Aspectos cambiantesde lo potologio nocionalDr. Javier Moya Rodríguez*Dra. Anabelle Picado**Dra. Sundry Durán**Dr. Gerardo Sánchez C. ***Dr. Rodrigo Cordero Zúñiga****

INTRODUCCIONAl recibir la convocatoria que anunciaba

la celebración de este Cuadragésimo QuintoCongreso Médico Nacional, y al mismo tiem­po se solicitaba al Cuerpo Médico Nacionaluna presentación que mostrara el avance de laMedicina en Costa Rica, consideramos alinscribir nuestro tema, que esto podríallenarse o bien con la exposición de untrabajo que en sí mismo demostrara esteavance, como serán varios de los que sedesarrollarán en ésta y las sesiones venideras,o bien lo que nosotros intentamos: que alanalizar en la perspectiva histórica, en elcontundente perfll del tiempo lo que haocurrido en nuestra manera de enfermar omorir era una forma de mostrar el avance.

Se resaltan hechos que han ocurrido en elcampo médico como fundamentales y quehan marcado los jalones que indican elprogreso; el objetivo fundamental es mostrarque el progreso de la Medicina en Costa Rica,significa un esfuerzo integral del país a travésde su historia y que al sitio que hemosllegado hoy se debe a la vocación en bene-

* Asistente Servicio Aislamiento. H.S.J.D.** Médico Residente Anat. Patológica. aS.J.D,

*** Médico Residente Medicina Int. aS.J.D,**** Director Cát. Med. Int. U.C.R. - H.S.J.D.

ficio de las colectividades que han mostradomuchas generaciones de conciudadanos.

Di vi di mos esta presentación en trespartes:

La primera a cargo del Dr. ManuelGerardo Sánchez Camacho, quien hará unareseña suscinta de los hechos históricos y lasrealizaciones que constituyen los productosdel progreso médico costarricense.

Las Doctoras Anabelle Picado y SundryDurán han trabajado con el material anato­mopatológico del Hospital San Juan deDios, en dos etapas polares: el primero yúltimo quinquenio.

En 1927 vino a nuestro país el Dr. ErnestoNauck, patólogo alemán, contratado por laJunta de Caridad. Se estableció entonces elServicio de Anatomía Patológica. Se anali­zaron las primeras mil autupsias de' esaprimera época y se compara el material conlas últimas mil hasta diciembre del 80.

El Dr. Javier Moya Rodríguez, mostrará loesencial de la revisión dellocumentos médicosque van mostrando los aspectos cambiantesde nuestra patología y los recursos que sehan ido poniendo en manos de nosotros, lOS

médicos, por el país, para mejorar su salud através de diferentes instituciones creadas omanejadas por ciudadanos egregios y porcorrientes, tanto por el costarricense medio

Número especial 9

que bien definió el historiador Carlos Monge,como labrador y benemérito reconocido porla posteridad, que en todas las épocas aparece.Para este fm se han revisado múltiples docu­mentos de la Sección de Medicina del Hospi­tal San Juan de Dios, libros de actas y publi­caciones relativas al propio Hospital y a laJunta de Caridad o de Protección Social.

Finalmente presentaré un comentarioque resume los hechos fundamentales.Recalcamos que este trabajo no tiene, nopretende tener un valor estadístico, es unasemblanza histórica y de apreciacionescomparativas hechas por médicos, y conside­ramos que llena los fines 'de esta presenta­ción y se titula: "Aspectos Cambiantes de laPatología", como reflejo del progresomédico de una colectividad.

PANORAMA HISTORICOEs el año 1565, en que aparece por

primera vez un médico en la provincia deCosta Rica, posteriormente muchos otros,siempre extranjeros, apenas si acaso llenanlas necesidades de atención en salud y lamayoríá de las veces, el pensamiento mágicopor medio del curanderismo, o los Señoresde Pro, eran los que en conjunto batallabancontra los mil males, hijos de la falta dehigiene y cultura, asociados a la pobreza denuestros ancentros a lo largo de toda laépoca colonial.

No es sino hasta 150 años más tarde(1721), que aparece en forma organizadauna campaña contra los perros por ser éstoslos portadores del azote rábico.

En 1735, se reconoce la lepra en nuestropaís, y sólo 50 años más tarde, se funda enLa Uruca un Centro de Confmamiento(Bl? San Lázaro) y en 1833 el primerLazaretto, establecido en Pavas.

Doña Mercedes de Cruz, en 1906, dona unterreno situado en Curridabat y se construyeaquí el "Sanatorio de las Mercedes". En1945 aparecen las sulfonas y a los siguientes3 años se crea el Departamento de Luchacontra la Lepra.

En el curso de 158 años (1785-1943) seestablecen paulatinamente una larga lista demedidas que van desde "Reales Ordenes" alos. decretos y leyes, muchos de gran acierto,que culminan al crearse el Primer CódigoSanitario.

10 Número especial

Esa cadena de protección sanitaria, quese origina con el simple aislamiento de loscontagiosos, evoluciona hacia la "Ley deHigiene y Salubridad Públicas" y en 1894una ley sobre Prof11axis Venérea: posterior­mente (1923), el decreto que establece el"Servicio de Asistencia Pública".

1890 marca el nacer de una etapa, graciasal empeño y dedicación del Dr. Carlos DuránCartín, hombre fundamental en nuestrahistoria, junto al Dr. Luis Paulino JiménezOrtiz, que trajo en aquella época las ideas dela Escuela de Medicina de Filadelfia. Descri­ben del estudio de autopsias en correlación ala clínica, por primera vez la AnemiaAnquilostomiática en Costa Rica, a la parque se gesta el Laboratorio Clínico y en1907 una partida específica para la campañacontra anquilostomas. Ocho años más tarde, ygracias a los recursos de la FundaciónRockefeller, se crea el Departamento deAnquilostomía, a cargo de los Dres. LuisSchapiro y Solón Núñez Frutos. Crece esteDepartamento en actividades higiénico-socialy en 1923 aparece la Ley sobre ProtecciónPública y 4 años después, en marzo de 1927,por la Ley del Estado, se crea el "Ministeriode Salubridad Pública" y nace así una nuevaépoca en la Medicina del país, ya que es elMinisterio de Salud, el motor que impulsará aCosta Rica el día de hoy en los lineamientosde Salud Preventiva e Higiene; por medio dela promulgación de leyes en beneficio de lasalud patria como son: Obligatoriedad delCertificado Médico de Defunción, CampañaAntimalárica, siendo el triúnfo del S.N.E.M.,gracias al empleo del D.D.T., ya se notifica enla década 1942-1952 que de los casi 4 milcasos, tan sólo 280 por año; se coronael tesonero esfuerzo de un personal adiestradoy motivado en tan ardua labor y en la perse­wsión de muchos mayores beneficios. Seentabla una titánica lucha a escala nacional yen 1971 se crea Salud Rural, un programamodelo a nivel mundial y 6 años más tarde,Salud Comunitaria.

La Liga anti T.B., y 5 años después, en1937, la "Sección de Lucha Antituberculosa",el esfuerzo de muchos en contra de la PesteBlanca, y será sólo con el advenimiento dedrogas antifímicas, en la década de los 40,que se comienza a ganar la batalla.

En 1929, la "Ley sobre Ejecución yRevisión de Cañerías" da la pauta en el

saneamiento de aguas, más tarde su clorini­zación y en 1961 surge el S.N.A.A. (ServicioNacional de Acueductos y Alcantarillados).

Diez afios después, en 1972, la CampafiaNacional de Letrinización, sostenida econó­micamente gracias a la Ley que obliga a lasMunicipalidades con su contribución. Ademásse establecen otras leyes, girando todas entorno al Primer Código Sanitario de 1943.

En 1784 Ypor cortos 25 afios, en la nobleciudad de Cartago nace y muere el primerhospital de Costa Rica, que ocupó el edificiode los Padres Misioneros de San Francisco ycuyos 3 primeros pacientes murieron detuberculosis.

En 1845 y bajo la administración provisio­nal del Senador don José Rafael de Gallegosy presentado como proyecto por el Dr. JoséMaría Castro Madriz, en ese momento Presi­dente de la Cámara de Representantes, secrea por ley el Hospital del Estado de CostaRica y sin embargo, fue 19 afios después queabre sus puertas para iniciar su labor en formaininterrumpida hasta el día de hoy, nuestroHospital San Juan de Dios.

Seguidamente, en 1852, se creó el HospitalSan Rafael de Puntarenas y hace escasos100 afios, contábamos en el país con 4hospitales: el de Cartago, !iberia, Puntarenasy San José.

Partiendo de 1790 y con el Dr. EstebanCorti-Roca. el país tendrá año tras afiomédicos extranjeros, y en 1840, graduado deEdimburgo, con toda la influencia delprogreso científico europeo, el primer médicocostarricense, el Dr. José María Montealegre,posteriormente Presidente de la República.

En 1857, se crea el "Protomedicato de laRepública y la Sociedad Médica de CostaRica", que posteriormente en 1895 pasó aser la "Facultad de Medicina, Cirugía yFarmacia de Costa Rica", cuya importanciaradica en la creación de una serie de institu­ciones médicas y por ende de salud en elpaís; siendo las de mayor interés la Escuelade Obstetricia, la Ley de Médicos Oficiales,el Colegio de Farmacéuticos, la Escuela deEnfermería, las Clínicas Prenatales e Infantilesy en 1921, el Primer Congreso MédicoNacional.

En 1940, la Facultad de Medicina,Cirugía y Farmacia pasó a ser el hoy Colegiode Médicos y Cirujanos y ese mismo afio segesta la Escuela de Medicina, que abre sus

puertas en 1961. No olvidemos que a tillesdel siglo pasado, la Universidad de SantoTomás, había fundado una primera Escuela,que graduó sólo a un gale~o, el Dr. don CiriloMeza Noguera, y hoy día ejercemos la medi­cina más de 2000 profesionales.

Una cuarta etapa surge a partir de 1941,al crearse la Caja Costarricense de SeguroSocial; la cristalización del sueño de unprogresista: el Dr. Rafael Angel CalderónGuardia. La ley # 24 de julio de ese afio dice:"Se establecen los Seguros Sociales, enbeneficio de los trabajadores manuales eintelectuales, regulados por el sistema decontribución forzosa del Estado, patronos ytrabaiadores, a tin de proteger a éstos contralos riesgos de enfermedad, invalidez, mater­nidad, vejez, muerte y demás contingenciasque la ley determine."

Las garantías sociales culminan en 1973;se amplía la cobertura del indigente al esta­blecerse la Ley de Universalización delSeguro Social.

Las necesidades han llevado a la creaciónde diversas instituciones: desde 1944, elHospital Rafael Angel Calderón Guardia; en1964, y gracias al desvelo de muchos, enespecial del Dr. Carlos Sáenz Herrera, elHospital Nacional de Niños; en 1969, elHospital México y ese mismo año, unaClínica de Nutrición, hoy día un Institutode Investigación Nutricional.

En resumen, cuatro etapas en el desarrollomédico sanitario del país, en poco más de4 siglos.

Cuadro # 1ETAPA COLONIAL

1565 - 1845

1565 Primer Médico en Costa RicaAcompafiando a Juan Vásquezde Coronado;Dr. Ciprión Armérico

1735 Campafia Aislamiento de Leprosos

1804 Primeras Leyes. "Sobre Higiene ySalubridad Públicas"

1845 Ley Creación Hospital General delEstado de Costa Rica.(Dr. Castro Madriz)

Número especial 11

Cuadro #2ETAPA INSTITUCIONES ASISTENCIALES

1864 ·1924

1864 Hospital San Juan de Dios, abresus puertas al enfermo de ayer y dehoy.

1894 "Ley sobre ProfUaxis Venérea"

1915 Campaña Antianquilostomiática.(Dr. Solón Núñez Frutos)

1924 "Ley sobre Protección Salud Pú­blica"

(1915-1924) Juntas preparan el camino de10 que será el Ministerio deSalud Pública.

Cuadro # 3ETAPA DE PREYENCION

1927 -1940

1927 El Ministerio de Salud Pública (Unordenamiento de prioridades sani­tarias)

Con todas sus luchas, en especial:

1932 Lucha Anti-tuberculosa.

1940-50 Lucha Antimalárica (D.D.T.)

(lIadro #4ETAPA DE PROGRESO DE

SEGURO SOCIAL1941 ~ 1981

1941 Caja Costarricense de Seguro Social

1944 Hospital Rafael Angel CalderónGuardia (Hospital Central)

1961 S.N.A.A. (Servicio Nacional deAcueductos y Alcantarillados)

1964 Hospital Nacional de Niños(Dr. Carlos Sáenz Herrera)

1969 Hospital México

1971 Salud Rural

1972 Campaña Letrinización

.1973 Universalización del Seguro Social.

12 Número especial

Una visión panorámica del Hospital SanJuan de Dios a través de más de 100 años, enlos siguientes cuadros:

Cuadro # 5HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

1845 - 1981

1845 Ley creación Hospital.

1864 Inicia sus servicios.

1890 Dr. Carlos Durán - Luis PaulinoJiménez O. (Anemia Anquilosto-miática).

1907 Campaña contra Anquilostomía.

1911 Laboratorio Clínico (InfluenciaDr. Clodomiro Picado T. 1914).

19:21 Primer Congreso Médico Nacional.

1927 Servicio de Rayos X.

1927 Servicio de Anatomía Patológica(Dr. Ernesto Nauck)

1934 Primera sutura cardíaca.(Dr. Moreno Cañas)

1938 Primer cardiólogo (Dr. EugenioGarcía Carrillo).Electrocardiografía.

1959 Pruebas de función respiratoria.1960 Flamómetro para electrolitos (abre

el concepto de D.H.E.).

1970...- Unidad Coronaria

- Unidad de Cuidados IntensivosGeneral

- Unidad de Cuidado RespiratorioIntensivo

- Unidad de Hiperalimentación

y muchos otros adelantos técnicosy curativos, enmarcan al Hospitalde hoy.

PATOLOGIA 1927 a 1931Se realiza una revisión de las causas de

muerte de las primeras mil autopsias efec­tuadas en el Servicio de Anatomía Patoló­gica del Hospital San Juan de Dios, en unperiodo que va del 5 de octubre de 1927 al5 de setiembre de 1931.

Se excluyen todas las autopsias médicolegales y aquellas efectuadas en menores de13 años, ya que este Hospital no cuenta con

Servicio de Pediatría desde 1965, Y lasautopsias médico legales se realizan en laMedicatura Forense; dando un total de902 casos, de los cuales 581 fueron hombresy 321 mujeres, con una edad promedio de34 años para hombres y 35 años paramujeres.

Cuadro # 1

TOTAL DE CASOS POR SEXO

Varones 581

Mujeres. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 321

Total , 902

_Ar_tn.=..·tc-is_s_é.....p..:..:tic::..ca:::....-_ -------:2=-1 0.22__O~tr~as;;... ......9... 0.99

Total 418 46.34"10

Cuadro # 3: Los tumores constituyen el9.42% Y entre ellos, el carcinoma gástrico fueel más frecuente, con un 4.75%, seguido porlos tumores de útero y cérvix. Los que sereportan como carcinoma de útero fuerontumores avanzados y no llegó a esclarecer sise originaban de cérvix o eran primarios deendometrio. Otros tumores fueron el carci·noma laríngeo, sarcomas, carcinoma deesófago, etc.

Carcinoma gástrico 43 4.75%

Carcinoma de útero 6 0.66

Carcinoma <te cérvix 5 0.55

Carcinoma laríngeo 4 0.44

Sarcomas 3 0.33

Carcinoma de esófago 2 0.22

Carcinoma de hígado 2 0.22

Tumor de mediastino 2 0.22

Carcinoma de recto 2 0.22

Leucemia mieloide crónica 2 0.22

Tumor de piel 2 0.22

Otros 12

EDAD PROMEDIO

Mujeres. . . . . . . . . . . . . . . . . 3S años

Varones 34 años

Edad promedio general 34.32 años

El resultado del análisis se resume en loscuadros # 2 al # 5.

Cuadro # 2: Las enfermedades infectocontagiosas ocuparon casi la mitad de todoslos casos con un total de 46.34%. Siendo latuberculosis y las infecciones agudas deltracto respiratorio las más frecuentes.

Cuadro # 2ENFERMEDADES

INFECTO CONTAGIOSAS

Cuadro # 3ruMORES

Total 85 9.42%

10

Accidentes vascularescerebrales 14 1.55 %

Absceso Cerebral 2 0.22Encefalitis 2 0.22Hematoma subdural 2 0.22Atrofia de Hioófisis 1 0.11Epilepsia 1 0.11Tabes Dorsal 1 0.11

Totar 23 2.540

Cuadro # 4ENFERMEDADES DEL

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Tuberculosis 222 24.61 %

Bronconeumonía 102 11.30

Peritonitis 25 2.77

Sífilis 22 2.43

Fiebre tifoidea 12 1.33

Meningitis purulenta 7 0.77

Infección puerperal 5 0.55

Gangrena de miembrosinferiores 4 0.44

Abscesos de pierna 4 0.44

Flemones 2 0.22

Osteomielitis 2 0.22

Tétanos 2 0.22

Número especial 13

En este cuadro tenemos las enfermedadesdel Sistema Nervioso Central; accidentesvasculares cerebrales en 1.55 %, Y abscesocerebral en 0.22 % de los casos.

Cuadro # 5ENFERMEDADES RENALES

Glomerulonefritis crónica 27 2.99%Insuficiencia renal 3 0.33Pielonefritis 9 0.99Nefrosis 2 0.22Nefroesclerosis 1 0.11

al 28 de diciembre de 1980. De éstas, seeliminan 444 por corresponder a mortinatosy a casos que no llenaron requisitos para eltrabajo.

En cada caso se clasificó la enfermedadcausante de la muerte. De estas 1000, 559pertenecen al sexo masculino; 441 al sexofemenino. La edad promedio en generalcorrespondió a 59 años, en varones fue de59.92 años, en mujeres de 57.99 años, lo cualsignifica una diferencia de 26 y 23 años,respectivamente, con el material del grupoanterior.

En las enfermedades renales, la glomerulo­nefritis crónica constituyó un 2.99%, lapielonefri tis (purulenta) un 0.99%, lainsuficiencia renal se encontró en tres casos.

Total 42 4.65% Cuadro # 1Hospital San Juan de Dios

REVISION DE LASULTIMAS 1000 AUTOPSIASMarzo 1976 - Diciembre 1980

TOTAL CASOS POR SEXO

Varones 559

Mujeres 441

Total 1000

Cuadro # 2: Los resultados son lossiguientes: el primer lugar en causas lotienen los tumores con 33.2%, con predo­minio entre éstos del carcinoma gástrico, alcual corresponde 4.2%, seguido por el cáncerpulmonar, con un 3.5%, las leucemias ylinfomas, el carcinoma de colon y recto, elcarcinoma prostático. Al carcinoma decuello uterino seguidos 10 casos; en laspublicaciones dadas por el Departamento deEstadística y Censo, le corresponde a éste el:tercer lugar en mortalidad; sin embargo, esnecesario hacer notar de que el carcinomain situ no tiene mortalidad y que en los casosavanzados, la mayoría van a morir a su casay muy pocas son muertes intrahospltalarias.

Un 2.8% pertenece a tumores malignospoco frecuentes, tales como melanomamaligno, carcinoma embrionario mediastinaly de testículo, hemangiosarcoma,histiocitosismaligna, fibrosarcoma, retículo-sarcoma, etc.

Otros de gran importancia:a) Las enfermedades parasitarias consti­

tuyeron el 12.09%; entre ellos, la anqui­lostomiasis un 4.21 %, malaria, 3.76%;amibiasis, 2.10%; parasitosis múltiple,1.55%; dos casos de cistecercosis diagnosti­cadas en cortes de cerebro.

b) Las enfermedades del aparato diges.tivo: tenemos la enterocolitis, 2.54%; ci­rrosis hepática, 1.33 %; colitis ulcerativa,0.99%. v otros.

c) Las enfermedades cardiovascularesocuparon un lugar poco prominente(5.54"10) y así tenemos las endocarditis decausa no precisada con un 0.99"10, haciendoresaltar que entre éstas, las infeccionesocuparon un lugar muy importante. Otrascausas fueron: marasmo senil, 2.54"10, con unpromedio de edad de 69.8 años; muerteanestésica 3 casos, y otros.

Nuestra fonna de morir en esta época: Latuberculosis, la desnutrición, parasitosis,absceso hepático amibiano, fiebre tifoidea.

PATOLOGIA 1976 a 1980Cuadro # 1: Con el objeto de mostrar el

material necrópsico del último quinquenio,se realiza un análisis de un volumen de 1.444au t opsias consecutivas efectuadas en elDepartamento de Anatomía Patológica delHospital San Juan de Dios, en un periodocomprendido entre el 11 de marzo de 1976

14 Número especial

EDAD PROMEDIO

Varones .

M~eres .

Edad Promedio General:

59.92

57.99

59.0

Cuadro #2TUMORES

Carcinoma gástrico 42 4.2Carcinoma pulmonar 35 3.5Linfomas 23 2.3Leucemias 23 2.3Carcinoma colon v recto 22 2.2Carcinoma prostático 22 2.2Carcinoma mamario 18 1.8Carcinoma pancreático 15 1.5Tumores cerebrales 15 1.5Carcinoma de vías biliares 14 lACarcinoma esofágico 11 1.1Carcinoma de cuello uterino 10 1.0Carcinomas faríngeos 9 0.9Carcinomas primariOS

hepáticos 9 0.9Carcinoma intestino delgado 8 0.8Carcinoma renal 5 0.5Carcinomas ováricos 5 0.5Carcinoma vesical 4 004Enfermedad de Hodgkin 4 004Carcinoma de paladar 4 004Carcinoma de tiroides 3 0.3Mieloma múltiple 3 0.3Otros poco frecuentes 28 2.8

Cua~o # 3: Al grupo de enfermedadescardiovasculares se le asigna un 23.8°'0 deltotal; de éstas. 69 fueron por infarto delmiocardio (53 de tipo agudo y 16 infartosantiguos) y 65 casos de cardiopatía hiper­tensiva.

En la siguiente gráfica se resalta la impor­tancia de los dos grandes rubros de mortali­dad cardiovascular: la cardiopatía hiperten­siva y la isquémica; las cuales, por lo demás,se entralazan en otros casos y constituyenuno de los ejemplos más claros de losaspectos cambiantes en la patología deldevenir de la historia.

Endocarditis bacteriana 11 1.1Cardiopatía reumática 10 1.0Cardiopatías congénitas 7 0.7Embolismo pulmonar 6 0.6Aneurisma Aórtico 6 0.6Cardiopatía mixta 2 0.2Miocardiopatía alcohólica 1 0.1

De éstos, 53 corresponden a infarto agudoy 16 a infarto antiguo, algunos con dilataciónanuerismática.

Cuadro # 4: Lugares poco prominenteslo tienen las causas concernientes al aparatodigestivo, tales como cirrosis hepática, queocupa un 5.6"10.

Cuadro #4APARATO DIGESTIVO

Cirrosis hepática 56 5.6

Hepatitis alcohólica 10 1.0

Ulcera Gástrica 9 0.9

Ulcera Duodenal 8 0.8

Colangitis Aguda 6 0.6

Trombosis mesentérica 6 0.6

Enfermedad de Wilson 4 004

Cuadro '# 5: La tuberculosis pulmonarconstituye un 5 % del total; en contraste conel análisis del material de la primera etapa enque este porcentaje cubre un 24.61 %.

Cuadro # 5PROBLEMAS PULMONARES

Tuberculosis Pulmonar 50 5.0%Neumonía Lobar 19 1.9Bronconeumonía 13 1.3Absceso Pulmonar 1 0.1Sind. Good Pasture 1 0.1Sind. Hayman-Rich 1 0.1

Cuadro #3PROBLEMAS CARDIOVASCULARES

TOTAL 85 8.5%

Infarto del miocardio 69 6.9Cardiopatía hipertensiva 65 6.5Cor Pulmonale Crónico 43 4.3Miocardiopatía primari,a 18 1.8

Cuadro '# 6: En accidente vascular cereobral, un total de 4.5 %, entre los cuales seconoce el antecedente de hipertensión en 37casos".

Número especial 15

Cuadro # 6PROBLEMAS DEL

SISTEMA NERVIOSO

Accidente vascular cerebral 45 4.5"10Aneurisma cerebral roto 15 1.5Meningitis aguda purulenta 8 0.8Absceso Cerebral 1 0.1Actinomicosis 1 0.1

Cuadro # 8: Las enfermedades parasi­tarias ocupan un 9.0"10 de los casos.

Cuadro # 8ENFERMEDADES PARASITARIAS

Amibiasis. . . . . . . . . . . . . . . 5 0.5"10Strongyloidiasis 2 0.2Otras..... _ . . . . . . . . . . . . 2 0.2

Total 9 0.9"10

Cuadro#7PROBLEMAS RENALES

Cuadro # 7: Los problemas renales,cubriendo un 2.0"10. Los casos con diagnósticode papilitis necrotizante correspondieron apacientes diabéticos.

Glomerulonefritis crónica 8 0.8"10Pielonefritis aguda y crónica 6 0.6Papilitis Necrotizante 5 0.5Glomerulonefritis membrana-

proliferativa 1 0.1Total

16 Número especial

20 2.0·/.

Gráfico #= 1. Este gráfico hace una compa­ración de las enfermedades en ambas etapas.Tertemos así que la tuberculosis, las enfer­medades infecta-contagiosas y las parasitosisfueron azote en la primera· etapa; no así lasenfermedades cardiovasculares, que marcanel aspecto cambiante de la patología en elúltimo periodo.

Los tumores en ambas épocas han ocupadoimportante lugar. Aquí se muestran.

Causas de muerte más frecuente en esteperiodo con más del 50·/., está dado porenfermedades malignas y cardiovasculares yT.B., en asocio a B.N. para el primerperiodo analizado (Gráfico # 2).

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1. Observen que los flagelos que llevaron alos costarricenses a las salas del Hospitalpor 36 años, fueron el paludismo y la

PANORAMA DEL AVANCE MEDICOEN EL

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOSSIGLO XX

Cuadro # 1DX. EGRESO DE LOS

SERVICIOS DE MEDICINADEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

Fuente:1. lilformes de la Junta de Caridad 1922-1933.2. Análisis Estadísticos de 676 expedientes del

Departamento de Estadísticas del Hospital SanJuan de Dios. (Excluye menores de 12 años).

parasitosis. Entre líneas se lee la ausenciadel Ministerio de Salud en toda la primerafase de este periodo, la insalubridad de lasaguas, pues hasta 1921) ..puece la Ley deRevisión de Cañerías y Aguas Negras; y elproblema socioeconómico del costarri­cense descalzo y mal nutrido.

2. La TB representa en 1922 la tercera causade egreso. Por baciloscopía se diagnostica,pero hasta 1926 se inicia el aislamientode casos en San Isidro de Coronado y eshasta 1927, con la creación del Ministeriode Salud, que se inicia la detección masivade casos y su aislamiento.

3. En la segunda columna se ve el aumentode la parasitosis,. pero desapareció ladisentería. Seguramente las mejorasincluidas en el manejo de a~uas negras enlas últimas fases de estos 36 años dismi­nuyeron la incidencia de las diarreas porE. Coli enteropatógena y salmonella.

4. Creemos que la desaparición de neumoníacomo causa de egreso en el segundoperiodo correlaciona con el inicio delDepartamento de Rayos X en 1927, loque puso a este diagnóstico de cara a laevidencia objetiva. Asimismo, el diagnós­tico de influenza es frecuentemente hechoen 1922 y representa un Dx. repetitivoque quedó luego de que la pandemia de lainfluenza española azotó a nuestra comu­nidad en 1918 y 1919.

5. La aparición de la lúes como tercer Dx. deegreso en el pe'riodo 39-58 es interesante.Ya en 1922 era posible hacer la reaccióndiagnóstica de Wasserman; pero es hastaen el segundo periodo que se establece laobligación de reportar el caso sifIlítico yse levanta una lista de las prostitutas deSan José para un examen periódico.

6. Por último, en este cuadro debemoscomentar la "aparición" diagnóstica dedos enfermedades que noS afectan nota­blemente. Me refiero a: a) HTA (5 causa),b) Asma bronquial (8a. causa).

En cuanto a HTA, creemos que los hechosque permitieron la adecuada valoraciónde la prevalencia de este diagnósticofueron la llegada del primer cardiólogo aCosta Rica en 1938, el Dr. EugenioCarcía Carrillo y la eventual generaliza-

1939-1958(1448 hospita­

lizaciones

1922(3982 pacientes)

El cuadro N9 1 compara los diez diagnós­ticos de egreso más frecuente en los salonesde medicina del Hospital San Juan de Diosen 1922, tomados del análisis de 3982pacientes y publicados como informe de laJunta de Caridad de esa época. El patróncomparativo lo son 1448 hospitalizacionesdel periodo de 1939 a 1958, tomadas de los676 expedientes más antiguos que pudimosdetectar en el Departamento de Estadísticasdel Hospital San Juan de Dios. Todo elestudio excluye

l. Paludismo Parasitosis2. Parasitosis Paludismo3. Tuberculosis Lúes4. Disentería Anemia5. Neumonía H.T.A.6. Influenza Tuberculosis7. Nefritis Valvulopatía8. Anemia Asma

. 9. Epilepsia Intoxicaciones10. Valvulopatía Epilepsia

Para hacer manifiesto el aspecto cambiantede nuestra vivencia diagnóstica y curativa,hemos optado por presentar el análisis compa­rativo de dos periodos semejantes de 36años cada uno.

Número especial 19

J. El primer hecho relevante que observamoses la desaparición de los cuatro primeros

-Dxs. de la columna uno, a saber: parasi-

Cuadro #2DIAGNOSTICOS DE EGRESO DE LOS

SERVICIOS DE MEDICINA DELHOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

Fuente:1. Análisis Estadístico de 676 expedientes del

Departamento de Estadística del Hospital SanJuan de' Dios. (1448 hospitalizaciones).

2. Análisis Estadístico de 213.249 hospitaliza­ciones Depto. Estadística del Hospital San Juande Dios..(1968-1976).

Cuadro # 2: En el cuadro # 2 se comparanuevamente los egresos de 1929 a 1958 conel estudio estadístico de 213.249 hospitali­zaciones por Dx. médicos en siete años,comprendidos entre 1968 y 1976. Estarevisión no incluye niños menores de doceaños ni tampoco pacientes con cáncer, puesadministrativamente los Servicios de Onco­logía del Hospital San Juan de Dios perte­necen a la Sección de Cirugía.

tosis, paludismo, lúes y anemia. Estotraduce la influencia notable del Ministe­rio de Salud, creado en 1927, la funda­ción y trabajos del Servicio Nacional deAcueductos y Alcantarillado, la forma­ción del Servicio Nacional de Erradica­ción de la Malaria, la erradicación delmosquito con el D.D.T., la Ley del ZapatoEscolar y la mejora general de la nutricióndel costarricense. Lo anterior y sobre todo,la lucha contra el ancylostoma, hacedesaparecer la anemia del grupo analizado.

2. La sífJ1is disminuye con la Lucha Anti­venérea dentro del Ministerio de Salud y laaparición de la penicilina en 1944.

3. La HTA baja cuatro posiciones al ingresaral país fármacos hipotensores, sobre todolos derivados de la Rawolfia.·

4. La TB no aparece ya en la segundacolumna, al desarrollarse ampliamentela lucha anti TB y vemos aparecer en1944 la hidrazida del ácido nicotínico yen 1962, la estreptomicina.

5. Otro hecho contundente es que las prime­ras seis causas de egreso del periodo 68-76,a saber: enfermedad péptica, neumonía,cardiopatía isquémica, D.M., bronquitiscrónica y diarrea infecciosa, son de apari­ción nueva y siete de las diez causas deegresos actuales no eran estadísticamenteimportantes en el periodo de 1939 a 1958.Nos permitiremos hacer comentariossuscintos de estos eventos:Por ahora, la enferinedad péptica es lacausa más frecuente de internamiento enel Hospital San Juan de Dios. La elacu­bración etiopatogénica establecida es:consumo elevado de café, alcohol, cigarri­llos, comida condimentada, horarioalimentario variable y escaso, abuso deaspirina y stress emocional.Es de considerar que nuestra poblaciónetariamente mayor tiene disminución delos factores de defensa gástrica. Estadís­ticamente se debe mencionar, porsupuesto, la disminución de las causalesde hospitalización en el pasado.La segunda causa de egreso es la neumonía,enfermedad clásicamente de esquemassanitarios viejos. Sin embargo, un enfoquepormenorizado de los casos, probable­mente mostraría un grupo grande sensibi-

1968-19761939-1958

ción del manómetro de Riva Rochi, quepermitió más masivamente detectar laenfermedad en una población, ya paraesta fecha más longeva.

Sobre el asma bronquial, creemos que eluso de Rx. de Tórax pudo separar el granode paja en el Dx. del Tórax silbanteauscultatoriamente; asociado esto a laconcepción fisiopatológica de la enfer­medad desarrollada por el primer neumó­logo, en el sentido amplio de la especia"lidad: llega al país el Dr. Víctor Hernán­dez Asch.

1. Parasitosis Enfermedad péptica2. Paludismo Neumonía3. Lúes Cardo isquémica4. Anemia Diabetes MellitusS.HTA Bronquitis crónica6. Tuberculosis Diarrea infecciosa7. Valvu10patías Intoxicación8. Asma Enf. cerebro vascular9. It).toxicación Enf. Hipertensiva

10. Epilepsia Asma

20 Número especial

l. Examen de orina2. Examen de heces

7. Inicio del estudio radiólógico.6. Frotis periférico por paludismo

Lepra

LúesFiebre Tifoidea

Eifner

- Electrocardiograma . . . . . . . . .. 38"10- Gases Arteriales 32"10- Electrolitos . . . . .. . . . . . . . . . 24"10- Gastroscopía . . . . . . . . . . . . .. 15 "lo

- Garnmagrafía con isótopos . . . .. 6"10- Determinación hormon31 . . . . .. 5"10- Estudios histológicos . . . . . . . .. 4"10- Pruebas de función pulmonar. .. 3"10- Bronscoscopía. . . . . . . . . . . . .. 2"10- Fonocardiografía. . . . . . . . . . .. 2"10- Electroencefalografía. .' . . . . . .. 2"10

Otros (M.O., Electroforesis,D. Xilosa, Líc.). . . . . . . . . . . .. 6"10

Cuadro #4ANALISIS DE LA

TECNOLOGIA DIAGNOSTICAEMPLEADA EN UNA MUESTRA AL AZAR

DE 100 HOSPITALIZACIONES EN ELH.s.J,D. 1980

Fuente:Expedientes del Depto. Est. R.S.J.D.

Cuadro #3TECNOLOGIA DIAGNOSTICADA,

EMPLEADA EN ELHOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

1922-1930

El cuadro # 3, muestra la tecnologíadiagnóstica empleada en el Hospital San Juande Dios, en el periodo de 1922 a 1930. Lafuente es el informe de la Junta de Caridad deesa época.

El cuadro # 4 detalla la tecnologíadiagnóstica empleada, tomada de una mues­tra al azar de 100 hospitalizaciones en elHospital San Juan de Dios en 1980.

4. Líquido cefalorraquídeo

3. Reacción de Wasserman:"""-'===e-:=.;'-"- _

Vidal

, 5. Baciloscopía: Esputo~--:---,.------Jugo gástrico

lizado a esta patología por la enfermedadpulmonar obstructiva crónica y elcigarrillo.Debemos mencionar otra circunstanciafacilitante de la neumonía, cual es elalcoholismo, nuestra onceava causa únicade egreso hospitalario.No es de extrañar que la tercera patologíaen la lista sea la cardiopatía isquémica,que a su vez es la primera causa demortalidad hospitalaria en nuestro centro.Son un promedio de 95 infartos de mio­cardio que egresan anualmente y quedesde 1972 se benefician de la atenciónde nuestra Unidad de Cuidado Coronarioy desde 1977, de la Unidad de CuidadoIntensivo General. Esta entidad nosológicaa su vez es la rúbrica fmal de los factoresde riesgo coronario conocidos.- D.M. = cuarta causa de egreso del

Hospital.- HTA = novena causa de egreso del

Hospital.- Cigarrillo -obesidad -hipercolesterolemia.Bronquitis crónica y asma bronquial sonla quinta y décima causa de egreso, respec­tivamente. Etiopatológicamente son enfer­medades diferentes, aunque compartencon enfisema el gran grupo de enfermedadpulmonar obstructiva crónica. Es derecalcar la relación de estas enfermedadescon el uso y abuso del cigarrillo y con lasatmósferas contaminadas de la Costa Ricamoderna.La diarrea infecciosa (causa sexta deegreso) ha desplazado con mucho a ladiarrea parasitaria.' Las estadísticas delHospital registran sólo treinta casos poraño de amebiasis. La salmonella, la intoxi­cación estafilococcica y la diarrea viraldomina el panorama actual de las entero­colitis.Es de recalcar la sétima posición dehospitalizaciones ocupada por las intoxi­caciones. Está tuera del alcance de estetrabajo el análisis de tipos y formas deintoxicación, así como de los caracterespsicosociales del intoxicado; pero debe­mos establecer que es un fenómeno alar­mante, al que nuestra sociedad deberáprestar lo mejor de su atención.Queremos volver su atención ahora a un

somero análisis comparativo de prototiposdiagnósticos y terapéuticos.

Número especial 21

. Constancia de resistencia a Sulfas.

. Historia del proceso y tratamiento.- Originales de los exámenes de labora­

torio.

Fuente:Libros de Actas de la Junta Responsable de laDistribución de la Penicilina-1945.

: Acción central: Vasodilatación- Prazosin

· Alfa Metil Dopa

- Reporte ulterior de resultados.

Dr. Solón Núñez FrutosDr. Carlos Sáenz HerreraDr. Antonio Peña Chavarría

Cuadro#7ELEMENTOS TERAPEUTICOS

INCORPORADOS EN LOSULTIMOS 10 AÑOS

EN EL HOSP. SAN JUAN DE DIOS

Comparamos este hecho histórico conalgunos cuadros (7-9), mostrando los avancesfarmacológicos incorporados en los últimosdiez años en nuestros hospitales.

Hipertensión Arterial:

- Gammacámara para estudios isotópicos,dinámicos y estáticos.

- Tomog rafía axial computarizada decuerpo entero.

Cuadro #= 5TECNOLQGIA DIAGNOSTICA

INCORPORADA ALHOSPITAL SAN JUAN DE DIOS -1981

La muestra es muy pequefia para recogerotros muchos avances tecnológicos a nuestradisposición, como determinación antigénica,electroforesis, estudios cromosómicos, antí·genos de histocompatibilidad, detenninaciónenzimática flla, peritoneoscopía, identifi­cación toxicológica, estudios cardiacos hemo·dinámicos y morfológicos por cateterismo,arteriografía selectiva, monitoreo hemodiná­mico en la Unidad de Cuidado Intensivo,etc.

El cuadro #= 5 resume los enormesadelantos diagnósticos establecidos en elHospital San Juan de Dios en 1981 que lepermiten ser uno de los centros de avanzadamédica para la zona centroamericana y delcaribe.

- Colonoscopía.

. Pruebas de función pulmonar computa­rizada.

- Propanolol- Diazóxido- Nitroprusiado de

Sodio

: Beta blogueador: Vasodilatador

: Vasodilatador

· Programa de transplante renal- Programa de diálisis peritoneal· Programa de hemodiálisis

· y de presión tiempo (I:M.V.)

: Verapamilungüento nitro­glicerinaPeritexilina

: Propanolol· Vasodilatadores

coronarios

· Tubos endot!aqueales y cánulas detragueostomía de baja presión

Insuficiencia Respiratoria:

Insuficiencia Renal:

Cardiopatía Isquémica:- Monitores multicanal para monitoreosimultáneo de presión arterial, presiónpulmonar enclavada con catéter de SwanGanz y electrocardiografía.

Para concluir, qUlslerl!. mostrar algunoshechos referentes al arsenal terapéutico, enforma de prototipos.

El cuadro #= 6 establece los criteriosusados para otorgar penicilina al galenointeresado y se encuentra en el Libro deActas de la Junta Responsable.

Cuadro # 6JUNTA RESPONSABLE DE LA

DISTRlBUCION DE LA PENICILINA1945

Criterios para atender una prescripción depenicilina:

· Programa de Kinesioterapia respiratoria.· Uso de presión positiva al final de la

espiración

ft Número especial

Cuadro #8ESTADOS CARENCIALES,

DESNUTRICION yCATABOLISMO MASIVO

- Programa de hiperalimentación parenteral.- Programa de hiperalimentación enteral.- Antibioticoterapia.- Gram positivos: Penicilina sintética

CefalosporinaSulfanetozazol-trimetropin

- Anaerobios: Clindamicina- Gram negativos: Gentamicina

AmikacinaMinosidinaSisomina

Cuadro #9SHOCK

-Estimulantes de alfa adrenégicos­Levarterenol

-Estimulantes Alfa-Beta-Dopaminérgico­Dopamina

-Estimulantes Alfa-Beta-Dopaminérgico­Dobutamina

-Esteroides de profunda acción­Metilprednisolona

-Efecto no específico = Glucagón-Antagonistas opiáceos-Nolaxone-Soluciones coloidales-Albúmina y sustitutos~1..:.:.as7m:.:.a,,-__.-;-__~ _cTerapia de componentes sanguíneos,

crioprecipitados. Plaquetas, plasma, etc.

COMENTARIO FINAL

La parte de este trabajo presentado porlas Doctoras Picado y Durán, nos ha mos­trado que, cuando menos, la evolución obje­tiva encontrada en el material anatomopato­lógico del Hospital San Juan de Dios (queha sido desde su fundación, el poseedor delmayor número de camas en servicio hastahoy -1.106- del Sistema HospitalarioNacional), muestra que en el último mediosiglo, las causas de muerte existentes ennuestra población, así como las enferme­dades endémicas tienen características muydiferentes en el curso de los tiempos. Inter­pretamos estas diferencias como indicativas

de que hay causas y hechos fundamentalesque así 10 explican, a 10 que nos referiremosmás adelante.

Es notorio que las parasitosis, como laanquilostomiasis y el paludismo, están eníntima relación con la desnutrición primaria,mostrada ésta por los niveles de hemoglobina.Las atrofias viscerales, los edemas nutricio­nales, los signos carenciales externos handesaparecido casi totalmente. Es patologíae"adicada como problema de salud públicay era reflejo del estado socioeconómico queindicaba más bien la pobreza. heredada de lacolonia y 10 incipiente de nuestra organiza­ción sociopolítica de entonces.

Ha disminuido ostensiblemente la tifoidea,la amibiasis y otras enfermedades de transmi­sión hídrica; persiste la tuberculosis enmucho menor grado, aunque con un elementoindicador que debe tener presente tanto elmédico en su trabajo clínico diario, comoen su actividad vigilante de la salud pública,ya que esta enfermedad refleja problemas dehacinamiento, desnutrición o patologías deotra naturaleza, como Diabetes, o el efectode drogas como esteroides y afecciones deetiología viral, constituyen problemas degran magnitud.

En el Congreso Médico de los Estudiantesde Medicina, celebrado en 1980, se mostróque de los años 1975-1979, se atendieron enel Hospital San Juan de Dios 22.308accidentes y que éstos constituyeron laprimera causa de muerte en las personas de19 a 30 años.

En la actualidad predominan las enfer­medades cardiovasculares como causa demuerte y factor importantísimo de morbili­dad en todas las edades. La importancia de lasenfermedades cardiovasculares en los mayoresde 45 años y sobre todo en la llamada terceraedad (más de 120.000 personas en estegrupo), en contraposición de trauma, suscomplicaciones y secuelas son causa principalde muerte en los jóvenes (19-30 años), nospermiten interpretar fácilmente que estosdos grupos de enfermedades constituyenderroteros de la mayor prioridad médicoasistencial preventiva a que se enfrenta elpaís y sus organizaciones de salud pública.

El cáncer en todas las épocas aparece comograve problema, tanto en las primeras milautopsias como en las últimas, en menorgrado en los documentos de la Sección de

Número especial 23

Medicina, por la ubicación diferente intrahospitalaria de estos pacientes. La carenciade conocimientos que aún tiene la cienciamédica en esta enfermedad en cuanto a suetiología, imposibilita su'prevención y trata­miento específico y ubica los esfuerzos aldiagnóstico precoz, en lo que deben involu­crarse todos los recursos médicos del país ysaber que el sistema nacional defme de másde.6.miUones de consultas ef{temas generalesy especiales de donde se debe enfocar labúsqueda del dato precoz.

La situación de emergencia que sepresenta en gran número en las patologías detraumatismo y sus secuelas y cardiovasculares,obligan a considerar las dotaciones de estasáreas y sus prolongaciones que son las Unida­des de Cuidado Intensivo con sus necesidadesde personal adecuadamente adiestrado entodos los niveles y aprovechamiento de los

'costosos equipos requeridos para monitoreoy tratamiento, así como incorporación de lacomputación en la precisión y facilitación deldiagnóstico. En este Congreso se presenta uncurso sobre este importante tema.

Los doctores Moya Rodríguez y SánchezCamacho muestran de cómo la historia de loshechos médicos se liga con el desarrolloinstitucional del país y con la incorporaciónde los recursos que progresivamente hanpermitido a nuestros hospitales principalesestar a la altura de los tiempos. Al mismotiempo, se pone en evidencia que el docu­mento médico constituye el punto de partidade todos los planteamientos para Usar losrecursos adicionales adecuadamente; sin unbuen documento médico, parece vano elsolicitar multitud de exámenes que puedenser inútiles por costosos que sean. A travésde todos los tiempos en nuestro Hospital, eldocumento médico ha sido un fiel revelador,bien de carencia de personal o de la carenciade recursos y ala inversa, del deseo de supera­ción, del buen espíritu clínico que siguesiendo piedra angular de la atención médicaen todos los niveles.

La enumeración de los recursoS con quehemos ido contando, desde los rutinariosexámenes de orina y heces de los primerostiempos, hasta llegar a"la tomografía axialCOll\putarizada, muestra que se ha recorrido

24 Número especial

un caminQ penoso en muchas ocasiones, delo que son testigos y actores algunos de losmédicos presentes aquí.

La evolución de nuestra medicina haseguido como en los países. civilizados, deacuerdo a las grandes vertientes que se handesarrollado en este siglo.

El desarrollo de la morfología iniciada porVirchow y de lo funcional por C. Bernard,que comprenden a la medicina científicainiciada por estos notables científicos enAlemania y Francia a mewildos del siglo XIX.Todo este desarrollo, pensamos, se funda­menta en los procedimientos que van descar­tanto lo subjetivo y se apoyan en la cuanti·ficación del dato, en la demostración de loobjetivo. La cuantificación que se obtiene enel iaboratorio como los parámetros hemato­lógicos, cuantificación funcional de los dife­rentes órganos; por ejemplo, la función renalrealizada por la depuración de sustancias, lamedición de las hormonas, de los electrolitos,de los gases sanguíneos, las mediciones obte­nidas en la hemodinámica; cada uno de estosexámenes tiene su equipo y su especialidadcomo vimos en la segunda parte; se han idoincorporando como también la objetividadmás directa que se obtiene hoy día engastroenterología con la endoscopía y encardiovascular con la arteriografía. Estecamino hacia la objetividad en las explora­ciones ha creado la sub-especialidad como laforma técnica y científica de reducir elamplio horizonte a niveles propios de lalimitación humana, el propiciar el desarrollode esta actitud consideramos es una conclu­sión más de este trabajo. Al llegar a estepunto, señalamós que .las instituciones desalud que han crecido y proliferado y mejo­rado desde que se emitió el decreto de crea­ción del Hospital San Juan de Dios hace 134años, han permitido presentar los datos quehoy mostramos y comentamos. A nuestrojuicio sus momentos estelares han sido lacreación del Ministerio de Salubridad Pública,la Caja Costarricense de Seguro Social (1941),la fundación de la Escuela de Medicina(1961), la creación del Servicio Naciona! deAcueductos y Alcantarillados (1961). Lasrealidades que hoy tenemos son las siguientes:

Cuadro # 1RECURSOS DE LA

CAJA COSTARRICENSE DELSEGURO SOCIAL A DIC. 1979

DEMOSTRATIVOS DEL AVANCE DELA MEDICINA EN NUESTRO PAIS

9 hospitales nacionales 6856 camas

9 hospitales regionales 90 quirófanos

7 hospitales de área 40 salas para

2 hospitales periféricos. partos

96 establecimientos de consulta externa

6.437.460 consultas hechas en todos losCentros de la Caja

Cuadro #2PRINCIPALES INDICADORES DE SALUD

A NIVEL INTERNACIONAL Y DE COSTA RICA1980

Países menos Otros países en Países Costa Ricaadelantados desarrollo desarrollados

Número de países 29 90 37 -

Población total(millones de hab.) 283 3001 1131 2.2

Esperanza de vida(años) 45 60 72 73.4

Tasa mortalidad inf. 160 94 19 19

Ofo niños con peso alnacer de 2.500 go más 700f0 83 Ofo 930f0 93.2 Ofo

Gasto público en saludcomo Ofo de PNB 1.00f0 1.2 Ofo 3.90f0 6.90f0

1. OMS. Estrategia Mundial de Salud para Todos en el Año 2000. Ginebra, 1981.2. Ministerio de Salud. Memoria 1980.3. Comisión para el estudio de Recursos Humanos para el Sector. El Recurso Humano Médico en Costa Rica

entre 1970-1980.4. Ministerio de Salud. Departamento de Nutrlción.

NOTA: Las cifras del cuadro corresponden a datos de 1980 o de los años más recientes reportados y apromedios ponderados.

Para los médicos de hoy, los que forma­mos el Colegio de Médicos en este diciembrede 1981, lo que nos liga aún siendo de dife­rentes edades cronológicas, como coetáneoshistóricos en una misma empresa. Los pro­gresos, los recursos, el tipo de enfermedadque ya no tenemos o declina y que podemos

volver a tener, constituyen un reto, porqueobligan en época de crisis a todo un sistemade recursos y valor~s. ¿Persistirá el impulsoinicial de Castro Madriz en esta situación deúltimo cuarto de siglo? Formulo la pregunta.

He dicho.

Número especial 25