aspecte clinice si terapeutice ale granulomului inelar la adulti

Download Aspecte Clinice Si Terapeutice Ale Granulomului Inelar La Adulti

Post on 28-Nov-2015

168 views

Category:

Documents

7 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Granulom inelar

TRANSCRIPT

Aspecte clinice si terapeutice ale granulomului inelar la adultiRezumatGranulomul inelar este o dermatoza cu evolutie benigna, care se caracterizeaza din punct de vedere clinic prin papule mici sau noduli de culoare rosie-bruna, ferme, nepruriginoase, grupate n inele cu evolutie centrifuga. Din punct de vedere histopatologic leziunile au la baza o degenerescenta a colagenului din dermul superficial si profund nconjurata de un infiltrat granulomatos.

Etiopatogenic, granulomul inelar pare sa fie un granulom imunogen rezultat foarte probabil dintr-o reactie de hipersensibilitate de tip IV, sau din efectul conjugat al unor reactii de tip IV si III pe fondul unei predispozitii ereditare si sub impactul unor factori de mediu. In literatura sunt raportate si forme atipice (eritematoase, gigante, keratozice, diseminate etc), mai greu diagnosticabile clinic, unele cazuri fiind asociate cu afectiuni interne (diabet zaharat, boli autoimune, boli maligne, boli limfo-proliferative, prezenta Atg. Hbs etc.).n lucrare prezentam 3 cazuri diagnosticate clinic si histopatologic cu granulom inelar : forma tipica, forma eritematoasa si diseminata.Forma tipica era asociata cu prezenta Atg Hbs iar forma diseminata cu o poliartita cronica evolutiva. Din punct de vedere terapeutic s-a optat pentru dermatocorticoizi (pentru primul caz), PUVA-terapie (pentru formele atipice), tratamentul administrat fiind urmat de rezultate favorabile. AbstractThe granuloma annulare is a dermatoses with a benign evolution, which is clinically characterized by the small papules or red-brown nodules, firm, nonpruriginouse, arranged in a ring which widespread with central clearing. Hystopathologically the lesions are characterized by a degenerescense of the bundless of colagen in superficial and mid dermis, surrounded by a granulomatous lympho-histiocytic infiltrate.

Etiopathogenically the granuloma annulare seams like an immunogen granuloma, probably resulted of the type IV hypersensibility reaction, or a consequence of the conjugated type III and type IV reactions, associated with an ereditary predispozition and under influence of the external factors.

In scientific revues it is also reported the atypical forms of granuloma annulare ( erythematous, giants, keratosic, disseminated, etc), more difficult to diagnosed clinically, some of them being associated with internal diseases, like diabetes mellitus, autoimmune diseases, malignant diseases, lymphoprolipherative diseases, with the presence of the HBs antigen, etc.

In this study we present 3 clinical cases, males, clinically and hystopathologically diagnosed with granuloma annulare: typical form, erythematous form and disseminated form. The typical form was associated with the presence of the HBs antigen and the disseminated form with a chronical evolutive poliarthritis reumatoide.

Therapeutically we optioned for the corticoids (in a typical form), PUVA therapy (for another, atypical forms), with a good outcome.

DefinitieGranulomul inelar este astazi o dermatoza destul de frecvent identificata , cu evolutie benigna, de obicei idiopatica, care se caracterizeaza din punct de vedere clinic prin papule mici sau noduli de culoare rosie-bruna, ferme, nepruriginoase, grupate n inele cu evolutie centrifuga. Din punct de vedere histopatologic leziunile au la baza o degenerescenta a colagenului din dermul superficial si profund nconjurata de un infiltrat granulomatos.Prezentarea cazurilorCazul I : femeie n varsta de 54 de ani prezinta de aproximativ 6 luni la nivelul fetei dorsale a mainii drepte o leziune unica, proeminenta, dura,de culoare rotie-violacee, sub forma unui inel cu diametrul de 4cm, cu centrul usor deprimat, asimptomatica. Diagnosticul clinic si histopatologic pledeaza entru un granulom inelar forma tipica. Examinarile paraclinice evidentiaza prezenta Atg Hbs.Cazul II : femeie de 48 ani prezinta de aproximativ 4 luni la nivelul trunchiului o placa si ulterior un placard eritematoas initial infiltrat si zona centrala palida, cu extindere centrifuga. Diagnosticul initial a fost de eritem inelar centrifug dar n urma examenul histopatologic am optat pentru o forma eritematoasa de granulom inelar. n urma examinarilor paraclinice nu s-a constatat nici o afectiune asociata.Cazul III : barbat n varsta de 52 ani cunoscut cu o poliartrita reumatoida, prezinta de 1 an leziuni papulo-nodulare mici, numeroase, diseminate relativ simetric pe trunchi si membre. Leziunile s-au extins rapid n placi si placarde eritematoase, infiltrate, cu periferia papuloasa, arciforma. .Afectiunea a fost interpretata o perioada lunga de timp ca o tinea corporis si o tinea incognita. Tabloul histopatologic a fost similar n toate cele 3 cazuri clinice descrise si a constat ntr-o degenerescenta focala a colagenului nconjurata de un infiltrat granulomatosDiagnosticul diferential s-a facut cu urmatoarele afectiuni :Necrobioza lipoidica ( dislipoidoza cutanata Oppenheim-Urbach) intereseaza adultii, mai ales de sex feminin, n 80% din cazuri diabetici si apare sub forma unor noduli infiltrati, rosii-violacei, care formeaza o placa reliefata, ferma al carui centru se deprima. Se localizeaza cel mai frecvent simetric, pe fetele anterioare ale gambelor iar centrul placardelor iau o coloratie galbuie deschisa, cu zone brune sau violacee;Lichenul plan inelar - papulele au culoare rosie cu tenta violacee si sunt pruriginoase, examenul histopatologic este specific ;Lupusul eritematos cronic (forma inelara) - leziunea este eritemato-scuamoasa, cu hiperkeratoza foliculara si evolutia este spre atrofie centrala iar examenul histopatologic este caracteristic ;Sifilidele tuberculoide tertiare - au culoare bruna-aramie, sund dure si au o evolutie atrofianta centrala, iar serologia este pozitiva;Sarcoidele inelare - au o nuanta rosie-bruna, se nsotesc de anergie tuberculinica, iar la examenul histopatologic se constata infiltratele tuberculoide formate aproape exclusiv din celule epiteloide ;Erytema elevatum diutinum - se manifesta prin papule rosii-violacee cu posibilitatea de grupare n inele, dar acestea sunt situate mai ales pe tegumentele supraiacente articulatiilor metacaro-falangiene si devin galbui datorita lipoidizarii ;Eritemul inelar cronic Darier, varianta dermica care realizeaza inele complete, largi si nu aspecte arciforme;Eritemul inelar cronic Lipschutz realizeaza inele eritematoase proeminente, continue, ce avanseaza progresiv pe parcursul a ctorva luni;Tinea incognita - o tinea modificata de tratamentul cu dermatocorticoizi, mai ales ca pacientul a fost tratat ambulator cu unguent Advantan si Elocom ;Din punct de vedere terapeutic s-a optat pentru dermatocorticoizi (pentru primul caz), PUVA-terapie (pentru formele atipice), tratamentul administrat fiind urmat de rezultate favorabile. DiscutiiGranulomul inelar a fost descris pentru prima data n anul 1895 de catre Colcott-Fox si individualizat ca entitate clinica desine statatoare de catre Crocker n anul 1902.Afectiunea se ntlneste cu precadere la copiii mici si mai mari si la adultii tineri , fiind rar observata peste 30 ani. Sexul feminin este de doua ori mai afectat dect cel masculin. Unii autori deplaseaza incidenta maxima a bolii si dupa 45 ani.Aspecte clinicen forma tipica, leziunea este, n majoritatea cazurilor, unica si se prezinta sub forma unui inel cu diametrul de 1-5 cm, constituit din mici papule sau noduli de 2+3 mm, adiacente sau uneori confluente, n care nodulii pot fi cu greu identificati. Centrul inelului este usor deprima,iar leziunea nu este pruriginoasa. Nodulii sunt mai proeminensi la nceput, pentru ca foarte curnd, sau uneori chiar de la debut, sa apara turtiti. Leziunile au o consistenta dura si sunt de culoarea pielii normale sau au un usor reflex roz-rosiatic, mai rar violaceu.La copii, se observa mai frecvent ca la adult leziuni multiple. Sediul de electie pentru leziunile unice sau putine la numar l constituie dosul minilor si al degetelor, mai rar gambele si dosul picioarelor. Leziunea evolueaza lent, timp de luni de zile, ramnnd apoi stationara o perioada variabila de timp, pentru ca apoi sa regreseze spontan dupa 1-2 ani, fara sechele, dar poate recidiva frecvent.Se cunosc si forme atipice , mai greu diagnosticabile din punct de vedere clinic. n literatura de specialitate se descriu urmatoarele variante atipice:-forma giganta - reprezentata printr-un placard unic, cu conturul mai putin inelar si constituit dintr-o formatiune usor proeminenta, cu limite mai mult sau mai putin regulate, cu evolutie excentrica, atingnd dimensiuni mari ;-forma keratozica - reprezentata prin noduli duri, de 0,5-1cm diametru, usori keratozici, uneori usor deprimati central, diseminati ;-forma perforanta - reprezentata de obicei prin papule cu centrul ombilicat, centrate de o crusta, localizate pe mini si degete ;-forma eritematoasa - se localizeaza mai ales pe trunchi, fiind exprimata prin placi eritematoase usor infiltrate ce se extind centrifug, n timp ce zona centrala devine utor hiperpigmentara. Diagnosticul diferential al acestei forme de granulom inelar cu eritemul inelar centrifug se efectueaza pe examenul histopatologic ;-forma subcutanata - ntlnita la copii, consta n noduli nedurerosi, de culoarea tegumentelor normale, mai mult sau mai putini diseminati, putnd aparea si n pielea paroasa a capului, palme si plante. Cand sunt situati n proximitatea articulatiilor pot simula nodulii reumatici, anamneza si examenul clinic infirmnd,nsa prezenta artritei.-forma diseminata sau generalizata - reprezentata de leziuni papulo-nodulare mici, numeroase, diseminate relativ simetric pe tot corpul, respectnd fata, palmele si plantele (unii autori descriu si forme cu interesarea fetei). Astfel de leziuni apar rapid si dispar ntr-un interval scurt de timp. Manifestarile eruptive nu prezinta frecvent dispozitie arciforma. Asfel de cazuri au fost raportate adesea dupa expuneri la soare.Histopatologia granulomului inela