTIMIZE-HF-motalidad a los 60 días
Estudio ADHERE
Foranow JAMA. 2005;293:572-580
Modelos predictivos a medio plazo
Senni Am J Cardiol 2006;98:1076
Braunstein et al JACC 2003 42 (7) 1226-33
n= 122.630
40% 5 ó más comorbilidades
y 81% Hospitalizaciones
Importancia-costes
Zhang JAGS 51:476–482, 2003
Comorbilidad Limitación
Funcional
Incidencia
Hospitaliz.
Gasto fcologico. Media fcos.
Prescritos
NO NO 4% 316 $ 2,7
NO SI 8% 790 $ 6,4
≥ 2 NO 15% 2.141 $ 19,4
≥ 2 SI 28% 4865 $ 23,5
Fried et al; J Gerontol 2004; 59: 255
Charlson M et al. Society fo General Internal Medicine 2007;22:464-469
Importancia-costes
La “otra” comorbilidad
Situación funcional
Estado cognitivo
Depresión
Situación funcionalJ. Gerontol 2000;55A(nº4):M221-M231
Situación funcional
Efecto de ABVDs y movilidad en mortalidad
P=0,00000003
P=0,00000001
INDICE DE KATZ MOVILIDAD
MENSAJE
La capacidad funcional es predictor de
Mortalidad global
Mortalidad cardiovascular
Mortalidad por IC en pacientes geriátricos
Depresión
Depresión
Am Heart J. 2010;159:231-7
Depresión
Am Heart J. 2010;159:231-7
VARIABLES EN EL MODELO FINAL
-Edad HR 0,73 (1,02-1,06) p 0,0002
-Comorbilidad
- Indice de Charlson HR 1,09 (1-1,18) p 0,039
- EPOC HR 1,30 (1,01-1,68) p 0,049
- Cr > 1.4 mg/dl HR 1,35 (1,02-1,79) p 0,035
-Hospitalización por IC el último año HR 1,36 (1,04-1,37) p 0,023
-Etiología isquémica de la IC HR 1,34 (1,03-1,70) p 0,026
-Hacer alguna actividad física vs sedentario HR 0,73 (0,56-0,97) p 0,028
-Tto con BB HR 0,53 (0,34-0,84) p 0,006
-Limitación en alguna AIVD HR 1,79 (1,36-2,36) p<0,001
Función cognitiva: mortalidad durante el ingreso
Am J Med 2004;116:138
Función cognitiva
P=0,0000000111
Alteración cognitiva basal
P=0,0000000004
MEC >23
MEC 16-23
MEC <16
P=0,022
MEC >23
MEC < 23
Función cognitiva al alta
Función cognitiva al alta
Sd. Confusional durante ingreso
p=0,00003
Función cognitiva
La alteración cognitiva es:
Muy frecuente en pacientes con IC
Podría ser consecuencia de la IC
No existe relación con la gravedad de la IC
Infradiagnosticada
Infratratada
Asocia
Peor pronóstico
Aumento de mortalidad
Aumento de reingresos
Indice de valoración global
Indice de valoración global
Indice de valoración global
MORTALIDAD A 30 DIAS
MORTALIDAD A 5 AÑOS
Indice de valoración global
P=0,000000000002
INDICE DE VALORACIÓN GLOBAL
-Indice de Katz previo
-Escala funcional Cruz Roja
-Escala Mental Cruz Roja
-Indice de Charlson
-Nº de fármacos al alta
Cuanto son de importantes las variables “no medicas”
Modelo predictivo: “variables no médicas”VARIABLE HR mortalidad IC 95% p
EDAD 1,082 1,04-1,12 0,000013
Deterioro funcional en ingreso 1,59 1,08-2,35 0,018
Dependencia > 3 ABVDs 1,74 1,08-2,80 0,022
Charlson 1,16 1,09-1,25 0,00001
Deterioro cognitivo previo 2,05 1,28-3,29 0,002
0,724
67,1%
Modelo predictivo: “variables médicas”
0,704
67,4
VARIABLE HR mortalidad IC 95% p
EDAD 1,070 1,03-1,11 0,0001
EAo severa 2,36 1,30-4,30 0,005
Ritmo ECG en FA 1,71 1,12-2,63 0,013
NYHA I
NYHA II
NYHA III-IV
2,45
6,52
1,60-3,76
1,34-31,65
0,0001
0,0001
IECA o ARA II al alta 0,65 0,43-0,98 0,02
FEVI < 45% 1,8205 1,13-2,92 0,01
Cuanto son de importantes las variables “no medicas”
Modelo combinado
71,4%
0,758
VARIABLE HR mortalidad IC 95% P
EAo severa 1,96 1,05-3,67 0,03
Ritmo ECG en FA 1,91 1,21-2,63 2,99
NYHA I
NYHA II
NYHA III-IV
2,36
6,89
1,50-3,70
1,37-35,58
0,0001
0,02
IECA o ARA II al alta 0,67 0,43-1,03 0,07
FEVI > 45% 1,83 1,11-3,02 0,01
EDAD 1,082 1,04-1,12 0,000013
Charlson 1,13 1,05-1,22 0,001
Deterioro cognitivo previo 3,15 1,90-5,20 0,0001
MENSAJE
The significant reclassification effects of
mobility disability and dementia underscore the
importance of incorporating information about
geriatric conditions into prognostic models and
clinical decision making.
Intervenciones
En pacientes con IC
Sobre comorbilidades concretas
Sobre múltiples comorbilidades
Programas de intervención en IC
PGE y rehospitalización por IC o enf. CV: E. aleatorizados
Gonseth, Guallar, Banegas, Rodríguez Artalejo. Eur Heart J 2004;25:1570
Programas de intervención en IC
Metanalisis PGE en IC
PGE y rehospitalización o muerte: E. aleatorizados
Gonseth, Guallar, Banegas, Rodríguez Artalejo. Eur Heart J 2004;25:1570
Programas de Intervención en IC
Programas de intervención múltiple
Algúna declaración de intenciones puntual
The TrueBlue study: Is practice nurse-led collaborative
care effective in the management of depression for
patients with heart disease or diabetes? BMC
Family Practice 2009, 10:46
Double-Disease Management or One Care Manager
for Two Chronic Conditions: Pilot Feasibility Study of
Nurse Telephonic Disease Management for
Depression and Congestive Heart Failure. Disease
Management. 2006, 9:266-276.
La población con IC es vieja Levy N Engl J Med 2002;347:1397–402.
La comorbilidad
se reconoce como
un problema importante
Hay estudios de
-descripción
-pronostico
-ttos concretos
En
-anemia
-Ins. Renal
-SAS
-EPOC
-diabetes
Pocos estudios de
dgco y tto de IC en
pac. con comorbilidad
Hay pocos estudios
de dgco y tto de
comorbilidad en IC
No hay estudios
de intervención
múltiple
Los viejos tienen comorbilidadWolff. Arch Int Med 2002;162:2269
Los pacientes con IC son viejos con comorbilidad
En resumen………..
¿Que hacer en la práctica clínica?
IR MAS ALLA DEL CORAZON
IR MAS ALLA DE LA VALORACION GERIATRICA
Es razonable, aunque no sepamos su eficacia, laintervención sobre comorbilidad
Definir el estado funcional y cognitivo de lospacientes en ensayos y estudios
Diseñar ensayos de intervención en pacientes conIC y comorbilidad
Usar estas variables en la práctica clínicaPara detectar casos de alto riesgo
En la toma de decisiones
Como variables de resultado
¡¡Si es posible, tenga un geriatra cerca¡¡
