aspecte clinice şi terapeutice în traumatismele nazo-sinusale

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA

ŞCOALA DOCTORALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

ASPECTE CLINICE ŞI TERAPEUTICE ÎN TRAUMATISMELE NAZO-SINUSALE

CONDUCĂTOR DE DOCTORAT: PROF. UNIV. DR. ELENA IONIŢĂ STUDENT DOCTORAND: ELENA-DOINA MOCIOFAN

Craiova

2013

1

LISTA DE ABREVIERI

ORL= otorinolaringologie

TCF= traumatism cranio-facial

TCC= traumatism cranio-cerebral

CNEM= complexul nazo-etmoido-maxilar

Rx= radiografie

Rx SAF= radiografie de sinusuri anterioare ale feței

HTA= hipertensiune arterială

DZ= diabet zaharat

TBC= tuberculoză

IC= insuficiență cardiacă

VOD= vedere ochiul drept

VOS= vedere ochiul stâng

DNF= decongestionante nazo-faringiene

2

Cuprins

CUPRINS

INTRODUCERE. IMPORTANŢA PROBLEMEI. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI........... 1

STADIUL CUNOAŞTERII.................................................................................................4

Cap.1. Anatomia nasului şi sinusurilor paranazale…………………….........................5

1.1.Anatomia piramidei nazale……………………...………............……...........................5

1.2. Anatomia foselor nazale............................................................................................6

1.3. Anatomia sinusurilor paranazale…………………………………………....................10

1.3.1. Sinusul frontal………………………………………………..............….................11

1.3.2. Sinusul maxilar……………………………………………….................................12

1.3.3. Sinusul etmoidal…………………………………………………..............…..........15

1.3.4. Sinusul sfenoidal………………………………………………...............................16

Cap.2. Noţiuni de fiziologie nazo-sinusală..................................................................18

2.1. Funcţiile nasului......................................................................................................18

2.2. Funcţiile sinusurilor paranazale............................................................................21

2.3. Sindroame rinologice…………………………………………….......…......................22

2.3.1. Sindromul obstructiv……..........................……………………............................22

2.3.2. Sindromul vascular............................................................................................22

2.3.2. Sindromul secretor…………………………………………………........................23

2.3.4. Sindromul senzitiv………………………………………………….........................23

2.3.5. Sindromul senzorial………………………………................................................23

3

Cuprins

Cap.3. Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale……......…………......................24

3.1.Definiţie.Cadru nosologic...........................................................................................24

3.2.Frecvenţă...................................................................................................................25

3.3.Etiologie.....................................................................................................................25

3.4.Mecanism de producere............................................................................................27

Cap.4.Diagnosticul clinic şi imagistic al pacientului cu traumatisme

nazo-sinusale.................................................................................................................38

4.1.Diagnosticul clinic.....................................................................................................38

4.2. Diagnosticul imagistic...............................................................................................40

4.2.1.Radiografia convenţională fără substanţă de contrast…....……….........................40

4.2.2.Radiografia cu substanţă de contrast introdusă în sinusuri....................................48

4.2.3.Arteriografia............................................................................................................48

4.2.4.Tomografia convenţională......................................................................................49

4.2.5.Examenul computer tomografic..............................................................................49

4.2.6. Imagistica prin Rezonanţă Magnetică Nucleară...................................................53

Cap.5. Principii terapeutice în traumatologia nazosinusală......................................67

5.1. Principii de traumatologie.........................................................................................57

5.1. Tratamentul de urgenţă............................................................................................58

5.2. Tratamentul în primele zile după traumatism...........................................................64

5.3 Tratamentul tardiv al traumatismelor.........................................................................66

4

Cuprins

CONTRIBUŢII PERSONALE..........................................................................................71

Cap.6. Material şi metodă.............................................................................................84

6.1. Scopul şi obiectivele studiului clinic..........................................................................72

6.2. Material și metodă....................................................................................................73

6.3. Ipoteza de lucru………………………......……………………….................….............74

6.4. Fişa pacientului cu traumatism nazo-sinusal..........................................................79

6.4.1. Anamneza.............................................................................................................81

6.4.2. Examinarea clinică O.R.L. …………………………….............…....…...............…..83

6.4.3. Examenul clinic general.........................................................................................84

6.4.4. Examinarea imagistică..........................................................................................85

6.4.5. Examenele paraclinice..........................................................................................86

6.4.6. Tratamentul traumatismelor nazo-sinusale...........................................................87

Cap.7. Rezultate și discuții...........................................................................................89

7.1 Incidența patologiei traumatice nazo-sinusale în Clinica ORL Craiova............89

7.1.1.Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo-sinusale în funcţie de nr. de

internări............................................................................................................................89

7.1.2. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale în funcție de etiopatogenie....................92

7.1.3. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale pe sexe..................................................94

7.1.4. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale pe grupe de vârstă................................96

7.1.5. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale după mediul de provenienţă..................97

7.1.6. Repartiţia cazurilor în funcţie de structurile afectate..............................................98

7.1.7. Repartiţia cazurilor cu fracturi de piramidă nazală..............................................102

7.1.8. Repartiţia cazurilor de fracturi fără deplasare asociate cu leziuni septale...........105

7.1.9. Repartiţia cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali..................................................108

7.1.10. Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale ( fracturi de piramidă nazală

asociate cu fracturi de pereţi sinusali)...........................................................................114

7.1.11. Repartiţia cazurilor în funcţie de complexitate ..................................................117

5

Cuprins

7.1.12. Repartiţia cazurilor după investigaţia imagistică folosită...................................119

7.1.13. Repartiţia cazurilor în funcţie de momentul tratamentului.................................122

7.1.14. Repartiţia cazurilor în funcţie de nr. de zile de spitalizare.................................123

7.2. Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin agresiune interumană..........124

7.3. Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin accidente rutiere..................130

7.4. Analiza clinico-statistică a dismorfiilor septo-nazale posttraumatice............137

7.5. Incidenţa patologiei traumatice nazo-sinusale în compartimentul de ORL

şichirurgie cervico-facială a Spitalului Judeţean de Urgenţă Piteşti......................144

7.5.1.Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo-sinusale în funcţie de nr. de

internări..........................................................................................................................144

7.5.2. Repartiţia cazurilor în fucţie de etioptogenie a fost următoarea..........................146

7.5.3. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale pe sexe................................................149

7.5.4. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă................................................................151

7.5.5. Repartiția cazurilor după mediul de proveniență.................................................152

7.5.6. Repartiţia cazurilor în funcţie de momentul tratamentului...................................152

7.5.7. Repartiţia cazurilor după aspectul anatomo-clinic al leziunilor............................152

7.5.8. Repartiţia cazurilor în funcţie de structurile afectate............................................154

7.5.9. Repartiţia cazurilor cu leziuni de piramidă nazală...............................................155

7.5.10. Repartiţia cazurilor de fracturi fără deplasare asociate cu leziuni septale........156

7.5.12. Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale (fracturi de piramidă nazală asociate

cu fracturi de pereţi sinusali)..........................................................................................158

7.5.13. Repartiţia cazurilor în funcţie de complexitate...................................................161

7.5.14. Repartiţia cazurilor în funcţie de leziunile asociate TCF-ului.............................162

7.5.15. Repartiţia cazurilor în funcţie de investigaţia imagistică folosită........................163

7.6. Studiu comparativ................................................................................................167

Cap.8. Concluzii...........................................................................................................192

8.1. Concluziile studiului comparativ.............................................................................192

8.2. Concluzii generale ale tezei....................................................................................196

BIBLIOGRAFIE.............................................................................................................198

6

Introducere. Importanța problemei. Motivația alegerii temei

INTRODUCERE. IMPORTANȚA PROBLEMEI. MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI

Trauma reprezintă o leziune fizică sau psihică. Inițial termenul a fost utilizat de

către medici pentru a se desemna leziunea fizică provocată asupra unui pacient de

către un factor agresiv extern. Ulterior termenul s-a extins și către psihologie.

Termenul de traumatologie se referă la studiul traumelor naturale și a celor

provocate de oameni, al consecințelor lor în plan medical sau psihobiologic.

În ciuda eforturilor sporite ale societăţii în ceea ce priveşte securitatea personală,

traumatismele faciale reprezintă o patologie frecvent întâlnită în serviciile de primiri

urgenţe.

Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale este variată;în timp ce un procent

ridicat din această patologie este legat direct de accidentele de circulaţie ca urmare a

creşterii numărului de autoturisme, agresiunile, căderile accidentale, accidentele

sportive şi accidentele de muncă furnizează un procent semnificativ din patologia

traumatică.

Managementul optim al pacientului ce a suferit un traumatism facial necesită o

colaborare interdisciplinară ce implică numeroase specialităţi.

În această teză de doctorat am încerat să concentrez eforturile şi contribuţile

tuturor specialiştilor implicaţi în managementul pacientului cu traumatisme nazo-

sinusale.

Managementul diagnostic şi terapeutic al pacientului cu traumatisme

nazo-sinusale necesită în acelaşi timp aplicarea de protocoale diagnostice şi terapeutice

cât mai precise, precum şi accesul la o dotare de înaltă performanţă în vederea

investigării şi a tratării în condiţii şi cu rezultate optime a pacientului cu această

patologie.

În SUA traumatismele constituie a treia cauză de deces la toate grupele de vârstă

şi principala cauză de deces la grupa de vârstă sub 44 de ani. În prezent, mai mult de

400 de persoane decedează zilnic datorită traumatismelor şi peste 50% dintre decese

survin la locul accidentului.

http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Traumatologie&action=edit&redlink=1

7


În SUA, patologia traumatică reprezintă 37% dintre motivele prezentării în

departamentele de primiri urgenţe, iar costurile destinate diagnosticului şi tratamentului

pacienţilor traumatizaţi se ridică la peste 250 bilioane de dolari pe an.

Tehnicile imagistice moderne de tipul tomografiei computerizate şi a rezonanţei

magnetice nucleare cu posibilitatea reconstrucţiei tridimensionale, facilitează

diagnosticul rapid şi precis şi crează premizele unei intervenţii terapeutice adecvate.

Investigaţiile imagistice de înaltă performanţă permit cuantificarea severităţii

traumatismelor în vederea stabilirii unei conduite terapeutice optime, precum şi stabilirea

prognosticului vital şi funcţional imediat şi pe termen lung.

Tratamentul pacientului traumatizat vizează atât identificarea leziunilor cu risc

vital în vederea stabilizării pacientului (de multe ori la locul accidentului sau în serviciul

de primiri urgenţe în timpul a ceea ce se numeşte „golden hour”) precum şi tratamentul

definitiv al leziunilor.

Managementul ideal cuprinde atât tratamentul de urgenţă, la locul accidentului

sau in serviciile de urgenţă, cât şi tratamentul imediat după internarea pacientului în

serviciile specializate, necesitând de multe ori intervenţie multidisciplinară şi muncă în

echipă. Uneori tratamentul de urgenţă al traumatismelor nazo-sinusale poate fi

temporizat datorită prezenţei unor leziuni cu risc vital ce necesită rezolvare imediată,

urmând ca leziunile nazo-sinusale să fie rezolvate într-o etapă ulterioară, după

stabilizarea pacientului, sau chiar la distanţă de momentul traumatismului, urmărind

corectarea unor deficienţe respiratorii (deviaţie de sept posttraumatică) sau estetice

faciale (dismorfii septo-nazale).

De aici rezultă necesitatea instituirii unor centre de traumă dotate corespunzător

în vederea diagnosticării traumatismelor şi a intervenţiei cât mai rapide, cât şi a formării

de medici traumatologi, familiarizaţi cu patologia traumatică din fiecare specialitate:

ORL, chirurgie generală, ortopedie, chirurgie oro-maxilo-facială, neurochirurgie,

oftalmologie.

8


Lucrarea de faţă, structurată în două părți, și-a propus în partea generală un

studiu aprofundat asupra anatomiei şi fiziologieimasivului facial, aspectelor clinice şi

etiopatogenetice ale traumatismelor nazo-sinusale, investigaţiilor imagistice moderne și

metodelor terapeutice adecvate.

Partea specială cuprinde un studiu anatomo-clinic al cazurilor cu patologie

traumatică nazo-sinusală, internate în Clinica ORL a Spitalului Judeţean de Urgenţă

Craiova, respectiv în compartimentul de ORL şi Chirurgie Cervico- Facială a Spitalului

Judeţean de Urgenţă Piteşti sub toate aspectele leziunilor anatomo-clinice, diagnostice

şi terapeutice. S-au urmărit beneficiile şi limitele tehnicilor chirurgicale, eficacitatea

tratamentului aplicat în urgenţă şi la distanţă de momentul traumatismului, s-a calculat

numărul de zile de spitalizare în funcţie de patologie şi de tehnica chirurgicală aplicată,

s-au identificat metodele imagistice cel mai frecvent folosite în diagnosticul de urgenţă al

traumatismelor faciale.

De asemenea, lucrarea de faţă cuprinde şi un studiu comparativ al patologiei

traumatice nazo-sinusale internate în secţiile ORL ale Spitalului Clinic Judeţean de

Urgenţă Craiova, respectiv Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti în vederea identificării

unor particularităţi specifice celor două secţii, atât din punct de vedere al adresabilităţii,

cât şi al etiopatogeniei, investigaţiilor imagistice utilizate şi a algoritmului diagnostic şi

terapeutic.

Studiul de faţă dezbate problematica de maximă actualitate a patologiei

traumatice nazo-sinusale, reamintind totodată ultimele noutăţi ale diagnosticului clinic şi

imagistic, ale tratamentului medical şi chirurgical şi compară rezultatele obţinute cu cele

publicate în literatura de specialitate.

Doresc să mulțumesc în mod deosebit doamnei Prof.Univ.Dr. Elena Ioniță,

conducătorul meu de doctorat, atât pentru şansa acordată de a efectua această teză,

cât şi pentru îndrumarea științifică, indicaţiile şi preţiosul timp pe care l-a acordat acestei

lucrări.

Mulțumesc întregului colectiv de medici din Clinica ORL Craiova, precum şi

colectivului Compartimentului ORL Piteşti pentru ajutorul acordat, pentru susţinerea

morală şi încurajarea la scrierea acestei lucrări.

9

STADIUL CUNOAŞTERII

10

Anatomia nasului şi a sinusurilor paranazale

CAP. 1. ANATOMIA PIRAMIDEI NAZALE ȘI A SINUSURILOR PARANAZALE

Cunoaşterea elementelor de anatomie, fiziologie şi fiziopatologie ale piramidei

nazale şi ale sinusurilor paranazale sunt indispensabile pentru înţelegerea patologiei

traumatice faciale, în vederea stabilirii unui diagnostic corect şi a instituirii unui tratament

adecvat.

Nasul este alcătuit din trei porţiuni: una exterioară sau piramida nazală, alta

interioară sau cavitățile (fosele) nazale și alta anexă sau sinusurile aeriene paranazale.

1.1. Anatomia piramidei nazale

Este situată în mijlocul feţei, pe linia mediană şi se învecinează superior cu

regiunea frontală, inferior cu regiunea labială, iar lateral cu regiunile orbitare și

geniene.

Delimitare: superior: o plică cutanată transversală corespunzătoare suturii

fronto-nazale, inferior: planul orizontal tangent la partea mobilă a septului nazal

(subcloason), lateral: şanţul nazopalpebral şi şanţul nazogenian situat în lungul

piramidei nazale.

Stratigrafia piramidei nazale: pielea, ţesutul subcutanat, planul muscular,

periost-pericondru, planul osteocartilaginos. .

1.Pielea acoperă scheletul osteocartilaginos şi are o structură asemănătoare cu

tegumentul feţei, dar cu glande sebacee mai abundente. Ea este: subţire şi mobilă

deasupra periostului (superior) şi groasă şi aderentă la nivelul vârfului şi aripilor nasului.

2. Ţesutul subcutanat este reprezentat de către o lamă fină de ţesut conjunctiv lax în

zonele mobile ale pielii (superior); lipseşte în zonele aderente ale pielii (inferior).

3. Planul muscular:

Muşchii piramidei nazale sunt reprezentaţi de:

a. M. Procerus (piramidal)- se inseră la nivelul glabelei şi al rădăcinii nasului (osul

propriu nazal şi cartilajul nazal); are fibre verticale. Dezvoltarea lui dă formă

rădăcini nasului.

b.

11


b. M. Ridicător al buzei superioare şi aripii nazale – se inseră la nivelul procesului frontal

al maxilarului; fibrele sale coboară subcutanat, se lăţesc şi se împart în două fascicule:

medial, ce se inseră pe cartilajul alar şi pe tegumentul suprajacent şi lateral, ce se inseră

pe tegumentul dintre philtrum şi comisura labială.

c. M. Nazal- prezintă două părţi: partea transversă, ce se inseră pe incizura nazală a

maxilarului (apertura piriformă), apoi fibrele se întâlnesc cu cele de partea opusă printr-o

aponevroză la nivelul dosului nasului şi partea alară ce se inseră pe faţa anterioară a

maxilarului şi au traiect spre faţa profundă a tegumentului aripii nazale.

d. M. Coborâtor al septului nazal (m. depressor septi)- se inseră la nivelul fosetei incisive

a stâlpului medial al cartilajului alar. Conţine fibre verticale ascendente.

4. Periost-pericondru- o lamă de ţesut conjunctiv ce acoperă oasele şi cartilajele şi le

leagă între ele.

5. Scheletul osteocartilaginos format din:

Oasele piramidei nazale, reprezentate de: oasele proprii nazale, apofizele ascendente

ale maxilarelor (procesele frontale), procesele nazale al osului frontal, spina nazală

anterioară.

Cartilajele: sunt cartilaje hialine şi sunt reprezentate de: cartilajele laterale superioare

sau cartilajele triunghiulare, cartilajele alare (cartilajle laterale inferioare) -în formă de

potcoavă, cartilajul septal, cartilajele accesorii.

1.2. Anatomia foselor nazale

Cavitatea nazală este divizată sagital în două fose nazale prin septul nazal.

Delimitare: se întinde de la orificiile narinare (prin care comunică cu exteriorul) până la

choane (prin care comunică cu naso-faringele) şi de la palatul osos (care o separă de

cavitatea bucală) până la lama ciuruită a etmoidului (care o separă de fosa cerebrală

anterioară).

Prezintă un segment anterior (vestibulele nazale) şi unul posterior fosele nazale

propriu- zise).

Vestibului nazal -se întinde de la orificiul narinar până la limen nasi; de aici piela se

continuă cu mucoasa nazală.

12


Vestibulele nazale sunt separate între ele de subclozon sau columelă şi sunt delimitate

lateral de faţa internă a cartilajelor alare. La nivelul tegumentului vestibuluilui nazal

întâlnim firişoare de păr sau vibrize.

Fosele nazale propriu-zise au forma unor culoare alungite antero-posterior şi sunt

separate între ele printr-un perete medio-sagital osteocartilaginos (septul nazal).

Fiecărei fose nazale i se descriu 4 pereţi: peretele superior (tavanul fosei nazale),

peretele inferior (podeaua fosei nazale), peretele medial (septul nazal), peretele lateral.

1. Peretele superior separă fosele nazale de cavitatea craniană şi este alcătuit din 3

segmente:

A. Segmentul nazo-frontal (oblic ascendent spre posterior ) - format din oasele proprii

nazale şi partea nazală a osului frontal, cu spina nazală a frontalului,

B. Segmentul etmoidal (orizontal) - format din lama ciuruită a etmoidului, strabătută de

fibrele nervului olfactiv,

C. Segmentul sfenoidal (vertical, apoi orizontal) format din faţa anterioară şi inferioară

a corpului osului sfenoidal.

Tavanul etmoidal- partea medială- este considerată arie critică. Lama laterală a lamei

ciuruite a etmoidului este cea mai subţire porţiune dintre labirintul etmoidal şi creier.

Este absentă sau are maxim 0,05 mm grosime.

2. Peretele inferior al foselor nazale sau planşeul le separă de cavitatea bucală şi este

alcătuit din: procesele palatine ale oaselor maxilare şi lamele orizontale ale oaselor

palatine.

3. Peretele medial (comun ambelor fose nazale) este reprezentat de septul nazal şi

este alcătuit din:

- septul osos alcătuit din lama perpendiculară a etmoidului, osul vomer, creasta nazală a

palatului dur, creasta sfenoidală şi rostrul sfenoidal,

- septul cartilaginos alcătuit din cartilajul patrulater (cartilajul septal) care are 4-8 mm

grosime anterio-inferior şi 3-4 mm grosime central

13


- septul membranos- între cartilajul septal şi stâlpul medial al cartilajului alar

Mucoasa septală

Este mucoasă de tip respirator în partea anterioară a septului şi mucoasă de tip

olfactiv în porţunea superioară a septului, adiacentă lamei ciururite a etmoidului.

Epiteliul respirator este format din celule cilindrice pseudostratificate, ciliate şi celule

simple, celule stem bazale şi celule caliciforme.

În stratul submucos se găsesc glande seromucoase cu rol în producerea de mucus.

Epiteliul olfactiv este alcătuit din celule receptoare, celule de suport, celule stem

bazale cu rol de regenerare şi glande Bowman (asigură secreţia epiteliului olfactiv).

4. Peretele lateral (peretele extern sau turbinal), este alcătuit din şase oase (maxilar,

palatin, sfenoid, lacrimal, cornet nazal inferior şi etmoid).

Între faţa externă a fiecărui cornet şi peretele lateral al fosei nazale se formează nişte

culoare înguste numite meaturi nazale.

La nivelul meatelor se deschid organele vecine: la nivelul meatului inferior se deschide

canalul lacrimo-nazal; la nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale

feţei; la nivelul meatului superior se deschid sinusurile posterioare ale feţei.

a. Cornetul nazal superior: aparţine etmoidului; capul cornetului superior se

proiectează înapoia recesului retrobulbar, de aceea se spune că la nivelul său se

găseşte etmoidul posterior, care se va deschide în meatul nazal superior.

b. Cornetul nazal mijlociu: formează peretele medial al meatului nazal mijlociu;

aparţine osului etmoid.

c. Cornetul nazal inferior: formează peretele medial al meatului nazal inferior; este os

separat ca dezvoltare embriologică faţă de cornetele etmoidale.Este acoperit de o

mucoasă groasă care prezintă o reţea vasculară de tip cavernos. Este cel mai

voluminos.

Orificiile coanale sunt delimitate astfel: superior de către osul sfenoid, median de vomer,

inferior şi lateral de osul palatin.

14


Vascularizaţia şi inervaţia piramidei nazale şi a foselor nazale

Vascularizația

Reţeaua arterială- provine din teritoriul carotidian extern (prin intermediul arterei faciale

şi artera maxilară) şi din teritoriul carotidian intern (prin intermediul arterei oftalmice).

Este asigurată de artera facială și artera oftalmică prin ramurile: artera dorsală a

nasului, artera subcloazonului și artera unghiulară.

Arterele septului:

1. Artera etmoidală anterioară (ramură a arterei oftalmice din artera carotidă internă)

2. Artera etmoidală posterioară (ramură a arterei oftalmice din artera carotidă

internă)

3. Artera labială superioară (ramură a arterei faciale din artera carotidă externă)

4. Artera palatină mare (ramură din artera maxilară- ramură a arterei oftalmice din

artera carotidă internă)

5. Artera sfenopalatină (ramură din artera maxilară- ramură a arterei oftalmice din

artera carotidă internă).

La partea antero-inferioară a septului nazal se găseşte zona Little unde se formează

prin anastomoza acestor artere pata vasculară Kiesselbach, formată din bucle

capilare lungi.

Drenajul venos formează o reţea de aspect cavernos prin care venele ajung în vena

facială și în vena nazo-frontală și apoi, prin vena oftalmică, se termină în sinusul

cavernos.

Drenajul limfatic

Limfaticele piramidei nazale drenează împreună cu limfaticele feţei în:ganglionii

submentonieri şi submandibulari; ganglionii bucali (de pe traiectul venei faciale);

ganglionii parotidieni.

Limfaticele septului anterior drenează în ganglionii submandibulari, iar din regiunea

posterioară a septului în ganglionii retrofaringieni şi cervicali profunzi anteriori.

15


Limfaticele peretelui lateral nazal drenează în ganglionii submandibulari, latero- şi

retrofaringieni şi laterocervicali profunzi.

Inervația

Inervaţia este senzitivă şi vegetativă, mucoasa nazală devenind astfel o zonă

reflexogenă importantă.

Nervii senzitivi sunt reprezentaţi de nervul trigemen prin intermediul ramurii oftalmice şi

maxilare.

Nervul maxilar inervează porţiunea postero-superioară a foselor nazale prin intermediul

ramurilor nazale postero-superioare mediale şi laterale.

Ramurile laterale inervează cornetul mijlociu, cornetul superior şi celulele etmoidale

superioare.

Ramurile mediale inervează porţiunea postero-superioară a septului nazal.

Un ram al nervului maxilar (Vb), nervul palatin mare prin ramurile sale nazale postero-

inferioare inervează porţiunea postero-inferioară a foselor nazale.

Porţiunea antero-inferioară a foselor nazale este inervată de ramuri nazale ale nervului

etmoidal anterior, ramură a nervului oftalmic (Va). Nervul etmoidal anterior pătrunde în

fosa nazală prin gaura etmoidală şi de divide în ramuri interne pentru porţiunea

antero-superioară a septului nazal şi ramuri laterale care inervează mucoasa

antero-superioară a peretelui lateral al fosei nazale.

Inervaţia vegetativă este reprezentată de fibre simpatice şi parasimpatice.

Fibrele simpatice sunt venite pe cala plexului pericarotidian şi au rol vasoconstrictor şi

de reducere a secreţiei nazale, pe când fibrele parasimpatice sunt aduse de nervul

vidian şi au rol vasodilatator şi de stimulare a producerii secreţiei nazale.

1.3. ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE

Sunt cavităţi pneumatice simetrice şi bilaterale din interiorul oaselor al căror nume

îl poartă. Ele comunică cu fosele nazale prin orificii naturale ce se deschid la nivelul

meatelor mijlocii şi superioare de la nivelul peretelui lateral al foselor nazale.

Sinusurile paranazale sunt căptuşite de o mucoasă subţire, prelungire directă a

pituitarei.

16


Se descriu:

- Două sinusuri frontale situate în grosimea osului frontal care se dezvoltă

începând de la 5-6 ani; au formă şi dimensiuni diferite de la individ la individ şi de la

o parte la alta; sunt separate de un sept intersinusal, care niciodată nu este perfect

median.

- Două sinusuri maxilare - de formă piramidală, cu baza medial şi vârful lateral,

dezvoltate în osul maxilar, începând de la naştere sau de la 1 an; au un perete

anterior (chirurgical sau jugal) care corespunde fosei canine, un perete superior

care are raporturi cu orbita, unul intern care îl separă de fosa nazală, unul posterior

(infratemporal) în raport cu fosa infratemporală.

- Două sinusuri sau labirinte etmoidale alcătuite din 8-10 celule aflate în masele

laterale ale etmoidului;

- Două sinusuri sfenoidale situate în corpul osului sfenoid şi ai căror pereţi

laterali sunt în raport cu sinusul cavernos şi cu nervul optic.

1.3.1.Sinusul frontal

Se găseşte în grosimea scuamei osului frontal şi a părţii orbitale a frontalului. Are

forma literei „L” cu partea verticală între compactele scuamei frontalului şi cu partea

orizontală în tavanul orbital. Se poate extinde posterior până la nivelul aripii mici a

osului sfenoid.

Peretele anterior se găseşte la nivelul glabelei şi a arcului sprâncenos (compacta

osoasă externă: are 0,5-12,5 mm grosime).

Peretele posterior corespunde polului frontal al emisferei cerebrale (compacta

osoasă internă: 0,3-4 mm grosime).

Peretele medial este reprezentat de septul intersinusal (peretele comun al celor

două sinusuri frontale) adeseori incomplet şi deviat de la linia mediană.

17


Dimensiunile medii ale sinusului frontal sunt: înălţime: 2,8-3,2 cm; lăţime:2,4-2,6

cm; adâncime: 1,8-2 cm; volum: 7 ml

Ostiumul natural este situat la capătul antero-superior al infundibulului etmoidal,

imediat înapoia inserţiei anterioare a cornetului nazal mijlociu.

Sinusul frontal, care se continuă cu infundibulul etmoidal formează o structură

asemănătoare cu o clepsidră.

Sinusul frontal este tapetat de un epiteliu de tip respirator cu un număr mic de

celule şi câteva glande sero-mucoase.

Raporturile sinusului frontal sunt : inferior: orbita, labirintul etmoidal, fosa nazală;

superior: fosa cerebrală anterioară, fanta, bulbul şi tractul olfactiv; medial: lama

ciuruită a etmoidului şi fanta olfactivă.

Vascularizaţia şi inervaţia sinusului frontal:

- Arterele: supraorbitară şi etmoidala anterioară

- Venele: vene anastomotice de la nivelul incizurii supraorbitare, către vena

supraorbitală şi vena oftalmică superioară, vene diploice către sinusul sagital

şi sinusul venos sfeno-parietal

- Limfaticele drenează limfa în ganglionii submandibulari

- Inervaţia senzitivă este asigurată de nervul supraorbital

1.3.2.Sinusul maxilar (Antrul lui Highmore)

Ocupă corpul osului maxilar şi prin recesurile sale, inconstante, procesele

acestuia.

Privit de sus, sinusul maxilar are forma unei piramide, cu baza medial- la peretele lateral

al fosei nazale- şi vârful lateral- către osul zigomatic.

Sinusul maxilar prezintă 3 pereţi:peretele anterior; peretele posterior; peretele

superior.În grosimea acestor pereţi se găsesc canale osoase străbătute de mănunchiul

vasculo-nervos infraorbitar şi de ramurile alveolare ale elementelor sale.

18


Peretele anterior (antero-lateral sau jugal) se întinde în plan vertical de la

rebordul orbital inferior la rebordul alveolar la nivelul caninilor şi premolarilor, iar în plan

transvers de la unghiul intern ocular la joncţiunea zigomatico-maxilară.

Acest perete prezintă următoarele repere anatomice: gaura infraorbitară- traversată de

mănunchiul vasculo-nervos infraorbitar; fosa canină- deasupra premolarilor şi sub gaura

infraorbitară- la acest nivel grosimea osului este cea mai mică; eminenţa canină este o

proeminenţă ridicată de rădăcina caninului în compacta vestibulară a procesului

alveolar.

Marginile acestui perete sunt: marginea medială- intră în alcătuirea aperturii piriforme şi

este formată de incizura nazală şi de de spina nazală anterioară; marginea laterală:

separă faţa anterioară de faţa posterioară şi este reprezentată de creasta

zigomatico- alveolară, ce leagă alveola primului molar superior de procesul zigomatic al

maxilarului; marginea superioară: marginea infraorbitară; marginea inferioară se

continuă fără limită precisă cu faţa vestibulară a procesului alveolar.

Peretele posterior (infratemporal) este cel mai gros perete (2 mm), este concav spe

sinus şi convex spre fosa infratemporală şi fosa canină. Pe faţa externă prezintă în

partea inferioară tuberozitatea maxilară de la care pleacă câteva fibre de origine ale

muşchiului pterigoidian medial şi orificiile alveolare supero- posterioare.

Acest perete oferă calea transsinusală de abord chirurgical al fosei infratemporale şi

pterigopalatine, dar şi pentru artera maxilară.

Marginea superioară a acestui perete participă la delimitarea fisurii orbitare inferioare.

Peretele superior corespunde podelei orbite.

El prezintă dinspre posterior spre anterior şanţul şi canalul infraorbitar. Prin şanţul şi

canalul infraorbitar trece mănunchiul vasculo-nervos infraorbitar. Dehscenţa canalului

infraorbitar spre mucoasa sinusală expune conţinutul acestuia în raport direct cu

mucoasa sinusală, ceea ce explică nevralgiile secundare sau complicaţiile orbito-

sinusale în inflamaţiile din această zonă.

În partea antero-medială a acestui perete se află partea inferioară a fosei sacului

lacrimal.Marginea posterioară corespunde fisurii orbitare inferioare, iar marginea

anterioară este marginea infraorbitară.

19

Anatomia nasului şi a sinusurilor paranazal

Baza sinusului maxilar corespunde peretelui lateral al fosei nazale.

La acest nivel, pe craniu se găseşte un defect osos mare- hiatusul maxilar, care la omul

viu este micşorat de oasele din peretele lateral nazal, dar şi de mucoasa care

căptuşeşte acest perete.

Din hiatusul maxilar mai rămâne vizibil doar ostiumul maxilar, sub formă de picătură sau

de clepsidră.

Aceste zone poartă numele de fontanele, zone slabe ale peretelui, în care pot să apară

orificii accesorii de comunicare cu sinusul maxilar.

Ostiumul natural se plasează în partea superioară a bazei sinusului maxilar, imediat

sub podeaua orbitei. Masurată la nivelul peretelui lateral nazal, distanţa ostiumului

natural nazal faţă de orificiul narinar este de 45 mm, iar faţă de planşeul nazal este de

30 mm.

Planşeul sinusului maxilar corespunde procesului alveolar maxilar.

Dimensiunile medii ale sinusului maxilar sunt: 35 mm înălţime la nivelul primului molar;

25 mm lăţime şi 32 mm adâncime antero-posterioară.

Volum: 10-15 ml.

În funcţie de mărimea sinusului maxilar, de lungimea rădăcinilor dentare şi de

înălţimea proceselor alveolare, dinţii laterali superiori vin în raport cu planşeul sinusal.

Ţesutul separator are o grosime care variază între 0,5 şi 4,5 mm. Acest sept osos

interradiculo-antral are o suprafaţă de contact antrală, în raport cu mucoasa sinusului

maxilar şi o suprafaţă de contact bucală, în raport cu spaţiul periapical. Dinţii sinusieni

sunt: premolarul al doilea, primul şi al doilea molar. Uneroi primul premolar şi chiar

caninul pot avea raport cu peretele sinusal.

Vârful sinusului maxilar se află la nivelul recesului zigomatic al maxilarului şi

poate penetra chiar osul zigomatic.

Alte recesuri ale sinusului maxilar:recesul frontal; recesul palatin.

Raporturi:anterior cu obrazul; posterior cu fosa infratemporală şi pterigopalatină;superior

cu orbita şi mănunchiul vasculo-nervos infraorbitar;inferior- dinţii şi palatul dur.

20


Vascularizaţia şi inervaţia:

Arterială: artera facială, artera infraorbitară, artera palatină descendentă, arterele

alveolare superioare anterioare şi posterioare, artera sfenopalatină.

Venoasă: vena facială, plexul venos pterigoidian,vena oftalmică inferioară.

Limfatică: către fosa ptrigopalatină, dar şi în ganglionii submandibulari.

Nervii senzitivi provin din trigemen (V2), nervii alveolari superiori anteriori, mijlocii,

posteriori, nervul palatin mare, prin nervul infraorbitar.

1.3.3. Sinusul etmoidal

Este format din celule şi semicelule etmoidale, acestea din urmă fiind la marginea

labirintului etmoidal şi vor fi completate cu oasele cu care acestea se articulează, astfel:

- superior- semicelulele vor fi completate de osul frontal care la mijlocul părţii

orbitale prezintă incizura etmoidală ale cărei margini laterale conţin semicelule

aeriene ce se vor aplica peste semicelulele etmoidale superioare;

- inferior- în acelaşi mod se va comporta osul maxilar care în partea

supero- medială a corpului său conţine semicelule (celulele care se

prelungesc de la acest nivel în podeaua orbitei sunt cunoscute ca „ celula

Haller”)

- anterior- semicelulele vor fi completate de către osul maxilar;

- posterior- semicelulele din marginea posterioară a labirintului etmoidal se vor

aplica pe semicelulele din partea supero- laterală a feţei anterioare a

sfenoidului.

Cea mai posterioară celulă etmoidală se poate extinde înapoia peretelui anterior

sfenoidal; această celulă- celula Onodi- are raport cu nervul optic.

Tavanul labirintului etmoidal, fiind completat superior de osul frontal, va fi situat superior

faţă de nivelul lamei ciuruite a etmoidului.

Volumul etmoidului: 7 ml

Raporturi:superior: fosa canină; lateral: orbita; posterior: sinusul sfenoidal, nervul optic;

anterior: sinusul frontal

Vascularizaţie şi inervaţie:

- artere: sfenopalatină, etmoidală anterioară şi etmoidală posterioară,

21


- vene: etmoidală anterioară, etmoidală posterioară,

- limfatice: ganglionii submandibulari ( etmoidul anterior) şi ganglionii

retrofaringieni ( grupul posterior)

- nervii senzitivi (din V1): nervii etmoidal anterior şi posterior,

- nervii vegetativi parasimpatici din ramurile orbitale ale ganglionului

pterigo-palatin.

1.3.4. Sinusul sfenoidal

Este situat posterior faţă de fosa nazală, fiind cel mai posterior sinus paranazal.

Dimensini la adult: înălţime: 20 mm; adâncime: 21-23 mm; lăţime: 17-18 mm

Volum la adult: 7,5 ml

Sinusul sfenoidal se poate extinde la nivelul rădăcinilor proceselor pterigoidiene, în aripa

mare a sfenoidului sau în partea bazilară a occipitalului.

Alteori sinusul sfenoidal poate fi foarte mic, dar cavitatea din corpul sfenoidului poate să

fie formată de o celulă etmoidală posterioară care a penetrat corpul sfenoidului.

Cele două sinusuri sfenoidale sunt separate în interiorul corpului osului sfenoid printr-un

sept osos intersinusal, deseori deviat de la linia mediană sau incomplet.

Sinusul sfenoidal are 6 pereţi:

- peretele superior corespunde podelei fosei cerebrale anterioară şi mijlocie şi prezintă

următoarele elemente importante: şanţul chiasmatic şi şaua turcească.

- pereţii laterali prezintă şanţul carotic străbătut de sinusul cavetnos, telescopat de artera

carotidă internă, plexurile venos şi nervos simpatic pericarotic intern şi nervii cranieni

oculomotor ( III), trohlear ( IV) şi abducens (VI). Lateral de acest

şanţ este aripa mare a sfenoidului la baza căreia sunt găurile ovală ( nervul mandibular),

rotundă ( nervul maxilar) şi spinoasă ( artera meningee medie). În baza procesului

pterigoidian are traiect canalul vidian ( cu artera şi nervul vidian) care poate să se

invagineze în peretele lateral al sinusului.

- peretele posterior- cu direcţie posterioară descendentă de la dorsum-ul selar, intră în

alcătuirea clivusului.

22


- peretele anterior şi peretele inferior intră în alcătuirea tavanului fosei nazale. Pe linia

mediană, peretele anterior prezintă creasta sfenoidală care se articulează cu marginea

posterioară a lamei perpendiculare a etmoidului.

Ostiumul sfenoidal se află pe peretele anterior şi se deschide la nivelul recesului sfeno-

etmoidal. Ostiumul sfenoidal are următoarele dimensiuni: 2mm/ 3mm şi se află la 10 mm

deasupra podelei sinusului sfenoidal.

Raporturi: superior: chiasma optică, glanda hipofiză, lobii frontali ai emisferelor

cerebrale, tracturile olfactive; inferior: tavanul nazo- faringelui; posterior: trunchiul

cerebral şi artera bazilară; anterior: recesul sfeno-etmoidal şi celulele etmoidale

posterioare; lateral: artera carotidă internă, sinusul cavernos, nervii III, IV, VI

Vascularizaţie şi inervaţie:

- artere: etmoidale posterioare;

- vene: etmoidale posterioare;

- limfatice: ganglionii retrofaringieni;

- nervi senzitivi: etmoidali posteriori;

- nervi vegetativi ( parasimpatici): din ramurile orbitale ale ganglionului

pretigo-palatin

23

Noţiuni de fiziologie rinosinusală

CAP.2. NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE RINOSINUSALĂ

2.1. FUNCŢIILE NASULUI

A. Funcţia respiratorie ;

B. Funcţia olfactivă;

C. Funcţia reflexă;

D. Funcţia fonatorie;

E. Funcţia de protecţie;

F. Funcţia estetică.

A. Funcţia respiratorie a foselor nazale

Respiraţia este funcţia care asigură în permanenţă oxigenul necesar metabolismului şi

îndepărtează dioxidul de carbon din organism. Fosele nazale reprezintă segmentul cel

mai înalt al căilor respiratorii, cu rolul de a modifica aerul inspirat astfel încât schimburile

gazoase să nu afecteze integritatea alveolelor pulmonare.

Aceste procese reprezintă funcţia de producere a „aerului condiţionat” de către căile

aeriene superioare.

Pe măsură ce aerul traversează fosele nazale, au loc 3 procese:

- Încălzirea. Temperatura aerului inspirat variază de la – 50 la + 50 de grade.

Transferul de căldură la nivelul foselor nazale se realizează prin 3 procese: conducţie,

convecţie şi radiaţie.

- Umidifierea aerului se realizează prin saturarea aerului cu vapori de apă şi este

direct proporţională cu creşterea temperaturii. Temperatura aerului la nivel coanal este

de 35 de grade, iar saturaţia în vapori de apă este de aproximativ 95%.

- Filtrarea este funcţia de protecţie mecanică a tractului respirator inferior.

Particulele mai mici sunt incorporate în stratul de mucus şi transportate spre faringe de

unde vor fi apoi înghiţite.

B. Funcţia olfactivă

Mirosul, împreună cu gustul, sunt simţuri chimice. Procesele fiziologice ce se succed în

momentul în care o moleculă odorantă atinge pragul narinar, până la procesul de

24


identificare corticală, sunt: aeroportajul; evenimentele proprioceptoare; transducţia;

analiza centrală.

C. Funcţia reflexă a foselor nazale

Este reprezentată de totalitatea efectelor respiratorii şi cardiovasculare determinate de

stimuli ca: modificarea temperaturii aerului inhalat, iritaţia chimică sau mecanică a

mucoasei nazale. Se descriu următoarele reflexe:

a. Reflexul de strănut este un reflex de protecţie al căilor aeriene inferioare împotriva

substanţelor iritante.

b. Reflexul tusigen este declanşat de excitarea tactilă a mucoasei nazale cu producerea

unor chinte de tuse.

c. Reflexul nazo-laringian este un reflex de spasm glotic de protecţie a căilor respiratorii

inferioare ce poate apare la iritaţia chimică a mucoasei nazale. Are durată de până la 1

minut.

d. Reflexele nazo-pulmonare. Creşterea fluxului de aer la nivelul uneia dintre fosele

nazale se asociază cu hiperventilaţia plămânului de aceeaşi parte. De asemenea,

stimularea iritativă a mucoasei nazale poate declanşa un reflex bronhoconstrictor.

e. Reflexele nazo-cardiace- sunt mediate simpatic prin conexiunile dintre fibrele cu

destinaţie pituitară şi nervii cardiaci, la nivelul ganglionului simpatic cervical superior.

Iritarea mecanică a mucoasei nazale determină bradicardie.

D. Funcţia fonatorie a foselor nazale

Vocea apare ca urmare a vibraţiei rezonatorului laringian la trecerea coloanei de

aer în timpul expirului. Vibraţia laringelui determină determină înălţimea vocii și emisia

vocalelor. Sunetele cu frecvenţă înaltă şi consoanele se formează prin participarea

faringelui, limbii, buzelor şi dinţilor. Fosele nazale joacă şi ele rol de îmbunătăţire a

emisiei sonore, având rol de cavitate de rezonanţă. Eficienţa foselor nazale este

evidentă mai ales pentru sunetele cu frecvenţă joasă (300-500Hz).

E.Funcţia de protecţie

Realizează protecţia bacteriologică, mecanică şi imunologică.

Protecţia bacteriologică se realizează prin lizozim, prezent în fosele nazale din lacrimile

drenate prin canalul nazo-lacrimal.

25


Protecţia imunologică se realizează prin imunoglobulinele tip A secretor prezente la

suprafaţa mucoasei.

Protecţia mecanică se realizeză prin reflexul de strănut.

F. Funcția estetică

Frumuseţea este un concept dificil de definit.

Analiza esteticii faciale are la bază unele reguli. Conceptele generale care stau la baza

acestei analize sunt simetria, egalitatea parţilor şi proporţiile repetitive.

Înainte de toate trebuie ştiut ca faţa umană similar întregului corp nu este

simetrică, asimetriile mari fiind vizibile şi atragâd atenţia asupra lor.

În al doilea rând echilibrul estetic al feţei necesită egalitate şi proporţionalitate între

componentele feţei.

În al treilea rând simetria şi egalitatea nu sunt suficiente pentru a putea vorbi

despre frumusete.

În al patrulea rând propoţionalitatea componentelor feţei este cea care

influenţează în cea mai mare măsură mintea umană, fiind cea care influenteaza

decizia atunci cand se vorbeste despre frumusețe.

Din vremea Grecilor antici a fost cunoscut un concept referitor la proporţionalitate.

Acest concept este cunoscut ca “Proportia Divina” sau “Conceptul de Aur”.

Faţa umană conţine multe astfel de Proprtii Divine. Una dintre ele este împărţirea

feţei în 3. 1/3 superioara linia parului-baza nasului reprezintă 1 iar cele 2/3

inferioare baza nasului-barbie reprezinta 1,618.

La vederea frontală faţa poate fi împarţită în 3 părţi egale orizontale conform lui

Leonardo da Vinci: bărbie-vârful nasului, vârful nasului- mijlocul sprâncenelor şi

mijlocul sprâncenelor-linia părului.

Nasul este elementul central al feţei, orice asimetrie a lui fiind mai repede vizibilă

decât a altor componente ale feţei.

Dosul nasului începe de deasupra nivelului pleoapelor superioare. Peretele lateral

se continuă pe margine superioară a orbitei formând o linie convexă care copiază

conturul sprâncenei.

26


Ca un element de proprţionalitate al nasului – lăţimea nasului la nivelul narinelor este

70% din lungimea nasului.

Este o funcţie „socială” importantă pentru integrarea socială a individului. Existenţa unei

dismorfii nazale poate produce probleme psihice şi sociale importante. Corectarea

dismorfiilor nazale trebuie făcută doar după o discuţie amplă şi pe deplin lămuritoare şi

eventual trebuie inclusă într-un program de intervenţii chirurgicale estetice care au drept

scop reabilitarea facială.

Din profil, conturul natural al nasului nu este format din linii drepte. Atât conturul

dorsal şi cel inferior sunt sunt forma unei linii angulate sau uşor curbe.

2.2. FUNCŢIILE SINUSURILOR PARANAZALE

Rolul fiziologic al sinusurilor paranazale este incomplet elucidat. Ele continuă

cavitatea nazală şi sunt căptuşite tot cu mucoasă de tip respirator. Importanţa lor devine

evidentă mai ales în stările patologice. Dezvoltarea sinusurilor paranazale se întinde pe

o durată de 25 de ani. Celulele etmoidale şi sinusurile maxilare la naştere sunt

rudimentare; sinusurile frontale se dezvoltă după vârsta de 6 ani dar pot şi lipsi în

totalitate; gradul de dezvoltare a sinusurilor sfenoidale este variabil.

Mucoasa sinusală o continuă pe cea nazală şi este de tip respirator, cu unele

particularităţi.

Cleareance-ul muco-ciliar

Dezvoltarea mucusului se face în sens spiral, antigravitaţional, la nivelul sinusului

maxilar, spre ostiumul natural. Drenajul sinusurilor frontale, sfenoidale şi a celulelor

etmoidale se realizează în sens gravitaţional, inferior. Mişcarea ciliară se menţine

normală atâta timp cât vascularizaţia sinusurilor este normală. În situaţia blocării

ostiumurilor de drenaj ale sinusurilor, apare reducerea ventilaţiei şi staza secreţiilor la

acest nivel.

Dacă diametrul ostriumului maxilar scade sub 2,5 mm există posibilitatea afectării

sinusale.

Variaţiile presionale sunt mai accentuate în cazul obstrucţiei nazale.

Barotrauma a fost descrisă şi la nivelul sinusului maxilar datorită scufundărilor.

27


Dintre principalele funcţii teoretice ale sinusurilor paranazale enumerăm: condiţionarea

aerului, reducerea greutăţii craniului, uşurarea înaintării craniului în apă, rigididatea

mecanică, măresc dimensiunile craniului, distribuie egal influxul de aer în timpul

inspirului, adjuvant în procesul inspirator, amplifică rezonanţa vocală, suplează

creşterea şi arhitectura facială, pneumatizarea normală a craniului, ocupă spaţiile dintre

pilierii osoşi, asigură protecţia structurilor cerebrale- această ipoteză consideră că

sinusurile sunt plasate strategic între locul de impact al unor forţe exterioare cu

structurile cerebrale sau/şi organele de simţ, rezervor respirator al secreţiei mucoase,

asigură protecţia termică a SNC şi organelor de simţ, măresc baza craniană şi oferă

suport pentru fixarea dentiţiei permanente.

Funcţionarea normală a sinusurilor paranazale depinde de trei componente esenţiale:

1) secreţie normală;

2) integritatea funcţiei ciliare;

3) patenţa ostială. Aceste componente asigură clearance-ul continuu al secreţiilor

2.3. SINDROAME RINOLOGICE

2.3.1. Sindromul obstructiv

Se manifestă clinic prin: jenă respiratorie nazală (în obstrucţia nazală unilaterală) sau

respiraţie bucală (în obstrucţia nazală bilaterală), hiposmie sau anosmie, unilaterală sau

bilaterală şi rinolalie de tip închis.

La copii, cauzele de obstrucţie sunt următoarele: atrezie narinară, imperforaţie coanală,

deviaţia septului nazal, traumatismele nazale, corpii străini endonazali, rinitele acute,

rinitele cronice, alergia rino-sinuzală, vegetaţiile adenoide, fibromul nazofaringian,

sarcom de cavum. La adult, enumerăm următoarele cauze: deviaţia septului nazal,

rinitele acute şi cronice, traumatismele nazale şi/sau sechelele lor, alergia rino-sinuzală,

corpii străini endonazali, tumori benigne sau maligne ale foselor nazale și cavumului.

2.3.2 Sindromul vasular

Tulburarea vasculară cea mai importantă de la nivelul foselor nazale este reprezentată

de epistaxis (rinoragie). Epistaxisul, urgenţă frecvent întâlnită în oto-rino-laringologie se

manifestă cel mai adesea prin scurgere sanguină din orificiile narinare (epistaxis

28


anterior), iar alteori sângele se scurge prin orificiile coanale în faringe (epistaxis

posterior).

2.3.3 Sindromul secretor

Alterarea secreţiei nazale se poate produce cantitativ (hipo sau hipersecreţie) sau

calitativ (modificarea aspectului sau a conţinutului secreţiei nazale).

Etiologia este reprezentată de: rinita atrofică, ozena, traumatisme (cel mai des

iatrogene). Rinoreea poate fi: seroasă (rinite acute, alergie), seromucoasă (rinite

cronice) sau mucopurulentă (sinuzite), sangvinolentă (tumori), cerebro-spinală

(traumatisme).

2.3.4 Sindromul senzitiv

Hipoestezia pituitarei, chiar anestezia ei, apare în rinitele atrofice, în leziuni ale nervului

trigemen şi în tulburări psihice isterice.

Hiperestezia pituitarei este semn de inflamaţie locală. Durerea în traumatisme, inflamaţii

şi tumori este de obicei cefalică, iar în sinuzite se proiectează în zona corespunzătoare

sinusului afectat.

2.3.5 Sindromul senzorial

Tulburările de olfacţie (disosmiile) pot fi cantitative sau calitative. Tulburările cantitative

sunt hiposmia şi anosmia, şi au drept cauză: anatomică, neurologică traumatică şi

toxiinfecţioasă. Hiperosmia, poate fi de cauză infecţioasă, toxică sau tumorală. De

asemenea o putem întâlni în anumite stări fiziologice cum ar fi sarcina, menstruaţia, etc.

Tulburările calitative sunt parosmia şi cacosmia. Parosmia o întâlnim în: traumatisme

craniene, tumori intracraniene, isterie, aura epileptică. Cacosmia este disosmia în care

pacientul percepe un miros dezagreabil. Cacosmia poate fi subiectivă (percepută numai

de bolnav). Ea poate fi generată de: traumatisme craniene, tumori cerebrale, aură

epileptică, halucinaţii olfactive, nevrite toxice ale nervului olfactiv. Ea poate fi şi obiectivă

(percepută și de anturaj). Această formă cunoaşte ca origine: ozena, corpul străin

(rinolitul), sifilisul terţiar.

29

Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale

Cap.3. Etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale

3.1. DEFINIŢIE. CADRU NOSOLOGIC

Traumatismul (de la grecescul trauma = rană) defineşte ansamblul tulburărilor de

ordin local şi general, care se instalează consecutiv acţiunii asupra organismului a unei

forţe externe denumită în general agent vulnerant.

Traumatismul, în ultimul deceniu, a devenit o problemă medico- socială.

Particularităţile anatomotopografice ce determină poziţia mediană şi proeminentă a

nasului, fragilitatea mare a oaselor, dimensiunile mici, raportul intim cu oasele craniului,

predispun la o incidenţă remarcabilă de fracturare a oaselor nazale. Incidenţa fracturilor

oaselor nazale diferă de la sursă la sursă, otorinolaringologii clasează fracturile nazale

pe primul loc. Deplasarea fragmentelor fracturate duc la diverse dereglări funcţionale şi

estetice (de respiraţie, de sensibilitate olfactivă, dereglarea vorbirii, evacuarea secreţiilor

paranazale şi canalului lacrimonazal).

Fracturile nazosinusale, sau fracturile masivului facial, sunt cunoscute în literatura

de specialitate drept „ fracturi ale etajului mijlociu al feţei” .

Termenul de „ fracturi ale masivului facial” a fost introdus de Le Fort în 1901.

Din punct de vedere topografic se delimitează două etaje:

1. Etajul mijlociu al masivului facial;

2. Etajul inferior al masivului facial.

Etajul mijlociu al masivului facial cuprinde în arhitectura sa 13 oase dintre care 6

sunt perechi: osul maxilar, osul malar, osul lacrimal, osul nazal, osul palatin,

cornetul nazal inferior şi unul este nepereche: vomerul. La acestea se adaugă:

apofizele pterigoidiene ale sfenoidului, apofiza malară a temporalului şi a

etmoidului, oase ce aparţin neurocraniului.

Aceste oase sunt unite prin sinostoze într-un bloc osos denumit „ masiv facial”.

Este adaptat la anumite funcţii: masticaţie, fonaţie, deglutiţie, respiraţie.

Structural, masivul facial este compus din ţesut osos compact, spongios şi

lamelar, bogat vascularizat.

30


Este sărac în inserţii musculare puternice şi fără inserţii musculare antagonice, fapt ce

dirijează deplasările secundare într-o singură direcţie.

Geometrizat, masivul facial are formă de prismă triunghiulară cu baza mare

anterior şi cea mică la un plan vertical trecut posterior de apofizele pterigoide. Faţa

superioară a acestui masiv osos este sudată la etajul anteior şi mjlociu al bazei craniului.

Cu baza craniului realizează un veritabil ansamblu biomecanic, anatomic,

anatomopatologic şi clinic, indisociabil.

Aceste elemente justifică termenul de complex cranio-facial pentru zonele de

graniţă a căror structuri participă la rigiditatea întregului ansamblu. Faţa inferioară este

constituită din bolta palatină şi arcada dento-alveolară.

3.2. FRECVENŢA:

Dintre toate organele oto-rino-laringologice, nasul este organul cel mai uşor expus

la traumatisme datorită poziţiei sale proeminente în mijlocul feţei.

Fracturile nazale sunt situate pe locul 3 dintre toate fracturile, după fractura de

claviculă şi cea a încheieturii pumnului.

Fracturile nazale sunt cele mai frecvente dintre toate traumatismele faciale:

50%- fracturi de piramidă nazală;

22%- fracturi de arcadă zigomatică;

12%- fracturi complexe;

9%- fractura maxilarului;

8%- fractura de mandibulă.

3.3. ETIOLOGIE:

Traumatismul, de orice natură ar fi, este o tulburare a integrităţii anatomice şi

funcţionale a ţesuturilor sau organelor, provocată de factori exteriori (agenţi traumatici).

Factorii etiologici ai fracturilor de masiv facial sunt similari cu cei cauzatori ai altor

traumatisme ale extremităţii cefalice, cu unele deosebiri de localizare şi procent.

Agenţii traumatici pot fi: mecanici; fizici; chimici; biologici;

Cele mai frecvente traumatisme faciale rezultă din: agresiuni interumane sau de

animale- frecvent copită de cal; accidente rutiere; accidente de muncă, îndeosebi în

mediul industrial; accidente casnice; actitivăţi sportive; cădere simplă - cădere pe acelaşi

31


plan;căderea -precipitarea (căderea de la înălţime); arme de foc (accidente de

vânătoare).

Odată cu dotarea autoturismelor cu airbag-uri s-a produs şi o modificare a

patologiei traumatice nazale rezultate din accidentele rutiere, astfel că fracturile de oase

proprii nazale au fost înlocuite cu leziuni ale septului nazal.

Totodată, ca urmare a creşterii incidenţei agresiunilor, un procent important de

traumatisme faciale sunt furnizate de acestea.

Mai des întâlniţi în traumatismele prin agresiune în regiunea buco-maxilo-facială

sunt agenţii mecanici.

Aceştia sunt reprezentaţi de:

a. corpuri contondente (boante de obicei): pietre, caramizi, baston, măciuca, ciocan,

pumn.

b. corpuri (obiecte) tăioase (brici, lama de ras, hârtie simplă, sticlă, etc.) produc plăgi

simple (clasice) şi dau hemoragii mari pentru că taie în profunzime;

c. obiecte inţepătoare (ace,andrele, spiţe, furci, cuie, etc), produc plăgi mici, rotunde

sau “în fantă” strâmtă, ce urmează direcţia fibrelor pielii, corpul înţepător pătrunzând prin

simplu clivaj şi având un traiect profund, care poate fi mai mare decât lungimea corpului

înţepător.

Astfel,din punct de vedere statistic, traumatismele faciale survin în marea

majoritate în cursul accidentelor rutiere (65%), urmate de cele produse de diferite tipuri

de agresiune(30%).

La copii: căderile sunt frecvente, iar numărul traumatismelor nazale este mare. Urmările

imediate la această vârstă nu sunt grave, mai ales dacă tegumentele nu sunt lezate

deoarece nasul nu este încă osificat. Fiind elastic, în cădere acesta se comprimă fără a

se fractura. Urmările tardive sunt mult mai importante deoarece un mare număr al

deformărilor septale şi ale piramidei nazale ce devin vizibile mai târziu şi se accentuează

cu vârsta sunt datorate traumatismelor din copilărie.

La adulţi: traumatismele sunt consecinţa: accidentelor rutiere; acidentelor de muncă;

agresiunilor;apracticării unor sporturi precum: forbal, rugby, box, ciclism, schi,etc.

32


Repartiţia pe sexe a cazurilor de traumatisme faciale: cel mai frecvent sunt implicaţi

bărbaţii adulţi ( 80%).

3.4. MECANISM DE PRODUCERE

Leziunile traumatice ale masivului facial se produc ca urmare a impactului dintre

efector şi receptor.

A. Efectorul

Este reprezentat de energia cinetică a agentului traumatizant. Gravitatea leziunilor

provocate depinde de următorii factori:

1) Intensitatea energiei cinetice a corpului contondent;

2) Forma corpului contondent;

3) Consistenţa corpului contondent;

4) Suprafaţa de impact;

5) Unghiul de înclinaţie a acţiunii corpului contondent;

6) Distanţa de plecare a corpului contondent.

1) Intensitatea enrgiei cinetice

Gravitatea leziunilor traumatice provocate este direct proporţională cu energia

cinetică (E) a corpului contondent, dependentă de masă şi viteza.

E= ½ MV2

Energia cinetică poate fi deţinută de:

- Corpul contondent ( lovitură cu un obiect contondent de către o altă persoană,

lovitură de copită de cal, armă de foc, etc.)

- Receptor (cădere de la înălţime sau de la acelaşi nivel, accident de circulaţie prin

decelerare bruscă sau proiectare).

Efectul deceleraţiei agravează considerabil efectul energiei cinetice.

2)Forma corpului contondent

Cu cât suprafaţa corpului contondent este mai neregulată cu atât leziunile provocate vor

fi mai grave.

3) Consistenţa

Intensitatea leziunilor este direct proporţională cu duritatea corpului contondent.

33


4) Suprafaţa de impact

Leziunile produse sunt invers proporţionale cu suprafaţa corpului contondent la acelaşi

unghi de impactizare, consistenţă şi energie cinetică. Energia cinetică se dispersează

pe întreaga suprafaţă de rezistenţă a receptorului.

a) În cazul corpurilor contondente punctiforme, energia cinetică rămîne localizată,

iar leziunile produse vor fi proporţionale cu energia dispersată. Pielea este ruptă,

sfîşiată, muşchii dilaceraţi, osul subiacent fracturat în mai multe fragmente. De

regulă direcţiile liniilor de fractură sunt atipice, dependente de forţa şi direcţia

agentului traumatizant.

b) Când există o suprafaţă largă de impactizare, forţele sunt distribuite pe ansamblul

feţei, iar fracturile rezultate vor fi liniare, complexe sau cominutive interesând

întregul masiv facial.

5) Unghiul de înclinaţie a acţiunii corpului contondent

La aceeaşi energie cinetică a agentului traumatizant, distrugerile sunt proporţionale cu

perpendicularitatea drecţiei axului de forţă pe suprafaţa receptorului.

a) Şocul din faţă loveşte cele mai proeminente structuri ale feţei (paraşocurile

frontale ale feţei), rebordurile orbitare superioare, glabela şi peretele anterior al

sinusului frontal, piramida nazală, rebordul alveolar superior, mentonul.

b) Şocul lateral loveşte de regulă arcada zigomatică, osul malar (paraşocul lateral)

sau apofiza ascendentă a maxilarului, peretele lateral al orbitei.

c) Şocul antero-lateral, în unghi de circa 45 de grade, cu o energie medie de 35 de

Jouli poate lovi maxilarul la nivelul caninului, linia de fractură trecînd vertical sau

oblic în treimea laterală a orbitei, perpendicular peste grinzile de rezistenţă

inferioare şi mijlocii, paralel cu pilierii vertical. La o energie mai mare de 40 de

Jouli, blocul malaro-piramidal se desprinde de masivul facial deplasându-se în

afară. Alteori, întregul complex osos este zdrobit, deplasarea fragmentelor

producându-se de regulă în sens orizontal.

34


6) Distanţa de plecare a corpului contondent

Puterea traumatizantă este maximă la jumătatea distanţei dintre punctul de plecare şi

zona în care agentul traumatizant îşi epuizează energia cinetică.

B. Receptorul

Leziunile rezultate prin acţiunea agentului traumatizant depinde de receptor prin

doi factori:

- Părţile moi ale feţei;

- Scheletul osteo-cartilaginos - recepţioneză diferit energia cinetică a agentului

traumatizant

I. Părţile moi ale feţei

Deşi acoperă în strat subţire scheletul osos, absorb o mare parte din energia cinetică

a agentului traumatizant. Lucrările experimentale ale lui Mercier (1979) arată că

părţile moi de pe un craniu „proaspăt”, cresc rezistenţă scheletului la agentul

traumatizant cu 30%, în raport cu craniul uscat.

Bula grăsoasă a lui Bichat joacă un rol de amortizor al şocului, protejând parţial

rebordul alveolar lateral şi peretele antero-lateral al sinusului maxilar.

Muşchii sunt în marea lor majoritate muşchi pieloşi, fără putere de deplasare a

fragmentelor osoase. Singurii muşchi puternici sunt pterigoidianul intern inserat cu

capătul cranial în foseta pterigoidă şi maseterul, inserat pe arcada zigomatică, corpul

malar şi apofiza ascendentă a maxilarului. Amândoi pot provoca deplasarea

secundară a întregului bloc osos prin tracţiune în jos şi posterior, doar când linia de

fractură trece deasupra inserţiilor musculare superioare. Masa musculară poate

proteja structurile osoase ale masivului facial în măsura în care agentul traumatizant

o traversează. Ea poate absorbi o parte din energia cinetică pe care o primeşte.

Masivul facial este bogat vascularizat prin trei pediculi vasculari: artera facială,

artera maxilară internă şi artera temporală superificală, la care se adaugă ramurile

anastomotice ale carotidei interne: artera etmoidală anterioară şi posterioară ce

provin din artera oftalmică.

Multiplele ramificaţii vasculare realizează o reţea anastomotică extrem de bogată

intra şi extraosoasă, un adevărat burete sanguin, care constituie cauza masivelor

35


hemoragii, unele cu risc vital, în „marile fracturi”, dar şi un factor favorizant în procesul

de cicatrizare a părţilor moi şi de consolidare osoasă.

II. Scheletul osos

Recepţioneză diferit energia cinetică a agentului traumatizant.

Absorbţia, distribuţia şi rezistenţa la forţa de impact sunt dependente de :

- Duritatea suportului osos;

- Structura arhitecturală a întregului masiv osos.

a) Duritatea suportului osos este dată de fasciculele de os compact distribuite

neuniform în coloane verticale şi orizontale de grosimi diferite, ce realizează

stâlpii şi grinzile de rezistenţă ale masivului facial. Acestea sunt capabile să

suporte forţe ce se exercită în sens longitudinal şi nu perpendicular pe acest ax.

Între stâlpii şi grinzile de rezistenţă, pereţii, plafoanele şi planşeele sunt

constituite din os lamelar subţire, nerezistent, ce orientează de regulă liniile de

fractură.

Oasele feţei sunt cu mult mai fragile decât alte oase ale scheletului uman. O forţă

de mai mică intensitate poate fi periculoasă dacă depăşeşte timpul de acţiune de

4 milisecunde. În ordine crescândă structurile etajului mijlociu al feţei pot fi lezate

cu energii ce depăşesc anumite limite.

Cu o energie cinetică de 2-5 Jouli sunt lezate părţile moi; cu o energie cinetică de

6-30 Jouli se fracturează zonele fragile ale masivului facial (nas, dinţi, os alveolar,

arcade zigomatice); cu o energie cinetică de 45-55 de Jouli se fracturează corpul

malar şi mandibula; cu o energie cinetică de 55-65 de Jouli se fracturează

întregul masiv facial respectând sau nu liniile de slabă rezistenţă.

b) Structura arhitecturală a masivului osos.

Arhitectura masivului facial este determinată de legile dinamicii funcţionale ce

dirijează organizarea osoasă în stâlpi şi grinzi de rezistenţă, pereţi, planşee şi

plafoane, toate constituind o structură unică ce delimitează cavităţi în forme şi

mărimi diferite, situate la diferite etaje şi laturi ale masivului facial.

36


Studiile experimentale clasice precizează că întreg ansamblul arhitectonic al

masivului facial este alcătuit din:

I. Zone de maximă rezistenţă constituite din stâlpi şi grinzi care formează

cadrul sistemului osos. Au grosime şi putere maxime în zonele de unire

între traveele orizontale şi verticale.

II. Zone de slabă rezistenţă constituite de pereţii, planşeele şi plafoanele

lamelare subţiri situate între fasciculele verticale şi orizontale de os

compact.

I. Zonele de maximă rezistenţă sunt constituite din structuri multiple

A. Stâlpii de rezistenţă sau stâlpii verticali Sicher şi Weimmdni (1941), descrişi

de Richer încă din 1873, formaţi de travee de os compact, sunt în număr de 6,

câte 3 de fiecare parte a masivului facial. Iau naştere prin presiunea funcţională

în sens vertical a mandibulei pe maxilar în timpul actului masticator, maxilarele

jucând rol de „nicovală” pentru „ciocanul” mandibular. ( Freidel).

Traveele osoase ce iau naştere la baza maxilarelor se organizează în

mănunchiuri de os compact cu grosimea ce variază între 3 şi 5 mm ce conduc

forţele spre baza craniului, pentru a le dispersa bilateral şi simetric în masivul

acestui complex de oase.

1. Pilierul anterior (canin sau nazo-maxilar) porneşte de la marginea alveolară,

intră în structura porţiunii ascendente a maxilarului, delimitând peretele extern

al foselor nazale şi peretele intern al orbitei. Se uneşte cu osul frontal prin

articulaţia fronto-maxilară, continuându-se intern cu un fascicul ce formează

peretele anterior al sinusului frontal, nu înainte de a dirija traveele lateral spre

marginea superioară şi inferioară a rebordului orbitar.

2. Pilierul lateral (malar sau zigomatico-maxilar) ia naştere din osul alveolar în

dreptul molarilor de 6 şi 12 ani, urcă pe marginea inferioară a apofizei

ascendente a maxilarului, intră în structura malarului şi apoi îşi trifurcă

fasciculele de os compact intern spre rebordurile orbitare inferioare, apoi

superior şi posterior spre arcada zigomatico-malară.

37


3. Pilierul posterior sau pterigoidian, se formează la baza tuberozităţii maxilare

cu o direcţie în sus şi posterior spre apofiza pterigoidă de care tuberozitatea

este sudată, pentru a se pierde în baza osului sfenoid.

Prin stâlpii de rezistenţă masivul facial este fixat solid la baza craniului.

B. Grinzile masivului facial, câte trei de fiecare parte a liniei mediane, sunt

constituite din os compact şi foarte puţin os spongios.

1. Grinda inferioară este rezultată din unirea osului alveolar cu apofiza palatină a

osului maxilar, unde grosimea osoasă ajunge la 10mm. Constituie zona de

rezistenţă orizontală Ombredane.

2. Grinda mijlocie reprezentând rebordul alveolar inferior, este constituită din

încrucişarea traveelor orizontale, rezultate din bifurcarea pilierului nazo-

maxilar şi zigomatico-maxilar.

3. Grinda superioară formează rebordul orbitar superior. Ia naştere din unirea

fasciculelor de os compact ale pilierilor laterali şi superoexterne ale pilierilor

anteriori.

Unirea grinzilor cu pilierii formează adevărate „ colţare” de os compact, gros,

rezistent.

C. Planşeele sau platformele orizontale sunt câte două de fiecare parte a liniei

mediane. Numai planşeul inferior constituie zonă de rezistenţă.

Planşeul inferior ( peretele inferior al foselor nazale şi al sinusurilor maxilare sau

tavanul cavităţii orale –palatul dur) este constituit prin unirea celor două apofize

palatine ale maxilarelor.

D. Cavităţile masivului facial sunt multiple, simetrice, cu formă, volum şi funcţii

diferite, căptuşite cu o mucoasă aderentă la periost. Unele cavităţi sunt

pneumatizate (fosele nazale, sinusurile maxilare, frontale, celulele etmoidale,

sinusurile sfenoidale), altele conţin organe ( cavitatea orală, orbita).

Grinzile şi platformele orizontale inferioare şi mijocii creează zone de rezistenţă

orizontale, iar pilierii constituie stâlpi de rezistenţă în sens vertical.

38


E. Suturile interosoase atît cele ale masivului facial cât şi cele dintre oasele

acestuia şi baza craniului, amortizează şocurile şi creează o rezistenţă specială la

acest nivel făcând ca majoritatea liniilor de fractură să le ocolească.

II.Zonele de slabă rezistenţă

Între pilierii şi grinzile orizontale, compuse din os compact dur, ce dau o

rezistenţă relativă masivului facial, precum şi între planşee, se situează marile linii de

slabă rezistenţă situate în osul lamelar subţire al pereţilor. Acestea dirijează în mare

măsură direcţia liniilor de fractură rezultate secundar prin iradiere, consecutiv

traumatismelor de intensitate medie.

Zonele de slabă rezistenţă au fost clasate de Le Fort în 1901, ca rezultat al unor

studii experimentale pe cadavre, în 3 zone orizontale:

1. Prima zonă situată între baza craniului şi masivul facial ( intercraniomaxilară);

2. A doua zonă traversează partea mijlocie a masivului facial trecînd prin planşeul

orbitar, pe sub malar şi treimea medie a apofizei pterigoide;

3. A treia zonă se situează deasupra platformei palatine pînă în treimea inferioară a

apofizei pterigoide.

La acestea se mai adaugă:

Planşeul mijlociu (planşeul orbitar sau podeaua orbitară); este constituită din pereţii

superiori ai malarului şi maxilarului. Are o grosime mică şi o rezistenţă foarte slabă.

Plafonul superior (plafonul masivului facial) în treimea laterală formează peretele

superior al orbitei. În zona centrală şi internă este compus din complexul

nazo-etmoido-maxilar (CNEM) element comun cu baza craniului al cărui sistem

lamelar este puţin rezistent la traumatisme.

CNEM este situat în zona mediană la joncţiunea liniilor de slabă rezistenţă înaltă

şi mijlocie. Constituie un bloc osteocavitar cuprins între orbite, format din oasele

nazale şi lacrimale, apofizele montante ale maxilarelor şi etmoid, delimitându-se de

craniu prin lama ciuruită a etmoidului şi de orbite prin oasele plane. Aceste piese

osoase formează între ele cavităţile nazale şi etmoidale cu pereţi subţiri şi fragili.

Cadrul acestui complex cavitar este format de osul compact al aperturilor piriforme

39


ale maxilarului, unite pe linia mediană şi continuate în sus de apofizele ascendente

ale maxilarului, sudate la apofizele maxilare ale frontalului unde se pierd în glabelă.

În viziunea lui Fain (1980) complexul îşi multiplică elementele structurale cu

sinusul frontal şi corpul osului sfenoid, realizând „grinda antero-posterioară” descrisă

de Felizet încă din 1905. Este parte componentă a „ treimii mijlocii cranio-faciale”

aparţinătoare atât craniului cât şi masivului facial, justificând termenul de „hotar

cranio-facial”. Este teritoriul exprimării gravităţii traumatismelor faciale prin fragilitatea

peretelui posterior al sinusului frontal adesea interesat lezional şi prin existenţa lamei

ciuruite a etmoidului, ce desparte cavitatea craniană de cea septică nazală cu risc

major de contaminare craniană în cazul existenţei unei soluţii de continuitate la

nivelul durei mater. Lama ciuruită a etmoidului este un os lamelar fragil dispusă

orizontal în incizura etmoidală a frontalului,separând cutia craniană de fosele nazale,

tapisată de o dura mater aderentă, uşor de rupt prin fracturarea lamei.

Piramida nazală, parte exteriorizată a complexului, constituie un adevărat

paraşoc median al feţei descris de Friedel, absorbind energia cinetică a agentului

traumatizant.

Pereţii constituiţi din os lamelar subţire, fragil, cu o grosime de 0,1-1 mm, orientaţi

în sens vertical sau oblic, în direcţii antero-posterioare ori transversale, unesc stâlpii

de rezistenţă şi compartimentează masivul facial în numeroase cavităţi. Masivul

facial, astfel structurat, nu este construit să reziste la forţele mecanice orizontale,

transversale sau antero-posterioare, ci doar celor ascendente masticatorii. Coloanele

osoase verticale se rup prin lovituri perpendiculare pe axul longitudinal, ca

„ picioarele unei mese de trestie lovite violent” (Crespy, 1991).

Poziţia infra şi parţial antero-craniană, structura pluricavitară şi relativa fragilitate

a scheletului, fac ca masivul facial, adesea primul care ia contact cu agentul

traumatizant să joace rol de tampon între corpul contondent şi neurocraniu, similar

unei „perne amortizoare”, protejând astfel neurocraniul şi conţinutul cranian.

Complexul osos este similar unei „cutii de chibrituri” aşezate sub şi în faţa unei

carcase dure (calota şi baza craniului), plină cu un conţinut moale (creierul). Un

traumatism direct aplicat pe calota craniană poate provoca leziuni grave conţinutului

40


cranian. Aplicat însă cu aceeaşi intensitate pe etajul mijlociu al feţei provoacă

distrugeri mari ale oaselor faciale şi părţilor moi şi minime la nivelul conţinutului

cranian. (Banks, 1981). Dacă mandibula suportă impactul, efectul de amortizare este

redus, iar leziunile creierului se produc în maniera „ pumnului de boxer”.

Un studiu recent asupra biomecanicii masivului facial menţionat de Freidel şi Gola

(1991) aprecia că etajul mijlociu al feţei poate fi comparat cu un sistem de chesoane.

Fosele nazale formează chesonul central (cheson de ruptură cu rol de protecţie şi

amortizor al forţelor), completat lateral de celulele labirintului etmoidal cu rol de

extensor al energiei cinetice. De o parte şi de alta a chesonului central se găsesc

chesoanele laterale, orbitare şi sinusale.

Fiecare cheson este întărit de un cadru osos compact, dur, provenit din stâlpii şi

grinzile de rezistenţă care, împreună cu planşeele, plafoanele şi suturile interosoase,

conferă întregului masiv facial maximă rigiditate la o supleţe minimă.

Distrugerile osoase se pot produce prin două mecanisme:

Mecanism direct

Mecanism indirect

a) Mecanismul direct. Sub acţiunea agentului traumatizant leziunile de localizează la

locul de impactizare.

b) Mecanismul indirect. Soluţiile de continuitate osoase se propagă la distanţă de

zona de impact.

1. Prin iradiere la locul de impact. Este calea traiectelor de slabă rezistenţă care

traversează pilierii verticali de suport al planşeelor orizontale sau se

dispersează radiar

pe pereţii subţiri ai marilor cavităţi, asemănător spargerii unui geam cu o

piatră. Exemplu: lovirea bazei piramidei nazale produce fractura direct

complexului nazo- etmoido- maxilar şi indirect- fractura transversal mijlocie

sau superioară a masivului facial.

2. Prin răspuns la distanţă de zona traumatizată. Exemplu: fractura mediană

produsă prin despicarea întregului masiv facial, când arcada inferioară este

41


3. proiectată înăuntrul celei superioare, datorită unei lovituri puternice pe menton

(“ ciocanul fracturează nicovala”- Freidel).

În traumatismele “ tradiţionale, în care agentul trumatizant se situează frecvet în

jur de 80 kg.f./ cm2 şi nu depăşeşte cu mult rezistenţa osoasă a masivului facial,

se produc fracturi care urmează de regulă liniile de slabă rezistenţă descrise de

clasici. Se consider astfel o concordanţă între puterea agentului traumatizant,

suprafaţa şi direcţia de acţiune a acestuia cu forma arhitecturală a masivului osos

şi anatomo-clinică a leziunilor traumatice, elemente extreme de necesare în

stabilirea unui diagnostic preterapeutic orientativ.

a. Prin acţiunea unui agent traumatizant cu suprafaţă mică de impact pe treimea

medie a masivului facial având direcţie sagitală antero-posterioară,

perpendiculară pe axul vertical al capului (lovitură de karate), se pot produce

fracturi liniare transversale urmând unul sau altul din traiectele orizontale de

slabă rezistenţă dintre cele trei nivele ale etajului mijlociu al feţei. Masivul

faciale se despică la fel ca o cărămidă lovită de ciocan (fractura

cărămidarului). Se produc astfel fracturi de tip Le Fort I,II, III, fracturi de rebord

alveolar superior, sagitale sau parasagitale, unice sau duble, etc., sau

înfundarea complexului nazo-etmoido-fronto-maxilar.

b. Când agentul traumatizant acţionează dinspre lateral şi loveşte paraşocurile

laterale ale feţei, pot rezulta fracturi ale complexului malar, ale arcadei

zigomatice, rebordului alveolar, lateral, cu sau fără iradiere în zonele de slabă

rezistenţă orizontale ( Le Fort I,II, III).

În traumatismele violente produce cel mai adesea în accidente de circulaţie,

frecvent datorită deceleraţiei bruşte, energia cinetică depăşeşte cu mult

rezistenţa naturală a structurilor osoase, iar distrugerile rezultate au caracter

anarhic, fără respectarea liniilor de slabă rezistenţă sau stâlpilor ori grinzilor

de forţă descrise de clasici.

Paraşocurile faciale, ţesuturile moi, elasticitatea structurilor nu mai

constituie zone de absorbţie şi diminuare a energiei cinetice cu care sunt

izbite.

42


1. Stâlpii verticali de rezistenţă descrişi de clasici nu mai constituie un

obstacol în faţa unei asemenea forţe traumatizante, acestea

fracturându-se ca „ propileele unui templu lovite de berbecul militar”.

2. Liniile de fractură nu mai urmează zonele de slabă rezistenţă, ci iau direcţii

bizare, neocolind nici una din zonele de maximă soliditate. Rezultă astfel

fracturi complexe sau cominutive ale întregului masiv facial, cu rupturi

vasculare multiple şi hemoragii importante, cu fracturarea lamei ciuruite a

etmoidului şi ruperea durei mater, sau a celorlalte oase ale craniului.

43

Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale

Cap. 4. Diagnosticul clinic şi imagistic al traumatismelor nazo-sinusale

4.1. Diagnostic clinic

1. Inspecţia

În cazul lezinilor de părţi moi ale masivului facil , la inspecţe se pot evidenţia

următarele modificări: sângerare; edemul ţesuturilor moi; echimoze ale regiunii

traumatizate; incluzii intradermice de nisip, gudron, diferite uleiuri sau alţi corpi

străini ce realizează aşa- numitul tatuaj intradermic traumatic; plăgi de diferite

forme (plăgi tăiate; plăgi contuze;plăgi înţepate; plăgi muşcate, plăgi împuşcate),

unice sau multiple, superficiale sau profunde, plăgi fără pierdere de substanţă

sau cu pierdere de substanţă, plăgi neperforante sau perforante, plăgi limitate

sau plăgi întinse,plăgi neinfectate sau plăgi infectate;plăgi imediate-

diagnosticate în primele minute de la producerea accidentului, plăgi recente-

până la 24 de ore , plăgi vechi- peste 24-48 de ore; plăgi limitate sau plăgi

întinse; hipersalivaţia; fistula orofacială; scurgerea salivei din caviatea bucală-

prin secţionarea buzelor sau imposibilitatea închiderii fantei labiale.

În cazul fracturilor de priramidă nazală, la inspecţie se pot evidenţia următoarele

modificări: tumefacţia piramidei nazale, cu infiltraţia hematică a tegumentelor

extinsă şi la pleoape; echimoze ale regiunii traumatizate; epistaxis; piramida

nazală deplasată lateral în sensul acţiunii traumatismului (traumatism cu direcţie

laterală), înfundare situată deasupra marginii libere a oaselor proprii

(traumatism cu direcţie cranio-caudală) ,o uşoară înfundare de-a lungul feţelor

laterale ale piramidei osoase (fractura longitudinală) ,o înfundare de-a lungul

dosului nasului în treimea superioară cu depresiune crepitantă de-a lungul unei

linii ce trece transversal în apropiere de rădăcina nasului în dreptul ochilor

(fractura transversală) în traumatismele cu direcţie antero-posterioară, o dublă

deformare nazală: devierea lobulului şi o asimetrie narinară (în fractura

Chevalet), înfundarea bruscă a liniei dorsale a nasului imediat sub marginea

liberă a oaselor proprii sau, pe lângă înfundarea există şi angularea liniei dorsale

a nasului şi căderea porţiunii anterioare a piramidei, care nu mai este susţinută

44


decât de subcloazon (fractura verticală fără deviere laterală), înfundarea nasului,

terminat cu un şanţ sublobar şi devierea lobulului (disjuncţia condrovomeriană).

În fracturile izolate ale pereţilor sinusali, se constată următoarele modificări:

înfundarea peretelui anterior al sinusului maxilar sau frontal; epistaxis;echimoze;

plăgi; modificări ale motilităţii globilor oculari, chemozis conjunctival, edeme

palpebrale, prabuşirea conţinutului orbitar în sinusul maxilar în caz de fracturi ale

peretelui superior al sinusului maxilar.

În fracturile masivului facial apar următoarele modficări: edemul părţilor moi ale

întregului etaj mijlociu al feţei; echimoze cutanate; chemozis sau hematom

subconjunctival; hematom difuz sau localizat facial; escoriaţii; plăgile părţilor moi

ale feţei; deformaţia feţei, alungirea întregului etaj mijlociu; epifora; tulburările

oculare ce se pot manifesta prin: diplopie, midriază, devierea globilor oculari în ax

vertical;pistaxis.

2. Palparea este procedeul de investigaţie capital. Ea va fi practicată cu multă

blândeţe, prinzând piramida nazală între police şi indexul mâinii drepte, în timp ce

cu mâna stângă fixată pe vertexul bolnavului se va imobiliza capul acestuia.

Se vor aprecia deplasările produse de luxaţii sau fracturi, se vor căuta crepitaţiile

produse de frecarea capetelor osoase, fracturate sau cele produse de emfizemul

subcutanat.

Emfizemul subcutanat este patognomonic pentru fractura deschisă cu leziuni ale

pituitarei.

Alte modificări decelabile la palpare:

- Mobilitatea osoasă anormală;

- Tulburările de sensibilitate

3. Explorarea plăgii cu stiletul permite aprecierea profunzimii plăgilor şi prezenţa de

corpi străini, iar prin contactul osos sau cartilaginos, gradul de interesare al

acestora.

45


4. Rinoscopia anterioară în cazurile recente este greu de efectuat din cauza

hemoragiei. În primele ore, în afară de cheaguri de sânge se mai poate vedea şi

locul de producere al hemoragiei. Mai târziu se va vedea pituitara ruptă şi

congestionată. Se vor căuta modificări ale arhitecturii endonazale atât la nivelul

peretelui extern, cât şi la nivelul septului, eventual prezenţa rinolicvoreei.

4.2.DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

4.2.1 RADIOGRAFIEA CONVENŢIONALĂ FĂRĂ SUBSTANŢĂ DE CONTRAST:

Standard: imaginea obţinută este analogică; suportul utilizat pentru imagine – filmul

radiologic.

Digitală

– imaginea obţinută este digitală (obţinută prin conversia unei imagini analogice);

– suportul pentru imagine este o placă fotostimulabilă;

– imaginea analogică astfel obţinută este “citită” cu un fascicul laser şi numerizată

de computer prin suprapunerea cu o matrice de n linii şi m coloane (obişnuit

512x512 sau 1024x1024), calitatea imaginii digitale astfel realizate depinzând de

matricea utilizată;

– imaginea radiologică digitală este afişată pe monitorul computerului; aceasta

poate fi salvată pe HDD, CD-R/RW, sau printată pe diverse dispozitive hardcopy

(film, hârtie);

Direct digitală: imaginea obţinută este digitală, acestea fiind răspunzătoare pentru

un pixel din imaginea afişată pe monitorul computerului. Imaginea radiologică

digitală este afişată pe monitorul computerului; aceasta poate fi salvată pe HDD,

CD-R/RW, sau printată pe diverse dispozitive hardcopy.

46


Radiografia convenţională - incidenţe de elecţie:

În radiologia convenţională, sunt folosite cu precădere câteva incidenţe utile în

diagnosticul traumatismelor nazo-sinusale.

Acestea sunt:

Radiografia de faţă (AP)- Blondeau

Fig. 1 Radiografia de faţă- incidenţa Blondeau

Oferă o imagine a craniului de față cu proiectarea stâncilor sub olanșeul sinusului

maxilar.

Permite studiul sinusurilor maxilare, a oaselor nazale și a sinusurilor frontale (dar care

apar deformate).

Radiografia de craniu profil- vizualizează malarul, plafonul orbitei şi

pereţii sinusului maxilar.

Fig. 2 Radiografie de craniu profil

47


Incidenţa supraoccipitoalveolară, Tcheboul (poziţia nas-menton-film);

Pe această incidenţă se pot evidenţia sinusurile maxilare și frontale, fosele

nazale. Sinusurile apar proiectate între arcadele dentare (pacientul are gura larg

deschisă).

Incidenţa supraoccipitofrontală ( poziţia frunte-nas-film),

caudo-cranială, faţă joasă, Caldwell;

Fig. 3. Radiografie de craniu în incidenţa Caldwell

- Pe această radiografie sinusurile frontale apar desfăşurate; de asemenea,

celulele etmoidale şi orbitele; pe această incidenţă aspectul sinusurilor maxilare

nu poate fi apreciat, deoarece la nivelul lor se proiectează stâncile temporalului.

Această incidenţă este de elecţie pentru studiul sinusurilor frontale şi a celulelor

etmoidale, care apar degajate de o mare parte din formaţiunile anatomice

învecinate.

Incidenţa verticonazală, Blondeau, ( poziţia bărbie-film sau

semiaxială)

Această incidenţă este indicată în traumatismele feţei şi pentru identificarea

modificărilor existente la nivelul osului malar. Evidenţiază sinusurile maxilare,

sfenoidale, frontale.

48


Incidenţa verticosubmentală, axială, Hirz ( poziţia vertex-film)

Pe această radiografie se evidenţiază:

Osul frontal, sinusul maxilar, peretele lateral al sinusului maxilar, peretele

extern al orbitei, osul malar.

Fig. 4. Radiografie de craniu, incidenţa Hirtz

Incidența față dreaptă,Waters, (poziție menton- placă)

Constiutie o variantă a incidenței Blondeau, utilă în traumatologie

Incidența permite o analiză comparativă a diferitelor zone posibil afectate într-un

traumatism: regiunile orbitare superioare, orbitare inrefioare, nazale, dentare și

mandibulare inferioare.

Radiografia de profil a oaselor nazale, incluzând spina maxilarului

Fig. 5. Radiografie de profil a oaselor nazale

49


Fracturile oaselor proprii nazale

Examenul radiologic constituie un mijloc indispensabil de explorare pentru

identificarea leziunilor traumatice localizate la nivelul oaselor proprii nazale.

Orice examen radilogic al piramidei nazale, executat cu intenţia de a evidenţia

modificări traumatice, necesită cunoştinţe temeinice de anatomie radiologică normală

din partea examinatorului pentru a evita interpretările nesatisfăcătoare, rezultate din

nerecunoaşterea unor traiecte de fractură sau de confundarea acestora cu liniile de

sutură.

Pentru evidenţierea leziunilor traumatice localizate la nivelul piramidei nazale sunt

necesare atât radiografii în incidenţa de faţă, cât şi de profil. Uneori sunt utile şi

examinări radiologice în incidenţă axială şi semiaxială cu ajutorul cărora putem evidenţia

eventuale modificări traumatice asociate, localizate la nivelul scheletului facial şi putem

determina gradul de deplasare laterală a segmentelor fracturate.

Tipul de fractură este important de precizat, îndeosebi pentru orientarea conduitei

terapeutice. Fragmentele de dimesiuni foarte mici, complet libere, trebuie să fie

înlăturate operator, deoarece nu se sudează sau se sudează foarte greu. Fragmentele

mai mari pot fi conservate, ele constituind un material important în consolidarea

fracturilor.

Examenul radiologic trebuie să precizeze dacă există sau nu o asociere lezională ce

interesează şi spina nazală anterioară, fractura acesteia cu deplasarea fragmentelor

fracturate. Concomitent pot fi observate modificări de transparenţă la nivelul unuia dintre

sinusuri, determinate de prezenţa unui hematom intracavitar şi de tumefierea părţilor

moi vecine.

După redresarea piramidei nazale, examenul radiologic de control este în măsură să

arate dacă repunerea s-a efectuat corect. În fracturile vicios consolidate, examenul

radiologic va preciza întinderea calusului şi direcţia dezvoltării lui, elemente absolut

necesare pentru orientarea chirurgului care intenţionează să efectueze intervenţii

chirurgicale corectoare.

Examenul radiologic trebuie să mai precizeze existenţa unor eventuale leziuni

traumatice ce pot interesa oasele craniului şi masivul facial.

50


Aceste leziuni pot fi localizate la nivelul sinusului frontal, maxilar, orbitei, apofizelor

ascendente ale maxilarului, apofizelor pterigoidiene. Identificarea lor permite adoptarea

unei atitudini terapeutice corecte, care să ducă la tratarea cauzală a complicaţiilor

nervoase şi oculare.

Fracturile sinusale

Siuaţia sinusurilor feţei conferă acestora, în general, o patologie traumatică

comună cu aceea a masivului facial, asupra cavităţilor sinusale acţionând, în caz de

traumatism, aceiaşi factori vulneranţi. Dintre toate sinusurile craniofaciale, sinusurile

frontale şi sinusurile maxilare sunt cel mai expuse traumatismelor.

Leziunile traumatice care interesează în mod izolat pereţii sinusurilor sunt relativ

rare. Fracturile sinusurilor asociindu-se relativ frecvent cu fracturi ale bazei craniului şi

orbitelor, explorarea radiologică în traumatismele feţei trebuie să fie sistematică şi să

cuprindă în mod obligatoriu pe lângă radiografii de sinusuri, radiografii ale calotei

craniene, regiunilor orbitare şi pentru baza craniului. Aceasta cu atât mai mult cu cât

situaţia profundă a sinusurilor sfenoidale şi a etmoidului, ca şi simptomatologia

necaracteristică determinată de afectarea traumatică a acestor sinusuri ridică probleme

deosebit de dificile şi urgenţe de diagnostic pentru adoptarea celei mai utile atitudini

terapeutice.

Radiografiile de faţă şi de profil pot evidenţia traiecte unice sau multiple de

fractură, însoţite sau nu de înfundarea sau deplasarea pereţilor osoşi interesaţi. Trebuie

menţionat cu această ocazie aportul important pe care-l are în evidenţierea liniilor de

fractură şi a gradului de dislocare a fragmentelor radiografia în incidenţa semiaxială.

Trebuie executate întotdeauna două radiografii de profil, drept şi stâng, pe cât

posibil în profil strict, deoarece uneori sunt singurele radiografii în măsură să permită

evidenţierea fracturilor, întinderea acestora, gradul de deplasare a fragmentelor.

La nivelul sinusurilor frontale, o importanţă deosebită o au fracturile care

interesează peretele posterior. Deşi extrem de rare, fracturile cu această localizare sunt

de obicei consecinţa extinderii unor traiecte de fractură de la baza craniu.

51


Cele mai des interesate în caz de traumatisme ale feţei sunt sinusurile frontale mari, în

timp ce sinusurile frontale cu dimensiuni foarte mici rămân, de obicei, în afara focarului

de fractură. Aceste traiecte pot avea sediu diferit. Astfel, pot fi întâlnite linii de fractură

care pleacă din vecinătatea bosei frontale, coboară şi taie rebordul orbitar,

prelungindu-se dinainte-înapoi la nivelul plafonului orbitei. Alteori linia de fractură se

îndreaptă concomitent spre scuama temporalului şi spre incizura supaorbitară. Iradierile

spre etajul anterior de partea opusă, cu interesarea lamei ciuruite, sunt la fel de

importante, ca şi iradierile plecate de pe peretele posterior al sinusului, care merg la

etajul mijlociu al bazei craniului.

Radiografia mai poate evidenţia atât în fracturile simple, dar mai ales în fracturile

cominutive, apariţia unui pneumatocel. Instalarea acestuia este secundară pătrunderii

aerului din cavitatea sinusală între peretele osos fracturat şi periostul intact, decolat

acolo unde a acţionat agentul traumatic. Deşi pneumatocelul este întâlnit foarte rar,

imaginea sa caracteristică de transparenţă mărită, situată înapoia osului frontal, apărută

imediat după un traumatism, îl face uşor de recunoscut.

La nivelul sinusurilor maxilare, traiectele de fractură apar de obicei în traumatismul

de malar sau de fosă canină şi sunt situat în mod frecvent, orizontal sau oblic în jos şi în

afară. Liniile de fractură interesează de obicei peretele superior al sinusului,

determinând prăbuşirea planşeului orbitar. În asemenea cazuri sunt observate, totodată

fracturi ale arcadei zigomatice, însoţite de deplasări mai mult sau mai puţin importante.

Sinusul maxilar afectat prezintă dimensiuni reduse, apare deformat şi intens opacifiat,

datorită hematomului sau edemului care însoţeşte asemenea fracturi.

Concomitent cu instalarea liniilor de fractură la nivelul sinusurilor maxilare,

examenul radiologic poate evidenţia apariţia unor niveluri de lichid, mai frecvent

observate în primele zile după traumatism. Hemoragiile subperiostale, ca şi edemul

mucoasei, posibile totdeauna în traumatismele de sinus maxilar, se pot însoţi de imagini

opace, care, prin situaţia şi intensitatea lor, pot acoperi eventualele linii de fractură. În

traumatismele care interesează etmoidul, prezenţa aerului la nivelul orbitei, ca şi

52


reducerea transparenţei celulelor etmoidale de partea afectată sunt elemente importante

de diagnostic, chiar în absenţa identificării liniilor de fractură.

Mult mai frecvente în ultimul timp sunt traumatismele cu localizări multiple, la

nivelul sinusurilor şi la restul scheletului facial, necesită din partea medicului un examen

clinic amănunţit pentru identificarea unor eventuale discjuncţii cranio-faciale, care

necesită aplicarea de procedee ortopedice intrabucale şi craniofaciale.

Examenul radiologic este deseori solicitat să precizeze existenţa unor eventuale

complicaţii posttraumatice, cum ar fi: modificări de osteomielită care afectează

segmentele fracturate sau prezenţa de fistule alveolare şi gingivale. Pentru a aprecia

corect stadiul evolutiv al unor asemenea modificări consecutive fracturii, mai ales atunci

când pe regiunea respectivă s-a intervenit chirurgical, examenul radiologic trebuie

completat cu examen computer tomograf, cu scopul de a stabili, cu mai multă precizie,

extensia leziunilor, iradierea liniilor de fractură la oasele învecinate, eventualele

complicaţii cu risc vital (hematoame subdurale, cerebrale).

Semnele directe radiologice sunt:

- Vizualizarea traiectelor de fractură;

- Absenţa sau rotaţia diferitelor elemente anatomice normale

Semnele indirecte radiologice sunt:

- Asimetriile scheletale;

- Opacifierile sinusale;

- Prezenţa de nivele hidroaerice,

- Pneumoorbita,

- Malocluzia dentară.

Evaluarea radiologică standard este dificilă datorită anatomiei complexe a regiunilor,

datorită poziţionării dificile a unui pacient traumatizat şi datorită suprapunerii

numeroaselor elemente tisulare.

53


Inconveniente ale imaginolor obținute prin radiografii standard:

- hipoplazia sau aplazia sinusală poate fi inerpretată drept o opacitate patologică;

- hiperplazia sau hiperpneumatizarea este responsabilă de o asimetrie de

transparenţă;

- există numeroase imagini construite: părțile moi care se proiectează peste cavitățile

sinusale, sinusul sfenoidal care se proiectează în sinusul maxilar, apofizele pterioride

și cornetele nazale pe radiografia de profil pot simula o masă tumorală.

4.2.2.RADIOGRAFIA CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST INTRODUSĂ ÎN

SINUSURI- (lipiodol), este indicată în cazuri speciale.

4.2.3. ARTERIOGRAFIA

Examen radiologic care permite vizualizarea directă a unei artere şi a ramurilor

sale, precum şi studiul eventualelor anomalii ale teritoriului pe care îl irigă. O

arteriografie este realizată prin injectarea într-o arteră a unui produs de contrast iodat.

Ea se numeste globală dacă produsul este injectat într-un trunchi arterial (aortografie) şi

selectivă atunci când produsul este injectat într-o ramură (artera maxilară, de exemplu).

Indicaţii - Arteriografia este utilizată, în principal, pentru stabilirea diagnosticelor

preoperatorii; ea da posibilitatea să se prevada caracterul mai mult sau mai puţin

hemoragic al unor intervenţii, să se precizeze amplasarea vaselor şi a leziunilor lor şi să

se obţină informaţii importante cu privire la circulaţia venelor şi arterelor.

Arteriografia permite să se localizeze o îngustare arterială, un anevrism sau

originea unei sângerari şi de asemenea permite analiza vascularizaţiei normale şi

patologice nazosinusale prin cateterizare selectivă şi injectare intravasculară selectivă

de subsanţă de contrast.

Embolizarea ramurilor din sistemul carotidian extern (artera sfenopalatină, artera

facială) poate fi utilă şi în cazul unui epistaxis rebel la tratamentele conservatoare.

Arteriografia cu substracţie digitală este o metodă mai sensibilă, cu complicaţii

limitate faţă de tehnicile standard, imaginile arteriografice fiind procesate cu ajutorul

calculatorului. Metoda permite vizualizarea vascularizaţiei faciale, după injectarea i.v.

rapidă a unei substanţe de contrast.

54


4.2.4. TOMOGRAFIA CONVENŢIONALĂ

Tomografia, stratigrafia sau planigrafia este o metodă prin care se realizează

reprezentarea radiografică a unui singur strat din grosimea corpului examinat, pe cât

posibil degajat de suprapunerea imaginilor straturilor suprapuse din alte planuri.

Ea este în prezent depăşită de tomografia computerizată.

4.2.5. EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC

Este de elecţie în investigarea de urgenţă a pacientului cu traumatisme cranio-faciale.

Tomografia computerizată este una dintre tehnologiile mai noi utilizate în imagistica

medicală. Această metodă de investigare presupune utilizarea unui fascicul îngust de

raze X, cu ajutorul căruia se produce imaginea unei secţiunitransversale în regiunea de

intere a organismului pacientului. Principiile pe care îşi bazează funcţionarea sunt, ca

şi în cazul radiografiei tradiţionale, măsurarea gradului de atenuare a radiaţiei

electromagnetice care străbate corpul pacientului şi reconstrucţia imaginii obiectului

investigat folosindu-se diversele proiecţii obţinute ale secţiunilor transversale ale

acestuia.

Tehnica examinării CT a masivului facial:

1. Pregătirea bolnavului: Înlăturarea protezelor dentare metalice se va face de la

începutul examinării.

2. Poziţionarea pacientului este diferită în funcţie de exmenul practicat (axial sau

coronal).

3. Utilizarea subsanţelor de contrast iodate: nu este necesară în cazul

traumatismelor.

4. Date tehnice ale examenului CT al masivului facial:

- imaginea digitală a capului- laterală; este indispensabilă programării studiului, mai

ales în incidenţa coronală;

55


- Alegerea secţiunilor CT. Grosime şi interval: 5 mm, alăturate- în patologia

traumatică

Înclinarea planului de secţiune: Paralel cu palatul dur în studiul axial;

Perpendicular pe palatul dur în studiul coronal

Se recomandă tehnicile cu „ rezoluţie înaltă” în patologia traumatică

- Analiza imaginilor CT obţinute se face pe „fereastra de os” şi „ ferestre de părţi

moi”.

- Reconstrucţiile imaginilor în planuri multiple şi reconstrucţiile 3D sunt utile

chirurgiei buco-maxilo-faciale.

Conduita examinării CT în funcţie de indicaţia clinică:

- Timpul I - secţiuni axiale alăturate, cu grosimea de 5 mm, practicate în plan

transversal sau înclinat;

- Timpul II - secţiuni frontale, alăturate sau nu, cu grosime de 5 mm (mai fine în

traumatisme), practicate în planul coloanei vertebrale, până la oasele proprii ale

nasului.

Avantajele tomografiei computerizate sunt următoarele:

- rezoluţie a imaginii şi contrast excelente,

- viteza de desfăşurare a procedurii relativ mare, comparativ cu rezonanţa

magnetică, dar şi posibilitatea folosirii unei soluţii de contrast,

- procedura este noninvazivă, deci nedureroasă,

- în cazul unor traumatisme poate salva vieţile pacienţilor datorită preciziei

informaţiilor oferite.

Dezavantajele se referă la faptul că pacientul este expus unei doze mai mari de

radiaţie ionizantă decât în cazul radiografiilor clasice, că echipamentele sunt

56


costisitoare, deci nu sunt disponibile în toate unităţile spitaliceşti, dar şi la faptul că

procedurile sunt mai lente şi mai laborioase decât în cazul radiografiei tradiţionale.

Procedura nu este indicată în cazul gravidelor.

Fig. 6. Imagine de CT craniu

CT CRANIO-CEREBRAL ÎN MOD SECVENŢIAL.

Se bazează pe două principii :

1. măsurarea atenuării unui fasicul de raze X printr-un corp şi calculul coeficientului său

de atenuare, deci a densităţii sale radiologice;

2. reconstrucţia imaginii unui obiect plecând de la proiecţiile sale diferite - reproducerea

bidimensională a realităţii tridimensionale.

CT CRANIO-CEREBRAL ÎN MOD SPIRAL.

CT în mod spiral reprezintă un progres spectaculos al imagisticii medicale în raport cu

CT secvenţial cu rotaţie alternativă. Există patru avantaje majore ale achiziţiei spirale

• timp de achiziţie mai scurt (necesar examinarii rapide a pacientilor “dificili”,

politraumatizati, pacienţilor necooperanti, claustrofobi),

57


• iradiere redusă prin utilizarea/alegerea corectă a parametrilor specifici achiziţiei spirale

• creşterea numărului de date brute obţinute printr-o achiziţie spirală într-un timp mai

scurt decât în CT secvenţial şi posibilitatea unor reconstrucţii multiplanare (MPR), 3D de

suprafaţă şi MIP (Maximum Intensity Projection) de calitate.

Examenul CT poate fi completat cu reconstrucţii bidimensionale sau tridimensionale

care precizează caracteristicile traiectelor de fractură ( număr, topografie, cominuţie,

deplasarea fragmentelor).

În plus, examenul CT permite identificarea unor eventuali corpi străini intracavitari,

a unor conţinuturi patologice cavitare (conţinut sangvin recent intrasinusal, orbitar sau

intracranian sub forma unor imagini hiperdense) sau detectează prezenţa de aer

(emfizem subcutanat, pneumoorbită. Secţiunile CT se pot efectua în următoarele

planuri :secţiuni sagitale ; secţiuni coronale; secţiuni axiale.

Reconstrucţia 3D a achiziţiilor prin CT permite efectuarea unor măsurători biometrice

în vederea stabilirii unui diagnostic cât mai precis şi a instituirii unui tratament eficient.

Computer tomografia a modificat considerabil modul de abordare al traumatismelor

nazosinusale. Realizarea sa este imperativă în urgenţă la toţi pacienţii victime ale unui

traumatism cranian grav.

Computer tomografia s-a dovedit a fi cea mai importantă tehnica de examinare

imagistică în managementul urgenţelor traumatismelor faciale.

Examinarea CT este rapidă şi are o sensibilitate crescută pentru asocierea cu

sîngerarea recentă şi poate evidenta prezenţa edemului. Ea poate de asemenea indica

prezenţa creşterii presiunii intracraniene.

Este utilizată cu succes pentru diagnosticul fracturilor, în special a celor cu

înfundare. Este, de asemenea, folositor în examinarea leziunilor multiple. Totuşi, în

cazurilor leziunilor asociate, vizualizarea trunchiului cerebral şi a fosei posterioare poate

fi însă dificilă datorită artefactelor produse de densitatea crescută a osului înconjurător.

58


Fig. 7. Exament CT şi angiografic

Fracturã complexă cranio-facialã: a) şi b)- CT axial în fereastră de părţi moi şi de os

evidenţiind fractura etmoidului, aripii mari a sfenoidului, peretelui lateral al sinusului

sfenoidal şi bazei craniului cu interesarea canalului carotidian; c) CT axial în fereastră de

părţi moi evidenţiind traiecte multiple de fractură fronto-temporale şi leziunea ischemico

hemoragică fronto-temporală stângă, edemul, angajare subfalciformă produsă de o

trombozã traumatică a carotidei interne in porţiunea cervicalã confirmatã la angiografia

cervicală (d) .

4.2.6. IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGETICĂ NUCLEARĂ

Examenul RMN este complementar examenului CT.

Rezonanţa magnetică nucleară RMN sau imagistica prin rezonanţă magnetică

(IRM) este o tehnică neinvazivă ce permite scanarea corpului uman prin introducerea sa

în interiorul unui magnet. Tehnica RMN este o metodă imagistică ce nu foloseşte

radiaţia X ci foloseşte proprietăţile protonilor de hidrogen (H+) din corpul omenesc, care

este format în proporţie de peste 90% din apă. Rezonanţa reprezintă schimbul de

energie între două sisteme ce oscilează cu aceeaşi frecvenţă.

59


Trebuie subliniat faptul că în acest câmp magnetic nu pot fi introduse metale sau alte

dispozitive feromagnetice ce ar putea fi atrase în interiorul tubului. Este vorba de o

tehnică de imagistică secţională multiplanară care prezintă capacitatea de a achiziţiona

imagini 2D sau imagini tridimensionale 3D.

Imagistica prin rezonanţă magnetică nu este tot atât de importantă ca cea

computer tomografică în cazul acestor pacienţi în faza acută a traumatismului.

Examinarea RMN prezintă dificultăţi în menţinerea poziţiei pacientului pentru o

perioadă mai lungă de timp.Timpul de achiziţie este mai lung dacât în examinarea

computer tomografică şi există probleme majore în ceea ce priveşte artefactele de

mişcare.

În concluzie, imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN) are un rol limitat

în examinarea de urgenţă a pacienţilor cu traumatisme nazo-sinusale, iar examenul

computer tomografic (CT) este metoda de elecţie.

În stadiile tardive, examenul RMN este superior examenului computer tomografic

în furnizarea de informaţii cu valoare clinică.

Limitarea utilizării RMN-ului în practică este determinată de: numărul mic de aparate

disponibile; necesitatea unui material de reanimare specific paramagnetic la un pacient

sub anestezie generală; necesitatea frecventă a unei investigaţii complete rahidiene,

toracice şi abdominale, în cadrul unui politraumatism; leziunile cu indicaţii

neurochirurgicale sunt mai bine vizualizate pe examenul computer tomografic.

Examinarea facială prin RMN cuprinde realizarea de secţiunii : secţiuni axiale, secţiuni

sagitale, secţiuni oblice,secţiuni coronale.

Produsele de contrast - sunt paramagnetice tip Gadolinium.

Ele ameliorează contrastul între ţesuturile normale şi patologice. În mod normal se

încarcă cu contrast cortul cerebelului, coasa creierului, meningele, plexurile coroide,

mucoasa sinusurilor, antehipofiza, tija pituitara.

Contraindicaţii ale imagisticii prin RMN.

Contraindicaţii absolute pentru examinarea RMN :c ardiostimulator (pacemaker);

defibrilator; neurostimulator sau biostimulator; clip hemostatic folosit în chirurgia

60


abdominală şi în chirurgia intracraniană pentru anevrism; corp metalic în organism;

sarcină cu vârsta gestaţională mai mică de 14 săptamâni; implante cohleare şi proteze

auditive interne.

Contraindicaţii relative pentru examinarea RMN :pacienti claustrofobi; pacienti intubaţi.

O opţiune valoroasă o constituie suprapunerea unei reconstrucţii 3D RMN peste o

reconstructie 3D obţinută prin examenul CT.

Avantaje: depistarea unor complicaţii cerebrale meningoencefalocel, hernie

meningeală/parenchimatoasă intrasinusală); furnizează informaţii superioare privind

leziunile de părţi moi sau complicaţiile orbitare.

Fistulele LCR sunt destul de dificil de depistat radiologic. Ele necesită efectuarea de

secţiuni milimetrice coronale pentru evidenţierea fracturii etajului anterior al bazei

craniului, asociat cu injectare intratecală de substanţă de contrast care să vizualizeze

pasajul substanţei de contrast intranazal sau intrasinusal.

Fig. 8. Deviaţie de sept-imagine RMN

În concluzie:

- Există o bună corelaţie între examenul clinic şi descoperirile CT,

- Majoritatea pacienţilor cu traumatisme nazo-sinusale necesită, de asemenea,

evaluarea pentru posibile traumatisme asociate intracraniene.

- CT este deosebit de folositor în descrierea şi localizarea fragmentelor osoase,

evaluarea fracturilor întinse cominutive.

- Secţiunile CT în plan axial oferă mai multă informaţie despre peretele orbitar

lateral, sacul lacrimal, ductul nazo-lacrimal, arcul zigomatic. De asemenea aceste

http://www.cancan.ro/usr/imagini/2010/08/08/311473-deviatie_de_sept_shutterstock_460838_-jpg.jpg

http://www.cancan.ro/usr/imagini/2010/08/08/311473-deviatie_de_sept_shutterstock_460838_-jpg.jpg

61


secţiuni sunt folositoare în a judeca dimensiunea deplasării posterioare a

fracturilor tip Le Fort.

- În cazul corpilor străini intracavitari , alegerea metodei imagistice ideale de

detecţie depinde de radiodensitatea corpului străin.

- CT în mod spiral reprezintă un progres spectaculos al imagisticii medicale în

raport cu CT secvenţial cu rotaţie alternativă, achiziţia spirală avînd anumite

avantaje majore: timp de achiziţie mai scurt, diminuarea cantităţii produsului de

contrast iodat injectat iv., iradierea redusă prin alegerea corectă a parametrilor

specifici, posibilitatea unor reconstrucţii multiplanare,

- Posibilitatea măsurării unor constante de biometrie facială cu ajutorul imagisticii

prin tomografie computerizată permite aprecierea exactă a deplasării fragmentelor

osoase şi a celorlalte părţi moi faciale şi, prin reconstrucţia 3D are un rol foarte

important în chirurgia BMF reconstructivă în refacerea cât mai exactă a planurilor

anatomice dezorganizate în urma traumatismului.

- Tomografia computerizată este o metodă mai rapidă decât RMN.

- În examinarea prin CT, pacientul nu trebuie să fie atât de cooperant ca în

examinarea prin RMN.

- Tomografia computerizată reprezintă modalitatea primară de investigaţie a

majorităţii traumatismelor .

- Fracturile şi leziunile osoase se văd mai bine tomografic.

- Capacitatea unică a RMN de a obţine uşor imagini sagitale directe constituie un

avantaj major faţă de examinarea CT.

- Cu toate progresele explorării RMN, examenul CT rămâne un mijloc de

investigare de neînlocuit atât prin rezoluţie, cât şi prin caracterele de studiu ale

imaginii obţinute, în special pe structurile osoase.

- Protocolul optim de explorare ar implica folosirea examenului CT pentru scheletul

cranian, respectiv RMN pentru părţile moi faciale.

- Apariţia softurilor moderne permit fuziunea imaginilor tridimensionale 3D obţinute

prin explorarea RMN facială care se pot insera în imaginea 3D obţinută prin

examen CT.

62

Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale

Cap.5. Principii terapeutice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale

5. 1.Principii de traumatologie,

5. 2.Tratamentul de urgenţă,

5. 3.Tratamentul în primele zile (8-10 zile) de la traumatism,

5.4.Tratamentul la distanţă de momentul traumatismului (intervenţii chirurgicale

estetice şi funcţionale).

5.1. Principii de traumatologie

Clasificarea modurilor de deces după traumatisme.

Moartea după traumatisme se poate produce în trei feluri:

a. În câteva secunde sau minute după traumatism. În acest caz decesul este rezultatul

traumatismelor foarte puternice sau a leziunilor cranio-encefalice;

b. În câteva minute sau ore dupa traumatism. Această perioadă este cunoscută sub

denumirea de "ora de aur" și poate beneficia de metodele moderne de terapie intensivă;

c. În decurs de zile sau săptămâni după traumatism, prin insuficiența progresivă a

organelor sau septicemie.

Etapele de urmat privind măsurile de îngrijire a victimelor traumatismelor.

a. Prima etapă este de : "supraveghere inițală" și constă în aplicarea măsurilor de

protecție intitulate A,B, C, D, E. În această etapă se urmărește evaluarea și stabilizarea

căilor aeriene și a respirației și controlul acsupra coloanei vertebrale cervicale.

Semnificaţa formulei ABCDE

A- Airway (calea aeriană) - asigurarea şi stabilizarea permeabilităţii căii aeriene,

B- Breathing (respiraţia) - asigurarea şi menţinerea ventilaţiei şi oxigenării

traumatizatului,

C-Circulation (circulaţia)-identificarea şocului şi a cauzelor sale, precum şi a terapiei

adecvate,

D- Disability (incapacitatea)- se referă la starea neurologică a pacienţilor traumatizaţi şi

la examenul neurologic complet.

63


E- Exposure (expunerea) semnifică dezbrăcarea completă a pacientului pentru a

permite examinarea şi identificarea unor leziuni nedepistate anterior,

b. Etapa a doua este cea de "supraveghere secundară "când se face investigarea

completă a pacientului.

c. Etapa finală realizează tratamentul definitiv al pacientului traumatizat.

5.2. Tratamentul de urgenţă are drept obiectiv:

a.Calmarea durerii

b.Asigurarea hemostazei se va realiza spontan sau în urma unui tratament hemostatic

local şi general. În cazul plagilor externe, hemostaza va fi completată cu pansamente

compresive, forcipresură şi eventuale ligaturi vasculare. Acestea vor fi făcute numai la

trunchiuri vasculare mai importante, evitându-se ligaturile multiple, ce pot crea prejudicii

estetice. În cazul hemoragiilor endonazale, tratamentul hemostatic general va fi

completat cu tamponament endonazal anterior sau posterior.

c.Refacerea antomofuncţională a piramidei nazale

În refacerea piramidei nazale trebuie ţinut cont de restabilirea funcţională a piramidei

nazale (respiraţie, olfacţie) şi de aspectul estetic ulterior.

Contuziile nazale şi faciale:

-contuziile superficiale se vindecă spontan şi rapid,

- contuzia profundă cu implicare osteocartilaginoasă necesită urmărire 5-6 zile pentru a

observa şi preveni o eventuală complicaţie,

-durerea se combate cu antialgice.

Plăgile nazale

Se vor efectua: acoperirea plăgii cu o compresă sterilă, spălarea zonelor

vecine plăgii, anestezia, curăţarea plăgii cu tampon steril, explorarea plăgii în

profunzime, cu eliminarea cheagurilor de sânge,a corpilor străini. Pentru acest motiv, în

refacerea părţilor moi se va aplica principiul economiei maxime, păstrându-se toate

lambourile tegumentare la care mai există o cât de mică speranţă de revitalizare.

Eschilotomia şi rezecţia de cartilaje vor fi limitate doar la fragmentele mici, libere în

plagă, fără legături pericondro-periostice.

64


Sutura primară va fi executată la toate cazurile la care nu exista contraindicaţie

pentru efectuarea ei (plăgi cu fracturi mulltiple, cominutive, hematoame extinse, contuzii

puternice,plăgi infectate).

Sutura tegumentelor va fi foarte îngrijită, cu afrontare corectă, în special la nivelul

marginii libere a narinelor.

Când există lipsuri tegumentare mari se vor executa suturi de apropiere şi dirijare

a epitelizării, care se vor opune tendinţei de retracţie a ţesuturilor din regiunea

nazo-facială.

Hematomul septal

Evacuarea hematomului prin incizie largă în punga heamtomului, dupa anestezie

locală. Dacă sunt necesare incizii bilaterale, ele nu se practică „faţă în faţă” pentru a

evita producerea unei perforaţii septale. Se va aplica un tamponament nazal cu meşă

uni sau bilateral care va asigura hemostaza şi coaptarea membranelor pericondrice

de cartilaj. În hematoamele posttraumatice mai vechi, la care se bănuieşte o

supuraţie a hematomului, după evacuarea conţinutului se va lăsa o lamelă de cauciuc

pentru drenaj. Antibioterapia pe cale generală este obligatorie.

Fracturile nazale

Pentru refacerea scheletului osteocartilaginos este necesară o reducere precoce

a fracturilor osoase şi o contenţie corectă, datorită precocităţii consolidării fracturilor

oaselor nazale.

Precocitatea consolidării fracturilor nazale şi relativa lipsă de elasticitate fac ca

repunerea capetelor fracturate să se menţină în poziţia fixată. Spre deosebire de

acestea, deplasările cartilaginoase, mai uşor de redus, vor avea tendinţa de revenire în

poziţie vicioasă, ca urmare a elasticităţii mai mari. În consecinţă, aparatul de contenţie

trebuie purtat mai multă vreme.

Reducerea fracturilor se face în anestezie locală. Anestezia generală este

rezervată cazurilor pediatrice şi fracturilor deschise.

Se optează pentru reducerea închisă cu instrumentar specific sau improvizat.

Tratamentul fracturilor recente comportă 2 timpi esenţiali: reducerea şi contenţia.

65


Reducerea este bine să se facă cât mai curând posibil. Dacă s-a instalat edemul,

unii autori recomandă să se amâne reducerea fracturilor 10-15 zile.

Tehnica reducerii:

- În fracturile unilaterale se va introduce speculul Killian cu ambele valve în fosa din

partea înfundată. Deschizând speculul în unghiul făcut de osul propriu şi sept, cu

punct de sprijin pe sept, valva laterală aduce osul deviat în poziţia corectă. Poate

fi folosit orice alt instrument bont şi drept, introdus în fosă în unghiul dintre sept şi

osul osul propriu şi care se împinge lateral.

- În fracturile bilaterale cu laterodeviere, se introduce specului Killian întâi în partea

concavă, pentru a ridica osul propriu înfundat şi apoi se trece la manevra digitală

externă prin care cu policele, se corectează convexitatea din partea opusă. Astfel

se reduce în acelaşitimp şi deviaţia septală.

- Redresarea septului deviat se face cu pensa Walsham, care lasă între braţe un

spaţiu de 1 mm ce apără septul de zdrobire atunci când se închide pensa. Septul

se redresează aplicând pe cele 2 feţe câte un braţ al pensei.

- Fracturile cu înfundare ale piramidei nazale, porţiunea înfundată este ridicată cu o

pensă. Imediat apofizele ascendente depărtate vor fi apropiate pe linia mediană.

Fracturile extinse, deschise, cu deformări severe sunt indicaţiile clasice ale reducerii

deschise.

La copil, redresarea trebuie facută precoce, înainte de instalarea unei fibroze ce survine

foarte rapid şi are tendinţa să recidiveze deplasarea. Corectarea unei fracturi nazale la

copil, după mai mult de 8 zile de la accident, se va face pe cale deschisă, prin incizie

intercartilaginoasă, fără osteotomii, prin reducerea fragmentelor cu pensa Walsham,

după ce au fost găsite traiectele de fractură.

Contenţia este obligatorie pentru a proteja piramida de o nouă lovitură şi pentru a-i

suprima mişcările spontane.

Fracturile fără deplasare nu necesită contenţie externă.

Fracturile cu deplasare necesită contenţie internă şi externă.

66


Contenţia internă se face cu meşe înmuiate într-un oleu steril sau materiale

expandabile. Contenţia externă se realizează cu atelă metalică sau cu atelă gipsată,

interpunând între tegumentele piramidei nazale şi atelă câteva comprese.

Tratamentul postoperator: antibiotice cu spectru larg, antialgice, antiinflamatorii.

Contenţia internă se menţine 48-72 ore, iar cea externă până la 7 zile.

Tratamentul de urgenţă al disjuncţiilor faciale

Pacienţii cu astfel de fracturi au nevoie de spitalizare imdeiată. În funcţie de

extinderea şi de tipul leziunii osoase, precum şi de asocierea altor leziuni pacientul

traumatizat se va dirija în unităţile de profil.

Tratamentul de urgenţă al fracturilor etajului mijlociu rezidă din fixarea provizorie

a masivului facial, pentru a combate durerea, a reduce hemoragia, a asigura o respiraţie

normală şi a putea transporta pacientul.

Imobilizarea de urgenţă fixează etajul mijlociu pe baza craniului prin intermediul

mandibulei cu ajutorul bandajelor mento-cefalice sau a frondei mentoniere, când

mandibula nu este fracturată. Dacă mandibula este fracturată sau nu poate înpinge

suficient de bine maxilarul spre baza craniului, se poate recurge la dispozitivul „ în

zăbală”, care constă dintr-o baghetă de lemn sau metal, lungă de 25 de cm, aplicată pe

faţa ocluzală a premolarilor superiori şi care iese din gură la nivelul comisurilor, capetele

fiind tracţionate şi fixate de un dispozitiv trecut peste vertex.

Tratamentul definitiv al disjuncţiilor cranio-faciale

Elementul esenţial în managementul acestor fracturi îl reprezintă evaluarea

corectă a extensiei şi traiectului fracturii.

Tratamentul definitiv urmăreşte refacerea anatomică prin reducerea şi fixarea

fragmentelor osoase fracturate în poziţia corectă.

El trebuie executat cât mai rapid posibil deoarece fractura se consolidează rapid

în poziţie vicioasă prin formare de calus.

Terapia definitivă poate fi realizată prin metode ortopedice, chirurgicale sau combinate.

67


Fracturile (de creastă alveolară, de tuberozitate) se imobilizează cu plăci

palatinale de acrilat fixate prin croşete de sârmă sau ligaturi din sârmă trecute prin placa

palatinală şi interdentar

Tratamentul ortopedic

Fracturile orizontale Le Fort I,II sau III se imobilizează prin metode ortopedice

folosind un dispozitiv cefalic şi unul bucal.

Dispozitivul cefalic constă dintr-o capelină din gips sau pânză, care are ataşate

bare sau cârlige laterale de tracţiune. Există şi dispozitive cefalice perfecţionate.

Dispozitivul bucal constă dintr-o placă palatinală confecţionată după amprenta

maxilarului, care are ataşate două bare metalice din sârmă de oţel, ce ies din cavitatea

bucală la nivelul comisurilor şi merg pe faţa externă a obrajilor până la lobul urechii.

Acestea prezintă cârlige prin intermediul cărora se realizează tracţiune elastică cu inele

de cauciuc pe dispozitivul cefalic, fixând astfel în poziţie corectă etajul mijlociu fracturat.

În cazul fracturilor cu dislocare puternică antero-posterioară (înfundare) se impune

tracţiune anterioară în vederea reducerii. Aceasta se realizează prin 3 procedee:

- Procedeul Dufourmentel, constă în introducerea în fiecare fosă nazală a unei

sonde de tip Nelaton, armate cu un fir solid de mătase, pătrunderea lor în

rinofaringe şi apucarea extremităţilor fiecărei sonde cu tracţiunea înainte a

maxilarului înfundat şi repunerea lui în poziţie anatomică normală, astfel încât

rebordul orbital inferior să capete continuitate şi ocluzia dentară să revină la

normal.

- Procedeul manual constă în introducerea indexului, sub formă de croşet, în

cavum, cu punct de sprijin în coane şi tracţiunea anterioară a blocului maxilar

înfundat

Procedeul Rowe şi Killey utilizează o pensă specială, al cărui braţ drept este introdus

în fosa nazală şi cel curb se sprijină pe palat. Pensa permite o tracţine eficientă

asupra fragmentelor bine fixate şi chiar parţial consolidate.

După reducere, se aplică mijloace ortopedice de contenţie sau se recurge la fixare

prin ligaturi interdentare.

68


Tratamentul chirurgical

Fracturile Le Fort afectează ocluzia dentară astfel că primul pas al tratamentului

se adresează restabilirii ocluziei şi fixării intermaxilare. Apoi tratamentul se adresează

refacerii stâlpilor de susţinere faciali.

În fractura LeFort I-arcul zigomatic maxilar şi cel nazomaxilar se abordează prin

incizii sublabiale care expun întregul maxilar. Osteosinteza şi fixarea se face cu placi cu

şuruburi speciale.

În fractura Le Fort II- se aplică acelaşi tratament pentru arcul zigomaticomaxilar,

iar componenta nazală şi cea orbitală medială se reduc prin tehnici închise.

În cazul fracturilor Le Fort III- se expun toate zonele de fractură, se reduc şi apoi

se fixează secvenţial începând de la zonele mai stabile şi progresând către cele lipsite

de stabilitate. Pentru o fractură simplă este suficient un abord sublabial cu realinierea

fragmentelor şi fixarea stâlpului zigomaticomaxilar.

În cazul deplasării importante a arcului sau corpului zigomatic, se foloseşte

abordul hemicoronal.

În cazurile instabile după reducere, se folosesc placi cu şuruburi pentru fixarea

fragmentelor.

Un protocol aproximativ standard pentru reducerea fracturilor Le Fort III implică

un abord coronal iniţial, apoi abordul transconjunctival pentru unul sau ambele reborduri

orbitare şi abordul sublabial bilateral pentru expunerea maxilarelor. Se folosesc plăci cu

şuruburi special destinate osteosintezelor faciale.

Îngrijirile postoperatorii cuprind: antibioterapia, tratament suportiv, antiinflamatorii,

alimentatie pe sonda nazo-gastrică urmată de o dietă lichidiană menită sa nu solicite

masticaţia şi ocuzia dentară în vederea consolidării

d. Tratamentul leziunilor asociate se face în servicii specializate: Chirurgie generală,

ortopedie, neurochirurgie

e. Prevenirea şi combaterea şocului traumatic

69


5.3.Tratamentul în primele zile de la momentul traumatismului

Pacienţii politraumatizaţi, care prezintă leziuni cu risc vital, vor fi mai întâi

stabilizaţi şi trataţi în serviciile medicale/chirurgicale corespunzătoare.

De felul în care se execută tratamentul precoce al pacientului traumatizat nazal

depinde viitorul funcţional şi estetic al pacientului.

În primele 10 zile, în serviciul de otorinolaringologie vor fi tratate leziunile

pacienţilor aduşi tardiv, la care este necesar să se aştepte câteva zile pentru reducerea

edemului şi a tumefacţiei nazale sau rezolvarea proceselor septice ( plăgi

suprainfectate).

Traumatizaţii cu disjuncţii craniofaciale sau cei cu fracturi ale maxilarului superior

sau ale mandibulei, vor fi trimişi într-un serviciu de chirurgie oro-maxilo-facială.

Tratamentul Fracturilor sinusului frontal

Fracturile liniare, fără deplasare, ale peretelui anterior,nu necesită tratament

chirurgical.

Fracturile cu înfundare trebuie abordate pentru ridicarea peretelui anterior şi

corectarea aspectului estetic, dar şi pentru evitarea pericolului formării unui mucocel

sinusal în urma încarcerării mucoasei. Abordarea chirurgicală se face prin intermediul

plăgii externe sau prin incizii coronale „ în fluture”. Toată mucoasa se excizează şi

marginile osoase denudate sunt curăţate şi nivelate. Odată conturul frunţii restaurat prin

ridicarea fragmentelor, se impune contenţia lor în poziţie normală, prin osteosinteza lor

cu fire metalice.

Fracturile peretelui posterior fără deplasare- există opinii controversate în privinţa

tratamentului. Acest tip de fractură poate determina contaminarea septică a

endocraniului de la nivelul cavităţilor nazo-sinusale, precum şi favorizarea formării unui

mucocel. De aceea, majoritatea fracturilor peretelui posterior trebuie tratate prin

îndepărtarea fragmentelor osoase, după abordare cu lambou osteoplastic sau prin

sinusectomie frontală. Important este ca plăgile durale să fie închise fie prin sutură

directă, fie prin grefare cu fascie.

70


Leziunile canalului frontonazal necesită tehnici de obliterare. Tendinţa de

obstrucţie a canalului prin cicatrici explică dezvoltarea ulterioară a mucocelelor.

Leziunile totale trebuiesc tratate în colaborare cu neurochirurgul, care debridează

ţesutul cerebral devitalizat şi asigură hemostaza plăgii. Plăgile durale sunt reparate prin

sutură sau acoperire cu fascia lata. Peretele posterior sinusal se îndepărtează în

totalitate după înlăturarea mucoasei sinusale. Canalul frontonazal se obliterează cu

muşchi temporal, apoi se repun elementele osoase ale peretelui anterior, eliminate la

începutul intervenţiei şi păstrate în soluţie de betadine, prin fixare cu fire metalice.

Fracturile fronto-bazale sunt tratate prin 3 căi de acces:

- acces extracranian fronto-orbital

- acces transfrontal extradural rinochirurgical

- acces transfrontal intradural neurochirurgical

Alegerea tehnicii depinde de fiecare pacient în parte şi de echipa de medici care

colaborează

Indicaţiile operatorii sunt:

1.vitale- sunt dictate de creşterea presiunii intracraniene prin sângerare masivă

la nivelul sinusurilor, rinofaringelui sau bazei craniului, care obligă la intervenţie

chirurgicală imediată

2.absolute sunt reprezentate de certitudinea plăgii durale prin scurgere de LCR

sau pneumoencefalocel, leziuni cerebrale deschise, complicaţii endocraniene,

corpi străini inclavaţi, osteomielita osului frontal, leziuni ale nervilor cranieni

Intervenţia trebuie executată cât mai curând posibil

3.realative constau în: fracturi ale osului frontal la care dura ar putea fi lezată;

fracturi înfundate sau cu deplasare evidentă a fragmentelor, cu sau fără

suspiciune de plagă durală; infecţie sinusală prezentă în momentul

traumatismului şi sinuzită/ mucocel posttraumatic.

Operaţia va fi executată în 1-2 săptămâni

71


5.4.Tratamentul tardiv al taumatismelor nazosinusale

Tratamentul tardiv al traumatismelor faciale este de fapt un tratament al

sechelelor şi se adresează în special aspectului funcţional (îmbunătăţirea funcţiei

respiratorii în cazul deviaţiilor de sept posttraumatice) şi a celui estetic (corectarea unor

dismorfii septo-nazale posttraumatice, excizia cicatricilor cheloide).

Septoplastia şi/ sau rinoplastia se pot efectua la cazurile cu dismorfii persistente

după circa 6 luni de la traumatism.

Chirurgia septului nazal

1.Tehnica Killian de rezecţie subpericondromucoasă a septului deviat

Timpii operatori:incizia, decolarea, transfixia cartilajului patrulater, rezecţia septului,

rezecţia piciorului septal, sutura mucoasei, tamponamentul endonazal

2.Septoplastia- reuneşte un mănunchi de tehnici care au drept scop repunerea în poziţia

mediană a septului, păstrând cartilajul patrulater căruia i se redau caracterele anatomice

şi fiziologice normale.

Tehnici chirurgicale:

1. Extramucos- când este asociată şi o deviere a piramidei nazale. După fracturarea

oaselor proprii se prinde septul cu pensa Martin şi se repune printr-o mişcare

bruscă, făcută cu forţa. Urmează contenţia prin tamponament anterior bilateral.

2. Submucos- intervenţia se desfăşoară în spaţiul subpericondral.

Timpi operatori:Incizii, decolare, eliberarea cartilajului pe cele 4 margini,

modelarea cartilajului, repoziţionarea cartilajului, fixarea şi contenţia septului

repus

Rinoplastia modelantă, estetică

Se efectuează pentru următoarele tipuri de dismorfii nazale: Hiperplazii

nazale;displazii prin minus de substanţă;laterodeviaţii nazale; displaziile vârfului

nazal .

A.Hiperplaziile nazale

- Obiectivele rinoplastiei în hiperplaziile nazale sunt: reducerea înălţimii piramidei,

scurtarea piramidei cu eventuala ridicare a lobulului, îngustarea piramidei

72


Etapele intervenţiei chirurgicale:

1. Incizia- interseptocolumelară, până la spina nazală anterioară, razant la marginea

distală a cartilajului patrulater

2. Decolarea subpericondromucoasă

3. Reducerea înălţimii osteocartilaginoase

4. Osteotomia paramediană

5. Netezirea crestei nazale osoase

6. Scurtarea piramidei

B.Displaziile prin minus de substanţă

C.Laterodeviaţiile nazale

Pot fi limitate la scheletul osos sau cartilaginos sau mixte osteocartilaginoase

Cea mai importantă sursă de recidivă este reprezentată de osteotomia incompletă, „în

lemn verde”. Contenţia se menţine mai mult decât în alte cazuri: 7-10 zile.

D.Displaziile vârfului nasului

Indicaţiile chirurgiei vârfului nasului sunt de ordin estetic şi funcţional

Clasificare: Displaziile lobuluilui, displaziile columelei, displaziile aripilor nazale

Căi de acces pentru chirurgia nasului:

1. Calea vestibulară- inciziii la nivelul vestibulului nazal:

- incizia vestibulară proximală

- incizia vestibulară mijlocie-intercartilaginoasă

- incizia intercutaneomucoasă

- incizia distală- marginală, cartilaginoasă

- incizii combinate

2. Calea externă- incizii externe

73


-incizia în trompă de elefant- porneşte de pe marginea distală a aripilor laterale,

se recurbează înaintea unghiului cu aripa medială şi urmăreşte marginea distală

a aripii mediale până la baza columelei.

- incizia în aripi de pasăre- înconjoară rebordul narinar, iar cele două aripi ale

inciziei se unesc în unghi în porţiunea anterioară a columelei.

-incizia mediocolumelară- este verticală, prin mijlocul columelei, pe toată

înălţimea ei. Este rar folosită, pentru îngustarea subcloazonului prin excizia

ţesutului conjunctiv lax dintre cele două aripi mediale sau pentru introducerea

unui grefon sau proteze.

Corectarea combinată a piramidei nazale şi a septului

În ultima vreme, tot mai frecvent, pacientul solicită, acolo unde este cazul, tratamentul

unei afecţiuni concomitent cu ameliorarea de ordin estetic:

Chirurgul care va interveni în astfel de situaţii va trebui să aibă în vedere ambele

aspecte, iar în chirurgia nasului sunt câteva reguli care, nerespectate, compromit

rezultatul funcţional sau estetic

Sunt esenţiale două probleme:

- Momentul în care este indicată intervenţia chirurgicală

- Succesiunea în care sunt corectate septul şi piramida

1. Atunci când dismorfia piramidei nazale şi sindromul funcşional stabilesc indicaţia

intervenţiei chirurgicale, aceasta se va executa în funcţie de: vârsta pacientului,

timpul trecut de la eventualul traumatism

Traumatismul, prin fracturarea oaselor proprii şi a septului, determină sindromul de

obstrucţie nazală însoţit de modificări ale piramidei: laterodevieri sau prabuşiri

Leziunile pot fi ale segmentului osos, cartilaginos sau osteocartilaginos.

După Aubry, în traumatismele recente redresarea este bine să fie făcută în primele

ore sau după 6-8 zile, adică înainte de a se instala edemul posttraumatic, sau după

ce edemul a retrocedat. Alţi autori redresează piramidele nazale fără să ia în

considerare edemul posttraumatic.

74


Dacă însă tratamentul unei fracturi acute de piramidă nazală nu s-a făcut în primele

8-10 zile de la accident, sunt şanse ca simpla repoziţionare să nu mai dea rezultatele

dorite şi atunci este de preferat a se recomanda rinoplastia şi septoplastia după 3-6

luni de la traumatism.

Dacă există condiţii pentru a fi corectată atât piramida cât şi septul, este mai bine ca

amandouă să fie executate în aceeaşi şedinţă operatorie.

La început se rezolvă partea funcţională- doar prin septoplastie- şi după aceea se

trce la corectarea piramidei.

Dacă după septoplastie scade mult piramida nazală cartilaginoasă din cauza

rezecţiei unei creste septale masive, înălţimea va fi recuperată prin aşezarea unei

lame corespunzătoare din creasta osoasă sau din septul rezecat, deasupra

cartilajului patrulater sau sub el.

Scăderea înălţimii poate fi evitată prin rezecţii parţiale ale crestei septale care să-i

reducă grosimea sau eventualele curburi, lăsând suportul cartilajului patrulater.

În privinţa laterodeviaţiilor:

- În cazul deviaţiei osoase, simpla reducere a piramidei poate reduce şi deviaţia de

sept. Dacă totuşi septul nu se corectează, rezecţia lamei perpendiculare a

etmoidului va facilita reducerea piramidei.

- În cazul deviaţiei distale, cartilaginoase, repoziţia septului îndreaptă şi dosul

nasului.

Nasul în şa – se operează optim funcţional şi estetic, abordând întâi septul şi numai

după minim 2-3 luni piramida. În acest mod, grefonul sau proteza introduse vor

beneficia de un pat consolidat.

În cazul nasului cocoşat,lung sau cocoşat şi lung, Aubry intervine în funcţie de sediul

deviaţiei septale:

- Dacă deviaţia este distală, întâi corectează piramida şi apoi septul. Inversarea

timpilor poate compromite statica piramidei, dacă înălţimea sau lungimea ei sunt

reduse mai mult decît permite septul operat ( atunci când se face rezecţie

subpericondromucoasă).

75


- Dacă deviaţia de sept este posterioară, întâi poate fi corectat septul şi apoi

piramida. Septul osos are participare redusă, după unii autori chiar nula la

susţinerea piramidei.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

În literatura de specialitate se citează următoarele complicaţii postoperatorii, care

apar în procente variabile: şocul- în intervenţiile prelungite în timp, hemoragia,

febra, hematoamele și edemele, roşeaţa pielii, tăierea pielii, complicaţii septice-

abcesele, inflamaţia sacului lacrimal, periostita, cicatricile vicioase, sinechiile

septo-turbinale, reacţia imunologică la bolnavii la care s-au folosit proteze sau

homogrefe, coborârea vârfului ridicat, lărgirea nasului îngustat, deplasarea sau

încurbarea grefonului cartilaginos, rezorbţia osului sau a cartilajului, pericondrita,

agiile nazale postoperatorii, hipoestezie, anestezie în regiunea operată,

nevralgiile orbitare şi suborbitare, tulburări psihice, anosmia se poate datora

leziunilor mucoasei sau tulburărilor psihice postoperatorii,obstrucţiei foselor

nazale prin sinechii, cicatrici hipetrofice.

76

CONTRIBUŢII PROPRII

77

Material şi metodă

Cap. 6. Material şi metodă

6.1. Scopul şi obiectivele studiului clinic

Patologia traumatică este o patologie tot mai frecvent întâlnită în departamentele de

primiri urgenţe şi implicit în serviciul de urgenţă din cadrul diferitelor specialităţi.

Cauzele producerii acestor traumatisme sunt multiple, iar costurile legate de

diagnosticul şi tratamentul acestei patologii, precum şi costurile legate de absenteismul

şcolar şi de la locul muncă sunt semnificative.

Scopul acestui studiu îl reprezintă analiza detaliată a pacienţilor cu traumatisme

nazo-sinusale internaţi în serviciul de urgenţă ORL în vederea elaborării unui protocol

de triaj al pacienţilor în funcţie de leziunile prezentate, a unui protocol de investigaţie

imagistică şi a unui plan terapeutic eficient.

Obiectivele studiului clinic au fost:

- descrierea tipurilor de leziuni traumatice nazo-sinusale;

- identificarea principalelor cauze etiopatogenetice responsabile de producerea

traumatismelor nazo-sinusale;

- căutarea unei corelaţii între etiopatogenia traumatismului şi aspectul anatomoclinic al

leziunilor;

- identificarea corelaţiilor clinico-imagistice la pacienţii cu traumatisme nazo-sinusale;

- studierea ficărui tip de traumatism corelat cu descrierea metodelor terapeutice

optime;

- stabilirea beneficiilor şi a limitelor fiecărui procedeu terapeutic folosit;

- raportarea şi compararea datelor obţinute cu cele publicate în literatura de

specialitate;

- elaborarea unui protocol de triaj al pacienţilor traumatizaţi nazo-sinusal precum şi

elaborarea unui ghid diagnostic şi terapeutic al pacienţilor cu traumatisme

nazo-sinusale.

78


6.2. Material şi metodă

Problematica complexă şi de actualitate a pacienţilor cu traumatisme

nazo-sinusale a fost abordată printr-un studiu clinico-statistic efectuat pe pacienţii cu

traumatisme nazo-sinusale pe o perioadă de 5 ani.

Am inclus în studiu două loturi de pacienţi cu traumatisme nazo-sinusale: primul

lot a fost reprezentat de pacienţii internaţi în Clinica ORL Craiova în perioada ianuarie

2008- decembrie 2012, iar cel de-al doilea lot a fost reprezentat de pacienţii internaţi în

Compartimentul de ORL şi Chirurgie Cervico-Facială al Spitalului Judeţean de Urgenţă

Piteşti în aceeaşi perioadă de timp.

Cazurile clinice selecţionate şi-au dat acordul de participare şi includere în planul

de cercetare, cu respectarea convenţiilor de la Helsinki. Pacienţii au fost informaţi

asupra etapelor detaliate ale studiului clinic, riscurilor şi beneficiilor, planului terapeutic şi

modalităţilor de urmărire şi valorificare a rezultatelor.

Pacienţii au fost selectaţi pe baza anamnezei, examinării clinice şi a investigaţiilor

imagistice.

Datele prezentate în studiul de faţă au fost extrase din de registrele de gardă, foile

de observaţie clinică ale pacienţilor, din fişele de prezentare în serviciul de urgenţă, din

condicile şi protocoalele operatorii, precum şi din examinările imagistice.

Metoda de studiu utilizată a fost cea clinico-statistică, prospectivă şi retrospectivă,

bazată pe o cercetare mixtă analitică şi descriptivă, reprezentată printr-un examen

biostatistic şi matematic al variabilelor în raport cu tipul de traumatism prezentat.

Examinarea pacienţilor am făcut-o metodic, după un protocol bine însuşit,

urmărindu stabilirea unui diagnostic corect şi a unui tratament adecvat.

Am urmat un protocol standard de includere în lot, având la bază o fişă tip ce i-a

fost atribuită fiecărui pacient, fişă ce a cuprins:

-anamneză,

-examen clinic ORL,

-examen clinic general,

-examinări paraclinice, biologice şi imagistice,

-tratamentul aplicat.

79


6.3. Ipoteza de lucru

Am realizat o documentare amănunţită şi sistematică, însuşindu-mi elemente de

anatomie şi fiziologie nazo-sinusală, elemente de anatomie radiologică, m-am pus la

punct cu metodele de investigaţie imagistică eficiente în patologia nazo-sinusală

comparând totodată eficienţa diferitelor metode şi raportul cost-beneficiu, pentru a putea

include/exclude o anumită exporare imagistică din protocolul de investigaţie al

pacientului cu traumatisme nazo-sinusale, am cercetat studiile similare din literatura de

specialitate internaţională şi am analizat documetele medicale reprezentate de fişele de

prezentare UPU, foile de observaţie clinică, investigaţiile imagistice, registrele de gardă,

protocoalele operatorii conform planului de cercetare elaborat.

Analiza clinico-statistică a datelor obţinute a condus la conceperea unui protocol

diagnostic şi terapeutic având drept rezultat îmbunătăţirea eficienţei tratamentului aplicat

în Clinica ORL a Spitalului Judeţean de Urgenţă Craiova, respectiv a Compartimentului

de ORL din cadrul Spitalului Judeţean de Urgenţă Piteşti şi implicit de diminuare a

costurilor şi a perioadei de spitalizare.

Criterii de includere ale pacienţior în lotul de studiu:

- pacienţii cu fracturi închise nazo-sinusale survenite în mod traumatic;

- pacienţii fracturi deschise nazo-sinusale survenite în urma unui traumatism;

- pacienţii cu politrumatisme, care prezintă şi leziuni traumatice nazo-sinusale, ce au

necesitat tratament imediat sau la distanţă de momentul traumatismului;

- pacienţii cu dismorfie septo-nazală survenite afirmativ în urma unui traumatism

( recent, în copilărie).

Criterii de excludere- fiind vorba de o patologie traumatică cu consecinţe estetice

şi funcţionale importante în cazul netratării, nu au existat criterii de excludere.

80


S-a întocmit o fişă tip ce cuprindea următoarele date:

Anamneza: Date generale despre pacient: nume, prenume, sex, vârstă, domiciliu,

profesie, loc de muncă, perioada internării;

Motivele internării;

Istoricul bolii;

Antecedente personale fiziologice şi patologice;

Antecedente heredo-colaterale;

Condiţii de viaţă şi muncă;

Examenul clinic ORL;

Examenul clinic general;

Examinări paraclinice şi imagistice;

Tratament: conservator sau chirurgical;

Complicaţii;

Perioada de spitalizare;

Rezultate obținute după tratament

Datele obţinute le- am utilizat la întocmirea unei baze de date şi la analizarea lor

statistică.

Am efectuat prelucrarea datelor statistice cu ajutorul Windows Microsoft Office şi

Excel 2003, datele au fost înscrise în tabele, variabilele fiind reprezentate prin grafice.

Pentru analiza statistică s-au folosit următoarele metode:

Metode statistice descriptive- au fost folosite pentru a descrie informaţiile

despre lotul de pacienţi analizat.

- Pentru caracteristicile nominale informaţia s-a prezentat sub formă de frecvenţe

absolute (număr de pacienţi) şi frecvenţe relative (procente)

- Pentru caracteristicile metrice/ continue (numerice de tip interval sau raport)

informaţia s-a prezentat sub formă de frecvenţe absolute, frecvenţe relative,

frecvenţe cumulate. Pentru aceste variabile s-au calculat şi indicatori ai tendinţei

centrale.

Metode de analiză inferenţiale pentru a face generalizări asupra populaţiei pe baza

informaţiei înregistrată de la lotul de pacienţi analizat.

81


S-au aplicat:

- teste de semnificaţie:

Testul z şi testul student pentru a compara valorile (medii sau procente)

ale caracteristicilor care descriu lotul de pacienţi.

Testul de coordonanţă chi-pătrat pentru a verifica dacă modul de

distribuire a valorilor unei variabile poate fi atribuit în întregime fluctuaţiilor

fireşti sau există o serie de alţi factori care influenţează această distribuire.

Am folosit în toate calculele următorii indicatori statistici de eşantionare:

Media aritmetică a unei serii de valori este un indicator simplu sintetic care ne

orientează asupra valorii în jurul căreia se grupează datele, arătând tendinţa centrală a

seriei de valori. Aceasta se noteaza cu litera m sau cu bararea literei ce denumeşte

seria şi are formula:

Dispersia este un indicator al gradului de împrăştiere al seriei, se notează cu D şi

are formula :

Dispersia are dezavantajul că se exprimă cu unităţile de măsură ale valorilor din

serie, ridicate la pătrat şi are în general valori foarte mari.

Abaterea standard este un indicator foarte fidel al împraştierii seriei, se exprimă

cu acceaşi unitate de masură ca şi valorile din seria considerată şi are o valoare

comparabilă cu abaterile individuale de la medie. Se notează cu σ

σ = sau

82


Coeficientul de variaţie este raportul dintre variaţia standard şi medie, atunci când media

este diferită de 0 şi se exprimă în procente :

Testul Chi pătrat este un test statistic ce arata daca exista vreo legatura

(influenţă reciprocă) între doi factori. El a fost folosit pentru a interpreta tabelele de

incidenţă generate prin aplicarea încrucişată („cross tabulation”) a perechilor de factori

urmăriţi în acest studiu.

La testul chi patrat de testare a dependenţei ( χ2 ) s-a calculat rezultatul

testului pentru datele din tabelele de incidenţă, rezultat care a fost comparat cu valoarea

prag care indică o dependenţă semnificativă (prag de 95% sau 99%) sau o dependenţă

înalt semnificativă (prag de 99.9%) între cei doi factori de clasificare. Valoarea lui χ2 se

calculeaza prin formula:

n

i i

ii

E

EO

1

2

2 |)(| ,

unde O - frecvenţa observată, E - frecvenţa teoretică

Ipotezele testate sunt:

H0 (ipoteza nulă) – cei doi factori sunt independenţi;

Ha (ipoteza alternativă) – exista o dependenţă între cei doi factori.

Am folosit următoarea interpretare a valorilor lui p, furnizate direct de programul

cu care se realizează prelucrarea statistica a datelor, prin aplicarea testului de mai sus:

p < 0.05, rezultat semnificativ (S, încredere 95% că exista o legătură între factori);

p < 0.01, rezultat semnificativ (S, încredere 99% că exista o legătură între factori);

p < 0.001, rezultat înalt semnificativ (HS, încredere 99,9% că există o legătură

între factori);

p > 0.05, rezultat nesemnificativ (NS, încrederea de a considera că există o

dependenţă între factorii studiaţi este mai mică de 95%, deci eroarea de a

83


respinge ipoteza ca factorii sunt independenţi este mai mare de 5%, prag considerat

prea mare).

În cazul studiului de faţă, prin testul Chi pătrat am verificat dacă locaţia, primul factor,

a avut vreo influenţă asupra indicatorilor analizaţi. Prin urmare, un rezultat semnificativ

al testului Chi pătrat a arătat că diferenţele de distribuţie observate depășesc un prag

critic, explicabil prin diferenţele de adresabilitate sau posibilităţile terapeutice din cele

două secţii ORL, Craiova şi Piteşti.

Testul z pentru proporţii – se foloseşte pentru investigarea semnificaţiei

statistice a diferenţei dintre o frecvenţă teoretică f (într-o populaţie) şi o frecvenţă

observată p pe un eşantion reprezentativ, pentru o variabilă calitativă, binară, sau

pentru a compara frecvenţele calculate pe două eşantioane randomizate, independente,

extrase din două populaţii diferite. Testul este corect aplicat dacă numărul n al

observaţiilor eşantionului este suficient de mare (n·p, n·(1-p)>10, sau dacă cele două

eşantioane au un număr suficient de mare de subiecţi (n1, n2 >30).

Am folosit acest test pentru a compara procentajele cazurilor de sex bărbătesc/femeiesc

cu procentajele celor două sexe din populaţia generală a României, respectiv

procentajele cazurilor cu mediul de rezidenţă rural/ urban din cadrul loturilor studiate cu

procentajele înregistrate la nivelul întregii ţări.

84


6.4. Fişa pacientului cu traumatism nazo-sinusal

Metoda pe care am utilizat-o a fost întocmirea unei fişe tip de studiu individual a

pacientului cu traumatisme nazo-sinusale. Această fisă cuprinde date extrase din

documentele menţionate mai sus.

Anamneza

1) Datele generale ale pacientului (nume şi prenume, sex, vârstă, domiciliu, profesie, loc

de muncă, perioada internării).

2) Motivele internării ( epistaxis posttraumatic, devierea piramidei nazale, tumefierea

anumitor zone faciale datorită edemului posttraumatic, înfundarea anumitor zone ale

scheletului facial datorită fracturii, hipoestezie cutanată, hemoragie datorită lezării unor

vase mai importante, anosmie, obstrucţie nazală, soluţii de continuitate cutanată).

3) Istoricul bolii (data apariţiei şi modul de debut al simptomelor, cauza şi mecanismul de

producere, evoluţia acestora, tratamente efectuate anterior prezentării şi rezultatele

acestora).

4) Antecedentele personale fiziologice şi patologice (intervenții chirurgicale –cele din

sfera rinosinusală, traumatisme faciale precedente, coagulopatii, boli

infecto-contagioase: vepatită virală, TBC, sifilis, SIDA ).

5) Antecedentele heredocolaterale (afecțiuni O.R.L., afecţiuni generale ce pot influenţa

rezultatele tratamentului actual: HTA, DZ).

6) Condiţii de viată şi muncă ( practicarea unor sporturi cu risc de traumatisme, loc de

muncă ce predispune la traumatisme, consumul de alcool).

Examenul clinic ORL

1) Inspecţia fetei şi a gâtului poate pune în evidenţă o deformare facială la nivelul

piramidei nazale, obrazului, pereţilor anteriori ai sinusului maxilar, arcadei zigomatice

sau orbitei.

2) Palparea punctelor dureroase (supraorbitar, infraorbitar, fosa canină) poate decela

sensibilitate sau hipoestezie, se pot percepe crepitaţii osoase la nivelul focarului de

fractură sau crepitaţii gazoase în caz de emfizem subcutanat.

85


3) Narinoscopia - în traumatismele însoţite de epistaxis, se pot observa cheaguri la

nivelul vestibulului nazal, uneori în caz de plăgi narinele pot fi interesate.

4) Rinoscopia anterioară efectuată şi înainte şi după aspiraţia secreţiilor şi a cheagurilor

poate decela prezenţa de sânge proaspăt sau cheaguri de sânge, existenţa unor leziuni

ale pituitarei sau ale cornetelor, starea septului nazal şi gradul lui de deformare,

permeabilitatea foselor nazale.

5) Rinoscopia posterioară (cu sau fără ridicare de văl) poate constata sânge pe coada

cornetelor inferioare, lezarea cozilor de cornete, starea septului posterior.

6) Bucofaringoscopia poate vizualiza prezența cheagurilor de sânge sau a sângelui

proaspăt în cavitatea bucală prin prelingere de pe peretele posterior al

rino-/ orofaringelui sau datorită unor leziuni traumatice asociate ale cavității bucale,

leziuni ale limbii, tulburări ale ocluziei dentare în caz de fracturi ale mandibulei sau ale

peretelui inferior al sinusului maxilar, avulsii dentare.

7) Examinarea nerviior cranieni (I, II, III, IV, V, VI, VII) poate decela afectarea acestora:

tulburări de sensibilitate cutanată în teritoriul deservit, tulburări ale motilității globilor

oculari, asimetrie facială prin lezarea ramurilor superficiale ale nervului facial.

Examenul clinic general

Urmărește evaluarea stării generale a pacientului în vederea stabilizării stării generale și

a efectuării bilanţului preoperator necesar anesteziei generale, afecțiunile organice

asociate ce pot influența starea generală și rezultatul intervenției chirurgicale .

Examenele paraclinice

1) Teste biologice curente (grup sanguin, Rh, teste de coagulare, hemoleucogramă cu

formulă completă, VSH, glicemie, uree, creatinină, transaminaze, sumar urină, RBW,

HIV).

2) Investigaţii radiologice (Rx de craniu profil, de sinusuri anterioare ale feţei în

incidenţele Tcheboul şi Blondeau, de sinusuri posterioare în incidenţa Hirtz, Rx cu

substanţă de contrast, tomografii convenţionale, CTnativ şi cu substanţă de contrast,

rezonanţă magnetică nucleară (RMN).

86


3) Alte examene de specialitate utile pentru completarea diagnosticului sau pentru un

tratament pluridisciplinar (examen oftalmologic, neurochirurgical, neurologic,

stomatologic, oromaxilofacial).

Tratamentul

În cazul patologiei traumatice nazo-sinusale, terapia este complexă: medicală

(conservator în caz de fracturi fără deplasare şi a hemosinusului: antibiotice,

hemostatice, decongestionante) și chirurgicală (prin tehnici de reducere ortopedică

închisă a focarului de fractură, minim invazive sau prin tehnici deschise, chirurgicale, cu

abord extern și osteosinteză urmată de contenție internă și/ sau externă).

6.4.1. Anamneza

Pacienţii și-au dat acordul pentru participarea la studiu și au urmat un protocol de

evaluare a simptomatologiei nazo-sinusale pentru o mai bună planificare şi evaluare a

rezultatele tratamentului medical şi îndeosebi a celui chirurgical.

Scopul tratamentului chirurgical în cazul pacienţilor cu traumatisme

nazo-sinusale este acela de a restabili funcţionalitatea şi estetica structurilor implicate şi

de a preveni apariţia de complicaţii. Pacienţii au fost chestionaţi în privinţa simptomelor

prezentate, s-a obţinut consimţământul informat al pacienţilor în vederea documentării

foto pentru fiecare caz in parte.

Semnele şi simptomele cel mai frecvent întâlnite au fost: obstrucţie nazală,

sângerare nazală, tumefacţii şi deformări ale ţesuturilor moi faciale şi ale scheletului

facial, durere spontană şi la palparea zonelor afectate, soluţii de continuitate

tegumentară, hipo-/ anesestezie tegumentară, hipo-/ anosmie, iar în cazuri severe

tulburări de motilitate oculară, diplopie, parestezii în regiunea geniană.

Cele mai frecvente simptome au fost sângerarea nazală şi durerea. Pacienţii au

fost întrebaţi despre modul şi momentul producerii al accidentului, despre debutul

fiecărui simptom în parte, despre metodele de prim ajutor acordate la locul accidentului

sau în Unitatea de Primiri Urgenţe.

De o foarte mare importanţă au fost antecedentele medico-chirurgicale ale

pacienţilor. Pacienţii au fost chestionaţi în privinţa intervenţiilor chirurgicale în sfera

87


rino-sinusală. În cazul unui traumatism recent la un pacient cu traumatisme

nazo-sinusale vechi, sau la pacienţii care au suferit intervenţii chirurgicale de

rinoseptoplastie, patternul predictiv în cazul unui traumatism recent nu mai este

respectat, deoarece stâlpii de rezistenţă şi zonele de minimă rezistenţă ale masivului

facial au fost modificate.

Antecedentele personale patologice au avut o mare importanţă în evaluarea

pacientului traumatizat nazo-sinusal. Astfel tulburările de coagulare predispun la

hemoragii importante, chiar fudroaiante. De asemenea prezenţa diabetului zaharat ca

boală asociată predispune uni risc mai mare de suprainfecţie a plăgilor comparativ cu

populaţia generală. Osteopenia şi osteoporoza scad rezistenţa osoasă în cazul unui

traumatism.

HTA în cazul unui pacient traumatizat poate favoriza hemoragia de la nivelul

plăgii sau rinoragia.

Tratamentele urmate de pacient pot avea un rol major în simptomatologie în

cazul unui traumatism nazo-sinusal, precum şi în influenţarea alegerii tratamentului şi a

recuperării precoce şi la distanţă de momentul traumatismului. Pacienţii cu tratament

anticoagulant sau antiagregant plachetar au un risc important de sângerare în cazul

unui traumatism. De asemenea, în cazul unui astfel de pacient, înainte de a tenta orice

manevră de redresare a focarului de fractură (ortopedic sau chirurgical) trebuie

învestigată coagularea şi trebuie corectate orice tulburări de coagulare, în vederea

evitării riscului de sângerare intraoperatorie sau de formare a unor hematoame

postoperatorii ce prezintă risc de suprainfectare.

Astfel, în cazul intervenţiilor chirurgicale laborioase, se recomandă întreruperea

tratamentului anticoagulant sau înlocuirea acestuia cu heparine cu moleculă mică.

De asemenea, pacienţii cu tratament cronic cu AINS sau orice alt medicament ce

modifică timpii de sângerare şi coagulare prezintă un risc mai mare de sângerare faţă

de populaţia generală. Acest tratament a fost întrerupt înainte de intervenţia chirurgicală,

în vederea corectării oricăror tulburări de coagulare.

88


6.4.2. Examinarea clinică O.R.L.

Examinarea nasului a început cu inspecția piramidei nazale. S-au observat

reliefurile anatomice externe şi relaţionarea lor cu alte semne faciale particulare.

Un nas deformat sau laterodeviat s-a asociat adesea cu o afectare funcţională. Astfel, în

cazul unei piramide nazale rău deformată, septul nazal a fost pregnant deviat, iar forma

cornetelor anormală.

Palparea piramidei nazale și a reliefurilor osase faciale reprezintă o metodă

clinică de investigație capitală în decelarea fracturilor piramidei nazale și a scheletului

facial. Palparea s-a realizat sistematic, cu multă blândețe. S-au apreciat deplasările

produse de fracturi sau luxații, s-au căutat crepitațiile osoase produse de frecarea

capetelor osoase fracturate sau cele gazoase produse de emfizemul subcutanat.

Explorarea plăgii cu stiletul a permis aprecierea profunzimii plăgilor și prezența de corpi

străini, iar prin contactul osos sau cartilaginos, gradul de interesare al acestor structuri.

Rinoscopia anterioară s-a efectuat cu sursă de lumină (oglindă frontală sau spot

luminos) şi specul nazal. În timpul rinoscopiei cu spot luminos şi specul, s-a observat

prezenţa şi caracterul secreţiilor sanghinolente (sânge curat, secreții

sero-sanghinolente), culoarea şi aspectul mucoasei, prezența de leziuni ale pituitarei,

leziunile septului ( fracturi, luxații, hematom septal), starea peretelui lateral al foselor

nazale.

Cu ocazia acestei examinări, s-a verificat permeabilitatea foselor nazale

(cheaguri de sânge, sept deviat, corpi străini).

Rinoscopia posterioară s-a efectuat cu apăsătorul de limbă şi oglinda de

rinofaringe. Obiectivul acestei examinări a fost acela de a inspecta mucoasa

nazofaringiană, de a observa eventuale secreții sanghinolente pe coada cornetelor

inferioare, sau mijlocii.

Bucofaringosopia identifică prezența de cheaguri în cavitatea bucală și pe

peretele posterior al orofaringelui în cazul unui epistaxis posterior, prezența unor leziuni

asociate ale mucoasei cavității bucale sau ale limbii, prezența unei malocluzii dentare

(semn al unei disjuncții cranio-faciale joase, ale unei fracturi de mandibulă asociate sau

ale unei fracturi de maxilar izolate cu interesarea rebordului alveolar superior).

89


6.4.3 Examenul clinic general

Am completat examenul local ORL și am efectuat investigarea clinică a tuturor

aparatelor și sistemelor, fără de care diagnosticul corect nu ar putea fi stabilit.

Bolile sistemice pot afecta rezistența organismului și implicit rezistența scheletului

osos.

În cursul studiului efectuat pe pacienții cu traumatisme nazo- sinusale a fost

depistat un caz cu Boala Lobstein, afecțiune cunoscută și sub numele de boala oaselor

de sticlă. Aceasta este o maladie ereditară, o formă tardivă de osteogeneza imperfecta.

În cazul acestei afecțiuni, țesutul osos este de o calitate scazută, cauza unei anomalii de

structură a colagenului care se manifesta în prima copilărie, chiar de la primii pași.

Pacientul întâlnit a prezentat fracturi multiple ale masivului facial în urma unei căderi

accidentale de la același nivel.

Alte afecțiuni generale ale organismului pot afecta coagularea și hemostaza,

determinând modificarea analizelor de laborator și pot avea influențe negative asupra

rezultatelor tratamentului.

Astfel pacienții cu HTA necontrolată pot suferi epistaxisuri severe după un

traumatism nazo-sinusal, necesitând uneori tamponament posterior.

Tulburările de ritm cardiac (fibrilație atrială) necesită tratament antiagregant

plachetar sau anticoagulant, determinând de asemenea risc crescut de hemoragii

severe în cazul unor plăgi profunde sau epistaxis.

Diabetul zaharat decompensat scade capacitatea de regenerare a organismului,

cu creșterea riscului de suprainfecție a plăgilor și încetinirea vindecării.

Bolile hepatice decompensate (ciroza hepatică) alterează hemostaza prin deficit

în producerea factorilor de coagulare, determinând un risc crescut de sângerări severe

în caz de traumatisme ale părților moi sau epistaxis posttraumatic.

Bolile neurologice de tipul epilepsiei predispune la traumatisme nazo-sinusale

prin cădere de la același nivel sau de la alt nivel în cursul unor crize tonico-clonice.

Neoplaziile de orice cauză cu producerea de determinări secundare osoase la

nivelul oaselor craniului determină fragilizarea scheletului facial, cu creșterea riscului

producerii unor fracturi în caz de traumatisme.

90


6.4.4.Examinări imagistice

Examenul radiologic a fost cel mai folosit în diagnosticul ORL. Alegerea

metodelor de investigare radiologică s-a bazat pe criterii clinice, pe antecedente şi pe

riscurile eventuale ale metodei de iradiere alese asupra pacientului. Aplicarea fiecărei

metode necesită un interconsult între specialistul ORL şi radiolog, astfel încât

modalităţile de explorare să poată fi judicios selectate.

Radiografìa plană convenţională oferă informaţii adesea suficiente asupra

anatomiei organelor cavitare. Radiologul, pentru a putea răspunde eficient problemelor

clinice, trebuie să selecteze judicios poziţiile cele mai potrivite în vederea obţinerii unor

imagini cât mai utile clinicianului. Incidenţele standard folosite în radiologia craniană

rezultă din combinarea sub diverse unghiuri a celor trei planuri spaţiale. Radiografiile

convenţionale au avantajul că sunt mai simple, consumă un timp mai scurt şi sunt mai

uşor de executat. Prezintă însă inconvenientul că oferă imagini care însumează multiple

structuri într-un singur plan, structuri care sunt situate în planuri diferite, fapt ce

îngreunează interpretarea clişeelor.

Tomografìa este metoda care reuşeşte să elimine dezavantajele radiografiei

simple convenţionale prin utilizarea unei aparaturi specializate (tomograful), prin care

pot fi efectuate radiografii pe secţiuni de ţesuturi. În acest mod se înlătură, prin

întunecare, structurile ţesuturilor din jurul planului dorit. Prin tomografie devine astfel

posibilă vizualizarea structurilor şi a modificărilor patologice, care nu pot fi evidenţiate

prin radiografia convenţională. Pentru identificarea clară a structurilor din regiunile

compacte se preferă secţiuni subţiri de 1 mm, efectuate în două proiecţii diferite, situate

de obicei în unghi de 90 grade una faţă de alta.

Tomografìa computerizată sau tomodensitometria sau scannerul (CT) realizează

imagini tomografice reconstituite prin computer. Ea constituie metoda de elecţie pentru

evaluarea leziunilor de la nivel nazo-sinusal. Aduce cele mai multe detalii de la nivelul

structurilor osoase. Unele din aceste structuri sunt importante puncte de reper pentru

diagnostic și mai ales pentru tratament.

91


Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) reprezintă în prezent o completare a

metodelor clasice. Este o tehnică bazată pe fenomenul de vibraţie sau rezonanţă a

nucleilor atomilor de hidrogen din ţesuturi atunci când se află într-un câmp

electromagnetic. Prin RMN se pot obţine imagini morfologice ale organelor explorate, în

secţiuni cu grosimea între 1-10 mm, asemănătoare celor realizate prin tomografia

computerizată. Nu reprezină metoda de elecție în cazul traumatismelor nazo-sinusale,

dar este o metodă neinvazivă, ce poate aduce detalii structurale importante în cazurile

în care nu se poate efectua tomografie computerizată sau aceasta este contraindicată

(gravide).

6.4.5.Examinări paraclinice

Diagnosticul paraclinic s-a dezvoltat continuu în ultimile decenii datorită

perfecţionării aparaturii folosite şi a permanentelor căutări ale echipelor de cercetare.

Varietatea de metode de investigaţii folosite în prezent reuşeşte să identifice atât

modificările morfologice din patologia nazo-sinusală dar şi pe cele funcţionale. Evident

că în funcţie de entitatea patologică pe care o suspicionăm după efectuarea anamnezei

şi examenului clinic, investigatiile paraclinice au trebuit să fie centrate şi corect indicate

pentru un diagnostic de precizie.

Examenele uzuale de laborator au fost efectuate la toți bolnavii incluși în lotul

studiat. Pentru aprecierea statusului imun, a tarelor organice asociate, au fost

investigate funcțiile hepatice și renale prin efectuarea transaminazelor, glicemiei, ureei,

creatininei. Preoperator s-au efectuat timpii de sângerare și coagulare și s-a solicitat

aviz anesteziologic.

6.4.6. Alte examinări de specialitate

În cazul patologiei traumatice nazo-sinusale, examinările multidisciplinare sunt esențiale

pentru stabilirea unui diagnostic corect, în veredea instituirii cât mai rapide a

tratamentului și a reducerii sechelelor estetice și funcționale. De asemenea, pot fi

diagnosticate unele leziuni cu risc vital, care fără un tratament corect și rapid pot pune în

pericol viața pacientului (leziunile neurologice).

92


Având în vedere strânsa relație și vecinătate dintre viscerocraniu și neurocraniu,

în cazul traumatismelor cranio-faciale pot exista leziuni cerebrale asociate care pot pune

în pericol viața pacientului.

Examenul neurologic și neurochirurgical pot evidenția leziuni neurologice ce

necesită intervenție chirurgicală imediată (hematoame cerebrale, extradurale sau

subdurale) sau se pot trata conservator (contuzii cerebrale, paralizii ale unor nervi

cranieni).

Examenul chirurgical oromaxilofacial stabilește indicația chirurgicală în cazul unor

fracturi asociate ale arcadei temporo-zigomatice sau ale mandibulei.

Examenul oftalmologic identifică acuitatea vizuală, hemoragiile subconjunctivale,

contuziile globilor oculari asociate ce pot determina sechele funcționale severe în cazul

nediagnosticării sau netratării corespunzătoate.

Alte examinări constau în: examen chirurgical, examen ortopedic.

Traumatismele cranio-faciale pot surveni în cadrul unui politraumatism. În acest

caz, pacientul poate suferi o hemoragie internă prin rupturi de splină, ficat, sau poate

suferi un traumatism toracic sau fracturi ale membrelor. În acest caz în care, leziunile

faciale mai puțin severe se vor temporiza și prioritară va deveni stabilizarea pacientului

şi tratamentul afecţiunilor cu risc vital.

Ideal este să se intervină în echipă multidisciplinară, în cadrul unei intervenții

chirurgicale complexe, fiecare medic specialist rezolvând afecțiunea specifică în ordinea

importanței vitale.

6.4.7. Tratament

Simptomatologia traumatismelor nazo-sinusale a fost variată, de la simptome mai

puțin importante precum obstrucția nazală până la starea de sincopă și șoc.

Ca și algoritm terapeutic, se propun următoarele metode de tratament.

I. Tratamentul de urgență

A constat în măsuri generale de susținere a funcțiilor vitale și de prevenire a

șocului posthemoragic sau dureros: antialgice, soluții saline, hidroelectrolitice, transfuzii

izogrup izo Rh.

93

Rezultate și discuții

II. Tratamentul imediat al leziunilor nazosinusale

Tratamentul conservativ, medicamentos- în caz de contuzii, fracturi fără

deplasare, epistaxis oprit spontan.

Acesta constă din: antibiotice, antialgice, hemostatice, DNF.

Tratamentul chirurgical:

Tratamentul chirurgical al plăgilor a constat din toaletă, hemostază și sutură în

planuri anatomice.

Tratamentul fracturilor de piramidă nazală și/ sau de pereți sinusali a constat din

redresare (închisă sau deschisă) a focarului de fractură, eschilectomia

fragmentelor osoase devitalizate, contenție intenă și/ sau externă.

III. Tratamentul întîrziat al leziunilor nazo-sinusale se referă la tratamentul dismorfiilor

septonazale posttraumatice la distanță de momentul traumatismului (luni-ani) când

pacientul se adresează medicului ORL-ist pentru obstrucție nazală importantă, anosmie

și/sau cefalee.

94


Cap. 7. Rezultate și discuții

7.1. Incidența patologiei traumatice nazo-sinusale în Clinica ORL Craiova

Dintre toate organele oto-rino-laringologice, nasul este cel mai expus

traumatizării prin poziţia sa proeminentă în mijlocul feţei. Sinusurile paranazale pot fi

lezate prin mecanism direct sau prin iradierea focarului de fractură la nivelul oaselor

regiunilor învecinate, în funcţie de locul, incidenţa şi intensitatea agentului vulnerant şi

de punctele de rezistenţă ale masivului facial.

Studiul clinic s-a desfăşurat pe o perioadă de 5 ani, din ianuarie 2008 până în

decembrie 2012.

Din totalul de 10832 pacienţi internaţi în clinica ORL Craiova, un număr de 324 au

fost internaţi pentru patologie traumatică nazo-sinusală, reprezentând un procent de 3%.

7.1.1.Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo-sinusale în funcţie de nr.

de internări

Distribuția cazurilor pe ani raportată la numărul de internări a fost următoarea:

2008 2009 2010 2011 2012 Total

Pacienţi

internaţi

2328 2324 2104

2076 2000 10832

Pacienti

traumatizaţi

78 107 68 46 25 324

Tabelul 1. Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo-sinusale, în funcţie de numărul de internări Analizând incidenţa bolnavilor cu traumatisme nazo-sinusale raportaţi la numărul

bolnavilor internaţi pe anii luaţi în studiu am remarcat următoarea distribuţie:

- în anul 2008 din 2328 de bolnavi internaţi un număr de 78 de bolnavi au prezentat

traumatisme nazo-sinusale,

- în anul 2009 din 2324 de bolnavi internaţi, doar un număr de 107 de bolnavi au

prezentat patologie traumatică nazo-sinusală,

95


- în anul 2010 din 2104 de bolnavi internaţi un număr de 68 de bolnavi au fost internaţi

pentru patologie traumatică nazo-sinusală,

- în anul 2011 am întâlnit un număr de 46 de bolnavi cu traumatisme nazo-sinusale

din totalul de 2076 de bolnavi internaţi,

- în anul 2012 din 2000 de bolnavi internaţi doar 25 de bolnavi au acuzat traumatisme

nazale.

Procentul cazurilor cu traumatisme nazo-sinusal dintre pacienţii internaţi în clinica ORL

pe perioada studiată este de 3%, restul de 97 % au fost internaţi pentru patologie

diversă ORL.

Figura 9. Incidența pacienților cu traumatisme nazo-sinusale

Anul de studiu 2008 2009 2010 2011 2012

Pacienţi cu traumatisme

nazo-sinusale

78 107 68 46 25

% din numărul total de

internări

3,35% 4,60% 3,23% 2,21% 1,25%

Tabelul 2. Incidenţa patologiei traumatice nazo-sinusale raportată la numărul

anual de internări

96


2328

78

2324

107

2104

68

2076

46

2000

25

0

500

1000

1500

2000

2500

anul 2008 anul 2009 anul 2010 anul 2011 anul 2012

Repartiţia patologiei traumatice în funcţie de nr. de

internări

nr total de internări

nr. traumatisme nazo-

sinusale

Fig.10. Repartiţia patologiei traumatice în funcţie de nr. total de internări

În urma analizei repartiţiei cazurilor cu patologie trauamtică pe ani, am întâlnit

următoarea distribuţie:

- în anul 2008 au fost internaţi 78 de pacienţi cu patologie traumatică nazo-sinusală,

repezentând un procent de 3,35% din numărul total de internări corespunzătoare

anului 2008;

- în anul 2009 au necesitat internare 107 pacienţi cu traumatisme nazo-sinusale, ceea

ce reprezintă un procent de 4,60% din totalul pacienţilor internaţi în anul respectiv;

- în anul 2010, 68 de pacienţi cu traumatisme nazale au fost internaţi, reprezentând un

procent de 3,23%;

- în anul 2011 am întâlnit 46 de cazuri cu traumatisme nazo-sinusale care au necesitat

internare, reprezentând un procent de 2,21%;

- în anul 2012 pacienţii cu traumatisme care au necesitat internare au fost în număr de

25, reprezentând procentual 1,25 % din totalul de internări aferente anului 2012.

-

97


7.1.2. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale în funcție de etiopatogenie

Modalitatea de producere a traumatismelor nazo-sinusale a fost variată, după cum

urmează:

- s-au regăsit 38 accidente rutiere,

- agresiunile interumane le-am întâlnit în 105 cazuri,

- 61 de cazuri au prezentat traumatisme nazo-sinusale în urma accidentelor casnice,

- au fost 56 de cazuri de căderi de la acelaşi nivel,

- s-au constatat 43 de cazuri de căderi de alt nivel,

- au fost întâlnite 12 cazuri de accidente sportive,

- patologia traumatică a fost întîlnită la 8 cazuri de agresiune animală,

- 1 pacient a prezentat patologie traumatică în cadrul unui accident de muncă.

Etiopatogenie

anul

2008

anul

2009

anul

2010

anul

2011

anul

2012 total

agresiuni 23 46 18 8 10 105

accidente rutiere 9 16 4 5 4 38

căderi de la același

nivel 14 12 8 16 6 56

căderi de la alt nivel 8 8 15 9 3 43

accidente casnice 18 19 19 3 2 61

agresiune animală 3 3 1 1 0 8

accidente sportive 2 3 3 4 0 12

accidente de

muncă 1 0 0 0 0 1

Total 78 107 68 46 25 324

Tabel 3.Distribuţia anuală a cazurilor în funcţie de etiopatogenie

98


0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Repartiția cazurilor după etiopatogenie

anul 2008 23 9 14 8 18 3 2 1

anul 2009 46 16 12 8 19 3 3 0

anul 2010 18 4 8 15 19 1 3 0

anul 2011 8 5 16 9 3 1 4 0

anul 2012 10 4 6 3 2 0 0 0

agresiuniaccidente

rutiere

căderi de

la același

nivel

căderi de

la alt nivel

accidente

casnice

agresiune

animală

accidente

sportive

accidente

de muncă

Fig.11. Repatiția cazurilor după etiopatogenie

Analizând datele obţinute, am întâlnit următoarea situaţie:

- în anul 2008 au fost regăsite 23 de agresiuni, 9 accidente rutiere, 14 căderi de la

acelaşi nivel, 8 căderi de la alt nivel, 18 accidente casnice, 3 cazuri de agresiune

animală, 2 accidente sportive şi 1 accident de muncă;

- în anul 2009, situaţia a fost următoarea: 46 de pacienţi au prezentat traumatisme în

urma agresiunilor, 16 pacienţi au prezentat traumatisme în urma accidentelor rutiere, au

fost întâlnite 12 cazuri de cădere de la acelaşi nivel, 8 cazuri de cădere de la alt nvel, 19

cazuri de accidente casnice, 3 cazuri de agresiune animală şi 3 accidente sportive;

- analiza cazurilor internate în anul 2010 a relevat următoarea distribuţie: 18 cazuri s-au

prezentat pentru traumatisme produse în urma agresiunii interumane, 4 cazuri au

prezentat traumatisme ca urmare a accidentelor rutiere, la 8 pacienţi traumatismele au

survenit ca urmare a căderii de la acelaşi nivel, 15 pacienţi au prezentat cădere de la alt

nivel, iar la 19 pacienţi traumatismele au apărut în urma unor accidente casnice;

99


- pentru anul 2011, situaţia s-a prezentat astfel: 8 pacienţi au avut traumatisme ca

urmare a agresiunii interumane, 5 pacienţi au suferit accidente rutiere, 16 pacienţi au

descris cădere de la acelaşi nivel, 9 pacienţi au prezentat cădere de la alt nivel, 3

pacienţi au prezentat traumatisme ca aurmare a unor accidente casnice, 1 pacient a fost

agresat de animale, iar 3 pacienţi au suferit accidente sportive;

- în anul 2012, repartiţia cazurilor în funcţie de etiopatogenie a fost următoarea: 10

pacienţi au fost victimele agresiunii interumane, 4 pacienţi au suferit accidente rutiere, 6

pacienţi au suferit traumatisme prin cădere de la acelaşi nivel, 3 pacienţi au suferit

căderi de la alt nivel,iar 2 pacienţi au fost victimele unor accidente casnice.

7.1.3. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale pe sexe

2008 2009 2010 2011 2012 Total

Femei 33 35 20 16 8 110

Barbati 45 72 48 30 17 214

Total 78 107 68 46 25

Tabel 4. Repartiţia anuală a cazurilor pe sexe

Urmărind repartiţia anuală a cazurilor pe sexe, am întâlnit în anul 2008 un număr de 33

de femei şi 45 de bărbaţi, în anul 2009 numărul femeilor care au suferit traumatisme

nazo-sinusale a fost de 35, iar cel al bărbaţilor de 72, pentru anul 2010 repartiţia pe

sexe a fost de 20 de femei şi 48 de bărbaţi, pentru anul 2011 numărul femeilor

traumatizate a fost de 16 iar cel al bărbaţilor de 30, iar pentru anul 2012 am întâlnit un

număr de 8 femei şi 17 bărbaţi cu patologie traumatică nazo-sinusală.

100


Fig.12. Repartiția anuală a cazurilor pe sexe

Fig.13. Repartiția totală a cazurilor pe sexe.

Analizând incidenţa traumatismelor în funcţie de sexe pe anii studiaţi am constatat o

proporţie de 66% a bărbaţilor şi de 34 % a femeilor. Se observă deci o preponderenţă

netă a bărbaţilor faţă de femei în cazul patologiei traumatice nazo-sinusale.

101


7.1.4. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale pe grupe de vârstă:

0-10 ani 11-20ani 21-30 ani 31-40ani 41-50ani 51-60 ani > 61 ani

8

(2,46%)

34

(10,49%)

87

(26,85%)

67

(20,67%)

36

(11,11%)

48

(14,81%)

44

(13,58%)

Tabel 5 . Repartiţia pe grupe de vârstă

8

34

87

67

36

48 44

0

20

40

60

80

100

Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă

Series1 8 34 87 67 36 48 44

0-10

ani

11-

20ani

21-30

ani

31-

40ani

41-

50ani

51-60

ani

> 61

ani

Fig.14. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

Analizând repartiţia cazurilor în funcţie de grupa de vârstă, am constatat că în

grupa de vârstă 0-10 ani am întâlnit 8 pacienţi, în grupa de vârstă 11-20 de ani s-au

regăsit un număr de 34 de pacienţi, în grupa de vârstă 31-40 de ani s-au încadrat 67 de

pacienţi, la grupa de vârstă 41-50 de ani am întâlnit 36 de pacienţi, la grupa de vârstă

51-60 de ani am decelat 48 de pacienţi, iar în grupa de vârstă peste 61 de ani, un număr

de 44 de pacienţi.

Se observă astfel preponderenţa traumatismelor la grupa de vârstă 21-30 de ani,

într-un procent de 26,85%, urmată de grupa de vârstă 31-40 de ani, în procent de

20,67%.

Concluzia care se desprinde din aceste ultime două grafie, este aceea ca

traumatismele nazale predomină la bărbaţii tineri ( grupele de vârstă 21-30 ani şi 31-40

de ani)

102


7.1.5. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale după mediul de provenienţă

Mediul urban: 245 pacienţi (76%)

Mediul rural: 79 pacienţi (24%)

Fig.15. Repartiția cazurilor după mediul de proveniență

Urmărind repartiţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă am întâlnit un număr de

245 de pacienţi provenind din mediul urban (reprezentând un procent de 76%) faţă de

79 de pacienţi cu provenineţă din mediul rural (reprezentând un procent de 24%).

7.1.6. Repartiţia cazurilor după aspectul anatomo-clinic al leziunilor

Fracturi deschise 62 pacienți (25,20%)

Fracturi închise 184 pacienți (74,80)

Total 246 pacienţi (100%)

Tabel 6. Repartiția cazurilor în fucție de tipul fracturii

Analizând datele obţinute am remarcat preponderenţa fracturilor închise (un număr de

184 de pacienţi reprezentând un procent de 74,8%), faţă de cazurile cu fracturi

deschise (un număr de 62 de pacienţi reprezentând procentual 25,20%).

103


62

184

0

50

100

150

200

1

Repartiţia leziunilor în funcţie de tipul fracturii

fracturi deschise

fracturi închise

Fig. 16. Repartiţia leziunilor în funţie de tipul fracturii

7.1.6.Repartiţia cazurilor în funcţie de structurile afectate

Fracturi de piramidă nazală 52 pacienţi (21,13%)

Fracturi de pereţi sinusali 48 pacienţi (19,51%)

Fracturi de piramidă nazală asociate cu fracturi de

pereţi sinusali

146 pacienţi (59,34%)


Tabel 7. Repartiţia leziunilor în funcţie de structurile afectate

Din analiza acestui tabel, am desprins următoarele rezultate:

- au predominat lezinile asociate: fracturi de piramidă nazală asociate cu fracturi de

pereţi sinusali, reprezentâmd un număr de 146 de pacienţi, într-un procent de

59,34%;

- fracturi izolate de pereţi sinusali au prezentat un număr de 48 de pacienţi,

reprezentând un procent de 19,51 %;

- fracturile de piramidă nazală le-am întîlnit la 52 de pacienţi, reprezentând un procent

de 21,13%.

Din analiza acestui tabel se observă preponderenţa fracturilor închise : 184 de pacienţi

reprezentând un procent de 74,80%, faţă de pacienţii cu fracturi deschise – 62 de

pacienţi, într-un procent de 25,20%.

104


Aspectele anatomo-clinice ale traumatismelor nazo-sinusale reprezintă alt punct

important al studiului clinico-statistic de față.

Tipurile de leziuni întâlnite în cadrul studiului clinico-statistic au fost variate.

Pentru a putea prelucra datele statistic, am schematizat cele mai importante tipuri

de leziuni întîlnite după următoarea schemă.

1. Traumatisme închise: contuzii superficiale, contuzii profunde, cu interesare

osteo-cartilaginoasă

2. Traumatisme deschise: plăgile ce interesează doar părţile moi, plăgile cu

interesarea scheletului osteocartilaginos .

Alte clasificări folosite pentru analiza clinico-statistică au fost următoarele:

1. Leziunile părților moi- plăgile, contuziile forte;

2. Leziunile scheletului osteocartilagnos- luxații septale, fracuri cu sau fără deplasare;

1. TCF- leziuni ce interesează doar extremitatea cefalică

2. Politraumatisme- leziuni asociate ale mai multor aparate și sisteme

Pornind de la descrierea acesturi tipuri de leziuni, s-au subîmpărţit pe clase,

putînd astfel standardiza tratamentul aplicat în funcţie de tipul de leziune, urmând apoi

să comparăm diferitele proceduri chirurgicale între ele şi de asemenea numărul de zile

de spitalizare în funcţie de leziune.

În cadrul traumatismelor închise, contuziile au fost o formă clinică frecvent

întâlnite, ca unică manifestare, sau ca parte integrantă a unui tablou clinic complex.

Din punct de vedere clinic, s-au descris mai multe aspecte anatomice, în funcție de

momentul producerii traumatismului.

Într-o primă etapă, după contactul agentului contondent cu părțile moi, s-a produs

vasoconstricție tradusă prin paloarea regiunii afectate, urmată de hiperemie tradusă prin

edem și echimoze, cu extravazarea subdermică a sângelui.

Din punct de vedere clinic, pacientul a acuzat durere spontană și senzația de presiune a

regiunii interesate. Uneori datorită durerii, au apărut reacții vegetative (transpirații,

paloare) urmate sau nu de lipotimie.

La inspecție s-a constatat tumefacția zonei traumatizate, cu echimoze extinse la

regiunile palpebrale și geniene .La palpare nu s-au decelat crepitații osoase.

105


Suspiciunea de fractură nu a fost îndepărtată decît după efectuarea examenului

radiologic (radiografia oaselor proprii nazale de profil sau a sinusurilor anterioare ale

feței ce nu au decelat prezenţa legiunilor osoase).

În contuzia superficială vindecarea a fost spontană, datorită vascularizaţiei

extrem de bogate a zonei.

În contuzia profundă, asociată cu fisură sau fractură fără deplasare, durerea s-a

combătut cu analgezice, bolnavul fiind urmărit îndeaproape între 5-6 zile pentru a

observa la timp apariţia complicaţiilor. S-a mai administrat antibioticoterapie de protecție

și tratament antiinflamator. Local s-au aplicat comprese reci sau gheață,

vasoconstrictoare.

În caz de obstrucție nazală asociată, s-au administrat soluții topice

decongestionante. Dispariția echimozelor și a tumefacției piramidei nazale s-a realizat în

7-10 zile, iar recuperarea estetică a fost totală.

În cadrul traumatismelor, plăgile - soluțiile de continuitate de la nivelul

tegumentelor și mucoaselor rinosinusale- s-au întâlnit în cadrul fracturilor deschise, când

pe lângă leziunea părţilor moi, au existat si fracturi ale oaselor subiacente. Acestea au

fost prezente la 62 pacienți (25,2%).

De obicei, s-au produs ca rezultat al acţiunii unor forţe vulnerante externe. S-au

putut produce şi prin acţiunea unor forţe interne - fragment osos fracturat care, în

deplasarea sa a rupt stratul tegumentar supraiacent.

Inspecţia şi palparea au furnizat date asupra aspectului plăgiilor (tăiate, contuze,

mușcate sau zdrobite), a profunzimii şi sediului, a fragmentelor inclavate (cioburi,

particule telurice, gudroane, resturi vegetale), precum şi prezenţa sau absenţa

crepitaţiilor osoase sau mobilității anormale a piramidei nazale.

Examenul radiologic a adus date preţioase în stabilirea diagnosticului de fractură

a oaselor proprii nazale sau a rebordului orbitar.

106


Tratamentul chirurgical a constat în toaletarea și explorarea plăgilor în

profunzime, cu eliminarea cheagurilor de sânge, a corpilor străini și a eventualelor

eschile osoase. După efectuarea hemostazei, a exciziei riguroase a porțiunilor de țesut

devitalizat și a repoziției fragmentelor osoase, s-a efectuat sutura anatomică a plăgilor

(Angelescu N., 1985).

S-a efectuat profilaxia tetanosului și vaccinoterapie antirabică la cazurile care s-

au impus, precum și terapia cu antibiotice, antialgice,antiinflamatorii.

Fig.17. Fractură deschisă a piramidei nazale

52 48

146

0

50

100

150

1

Repartiţia leziunilor în funcţie de structurile afectate

fracturi de piramidă nazală

fracturi de pereţi sinusali

fracturi de piramidă nazală

asociate cu fracturi de pereţi

sinusali

Fig. 18. Repartiția cazurilor în fucție de structurile afectate

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

.

Y

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

.

Y

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

.

Y

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

.

107

Rezultate și discuți

7.1.7. Repartiţia cazurilor cu fracturi de piramidă nazală

Fracturile de piramidă nazală reprezintă altă formă anatomo-clinică frecventă de

manifestare a traumatismelor nazo-sinusale.

În cazul fracturilor fără deplasare, tratamentul a fost conservator. S-au administrat

soluții DNF, hemostatice, antialgice, antiinflamatorii.

În cazul fracturilor cu deplasare, tratamentul a fost reprezentat de redresarea

focarului de fractură.Redresarea a fost manuală sau instrumentală.

Contenția fragmentelor fracturate s-a făcut cu meșe de tifon îmbibate în

unguente cu antibiotic și/sau contenție externă cu atelă metalică. Contenția a fost

menținută în medie 5 zile. Concomitent s-a instituit și un tratament antibiotic, hemostatic,

antialgic și antiinflamator.

În cadrul traumatismelor nazo-sinusale, afectarea concomitentă a oaselor proprii

nazale a fost frecventă.

Extensia și tipul fracturii a depins de direcția și intensitatea forței de acțiune a

agentului traumatizant. Loviturile laterale au determinat deplasarea nasului de partea

opusă loviturii, cu fracturarea oaselor proprii şi parţial a ramurii ascendente a

maxilarului.

În fracturile simple, cu minimă deplasare, simptomul cel mai frecvent a fost

epistaxisul, care a trădat ruptura mucoasei nazale. Uneori, s-a constatat prezența

hematomului septului nazal (acumulare hematică între foiţele pericondro-mucoase

septale) exprimat clinic prin obstrucţie nazală bilaterală şi prin aspectul rinoscopic de

tumefacţie septală moale, în bisac, caracteristică.

În fracturile cu deplasare laterală, inspecţia şi palparea au arătat piramida nazală

deplasată spre obrazul opus traumatismului.

În caz de fractură a cartilajului patrulater (tip Chevallet) s-a observat, la

narinoscopie şi rinoscopie anterioară, asimetria narinară şi devierea lobulului nazal de

partea leziunii, precum şi prezenţa unei proeminenţe cartilaginoase în formă de creastă,

cu obstrucția subsecventă a orificiului narinar.

108

Rezultate și discuți

În luxaţia condro-vomeriană (tip Jarjavay) vârful nasului era deviat lateral,

dorsumul aplatizat, iar la rinoscopie s-a constatat creasta rezultată din luxare şi

mucoasa ruptă cu denudarea cartilajului.

În aceste tipuri de fracturi s-a remarcat lărgirea distanţei interpalpebrale, cu

modificarea formei elipsoidale a fantelor palpebrale, cu piramidă nazală total zdrobită şi

înfundată în scheletul facial. Fracturile au fost cominutive şi frecvent asociate cu fracturi

ale maxilarelor, sinusurilor paranazale, rebordului orbitelor sau complexului

zigomatico-malar.

În ceea ce priveşte măsurile terapeutice, primele măsuri în cazul fracturilor nazale

au fost acordate epistaxisului. Fosele nazale au fost eliberate de cheaguri pentru a

putea vizualiza şi evaua leziunile existente.

Reducerea şi contenţia fracturii nazale a fost făcută rapid după accident, din

cauza tendinţei consolidării rapide a fragmentelor osoase. Altfel, edemul posttraumatic

face dificilă aprecierea tipului şi a gradului deformaţiei şi, abia după ce edemul cedează

(circa 10 zile) se poate încerca reducerea fracturii. De obicei, rinoplastiile au fost

practicate după 6 luni de la producerea traumatismului.

S-au practicat, în funcție de tipul fracturii, două tipuri de reducere:

închisă sau

deschisă (sângerândă).

În mod frecvent, s-a optat pentru reducerea închisă a focarelor de fractură, cu

instrumentar specific, sub anestezie locală. Cazurile pediatrice şi fracturile

extinse, deschise, cu deformări severe au avut indicaţia reducerii deschise, sub

anestezie generală.

Reducerea închisă a fost rezervată fracturilor simple, cu deplasare minimă – 253 cazuri,

reprezentând 85,18% din pacienții cu fracturi nazale. S-a executat după o anestezie

prealabilă, prin manevre externe digitale şi interne instrumentale, care au repus oasele

nazale deplasate în poziţia corectă. După reducerea fracturii s-a optat pentru contenţia

internă cu meşe suprapuse sau materiale expandabile combinată cu o contenție externă

cu atelă gipsată. Contenţia focarului de fractură s-a menținut 5-7 zile sub medicație cu

antibiotice cu spectru larg, antiinflamatori

109


În urgenţă radiografiile nazale de faţă şi profil au fost utile, constituind documente

medico-legale importante. Radiografia de oase proprii nazale a evidențiat tipul, traiectul

fracturii și deplasarea fragmentelor osoase. Majoritatea au prezentat fracturi cominutive

Fracturi cu deplasare 41 (78,8%)

Fracturi fără deplasare asociate cu leziuni ale

septului cartilaginos ( luxaţie de cartilaj

patrulater şi fractura Jarjavay, hematom septal)

11 (21,2%)

Total 52 (100%)

Tabel 8. Repartiţia cazurilor cu fracturi de piramidă nazală

Analizând datele desprinse din tabelul de mai sus, se observă că predomină ca şi

leziune traumatică a piramidei nazale fractura cu deplasare: 41 de cazuri (78,8%), restul

leziunilor fiind reprezentate de fracturi fără deplasare asociate cu leziuni ale cartilajului

septal (21,2%).

41

11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1

Repartiţia cazurilor cu fractură de piramidă nazală

Fracturi cu deplasare

Fracturi fără deplasare asociate

cu leziuni ale septului

cartilaginos ( luxaţie de cartilaj

patrulater şi fractura Jarjavay,

hematom septal)

Fig.19. Repartiţia cazurilor cu fractură de piramidă nazală

110


7.1.8. Repartiţia cazurilor de fracturi fără deplasare asociate cu leziuni septale

Luxaţie condro-vomeriană Jarjavay 4 pacienţi (7,69%)

Luxaţie condro-vomeriană Jarjavay

asociată cu hematom septal în bisac

2 pacienţi (3,48%)

Fractură septală Chevallet asociată cu

hematom septal unilateral

3 pacienţi (5,76%)

Fractura septală Chevallet asociată cu

hematom septal în bisac

2 pacienţi (3,48%)


Tabel. 9. Repartiţia cazurilor cu leziuni septale

Din analiza statistică a distribuţiei pacienţilor cu fracturi fără deplasare asociate

cu leziuni septale, am desprins următoarele valori: din totalul de 11 de pacienţi cu

fracturi fără deplasare ale piramidei nazale asociate cu leziuni septale, 4 pacienţi au

prezentat luxaţie condro-vomeriană tip Jarjavay(7,69%), 2 pacienţi au prezentat luxaţie

condro-vomeriană Jarjavay asociată cu hematom septal în bisac ( 3,48%), 3 pacienţi au

prezentat fractură septală Chevallet asociată cu hematom septal unilateral ( 5,76%), iar

2 pacienţi au prezentat fractură septală Chevallet asociată cu hematom septal în bisac

( 3,48%).

4

2

3

2

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

1

Repartiţia cazurilor cu leziuni ale septului cartilaginos



asociată cu hematom septal în

bisac

Fractură septală Chevallet

asociată cu hematom septal

unilateral

Fractura septală Chevallet

asociată cu hematom septal în

bisac

Fig.20. Repartiţia cazurilor cu leziuni ale septului cartilaginos

111


În imaginile de mai jos, exemplificăm câteva cazuri întâlnite în Clinica ORL Craiova.

Fig. 21. Fractură deschisă cu deplasare piramidă nazală asociată cu plagă contuză

dosul nasului.Tratamentul în acest caz a fost reprezentat de redresarea focarului de

fractură, contenţie internă şi sutura plăgii nazale.

Fig.22. Pacientul PI, 72 de ani, TCF prin tăiere cu polidiscul. Fractură deschisă de

piramidă nazală.

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

.

Y

ou

ca

n

po

sit

io

n

th

e

te

xt

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

.

Y

ou

ca

n

po

sit

io

n

th

e

te

xt

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

ype a

quote

from

the

docum

ent or

the

summ

ary of

an

interes

ting

point.

You

can

positio

n the

text

box

anywh

ere in

the

docum

ent.

Use

the

Text

Box

Tools

tab to

chang

e the

ype a

quote

from

the

docu

ment

or the

summ

ary of

an

intere

sting

point.

You

can

positi

on the

text

box

anyw

here

in the

docu

ment.

Use

the

Text

Box

Tools

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

112


Diagnosticul a fost:

Fractură deschisă piramidă nazală prin tăiere cu polidiscul. Accident casnic

La examenul clinic ORL am evidenţiat o plagă lateronazală dreaptă,cu interesarea

cartilajului alar şi a arterei angulare, cu retenţie de corpi străini;

La palpare am decelat crepitaţii osase.

La rinoscopia anterioară am evidenţiat cheaguri la nivelul fosei nazale drepte, peretele

lateral drept al fosei nazale prăbuşit prin fracturarea osului propriu nazal şi a apofizei

montante a osului maxilar.

Ca tratament, s-a practicat toaleta plăgii, explorarea manuală şi instrumentală cu stiletul

butonat a plăgii, extracţia corpilor străini de la nivelul plăgii, hemostază prin ligaturarea

arterei angulare secţionate şi sutura plăgii în planuri anatomice.

Am practicat reducerea instrumentală a focarului de fractură, cu contenţie internă cu

meşe de tifon.

Pansament compresiv.

Am instituit tratament antibiotic, antialgic şi s-a instituit profilaxia tetanosului.

Aspectul după sutura plăgii a fost următorul:

Fig.23. Aspectul clinic după sutură şi redresare, respectiv după suprimarea firelor

de sutură

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

ype

a

quot

e

from

the

docu

ment

or

the

sum

mary

of an

inter

estin

g

point

.

You

can

posit

ion

the

text

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

113


7.1.9.Repartiţia cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali

În cursul prelucrării statistice a datelor obţinute, am identificat un număr de 48 de

pacienţi care au prezentat leziuni ale pereţilor sinusali. Acestea au prezentat un

polimorfism lezional.

În cazul fracturilor pereților sinusali fără deplasare asociate sau nu cu hemosinus

secundar posttraumatic, nu a fost necesară intervenția chirurgicală.

Tratamentul instituit a fost antibiotic, hemostatic, antialgic și DNF, pentru a

favoriza drenajul sinusal și pentru a preveni suprainfecția colecției hematice.

În cazul fracturilor cu deplasare și înfundare a fragmentelor osoase în cavitatea

sinusală, a fost necesară intervenția chirurgicală de explorare a focarului de fractură

urmată de redresarea fragmentelor fracturate cu sau fără eschilectomie și tamponament

endosinusal de contenție a fragmentelor redresate. Tratamentul chirurgical a fost însoțit

de tratament medicamentos: antibiotice, antialgice, hemostatice, DNF.

În cazul sinusului maxilar, cel mai frecvent a fost implicat peretele anterior (63 cazuri),

apoi în ordine peretele lateral (17 cazuri) , peretele superior (11 cazuri) și peretele

posterior(4 cazuri) şi peretele intersinuso-nazal (2 cazuri).

Tratamentul a fost chirurgical, prin abord extern sublabial. S-a practicat

explorarea chirurgicală a sinusului, aspirarea cheagurilor de sânge și eschilectomie,

reducerea instrumentală a focarelor de fractură, urmată de contenția lor prin

tamponament intrasinusal compresiv, menținut 5-7 zile, sub protecție de antibiotice.

Sinusul frontal a fost afectat bilateral la 2 cazuri (4,16%).

Majoritatea fracturilor sinusului frontal au interesat peretele anterior al acestuia

(37 cazuri), apoi peretele posterior (4 cazuri).

De obicei fracturile au fost cominutive, cu înfundare. Examenele imagistice au

confirmat diagnosticul și au detaliat tipul fracturii, pereții interesați și prezența

fragmentelor osoase migrate. Tratamentul chirurgical a vizat o mică incizie făcută

intrasprâncenos, cu explorarea sinusului, eschilectomie „a minima” și ridicarea

fragmentului înfundat. În cazul existenței unor fracturi multiple cu interesarea peretelui

posterior, s-a practicat inventarierea leziunilor și eschilectomie cu eliberarea meningelui.

114


Fractură sinus maxilar unilateral 18cazuri(37,50%)

Fractură sinus maxilar bilateral 8 cazuri (16,66%)

Fractură de sinus frontal unilateral 6 cazuri (12,5%)

Fractură de sinus frontal bilateral 2 cazuri (4,16%)

Fractură de sinus maxilar unilateral+ Fractură de sinus

frontal unilateral

4 cazuri (8,33%)

Fractură de sinus maxilar bilateral + Fractură de sinus frontal

unilateral

3 cazuri (6,25%)

Fractură de sinus maxilar unilateral+ fractură de sinus

etmoidal unilateral

3 cazuri (6,25%)


etmoidal unilateral + Fractură de sinus frontal unilateral

3 cazuri ( 6,25%)


etmoidal unilateral + Fractură de sinus sfenoidal

1 caz (2,08%)

Total pacienţi cu fracturi sinusale 48 cazuri(100%)

Tabel 10. Repartiţia cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali

Analizând datele obţinute, am desprins următoarele rezultate: au predominat

fracturile de sinus maxilar unilateral (un număr de 18 cazuri, în procent de 37,50%); pe

locul al doile în privinţa frecvenţei am decelat fracturile bilaterale de sinus maxilar (un

număr de 8 cazuri, reprezentând un procent de 16,66%); au urmat ca şi frecvenţă

fracturile de sinus frontal unilateral (un număr de 6 cazuri, reprezentând un procent de

12,5%).

Fracturile de sinus frontal bilateral le-am întâlnit la 2 cazuri, reprezentând un

procent de 4,12 %.

Restul cazurilor au prezentat fracturi complexe şi asociate ale mai ultor sinusuri

după cum urmează:4 cazuri au prezentat fracturi asociate de sinus maxilar şi frontal

unilateral; 3 cazuri au prezentat fracturi de sinus maxilar bilateral asociate cu fracturi de

sinus frontal unilateral, 3 cazuri au prezentat fractură de sinus maxilar unilateral asociată

cu fractură de sinus etmoidal unilateral; 3 cazuri au prezentat fractură de sinus maxilar

115


unilateral asociată cu fractură etmoidală unilaterală şi fractură frontală unilaterală. Doar

1 caz a prezentat fractură asociată maxilo-etmoido-sfenoidală unilaterală.

Repartiţia cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali

38%

17%13%

4%

8%

6%

6%6% 2%

Fractură sinus max. unilat.

Fractură sinus max. bilat.

Fractură de sinus frontal unilat.

Fractură de sinus frontal bilat.

Fractură de sinus maxilar unilat.

asociată cu fractură de sinus frontal

unilat.

Fractură de sinus maxilar bilat.

asociată cu fractură de sinus frontal

unilat.


asociată cu fractură de sinus

etmoidal unilat.



etmoidal unilat. şi fractură de sinus

frontal unilat.Fractură de sinus maxilar unilat.


etmoidal unilat. şi fractură de sinus

sfenoidal

Fig.24. Repartiția cazurilor cu fractură de pereți sinusali

116


Mai jos am redat câteva imagini ce prezintă diferite aspecte clinice ale traumatismelor

nazo-sinusale întâlnite în clinica ORL Craiova:

Fig.25. Traumatim cranio-facial prin agresiune animală lovitură de copită de cal

Motivele prezentării: tumefacţie hemifacială dreaptă, epistaxis anterior drept, soluţii de

continuitate la nivel palpebral superior drept şi genian drept, durere hemifacială dreaptă

şi laterocervicală dreaptă, trismus, simptome survenite în urma agresiunii animale

(covitură de copită de cal).

La examenul ORL se constată următoarele modificări:

La inspecţie: tumefacţie palpebrală superioară şi inferioară, echimoză laterocervicală

dreaptă, asimetrie facială prin tumefierea hemifeţei drepte, plagă palpebrală superioară

dreaptă şi geniană dreaptă- suturată în UPU.

La palpare: cracmente osoase la palparea peretelui anterior al sinusului maxilar drept şi

la palparea osului zigomatic, durere la palparea regiunii zigomatice drepte şi a peretelui

anterior al sinusului maxilar drept, durere la palparea regiunii laterocervicale drepte.

Rinoscopia anterioară a evidenţiat cheaguri la nivelul fosei nazale; după evacuarea

cheagurilor s-a evidenţiat lezarea pituitarei cornetului inferior şi mijlociu drept.

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

.

Y

ou

ca

n

po

sit

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

.

Y

ou

ca

n

po

sit

io

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

.

Y

ou

ca

n

po

sit

117


Diagnosticul a fost următorul:Traumatism cranio-facial acut prin agresiune animală.

Fractură cominutivă perete anterior, posterior şi lateral sinus maxilar drept. Fractură

dublă os zigomatic drept.

Fractură perete extern orbitar drept.

Epistaxis posttraumatic.

Plagă palpebrală superioară dreaptă şi geniană dreaptă.

Contuzie laterocervicală dreaptă.

Examenul oftalmologic:

VOD-1, VOS-1, hemoragie subconjunctivală dreaptă, fractură perete extern orbitar fără

deplasare, echimoză plapebrală superioară şi inferioară.

Intervenţia chirurgicală a constat în explorarea chirurgicală a focarului de fractură cu

eschilectomie a minima, redresarea instrumentală a focarului de fractură şi contenţie

endosinusală cu meşă de tifon.

S-a instituit tratament antibiotic, antiinflamator, antialgic şi hemostatic.

Evoluţia a fost favorabilă după demeşare, fară semne de sângerare locală.

Pacienta a fost transferată în clinica BMF în vederea osteosintezei osului zigomatic.

118


Fig. 26. TCF prin cădere accidentală de la alt nivel.Fractură sinus maxilar drept

La inspecţie se observă hematom periorbitar drept, escoriaţii la nivelul unghiului extern

al orbitei, tumefacţia hemifeţei drepte.

Durere spontană şi la palparea peretelui anterior al sinusului maxilar.

La palpare se evidenţiază crepitaţii osoase la nivelul peretelui anterior al sinusului

maxilar drept.

La bucofaringoscopie se observă echimoză jugală dreaptă.

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

.

Y

ou

ca

n

po

sit

io

n

th

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

.

Y

ou

ca

n

po

sit

io

n

th

119


Fig. 27. TCF prin lovitură de copită de cal. Fractură cu înfundare perete anterior

sinus frontal stâng. Fractură perete posterior sinus frontal stâng.

La inspecţie se constată tumefacţia ţesuturilor moi periorbitar stâng, echimoză

periorbitară stângă, înfundarea peretelui anterior al sinusului frontal stâng

La palpare se evidenţiază crepitaţii osase la palparea peretelui anterior al sinusului

frontal stâng. Diagnosticul clinic şi imagistic a fost: TCF prin agresiune animală- lovitură

de copită de cal. Fractură cominutivă cu înfundare perete anterior l sinusului frontal

stîng. Fractură perete posterior sinus frontal stîng. Plagă contuză regiunea

sprâncenoasă stângă.

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

.

Y

ou

ca

n

po

sit

io

n

th

e

te

xt

120


Fig. 28. Aspecte intraoperatorii pentru o intervenţie de eschilectomie şi redresarea

focarului de fractură în cazul unei fracturi cominutive de perete anterior al

sinusului frontal combinată cu fractura peretelui posterior sinusal.

Intervenţia chirurgicală a constat într-o incizie tegumentară intrasprâncenoasă

prin plaga tegumentară, eschilectomia fragmentelor osoase devitalizate, fără

posibilitatea de revascularizare, redresarea fracturii peretelui posterior, cu verificarea

integrităţii durei mater, tamponament endosinusal cu gelaspon şi sutura plăgii cutanate.

Postoperator s-a instituit tratament antibiotic, hemostatic, DNF.

121


7.1.10. Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale (fracturi de piramidă nazală

asociate cu fracturi de pereţi sinusali)

Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar

unilateral

58 cazuri (39,72%)


bilateral

32 cazuri( 21,91%)

Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus frontal

unilateral

16 cazuri (10,95%)


unilateral+ fractură de sinus etmoidal unilateral

24 cazuri (16,43%)


unilateral+ fractură de sinus etmoidal bilateral

16 cazuri( 10,95%)

Total 146 cazuri (100%)

Tabel 11. Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale

Analizând distribuţia cazurilor de fracturi de piramidă nazală asociată cu leziuni

de pereţi sinusali, am întâlnit următoarele situaţii: cel mai frecvent am întâlnit fractură de

piramidă nazală asociată cu fractură de sinus maxilar unilateral la 58 de cazuri,

reprezentând un procent de 39,72%; pe locul al doilea am decelat fracturi ale piramidei

nazale asociate cu fracturi de sinus maxilar bilateral la un număr de 32 de cazuri,

reprezentând un procent de 21,91%; pe locul al treilea am identificat fractură de

piramidă nazală asociată cu fractură maxilo-etmoidală unilaterală, în procent de 16,43%.

Un număr egal de cazuri (16 cazuri) au prezentat fractură de piramidă nazală asociată

cu fractură de sinus frontal unilateral, respectiv fractură maxilară unilaterală şi fractură

etmoidală bilaterală, reprezentând un procent de 10,95%.

În imaginile de mai jos exemplificăm câteva cazuri clinice întâlnite în Clinica ORL

Craiova, cu fracturi nazosinusale

122


Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale

40%

22%

11%

16%

11%

Fractură de piramidă

nazală+ fractură de sinus

maxilar unilateral



maxilar bilateral



frontal unilateral



maxilar unilateral+

fractură de sinus etmoidal

unilateralFractură de piramidă


maxilar unilateral+


bilateral

Fig. 29. Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale

Tratamentul în cazul leziunilor combinate nazo-sinusale a fost acela de redresare

a focarului de fractură de la nivelul piramidei nazale şi contenţie internă cu meşe de tifon

şi/ sau atelă metalică.

În cazul fracturii sinusale, s-a practicat explorarea focarului de fractură cu

deplasare, în vederea eschilectomiei, redresării şi a contenţiei endosinusale.

În cazul fracturilor sinusale fără deplasare cu hemosinus secundar, tratamentul a

fost unul conservator, constând din antibiotice, hemostatice, decongestionante

nazo-faringiene.

123


Fig.30. Fractură de piramidă nazală cu deplasare asociată cu fractură sinus

maxilar stâ

J.G., 74 de ani, se prezintă în serviciul UPU- ORL pentru epistaxis anterior

bilateral, obstrucție nazală bilaterală, cefalee, durere facială, simptome apărute în urma

căderii accidentale de pe bicicletă, pe fondul consumului de alcool.

La examenul clinic ORL se constată următoarele modificări:

Inspecție: echimoză periorbitară dreaptă, escoriații faciale multiple (regiune frontală

dreaptă, piramidă nazală, bută superioară, inferioară și comisură bucală stângă),

hematom periorbitar stâng, înfundare și latero-deviere dreaptă a piramidei nazale,

asimetrie facială prin înfundarea regiunii geniene stângi.

Palpare: crepitații osoase la palparea piramidei nazale și a peretelui anterior sinus

maxilar stâng, durere la palparea piramidei nazale și a regiunii geniene drept

Examen oftalmologic: contuzie forte OS, hemoragie subconjunctivală OS, hematom

periocular OS, VOS=1, VOD=1.

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

.

Y

ou

ca

n

po

sit

io

n

th

e

y

p

e

a

q

u

o

t

e

f

r

o

m

t

h

e

d

o

c

u

m

e

n

t

o

r

t

h

e

s

u

m

m

a

r

y

o

y

p

e

a

q

u

o

te

fr

o

m

t

h

e

d

o

c

u

m

e

n

t

o

r

t

h

e

s

u

m

m

a

124


Intervenția chirurgicală în acest caz a constat din explorarea chirurgicală a focarului de

fractură a sinusului maxiar cu eschilectomie "a minima" și redresare a fragmentelor

înfundate cu conteníe prin meșare sinusală, redresarea piramidei nazale și a septului

nazal, cu contenție internă cu meșe de tifon timp de 5 zile, toaleta leziunilor faciale.

S-a instituit tratament antibiotic, antiinflamator, hemostatic.

Evoluția a fost favorabilă, cu ameliorarea respirației nazale și remisia echimozelor

faciale și a hematomului palpebral.

Fig. 31. Aspectul clinic înainte de externare

7.1.11. Repartiţia cazurilor în funcţie de complexitate

Din punct de vedere al complexității cazurilor, am descris TCF-uri și politraumatisme.

Repartiția cazurilor a fost următoarea.

TCF 222 (90,24%)

Politraumatisme 24 (9,76%)

Total 246 (100%)

Tabel 12. Repartiţia cazurilor în funcţie de complexitate

În urma analizei datelor obţinute în funcţie de complexitatea cazurilor, am întâlnit

un număr de 24 de politraumatisme, reprezentând un procent de 9,76%, în timp ce

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

.

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

.

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

125


majoritatea cazurilor internate au fost reprezentate de traumatismele cranio-faciale (un

număr de 222 de cazuri, în procent de 90,24%).

222

24

0

50

100

150

200

250

1

Repartiţia cazurilor după complexitate

TCF

Politraumatisme

Fig.32. Repartiția cazurilor în funcție de complexitate

Analizând repartiţia cazurilor în funcţie de complexitate, am regăsit un număr de

222 de cazuri de traumatisme cranio-faciale, reprezentând un procent de 90,24%, în

timp de politraumatismele au fost în număr de 24, reprezentând un procent de 9,76%.

În funcţie de etiopatogenia traumatismului, au fost întâlnite pe lângă leziuni ale

viscerocraniunui şi leziunile ale diferitelor aparate şi sisteme:

- contuzii toracice,fracturi costale,fracturi ale membrelor, luxații, entorse ale membrelor

rupturi ale splinei; fracturi coloană cervicală și toracală;luxație de șold.

Alte leziuni ale neuro- și viscerocroaniului asociate TCF-ului au fost:

- fractură de mandibulă ( 3 cazuri)

- fractură de arcadă temporo- zigomatică ( 2 cazuri)

- disjuncție cranio- facială joasă (1 caz)

- contuzie de glob ocular (24 de cazuri)

- contuzie cerebrală ( 27 de cazuri)

- hemoragie subconjunctivală ( 39 de cazuri)

126


7.1.12. Repartiţia cazurilor după investigaţia imagistică folosită

Investigația imagistică cel mai des folosită în diagnosticul pacientului traumatizat a fost

radiografia convențională (91%) :

-radiografia de piramidă nazală,

-radiografia de SAF,

-radiografia de craniu față și profil,

- radiografia de mandibulă .

Tomografia computeriozată a fost folosită în urgență la un număr de 28 de pacienți

( 9%).

Fig.33. Repartiția cazurilor după investigația imagistică folosită

127


Mai jos sunt redate câteva imagini de CT craniu nativ efectuate în Spitalul Clinic

Judeţean de Urgenţă Craiova ale unor pacienţi ce au prezentat leziuni traumatice

nazo-sinusale:

Fig.34. Ex. CT craniu nativ al unei paciente M.V., 53 de ani, ce a relevat fracturi

cominutive pe partea dreaptă: zigomatic, pereţi sinus maxilar şi orbitar extern.

128


Fig.35. Ex CT craniu nativ ce evidenţiază următoarele leziuni: şanţuri corticale

lărgite; fractură cominutivă la nivelul peretelui anterior al sinusului maxilar drept;

fractură la nivelul peretelui inferior al oebitei drepte; fractură la nivelul peretelui

extern al sinusului maxilar drept; colecţie cu densitate 68 UH la nivelul sinusului

maxilar drept.

129


7.1.13. Repartiţia cazurilor în funcţie de momentul tratamentului

Din punct de vedere al tratamentului instituit, un număr de 246 de pacienți au

beneficiat de tratament de urgență, reprezentând un procent de 75,9%, iar la 78 de

pacienți s-a efectuat tratamentul la distanță de momentul traumatismului, în vederea

corectării unor deficiențe funcționale apărute ca sechele posttraumatice, aceştia

reprezentând un procent de 24,1%.

246

78

0

50

100

150

200

250

1

Repartiţia cazurilor în funcţie de momentul traumatismului

tratament de urgenţă

tratament la distanţă de momentul

traumatismului

Fig.36. Repartiția cazurilor în funcție de momentul tratamentului

130


7.1.14.Repartiţia cazurilor în funcţie de nr. de zile de spitalizare

Analizând distribuţia cazurilor în funcţie de numărul de zile de spitalizare, am

obţinut următoarele rezultate: un număr de 204 pacienţi au necesitat sub 5 zile de

spitalizare, un număr 75 de pacienţi au necesitat între 5 şi 10 zile de spitalizare, restul

de 45 de pacienţi au necesitat peste 10 zile de spitalizare.

Fig.37. Repartiţia cazurilor în funcţie de nr. de zile de spitalizare

Numărul de zile de spitalizare a fost diferit, în funcţie de complexitatea

traumatismului, acesta variind între 5 si 15 zile.

Analiza procentuală a datelor obţinute relevă următoarea situaţie: majoritatea

( 63%) au necesitat sub 5 zile de spitalizare, în timp ce un procent de 23% au necesitat

între 5 şi 10 zile de spitalizare, iar 14% au necesitat peste 10 zile de îngijiri medicale.

Repartiţia cazurilor în funcţie de nr. de zile de spitalizare

63%

23%

14%

<5 zile

5-10 zile

>10 zile

131

Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin agresiune interumană

7.2. ANALIZA CLINICO-STATISTICĂ A TRAUMATISMELOR PRIN AGRESIUNE

INTERUMANĂ

Având în vedere problematica controversată și de actualitate a agresiunilor

interumane, am analizat în detaliu traumatismele nazo-sinusale apărute în urma acestei

cauze.

Agresiunea fizică se definește ca un comportament adoptat cu intenția de a-i face

rău celuilalt.

Agresiunea interumană reprezintă o problemă socială importantă, foarte discutată

în literatura de specialitate. Ea face obiectul discuțiilor numeroaselor specialităși

precum: medici traumatologi, medici legiști, psihologi, sociologi.

În SUA, tabloul conturat de către agresiunile interumane este sumbru. Anual sunt

raportate aproximativ 25.000 de omucideri și aproximativ 5,4 milioane de crime violente

printre adolescenți și adulții tineri.

Numărul agresiunilor umane a crescut pe parcursul timpului de la 527 la

559/100000. În majoritatea deceselor (77%) secundare violenței interpersonale sunt

implicați bărbații.

Categoria de vârstă cu riscul cel mai mare de a suferi traumatisme prin agresiune

sunt bărbaţii cu vârsta între 15 – 29 ani şi cei între 30 – 44 ani .

Agresorul poate fi cunoscut sau necunoscut, unic sau multiplu.

Agresorii cunoscuți, în relație cu victima, pot fi: cunoștințe, prieteni, membrii ai

familiei, soț/soție.

Agresorii necunoscuți sunt persoane cu care victima intră în contact ocazional,

întâmlpător.

În studiul de față, am analizat detaliat fiecare agresiune, din punct de vedere al

leziunilor produse, al distribuției pe sexe, al vârstei și al numărului de zile de spitalizare.

În total, au fost studiate 105 cazuri de agresiune interumană.

132


7.2.1.Repartiția cazurilor pe ani a fost următoarea:

Anul 2008 Anul 2009 Anul 2010 Anul 2011 Anul 2012 Total

23

(21,90%)

46

(43,80%)

18

(17,14%)

8

(7,61%)

10

(9,52%)

105

(100%)

Tabel.13. Repartiţia anuală a traumatismelor prin agresiune interumană.

Din analiza statistică a datelor privind agresiunea interumană am obţinut următoarele

rezultate: cele mai multe traumatisme prin agresiune umană le-am întâlnit în anul 2009

(un număr de 46 de trauumatisme, reprezentând un procent de 43,80%), urmat de anul

2008 (un număr de 23 de traumatisme, reprezentând un procent de 21,90%). Urmează

ca frecvenţă anul 2010, cu un număr de 18 traumatisme, în procent de 17,14 %, apoi

anul 2012 ( 10 traumatisme, în procent de 9,52%) şi anul 2011 cu un număr de 8

traumatisme ( 7,61%).

Fig.38. Repartiția pe ani a agresiunilor

133


7.2.2.Distribuția pe sexe a fost următoarea:

Bărbați : 83 cazuri (79,04%)

Femei: 22 cazuri ( 20,96%)

Se observă preponderența bărbaților la acest tip de traumatisme prin agresiune, într-un

procent de 79,04%, faţă de femei, care reprezintă un procent de 20,96% din

traumatismele prin agresiune interumană.

Fig. 39. Repartiția pe sexe a traumatismelor prin agresiune interumană

7.2.3. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

0- 10

ani

11-20

ani

21-

30ani

31-40

ani

41-50

ani

51-60

ani

>60

ani

Total

6

(5,71

%)

8

(7,61%)

38

(36,19

%)

24

(22,85%)

16

(15,23%)

5

(4,76%)

8

(7,6%)

105

(100%)

Tabel 14. Repartiţia pe grupe de vârstă a traumatismelor prin agresiune

Interumană

134


Fig.40. Repartiția traumatismelor prin agresiune interumană pe grupe de vârstă

Din acest grafic se observă preponderența netă a agresiunilor la grupa de vârstă

21-30 de ani cu un număr de 38 de cazuri, pe când grupa de vârstă 31-40 ani au fost

mai puţin reprezentată: 24 de pacienţi, reprezentând un procent de 22,85%. Grupa de

vârstă 41-50 a însumat un număr de 16 cazuri, cu un procent de 15,23%. În grupa de

vârstă 11-20 de ani s-au regăsit 8 pacienţi, într-un procent de 7,61%. Grupa de vârstă

0-10 ani a adunat un număr de 6 cazuri, reprezentând un procent de 5,71%. Grupa de

vârstă 51-60 de ani a numărat 5 pacienţi, cu un procent de 4,76%; grupa de vârstă

peste 60 de ani a fost reprezentată de 8 pacienţi cu un procent de 7,6%.

7.2.4. Repartiţia cazurilor după identitatea agresorului

Agresor cunoscut Agresor necunoscut

Membrii

ai

familiei

Soț/soție Cunoștințe/prieteni Agresori

multipli

Agresor

unic

Autorități

oficiale

14 8 46 12 24 1

68 37

Tabel. 15. Repartiţia traumatismelor prin agresiune interumană după identitatea

agresorului

135


Fig.41. Repartiția cazurilor după identitatea agresorului

Se observă o preponderență netă a cazurilor în care victima este agresată de

persoane cunoscute - 68 de cazuri, reprezentând un procent de 64,67%, faţă de

victimele al căror agresor a fost necunoscut- 37 de cazuri, reprezentând un procent de

35,33%.

În ceea ce privește agresiunile în cadrul cuplului, din cele 8 cazuri, 4 sunt

reprezentate de femeile agresate de partenerul de cuplu și numai 2 bărbați au fost

agresați de soție.

136


7.2.5.Repartiția cazurilor după nr. de zile de spitalizare

<5 zile 5-10 zile >10 zile

64 (60,92%) 29 (27,61%) 12 (11,41%)

Tabel 16. Repartiţia traumatismelor prin agresiune interumană în

funcţie de nr. de zile de spitalizare

Fig.42. Repartiția agresiunilor în funcție de nr. de zile de spitalizare

Analizând necesarul de zile de spitalizare în cazul traumatismelor prin agresiune

interumană, am observat că un număr de 64 de persoane au necesitat sub 5 zile de

spitalizare, un număr de 29 de pacienţi au necesitat între 5-10 zile de spitalizare, iar 12

persoane au necesitat peste 10 zile de spitalizare.

137

Analiza clinico-statistică a traumatismelor prin accidente rutiere

7.3. ANALIZA CLINICO-STATISTICĂ A TRAUMATISMELOR PRIN ACCIDENTE

RUTIERE

Accidentele rutiere reprezintă altă cauză frecventă de TCF.

În 2005, pe glob au fost produse 63 de milioane de maşini şi s-au născut 77 de

milioane de copii (o maşină nouã pentru 1,2 copii).

Deși pe parcursul anilor au fost introduse multiple metode de protecție a

participanților la trafic, o analiza OMS aratat ca doar 15% din țări au un sistem de legi

suficient de cuprinzator privind reglementarea siguranței în trafic

Casca de protecție pentru motociclişti este purtată de 90% din şoferi şi 65% din

pasageri.

Centura de siguranța a autovehiculelor este purtată de 80% din pasagerii din

față şi de 20% din cei așezați în spate.

Pe glob, peste 90% din decesele prin accidente de trafic survin în țările cu venit

scăzut şi mediu, cu toate că aceste țări dețin doar 48% din numãrul total de vehicule.

În 2002 au murit în accidente rutiere 1,2 milioane de oameni şi au suferit leziuni 50

de milioane, cu un cost total de 518 miliarde de dolari.

Factorii majori care contribuie la producerea unui accident sunt: viteza crescută,

instabilitatea vehiculului, defecte la sistemul de frânare, drum prost construit şi

consumul crescut de alcool.

Conform raportărilor oficiale, în accidentele rutiere sunt implicați în ordine: șoferii

de autoturisme (51%), pasagerii din autoturisme (23%), pietonii ( 11%), motocicliștii

( 8%) și bicicliștii.

Raportându-ne la număul de kilometri parcuși în 2004, motocicliștii au un risc de

deces de 34 de ori mai mare decât ocupantul unui automobil și un risc de 8 ori mai mare

de a suferi leziuni traumatice.

Aproximativ 60% din pietoni sunt loviți în momentul traversării străzii, mai ales

când când acest lucru se face între intersecții.

138


Studiul de față cuprinde analiza clinico-statistică a 38 de cazuri de accidente

rutiere ce au necesitat internare în clinica ORL Craiova între anii 2008-2012.

Acestea au reprezentat un procent de 11,7 din totalul traumatismelor nazo-sinusale ce

au necesitat internare.

Cazurile au fost analizate în funcție de mijlocul de transport implicat, de repartiția

pe sexe, de leziunile produse, de gupele de varstă preponderente, de numărul de zile

de spitalizare.


2008 2009 2010 2011 2012

9

(23,68%)

17

(44,73%)

4

(10,52)

5

(13,15%)

4

(10,52%)

Tabel 17. Distribuţia pe ani a accidentelor rutiere

Fig. 43. Repartiția accidentelor rutiere după ani

139


Din analiza datelor, am observat predominanţa accidentelor rutiere în anul 2009

(17 cazuri), faţă de restul anilor: 9 cazuri întâlnite în anul 2009, 4 cazuri regăsite în anul

2010, 5 cazuri ăntâlnite în 2011, respectiv 4 cazuri în anul 2012

7.3.2.Repartiția cazurilor pe sexe a fost următoarea:

Bărbați: 31 cazuri (81,57%)

Femei: 7cazuri (18,43%)

Fig. 44. Repartiția accidentelor rutiere după sex

7.3.3. Distribuția cazurilor după mijlocul de transport/ participanții la trafic

implicat a fost următoarea:

Ocupanți ai unui autoturism: 20 cazuri (52,63%)

Motocicliști: 9 cazuri (23,68%)

Pietoni: 4 cazuri (10,52%)

Bibicliști: 3 cazuri (7,89%)

Șoferi: 2 cazuri (5,26%)

140


Analizând distribuţia cazurilor în funcţie de mijlocul de transport implicat, am observat

următoarea distribuţie: ocupanții unui autoturism au predominat în număr de 20 cazuri

(52,63%), urmaţi de motocicliști: 9 cazuri (23,68%), pietoni: 4 cazuri (10,52%), bicicliști:

3 cazuri (7,89%) şi şoferi: 2 cazuri (5,26%

Fig.45. Repartiția accidentelor rutiere după mijlocul de transport implicat

7.3.4. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă:

0-10 ani 11-20ani 21-30ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani >60 ani

2

(5,26%)

4

(10,52%)

17

( 44,73%)

6

(15,78%)

7

(18,42%)

1

(2,63%)

1

(2,63%)

Tabel 18. Repartiţia accidentelor rutiere pe grupe de vârstă

Analizând rezultatele obţinute, am desprins următoarele concluzii: grupa de vârstă cel

mai frecvent implicată în accidente rutiere a fost 21-30 de ani, urmată de grupa 41-50 de

ani, apoi celelalte grupe de vârstă. Cel mai puţin reprezentate au fost grupele de varstă

51-60 de ani şi grupa de vârstă peste 60 de ani.

141


Fig. 46. Repartiția accidentelor rutiere pe grupe de vârstă

7.3.5. Repartiția cazurilor în funcție de numărul de zile de spitalizare

<5 zile 5-10 zile >10 zile

3 (7,89%) 26 (68,42%) 9(23,68%)

Tabel 19. Distribuţia accidentelor rutiere după nr. de zile de spitalizare

În urma analizei datelor obţinute am constatat că majoritatea pacienţilor au necesitat

între 5 şi 10 zile de spitalizare: 26 de cazuri, reprezentând un procent de 68,42%, pe

când doar un număr de 9 pacienţi (23,68%) au necesitat peste 10 zile de spitalizare, iar

3 pacienţi (7,89%) au necesitat sub 5 zile de spitalizare.

142


Fig. 47. Repartiția accidentelor rutiere în funcție de numărul de zile de

spitalizare


Din totalitatea leziunilor prezentate, 8 cazuri au prezentat politraumatisme, iar 30 au

prezentat leziuni caracteristice TCF.

Leziunile din cadrul politraumatismelor au fost:

-contuzie și hematom subcapsular splenic

- fractură vertebă lombară L5

- fractură deschisă de gambă

- contuzie genumchi

- plagă de gambă

- luxație de șold

143


Fig.48. Repartiția accidentelor rutiere după complexitatea leziunilor

Leziunile traumatice nazo-sinusale au fost reprezentate de:

- plăgi și fractură de piramidă nazală- 12 cazuri

- fracturi de pereți sinusali cu hemosinus secundar- 5cazuri

- disjuncție cranio-facială joasă- 1 caz

Un singur caz cu fractură fără deplasare a peretelui anterior al sinusului maxilar bilateral

și contuzie piramidă nazală a beneficiat de tratament conservator cu antifiotic,

hemostati, DNF.

Restul de 37 de pacienți au fost tratați chirurgical.

144

Analiza clinico-statistcă a dismorfiilor septo-nazale posttraumatice

7.4. ANALIZA CLINICO-STATISTICĂ A DISMORFIILOR SEPTO-NAZALE

POSTTRAUMATICE

Pacienții cu dismorfie septonazală posttraumatică s-au internat în Clinica ORL

Craiova pentru sechele funcționale ale unui traumatism de piramidă nazală vechi

(luni-ani).

Simptomele la prezentare au fost:

- obstrucție nazală uni/ bilaterală,

- hipo-/anosmie,

- cefalee.

La examenul clinic ORL au fost evidențiate diferite aspecte morfologice:

La inspecție:

- laterodeviere dreaptă asociată cu înfundarea osului propriu nazal pe partea stângă

- laterodeviere stângă asociată cu înfundarea osului propriu nazal pe partea dreaptă

- laterodeviere dr./stg. a piramidei nazale asociată cu proeminența oaselor proprii

nazale/ aspectul de "cocoașă "

La palparea piramidei osoase nu se decelează cracmente osoase sau mobilitate

anormală a piramidei, deoarece traumatismul vechi s-a consolidat vicios.

Rinoscopia anterioară cu specul nazal și sursă de limină evdențiază următoarele

aspecte:

- sept laterodeviat spre dr. sau spre stânga asociat cu creastă septală de aceeași

parte cu devierea sau de partea opusă

Creasta septală poate avea diferite localizări:

- inferioară,

- mijlocie

- înaltă

Asociat, unele cazuri au prezentat hipertrofie compensatorie a cornetelor

inferioare uni-/ sau bilateral.

S-a intervenit chirurgical pentru 78 de dismorfii, cu diferite aspecte anatomo-clinice.

145



2008 2009 2010 2011 2012

22 (28,20%) 26 (33,33%) 18(23,03%) 11 ( 14,11%) 1(1,28%)

Tabel 20. Distribuţia pe ani a dismorfiilor septo-nazale

Studiind datele din acest tabel, am observat că procentul cel mai mare de dismorfii

operate a fost în anul 2009 (26 cazuri, 33,33%), urmat de anul 2008 (22 de cazuri,

reprezentând un procent de 28,20%). Anii 2010, 2011, 2012 au fost mai sărac

reprezentaţi la această patologie: 18 cazuri ( 23,03%), 11 cazuri (14,11%)şi respectiv 1

caz (1,28%).

7.4.2. Repartiția cazurilor pe sexe a fos următoarea:

Femei: 46 (58,97%)

Bărbați:32 (41,03%)

Fig.49.Repartiția cazurilor de dismorfii septonazale după sex

Analizând repartiţia dismorfiilor septonazale după sex, am constat că un număr

de 46 de femei, reprezentând acest tip de patologie s-a internat în clinica ORL Craiova

în vederea intervenţiei chirurgicale, reprezentând un procent de 58,97%.

Nici procentul bărbaţilor care au recurs la corecţia chirurgicală a dismorfiei nu a

fost nesemnificativ- 32 de bărbaţi reprezentând un procent de 41,03%

146


7.4.3. Repartiţia pe grupe de vârstă

18- 19ani 20-29 30-39 40-49

14 (17,94%) 36 (46,15%) 22 (28,20%) 6 (7,69%)

Tabel 21. Repatiţia pe grupe de vârstă a dismorfiilor

Fig.50.Repartiția cazurilor cu dismorfie septonazală posttraumatică după vârstă

Se observă preponderența cazurilor la grupa de vârstă 20-29 de ani (36 de

cazuri), urmată de grupa de vârstă 30-39 de ani (22 de cazuri) şi de grupa de vârstă

18-19 ani ( 14 cazuri, 17,94%).

Deşi procentual nu putem deduce acest lucru, raportat la intervalul de vârstă, cele

mai multe cazuri sau întâlnit în internavul 18-19 ani, fiind vorba doar de un interval de 1

an, am întâlnit 14 cazuri, ceea ce denotă interesul acestei grupe de vârstă pentru a-şi

restabili funcţia respitarorie nazală adecvată, precum şi pentru a obţine un aspect estetic

plăcut.

Nu a fost raportat nici un caz după vârsta de 50 de ani.

147


7.4.4. Repartiția cazurilor în funcție de tipul anatomo-clinic al dismorfiei:

Laterodeviere

dr.

Laterodeviere

stg

Laterodeviere

dr+ cocoașă

Laterovediere

stg+ cocoașă

Laterovediere

dr +înfundare

stg.

Laterodeviere

stg+

înfundare dr.

20 (26%) 16 (20%) 9 (12%) 8 (10%) 18 (23%) 7(9%)

Tabel 22. Repartiția dismorfiilor în funcție de tipul anatomo-clinic

Fig.51. Repartiția cazurilor după aspectul anatomo-clinic al dismorfiei

Se observă o preponderenşă a cazurilor cu laterodeviere dreaptă ( 20 de cazuri), faţă de

laterodevierea stângă (16 cazuri). Alte tipuri de dismorfii întâlnite au fost: Laterodeviere

dreaptă asociată cu cocoașa ( 9 cazuri), laterovediere stângă + cocoașă ( 8 cazuri) ,

laterovediere dreaptă +înfundare stângă (18 cazuri), laterodeviere stângă+ înfundare

dreaptă ( 7 cazuri).

148


7.4.5.În ceea ce privește aspectul septului nazal, au fost găsite următoarele

aspecte clinice:

Laterodeviere

dr+

hipertrofie

cornet

inferior stg

Laterodevere

dr. + creastă

septală

stg.+hipertrofie

cornete

bilateral

Laterodeviere

stg.+ creastă

septală dr. +

hipertrofie de

cornete

bilateral

Laterodeviere

stg. +

hipertrofie

cornet inferior

drept

Deviere în S

italic a

septului+

hipertrofie

cornete

inferioare

bilateral

19 9 13 12 25

Tabel 23. Distribuţia dismorfiilor septale în funcţie de leziunile anatomoclinice

Din cei 78 de pacienți, 77 au prezentat rinită cronică hipertrofică compensatorie,

asociată deviației de sept.

A fost descris un pacient cu rinită atrofică, cu cheilopalatoschizis operat în

copilărie și cu o fistulă între cavitatea bucală și fosa nazală dreaptă.

Tratamentul a fost individualizat, intervenția chirurgicală constând în

rinoseptocorecție, rinocorecție asociată cu rezecție septală în cazurile cu deviații severe

ale septului nazal ce nu a mai putut fi remodelat. Asociat unii pacienți au beneficiat de

mucotomie, în caz de hipertrofie importantă a cornetelor nazale inferioare. Mucotomia

s-a realizat uni-/ bilateral.

Postoprerator s-a aplicat contenție mixtă internă cu meșe de tifon și externă cu

atelă metalică, menținută 5-7 zile.

S-a instituit tatament antibiotic, antiinflamator și antialgic.

Evoluția cazurilor după demeșare a fost favorabilă, cu respirație nazală

corespunzătoare.

149


7.4.6. Repartiţia cazurilor după procedeul chirurgical aplicat

Fig. 52. Repartiția cazurilor după procedeul chirurgical aplicat.

Se observă ca procedeu de elecție rinoseptoplastia asociată cu mucotomia

unilaterală, în procent de 55 %, restul beneficiind de variante individualizate în funcție

de particularitatea cazului (rezecție septală, mucotomie uni-/bilaterală).

Astfel, 10% dintre pacienţi au suferit rinoplastie asociată cu mucotomie unilaterală, 9%

dintre pacienţi au suferit rinoseptoplastie asociată cu mucotomie bilaterală, 18% au

suferit rinoseptoplastia, iar 8% rinoplastie asociată rezecţiei septale.

150


Fig.53. Complicații postoperatorii după rinoseptoplastie

Complicații postoperatorii:

- epistaxis - 4 cazuri

- redevierea piramidei nazale - 1 caz.

Analizând datele am constatat un procent de 6,41% de complicaţii postrinoplastie- 5

cazuri.

Astfel, 80% dintre complicaţii au fost reprezentate de epistaxis postoperator, în timp de

20 %- 1 caz a prezentat redevierea piramidei nazale la 1 lună postoperator survenitî în

urma unui traumatism accidental.

În acest caz s-a reintervenit chirurgial practicându-se repoziționarea piramidei nazale și

contenție mixtă.

151

Rezultate şi discuţii

7.5. INCIDENŢA PATOLOGIEI TRAUMATICE NAZO-SINUSALECOMPARTIMENTUL

DE ORL ŞI CHIRURGIE CERVICO-FACIALĂ AL SPITALULUI JUDEŢEAN DE

URGENŢĂ PITEŞTI

Am efectuat un studiu clinico- statistic prospectiv şi retrospectiv pe o perioadă de

5 ani, din ianuarie 2008 până în decembrie 2012 pe pacienţii cu traumatisme

nazo-sinusale internaţi în compartimentul de ORL şi Chirurgie Cervico-Facială al

Spitalului Judeţean de Urgenţă Argeş-Piteşti.

Datele clinice şi paraclinice au fost desprinse din foile de prezentare UPU, din

registrele de gardă ORL, din foile de observaţie clinică, precum şi din protocoalele

operatorii.

Din totalul de 7564 de pacienţi internaţi in Compartimentul ORL al Spitalului

Judeţean de Urgenţă Piteşti, doar 265 au necesitat internare pentru patologie traumatică

nazo-sinusală.

7.5.1.Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo-sinusale în funcţie de nr.

de internări

Repartiţia cazurilor cu patologie traumatică nazo-sinusală pe ani a fost

următoarea:

2008 2009 2010 2011 2012 Total

Pacienţi

internaţi

1618 1460 1589 1546 1351 7564

Pacienti

traumatizaţi

47 78 45 37 58 265

Tabelul 24. Repartiția pe ani a cazurilor cu traumatisme nazo-sinusale Analizând incidenţa bolnavilor cu traumatisme nazo-sinusale raportaţi la numărul

bolnavilor internaţi pe anii luaţi în studiu am remarcat următoarea distribuţie:

- în anul 2008 din1618 bolnavi internaţi un număr de 47 de bolnavi au prezentat

traumatisme nazo-sinusale

152


- în anul 2009 din 1460 de bolnavi internaţi, doar un număr de 78 de bolnavi au

prezentat patologie traumatică nazo-sinusală;

- în anul 2010 din 1589 de bolnavi internaţi un număr de 45 de bolnavi au fost internaţi

pentru patologie traumatică nazo-sinusală;

- în anul 2011 am întâlnit un număr de 36 de bolnavi cu traumatisme nazo-sinusale

din totalul de 1546 de bolnavi internaţi;

- în anul 2012 din 1351 de bolnavi internaţi doar 58 de bolnavi au acuzat traumatisme

nazale.

Procentul cazurilor cu traumatisme nazo-sinusal dintre pacienţii internaţi în clinica ORL

pe perioada studiată este de 3%, restul de 97 % au fost internaţi pentru patologie

diversă ORL.

Procentul pacienţilor internaţi cu patologie traumatică nazo-sinusală a fost de 3% din

numărul total de internări.

Fig.54. Incidenţa pacienţilor cu traumatisme nazo-sinusale

Anul de studiu 2008 2009 2010 2011 2012

Pacienţi cu traumatisme

nazo-sinusale

47 78 45 37 58

% din numărul total de

internări

2,90% 5,34% 2,83% 2,39% 4,29%

Tabel 25. Incidența pacienților cu traumatisme nazo-sinusale

153


Repartiţia patologiei traumatice în funcţie de nr. de internări

16181460

1589 1546

1351

47 78 45 37 58

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

anul 2008 anul 2009 anul 2010 anul2011 anul2012

nr. total internări

nr. traumatisme

Fig.55. Repartiţia patologiei traumatice pe ani în funcţie de nr. total de internări

În urma analizei repartiţiei cazurilor cu patologie trauamtică pe ani, am întâlnit

următoarea distribuţie:

- în anul 2008 au fost internaţi 47 de pacienţi cu patologie traumatică nazo-sinusală,

repezentând un procent de 2,29% din numărul total de internări corespunzătoare

anului 2008;

- în anul 2009 au necesitat internare 78 pacienţi cu traumatisme nazo-sinusale, ceea

ce reprezintă un procent de 5,34% din totalul pacienţilor internaţi în anul respectiv;

- în anul 2010, 45 de pacienţi cu traumatisme nazale au fost internaţi, reprezentând un

procent de 2,83%;

- în anul 2011 am întâlnit 37 de cazuri cu traumatisme nazo-sinusale care au fost

internaţi, reprezentând un procent de 2,39%;

- în anul 2012 pacienţii cu traumatisme care au necesitat internare au fost în număr de

58, reprezentând procentual 4,29% din totalul de internări aferente anului 2012.

7.5.2. Repartiţia cazurilor în fucţie de etioptogenie a fost următoarea:

Modalitatea de producere a traumatismelor nazo-sinusale a fost variată, după cum

urmează:

- s-au regăsit 45 accidente rutiere

- agresiuni interumane le-am întâlnit în 116 cazuri

154


- 34 de cazuri au prezentat traumatisme nazo-sinusale în urma accidentelor casnice

- au fost 26 de cazuri de căderi de la acelaşi nivel

- s-au constatat 19 de cazuri de căderi de alt nivel

- au fost întâlnite 6 cazuri de accidente sportive

- patologia traumatică a fost întîlnită la 18 cazuri de agresiune animală

- 1 pacient a prezentat patologie traumatică în cadrul unui accident de muncă

0

50

100

150

agre

siuni

accid

ente

rutie

re

căder

i acc

iden

tale

de

la a

cela

..

căder

i acc

iden

tale

de

la a

lt nive

l

accid

ente

domest

ice

accid

ente

sport

ive

agre

siune a

nimal

ă

accid

ente

de m

uncă

Repartiția cazurilor după

etiopatogenie

Fig.56.Distribuţia cazurilor după etiopatogenie

155


Etiopatogenie anul 2008 anul 2009 anul 2010 anul 2011 anul 2012 total

agresiuni 28 41 18 14 15 116

accidente

rutiere 9 13 4 3 16 45

căderi de la

același nivel 4 3 2 6 11 26

căderi de la alt

nivel 2 6 3 5 3 19

accidente

casnice 2 12 11 3 6 34

agresiune

animală 1 3 5 3 6 18

accidente

sportive 1 0 2 3 0 6

accidente de

muncă 0 0 0 0 1 1

Total 47 78 45 37 58 265

Tabel. 26. Distribuţia cazurilor după etiopatogenie

156


Repartiţia anuală a cazurilor după etiopatogenie

anul 2008

anul 2009

anul 2010

anul 2011

anul 2012anul 2008 28 9 4 2 2 1 1 0

anul 2009 41 13 3 6 12 3 0 0

anul 2010 18 4 2 3 11 5 2 0

anul 2011 14 3 6 5 3 3 3 0

anul 2012 15 16 11 3 6 6 0 1

agresiuniaccidente

rutiere

căderi de la

același

nivel

căderi de la

alt nivel

accidente

casnice

agresiune

animală

accidente

sportive

accidente

de muncă

Fig. 57. Repartiţia anuală a cazurilor după etiopatogenie

7.5.3. Repartiția traumatismelor nazo-sinusale pe sexe

Din analiza statistică a adatelor, am observat ca din totalul pacientţilor luaţi în studiu, un

nr de 186 a fost reprezentaţi de bărbaţi, în timp ce femeile au fost doar în nr. de 79

Bărbaţi: 186 (70,18%)

Femei: 79 (29,82)

2008 2009 2010 2011 2012 Total

Femei 17 19 15 12 16 79

Barbati 39 59 30 25 33 186

Total 47 78 45 37 58

Tabel. 27. Repartiţia anuală a cazurilor pe sexe

157


Urmărind repartiţia anuală a cazurilor pe sexe, am întâlnit în anul 2008 un număr

de 17 de femei şi 39 de bărbaţi, în anul 2009 numărul femeilor care au suferit

traumatisme a fost de 19, iar cel al bărbaţilor de 59, pentru anul 2010 repartiţia pe sexe

a fost de 15 de femei şi 30 de bărbaţi, pentru anul 2011 numărul femeilor traumatizate a

fost de 12 iar cel al bărbaţilor de 25, iar pentru anul 2012 am întâlnit un număr de 16

femei şi 33 bărbaţi.

0

20

40

60

Repartiţia anuală a cazurilor pe sexe

femei

bărbaţi

femei 17 19 15 12 16

bărbaţi 39 59 30 25 33

anul 2008 anul 2009 anul 2010 anul 2011 anul 2012

Fig. 58. Repartiţia anuală a cazurilor pe sexe.

Fig.59. Repartiţia totală a cazurilor pe sexe

158


7.5.4. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă a fost următoarea:

0-10

ani

11-20ani 21-30ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani > 61 ani

12

(4,52%)

48

(18,11%)

62

(23,39%)

53

(20%)

38

(14,33%)

34

(12,83%)

18

(6,79%)

Tabel 28. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă

12

48

62

53

3834

18

0

10

20

30

40

50

60

70

Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă

0-10 ani

11-20 ani

21-30 ani

31-40 ani

41-50 ani

51-60 ani

> 61 ani0-10 ani 12

11-20 ani 48

21-30 ani 62

31-40 ani 53

41-50 ani 38

51-60 ani 34

> 61 ani 18

1

Fig.60. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă

Analizând repartiţia cazurilor în funcţie de grupa de vârstă, am constatat că în grupa de

vârstă 0-10 ani am întâlnit 12 pacienţi, în grupa de vârstă 11-20 de ani s-au regăsit un

număr de 48 de pacienţi, în grupa de vârstă 31-40 de ani s-au încadrat 53 de pacienţi, la

grupa de vârstă 41-50 de ani am întâlnit 38 de pacienţi, la grupa de vârstă 51-60 de ani

am decelat 34 de pacienţi, iar în grupa de vârstă peste 61 de ani, un număr de 18 de

pacienţi. Se observă astfel preponderenţa traumatismelor la grupa de vârstă 21-30 de

ani, într-un procent de 23,39%, urmată de grupa de vârstă 31-40 de ani, în procent de

20%

159


7.5.5. Repartiția cazurilor după mediul de proveniență a fost următoarea:

Mediul urban: 157

Mediul rural: 108

Urmărind repartiţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă am întâlnit un număr de

157 de pacienţi provenind din mediul urban (reprezentând un procent de 59,24%) faţă

de 108 de pacienţi cu provenineţă din mediul rural (reprezentând un procent de

40,76%).

Fig. 61. Repartiţia cazurilor după mediul de provenienţă

7.5.6. Repartiţia cazurilor în funcţie de momentul tratamentului

Am descris două loturi de pacienţi: cei la care li s-a aplicat tratament de urgenţă

imediat sau la câteva zile de la traumatism şi pacienţi la care s-a intervenit chirurgical la

distanţă de momentul traumatismului, fie datorită existenţei unor ale leziuni cu risc vital

ce a necesitat tratament de urgenţă, fie datorită neprezentării pacientului la medic

imediat după traumatism.

160


Astfel, din totalul de 265 de pacienţi, 223 au beneficiat de tratament de urgenţă,

iar 42 au beneficiat de tratament tardiv ( 6 luni- câţiva ani).

Lotul pacienţilor la care s-a intervenit chirurgical la distanţă de momentul

traumatismului au prezentat dismorfii septo-nazale cu obstrucţie nazală importantă,

alterarea somnului, hiposmie/ anosmie, cefalee.

0

50

100

150

200

250

Repartiţia cazurilor în funcţie de momentul tratamentului

tratament de

urgentatratament tardiv

Series1 223 42

tratament de urgenta tratament tardiv

Fig. 62. Repartiţia cazurilor în funcţie de momentul tratamentului

7.5.7. Repartiţia cazurilor după aspectul anatomo-clinic al leziunilor

Fracturi deschise 42 pacienți (18,83%)

Fracturi închise asociate cu leziuni ale

septului cartilaginos ( luxaţie de cartilaj

patrulater şi fractura Jarjavay, hematom

septal)

181 pacienți (81,17)


Tabel. 29. Repartiţia cazurilor după aspectul anatomo-clinic al leziunilor

161


42

181

0

100

200

Repartiţia cazurilor după aspectul anatomo-clinic al

leziunilor

Fracturi deschise

Fracturi închise

Fracturi deschise 42

Fracturi închise 181

1

Fig.63. Repartiţia cazurilor după aspectul anatomo-clinic al leziunilor

Din analiza acestor se observă preponderenţa fracturilor închise : 181 de pacienţi

reprezentând un procent de 81,17%, faţă de pacienţii cu fracturi deschise – 42 de

pacienţi, într-un procent de 18,83%.

7.5.8.Repartiţia cazurilor în funcţie de structurile afectate

Fracturi de piramidă nazală 43 pacienţi (19,28,%)

Fracturi de pereţi sinusali 44 pacienţi (19,73%)

Fracturi de piramidă nazală asociate cu fracturi de

pereţi sinusali

136 pacienţi (60,98%)


Tabel30. Repartiţia leziunilor în funcţie de structurile afectate

Din analiza acestui tabel, am desprins următoarele rezultate:

- au predominat lezinile asociate: fracturi de piramidă nazală asociate cu fracturi de

pereţi sinusali, reprezentâmd un număr de 136 de pacienţi, într-un procent de

60,98%;

- fracturi izolate de pereţi sinusali au prezentat un număr de 44 de pacienţi,

reprezentând un procent de 19,73%;

- fracturile de piramidă nazală le-am întîlnit la 43 de pacienţi, reprezentând un procent

de 19,28%.

162


43 44

136

0

20

40

60

80

100

120

140

1

Repartiţia cazurior după structurile afectate

Fracturi de piramidă nazală

Fracturi de pereţi sinusali

Fracturi de piramidă nazală

asociate cu fracturi de pereţi

sinusali

Fig. 64. Repartiţia cazurilor în funcţie de structurile afectate

7.5.9. Repartiţia cazurilor cu leziuni de piramidă nazală

Fracturi cu deplasare 26 (60,46%)

Fracturi fără deplasare asociate cu leziuni ale

septului cartilaginos ( luxaţie de cartilaj patrulater şi

fractura Jarjavay, hematom septal)

17 (39,54%)

Total 43 (100%)

Tabel.31. Repartiţia cazurilor cu leziuni de piramidă nazală

26

17

0

5

10

15

20

25

30

1

Repartiţia cazurilor cu leziuni de piramidă nazală

Fracturi cu deplasare

Fracturi fără deplasare

asociate cu leziuni ale

septului cartilaginos ( luxaţie

de cartilaj patrulater şi

fractura Jarjavay, hematom

septal)

Fig.65. Repartiţia cazurilor cu leziuni de piramidă nazală

163


7.5.10. Repartiţia cazurilor de fracturi fără deplasare asociate cu leziuni septale

Luxaţie condro-vomeriană Jarjavay 5 pacienţi

(29,41%)


asociată cu hematom septal în bisac

4 pacienţi

(23,52%)

Fractură septală Chevallet asociată cu

hematom septal unilateral

5 pacienţi

(29,41%)

Fractura septală Chevallet asociată cu

hematom septal în bisac

3 pacienţi

(17,64%)

Total 17 pacienţi

Tabel.32. Repartiţia cazurilor cu leziuni septale

Din analiza statistică a distribuţiei pacienţilor cu fracturi fără deplasare asociate cu

leziuni septale, am desprins următoarele valori: din totalul de 17 de pacienţi cu fracturi

fără deplasare ale piramidei nazale asociate cu leziuni septale, 5 pacienţi au prezentat

luxaţie condro-vomeriană Jarjavay (29,41%), 4 pacienţi au prezentat luxaţie condro-

vomeriană Jarjavay asociată cu hematom septal în bisac

( 23,59%), 5 pacienţi au prezentat fractură septală Chevallet asociată cu hematom

septal unilateral ( 29,41%), iar 3 pacienţi au prezentat fractura septală Chevallet

asociată cu hematom septal în bisac (17,64%).

164


7.5.11 Repartiţia cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali

Fractura de sinus maxilar unilateral 21cazuri (47,72%)

Fractura de sinus maxilar bilateral 7 cazuri ( 15,90%)

Fractura de sinus maxilar unilateral şi frontal

unilateral 5 cazuri (11,36%)

Fractura de sinus maxilar unilateral şi etmoidal

unilateral 6 cazuri (13,63%)

Fractură de sinus maxilar unilatreal +fractură de

sinus frontal unilateral şi fractură de sinus

etmoidal bilateral 5 cazuri (11,36)


Tabel 33. Repartiţia cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali

Repartiţia cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali

48%

16%

11%

14%

11%

Fractura de sinus maxilar

unilateral


bilateral


unilateral şi frontal

unilateral


unilateral şi etmoidal

unilateral

Fractură de sinus maxilar

unilatreal +fractură de

sinus frontal unilateral şi


bilateral

Fig.66. Repartiţia cazurilor cu fractură de pereţi sinusali

165


7.5.12. Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale (fracturi de piramidă nazală

asociate cu fracturi de pereţi sinusali)


unilateral

48 cazuri (35,29%)


bilateral

36 cazuri (26,47%)

Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus frontal

unilateral

18 cazuri (13,23%)


unilateral+ fractură de sinus etmoidal unilateral

22 cazuri (16,17%)


unilateral+ fractură de sinus etmoidal bilateral

12 cazuri (8,82%)



Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale

36%

26%

13%

16%

9%



maxilar unilateral



maxilar bilateral



frontal unilateral



maxilar unilateral+ fractură

de sinus etmoidal unilateral



maxilar unilateral+ fractură

de sinus etmoidal bilateral

Figura 67. Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale

166


În imaginile de mai jos, exemplificîm câteva cazuri prezentate în serviciul de urgenţă

ORL Piteşti.

Pacientul se prezintă în serviciul UPU- ORL pentru sîngerare de la nivelul ambelor fose

nazale, deformarea regiunii anterioare a feţei, soluţii de continuitate la nivelul piramidei

nazale, buzei inferioare şi a regiunii frontale. Traumatismele au survenit ca urmare a

căderii accidentale din căruţă, pe fondul consumului de alcool.

Aspectul clinic la prezentare era următorul:

167


Fig.68. Fractură deschisă nazo-sinusală

La inspecţie se observă o plagă delabrantă a regiunii frontale, plagă contuză buza

inferioară, fractură deschisă de piramidă nazală cu interesarea oaselor proprii nazale şi

a tegumentului dosului nasului.

Diagnosticul a fost de:

TCF prin cădere accidentală din căruţă;

Plagă delabrantă regiunea frontală

Fractură deschisă cu deplasare piramida nazală

Plagă delabrantă buza inferioară

Examenul CT a relevat următoarele leziuni:

Întervenţia chirurgicală în acest caz a constat toaleta plăgilor, hemostaza plăgilor,

dezinfectarea plăgilor şi sutura în straturi anatomice.

S-a practicat eschilectomie, sutura plăgii delabrante de la nivelul buzei superioare şi a

plăgii de la nivelul scalpului.

S-a practicat repoziţionarea piramidei nazale și a septului catilaginos, sutura plăgilor

de la nivelul dosul nasului, cu contenţie internă cu meşe de tifon.

Evoluţia a fost favorabilă sub tratament antibiotic, antiinflamator, hemstatic, cu respirație

nazală satisfăcătoare după demeșare.

168


Fig. 69.F.G, 23 de ani, corp străin sinus frontal drept.

Pacient aflat in arest preventiv, diagnosticat cu episod psihotic acut şi aflat sub

medicaţie psihiatrică, se prezintă în serviciul de urgenţă ORL Piteşti pentru un durere la

nivelul sinusului frontal drept.

La examenul ORL se observă un cui înfipt transtegumentar la nivelul sinusului frontal

drept, afirmativ autoprovocat.

Intervenţia chirurgicală a constat în extragerea corpului străin, toaleta şi sutura plăgii.

S-a instituit profilaxia antitetanică şi antibioterapie profilactică.


Din totalul de 265 de cazuri, am întâlnit un număr de 18 politraumatisme, în care în

afară de TCF, pacienţii prezentau leziuni ale diferitelor aparate şi sisteme:

- contuzii toracice,

- fracturi costale,

- entorse,

- luxaţii ale membrelor,

- rupturi ale splinei,

- luxaţie de şold

- contuzie cerebrală

ye a

quote

from

the

docum

ent or

the

summa

ry of

an

interes

ting

point.

You

can

positio

n the

text

box

anywh

ere in

the

docum

ent.

Use

the

Text

Box

Tools

tab to

change

the

format

ting of

the

pull

quote

text

box.]

yp

e

a

qu

ot

e

fr

o

m

th

e

do

cu

m

en

t

or

th

e

su

m

m

ar

y

of

an

int

er

es

tin

g

po

int

.

Y

ou

ca

n

po

sit

io

n

169


18

247

Repartiţia cazurilor după complexitate

Politraumatisme

TCF

Series1 18 247

Politraumatisme TCF

Fig.70. Repartiţia cazurilor după complexitate

7.5.14. Repartiţia cazurilor în funcţie de leziunile asociate TCF-ului

Alte leziuni ale neuro- şi viscerocraniului asociate TCF-ului au fost:

- fractură de mandibulă (3 cazuri)

- fractură de arcadă temporo- zigomatică (4 cazuri)

- hemoragie subconjunctivală 8 cazuri)

- contuzie cerebrală (16 cazuri)

- contuzie de glob ocular (6 cazuri)

- hematom cerebral mic, ce nu a necesitat intervenţie chirurgicală (5 cazuri)

170


34

8

16

65

Alte leziuni asociate TCF

fractură mandibulă

fractură arcadă temporo-

zigomatică

hemoragie subconjunctivală

contuzie cerebrală

contuzie oculară

hematom cerebral mic

Fig. 71. Alte afecţiuni asociate TCF.

7.5.15. Repartiţia cazurilor în funcţie de investigaţia imagistică folosită

Investigaţia imagistică cel mai des folosită în diagnosticul de urgenţă al traumatismelor

nazo-sinusale a fost radiografia convenţională ( 214 cazuri) :

- Rx SAF

- Rx piramidă nazală

- Rx. craniu faţă şi profil

- Rx. mandibulă

La cazurile cu traumatisme complexe ale masivului facial şi în toate cazurile de

politraumă pacientul a fost investigat prin computer tomograf (51 cazuri).

Rx convenţională Tomografia computerizată

228 (86,04%) 37 (13,96%)

Tabel 35. Repartiţia cazurilor în funcţie de metoda imagistică folosită

Din analiza datelor selectate, a reieşit că investigaţia imagistică cel mai frecvent folosită

în urgenţă în vederea diagnosticului traumatismelor faciale a fost radiologia

171


convenţională în procent de 86,04% din cazuri faţă de tomografia computerizată care a

fost utililizată în proporţie de 13,96% .

Repartiţia cazurilor după investigaţia imagistică

folosită

14%

86%

CT

Rx convenţională

Fig.72. Repartiţia cazurilor după investigaţia imagistică folosită

În imaginile de mai jos, exemplificăm câteva cazuri de traumatisme nazo-sinusale

prezentate in serviciul de urgenţă ORL al spitalului Judeţean de Urgenţă Piteşti şi care

au fost investigate imagistic prin radiografie convenţională sau examen computer

tomograf, în funcţie de complexitatea şi gravitatea cazului.

Fig.73 Rx craniu faţă evidenţiind un corp străin la nivelul sinusului frontal drept

(cui)

172


Fig.74. Ex. CT craniu nativ al unui pacient B.G., 69 de ani,ce arată fractură deschisă cu

deplasare ce interesează oasele proprii nazale și septul osos și cartilaginos, fractură

etmoidală anterioară bilaterală; eschilă osoasă la nivelul părților moi frontale drepte.

173


Fig.75 Ex. CT craniu nativ al unui pacient J.G., 74 de ani ce arată următoarele leziuni:

Fractură cominutivă cu deplasare la nivelul peretelui anterior al sinusului maxilar

drept;fractură cominutivă cu deplasare la nivelul peretelui posterior al sinusului maxilar

drept; acumulări cu densități hematice la nivelul ambelor sinusuri maxilare;imagini aerice

la nivelul părților moi perisinusale bilateral; fractură la nivelul ambelor oase ale nasului

cu imagini aerice la nivelul ambelor părți moi perilezional; acumulări cu densitate fluidă

la nivelul celulelor etmoidale și la nivelul sinusului frontal.

174


7.6.Studiu comparativ.

Am efectuat un studiu comparativ al valorilor obţinute în urma analizei statistice a

celor două loturi de pacienţi cu traumatisme nazosinusale, pentru e stabili dacă există

diferenţe semnificative din punct de vedere statistic între cele două loturi, precum şi

pentru a analiza particularităţile întâlnite pentru cele două loturi studiate.

7.6.1. Distribuţia comparativă a internărilor pe ani

Repartiţia cazurilor pe ani Craiova Piteşti Craiova Piteşti

2008 2328 1618 21.49% 21.39%

2009 2324 1460 21.45% 19.30%

2010 2104 1589 19.42% 21.01%

2011 2076 1546 19.17% 20.44%

2012 2000 1351 18.46% 17.86%

Total 10832 7564 100.00% 100.00%

p Chi patrat 0.00046053

Tabel 36.Nr. total de internări în cele două servicii ORL, reprezentat comparativ

Fig. 76. Nr. total de internări în cele două servicii ORL reprezentat comparativ

175


Comparând distribuția cazurilor cu patologie ORL în funcţie de anul internării, am

obiectivat o diferenţă înalt semnificativă statistic între cele două clinici, rezultatul testului

Chi pătrat fiind p=0.000461 < 0,001. Cea mai mare diferență a fost înregistrată in anul

2009, când în clinica ORL Craiova am avut un procentaj mai ridicat (21,45% faţă de

19,30%). Deşi diferenţele procentuale dintre frecvenţele relative sunt mici, în jur de un

procent sau două, faptul că frecvenţele absolute sunt de ordinul miilor de cazuri face ca

aceste diferenţe procentuale să aibă semnificaţie statistică.

7.6.2.Distribuţia comparativă a cazurilor cu patologie traumatică pe ani

Repartiţia cazurilor

pe ani Craiova Piteşti Craiova Piteşti

2008 78 47 24.07% 17.74%

2009 107 78 33.02% 29.43%

2010 68 45 20.99% 16.98%

2011 46 37 14.20% 13.96%

2012 25 58 7.72% 21.89%

Total 324 265 100.00% 100.00%


Tabel 37. Repartiţia comparativă a cazurilor cu patologie traumatică pe ani

Fig. 77. Repartiţia comparativă a cazurilor cu patologie traumatică pe ani

176


Comparând distribuția cazurilor cu traumatisme nazo-sinusale în funcţie de anul

internării, am obiectivat o diferenţă înalt semnificativă statistic între cele două clinici,

rezultatul testului Chi pătrat fiind p=0,000042 < 0,001. Cele mai mari diferențe au fost

înregistrate in anul 2012, când procentajul, raportat la totalul cazurilor din cea clinică, a

fost mai mare în secţia ORL Piteşti (21,89% faţă de 7.72%) şi în anul 2008, când în

clinica ORL Craiova a avut un procentaj mai ridicat (24,07% faţă de 17,74%).

Distribuţia comparativă a cazurilor cu patologie traumatică nazo-sinusală din numărul

total de internări.

7.6.3. Distribuţia comparativă a cazurilor cu patologie traumatică

nazo-sinusală din numărul total de internări

Craiova Piteşti Craiova Piteşti

Tr. nazo-

sunusale 324 265 2.99% 3.50%

Alte int 10508 7299 97.01% 96.50%

Total 10832 7564 100.00% 100.00%


Tabel 38. Distribuţia comparativă a cazurilor cu patologie traumatică

nazo-sinusală din numărul total de internări.

Fig.78. Distribuţia comparativă a pacienţilor cu traumatisme nazo-sinusale din nr.

total de internări

177


Am efectuat testul Chi pătrat pentru a analiza daca există o diferență procentuală între

ponderea traumatismelor nazo-sinusale din totalul prezentărilor în clinicile ORL Craiova,

respectiv Piteşti. Deoarece valoarea p=0,052 obţinută a fost mai mare decât pragul

maxim admis, 0,05, putem concluziona că, în cele două loturi studiate, nu avem o

diferenţă semnificativă dpdv statistic între ponderile patologiei traumatice.

7.6.4.Distribuţia comparativă pe sexe a cazurilor

Sex Craiova Piteşti Craiova Piteşti

Bărbați 214 186 66.05% 70.19%

Femei 110 79 33.95% 29.81%

Total 324 265 100.00% 100.00%

p Chi

patrat 0.28435876

Tabel 39. Distribuţia comparativă a cazurilor pe sexe

Fig. 79.Distribuţia comparativă a cazurilor pe sexe

178


Efectuând testul Chi pătrat pentru a analiza dacă exista o diferență de distribuție între

cele două loturi în funcție de sexul subiecților, am obținut o valoare p=0,284 > 0,05. În

concluzie, nu putem afirma că diferența de distribuție dintre loturile studiate este

semnificativă dpdv statistic, diferenţele frecvenţelor relative dintre clinica ORL Craiova şi

secţia ORL Piteşti pentru pacienţii de sex bărbătesc, respectiv femeiesc, nefiind

reprezentative prin prisma numărului total de cazuri cu traumatisme nazo-sinusale din

fiecare clinică.

Ca o precizare notabilă, am remarcat ca distribuția pe sexe din ambele loturi a

fost diferită în mod înalt semnificativ de distribuția întâlnită în populația generala (51.4%

femei, 48,6% bărbaţi) valoarea lui p calculată prin testul Z pentru proporții fiind p~0 <

0,001, în ambele loturi având o proporţie mult mai mare a pacienţilor de sex bărbătesc,

lucru care arată predispoziţia acestora pentru traumatismele nazo-sinusale, în special,

sau TCF, în general.

În cele două loturi studiate, distribuţia pe sexe a cazurilor arată că sexul masculin

este preponderent în ambele loturi şi comparative procentual 66% pentrul lotul I şi 70 %

pentru lotul II.

Repartiţia cazurilor pe sexe în Clinica ORL

Craiova

110; 34%

214; 66%

femei

bărbați

Repartiţia cazurilor pe sexe în Compartimentul ORL al

SJU Piteşti

79; 30%

186; 70%

femei

bărbaţi

Fig. 80. Distribuţia comparativă pe sexe

179


7.6.4.Distribuţia comparativă a cazurilor după mediul de provenienţă

Mediu Craiova Piteşti Craiova Piteşti

Rural 79 108 24.38% 40.75%

Urban 245 157 75.62% 59.25%

Total 324 265 100.00% 100.00%

p Chi

patrat 0.00002172

Tabel 40. Distribuţia comparativă a cazurilor după mediul de provenienţă

Fig. 81. Distribuţia comparativă a cazurilor după mediul de provenienţă

Efectuând testul Chi pătrat pentru a analiza dacă există o diferență de distribuție între

cele două loturi în funcție de mediul de rezidenţă, am obținut o valoare p=0,00002 <

0,001, ceeea ce ne arată că diferența de distribuție dintre loturile studiate este înalt

semnificativă dpdv statistic, lotul din clinica ORL Craiova având o pondere mult mai

mare a pacienţilor din mediul urban.

Distribuția lotului din clinica ORL Piteşti nu a fost diferită semnificativ de distribuția

populației generale pe medii de rezidenta – 54% mediu urban, valoarea lui p calculata

prin testul Z pentru proporții fiind p=0,082 > 0,05, în timp ce distribuția lotului din clinica

ORL Craiova a fost diferita în mod înalt semnificativ (p calculata prin testul Z pentru

proporții fiind p~0 < 0,001), procentajul de cazuri din mediul urban fiind de peste 75%.

180


Distribuţia cazurilor după mediul de

provenienţă în Clinica ORL Craiova

245; 76%

79; 24%

urban

rural

Distribuţia cazurilor după mediul de provenienţă în

compartimentul ORL al SJU Piteşti

157; 59%

108; 41%

mediu urban

mediu rural

Fig. 82. distribuţia comparativă a cazurilor după mediul de provenienţă

7.6.5.Distribuţia comparativă pe grupe de vârstă

Grupa de vârstă Craiova Piteşti Craiova Piteşti

0-10 ani 8 12 2.47% 4.53%

11-20 ani 34 48 10.49% 18.11%

21-30 ani 87 62 26.85% 23.40%

31-40 ani 67 53 20.68% 20.00%

41-50 ani 36 38 11.11% 14.34%

51-60 ani 48 34 14.81% 12.83%

> 60 ani 44 18 13.58% 6.79%

Total 324 265 100.00% 100.00%

Tabel 41.Distribuţia comparativă pe grupe de vârstă

181


Fig. 83. Comparaţie între cele două loturi în funcţie de vârsta pacienţilor

Repartiţia în funcție de decada de vârsta a pacienţilor cu traumatisme nazo-sinusale

prezintă diferenţe semnificative statistic între clinica ORL Craiova şi secţia ORL Piteşti,

valoarea p obținută prin testul Chi pătrat fiind mai mică decât pragul maxim admis (p Chi

pătrat=0.011 < 0,05). Această diferenţă globală se datorează diferentelor remarcate

pentru categoriile mici, 0-10 si 11-20 de ani, respectiv peste 60 de ani.

182


7.6.6.Distrbuţia comparativă a cazurilor în funcţie de etiologie

Etiopatogenie Craiova Piteşti Craiova Piteşti Diferenţa

Agresiune

interumană 105 116 32.41% 43.77% -11.37%

Accidente rutiere 38 45 11.73% 16.98% -5.25%

Cădere de la acelaşi

nivel 56 26 17.28% 9.81% 7.47%

Cădere de la alt

nivel 43 19 13.27% 7.17% 6.10%

Accidente

domestice 61 34 18.83% 12.83% 6.00%

Accidente sportive 12 6 3.70% 2.26% 1.44%

Agresiune animala 8 18 2.47% 6.79% -4.32%

Accident de muncă 1 1 0.31% 0.38% -0.07%

Total 324 265 100.00% 100.00%


Tabel. 42. Distrbuţia comparativă a cazurilor în funcţie de etiologie

183


Fig. 84. Comparaţie între cele două loturi în funcţie de etiopatogenie, în valoare

absolută

Fig. 85. Comparaţie între cele două loturi în valoare procentuală

184


Analizând etiopatogenia traumatismelor nazo-sinusale, am constatat o diferență înalt

semnificativă între cele două loturi din studiu (p Chi pătrat=0.000127 < 0.001).

Din totalul cazurilor înregistrate în cadrul lotului din clinica ORL Piteşti, un procentaj mai

mare decât faţă de clinica ORL Craiova s-a înregistrat pentru traumatismele prin

agresiune interumană (43,77%, faţă de 32,41%) sau ca urmare a accidentelor rutiere

(16,98%, faţă de 11,73%).

În clinica ORL Craiova s-au înregistrat procentaje mai mari pentru traumatismele

rezultate prin cădere de la acelaşi nivel sau de la alt nivel (17,28% faţă de 9,81%,

respectiv 13,27% faţă de 7,17%), precum şi în cazul accidentelor domestice (18,83%,

faţă de 12,83%).

0

20

40

60

Distribuţia anuală a cazurilor în funcţie de etiologie în Clinica ORL

Craiova

anul 2008

anul 2009

anul 2010

anul 2011

anul 2012

anul 2008 23 9 14 8 18 3 2 1

anul 2009 46 16 12 8 19 3 3 0

anul 2010 18 4 8 15 19 1 3 0

anul 2011 8 5 16 9 3 1 4 0

anul 2012 10 4 6 3 2 0 0 0

agresiuniaccidente

rutiere

căderi de

la același

nivel

căderi de

la alt nivel

accidente

casnice

agresiune

animală

accidente

sportive

accidente

de muncă

Fig.86. Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de etiologie

185

0

10

20

30

40

50

Distribuţia anuală a cazurilor în funcţie de etiologie în Compartimentul

ORL al SJU Piteşti

anul 2008

anul 2009

anul 2010

anul 2011

anul 2012

anul 2008 28 9 4 2 2 1 1 0

anul 2009 41 13 3 6 12 3 0 0

anul 2010 18 4 2 3 11 5 2 0

anul 2011 14 3 6 5 3 3 3 0

anul 2012 15 16 11 3 6 6 0 1

agresiuniaccidente

rutiere

căderi de

la același

nivel

căderi de

la alt nivel

accidente

casnice

agresiune

animală

accidente

sportive

accidente

de muncă

Se observă că în al doilea lot predomină agresiunea şi accidentele rutiere ca

principali factor etiologic în producerea traumatismelor nazo-sinusale, pe când în primul

lot s-a decelat un număr mai mare de cazuri de căderi de la alt/ acelaşi nivel şi

accidente domentice.

186


7.6.7.Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de aspectul anatomoclinic al

leziunilor

Repartiţia leziunilor în funcţie de tipul fracturii Craiova Piteşti Craiova Piteşti

Fracturi deschise 62 42 25.20% 18.83%

Fracturi închise 184 181 74.80% 81.17%

Total 246 223 100.00% 100.00%

Tabel 43. Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de aspectul anatomoclinic

al leziunilor

Fig. 87.Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de aspectul anatomoclinic al

leziunilor

Am efectuat testul Chi pătrat pentru a analiza dacă există o diferență procentuală între

fracturile deschise, respectiv închise, tratate în clinicile ORL Craiova şi Piteşti.

Deoarece valoarea obţinută, p=0,097 a fost mai mare decât pragul maxim admis, 0,05,

putem concluziona că, în cele doua loturi studiate, nu avem o diferenţă semnificativă

dpdv statistic între procentajele celor două tipuri de fracturi nazo-sinusale.

187


7.6.8.Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de structurile afectate

Repartiţia leziunilor în funcţie de structurile afectate Craiova Piteşti Craiova Piteşti

Fracturi de piramidă nazală 52 43 21.14% 19.28%

Fracturi de pereţi sinusali 48 44 19.51% 19.73%

Fracturi de piramidă nazală asociate cu fracturi de pereţi sinusali 146 136 59.35% 60.99%

Total 246 223 100.00% 100.00%

Tabel. 44. Repartiţia leziunilor în funcţie de structurile afectate

Fig. 88. Distribuţia fracturilor în funcţie de structurile afectate

Nu am decelat o diferenţă semnificativă în ceea ce priveşte repartiţia leziunilor în funcţie

de structurile afectate pentru cazurile cu traumatisme nazo-sinusale tratate în clinica

ORL Craiova, respectiv secţia ORL Piteşti, rezultatul testului Chi pătrat fiind

p=0,880 > 0,05. În ambele clinici, aproximativ 60% dintre cazuri au prezentat fracturi de

piramidă nazală asociate cu fracturi de pereţi sinusali, şi aproximativ 20% au avut numai

fracturi de piramidă nazală, respectiv numai fracturi de pereţi sinusali.

188


7.6.9.Distribuţia fracturilor de piramidă nazală

Repartiţia cazurilor cu fracturi de

piramidă nazală Craiova Piteşti Craiova Piteşti

Fracturi cu deplasare 41 26 78.85% 60.47%

Fracturi fără deplasare 11 17 21.15% 39.53%

Total 52 43 100.00% 100.00%

Tabel 45. Repartiţia cazurilor cu fracturi de piramidă nazală

Fig. 89. Distribuţia comparativă a fracturilor de piramidă nazală

În pofida diferențelor numerice şi procentuale însemnate, nu am obiectivat o diferenţă

semnificativă între cele două loturi în ceea ce priveşte distribuţia tipurilor de fracturi de

piramidă nazală, cu sau fără deplasare, rezultatul testului Chi pătrat, p=0,0505 > 0,05,

neconfirmând existenţa unei diferenţe semnificative între procentajul de cazuri cu fracturi

de piramidă nazală cu deplasare, respectiv fără deplasare, înregistrate în clinicile ORL

Craiova şi Piteşti.

189


7.6.10. Repartiţia leziunilor septale

Leziunile septului nazal Craiova Piteşti Craiova Piteşti

Luxaţie condro-vomeriană Jarjavay 4 6 36.36% 35.29%

Luxaţie condro-vomeriană Jarjavay asociată cu hematom septal în bisac 2 4 18.18% 23.53%

Fractură septală Chevallet asociată cu hematom septal unilateral 3 5 27.27% 29.41%

Fractura septală Chevallet asociată cu hematom septal în bisac 2 2 18.18% 11.76%

Total 11 17 100.00% 100.00%

Tabel 46. Repartiţia leziunilor septale

Fig. 90. Distribuţia cazurilor cu leziuni septale

Repartiţia cazurilor care au prezentat doar leziuni ale septului nazal, întalnite în cadrul

pacienţilor cu traumatisme nazo-sinusale, nu prezintă diferenţe semnificative statistic

între clinica ORL Craiova şi secţia ORL Piteşti, valoarea p obținută prin testul Chi pătrat

fiind mult mai mare decât pragul maxim admis (p Chi pătrat=0.961 > 0,05).

190


7.6.11. Distribuţia comparativă a cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali

Repartiţia cazurilor cu fracturi de pereţi

sinusali Craiova Piteşti Craiova Piteşti

Fractură de sinus max. unilat. 18 21 37.50% 47.73%

Fractură de sinus max. bilat. 8 7 16.67% 15.91%

Fractură de sinus frontal unilat. 6 0 12.50% 0.00%

Fractură de sinus frontal bilat. 2 0 4.17% 0.00%

Fractură de sinus maxilar unilat. asociată

cu fractură de sinus frontal unilat. 4 5 8.33% 11.36%

Fractură de sinus maxilar bilat. asociată

cu fractură de sinus frontal unilat. 3 0 6.25% 0.00%


cu fractură de sinus etmoidal unilat. 3 6 6.25% 13.64%


cu fractură de sinus frontal unilat. si


3 5 6.25% 11.36%


cu fractură de sinus etmoidal unilat. şi

fractură de sinus sfenoidal

1 0 2.08% 0.00%

Total 48 44 100.00% 100.00%

Tabel 47. Distribuţia comparativă a cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali

191


Fig. 91. Distribuţia comparativă a cazurilor cu fracturi de pereţi sinusali

Nu am identificat o diferenţă semnificativă statistic între ponderea diverselor tipuri de

fracturi ale pereţilor sinusali, pentru cazurile care au avut numai acest gen de

traumatisme din totalul traumatismelor nazo-sinusale, rezultatul testului Chi pătrat fiind

p=0,088 > 0.05.

192


7.6.11Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale

Repartiţia cazurilor cu fracturi nazo-sinusale Craiova Piteşti Craiova Piteşti

Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar unilateral 58 48 39.73% 35.29%

Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar bilateral 32 36 21.92% 26.47%

Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus frontal unilateral 16 18 10.96% 13.24%

Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar unilateral+ fractură de sinus etmoidal unilateral 24 22 16.44% 16.18%

Fractură de piramidă nazală+ fractură de sinus maxilar unilateral+ fractură de sinus etmoidal bilateral 16 12 10.96% 8.82%

Total 146 136 100.00% 100.00%


Fig. 92. Compararea cazurilor cu fracturi nazo-sinusale

În urma efectuării testului Chi pătrat, putem afirma că nu avem o diferenţă semnificativă

statistic între distribuţia cazurilor cu diverse tipuri de fracturi nazo-sinusale, între clinica

ORL Craiova şi secţia ORL Piteşti, rezultatul testului fiind p=0,808 > 0.05.

193


7.6.12. Distribuţia cazurilor după numărul de zile de spitalizare

Nr. de zile de

spitalizare Craiova Piteşti Craiova Piteşti

< 5 zile 204 167 62.96% 63.02%

5-10 zile 75 55 23.15% 20.75%

>10 zile 45 43 13.89% 16.23%

Total 324 265 100.00% 100.00%


Tabel 49. Distribuţia cazurilor după numărul de zile de spitalizare

Fig. 93. Compararea celor două loturi în privinţa duratei de spitalizare

Nu am decelat vreo diferenţă în ceea ce priveşte perioadele de spitlizare pentru cazurile

cu traumatisme nazo-sinusale tratate în clinica ORL Craiova, respectiv clinica ORL

Piteşti, rezultatul testului Chi pătrat fiind p=0,634 > 0,05. În ambele clinici, peste 60%

dintre cazuri necesită spitalizări de sub 5 zile, peste 20% - spitalizări între 5 şi 10 zile,

spitalizări de mai mult de 10 zile fiind necesare pentru doar aproximativ 15% dintre

cazuri în ambele clinici.

194


7.613. Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de complexitate

Repartiţia cazurilor cu fracturi în funcţie de complexitate Craiova

Piteşti Craiova Piteşti

TCF 222 205 90.24% 91.93%

Politraumatisme 24 18 9.76% 8.07%

Total 246 223 100.00

% 100.00

%


Tabel 50. Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de complexitate

Fig. 94. Distribuţia cazurilor în funcţie de complexitate

În ceea ce priveşte complexitatea traumatismelor pentru cazurile care au prezentat

fracturi, nu am decelat o diferenţă semnificativă între cele două loturi, rezultatul testului

Chi pătrat, p=0,523 > 0,05, confirmând ipoteza că nu există diferențe majore între

patologiile internate în cele doua servicii ORL.

195


În ceea ce priveşte complexitatea traumatismelor, nu am decelat o diferenţă

semnificativă între cele două loturi, rezultatul testului Chi pătrat, p=0,772 > 0,05,

confirmând lipsa unei diferenţe semnificative, care era de aşteptat dată fiind diferenţa de

sub un procent dintre frecvenţele relative ale celor două categorii, TCF simple, respectiv

politraumatisme.

Distribuţia cazurilor în funcţie de complexitate în Clinica ORL

Craiova

8; 21%

30; 79%

politraumatisme

TCF

Distribuţia cazurilor în funcţie de complexitate în Compartimentul

ORL al SJU Piteşti

18; 7%

247; 93%

Politraumatisme

TCF

Fig. 95. Distribuţia comparativă a cazurilor după complexitatea cazurilor

7.6.14. Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de metoda imagisică folosită

Metoda imagistică

folosită Craiova Piteşti Craiova Piteşti

Rx. convenţională 296 228 91.36% 86.04%

CT 28 37 8.64% 13.96%

Total 324 265 100.00% 100.00%


Tabel 51. Distribuţia comparativă a cazurilor în funcţie de metoda imagisică

folosită

196


Fig. 96. Compararea celor două loturi d.p.d.v. al metodei imagistice folosite

Surprinzător, am decelat o diferenţă semnificativă statistic între clinica ORL Craiova şi

clinica ORL Piteşti în ceea ce priveşte metodele imagistice folosite pentru diagnosticare,

rezultatul testului Chi pătrat fiind p =0,040 < 0.05. Diagnosticarea prin CT are o pondere

de 13,96% în clinica ORL Piteşti, în timp ce în Craiova ponderea este de doar 8,64%.

197


Distribuţia cazurilor în funcţie de metoda imagistică folosită în

Clinica ORL Craiova

296; 91%

28; 9%

rx. convenţională

CT

Distribuţia cazurilor în funcţie de metoda imagistică folosită în

Compartimentul ORL al SJU Piteşti

37; 14%

228; 86%

CT

Rx convenţională

Fig. 97.Distribuţia comparativă a cazurilor după metoda imagistică folosită

7.6.15.Distribuţia cazurilor în funcţie de momentul aplicării tratamentului

Momentul aplicării tratamentului Craiova Pitesti Craiova Pitesti

Tratament de urgenţă 246 223 75.93% 84.15%

Tratament tardiv 78 42 24.07% 15.85%

Total 324 265 100.00% 100.00%


Tabel 52. Distribuţia cazurilor în funcţie de momentul aplicării tratamentului

198


Fig.98. Compararea celor două loturi în funcţie de momentul aplicării

tratamentului

În clinica ORL Craiova avem o pondere semnificativ mai mare a cazurilor la care s-a

intervenit cu tratament tardiv (p Chi pătrat=0,013 < 0.05), acest lucru fiind explicat,

probabil, prin numărul mai mare de prezentări ale cazurilor care au suferit traume în

copilărie şi care revin acum pentru tratament reparator, cazuri ce provin nu numai de pe

raza judeţului Dolj, ci şi din judeţele limitrofe.

199

Concluzii

Cap.8. Concluzii

8.1 Concluziile studiului comparativ

1. Testul Chi pătrat pentru a analiza dacă există o diferență procentuală între ponderea

traumatismelor nazo-sinusale din totalul prezentărilor în clinicile ORL Craiova, respectiv

Piteşti a relevat că în cele două loturi studiate, nu avem o diferenţă semnificativă dpdv

statistic între ponderile patologiei traumatice.

2. Comparând distribuția cazurilor cu patologie ORL în funcţie de anul internării, am

obiectivat o diferenţă înalt semnificativă statistic între cele două clinici, rezultatul testului

Chi pătrat fiind p=0.000461 < 0,001.

3. Comparând distribuția cazurilor cu traumatisme nazo-sinusale în funcţie de anul

internării, am obiectivat o diferenţă înalt semnificativă statistic între cele două clinici.

Cele mai mari diferențe au fost înregistrate in anul 2012, când procentajul, raportat la

totalul cazurilor din cea clinică, a fost mai mare în clinica ORL Piteşti (21,89% faţă de

7.72%) şi în anul 2008, când în clinica ORL Craiova a avut un procentaj mai ridicat

(24,07% faţă de 17,74%).

4. Efectuând testul Chi pătrat pentru a analiza dacă exista o diferență de distribuție între

cele două loturi în funcție de sexul subiecților, am obținut o valoare p=0,284 > 0,05. În

concluzie, nu putem afirma că diferența de distribuție dintre loturile studiate este

semnificativă dpdv statistic, diferenţele frecvenţelor relative dintre clinica ORL Craiova şi

clinica ORL Piteşti pentru pacienţii de sex bărbătesc, respectiv femeiesc, nefiind

reprezentative prin prisma numărului total de cazuri cu traumatisme nazo-sinusale din

fiecare clinică.

Ca o precizare notabilă, am remarcat că distribuția pe sexe din ambele loturi a fost

diferită în mod înalt semnificativ de distribuția întâlnită în populația generală (51.4%

femei, 48,6% bărbaţi), în ambele loturi având o proporţie mult mai mare a pacienţilor de

sex bărbătesc, lucru care arată predispoziţia acestora pentru traumatismele nazo-

sinusale, în special, sau TCF, în general.

200

Concluzii

5. Efectuând testul Chi pătrat pentru a analiza dacă există o diferență de distribuție între

cele două loturi în funcție de mediul de rezidenţă, am observat că lotul din clinica ORL

Craiova având o pondere mult mai mare a pacienţilor din mediul urban.

6. Repartiţia în funcție de decada de vârstă a pacienţilor cu traumatisme nazo-sinusale

nu prezintă diferenţe semnificative statistic între clinica ORL Craiova şi clinica ORL

Piteşti.

7. Din totalul cazurilor înregistrate în cadrul lotului din clinica ORL Piteşti, un procentaj

mai mare decât faţă de clinica ORL Craiova s-a înregistrat pentru traumatismele prin

agresiune interumană (43,77%, faţă de 32,41%) sau ca urmare a accidentelor rutiere

(16,98%, faţă de 11,73%). În clinica ORL Craiova s-au înregistrat procentaje mai mari

pentru traumatismele rezultate prin cadere de la acelaşi nivel sau de la alt nivel (17,28%

faţă de 9,81%, respectiv 13,27% faţă de 7,17%), precum şi în cazul accidentelor

domestice (18,83%, faţă de 12,83%).

8. În ceea ce priveşte complexitatea traumatismelor, nu am decelat o diferenţă

semnificativă între cele două loturi, rezultatul testului Chi pătrat, p=0,772 > 0,05,

confirmând lipsa unei diferenţe semnificative, care era de aşteptat dată fiind diferenţa de

sub un procent dintre frecvenţele relative ale celor două categorii, TCF simple, respectiv

politraumatisme.

9. Efectuând testul Chi pătrat pentru a analiza dacă există o diferență procentuală între

fracturile deschise, respectiv închise, tratate în cele două servicii, am obţinut o valoarea

de p=0,097. Putem concluziona că, în cele două loturi studiate, nu avem o diferenţă

semnificativă dpdv statistic între procentajele celor două tipuri de fracturi nazo-sinusale.

10. Nu am obiectivat o diferenţă semnificativă între cele două loturi în ceea ce priveşte

distribuţia tipurilor de fracturi de piramidă nazală, cu sau fără deplasare, rezultatul

testului Chi pătrat, p=0,0505

201

Concluzii

11. Repartiţia cazurilor care au prezentat doar leziuni ale septului nazal, nu prezintă

diferenţe semnificative statistic între clinica ORL Craiova şi secţia ORL Piteşti.

12. Nu am identificat o diferenţă semnificativă statistic între ponderea diverselor tipuri de

fracturi ale pereţilor sinusali, pentru cazurile care au avut numai acest gen de

traumatisme din totalul traumatismelor nazo-sinusale.

13. În urma efectuării testului Chi pătrat, putem afirma că nu avem o diferenţă

semnificativă statistic între distrbuţia cazurilor cu diverse tipuri de fracturi nazo-sinusale,

între clinica ORL Craiova şi clinica ORL Piteşti.

14. În clinica ORL Craiova avem o pondere semnificativ mai mare a cazurilor la care s-a

intervenit cu tratament tardiv (p Chi pătrat=0,013 < 0.05), acest lucru fiind explicat,

probabil, prin numărul mai mare de prezentări ale cazurilor care au suferit traume în

copilărie şi care revin acum pentru tratament reparator, cazuri ce provin nu numai de pe

raza judeţului Dolj, ci şi din judeţele limitrofe.

15. Surprinzător, am decelat o diferenţă semnificativă statistic între clinica ORL Craiova

şi secţia ORL Piteşti în ceea ce priveşte metodele imagistice folosite pentru

diagnosticare. Diagnosticarea prin CT are o pondere de 13,96% în clinica ORL Piteşti,

în timp ce în Craiova ponderea este de doar 8,64%.

16. Nu am decelat vreo diferenţă în ceea ce priveşte perioadele de spitalizare pentru

cazurile cu traumatisme nazo-sinusale tratate în clinica ORL Craiova, respectiv secţia

ORL Piteşti. În ambele clinici, peste 60% dintre cazuri necesită spitalizări de sub 5 zile,

peste 20% - spitalizări între 5 şi 10 zile, spitalizări de mai mult de 10 zile fiind necesare

pentru doar aproximativ 15% dintre cazuri în ambele clinici.

202

Concluzii

8.2. Concluzii generale ale tezei

1. Traumatismele nazo-sinusale sunt afecţiuni cu implicaţii vitale şi estetice.

2. Incidenţa afectării traumatice nazo-sinusale este în continuă creştere la persoanele

tinere de sex masculin.

3. Din punct de vedere etiopatogenetic agresiunile sunt urmate de accidentele rutiere,

de accidentele domestice, căderile de la nivel,etc.

4. Traumatismele nazo+sinusale de sine stătătoare se diagnostichează uşor, pe când

traumatismele craniene complexe, politraumatismele necesită consult interdisciplinar.

5. Simptomatologia dominată de epistaxis şi modificări ale piramidei nazale, obstrucţia

nazală, tumefacţia feţeii, coroborată cu datele anamnestice şi examenul obiectiv conduc

spre diagnosticul pozitiv.

6. Mobilitatea anormală a piramidei nazale, cracmentele osoase, modificarea conturului

rebordului orbitar inferior sau superior constatate la palpare orienetează către

complexitatea traumatismului.

7. Examenele radiologice evidenţiază forma clinică a fracturii nazo-sinusale iar computer

tomografia identifică şi alte leziuni craniocerebrale sau faciale.

8. În legătură cu forma clinică a traumatismelor nazo-sinusale, traumatismele piramidei

nazale a fost cel mai des întâlnite sub forma fracturii cu deplasare.

9. Tratamentul de care au beneficiat pacienţii a fost diferenţiat în funcţie de gravitatea

leziunii.

203

Concluzii

10. Traumatrismele de piramidă nazală au primit îngrijire în urgenţă.

11. Traumatismele nazo-sinusale au fost redresate după investigarea biologică a

pacientului şi rezolvate chirurgical sub forma urgenţei întârziate.

12. Asocierea traumatismelor nazo-sinusale cu traumatisme craniene, toracie,

abdominale au necesitat temporizare, prioritate având organele vitale, traumatismele

nazo-sinusale fiid rezolvate ulterior atât pentru restabilirea funcţiei respiratorii nazale cât

şi corectarea deficienţelor estetice.

13. Durata de spitalizare a variat în funcţie de complexitatea traumatismului nazo-

sinusal.

14. Menţinere unei respiraţii fiziologice nazale reprezintă dezideratul major în

traumatismele piramidei nazale la care se asociază şi aspectul estetic plăcut, fără

cicatrici ale feţei.

204

Bibliografie

BIBLIOGRAFIE

1. Abiose BO. The incidence and management of middle third facial fractures at the

University Teaching Hospital, Ibadan. East Afr Med J 1991;68:164-73

2. Aiello L.M., Myers E.N.: Blow-out fracture of the orbital floor. Arch Ototaryngol ,

1965, 82:638-648;

3. Afzeliud LE, Rosen C. facial fractures: a review of 368 cases. Int J Oral surg

1980;9:25-32.

4. Aksoy E, Unlu E, Sensoz O. A retrospective study on epidemiology and treatment

of maxillofacial fractures. J Craniofac Surg. Nov 2002;13(6):772-5

5. Albu I.- Anatomia omului, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2003, pg. 10-19, pg

68-73, 116-117;

6. Allareddy V, Nalliah RP. Epidemiology of facial fracture injuries. J Oral Maxillofac

Surg 2011;69:2613–8.

7. Alsafar R:, Wayne F., Anderson S.- Measuring cosmetic facial plastic surgery

outcomes, a pilot study, Arch Facial plast. surgery, vol. 3, iulie-sept. 2003,198-

201;

8. Arosarena O.A., Fritsch T.A, Hsueh Y, et al- Maxillofacial injuries and violence

against women, Arch Facial Plast Surg 2009; 11:48.

9. Arteni V. - Chirurgie Otorinolaringologică, Editura Medicală Bucureşti, 1985

10. Angelescu N. - Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală, 2003,

București, 575-584, 615-653

11. Anghelide R:- Aspecte de patologie Otorinolaringologică, Ed. Medicală, Bucureşti,

1986

12. Ataman T. și colab. – Diagnosticul diferențial în otorinolaringologie, Ed. Sitech,

Craiova, 2006

13. Atamna T. și colab. – Examinarea Otorinolaringologică, Ed.Tehnică, București,

200

http://www.uptodate.com/contents/facial-trauma-in-adults/abstract/19


205

Bibliografie

14. Ataman T. și colab. – Tehnici chirurgicale otorinolaringologice, Ed. Sitech,

Craiova, 2003

15. Ataman T- Patologia cervicofacială a nervilor cranieni, Editura Lieder, București,

1998, 41-47;

16. Avery LL, Susarla SM, Novelline RA. Multidetector and three-dimensional CT

evaluatio

of the patient with maxillofacial injury. Radiol Clin North Am 2011; 49:183.

17. Bacalbașa A., Dragulescu C., Chițac M.- Diagnostic pozitiv și diferențial în ORL,

Ed. MedicArt, București, 2004;

18. Bailey BJ: - Management of maxillofacial trauma. Resident Staff Physician,

1982, 57- 68;

19. Bailey BJ, Tan LK.- Nasal and frontal sinus fractures. In: Head and Neck

Surgery - Otolaryngology. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 1998:1007-31.

20. Bagheri SC, Holmgren E, Kademani D, et al; Comparison of the severity of

bilateral Le Fort injuries in isolated midface trauma. J Oral Maxillofac Surg. 2005

Aug;63(8):1123-9

21. Bak MJ, Doerr TD. Craniomaxillofacial fractures during recreational baseball and

softball. J Oral Maxillofac Surg. Oct 2004;62(10):1209-12;

22. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method

for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J

Trauma. Mar 1974;14(3):187-96;

23. Ballanger JJ. – Diseases of nose, throat, ear, head and neck. Lea and Febiger,

London, 1996

24. Ballanger JJ.- The clinical anatomy and physiology of the nose and accessory

sinuses. In: Ballenger JJ, ed. Diseases of the Nose, Throat, and Ear. 12th

ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1977, 1-2




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=16094579

206

Bibliografie

25. Barberi P, Gomez DH, Mahoney PF, Pratesi P, Grande CM. - Mechanisms

and Demographics in Trauma. In: Simth CE, Como JJ, eds. Trauma Anesthesia.

Cambridge University Press. 2008,1-8;

26. Beazell J.R., Magrum E.M.- Rehabilitation of head and neck injuries in the

athlete, Clin Sports Med , vol.22, 2003, 523– 557

27. Bell RB, Dierks EJ, Homer L, Potter BE. Management of cerebrospinal fluid leak

associated with craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62:676;

28. Berteanu C., Gheorghița E., O. Rata O..- Ghiduri de management al pacientilor

cu traumatism cranio-cerebral grav, Timişoara,2008, 34- 35

29. Bertz M, Li G. - Injury prevention and control. Emerg Med Clin North Am.

2007;25(3):901-914,

30. Byron J., Md. Bailey , Karen H., Md. Calhoun et. all, by Lippincott Williams &

Wilkins Publishers-Otolaryngology Head & Neck Surgery 3rd edition (October 15,

2001): pg.516-552;

31. Bynoe RP, Kerwin AJ, Parker HH 3rd, et al. Maxillofacial injuries and life-

threatening hemorrhage: treatment with transcatheter arterial embolization. J

Trauma 2003; 55:74.

32. Boffard K.D.- Manual of Definitive Surgical Trauma Care, Ed. Arnold, a member

of the Hodder Headline Group, 2003, pd 177-178, 183-203;

33. Borgna S. Maxillofacial trauma presentations to the Royal Brisbane Hospital.

Internal data, 2011

34. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method.

Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma. Apr 1987;27(4):370-8;

35. Branas CC. - Injury Prevention. In: Flint L, Meredith JW, Schwab CW, Trunkey

DD, Rue LW, Taheri PA, eds. Trauma: Contemporary Principles and Therapy.

Lippincott Williams&Wilkins. 2008,97-103;

36. Bull T.R.- Color Atlas of ENT Diagnossis, Ed. Thieme, 2003, 112-130;






207

Bibliografie

37. Burget GC, Menick FJ. The subunit principle in nasal reconstruction. Plast

Reconstr Surg. Aug 1985;76(2), 239-247;

38. Burlibașa C. - Chirurgie orală şi maxilofacială, Editura Medicală Bucureşti 2008,

653-697;

39. Cadariu E., Gh. Ceaușu GH. - Urgenţele ORL, Editura Medicală Bucureşti 1966,

26-52;

40. Cannon CR, Cannon R, Young K, Replogle W, Stringer S, Gasson E.

Characteristics of nasal injuries incurred during sports activities: analysis of 91

patients. Ear Nose Throat J. Aug 2011;90(8);

41. Catapano J, Fialkov JA, Binhammer PA, McMillan C, Antonyshyn OM. A new

system for severity scoring of facial fractures: Development and validation. J

Craniofac Surg 2010;21:1098-10;

42. Călărașu R., Ataman T., Zainea V. – Manual de patologie otolaringologică şi

chirurgie cervicofacială, Editura Universitară ―Carol Davila‖, Bucureşti, 2002,

155-202;

43. Ceallaigh PO, Ekanaykaee K, Beirne CJ, et al- Diagnosis and management of

common maxillofacial injuries in the emergency department. Part 1: Advanced

trauma life support. Emerg Med J. 2006 Oct;23(10):796-7;

44. Ciuchi V. și colab. – Otorinolaringologie – Curs Postuniversitar, Ed.Sylvi,

București, 2000

45. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Frey CF, Holcroft JW, Hoyt DB, et al-

Improved predictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over

Trauma and Injury Severity Score (TRISS): results of an independent evaluation

[see comments]. J Trauma. Jan 1996;40(1):42-8

46. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME- A

revision of the Trauma Score. J Trauma. May 1989;29(5):623-9

47. Chiuțu L. și colab. – Anestezie.Terapie Intensivă, Ed.Sitech, Craiova, 2010;


208

Bibliografie

48. Cohn M. S.- Complications in Surgery and Trauma, University of Texas Health

Science Center San Antonio, Texas, U.S.A., 2006, 55,08-415, 521-528;

49. Cortese A, Savastano M, Savastano G, Claudio PP. One-step transversal palatal

distraction and maxillary repositioning: technical considerations, advantages,

and long-term stability. J Craniofac Surg. Sep 2011;22(5):1714-9.

50. Costello BJ, Papadopoulos H, Ruiz R. Pediatric craniomaxillofacial trauma. Clin

Pediatr Emerg Med. 2005;6(1):32-40;

51. Coulthard P, Yong S, Adamson L, et al; Domestic violence screening and

intervention programmes for adults with dental or facial injury. Cochrane

Database Syst Rev. 2004;(2):CD004486.

52. Crawley WA, Sandel AJ - Fractures of the mandible. In: Ferraro JW, ed.

Fundamentals of Maxillofacial Surgery. New York: Springer- Verlag; 1997:192–

202;

53. Cummings Ch.W.,Frederickson J, Harkel L.,Krause Ch. Et.al by Mosby -

Otolaryngology - Head and Neck Surgery 3rd edition (February 1999) ,556-

608,636- 645,676-737, 744-757;

54. Dafner RH- Imaging of facial trauma. Curr Probl Diagn Radiol. Jul-Aug

1997;26(4):153-184;

55. Daniil C, Bild E., Bostanca T.- Metode și tehnici uzuale în Roentgendiagnostic,

Editura Polirom, 1999, 92-96, 109-111;

56. Dhillon R.S., East C.A.- Ear,Nose and Throat and Head and Neck Surgery, Ed.

Churchill Livingstone, 2000, 30-46;

57. Dolan R.W.- Facial Plastic, Reconstructive and Trauma Surgery, 523- 799;

58. Dolan D. K., JACOBY C.G- Facial Fractures, RadioGraphics, vol4, nr.4, iulie,

198, 577- 663;

59. Duckert LG. Management of middle third facial fractures. Otolaryngol Clin North

Am. Feb 1991;24(1):103-18;


209

Bibliografie

60. Dunkin JM, Crum AV, Swanger RS, Bokhari SA.- Globe trauma. Semin

Ultrasound CT MR. Feb 2011;32(1):51-6.

61. Ellis E. 3rd, Scott K.- Assessment of patients with facial fractures. Emerg Med

Clin North Am. Aug 2000;18(3):411-448;

62. Ethunandan M, Evans BT. Linear trapdoor or “white-eye” blowout fracture of the

orbit: not restricted to children. Br J Oral Maxillofac Surg 2011;49:142–7;

63. Evans BT, Ethunandan M. White eye blowout fractures– a surgical emergency. Br

J Oral Maxillofac Surg 2008 ;46;

64. Farriot RT.- Rhinoplasty. In: Naumann HH, ed. Head and Neck Surgery:

Indications, Techniques, Pitfalls. Vol I. Stuttgart: Thieme Medical

Publishers;1980, 173-218;

65. Fernandes SV.- Nasal fractures: the taming of the shrewd. Laryngoscope. Mar

2004;114(3):587-92.

66. Floresu V., Florescu R.- Chirurgia corectoare şi reparatoare a nasului, editura

Militară, București, 1986;

67. Fischer K, Stenberg T. Prospective 10-Year Cohort Study Based on a

Randomized, Controlled Trial (RCT) on Implant-Supported Full-Arch Maxillary

Prostheses. Part II: Prosthetic Outcomes and Maintenance. Clin Implant Dent

Relat Res. Aug 11 2011

68. Fish. J, Freiberg A:- Plastic Surgery, MCCQE 2002 Review Notes, 2002, 18-21;

69. Fisher EB.,Kruas H., Lewis V.L. Jr.-Assaulted women: maxillofacial injuries in

rape and domestic violence Plast Reconstr Surg. 1990;86161- 162;

70. Fothergill N - A prospective study of assault victims attending a suburban A and

E department Arch Emerg Med. 1990;7172- 177;

71. Fraioli RE, Branstetter BF 4th, Deleyiannis FW - Facial fractures: beyond Le Fort

Otolaryngol Clin North Am 2008; 41:51;

72. Frakes MA, Evans T. Evaluation and management of the patient with LeFort

facial fractures. J Trauma Nurs. Jul-Sep 2004;11(3):95-101;



210

Bibliografie

73. Frodel JL. Management of the nasal dorsum in central facial injuries. Indications

for calvarial bone grafting. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Mar

1995;121(3):307-12

74. Fulda G. J., Khans S. U., Zabel D.- Special issues in plastic and reconstructive

surgery, Crit Care Clin vol.19, 2003, 91– 108;

75. Gayford JJ.- Wife battering: a preliminary survey of 100 cases,Br Med J.

1975;1194- 197;

76. Georgiade G. S., Ronald Riefkohl, L. Scott Levin- Georgiade Plastic, Maxilofacial

and Reconstructive Surgery, Third Edition – pg.109-113, 339-376;

77. Gin NE, Rucker L.,Grayne S et al. - Prevalence of domestic violence among

patients in three ambulatory care internal medicine clinics J Gen Intern Med.

1991;6317- 322;

78. Gârbea Şt. - Patologie ORL, Ed. didactică şi pedagogică, Bucureşti, 19-179,

79. Gârbea Şt., Dumitru Al. V. , Firică D.- Chirurgie ORL, Editura didactică şi

pedagogică Bucureşti, 1883, 304-311;

80. Gârgea Şt., Moga I. – Rinologie. Patologia nasului şi a sinusurilor paranazale.

Bucureşti, Ed. Ştiinţifică şi Enciclopedică, 1985, 22-77, 163-168, 412- 457,469-

478;

81. Goh SH, Low BY. Radiologic screening for midfacial fractures: a single 30-degree

occipitomental view is enough. J Trauma 2002; 52:688.

82. Goins WAThompson JSimpkins C Recurrent intentional injury J Natl Med

Assoc. 1992;84431- 435;

83. Gray F.R., Rutka J.A.– Recent advances in Otolaryngology, , Edinburgh

Churchill-Livingstone, 1988

84. Greaves I, Porter K, Garner J - The trauma epidemic. In:, eds. Trauma Caree

Manual. Edward Arnold Publishers Ltd. 2009, 1-10;



211

Bibliografie

85. Greene DMaas CSRaven R Epidemiology of facial injury in blunt assault:

determinants of incidence and outcome in 802 cases Arch Otolaryngol Head

Neck Surg. 1997;123923- 928;

86. Greenberg A.M., Prein J.- Craniomaxillofacial Reconstructive and Corrective

Bone Surgery:Principles of Internal Fixation Using the AO/ASIF Technique, Ed.

Springer, 2002, 43-48, 210-219, 660-670;

87. Guyette RF. Facial injuries in basketball players. Clin Sports Med. Apr

1993;12(2);

88. Härle F, Champy M, Terry B. Atlas of craniomaxillofacial osteosynthesis.

Stuttgart, New York: Theime, 2009;

89. Haug R.R.H., Prather J., Indresano AT - An epidemiologic survey of facial

fractures and concomitant injuries J Oral Maxillofac Surg. 1990;48926- 932;

90. Hendrick D.A. - Rhinoplasty. In: Jafek BW, Stark AK, eds. ENT

Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus;1996, 254-261;

91. Higuera S, Lee EL, Cole P, Hollier LH Jr, Stal S. - Nasal trauma and the deviated

nose. Plast Reconstr Surg 2007;120:64–75;

92. Holder J.,Schulthess von G.K.,Ch.L. ZOLLIKOFER Ch. L.- Diseases of the

brain,head & neck, spine, diagnostic imaging and interventional tehniques- Ed.

Springer, 2008, pg. 65-73, 176-185;

93. Haug RH, Adams JM, Conforti PJ, Likavec MJ - Cranial fractures associated with

facial fractures: A review of mechanism, type and severity of injury. J Oral

Maxillofac Surg 1994;52:729-33

94. Holt GR. - Biomechanics of nasal septal trauma. Otolaryngol Clin North Am. Aug

1999;32(4):615-9

95. http://ro.wikipedia.org/ /wiki/Traumă;

96. Hussain K -A comprehensive analysis of craniofacial trauma J Trauma.

1994;3634- 47

212

Bibliografie

97. Hwang K, You SH, Lee HS. - Outcome analysis of sports-related multiple facial

fractures. J Craniofac Surg. May 2009;20(3):825-9;

98. Iida S, Kogo M, Sugiura T, Mima T, Matsuya T- Retrospective analysis of 1502

patients with facial fractures. Int J Oral Maxillofac Surg. Aug 2001;30(4):286-90;

99. Ioniță E., Obreja S., Mitroi M.- Lexicon al diagnosticului în Otorinolaringologie,

Editura Didactică şi Pedagogică- R.A.- Bucureşti, 1998, 305-308;

100. Ioniță E., Ioniță I., Anghelina F. - Elemente de Curs O.R.L. Editura

Medicală Universitară 2006 ;

101. Ioniță E., Ioniță I., Anghelina F., Mogoantă C. – Elemente de Lucrări

Practice ORL, Ed.Medicală Universitară, Craiova, 2006 ;

102. Ioniță E., Obreja S., Mitroi M., Ioniță I. – Îndreptar terapeutic ORL, Editura

Sitech, 2010

103. Ioniță E., Obreja S., Mitroi M., Ioniță I. – Traumatologie O.R.L., Editura

Didactică și Pedagogică, București, 2004

104. Jafek BW. Anatomy and physiology of the nose. In: Jafek BW, Stark AK, eds.

ENT Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus;1996, 77-83;

105. Jafek BW, Dodson BT. Nasal obstruction. In: Bailey BJ, et al, eds. Head and

Neck Surgery--Otolaryngology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;1998,

371-377;

106. Jones N. – The nose and paranasal sinuses physiology and anatomy. Adv Drug

Deliv Rev 2001; 51:5-19;

107. Jonson RM, McCarthy MC, Miller SF, Peoples JB. Craniofacial trauma in injured

motorcyclists: the impact of helmet usage. Injury 1995;38:876-8

108. Kalavrezos ND, Graetz KW, Eyrich GK, Sailer HF. Late sequelae after high

midface trauma. J R Coll Surg Edinb 2000; 45:359.

109. Katzen T.J., Jarrahy R., Eby J. B.et. al.- Craniofacial and Skull Base Trauma-

The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care- Volume 54 •

Number 5,may, 2003, 1026-1034;



213

Bibliografie

110. Kaur J, Chopra R. Three Dimensional CT Reconstruction for the Evaluation and

Surgical Planning of Mid Face Fractures: A 100 Case Study. J Maxillofac Oral

Surg. Dec 2010;9(4):323-8;

111. Kim JJ, Huoh K. Maxillofacial (midface) fractures. Neuroimaging Clin N Am

2010;20:581-96

112. Kountakis S., Senior B. A., Draf W.- Frontal sinus, Ed. Springer, 2005, 7-32,

133-152;

113. Knudson MM, Speertzen LS.- Principles of Injury Prevention and Control. In:

Britt LD, Trunkey DD, Feliciano DV, eds. Acute Care Surgery: Principles and

Practice. Springer Science Business Media, LLC. 2007,249-61;

114. Ko D. Y.- Clinical evaluation of patients with head trauma, Neuroimag Clin N

Am vol.12, 2002, 165– 174;

115. Lang J. – Clinical anatomy of the nose, nasal cavity, and paranasal sinuses.

New York, Thieme, 1989

116. Leach J. - Reconstruction of Nasal Tissue Deficits (SIPAC). American Academy

of Otolaryngology; 1998, 14-27;

117. Lee C, Jacobovicz J, Mueller RV. Endoscopic repair of a complex midfacial

fracture. J Craniofac Surg. May 1997;8(3):170-5;

118. Lee K.J. – Essential Otolaryngology, Head and neck surgery. Eight Edition ,

McGraw-Hill Companies Inc., 2003;

119. Leoplold D, Cummings C.W. - Physiology of olfaction. In: Otolaryngology/Head

and Neck Surgery. 3rd ed. St Louis: Mosby-Year Book;1998, 770-797;

120. Li WZ, Zhang MC, Li SP, Zhang LT, Huang Y. Application of computer-aided

three-dimensional skull model with rapid prototyping technique in repair of

zygomatico-orbito-maxillary complex fracture. Int J Med Robot. Jun

2009;5(2):158-63

214

Bibliografie

121. Linnau KF, Stanley RB, Hallam DK, Gross JA, Mann FA. Imaging of high -

energy midfacialtrauma: what the surgeon needs to know. EurJ Rad 2003;48:

17-32.

122. Lore & Medina – An Atlas of Head and Neck Surgery fourth edition Elsevier Inc.

2005, 595-650;

123. Lynham AJ, Hirst JP, Cosson JA, Chapman PJ, McEniery P. Emergency

department management of maxillofacial trauma. Emerg Med Australas

2004;16:7–12

124. Luce EA. Developing concepts and treatment of complex maxillary fractures.

Clin Plast Surg. Jan 1992;19(1):125-31.

125. Maas Al, Dearden M, Teasdale GM et al. EBIC-guidelines for management of

severe head injury in adults. European Brain Injury Consortium. Acta

Neurochirurgica (Wien) 1997; 139(4):286-94;

126. MacKenzie EJ. Injury severity scales: overview and directions for future

research. Am J Emerg Med. Nov 1984;2(6):537-49;

127. MacKenzie EJ, Steinwachs DM, Shankar B. - Classifying trauma severity based

on hospital discharge diagnoses. Validation of an ICD-9CM to AIS-85

conversion table. Med Care. Apr 1989;27(4):412-22.

128. Magennis P, Shepherd J, Hutchison I, Brown A. Trend in facial injuries:

increasing violence more than compensates for decreasing road trauma. BMJ

1998;316:325-6;

129. Manson PN- Facial Injuries. In McCarthy JG (ed): Plastic Surgery. Philadelphia,

W.B Saunders, 1990, 867–1141;

130. Manson PN, Clark N, Robertson B, et al. Subunit principles in midface fractures:

the importance of sagittal buttresses, soft-tissue reductions, and sequencing

treatment of segmental fractures. Plast Reconstr Surg. Apr 1999;103(4):1287-

306;

215

Bibliografie

131. Manson PN, Markowitz B, Mirvis S, et al. Toward CT-based facial fracture

treatment. Plast Reconstr Surg. Feb 1990;85(2):202-12;

132. Marciani RD, Caldwell GT, Levine HJ. - Maxillofacial injuries associated with

all- terrain vehicles. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57:119–123;

133. Marciani RD. Management of midface fractures: fifty years later. J Oral

Maxillofac Surg. Sep 1993;51(9):960-8.

134. Marciani RD, Gonty AA. Principles of management of complex craniofacial

trauma. J Oral Maxillofac Surg. May 1993;51(5):535-42.

135. Mehta N, Butala P, Bernstein MP. The imaging of maxillofacial trauma and its

pertinence to surgical intervention. Radiol Clin North Am. Jan 2012;50(1):43-57;

136. Meyer Ch.- Traumatologie de la face, U. L.P.- Faculté de Médecine Strasbourg -

DCEM1, 2004/ 2005 - Module 12B - Appareil Loco-Moteur;

137. McCaffrey T.V, Remington WJ. -Nasal function and evaluation. In: Bailey BJ, et

al eds. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 2nd ed. Philadelphia:

Lippincott-Raven;1998, 333-338;

138. McRae M, Frodel J. Midface fractures. Facial Plast Surg. 2000;16(2):107-13.

139. Mondin V, Rinaldo A, Ferlito A. Management of nasal bone fractures. Am J

Otolaryngol 2005; 26:181.

140. Monkhouse S.- Cranial Nerves -Functional Anatomy, Cambridge University

Press, 2006, 50-66;

141. Muraoka M, Nakai Y. Twenty years of statistics and observation of facial bone

fracture. Acta Otolaryngol Suppl. 1998;538:261-5;

142. Murray JA, Maran AG, Mackenzie IJ, Raab G. Open v closed reduction of the

fractured nose. Arch Otolaryngol. Dec 1984;110(12):797-802;

143. Muzaffar AR, Adams WP Jr, Hartog JM, Rohrich RJ, Byrd HS- Maxillary

reconstruction: functional and aesthetic considerations. Plast Reconstr Surg.

Dec 1999;104(7):2172-83;



216

Bibliografie

144. Nathens AB, Cryer HG, Fildes J. The American College of Surgeons Trauma

Quality Improvement Program. Surg Clin North Am. Apr 2012;92(2):441-54;

145. Nicholoff TJ Jr, Del Castillo CB, Velmonte MX- Reconstructive surgery for

complex midface trauma using titanium miniplates: Le Fort I fracture of the

maxilla, zygomatico-maxillary complex fracture and nasomaxillary complex

fracture, resulting from a motor vehicle accident. J Philipp Dent Assoc. Dec-

1999 Feb 1998;50(3):5-13.

146. Ong TK, Dudley M. - Craniofacial trauma presenting at an adult accident and

emergency department with an emphasis on soft tissue injuries. Injury

1999;30:357-63

147. Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury severity score that both

improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma. Dec 1997;43(6):922-5;

discussion 925-6.

148. Paparella M., Bailey J.B. – The yearbook of otorhinolaryngology, head and neck

surgery. Chicago Book Medical Pub., 1985

149. Paparella M., Schumrick D. – Otolaringology, Philadelphia, Saunders

150. Patrick DG, van Noort R, Found MS; Scale of protection and the various types of

sports mouthguard. Br J Sports Med. 2005 May;39(5):278-81;

151. Pasha R. – Otolaryngology: Head and Neck Surgery – A Clinical & Reference

Guide, Second Edition, Plural Publishing Inc., 2008, 444-475;

152. Peden M., McGee K., Sharma G. - The injury chart book: a graphical overview

of the global burden of injuries. World Health Organization, Geneva, 2002

153. Pérez-Guisado J, Maclennan P. Clinical evaluation of the nose: a cheap and

effective tool for the nasal fracture diagnosis. Eplasty. 2012;12:e3

154. Plaiser BR, Punjabi AP, Super DM, Haug RH: The relationship between facial

fractures and death from neurologic injury. J Oral Maxillofac Surg 2000, vol.58,

708–712;


217

Bibliografie

155. Pogrel MA, Podlesh SW, Goldman KE. Efficacy of a single occipitomental

radiograph to screen for midfacial fractures. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58:24;

156. Potenza B, Nolan J.- Mecanisms and Epidemiology of Trauma. In: Wilson WC,

Grande CM, Hoyt DB, eds. Trauma: Emergency Resuscitation, Perioperative

Anesthesia, Surgical Management. Informa Healthcare USA, Inc. 2007. 25-47;

157. Rankin M, Borah GL- Perceived functional impact of abnormal facial

appearance. Plast Reconstr Surg 2003; 111:2140;

158. Reehal P- Facial injury in sport, Curr Sports Med Rep, 2010; 9- 27.

159. Reilly MJ, Davison SP. Open vs closed approach to the nasal pyramid for

fracture reduction. Arch Facial Plast Surg. Mar-Apr 2007;9(2):82-6;

160. Remmler D, Denny A, Gosain A, Subichin S. Role of three-dimensional

computed tomography in the assessment of nasoorbitoethmoidal fractures. Ann

Plast Surg 2000; 44:553;

161. Renner GJ. Management of nasal fractures. Otolaryngol Clin North Am. Feb

1991;24(1):195-213;

162. Rivara FP, Koepsell TD, Jurkovick GJ, Gurney JG. - The effects of alcohol

abuse on readmission for trauma. JAMA. 1993;270(16):1962-4;

163. Rocchi G, Fadda MT, Marianetti TM, et al; Craniofacial trauma in adolescents:

incidence, etiology, and prevention. J Trauma. 2007 Feb;62(2):404-9.

164. Rohrich RJ, Shewmake KB. Evolving concepts of craniomaxillofacial fracture

management. Clin Plast Surg. Jan 1992;19(1):1-10.

165. Romeo SJ, Hawley CJ, Romeo MW, Romeo JP- Facial injuries in sports: a

team physician's guide to diagnosis and treatment. Phys Sportsmed. Apr

2005;33(4):45-53;

166. Rosen P, Barkin R. Face. In: Rosen P, et al, eds. Emergency Medicine

Concepts and Clinical Practice. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book;

2002:315-29.










218

Bibliografie

167. Rotaru L., Croitoru F., Ungureanu S., - Principii practice și tehnici de bază în

medicina de urgență, Editura de Sud- Craiova, 27-44, 116-120;

168. Rouviere H. – Anatomie humaine descriptive et topographique, tome 1, 10e

edition. Masson, Paris, 1970, 331-334

169. Saigal K, Winokur RS, Finden S, et al. Use of three-dimensional computerized

tomography reconstruction in complex facial trauma. Facial Plast Surg 2005;

21:214.

170. Sarafoleanu C., Băcanu F., Sarafoleanu D- Rinologie, Editura Medicală,

Bucureşti, 2003, 16-195, 386-399;

171. Sacco WJ, MacKenzie EJ, Champion HR, Davis EG, Buckman RF. Comparison

of alternative methods for assessing injury severity based on anatomic

descriptors. J Trauma. Sep 1999;47(3):441-6;

172. Sachs M. E.- Mastering Revision Rhinoplasty, Ed. Springer, 2006, 21-301;

173. Sarafoleanu D., Mincu Rădulescu G., Pascariu M.- Ungenţele ORL, Editura

RAI, Bucureşti, 34- 52;

174. Sarafoleanu D. – Explorarea paraclinică și funcțională în otorinolaringologie, Ed.

Didactică și pedagogică, București, 1999

175. Sargent LA, Rogers GF. Nasoethmoid orbital fractures: diagnosis and

management. J Craniomaxillofac Trauma 1999; 5:19.

176. Schanea P.J.- Evaluation of the esthetic surgery patient, Atlas Oral Maxillofacial

Surg Clin N Am 12 (2004), Ed. Elsevier Saunders, 1–30;

177. Scherer MSullivan WGSmith DJ et al. An analysis of 1423 facial fractures in

788 patients at an urban trauma center J Trauma. 1989;29388- 390;

178. Schlosser RJ. Clinical practice. Epistaxis. N Engl J Med 2009;360:784–9.

179. Schon R, Gellrich NC, Schmelzeisen R. Frontiers in maxillofacial endoscopic

surgery. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. Sep 2003;11(2):209-38.

180. Schon R, Schmelzeisen R. Endoscopic fracture treatment. Ann R Australas Coll

Dent Surg. Oct 2002;16:40-5.






219

Bibliografie

181. Schramm A., Gellrich N.C., Schmelzeisen R.- Navigational Surgery of the facial

skeleton, Springer, 2007, 114-154;

182. Schuchard T K, Schwenzer N, Rottke B, Lentrodt J. - Causes, frequency, and

localization of craniofacial fractures, Fortschr Kiefer Gesichtschir 1966; 11:1–6.

183. Schultz RC- Soft tissue injuries of the face. In: Aston SJ, Beasley RW, Thorne

CHM, eds. Plastic Surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997:371–

382.

184. Schulz RC. Facial Injuries. 2nd ed. Chicago, Ill: Yearbook Medical Publishers,

Inc; 1977

185. Seth. R. Thaller, W. Scott McDonald - Facial Trauma, 2004, 1-456;

186. Shaikh ZS, Worrall SF. Epidemiology of facial trauma in a sample of patients

aged 1-18 years. Injury 2002;33:669-71

187. Shapiro AJ, Johnson RM, Miller SF, McCarthy MC. Facial fractures in a level I

trauma center: the importance of protective devices and alcohol abuse. Injury

2001;32:353-6

188. Shimoyama T, Kaneko T, Horie N. Initial management of massive oral bleeding

after midfacial fracture. J Trauma 2003; 54:332.

189. Sinclair D, Schwartz M, Gruss J, McLellan B: A retrospective review of the

relationship between facial fractures, head injuries, and cervical spine injuries. J

Emerg Med 6:109–112, 1988:

190. Singh V, Sharma B, Bhagol A. Evaluating the applicability of a biodegradable

osteosynthesis plating system in the management of zygomatico-maxillary

complex fractures. Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 2011;145(6):924-9.

191. Staffel JG. - Basic Principles of Rhinoplasy. Alexandria, Va:. American Academy

of Facial Plastic and Reconstructive Surgery;1996, 1-6;

192. Staffel JG.- Optimizing treatment of nasal fractures. Laryngoscope. Oct

2002;112(10):1709-19



220

Bibliografie

193. Stewart MG, Chen AY. Factors predictive of poor compliance with follow-up

after Facial trauma: A prospective study. Otolaryngol Head Neck Surg 1997:

117:72-75;

194. Stucker FJ, Bryarly RC, Shockley WW. Management of nasal trauma in

children. Arch Otolaryngol. Mar 1984;110(3):190-2

195. Suggs BJ, Cannon CR. Patterns of ENT injuries in sports-related accidents. J

Miss State Med Assoc. Jan 2012;53(1):4-7;

196. Sun J. K.,LeMay D. R- Imaging of facial trauma, Neuroimag Clin N Am vol.12,

2002, 295– 309

197. Şurtea ŞT.- Oto-Rino-Laringologie, Editura Didactică şi Pedagogică Bucureşti,

1980,34-35;

198. Taylor B., Bayat A.- Basic plastic surgery techniques and principles: How to

suture, STUDENT BMJ VOLUME 11 JUNE 2003,182-184,

199. Tanaka N, Hayashi S, Suzuki K, et al. [Clinical study of maxillofacial fractures

sustained during sports and games] [Japanese]. Kokubyo Gakkai Zasshi. Sep

1992;59(3):571-7.

200. Tardy ME, Brown RJ. Surgical Anatomy of the Nose. New York:. Lippincott-

Raven; 1990,1-98;

201. Telfer MR, Jones GM, Shepard JP. Trends in aetiology of maxillofacial fractures

in the United Kingdom (1977–1987). Br J Oral Maxillofac Surg1991; 29:250–

255.

202. Teodorescu L.-Orientări în Oto-Rino-Laringologie, Editura Junimea, Iaşi, 1981,

269- 274;

203. Trunkey DD. - Trauma Care and Trauma Systems: Past, Present, and Future.

In: Flint L, Meredith JW, Schwab CW, Trunkey DD, Rue LW, Taheri PA, eds.

Trauma: Contemporary Principles and Therapy. Lippincott Williams & Wilkins.

2008, 3-38.

221

Bibliografie

204. Turner DA- Neurological evaluation of a patient with head trauma: coma scales.

In:Wilkins RH, Rengachary SS, eds. Neurosurgery. 2nd ed. New York: McGraw-

Hill; 1996:2669;

205. Vanezis P., Vanezis M., McCombe G.,Niblett T.- Facial reconstruction using 3-D

computer graphics, Forensic Science International vol.108, 2000, 81–95;

206. Vannier MW, Marsh JL,Warren JO - Three dimensional CT reconstruction

images for craniofacial surgical planning and evaluation, 1984, Radiology

150:179–184;

207. Zachariades N- Facial trauma in women resulting from violence by men J Oral

Maxillofac Surg. 1990;481250- 1253;

Zenner P. H.- Otorinolaringologie, Editura Mirton, Timișoara, 2004, 144-155,

187, 207-211;

208. Warnke P, Sivananthan S, Sherry E, Miller M. Head and face trauma. Mercer’s

textbook of orthopaedics and trauma. Hodder Arnold Publishing, 2011

209. Water, van de T., Staecker H.- Otolaryngology, Basic Science and Clinical

Revie, Ed. Thieme, 2006, 449-485;

210. Weerda H.- Reconstructive facial plastic surgery, a problem solving manual, Ed.

Thieme, 2001, 46-53;

211. Wray D., Stenhouse D., Lee D.- Textbook of general and oral surgery, Ed.

Churchill Livingstone, 2003, 59-58, 89-102,

aspecte clinice şi terapeutice în traumatismele nazo-sinusale

Documents